Dr. Franziska Layer: Dr. Christiane Cuny: Dr. Birgit Strommenger: PD Dr. G. Werner:
EINSENDEBOGEN für Staphylokokken
030 18754 4249 030 18754 4346 030 18754 4260 030 18754 4210
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Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode Burgstraße 37 38855 Wernigerode
Sekretariat: Gudrun Keffel
Einsender:
Telefon:
Fax:
030 18754 4292
[email protected] 030 18754 4317
Ansprechpartner: E-Mail: RKI-Isolat-Nr.: RKI-Eingangsdatum: Datum Materialentnahme:
Labor-Nr. Einsender:
Gewünschte Untersuchung:
☐ Speziesbestimmung ☐ Typisierung ☐ Resistenzbestimmung ☐ Toxinbestimmung, wenn ja, welche: Patientendaten :
Name:
Vorname:
☐ männlich
Geb.-Datum:
☐ weiblich
(Initialen):
Herkunft:
☐ Personal ☐ Lebensmittel wenn ja, welches:
☐ Patient ☐ Tier wenn ja, welches:
Dispositionen für S. aureus-Infektionen:
☐ HIV
☐ Diabetes mellitus ☐ Dialysepflichtig ☐ Immunsuppression wenn ja, welche: ☐ Berufliche Kontakte zur Tierzucht (Schweine, Rinder, Geflügel, Fleischverarb.): Besiedlung:
☐ Nase
☐ Rachen
☐ Trachea
☐ Axilla/Leiste
☐ Ulcus cruris ☐ Decubitus
☐ Vagina
Infektion (klinische Diagnosen als Indikationsstellung für mikrobiologische Primärdiagnostik):
☐ Abszess, Haut-Weichgewebe ☐ Funkel/Karbunkel ☐ Exfoliative Dermatitis ☐ Pneumonie ☐ Gelenkersatz/Osteosynthese
☐ Abszess, andere Organe ☐ Panaritium ☐ Toxic Schock Syndrom ☐ Bakteriämie/Sepsis andere: ☐ Besiedlung
Untersuchungsmaterial / Isolat aus:
☐ Trachealsekret ☐ Punktat
☐ BAL
☐ Abstrich ☐ Bioptat
☐ Wundinfektion ☐ Harnwegsinfektion ☐ Pemphigus ☐ Phlegmone ☐ Osteomyelitis ☐ Endokarditis ☐ Lebensmittelintoxikation (bitte Begleitschreiben)
☐ Eiterprobe ☐ Urin
☐ Blutkultur ☐ Stuhl
☐ Katheterspitze ☐ Erbrochenes
Infektion / Besiedlung bei ambulant behandeltem Patient(in), Art der Praxis:
☐ allgem. Medizin ☐ Chirurgie
☐ Orthopädie ☐ Dermatologie ☐ Urologie
☐ andere:
Infektion / Besiedlung Krankenhaus, klinische Disziplin:
☐ ITS ☐ Urologie
☐ Innere Med. ☐ Nephrologie
☐ Chirurgie ☐ Orthopädie ☐ Alten-/Pflegeheim
☐ Pädiatrie ☐ andere:
☐ Dermatologie
Infektion / Besiedlung bei Aufnahme erworben:
☐ stationäre Einrichtung (innerhalb 48 h nach Aufnahme)
☐ stationäre Einrichtung (später 48 h nach Aufnahme)
Weitere Angaben zum Patienten-Umfeld:
☐ frühere Krankenhausaufenthalte
wenn ja, wo:
Bestehender / vermuteter Zusammenhang mit anderen Einsendungen: Labor-Nr. des Einsenders bzw. frühere RKI-Nr.: Stand: 31.01.2014
