een overtuigend medisch beeld of vooral verminderd welbevinden?

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Eindhoven: NVAB; 2000. Demet MM, Ozmen B, Deveci A, Boyvada S, Adiguzel H, Aydemir O. Depression and anxiety in hyperthyroidism. Arch Med Res 2002; 33:552-6. Stern RA, Robinson B, Thorner AR, Arruda JE, Prohaska ML, Prange jr AJ. A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves’ disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996;8:181-5. Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated with thyrotoxicosis – ‘thyrotoxic psychosis’. A report of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol 2000;142: 438-44. Kathol RG, Delahunt JW. The relationship of anxiety and depression to symptoms of hyperthyroidism using operational criteria. Gen Hosp Psychiatry 1986;8:23-8. Rockel M, Teuber J, Schmidt R, Kaumeier S, Hafner H, Usadel KH. Korrelation einer ‘Latenten Hyperthyreose’ mit psychischen und somatischen Veränderungen. Klin Wochenschr 1987;65:264-73. Nowotny B, Teuber J, an der Heiden W, Schlote B, Kleinbohl D, Schmidt R, et al. Die Rolle des TSH für psyschische Veränderungen und Befindlichkeitsveränderungen bei Schilddrusenfunktionsstörungen. Klin Wochenschr 1990;68:964-70. Trzepacz PT, McCue M, Klein I, Greenhouse J, Levey GS. Psychiatric and neuropsychological response to propranolol in Graves’ disease. Biol Psychiatry 1988;23:678-88. Kathol RG, Turner R, Delahunt J. Depression and anxiety associated with hyperthyroidism: response to antithyroid therapy. Psychosomatics 1986;27:501-5. Bommer M, Eversmann T, Pickardt R, Leonhardt A, Naber D. Psychopathological and neuropsychological symptoms in patients with subclinical and remitted hyperthyroidism. Klin Wochenschr 1990;68:552-8.

13

14

15

16 17

18

19 20

21

22

Fahrenfort JJ, Wilterdink AM, Veen EA van der. Long-term residual complaints and psychosocial sequelae after remission of hyperthyroidism. Psychoneuroendocrinology 2000;25:201-11. Rodewig K. Psychosomatische Aspekte der Hyperthyreose unter besonderer Berücksichtigung des Morbus Basedow. Ein Überblick. Psychother Psychosom Med Psychol 1993;43:271-7. Matos-Santos A, Nobre EL, Costa JG, Nogueira PJ, Macedo A, Galvao-Teles A, et al. Relationship between the number and impact of stressful life events and the onset of Graves’ disease and toxic nodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:15-9. Dayan CM. Stressful life events and Graves’ disease revisited. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:13-4. Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, de Castro JJ, et al. Stress e doenca de Graves. Relacoes entre o numero e o impacto dos acontecimentos geradores de stress e o inicio da doenca de Graves. Acta Med Port 2002;15:423-7. Yoshiuchi K, Kumano H, Nomura S, Yoshimura H, Ito K, Kanaji Y, et al. Psychosocial factors influencing the short-term outcome of antithyroid drug therapy in Graves’ disease. Psychosom Med 1998; 60:592-6. Harris T, Creed F, Brugha TS. Stressful life events and Graves’ disease. Br J Psychiatry 1992;161:535-41. Fukao A, Takamatsu J, Murakami Y, Sakane S, Miyauchi A, Kuma K, et al. The relationship of psychological factors to the prognosis of hyperthyroidism in antithyroid drug-treated patients with Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;58:550-5. Buijs PC. Van verleden tot heden (3) 1997-2001. Een stroomversnelling van arbocuratieve initiatieven. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2001:206-11. Heideman JMC, Engels JA, Gulden J van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2002;3:185-91. Aanvaard op 5 juli 2004

Commentaren

Ziek door het werk: een overtuigend medisch beeld of vooral verminderd welbevinden? s.knepper Van Linge et al. beschrijven 2 ziektegeschiedenissen waarin, met nogal wat vallen en opstaan, bij 2 verzuimende werkneemsters uiteindelijk de diagnose ‘hyperthyreoïdie’ wordt gesteld.1 Na adequate behandeling komen beiden weer aan het werk. Tijdig overleg tussen bedrijfsarts en behandelend artsen had tot eerdere duidelijkheid over de aandoening, behandeling en reïntegratie in het werk kunnen leiden. Volgens auteurs zien behandelend artsen niet altijd het directe rendement in van overleg met de bedrijfsarts, omdat zij zich vaak niet realiseren dat patiënten een functie in de maatschappij hebben.1 Ongetwijfeld is dat regelmatig het geval. De curatieve gezondheidszorg is nu eenmaal meer gericht op diagnose en therapie, de sociale op het functioneren. Een goede communicatie zou voor beide partijen voordelen

S.Knepper, verzekeringsarts, Markeloseweg 22, 7245 TP Laren (Gld).

2160

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)

Zie ook het artikel op bl. 2157.

kunnen hebben. Maar dat gebeurt vaak niet. Ondanks uiteindelijk adequate behandeling en biochemisch volledig herstel komen beide werkneemsters maar moeizaam weer aan het werk. Zij hebben nog allerlei klachten. De bedrijfsarts komt niet verder dan hun arbeidsongeschiktheid vast te stellen aan de hand van algemeen welbevinden. Dat is een onbevredigende conclusie. Een bedrijfsarts is geen welzijnswerker. De wetgeving bepaalt niet dat wie klachten heeft, arbeidsongeschikt is. Hier wreekt zich dat de bedrijfsarts aanvankelijk niet alleen het schildklierlijden over het hoofd heeft gezien, maar bovendien geen probleemanalyse heeft verricht, zoals de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) al enige jaren vereist. Zijn potentiële inbreng – de maatschappelijke context – komt daardoor niet over het voetlicht.

De ene werkneemster functioneert niet goed; zij heeft relatieproblemen en conflicten met collega’s. Op een gegeven moment gaat zij halve dagen werken – onduidelijk blijft op grond van welke medische argumenten dat gebeurt. Dat verandert niet wanneer de bedrijfsarts haar adviseert het werk maar helemaal te staken. Achteraf worden haar problemen toegeschreven aan hyperthyreoïdie. Deus ex machina, een mooie diagnose als handige kapstok. Maar is het ook mogelijk dat zij niet meer zo gemotiveerd was vanwege de conflicten die zij heeft opgeroepen met haar dwangmatige optreden? Die hypothese maakt het in elk geval begrijpelijk waarom zij zo moeizaam weer aan het werk komt ondanks klinisch goed herstel. De andere werkneemster heeft haar handen vol aan een volledige baan, een gezin met twee jonge kinderen en een grote reisafstand. Ook haar problemen worden toegeschreven aan de hyperthyreoïdie, maar het lijkt toch heel aannemelijk dat haar sociale belasting minstens een belangrijke rol gespeeld heeft. Ook zij hervat haar werk immers moeizaam, ondanks volledig klinisch herstel. De eerste werkneemster zou gebaat kunnen zijn bij een inzichtgevend gesprek over haar functioneren op de werkplek. De tweede met een gesprek over de noodzaak keuzen in het leven te maken, niet als gevolg van ziekte, maar omwille van haar gezondheid. Hierin ligt de toegevoegde waarde van een goede bedrijfsarts. Die laat zich in de beschreven ziektegeschiedenissen echter leiden door het welbevinden van de twee werkneemsters. Die strategie leidt onvermijdelijk tot medicalisering van in wezen sociale en persoonlijke problematiek, een domein waarin mensen primair zélf hun oplossingen behoren te vinden. In elk geval heeft de geneeskunde hun daar weinig te bieden. Het is lastig voor bedrijfs- en verzekeringsartsen daarover gesprekken te voeren. Hun spreekkamers zijn gevuld met verzuimende werknemers die – gelegitimeerd met alle denkbare diagnosen – van hun behandelend artsen en therapeuten te horen hebben gekregen dat zij hun grenzen moeten trekken en dat zij hun beperkingen moeten accepteren. Velen vertellen te lijden aan geheugen- en concentratiestoornissen. Zij melden energiek dat zij dagelijks moeten rusten. Bij doorvragen blijken de stoornissen hieruit te bestaan dat zij hun sleutels soms niet kunnen vinden, geen boek uit kunnen lezen, boodschappenlijstjes moeten maken als geheugensteuntje of dat zij naar de keuken gaan en daar niet meer weten wat zij er ook alweer kwamen doen. Kortom, er zijn geen stoornissen, maar gemedicaliseerde, normale dagelijkse tekortkomingen van het menselijk bestaan. Anders dan Van Linge et al. stellen,1 is het beslist niet de bedoeling dergelijke klachten te aanvaarden als reden voor beperkingen van normaal persoonlijk en sociaal functioneren.2 Dat vereist op zijn minst een overtuigend medisch beeld – ernstige neurologische en psychiatrische aandoeningen die zich manifesteren in

aantoonbare problemen van het zelfstandig dagelijks kunnen functioneren. Beelden die voornamelijk op zelfperceptie berusten, volstaan niet, ook al luidt een oud adagium dat de patiënt altijd gelijk heeft. Immers, juist die reductie van de verzuimende werknemer tot patiënt zet de deur open voor medicaliserende attributies. Hierin schuilen ook de risico’s van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts. Verwijzing zonder grondige probleemdiagnostiek versterkt gemakkelijk het externaliseren (‘ik kan er niets aan doen’), dat vaak aan langdurig verzuim ten grondslag ligt. Vanwege de complexiteit van ziektegedrag is de beoordeling van verzuim en arbeidsongeschiktheid regelmatig een kwestie van beslissen in onzekerheid. Zorgvuldig en kritisch onderzoek naar de sociale en persoonlijke achtergronden kan die onzekerheid aanzienlijk reduceren. De bedrijfsarts verkeert bij uitstek in de positie daar een belangrijk aandeel in te leveren. De curatieve gezondheidszorg heeft immers vaak te weinig tijd of kan geen continuïteit bieden. Het voordeel van de twijfel bij vervolgens toch nog resterende onzekerheid valt tenslotte toe aan mogelijkheden en niet aan beperkingen. De mate van arbeidsongeschiktheid wordt dus niet bepaald door het welbevinden van de patiënt. De commissieDonner heeft niet voor niets nog eens het oude medische paradigma herhaald dat ‘rust roest’.3 Pas wanneer de bedrijfsarts zijn of haar professionele identiteit in dit opzicht waarmaakt, kan de samenwerking met de behandelend artsen een wederzijds overtuigend rendement op gaan leveren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Illness caused by work: a convincing clinical picture or chiefly a diminished feeling of well-being? – Cooperation between occupational-health physicians and treating physicians can lead to a mutually convincing result. The input from the occupationalhealth physician consists of a careful and critical examination into the social and personal background of the employee on sick leave. The benefit of the doubt in the case of any remaining questions in the assessment of the degree of unfitness for work would then lean towards possibilities and not limitations. The degree of disability is then assessed by a convincing clinical picture and not by the diminished feeling of well-being of the patient.

1

2 3

literatuur Linge A van, Gulden JWJ van der, Hermus A. Ziek door het werk of een te hard werkende schildklier? Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:2157-60. Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv). Opleiding CBBS. Amsterdam: Lisv; 2001. Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid. Leidraad aanpak verzuim. Leiden: Astri; 2001. Aanvaard op 5 juli 2004

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)

2161