Evidence based werken: STOP4-7 als concrete casus. Intervisieforum ‘kennisdeling efficiënte en effectieve praktijken’ 15 juni 2010 Wim De Mey
Verloop forum STOP4-7 Enkele vertrekpunten
STOP4-7 als casus (x2) Vragen en discussie
wim de mey stop
STOP4-7 programma
Samen sterker Terug Op Pad
Het STOP4-7 programma Samen sterker Terug Op Pad Ecologisch (samen) en positief (sterker terug op pad) Een vroeg interventie- of preventie-programma: • • •
kindtraining oudertraining en huisbezoeken leerkrachttraining en schoolbezoeken (coaching van leerkrachten) wim de mey
Doelgroep - kinderen tussen vier en zeven jaar oud; - een klinische score op de Gedragsvragenlijst
voor kinderen, versie ouders (CBCL) of versie leerkracht (TRF), externaliseren - ADHD of een lichte vorm van ASS: geen
tegenindicatie
Vaststelling 1 Slechts een fractie van de gebruikte
behandelingen is ook onderzocht De meeste onderzochte behandelingen worden nauwelijks gebruikt Onderzoeken van de dagelijkse praktijk laten slechts kleine effecten zien De meeste behandelingen in de praktijk zijn onvoldoende beschreven om onderzocht te worden
Evolutie naar meer evidence-based behandelingen ‘Als psychotherapeuten hebben we vele jaren
kunnen overleven zonder de effectiviteit van de behandelingen die we aanbieden te hoeven evalueren’ (Garfield, 1981) In de nabije toekomst zullen nog enkel effectieve of veelbelovende interventies gesubsidiëerd worden (Jeugd Terecht, 2003)
Vaststelling 2: Evidence-based practice (Sackett, et al., 1996) Wetenschappelijke kennis
EN Individuele klinische expertise EN Voorkeuren, wensen en verwachtingen cliënt
Richtlijnen voor evidence-based werken: Thyer Vertaal de nood aan informatie naar een
beantwoordbare vraag. Zoek de beste klinische evidentie om deze vraag te beantwoorden. Bekijk de evidentie kritisch in termen van validiteit, klinische significantie en bruikbaarheid. Integreer deze kritische beoordeling in de eigen klinische expertise en de waarden en omstandigheden van de cliënt. Evalueer de eigen effectiviteit en efficiëntie.
Vaststelling 3: Het ‘Dodo Bird Verdict’ Everybody has won and all must have prizes.
Cognitieve gedragstherapie wint vaker en krijgt
meer prijzen.
Therapieresultaat: wat maakt het verschil? Het resultaat wordt bepaald voor … % door: 1. 40% spontane evolutie, 2. 15% specifieke technieken,
3. 15% placebo-effect of hoop en geloof, 4. 30% de kwaliteit van de therapeutische relatie.
23/07/2017
wim de mey
Top down versus bottom-up (Veerman) Top down implementeren van behandelingen
die hun effect hebben bewezen Bottom-up onderzoeken van de behandelingen die in de praktijk worden uitgevoerd Randomised clinical trials (RCT) blijven de gouden standaard
Van evidence based practice naar practice based evidence 1. 2. 3. 4.
Niveaus van praktijkgestuurd effectonderzoek (Prof. Veerman): Potentie Veelbelovend Doeltreffend Werkzaam
Niveau’s Werkzaam
“Aantonen”
4
Doeltreffend
“Tonen”
3
Veelbelovend
“Onderbouwen”
2
Potentieel
“Beschrijven”
1
Effect onbekend “Aanmodderen”
0
1. Potentieel De kernelementen van een behandeling
(doelgroep, interventie, aansluiting bij de vraag, uitkomsten, randvoorwaarden) zijn duidelijk en begrijpelijk beschreven
2. Veelbelovend Er is bovendien een acceptabele praktijktheorie
die duidelijk maakt waarom de behandeling de beoogde uitkomsten zal bereiken.
3. Doeltreffend Er kan ook empirisch aangetoond worden dat
de gestelde doelen (problemen afgenomen, competenties toegenomen) zijn bereikt en dat de cliënten tevreden zijn.
4. Werkzaam Er is nu ook ondubbelzinnige evidentie dat de
positieve uitkomsten veroorzaakt worden door de behandeling en/of er is zicht op de actieve ingrediënten.
Werkzaam
“Aantonen”
4
Doeltreffend
“Tonen”
3
“Onderbouwen” STOP4-7?
2
Potentieel
“Beschrijven”
1
Effect onbekend
“Aanmodderen”
0
Veelbelovend
Ontwikkeling van STOP4-7, deel 1 Gegroeid vanuit de ervaringen met een
dagelijkse praktijk, vanuit onvrede en onmacht. Deelname aan een onderzoeksproject aan de
UGent, deel verzamelen kennis rond ontwikkeling antisociaal gedrag en effectieve vroege interventies of preventie.
wim de mey stop
Ontwikkeling, deel 2 Op basis van de kennis rond ontwikkeling van
antisociaal gedrag (gedragsproblemen): - leeftijdsgroep - beïnvloedbare aspecten in de ontwikkeling - protectieve factoren
wim de mey stop
Ontwikkeling Aansluiten bij de kennis rond effectieve
programma’s: - betrekken van relevante contexten (ecologisch) - multi-modaal - zeker parent management training (PMT) - liefst ook probleemoplossingvaardigheden bij kinderen
wim de mey stop
Ontwikkeling Een bestaand programma als vertrekpunt:
Patterson – OSLC – LIFT-programma Een bestaand concept als vertrekpunt:
Marlborough House in Swindon (Engeland)
wim de mey stop
Ontwikkeling (Her)schrijven al doende, aanpassen van het
programma aan de Vlaamse situatie - gebruik van herkenbaar materiaal (Doos vol Gevoelens) - dagbehandeling is als werkvorm weinig gekend - in rekening brengen van feedback van ouders en leerkrachten
wim de mey stop
Verspreiding Overdracht naar nieuwe collega’s: goed
uitschrijven Interesse vanuit Nederland: nood aan een
handboek en een opleiding voor trainers Verspreiding in Vlaanderen: verhuis van BJB
naar K&G
wim de mey stop
Ontwikkeling Reflectie op werkzame bestanddelen en
mechanismen Reflectie op effectiviteit Reflectie op effectiviteit ruimer dan de effecten
op het gedrag van het kind
wim de mey stop
Werkbare mechanismen en ingrediënten (o.a. Biehal) Aanreiken van concrete strategieën voor
ouders en kinderen Versterken van de ouderlijke self-efficacy De veranderingen in het gedrag van kind en ouders bekrachtigen elkaar wederzijds Een ecologische aanpak De therapeutische relatie
Gemeenschappelijke elementen evidencebased programma’s voor kinderen met gedragsproblemen Therapeutische inhoud:
Principes van positieve bekrachtiging,
principes van effectieve begrenzing, werken aan de ouder-kind-relatie, probleemoplossingsvaardigheden, woedecontrole, affecteducatie, hervalpreventie
wim de mey stop
Gemeenschappelijke elementen evidence based programma’s voor kinderen met gedragsproblemen Behandelingstechnieken: Geven van positieve bekrachtiging, geven van
effectieve begrenzing, psycho-educatie, geven en bespreken van huiswerk, rollenspel en gedragsinoefening, modeling, voorzien van materiaal, doelen en vooruitgang evalueren Werkrelatie: Gemeenschappelijk doelen formuleren, een relatie opbouwen wim de mey stop
Tijdsschaal: onderzoek en interventie
Intake Voormetingen
Interventie 10 weken
Nameting
Nazorg zes maanden
Follow up meting
Resultaten: wat meten en hoe interpreteren? Doelgedrag Significante veranderingen
Effectgrootte Klinische significantie
wim de mey stop
Significante veranderingen Minder gedragsproblemen bij het kind zowel
thuis (CBCL) als op school (TRF) Meer positief ouderlijk gedrag, minder inconsequent (en hard disciplineren) (SOG) Meer voldoening (en competenter) (PSOC) Betere probleemoplossingvaardigheden (Wally)
Effectiveness: resultaten (N= 201) Meetinstrument
Premeting Gem. T-score (sd)
Postmeting Gem. T-score (sd)
Significantieni veau
Effectgrootte
CBCL externaliseren
71.12 (8.68)
64.97 (10.84)
.000
.63
TRF externaliseren
67.73 (9.68)
64.90 (9.35)
.000
.30
SOG positief
27.14 (5.61)
27.58 (3.64)
.232
.09
SOG inconsequent
09.86 (2.57)
08.50 (2.09)
.000
.58
Studie 2: interactie-effect (N= 90 + 36) 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60
*
pre test
post test
experimentele controle
Studie 4: resultaten in Vlaanderen (N = 184) en Nederland (N = 68) 76 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54
*
*
pre post
Vlaanderen
Nederland
controlegroep
Klinische significantie Nederland: 22,6% niet klinisch; 3,7%
subklinisch (26,3%) Vlaanderen: 60% (42,9%) niet klinisch; 9,5%
subklinisch (69,5% (52,4%))
wim de mey stop
Voor wie werkt het? (Studie 3) Moderatieanalyse: geen verschillen voor de
onderzochte factoren, behalve voor: - Stressfactoren - Werkloosheid vader Mediatieanalyse: geen mediatie gevonden.
Verandering Externaliseren
Moderatoranalyse: rol stressfactoren 1
0.5
0
Stress-laag
-0.5
-1 controle
conditie
interventie
Stress-hoog
Tevredenheid ouders 70
60
50
40
30
Percent
20
10 0 ontevreden
tevreden redelijk
TEVREDEN
zeer tevreden
Doet het programma recht aan ouders als ouders? 1. 2.
3.
4. 5.
Bereikbaarheid: problemen met bekendheid en profiel van het STOP4-7 programma als drempel. Beschikbaarheid: ook bij de begeleiders terechtkunnen voor andere problemen. Weinig afhakers = veel zorg voor ouders? Betaalbaarheid: gratis, maar: zich vrij moeten maken, privacy opgeven en zich ‘uiten’ als een ouder van een gedragsmoeilijk kind is duur. Bruikbaarheid: het werkt, maar soms net niet voor het eigen kind. Begrijpbaarheid: het is een behoorlijk transparant programma, maar begrijpen ouders wel de gevolgen van deelname?
Richtlijnen voor evidence-based werken: Thyer Vertaal de nood aan informatie naar een
beantwoordbare vraag. Zoek de beste klinische evidentie om deze vraag te beantwoorden. Bekijk de evidentie kritisch in termen van validiteit, klinische significantie en bruikbaarheid. Integreer deze kritische beoordeling in de eigen klinische expertise en de waarden en omstandigheden van de cliënt. Evalueer de eigen effectiviteit en efficiëntie. wim de mey stop
Enkele illustraties Intake
Overleg op team + beslissing Uitvoering begeleiding/behandeling
Implicaties voor verder onderzoek en voor onze praktijk Meer onderzoek naar wat werkt voor wie. Welke zijn de werkende ingrediënten die zeker
deel moeten uitmaken van het programma, en wat is facultatief? Aanhouden en versterken van de winst over
langere termijn (huisbezoeken, telefonische contacten, vervolghulpverlening) wim de mey stop
Bedenkingen Van werkt het Naar wat werkt voor wie onder welke
omstandigheden
En wiens belangen dient het?
wim de mey stop
Dank voor uw aandacht
STOP Raas Van Gaverestraat 67a 9000 Gent 09 232 47 35
[email protected] www.stop4-7.be
wim de mey stop
