De richtlijn pijn bij patiënten met kanker.
K.Vissers, K. Besse. R. van Dongen Academisch centrum voor pijn- en palliatieve geneeskunde. UMC St Radboud, Nijmegen
Enkele vragen als opwarmer: I
Enkele vragen als opwarmer: II
Acute pijn heeft meestal een somatische oorzaak.
Acute pijn mag best even duren en heeft geen gevolgen op lange termijn
Juist Fout
juist fout
Bij een patiënt met chronische pijn vindt men meestal een somatische oorzaak
Opioiden werken bij alle soorten pijn.
Juist Fout
juist fout
2
Enkele vragen als opwarmer: III
3
Enkele vragen als opwarmer: IV
Interventionele pijnbestrijdingstechnieken hebben pas een Plaats als alle andere behandelingen ( orale, parenterale, fysiotherapie, …) gefaald hebben
Opioiden werken altijd pijnstillend Juist fout
juist fout
Een belangrijk probleem bij patiënten met chronische pijn is het onderdoseren van de analgetica.
Het overslaan van de trap II van de WHO ladder voor de behandeling van kankerpijn is een beroepsfout
juist fout
juist fout
4
5
Enkele vragen als opwarmer: V
Enkele vragen als opwarmer: VI
Bij patiënten met pijn bij kanker is radiotherapie geen optie meer als ze niet curatief kunnen behandeld worden
Bij patiënten met kanker moet standaard bij ieder contact of bezoek naar pijn klachten gevraagd worden
juist fout
Juist fout
Als de patiënt geen bijwerkingen heeft op het gebruik van een opioid heeft een opioide rotatie geen zin
De afdeling medische oncologie behoort een registratie te hebben van het aantal patiënten met matig tot ernstige pijn
juist fout
juist fout
7 6
Pijn als belangrijk symptoom in de oncologische en palliatieve zorg
De analgetische ladder van de WHO Chronische pijnbehandelings mogelijkheden
Stap
Meest voorkomend symptoom Sterke opioïden + niet opioïden ± co-analgetica
3
Bij 30 – 40 % tijdens de diagnose Bij 40 – 70 % tijdens de behandeling Bij 70 – 90 % bij terminale ziekte
Zwakke opioïden + niet opioïden ±co-analgetica
2
Chronische pijn Toenemende pijn
Incidentie kanker nu: 75.000 per jaar in 2015: 95.000 per jaar
1 8
Prevalentie van kankerpijn:
Niet opioïden ± co-analgetica Kankerpijn behandeling World Health Organisation
9
Prevalentie van pijn bij kanker
Soorten kanker en het relatief voorkomen van pijn per type: Borst 52 % Long 45 % Bot 85 % Mondholte 80 % Gastrointestinaal 40 % Genitourinair (man) 75 % Genirourinair (vrouw) 70 % Lymphoma 20 % Leukemie 5%
1a: antikanker behandeling (> 6 m) en curatief 1b: antikanker behandeling (< 6 maand) en curatief 2: palliatieve antikankertherapie 3: geen therapie
Oxford Textbook of palliative care 10
m. Van den beuken, Pain, 2007
11
Prevalentie van pijn bij kanker per kanker
m. Van den beuken, Pain, 2007
De drietrapsladder: onvoldoende toegepast!
m. Van den beuken, Pain, 2007
12
Predictoren van onderbehandeling
13
Doelstellingen van pijnbehandeling • De pijn (zo veel mogelijk) verlichten • De patiënt leren omgaan met resterende pijn • Maximaal functioneren aanmoedigen • verbetering van de kwaliteit van leven • uitzoeken / optimalisering sociale omkadering • Realistische doelstellingen!!
Rowlingson 1996
m. Van den beuken, Pain, 2007
14
15
Richtlijn pijn bij patiënten met kanker
• www.oncoline.nl • Multidisciplinaire richtlijn volgens de principes van de evidence based medicine
De richtlijn diagnostiek en behandeling van patiënten met pijn bij kanker
• Vertrokken vanuit een knelpuntanalyse • Consensus van alle wetenschappelijke verenigingen
16
17
NSAID`s
• Het is aannemelijk dat eenmalige toediening van niet-selectieve
Zwak werkend opioiden
• Het is aannemelijk dat het overslaan van stap 2 van de WHO-
NSAID's effectiever is dan eenmalige toediening van placebo bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker. Niveau 2
pijnladder leidt tot betere pijnstilling bij patiënten met kanker. Niveau 2 Aanbeveling:
•
Aanbeveling Het gebruik van niet selectieve NSAID's, al dan niet in combinatie met paracetamol en/of opioïden, moet worden overwogen bij de behandeling van matig ernstige pijn bij patiënten met kanker indien er sprake is van onvoldoende effect bij optimale dosering van paracetamol of opioïden. Hierbij moeten de risico's (m.n. maagschade) voor de individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke baten.
• Het toepassen van zwak werkende opioïden voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt niet aanbevolen
WHO drietrapsladder
Sterk werkende opioïden
• Sterk werkende opioïden
•
•
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met sterk werkende opioïden leidt tot een vermindering van pijnklachten bij patiënten met kanker. Niveau 3 Opioïden met vertraagde afgifte versus opioïden met directe afgifte Het is aangetoond dat bij orale toediening van morfine, oxycodon en hydromorfon preparaten met vertraagde afgifte en preparaten met directe afgifte een vergelijkbaar effect hebben op pijn bij patiënten met kanker. Niveau 1 Het is aangetoond dat toedieningsvorm, doseringseenheden en het doseerinterval van morfineSR geen invloed hebben op de effectiviteit van de pijnstilling bij patiënten met kanker. Niveau 1
Sterk werkende opioïden
• • • •
STERK WERKENDE OPIOÏDEN
Fentanyl Het is aangetoond dat transdermaal toegediend fentanyl even effectief is als morfineSR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Niveau1 Het is aangetoond dat de bijwerkingen obstipatie en sufheid minder vaak voorkomen bij fentanyl dan bij morfineSR. Niveau 1 Oxycodon Het is aangetoond dat oxycodonSR even effectief is als morfineSR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Niveau 1 Hydromorfon Het is aangetoond dat hydromorfonSR even effectief is als morfineSR bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Niveau 1
rijvaardigheid
• Opioïden en het effect op de rijvaardigheid Sterk werkende opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon of hydromorfon) zijn de middelen van keuze bij de behandeling van matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker. Een combinatie van deze middelen als onderhoudsbehandeling wordt niet aanbevolen. Methadon dient alleen te worden voorgeschreven door of in overleg met artsen die ervaring hebben met dit middel. Indien bij de onderhoudsbehandeling van pijn bij patiënten met kanker gekozen wordt voor orale toediening, dienen de opioïden (morfine, oxycodon of hydromorfon) als preparaten met vertraagde afgifte te worden voorgeschreven.
Het is aangetoond dat de rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door het gebruik van langdurige stabiele doses van opioïden. Niveau 1 Aanbeveling:
• Opioïden en het effect op de rijvaardigheid •
Bij de huidige regelgeving moeten patiënten met pijn bij kanker worden geïnformeerd dat autorijden bij gebruik van sterk werkende opioïden wettelijk niet is toegestaan. In Nederland dient het verbod op het besturen van een motorrijtuig bij gebruik van sterk werkende opioïden heroverwogen te worden.
Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Plexus coelicus blokkade
• 1 meta-analyse van 24 studies bij 1145 patiënten slechts 2 RCT’s (1995) • Sinds 3 dubbelblinde RCT’s • Plexus coeliacus blokkade vermindert bovenbuikpijn en/of opioïdconsumptie, onafhankelijk van het type tumor (niveau 1)
• Kan reeds overwogen worden indien opioïden nodig blijken • Kan indien nodig herhaald worden
↸ 24
Plexus coeliacusblokkade
Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Plexus hypogastricus blokkade
• Enkel observationele studies • Plexus hypograstricus blokkade vermindert pijn en/of opioïdconsumptie (niveau 3)
• Geen complicaties vermeld – beperkt patiëntenaantal – geen conclusies
↸ 29
Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Percutane chordotomie
• Geen systematische reviews of meta-analyses – verschillende case studies.
• Chordotomie resulteertin pijnvermindering bij een groot deel van de patiënten met unilaterale pijn (Niveau 3)
• Bilaterale chordotomie zou effectiever zijn dan unilaterale, kans op bijwerkingen neemt toe (Niveau 3)
↸ 33
Percutane Chordotomie • Eenzijdige pijn t.g.v.kanker onder dermatoom C5 • Levensverwachting tot 2 jaar • Onvoldoende effect orale/subcutane opiaten • Bij tumoringroei in zenuwen • Nadeel: kans op motorische uitval
Neuroablatieve en neurodestructieve technieken Lower end block
• Geen systematische studies • Lower end block kan een bijdrage leveren bij perineale pijn tgv tumoren van blaas en rectum (niveau 4)
• Cave: complicaties – rectum en blaasdysfunctie, daarom meestal bij patiënten die geen blaas of rectumfunctie meer hebben.
↸ 38
Epidurale en intrathecale technieken
• Cochrane review 2005 – 1 RCT De groep met intrathecale morfine had minder pijn, minder bijwerkingen en leefden langer 1
• Intrathecale en epidurale opioïden zijn effectief en veilig. Katheter gerelateerde complicaties mogelijk, afhankelijk van de doses en concentratie van morfine (niet beschreven voor andere opioïden) (Niveau 2)
• Toevoeging van bupivacaïne is effectief en veilig (Niveau 2) • Toevoeging van clonidine is effectief en veilig bij neuropatische pijn (Niveau 2) Smith 2002 40
Exclusie criteria voor minimaal invasieve pijn behandeling
Rol van causale behandeling
• Oorzaak die op causale wijze kan behandeld worden • Geen voorafgaande conservatieve behandeling
• Chemotherapie en hormonale therapie • Radiotherapie • Behandeling met radionucliden • Chirurgie • Behandeling met bisfosfonaten
• medicatie, • fysical therapie • manuele therapie • begeleidende aandoening of risico factoren voor complicaties • Systeemziekten • coagulatie stoornissen
• Factoren die de slaagkansen verminderen • • •
ernstige psychologische aandoeningen, communicatie problemen, culturele aspecten
↸ 42
Wat zit erachter?
Wat zit er onder? 44
Voor verdere contacten en informatie: Prof Dr Kris Vissers, Hoogleraar Palliatieve Zorg en Pijnbestrijding
[email protected] Tel: +31 24 36 66 318 Mobiel: +31 6 5104 2714
45
