EMDR - Marja van Deursen

7%4%.3#(!0

"EHANDELINGVANTRAUMATISCHE VERLOSKUNDIGEERVARINGENMETEYE MOVEMENTDESENSITIZATIONAND REPROCESSING%-$2 4WEEGEVALSBESCHRIJVINGEN Marja van Deursen-Gelderloos en Esther Bakker

Samenvatting

A De betrokkene is blootgesteld geweest aan een intens

Tussen één en drie procent van de vrouwen in westerse

schokkende ervaring en

landen ervaart na de baring ernstige psychische klachten

vertoonde emotionele reacties zoals angst, hulpeloos-

als gevolg van hun bevallingservaring, waarmee zij

heid of afschuw.

voldoen aan de criteria voor een posttraumatische

B De gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd,

stressstoornis. Dit artikel beschrijft aan de hand van twee

bijvoorbeeld in de vorm van recidiverende en zich

gevalsbeschrijvingen hoe behandeling met Eye Movement

opdringende, onaangename herinneringen, akelige

Desensitization and Reprocessing (EMDR) deze vrouwen

dromen of flashbacks.

kan helpen bij het verwerken van hun traumatische verloskundige ervaringen.

C Aanhoudend vermijden van prikkels, zoals gedachten, gevoelens, activiteiten en plaatsen, die bij het trauma hoorden.

Inleiding

D Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkel-

De geboorte van een kind is een complexe gebeurtenis

baarheid, zoals slaap- en concentratieproblemen,

die kan leiden tot een variatie van psychologische

overmatige waakzaamheid en schrikreacties.

reacties, zowel positief als negatief. Negatieve bevallingservaringen kunnen leiden tot psychische stoornissen zoals postpartum depressie, kraambedpsychose en posttraumatische stressstoornis (PTSS) [1-3]. Uit het onderzoek van Ayers en Pickering

[4]

blijkt dat 2,8 procent van de

E De duur van de stoornis is langer dan een maand (symptomen van B, C en D). F De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

vrouwen zes weken postpartum voldeed aan de criteria voor PTSS. Zes maanden na de bevalling was dit nog

Hoewel PTSS aanvankelijk in verband werd gebracht met

1,5 procent van de vrouwen. Dezelfde percentages

oorlog, geweld en rampen, is gebleken dat een dergelijke

[2]

worden gevonden in het review van Olde et al. . De

stoornis ook kan volgen op bedreigende medische

auteurs spreken liever van een PTSS- profiel, omdat niet

ervaringen. In de verloskunde kan het daarbij gaan om

alle criteria van PTSS (A, E en F) aanwezig waren in de

een miskraam [6], om zwangerschapsgerelateerde

meeste onderzochte studies.

aandoeningen als pre-eclampsie [7] of traumatische ervaringen tijdens de bevalling [8]. Soet et al. [8] stellen in

De belangrijkste diagnostische criteria voor PTSS zijn, volgens

hun onderzoek naar prevalentie en voorspellers van

de beknopte handleiding van het vierde Diagnostisch en

traumatische ervaringen tijdens de bevalling vast, dat 34

Statisch Handboek van Psychische Stoornissen (DSM-IV)[5]:

procent van de deelnemers de bevalling traumatisch vond. Twee vrouwen (1,9%) ontwikkelden alle symptomen van

Marja C. van Deursen-Gelderloos is gezondheidswetenschapper

een PTSS en 31 vrouwen (30,1%) vertoonden enkele

(geestelijke gezondheidkunde), EMDR-therapeut en verloskundige.

symptomen van PTSS. Zowel factoren vóór de bevalling,

Ze heeft een psychologiepraktijk voor mensen met traumatische

zoals een geschiedenis van seksuele trauma’s en weinig

verloskundige ervaringen in Deurne; Esther C. Bakker is universitair

sociale steun - als factoren tijdens de bevalling. Pijn in de

docent gezondheidspsychologie aan de Open Universiteit.

eerste fase van de ontsluiting, gevoelens van machteloos-

30

4V6MEIs+./6

7%4%.3#(!0 heid, niet-uitgekomen verwachtingen, medische interven-

artikel beschrijft de voorgeschiedenis en de behandeling

ties en interactie met het medisch personeel - bleken

in een Nederlandse eerstelijns praktijk van twee vrouwen

significante voorspellers te zijn voor een traumatische

met traumatische verloskundige ervaringen.

bevalling. De pijn, die ervaren wordt tijdens de bevalling, niveau van sociale steun, zelfvertrouwen, interne locus of

Cliënt A

control, kwetsbaarheid voor angst en coping waren

Cliënt A, een 29-jarige vrouw was twee jaar ervoor

significante voorspellers voor het ontwikkelen van PTSS-

bevallen, via een sectio, van een gemelli. Sinds die tijd

symptomen na de bevalling. De subjectieve bevallings-

kon cliënt nauwelijks praten over datgene wat haar

ervaring blijkt daarbij niet altijd overeen te komen met de

overkomen was en werd ze telkens overmand door

[9]

objectieve gebeurtenissen tijdens de baring . Een baring

emoties wanneer er in haar omgeving gesproken werd

die door de behandelaar als routinebevalling wordt

over zwangerschap en bevallen.

gezien kan door de betreffende vrouw als traumatisch

De zwangerschap werd gecompliceerd door een opname

worden ervaren.

bij 34 weken in verband met een negatieve discongruentie bij één van de kinderen. Bij 36 weken braken de vliezen

Vrouwen met posttraumatische stressstoornis als gevolg

spontaan. Vijfentwintig uur na het breken van de vliezen

van een traumatische verloskundige ervaring herstellen

bereikte zij volledige ontsluiting. Cliënt had op dat

meestal niet spontaan [10]. Voor de behandeling van PTSS

moment al epiduraal anesthesie. Na een uur persen,

wordt cognitieve gedragstherapie en EMDR als voorkeurs-

zonder resultaat, is overgegaan op een sectio.

therapie geadviseerd [11,12]. De focus van dit artikel is op

Bij het maken van de incisie bleek dat cliënt de pijn nog

EMDR gericht.

voelde. Zij heeft vervolgens een roesje gekregen. Voor cliënt zijn er aan de bevalling drie beladen trauma-

EMDR

gerelateerde herinneringsbeelden overgebleven:

De ontwikkeling van EMDR is ontstaan na een toevallige

1. vastgebonden op de operatietafel, verpleegkundige

observatie door de Amerikaanse psychologe Francine

naast haar die haar kind aan haar laat zien;

Shapiro. Tijdens het maken van een wandeling kwam er een onprettige jeugdherinnering in haar naar boven. De negatieve, emotionele lading verminderde drastisch nadat haar ogen spontaan enkele keren snel heen en weer

2. vastgebonden op de operatietafel, met een arm van de verpleegkundige die het kapje vasthoudt; 3. in ziekenhuisbed met verpleegkundige die de baarmoeder uitdrukt.

bewogen. Zij suggereerde dat zijwaartse oogbewegingen

Na de intake wordt cliënt uitgebreid voorgelicht over de

de cognitieve verwerking van traumatische herinneringen

behandeling met EMDR. In een volgende sessie wordt

bevorderen. Zij is gaan experimenteren met cliënten en

gevraagd hoeveel spanning het nog oplevert om naar de

uiteindelijk heeft dit geleid tot de ontwikkeling van een

beelden te kijken. Deze scores waren respectievelijk: 8 á

geprotocolleerde procedure [13,14].

9, 8 en 6 á 7 op een schaal van 0 (neutraal of niet naar)

In het basisprotocol van EMDR wordt de cliënt gevraagd

tot 10 (zo naar als maar kan).

om tijdens het ophalen van herinneringen aan een

Deze herinneringsbeelden werden in de hierboven

trauma tegelijkertijd de ogen ritmisch en horizontaal heen

beschreven volgorde in vier sessies van elk een uur

en weer te bewegen door de vingers van de therapeut te

bewerkt met het EMDR-basisprotocol voor traumatische

volgen. De cliënt doet vervolgens verslag van bijbehorende

herinneringen [14]. Na de eerste sessie kon cliënt al,

gedachten en gevoelens. De reeksen oogbewegingen

zonder overmand te worden door emoties, over de

worden herhaald totdat de cliënt aangeeft dat de

situatie praten met anderen. Na de vierde sessie voelde ze

herinnering (vrijwel) geen stress oproept. Vervolgens krijgt

zich een stuk rustiger, was het neutraal (score 0) voor

de cliënt de instructie een positieve gedachte in verband

haar om de beelden op te roepen en was ze niet meer

met de herinnering te herhalen.

bezig met de bevalling.

Uit gecontroleerd onderzoek blijkt dat zijwaartse oogbewegingen de levendigheid en emotionaliteit van onplezierige autobiografische herinneringen verminderen

[15,16]

.

Cliënt B Cliënt B, een 33-jarige vrouw, had op het moment van aanmelden geen klachten, maar haar echtgenoot vroeg

Ook voor het verwerken van traumatische verloskundige

of ze niet eens wilde praten met een psycholoog in verband

ervaringen kan EMDR worden ingezet. Uit eerdere

met de kinderwens. Het echtpaar wilde graag een aantal

gevalsstudies blijkt dat behandeling met EMDR leidt tot

kinderen, maar na de geboorte van haar eerste kind,

een reductie van posttraumatische stresssymptomen bij

vond cliënt dat ze zeer gelukkig was met een kind en

deze vrouwen, zowel bij niet-zwangere vrouwen als bij

wilde ze absoluut geen kinderen meer. De hulpvraag van

vrouwen die opnieuw in verwachting waren [17,18]. Dit

cliënt luidde: graag ondersteuning bij het maken van 4V6MEIs+./6

31

7%4%.3#(!0 keuzes omtrent mogelijke gezinsuitbreiding. Drie jaar

Uit een onderzoek van Gottvall en Waldenström [19] naar

geleden was ze zwanger van haar eerste kind. De eerste

de impact van een traumatische geboorte ervaring op de

vier maanden stonden in het teken van zwangerschaps-

voortplanting blijkt dat vrouwen met een negatieve ervaring

braken, daarna kwam ze 25 kilo aan. Cliënt heeft zich de

bij de baring van hun eerste kind, minder kinderen kregen

hele zwangerschap ongelukkig gevoeld. In verband met

en een langere interval hadden tot een eventuele volgende

voortijdig gebroken vliezen werd cliënt ingeleid. De

zwangerschap. Een groot aantal vrouwen zal als gevolg

dochter werd geboren met behulp van een vacuüm-

van een traumatische ervaring tijdens een eerste zwanger-

extractie en de bevalling werd verder gecompliceerd

schap of baring, ervoor kiezen om niet opnieuw zwanger

doordat cliënt bij elke perswee moest braken. Vervolgens

te worden. Om deze reden is het aan te raden vrouwen

moest de placenta manueel verwijderd worden waarbij

die symptomen van posttraumatische stress vertonen na

cliënt veel bloed verloor. Ze heeft hiervoor bloedtrans-

de baring tijdig te signaleren en hen te wijzen op de

fusies gekregen en staaltabletten. Haar dochter moest na

mogelijkheden voor behandeling. De nacontrole biedt

de bevalling opgenomen worden op de couveuse-

hiervoor mogelijkheden. Tijdens de nacontrole zouden aan

afdeling met koorts. Tijdens het vertellen van het verhaal

iedere cliënt bijvoorbeeld vragen gesteld kunnen worden als

wordt cliënt erg emotioneel. Cliënt heeft naar aanleiding

‘heb je last van herhalend terugkerende, zich opdringende

van de bevalling twee beladen herinneringsbeelden:

beelden over je bevalling?’, ‘droom je akelig over de

1. Onder de douche gezet worden met al die pijn. Cliënt

bevalling?’, ‘probeer je te vermijden aan de bevalling te

voelde zich alleen en dacht dat ze dood ging. Haar

denken of erover te praten?’ of ‘word je in je dagelijks

man lag te slapen.

functioneren belemmerd door gedachten of beelden over

2. Cliënt hoorde dat de vacuüm losschoot en haar man,

je bevalling?’. Worden deze vragen bevestigend beantwoord,

met nierbekkentje, houdt haar omhoog, terwijl zij niet

dan zou de cliënt doorverwezen moeten worden naar de

kan ophouden met braken.

huisarts voor verder onderzoek naar mogelijke PTSS.

Na de intake wordt cliënt uitvoerig voorgelicht over de

Het signaleren van symptomen van posttraumatische

behandeling met EMDR.

stress vraagt een kritische blik van de (verloskundig)

In het volgende gesprek wordt gevraagd hoe naar het

zorgverlener. Niet in de laatste plaats vanwege de

nog is, of hoeveel spanning het geeft om de beelden op

discrepantie tussen de objectieve gebeurtenissen tijdens

te roepen. De spanning die het oproept om naar de beelden

de baring en de subjectieve beleving daarvan door de

te kijken zijn respectievelijk 9 en 8 op een schaal van 0

barende [9]. Veel vrouwen zullen hun klachten niet direct

(neutraal of niet naar) tot 10 (zo naar als maar kan). In

naar voren brengen en/of het idee hebben dat hun klachten

drie sessies worden de traumatische beelden met het

normaal zijn na een baring en dat deze ‘erbij horen’. Ze

EMDR-basisprotocol voor traumatische herinneringen [14]

hebben immers een (hopelijk) gezond kind gekregen, dus

bewerkt. In de derde sessie kon cliënt de beelden oproepen

willen niet zeuren over eventuele negatieve herinnerings-

zonder iets van spanning te voelen (score 0, neutraal). Als

beelden die zij zelf aan de bevalling hebben overgehouden.

afsluiting heeft cliënt en haar partner nog een gesprek met

Bovendien is het vermijden van prikkels die bij het trauma

de gynaecoloog, die haar bij de bevalling had geholpen.

horen één van de kenmerken van posttraumatische

Na de behandeling kan cliënt neutraal naar haar ervaringen

stressstoornis, wat ervoor kan zorgen dat vrouwen zo min

kijken, waardoor ze nu een betere keuze kan maken over

mogelijk willen worden herinnerd aan de negatieve

een mogelijke kinderwens.

herinneringsbeelden van hun bevalling. Dit blijkt ook uit de gevalsbeschrijvingen van Sandström et al. [17]. Toch is

32

Discussie

het belangrijk om symptomen van posttraumatische

Deze twee gevalsbeschrijvingen laten zien dat behandeling

stress zo vroeg mogelijk op te sporen, zodat deze tijdig

met EMDR vrouwen met een traumatische verloskundige

behandeld kunnen worden en verdere gevolgen kunnen

ervaring kan helpen bij het verwerken van dit trauma.

worden voorkomen.

Deze resultaten komen overeen met de beschrijvingen uit

De voorkeur gaat uit naar behandeling voorafgaand aan een

studies, waarin een reductie van posttraumatische stress-

eventuele volgende zwangerschap, vanwege de mogelijke

symptomen werd gevonden bij vrouwen met bevallings-

stressinducerende effecten van de behandeling [17,20].

trauma [17,18]. Onderzoek op grotere schaal is nodig om de

Hiermee kunnen tevens langetermijngevolgen voor de

effectiviteit van EMDR als behandelmethode voor

vrouw en haar gezin beperkt worden, en worden

traumatische verloskundige ervaringen verder te onder-

eventuele keuzes met betrekking tot de kinderwens niet

bouwen. EMDR biedt mogelijk voordelen boven behande-

negatief beïnvloed door eerdere traumatische ervaringen.

ling met cognitieve gedragstherapie, aangezien er met

Tot slot kan tijdige behandeling een invloed hebben op

EMDR binnen een korte tijd positieve resultaten behaald

het aantal electieve sectio’s, aangezien vrouwen met

kunnen worden.

angst voor de baring eerder aandringen op een sectio [21].

4V6MEIs+./6

7%4%.3#(!0 Conclusie Bij een posttraumatische stresstoornis als gevolg van een traumatische verloskundige ervaring kan behandeling met

'ERDAMETPENSIOEN

EMDR uitkomst bieden. Voor de tijdige opsporing van vrouwen met posttraumatische stresssymptomen kan het

Het moet wel heel raar gelopen zijn als u nooit contact

zinvol zijn tijdens de nacontrole te vragen naar zich

hebt gehad met Gerda van Manson. Ruim 28 jaar was zij

opdringende beelden, nare dromen, vermijding of

secretaresse bij de KNOV, u moet haar wel eens aan de

belemmeringen in het dagelijks functioneren als gevolg

lijn hebben gehad. Maar vanaf 15 mei 2013 is dat niet

van de bevalling. Vrouwen bij wie PTSS vermoed wordt

meer mogelijk. Gerda bergt dan haar spullen op en

kunnen worden doorverwezen voor psychologische

neemt afscheid van de KNOV. Ze gaat met pensioen.

behandeling, zodat lange termijn gevolgen voor de vrouw

“Maar zeker niet achter de geraniums,” is een van de

en haar gezin beperkt kunnen worden. Q

eerste opmerkingen die deze vitale pensionada maakt. “Ik krijg meer tijd voor kinderen en kleinkinderen en ga

Literatuur

wat vrijwilligerswerk doen. Natuurlijk blijf ik bridgen en

(ENSHAW# #OX* "ARTON*-ODERNMANAGEMENTOFPERINATALPSYCHIATRICDISORDERS

tennissen en voor die tenniscompetitie hoef ik geen vrije

,ONDON4HE2OYAL#OLLEGEOF0SYCHIATRISTS 

dagen meer op te nemen. En ik ga wat vaker met

/LDE% (ART/ +LEBER2 3ON-0OSTTRAUMATICSTRESSFOLLOWINGCHILDBIRTHAREVIEW #LINICAL0SYCHOLOGY2EVIEW 

vakantie.”

7EWERINKE! (ONIG! (ERES-(" 7ENNINK*-"0SYCHIATRISCHESTOORNISSENBIJ ZWANGERENENKRAAMVROUWEN.ED4IJDSCHR'ENEESKD   !YERS3 0ICKERING!$$OWOMENGETPOSTTRAUMATICSTRESSDISORDERASARESULTOF CHILDBIRTH!PROSPECTIVESTUDYOFINCIDENCE"IRTH  !MERICAN0SYCHIATRIC!SSOCIATION"EKNOPTEHANDLEIDINGBIJDE$IAGNOSTISCHE#RITERIA VANDE$3- )6 42"UREAU EDITIE7ASHINGTON $#!MERICAN0SYCHIATRIC!SSOCIATION  %NGELHARD)- (OUT-! 3CHOUTEN%'76ERBANDTUSSENNEUROTICISMEENLAAG OPLEIDINGSNIVEAUENDEKANSOPPOSTTRAUMATISCHESTRESSSTOORNISBIJVROUWENNAEEN MISKRAAMOFDOODGEBOORTE.ED4IJDSCHR'ENEESKD   %NGELHARD)- 2IJ- "OULLART) %KHART4(! 3PAANDERMAN-%! VANDEN(OUT-! 0EETERS,,(0OSTTRAUMATICSTRESSDISORDERAFTERPRE ECLAMPSIAANEXPLORATORYSTUDY 'ENERAL(OSPITAL0SYCHIATRY  3OET*% "RACK'! $ILORIO#0REVALENCEANDPREDICTORSOFWOMENSEXPERIENCEOF

In 1990 kwam Gerda in vaste dienst. Daarvoor was zij als

PSYCHOLOGICALTRAUMADURINGCHILDBIRTH"IRTH 

een viertal jaren als oproepkracht beschikbaar. “Ach, we

"ECK#4"IRTHTRAUMAnINTHEEYEOFTHEBEHOLDER.URS2ESn

zaten nog in Berg en Bos, de KNOV was maar een kleine

3ÚDERQUIST* 7IJMA" 7IJMA+4HELONGITUDINALCOURSEOFPOSTTRAUMATICSTRESSAFTER

vereniging met een bestuur en een algemeen secretaris

CHILDBIRTH*0SYCHOSOM/BSTET'YNAECOL n 2ICHTLIJNHERZIENINGVANDEMULTIDISCIPLINAIRERICHTLIJN!NGSTSTOORNISSEN2ICHTLIJNVOOR

die het bureau leidde. En er was een beleidsmedewerker.

DEDIAGNOSTIEK BEHANDELINGENBEGELEIDINGVANVOLWASSENPATIÑNTENMETEENANGST

Het was klein en knus, de Cathrina Schrader Stichting

STOORNIS /PGEHAALDVANHTTPWWWGGZRICHTLIJNENNLUPLOADEDDOCS-$2

was nog bij ons; we vierden alles wat er te vieren viel.

!NGSTSTOORNISSENEERSTEUPDATEPDFOPJANUARI ,APP,+ !GBOKOU# 0ERETTI#3 &ERRERI&-ANAGEMENTOFPOSTTRAUMATICSTRESS

Profiteerden mee van de komst van Sinterklaas in het

DISORDERAFTERCHILDBIRTHAREVIEW*0SYCHOSOM/BSTET'YNECOL n

toenmalige ziekenhuis Berg en Bos, altijd leuk altijd

3HAPIRO&%YE-OVEMENT$ESENSITIZATION!NEWTREATMENTFOR0OST 4RAUMATIC

gezellig.” Geleidelijk aan groeide de vereniging, niet

3TRESS$ISORDER*"EHAV4HER%XP0SYCHIAT  

alleen in ledenaantal, maar vooral ook in professionaliteit.

$E*ONGH! TEN"ROEKE%(ANDBOEK%-$2,ISSE3WETS:EITLINGER  6ANDEN(OUT- -URIS0 3ALEMINK% +INDT-!UTOBIOGRAPHICALMEMORIESBECOME

“De lijntjes werden wat langer, de afstand wat groter, er

LESSVIVIDANDEMOTIONALAFTEREYEMOVEMENTS"R*#LIN0SYCHOL 

kwam een directie, er kwamen afdelingen. Er kwam meer

6ANDEN(OUT-! "ARTELSKI. %NGELHARD)-/N%-$2%YEMOVEMENTSDURING

overleg. Iedereen moest zijn/haar weg vinden.

RETRIEVALREDUCESUBJECTIVEVIVIDNESSANDOBJECTIVEMEMORYACCESSIBILITYDURINGFUTURE

Natuurlijk vertrekt Gerda van Manson met de langste

RECALL#OGN%MOTION   3ANDSTRÚM- 7IBERG" 7IKMAN- 7ILLMAN!+ (ÚGBERG5!PILOTSTUDYOFEYE

staat van dienst binnen de vereniging niet onopgemerkt.

MOVEMENTDESENSITISATIONANDREPROCESSINGTREATMENT%-$2 FORPOST TRAUMATICSTRESS

Over het hoe en wat worden geen mededelingen

AFTERCHILDBIRTH-IDWIFERYn

gedaan. Gerda leest dit tijdschrift ook. Vandaar… Q

3TRAMROOD#!) VANDER6ELDE* $OORNBOS" 0AARLBERG+- 7EIJMAR3CHULTZ7#- VAN0AMPUS-'4HEPATIENTOBSERVER%YE -OVEMENT$ESENSITIZATIONAND2EPROCES SINGFORTHETREATMENTOFPOSTTRAUMATICSTRESSFOLLOWING#HILDBIRTH"IRTH 'OTTVALL+ 7ALDENSTRÚM5$OESATRAUMATICBIRTHEXPERIENCEHAVEANIMPACTON FUTUREREPRODUCTION"R*/BSTET'YNAECOL  3HAPIRO&%YE-OVEMENT$ESENSITIZATIONAND2EPROCESSINGBASIC0RINCIPLES PROTO COLS ANDPROCEDURESNDED.EW9ORK'UILFORD0RESS  3TJERNHOLM 96 0ETERSSON + %NEROTH %#HANGEDINDICATIONSFORCESAREAN SECTION!CTAOBSTETGYNECOLSCAND 

4V6MEIs+./6

33