El útero: La visión del patólogo

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MARÍA ALEJO SÁNCHEZ, JOAN CARLES FERRERES PIÑA, JOSEFINA AUTONELL REIXACH

El útero: La visión del patólogo

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Histeroscopia diagnóstica y terapéutica

ANATOMÍA MACROSCÓPICA El útero maduro, no gestante, tiene forma de pera, pesa entre 40 y 80 g, mide de 8 a 9 cm de longitud, 4 a 5 cm de anchura y 2 a 3 cm de espesor. Estas medidas varían considerablemente en función de la edad, la fase del ciclo menstrual y la paridad. El útero es un órgano muscular hueco y dividido en tres partes: el cuello uterino o cérvix, el cuerpo y el fondo. La parte del cuerpo que conecta con el origen de las dos trompas de Falopio se denomina fondo. Los cuernos son las dos regiones laterales del fondo en relación con la porción intramural de las trompas de Falopio. La cavidad uterina es triangular, tiene una longitud aproximada de 3 cm y comunica con la luz de las trompas de Falopio a nivel de los cuernos y con el canal endocervical mediante el orificio cervical interno. La mucosa del cuerpo (endometrio) es lisa, de coloración anaranjada y varía de espesor, que depende de la fase del ciclo menstrual y oscila entre 1 y 8 mm. Frecuentemente está más engrosada en el fondo. La región entre el cérvix y el cuerpo se denomina istmo o segmento inferior, y corresponde al nivel del orificio cervical interno del cérvix o la abertura entre el canal cervical y la cavidad uterina. La transición entre cavidad uterina y canal cervical es gradual, sin demarcación anatómica. El istmo mide cerca de 1 cm de longitud y es muy estrecho en las mujeres nulíparas. La mucosa es lisa en comparación a la mucosa marcadamente arrugada del endocérvix. El cérvix es de forma cilíndrica y mide de 3 a 4 cm de longitud y 2 cm de diámetro. La terminación del cérvix es redonda y tiene un orificio de abertura transversal o circular, el orificio cervical externo. Hay dos labios, el anterior, más corto y grueso, y el posterior, más largo y delgado. La mucosa es rosada y está profundamente hundida formando las plicae palmataeplicae palmatae. Frecuentemente son visibles quistes de retención dentro del canal. Las paredes del útero (miometrio) tienen un músculo grueso y miden unos 2 cm de espesor. El miometrio tiene una capa muscular longitudinal externa, una capa circular submucosa interna y una capa intermedia gruesa entre ambas. Está ricamente vascularizado. Las arterias uterinas, que se originan en las arterias ilíacas internas, son el principal aporte sanguíneo del útero. Las venas drenan en el plexo venoso uterovaginal en la base del ligamento ancho. Finalmente, las

venas uterinas se abren a las venas ilíacas internas. El drenaje linfático uterino va desde el plexo uterino subseroso a los ganglios pélvicos y paraórticos; unos pocos linfáticos del fondo, a través del ligamento ancho del útero, drenan en los ganglios linfáticos inguinales superficiales. El miometrio tiene una rica inervación autónoma que parece ser predominantemente, si no en forma exclusiva, simpática.

HISTOLOGÍA La mucosa del útero (endometrio) está constituida por glándulas y estroma. La superficie está cubierta por una capa única de células columnares bajas. El endometrio está dividido en una capa basal profunda y una capa funcional superficial. La capa basal está formada por glándulas tubulares, ocasionalmente ramificadas, revestidas por un epitelio simple o seudoestratificado en medio de un estroma compacto. El epitelio no muestra evidencia de cambio secretor o actividad mitótica ni en las glándulas ni en el estroma, pero constituye la “capa de células de reserva” del endometrio. La unión entre la capa basal y el miometrio es irregular y puede dar la falsa impresión de que el tejido endometrial está patológicamente aislado dentro del miometrio. La capa funcional está constituida de una capa compacta superficial y de una capa profunda esponjosa, cuya distinción solamente es evidente en la última parte de la fase secretora del ciclo. El miometrio está formado por células musculares lisas. Estas células son alargadas, con núcleos fusiformes y bordes redondeados. Se pueden observar ocasionales figuras de mitosis normales, principalmente durante la fase secretora del ciclo menstrual.

MUESTRAS ENDOMIOMETRIALES El endometrio es un tejido compuesto que requiere integridad arquitectural. Si falta cualquiera de los componentes o si se ha perdido la relación entre ellos, la validez del diagnóstico histológico estará comprometida. Se pueden producir problemas durante la interpretación de la muestra endometrial debido a que el espécimen es muy escaso, está fragmentado o se han producido artefactos durante su toma. Otro problema muy importante es la información que se le facilita al patólogo. Las indicacio-

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nes para la biopsia endometrial son el estudio de la hemorragia uterina anormal, la evaluación endometrial en pacientes infértiles y la investigación de la respuesta endometrial al tratamiento hormonal. El conocimiento adecuado de la historia clínica es importantísimo para el patólogo (edad, estado menstrual/menopausia, patrón y cantidad de sangrado, tratamiento hormonal o uso de anticonceptivos) así como la indicación del estudio endometrial. Es muy importante el conocimiento de la apariencia histeroscópica de las lesiones y el diagnóstico de presunción. La biopsia tiene que ser fijada después de ser extraída para evitar los artefactos autolíticos que pueden disminuir la validez del diagnóstico histológico. Cuanto más escaso es el tejido obtenido, mayor dificultad existe en la interpretación de la muestra y menor es la seguridad con la cual puede afirmarse que no hay patología en la cavidad uterina. En las muestras histeroscópicas es frecuente ver artefactos debidos a la disociación y al telescopaje. El primero consiste en la pérdida del estroma y consiguiente alteración de la relación entre las glándulas, las cuales aparecen dispuestas más densamente que lo normal. Este falso amontonamiento da la apariencia de un patrón cribiforme puede favorecer un diagnóstico erróneo de hiperplasia atípica o carcinoma. El artefacto de telescopaje consiste en imágenes de “glándulas dentro de glándulas” debido a la intususcepción. Ambos artefactos son debidos al traumatismo que sufre el endometrio en el momento de la obtención de la muestra. Un problema importante de las muestras histeroscópicas es que la lesión no esté presente en la biopsia examinada. Este hecho es frecuente cuando la lesión no está situada en el endometrio, sino en el estroma subyacente o en el miometrio. También, en las pacientes posmenopáusicas, es frecuente obtener pequeñas muestras del epitelio de superficie y poca cantidad de estroma. Además, el componente glandular suele presentar muchos artefactos. El endometrio responde a los niveles hormonales endógenos en edad reproductiva. Los estrógenos y la progesterona inducen cambios cíclicos (fase proliferativa, secretora y menstrual). Cualquier situación que perturbe el estado hormonal producirá cambios morfológicos en el endometrio que le alejan de su apariencia normal. El endometrio disfuncional es una situación en la cual se producen cambios morfológicos como resul-

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TABLA 1.1: Hallazgos fisiológicos y patológicos en la cavidad endometrial detectados mediante la histeroscopia 1. Alteraciones fisiológicas del endometrio * Endometrio cíclico * Fase proliferativa tardía y patrón secretor exagerado (apariencia polipoide) * Atrofia quística 2. Hallazgos patológicos intracavitarios * Lesiones epiteliales endometriales: * Metaplasia endometrial (escamosa, ósea, etc.) * Pólipo endometrial * Adenomioma polipoide atípico * Hiperplasia endometrial * Carcinoma endometrial y sus variantes * Tumores del estroma endometrial * Nódulo del estroma endometrial * Sarcoma del estroma endometrial * Tumores mixtos endometrial-estromal y tumores müllerianos mixtos * Adenofibroma * Adenosarcoma * Carcinofibroma * Carcinosarcoma * Lesiones iniciadas en el miometrio * Leiomioma submucoso * Leiomiosarcoma * Sarcoma uterino indiferenciado * Metástasis endometriales de tumores extrauterinos * Lesiones relacionadas con la gestación * Nódulo y placa del sitio placentario * Tumor trofoblástico del sitio placentario * Tumor trofoblástico epitelioide * Coriocarcinoma

tado de niveles hormonales inadecuados o de respuesta endometrial inadecuada a las hormonas. Los agentes hormonales exógenos (anticonceptivos, terapia de sustitución hormonal y agentes hormonales usados en la prevención del cáncer, tamoxifeno o raloxifeno) inducen a un amplio espectro de cambios morfológicos en el endometrio. Para la interpretación adecuada de la biopsia endometrial es necesario conocer el tipo de tratamiento que recibe cada paciente. Mediante un examen histeroscópico, la mayoría de las lesiones que afectan a la cavidad endometrial o el miometrio submucoso pueden ser detectadas (Tabla 1.1). No obstante, algunas patologías endometriales no pueden ser diagnosticadas mediante histeroscopia si no se realiza simultáneamente una biopsia (Tabla 1.2).

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TABLA 1.2: Situaciones patológicas usualmente no detectadas mediante examen histeroscópico sin biopsia • Metaplasia epitelial endometrial (excepto metaplasia escamosa) • Algunas metaplasias del estroma • Trastornos proliferativos e hiperplasia focal • Carcinoma endometrial intraepitelial • Infecciones y patología inflamatoria

PATOLOGÍA UTERINA Lesiones endometriales epiteliales Metaplasia endometrial Es la sustitución del epitelio normal por otro epitelio no neoplásico. Éstas incluyen la metaplasia escamosa, intestinal, ciliada, estromal, cambio sincitial papilar, mucinosa, cambio eosinofílico, de célula clara y en tachuela. Todas ellas pueden estar presentes junto con la hiperplasia endometrial o sin ella. Pólipos endometriales Los pólipos endometriales son sobrecrecimientos benignos, localizados, del tejido endometrial, recubiertos por epitelio, que contienen una cantidad variable de glándulas, estroma y vasos sanguíneos. Macroscópicamente, los pólipos pueden ser solitarios o múltiples. También pueden ser pediculados o sésiles y aparecer en cualquier localización del endometrio. Ocasionalmente, ocupan toda la

FIGURA 1.1: Pólipo endometrial. La lesión tiene un estroma fibroso; en el pedículo hay glándulas dilatadas con aspecto quístico y vasos sanguíneos.

cavidad y a veces se extienden hacia el orificio cervical externo. La superficie es lisa y puede presentar focos de hemorragia y de necrosis. El pólipo endometrial tiene revestimiento epitelial en las tres caras y un prominente eje con vasos de paredes gruesas (Fig. 1.1). A menudo, pequeñas biopsias de pólipos endometriales son enviadas al laboratorio para su procesamiento. Estas biopsias muestran una proliferación de glándulas irregulares, estrelladas, no secretoras en medio del estroma fibroso. A veces, estas lesiones tienen fibras de músculo liso (pólipos adenomiomatosos). Una variante del adenomioma es el adenomioma polipoide atípico. Está constituido por glándulas con grados variables de hiperplasia y atipia, entre un estroma endometrial y fibras musculares lisas.

Hiperplasia endometrial La hiperplasia endometrial se define como una proliferación de glándulas de forma y tamaño irregular con un aumento del cociente glándulas/estroma comparado con un endometrio proliferativo. Macroscópicamente el endometrio es blando y aterciopelado. La hiperplasia puede ser tanto difusa como localizada. La hiperplasia endometrial tiene múltiples clasificaciones. La más común es la que utiliza criterios arquitecturales y de atipia nuclear (OMS, 1994). La arquitectura glandular puede ser simple o compuesta. La simple consiste en un mínimo o leve incremento del cociente entre glándulas y estroma con dilatación quística y ocasionales herniaciones glandulares. La compleja describe grados más importantes de apelotonamiento glandular. La atipia es referida a los núcleos celulares. Los núcleos son grandes, redondos, con marginación de la cromatina y nucléolo evidente. Hay cuatro patrones de hiperplasia en esta clasificación: simple o compleja sin atipia (hiperplasia no atípica) y simple o compleja con atipia (hiperplasia atípica) (OMS, 2002) (Fig. 1.2). Solamente la hiperplasia atípica se ha relacionado con un carcinoma concomitante en las piezas de histerectomía o con el desarrollo de carcinoma durante el seguimiento de las pacientes. Si la biopsia endometrial es muy pequeña, puede ser muy dificultoso distinguir entre carcinoma bien diferenciado e hiperplasia atípica. Los rasgos microscópicos que favorecen el diagnóstico de carcinoma incluyen la confluencia glandular con patrón cribiforme o sólido, una gran transformación papilar y la presencia de estroma desmoplásico.

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FIGURA 1.2: Hiperplasia compleja atípica. Importante acumulación glandular con escaso estroma. Los núcleos son grandes y redondeados, y presentan una disposición periférica de la cromatina.

FIGURA 1.3: Adenocarcinoma endometrioide. Tumor compuesto por glándulas bien formadas con pequeños focos de dife- renciación escamosa.

Carcinoma Endometrial El carcinoma endometrial es el más frecuente de los cánceres invasivos del tracto genital femenino en países desarrollados. Muchos estudios epidemiológicos y clinicopatológicos apoyan la hipótesis de que hay dos tipos de carcinoma de endometrio. El primer tipo ocurre en mujeres perimenopáusicas como resultado de un exceso de estimulación estrogénica, y tiende a ser de bajo grado. El segundo tipo no está relacionado con factores hormonales y ocurre en mujeres posmenopáusicas. Estos tumores tienen un curso clínico mucho más agresivo. Macroscópicamente, el carcinoma de endometrio se observa como una masa polipoide de base amplia o como un engrosamiento difuso del endometrio que infiltra el miometrio. La masa tiene una superficie irregular, focalmente ulcerada y es blanda, grisácea. Aproximadamente, del 70 al 80% de los carcinomas endometriales son adenocarcinomas endometrioides convencionales que se inician sobre un fondo de hiperplasia endometrial. Microscópicamente, el tumor muestra un patrón glandular o papilar (Fig. 1.3). El sistema de gradación se basa principalmente en rasgos arquitecturales: grado I: no más de un 5% de componente sólido; grado II: entre un 6 y un 50%, y grado III: más de un 50% de áreas sólidas. Las áreas de diferenciación escamosa no son consideradas como áreas sólidas y solamente hay que tener en cuenta el componente glandular. Dentro de un mismo tumor se pueden ver marcadas diferencias en el grado

arquitectural. La heterogeneidad en la diferenciación explica las diferencias que pueden observarse entre el diagnóstico de la biopsia endometrial y la pieza de histerectomía. El tumor aumenta un grado cuando existe atipia nuclear significativa. Estas células presentan un núcleo grande, pleo- mórfico, con un nucléolo prominente. Se han descrito numerosas variantes del adenocarcinoma endometrioide (adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa, carcinoma villoglandular, carcinoma secretor, carcinoma ciliado, etc.). El resto de los tumores epiteliales del endometrio son adenocarcinomas no endometrioides (carcinoma seroso y carcinoma de célula clara). El carcinoma seroso contiene papilas, glándulas o áreas sólidas (Fig. 1.4). El carcinoma de células claras presenta un patrón tubu- loquístico, papilar o sólido. Estos tumores frecuentemente invaden el miometrio en profundidad y presentan invasión vascular. Múltiples estudios han encontrado que estos carcinomas serosos están relacionados con la transformación maligna del epitelio de superficie endometrial (carcinoma intraepitelial endometrial). Actualmente, la decisión de realizar biopsias de los ganglios en el momento de la histerectomía depende del grado de diferenciación asignado al tumor en la biopsia y de la profundidad de la invasión miometrial determinada mediante ecografía transvaginal. Aunque no es utilizada frecuentemente en la estadificación del carcinoma endo- metrial, la histeroscopia puede ayudar a detectar lesiones que afectan el cérvix.

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tes con núcleos múltiples o atípicos con ausencia o pocas figuras de mitosis y sin mitosis atípicas) y el leiomioma mixoide (con extenso cambio mixoide en la sustancia intercelular).

FIGURA 1.4: Carcinoma seroso de endometrio. Arquitectura papilar compleja con muchas células que presentan atipia nuclear marcada.

Tumores mesenquimáticos Los tumores mesenquimáticos del útero forman un grupo amplio y heterogéneo de tumores benignos y malignos.

Leiomiomas El leiomioma, un tumor benigno de músculo liso, es la más frecuente de todas las neoplasias uterinas. Aunque puede aparecer en cualquier localización dentro del miometrio, es más frecuente en el cuerpo uterino. Los leiomiomas pueden protruir hacia la cavidad uterina y causar atrofia o erosión del endometrio. Ocasionalmente, pueden ser pediculados y salir por el orificio cervical externo, a menudo con un área infartada. Por histeroscopia sólo pueden ser detectados los leiomiomas submucosos. Microscópicamente, los miomas están constituidos por haces entrelazados de células musculares lisas. Usualmente hay una buena delimitación entre el tumor y el miometrio que lo rodea. No hay atipia nuclear y las mitosis son escasas o ausentes. Algunos cambios degenerativos (degeneración hialina, quística, mixoide, “roja” y calcificación) son encontrados en leiomiomas de gran tamaño. Hay algunas variantes de leiomiomas con rasgos distintivos: leiomioma celular (con una gran densidad de células), el leiomioma epitelioide (constituido de células redondas con citoplasma claro o eosinofílico), el leiomioma atípico, bizarro o simplástico (constituido de células gigan-

Leiomiosarcoma El leiomiosarcoma es la variante maligna de los tumores de músculo liso y es el sarcoma más frecuente del útero. Los leiomiosarcomas pueden iniciarse en un leiomioma preexistente. Macroscópicamente pueden ser similares al leiomioma o mostrar necrosis, áreas de hemorragia y extensión extrauterina. En el examen microscópico los leiomiosarcomas son más celulares, atípicos y presentan más mitosis (Fig. 1.5). Hay necrosis de coagulación. El grado de diferenciación muscular es variable. En una biopsia histeroscópica puede ser imposible diferenciar entre el tumor de músculo liso benigno y maligno. Tumores del estroma endometrial Los tumores del estroma endometrial son neoplasias constituidas por células similares a las células estromales de la fase proliferativa del endometrio. Estas células son pequeñas, con escaso citoplasma. Es característica la existencia de un rico patrón vascular de pequeñas arteriolas. La variante benigna, el nódulo estromal endometrial, es el tipo más infrecuente y está constituido de células estromales endometriales que se disponen en nódulos bien circunscritos sin márgenes invasivos. Esta lesión se suele iniciar en el miometrio y puede afectar al endometrio o a ambos. También puede formar un pólipo en la cavidad uterina.

FIGURA 1.5: Leiomiosarcoma. Tumor hipercelular con importante atipia nuclear y figuras mitóticas.

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El sarcoma del estroma endometrial tiene un aspecto similar, pero presenta unos márgenes irregulares e infiltrantes y, sobre todo, tiene más figuras de mitosis. Algunos tumores del estroma tienen una diferenciación muscular lisa prominente. Su aspecto macroscópico no difiere de los tumores del estroma sin diferenciación muscular. Algunos tumores del estroma contienen glándulas endometriales y se denominan “tumores que recuerdan a los tumores de los cordones sexuales del ovario”. Son muy infrecuentes y tienen una misma apariencia macroscópica que los nódulos del estroma endometrial y los sarcomas.

Sarcoma uterino indiferenciado Es un raro tumor maligno constituido de células mesenquimáticas pleomórficas que no se asemejan ni a las células del estroma endometrial ni a las células de músculo liso. Tiene peor pronóstico. Macroscópicamente el tumor es polipoide, con necrosis, e infiltra profundamente el miometrio. Las células son grandes, pleomórficas y presentan una gran variación en el tamaño y la forma. Las figuras de mitosis son numerosas y la necrosis siempre está presente.

Tumores müllerianos mixtos Es un grupo peculiar de neoplasias uterinas que contienen elementos epiteliales y mesenquimáticos. Pueden ser benignos o malignos.

Adenofibroma/adenosarcoma El adenofibroma es un tumor muy infrecuente, localizado en la cavidad uterina o en el cérvix, que está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos benignos. El adenosarcoma es la contrapartida con elementos epiteliales benignos pero con elementos mesenquimáticos sarcomatosos, usualmente de bajo grado. Macroscópicamente ambos son tumores que ocupan y distienden la cavidad endometrial, dependiendo de su tamaño. Son blandos, rojizos, lobulados o forman masas polipoides. La superficie de corte de ambos tumores es firme, blanda y esponjosa o claramente quística. En la variante maligna hay a menudo hemorragia y necrosis. Microscópicamente, el adenofibroma está constituido por elementos epiteliales blandos, por lo general, de tipo endometrial. Los elementos estro-

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males son fibroblastos y células del estroma endometrial. No hay atipia nuclear ni mitosis. En el adenosarcoma, el componente estromal predomina sobre los elementos epiteliales y las células estromales se disponen alrededor de los elementos epiteliales. Hay atipia nuclear y figuras de mitosis. Algunos adenosarcomas contienen componentes heterólogos como elementos rabdomiomatosos, condrosarcomatosos o liposarcomatosos. La distinción entre adenofibroma y adenosarcoma puede ser imposible en una biopsia histeroscópica o una biopsia por aspiración porque el adenosarcoma no puede ser excluido totalmente hasta que el tumor haya sido examinado en su totalidad. La histerectomía puede ser necesaria para saber si se trata de una lesión benigna o maligna.

Carcinofibroma/carcinosarcoma El carcinofibroma es un tumor constituido por elementos epiteliales malignos y un estroma neoplásico pero benigno. Su existencia es discutida por algunos autores. El carcinosarcoma (antiguamente denominado tumor mesodérmico mixto maligno y tumor mülleriano mixto maligno) es el tumor más frecuente de este grupo. Está constituido por glándulas epiteliales malignas y elementos estromales malignos. Es un tumor que se observa en pacientes posmenopáusicas y tiene mal pronóstico. Macroscópicamente, el carcinosarcoma por lo general es un pólipo de base amplia que expande la cavidad endometrial, pero puede causar engrosamiento difuso del útero, al infiltrar y engrosar su pared. La superficie de corte es heterogénea y muestra necrosis y hemorragia. En el examen microscópico, el componente epitelial maligno casi siempre es endometrioide, usualmente poco diferenciado, con o sin distinción escamosa. También se ha descrito diferenciación serosa, de célula clara o mucinosa. La proporción del componente glandular y estromal es muy variable. El componente estromal puede ser homólogo, recordando el sarcoma del estroma endometrial, el fibrosarcoma, el leiomiosarcoma o el sarcoma indiferenciado. El componente heterólogo incluye el rabdomiosarcoma, el condrosarcoma y, raramente, el osteosarcoma.

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Metástasis endometriales de tumores extrauterinos El miometrio resulta afectado más frecuentemente que el endometrio. Los carcinomas mamarios y gastrointestinales son los más frecuentes. En ocasiones, el tumor puede ser diagnosticado en una biopsia endometrial, principalmente en casos de carcinoma lobulillar de mama.

Lesiones relacionadas con el embarazo Mola hidatidiforme Hay dos lesiones trofoblásticas que contienen vellosidades coriónicas. La mola hidatidiforme completa y la mola parcial raras veces exigen una histeroscopia, porque la ecografía y la monitorización de la betaHCG son suficientes para diagnosticar un embarazo molar. La aspiración es el tratamiento de elección y el patólogo puede diagnosticar una entidad u otra. La presencia o ausencia de embrión o feto, el tamaño y contorno de las vellosidades, la presencia de cisternas y seudoinclusiones, y el grado de proliferación trofoblástica, así como el conocimiento del cariotipo son útiles para distinguir entre ambas. Este diagnóstico puede ser difícil antes de las 14 semanas de gestación (Fig. 1.6). Nódulo del sitio placentario y placa del sitio placentario Éstas son lesiones infrecuentes y benignas, que pueden ser encontradas durante el examen histeros-

FIGURA 1.6: Aspecto macroscópico de una mola hidatidiforme.

cópico. Ambas consisten en nódulos de células trofoblásticas intermedias asociadas con un denso estroma hialino. Se presentan como nódulos pequeños, únicos o múltiples, o como placas más grandes. El antecedente de embarazo no es siempre recordado y puede haber transcurrido un período de meses o años.

Tumor trofoblástico del sitio placentario La contrapartida maligna de las células trofoblásticas intermedias es el tumor trofoblástico del sitio placentario. Estos tumores ocurren en mujeres en edad reproductiva, y aparecen después de un embarazo normal o de un aborto, o algunas veces después de una mola hidatidiforme. Su diagnóstico es dificultoso y a veces resulta imposible en biopsias pequeñas, porque existe un solapamiento con la reacción exagerada del sitio placentario. Las células tumorales invaden el miometrio sin destruirlo y usualmente afectan estructuras vasculares que producen una proliferación celular intravascular. La apariencia de las células trofoblásticas es variable, pero usualmente forman sábanas monótonas de células grandes con citoplasma eosinofílico. La actividad mitótica es variable y las mitosis atípicas no son infrecuentes. Es habitual ver extensa necrosis tumoral. Una variante de este tumor es el tumor trofoblástico epitelioide. Coriocarcinoma El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido por una mezcla de citotrofoblasto, trofoblasto intermedio y sincitiotrofoblasto. Frecuentemente está precedido por una mola hidatiforme completa, pero puede aparecer después de un embarazo normal o un aborto espontáneo. También puede aparecer en una placenta a término. En los exámenes macroscópicos y microscópicos el coriocarcinoma es una gran masa hemorrágica con pocas células tumorales. Presenta un patrón bifásico (células mononucleadas y sincitiales multinucleadas). A menudo se ven grandes áreas de necrosis y la invasión vascular es extensa. Excepto cuando asienta en una placenta a término, el coriocarcinoma nunca contiene vellosidades coriónicas. El diagnóstico de coriocarcinoma en una biopsia endometrial histeroscópica o en un aspirado endometrial puede ser difícil. Los estudios inmunohistoquímicos pueden ser útiles.

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