Evaluación del Estado Nutricional. “Evaluación de la Ingesta

Importancia de la Evaluación Nutricional en Pacientes Diabéticos Nut. Patricia Gálvez E. Esc. Nutrición y Dietética Universidad de Chile La nutrición es el proceso de aporte y utilización, por parte del organismo, de todos los nutrientes, materias energéticas y plásticas contenidas en los alimentos, las cuales son necesarias para el mantenimiento de la vida. Obviamente la condición básica para que se desarrollen de forma adecuada las funciones nutritivas es que la alimentación sea suficiente y equilibrada.1 Por su parte, el estado nutricional es la situación final del balance entre el ingreso, la absorción, la metabolización de los nutrientes y las necesidades del organismo. Es así como, entonces, que la Evaluación del Estado Nutritivo consiste en la determinación del grado de salud de un individuo o de la colectividad desde el punto de vista de su nutrición, reflejando en cada momento si la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes son adecuadas a las necesidades del organismo.2 Los objetivos de la evaluación nutricional son:     

Identificar a los pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de desarrollarla. Planear una adecuada terapia nutricional durante todo el proceso de la enfermedad. Prevenir el deterioro nutricional Prevenir las complicaciones Mantener o mejorar la calidad de vida

Para lograr estos objetivos es muy importante que se considere a la evaluación nutricional como algo más allá de solo la situación clínica del peso del sujeto, sino que se debe considerar una serie de aspectos. Es por esto que al hablar de evaluación del estado nutricional nos referimos a: - Antropometría: A través de la cual se puede obtener mediciones corporales como peso, talla, pliegues cutáneos y circunferencias. - Encuestas alimentarias: Las que permiten realizar un análisis cualicuantitativo de la dieta. - Indicadores Bioquímicos: Consistiendo en exámenes de laboratorio que podrían indicar déficit o exceso de ciertos nutrientes. Por ejemplo albúmina, HbA1c, colesterol, etc. - Evaluación global subjetiva: Es utilizada en cierto tipo de pacientes, en donde se incluye la historia clínica (cambios en el peso, de la ingesta dietaria, presencia de síntomas gastrointestinales, u otros), examen físico (pérdida de masa corporales, presencia de edemas, signos de deficiencias de nutrientes, etc.) y por ultimo un diagnostico nutricional integrando todos los aspectos anteriormente revisados. Pero todo esto se realiza no utilizando parámetros objetivos.

- En los casos en que se cuente con un Dinamómetro, se puede realizar una evaluación de la fuerza muscular, el cual mide la fuerza de agarre de la mano, reflejando con esto el estado nutricional de las personas. Un estudio demostró que una baja fuerza muscular se correlaciona con estado nutricional deficitario3. A través de la recolección, procesamiento y análisis de la información recolectada con cada método o en combinación de ellos, realizamos lo que se conoce como Diagnóstico Nutricional Integrado, que va mucho más allá de un mero análisis del peso actual del paciente, ya que por ejemplo podemos tener un paciente con un peso adecuado, pero con una alimentación de mala calidad (alta en colesterol, grasas saturadas y azucares simples) que refleje indicadores bioquímicas alterados. En el paciente diabético se hace necesaria la evaluación del estado nutricional ya que nos permite identificar a aquellos con malnutrición ya sea por exceso o déficit, o en riesgo aumentado de desarrollarla, lo que pudiera relacionarse con el desarrollo de complicaciones a corto y a largo plazo. Con relación a la población general, el paciente diabético presenta un riesgo 40 veces mayor de amputación, 25 veces mayor de insuficiencia renal terminal, 20 veces mayor de ceguera, 2 y 5 veces mayor de accidente vascular encefálico (AVE) y entre 2 y 3 veces mayor de infarto agudo al miocardio (IAM)4. Sin embargo, su mortalidad se debe básicamente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnóstico de la enfermedad. En los Estados Unidos cerca del 40% de los pacientes diabéticos fallecen de IAM, 15% fallecen por otra cardiopatía y 10% fallecen por un AVE5. Posiblemente no sea una sino varias las causas que explican esta tendencia, pero parece muy importante el incremento observado en la prevalencia de la obesidad durante los últimos años. Por lo que no cabe duda, que detectar aquellos pacientes con esta desviación del estado nutricional, permite obtener mejores resultados. Al hacer una búsqueda de estado nutricional y su relación con Diabetes, encontramos por ejemplo que la Obesidad, producida por una ingesta inadecuada, sumada a la inactividad y a factores genéticos, están asociadas con un incrementado depósito de triglicéridos (TAG) en tejidos que no son necesariamente adiposos, tal como corazón, hígado, páncreas y músculo esquelético. Evidencia en animales y humanos sugieren que un alto contenido de TAG en miocardio, estaría asociada con alteración de la función de éste, en donde se observa que el ventrículo izquierdo aumenta su masa, habiendo cambios en la función diastolita del mismo.6 También una alto contenido de TAG a nivel muscular provocaría una resistencia periférica a la insulina. En este tipo de pacientes la reducción del peso y el control son objetivos claves. Rescatando este último punto, se ha visto que esta pérdida de peso, mejora la sensibilidad a la insulina, el control glicémico, la presión sanguínea, la salud mental y por último la calidad de vida. Incluso se ha visto, que una pérdida de

peso moderada sustancial durante un periodo de tiempo podría ser asociado con reducción de la mortalidad. Una situación similar se ve en personas prediabéticas con sobrepeso, en donde se aprecia un retardo o una prevención de la progresión a la diabetes.7 Pero, esta pérdida de peso debe ser controlada por un especialista, ya que una perdida muy rápida de éste, podría estar relacionada con una descompensación metabólica. Así mismo, la evaluación de la composición corporal como parte importante dentro de la evaluación del estado nutricional, nos permite identificar el nivel de grasa que tiene el paciente, el cual también posee un importante rol en la fisiopatología de las complicaciones de esta enfermedad. Recordemos que el tejido adiposo es un tejido activo, que está envuelto en el control del peso corporal y balance energético vía secreción de un gran número de moléculas con potencial regulador (adipokinas), explicando las alteraciones metabólicas que se producen8. Sin embargo, evaluaciones de este tipo no son comúnmente utilizadas en la práctica diaria. Por otro lado, al realizar un análisis de la ingesta, como parte de la EN, podemos detectar déficit de ingesta de nutrientes, lo que puede también alterar el control metabólico. Por ejemplo, existe evidencia de que una deficiencia de vitamina D (hipovitaminosis), predispone a una intolerancia a la glucosa, alterada secreción de insulina y a la Diabetes Mellitus9. Sumado a lo anteriormente mencionado, indicadores bioquímicas como la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), nos permite detectar el comportamiento alimentario del paciente por lo menos de los últimos 3 meses, a diferencia de la información otorgada por los resultados de las glicemias en distintos momentos. Conclusiones La evaluación del estado de nutrición debe formar parte del examen rutinario de la persona sana y es una parte importantísima de la exploración clínica del paciente enfermo diabético, debido a que permite detectar cuáles son las principales alteraciones que pudieran estar produciendo una posible descompensación metabólica y por otro, no permite orientar de una mejor manera el tratamiento. Bibliografía 1. Sarría A, Bueno M. Exploración del estado nutricional en el niño. En: Pombo Arias M. Tratadode Endocrinología Pediátrica(2.a ed.). Madrid. Díaz de Santos, 1997: 1135-1156. 2. Apuntes Valoración del Estado Nutricional. Dr. David Gil Ortega. 3. Hirsch S., de , Obaldia N., Espinoza J., Hubner C., Petermann M., Bunout D., Fuerza muscular: un indicador de estado nutritivo. Rev Med Chil. Jun;120(6): 615-20. 1992. 4. Donnelly R, Emslie-Smith A, Gardner I, et al. Vascular complications of diabetes. BMJ; 320: 1062-1066. 2000.

5. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. «Diabetes in America», 2nd edition. National Diabetes Data Group. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Publication No. 95-1468, 1995. 6. Hammer S, et al. Prolonged Caloric Restriction in Obese Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Decreases Myocardial Triglyceride Content and Improves Myocardial Function. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 52 (12). 2008 7. Norris S., et al. Long-Term Effectiveness of Weight-Loss Interventions in Adults with Pre-Diabetes. Am J Prev Med; 28(1):126–139. 2005. 8. Gooren L. Obesity: new aspects. JMH. Vol. 5 (3); 249–256. September 2008. 9. Palomer X, González-Clemente JM, Blanco-Vaca F, Mauricio D. Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2008 Mar;10(3):185-97

Evaluación del Estado Nutricional “Antropometría" Nut. Patricia Gálvez E. Esc. Nutrición y Dietética Universidad de Chile Una de las primeras herramientas con las que contamos para realizar la evaluación del estado nutricional es la antropometría que deriva del término antropo que significa hombre- y metría –medida- es decir, la medición del cuerpo humano. Esta es una técnica propia de la Antropología Física que se aplica en diferentes áreas de investigación con propósitos de diagnóstico y de estudios de población. Su objetivo principal es el conocimiento y la aplicación de las medidas corporales para analizar las regularidades de las transformaciones que tienen lugar, producto de la interacción entre la estructura morfológica y su función 1. Corresponde a una metodología objetiva de la evaluación nutricional. Las medidas antropométricas están consideradas como herramientas de gran utilidad para el diagnóstico del tamaño, la forma y composición corporal. Es una metodología simple y de bajo costo, fáciles de obtener y de alto nivel de exactitud y replicabilidad que permite cuantificar algunos compartimientos corporales y detectar situaciones de malnutrición que afectan fundamentalmente aspectos energéticos, proteicos y de composición corporal. Los propósitos de la evaluación antropométrica son diversos. En individuos los indicadores nutricionales se utilizan para: identificar aquellos sujetos que deben ser estudiados con mayor detalle, diagnosticar para establecer la terapia nutricional si es necesario, evaluar el éxito o fracaso del tratamiento y precisar los requerimientos energéticos tanto en el sujeto normal como en el enfermo. La antropometría es una de las herramientas con las que contamos para evaluar el estado de nutrición mediante, como se mencionó más arriba la

obtención de una serie de medidas corporales cuya repetición en el tiempo y confrontación con los patrones de referencia permitirá1: 1) Clasificación del estado nutritivo ya sea como adecuado, exceso o déficit. 2) La detección precoz de desviaciones de la normalidad. 3) El control evolutivo del estado de nutrición y su respuesta objetiva a un tratamiento específico. 4) Distinción entre trastornos nutritivos agudos y crónicos.

Los parámetros antropométricos más utilizados son:     

Peso y estatura Perímetro cefálico en niños. Perímetro Braquial. P. Cintura y caderas. Pliegues cutáneos: Tricipital, bicipital, suprailiaco, subescapular. (Para más información ver documento complementario).

A continuación se detallan las medidas antropométricas más utilizadas, los indicadores, índices y estándares de referencias en la evaluación del paciente diabético.

Estatura La estatura es una de las medidas antropométricas simples de realizar, requiriendo de un Tallímetro en buen estado (Figura 1). Se determina con el individuo de pie (posición utilizada desde los 2 años), descalzo, con talones juntos, con los pies colocados en un ángulo de 60º y el peso distribuido por igual entre ambos pies. Además se debe poner la cabeza del individuo de tal manera que el meato auditivo y el borde inferior de la órbita estén en un plano horizontal. El sujeto ha de estar con los brazos relajados, de espaldas al vástago vertical, fijándose que ambos hombros y caderas estén en paralelo. Esta medición a veces puede resultar difícil de tomar, por ejemplo en pacientes postrados. Pero esto se soluciona a través de lo que se conoce como la medición de altura de rodilla (Para más información ver documento complementario). Peso: El peso es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo, además de ser simple de obtener. No obstante, es una medida que sólo da una idea global del organismo3. Para su obtención se requiere una

balanza calibrada (figura 2). La persona debe estar con el mínimo de ropa y descalza; además debe tener los pies juntos y ubicarse en el centro de la balanza. Al peso obtenido en el momento de la consulta o examen, se denomina peso actual. El peso habitual es el aquel que normalmente tiene un individuo y que presenta en situación de estabilidad, sin que exista ninguna circunstancia actual (enfermedad, deshidratación, etc.) que lo modifique. El peso ideal es aquel que se encuentra dentro de los rangos normales para la talla. Existen tablas para verificar cual es el valor según sexo y talla (Tabla Nº1). Pero la manera más habitual de calcularlo es con la siguiente formula: Peso Ideal = 22.5* x Estatura2 * Se utiliza este valor como un IMC promedio El peso habitual puede o no corresponder al peso ideal.

Más que obtener estos pesos por separados, se hace más interesante el hacer una relación de la siguiente forma: (Peso Actual/Peso Ideal) x 100 El resultado del valor, se clasifica de la siguiente manera:

Tanto el peso como la talla son las más corrientemente utilizadas, considerándose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que ocurren en cada uno de los compartimentos del cuerpo. Como indicador del estado nutricional el peso refleja tanto los cambios en los componentes corporales como en la talla, razón por la cual se le ha denominado indicador global del estado nutricional. En la medida que se disminuye el efecto de la talla sobre un indicador de masa corporal, éste reflejará mejor los cambios en los componentes corporales, aun cuando no permita diferenciar cual o cuáles de ellos son afectados y su grado particular de deterioro. En el adulto las alteraciones nutricionales no modifican la talla, solo modifican los componentes corporales y en consecuencia la masa corporal de dicho sujeto. Por tal razón, para la evaluación nutricional de este grupo de edad, es de gran importancia utilizar un indicador de masa corporal total que sea lo más independiente posible de la talla.

Índice de masa corporal Existen muchas medidas para medir el estado nutricional de la población. Medidas como peso y talla, e índices basados en esas medidas han sido ampliamente utilizados como base para definir el grado de malnutrición4. La forma más simple de relacionar el peso con la talla, es a través del denominado Índice de Masa Corporal (IMC), cuya forma de calcularlo es la siguiente: IMC= Peso (Kg.)/Estatura2 (mts.) Esta herramienta es utilizada desde la adolescencia hasta la adultez. Pero para éste último existen estándares simples y claros para obtener resultados respecto a estado nutricional (tabla 2). Para el caso del adulto mayor, estos valores cambian (tabla 3). Este índice el más utilizado a nivel de atención primaria de salud por su fácil utilización.

La situación con la mujer gestante es distinta, ya que una vez calculado el IMC, este debe relacionar con las semanas gestacionales que posee, obteniendo el estado nutricional de acuerdo a la siguiente gráfica. Grafico 1: Evaluación del estado nutricional de la embarazada

Perímetros corporales - Perímetro Braquial: Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energética. En las últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutrición en varios grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el brazo derecho relajado, en el punto medio entre la punta del acromion y el olécranon. Para realizar esta medición, se requiere de una cinta métrica angosta, flexible e inextensible, tratando de no comprimir los tejidos blandos2. (Figura 7)

Una vez realizada la medición, puede ser utilizada como valor de referencia para verificar la evolución del mismo después de un tratamiento y si se disponerse de tablas con valores de referencia según sexo y edad se puede realizar la evaluación de este perímetro. Una vez obtenido este dato, en conjunto con los datos de pliegue tricipital, es posible obtener el valor de áreas corporales, como el área muscular braquial y el área grasa braquial, las cuales nos otorgan más antecedentes respecto a nuestras reservas proteico energéticas. Por razones de tiempo no se hará mención en este documento, pero para el estudiante que esté interesado en esto, se entregará lectura complementaria.

- Perímetro de Cintura. Para la medición de este perímetro se requiere contar con una cinta métrica angosta, flexible e inextensible. Con la persona de pie, se debe ubicar el punto medio entre el reborde costal y la cresta Ilíaca, ubicando la cinta métrica alrededor de este punto para tomar la medición cuando el paciente este en expiración. Debe tener en consideración que no necesariamente este punto medio coincide con el punto mas delgado de la persona, lo que se conoce como cintura estética, por lo que se recomienda hacer la medición siempre utilizando el procedimiento anterior. Esta medición es un indicador de grasa intrabdominal. Debido al rol que ocupa la grasa abdominal y a su depósito visceral en los factores de riesgo vasculares, la circunferencia de la cintura es la medida antropométrica preferida al efecto de hallar poblaciones de riesgo en estudios poblacionales5. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre. Valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular y de enfermedades metabólicas aumentado5. En la actualidad, esta medición tiene valor propio, ya que antiguamente se consideraba esta medición para realizar el índice cintura cadera.

- Perímetro de Cadera. La medición del perímetro de cadera y al igual que en los casos anteriores, se requieres del mismo instrumento. La medición se lleva a cabo a nivel de los trocánteres mayores, que en general coincide con la sínfisis pubiana. El sujeto deberá estar de pie, con los glúteos relajados y los pies juntos. Este dato por si solo, no tiene mucho valor, pero si lo tiene cuando se construye el Índice cintura/cadera.

- Índice Cintura/ Cadera (ICC). Una vez medidos los 2 perímetros anteriormente mencionado, se calcula el cuociente entre ambos para obtener el ICC. La OMS ha propuesto como valores normales de éste índice a 0,80 en la mujer y 1 en el hombre, valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado. Esto se fundamenta en que el acumulo de grasa de la parte superior del cuerpo (exceso de tejido adiposo alrededor de la cintura y el costado u obesidad

visceroportal) es un riesgo mayor para la salud que la obesidad de la parte inferior del cuerpo (grasa en muslos y regiones glúteas u obesidad femoroglútea). Teniendo en cuenta esto, al ser el índice cintura-cadera una medida antropométrica específica para detectar la acumulación de grasa intrabdominal, podría ser un mejor predictor de riesgo cardiovascular que las medidas antropométricas globales que no discriminan el tipo de patrón de distribución grasa como el índice de masa corporal (IMC). Avalan esta apreciación estudios prospectivos prolongados en los cuales sujetos con índice de masa corporal bajo, pero relación cintura-cadera alta tenían mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica6. Hay que tener presente, que este último índice ha sido bastante cuestionado, dado que hay estudios que demuestran que solo con el perímetro de cintura es suficiente para hacer evaluar la grasa abdominal. Sin embargo, en ambos casos permite medir el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la obesidad de tipo central, sin olvidar que ya la diabetes como tal es considerada también un factor de riesgo cardiovascular de tipo principal, así como lo es la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia en sí. La Asociación Americana del Corazón (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes diabéticos mueren de algún tipo de enfermedad cardiovascular. Conclusión La antropometría nos entrega una serie de medidas, indicadores e índices sencillos y relativamente económicos de realizar, que nos permiten realizar un primer acercamiento a la evaluación del estado nutricional de nuestros pacientes. Existen otros métodos más complejos para evaluar la composición corporal como son la densitometría ósea, bioimpedancia, entre otros, los cuales requieres de una mayor tecnología. Si bien la antropometría no es uno de los mejores métodos para realizar la evaluación de la composición corporal, si nos permite un buen acercamiento con éste. Bibliografía 1. Laboratorio de Evaluación Nutricional. Antropometría Nutricional de Adultos. Elementos para discusión. SAN 2000. 2. Hirsch S., de , Obaldia N., Espinoza J., Hubner C., Petermann M., Bunout D., Fuerza muscular: un indicador de estado nutritivo. Rev Med Chil. Jun;120(6): 615-20. 1992. 

Planas M., Pérez-Portabella C., Virgili N. Valoración del estado nutricional en el adulto.

4. Dipak K Adak, Rajesh K Gautam, Ajay K Gharami. Assessment of Nutritional Status through Body Mass Index among Adult Males of 7 Tribal Populations of Maharashtra, India. J Nutr 12(1): 23-31,2006.

5. Rodríguez Cuimbra, Silvia - Gavilan, Viviana - Goitia, Josefina - Luzuriaga, María - Costa, Jorge A. ¿Cintura, cadera o índice cintura-cadera en la valoración de riesgo cardiovascular y metabólico en pacientes internados?. Comunicaciones Científicas y Tecnológicas. Universidad Nacional del Noreste. Argentina 2003. 6. Gavilan, V, el al. Valoración del índice cintura-cadera y su correlación con el riesgo cardiovascular en un hospital de la ciudad de Corrientes

Evaluación del Estado Nutricional. “Evaluación de la Ingesta Alimentaria” Nut. Patricia Gálvez E. Esc. Nutrición y Dietética Universidad de Chile Generalidades La información sobre la ingesta de alimentos, y por ende de energía y nutrientes, de una población o individuos es de vital importancia para conocer su estado nutricional y poder planificar programas de intervención de forma coherente, de acuerdo con sus necesidades, a sus hábitos, de manera tal que sea beneficioso para su salud. Es así como entonces, el estudio de la ingesta alimentaria, de los patrones de consumo y de las motivaciones que los inducen, son de gran utilidad tanto en el análisis y comprensión de los problemas de salud y nutrición de la población como en la prevención y tratamiento de los mismos. En el caso del paciente con diabetes, es muy importante realizar una buena evaluación de la ingesta alimentaria y de sus hábitos alimentarios, para ver posibles alteraciones en su alimentación que pudieran estar alterando el grado de compensación de éste, además de servirnos de base para realizar un plan de tratamiento dietético. Esta información se debe complementar con aquella obtenida con la evaluación global subjetiva, antropometría, indicadores bioquímicos, entre otros. Se podría mencionar que dentro de los objetivos de la evaluación de la ingesta alimentaria en el paciente con diabetes encontramos a: - Conocer la frecuencia de consumo de alimentos en general y de aquellos que pudieran beneficiar o intervenir en el tratamiento. - Conocer los hábitos alimentarios (tiempos de comida que realiza). - Evaluar las cantidades medias de consumo de alimentos y grupos de alimentos. - Identificar los alimentos que componen cada tiempo de comida.

- Conocer el lugar de consumo alimentario. - Calcular el aporte de energía y macronutrientes que aporta la alimentación del paciente. - Evaluar la suficiencia de la alimentación comparando la alimentación real con las recomendaciones nutricionales. Uno de los métodos ampliamente utilizados para estimar la ingesta alimentaria son las Encuestas Alimentarias, las cuales consisten en métodos cualitativos de recolección de datos, en donde mediante la técnica de entrevista o autoregistro se obtiene la información requerida. Existen diferentes modalidades de encuestas alimentarias, cada una con problemas inherentes a su metodología, lo que muchas veces afecta la exactitud de los resultados, pero aun así presentan una gran validez.1 La elección del método dependerá de los objetivos que se tengan, de los recursos disponibles, del tiempo con que se cuenta para recolectar la información y de las facilidades para el procesamiento de los datos. Además se debe considerar que no basta con averiguar el consumo de los alimentos, datos que obtendremos a través de diversas técnicas, sino que además se deben identificar las conductas alimentarias de los sujetos en estudio a través de preguntas específicas, para poder establecer un buen diagnóstico alimentario-nutricional. Es necesario tener presente que el estudio de la alimentación, cualquiera sea el método aplicado, no es un trabajo sencillo pues conlleva una serie de barreras especialmente de tipo psicológico, cultural y económico. Esto se explica porque se pretende medir un comportamiento humano de por sí complejo y por lo tanto los resultados obtenidos serán sólo aproximaciones y deberán ser interpretados teniendo en cuenta estas limitaciones2. Se debe recordar que la realización de las encuestas como su posterior análisis debe ser realizado por un profesional capacitado en técnicas de entrevista,3 con el propósito de tener datos los mas cercanos a la realidad del paciente, además debe tener conocimientos acabados respecto a preparaciones culinarias habituales utilizadas por la población, porciones, alimentos de uso habitual, gramajes, etc, que facilite el análisis posterior. Por otro lado se debe considerar que cada situación es diferente y lo importante es obtener la información fidedigna que permita realizar un buen diagnóstico alimentario. Sumado a lo anterior el entrevistador debe tener la capacidad de no inducir respuestas del encuestado, por ejemplo “¿usted le agrega endulzante a su te?”, ya que en este caso la pregunta correcta debiera ser “¿Qué le agrega a su te para endulzarlo?”. Además es importante antes de comenzar la encuesta, explicar brevemente lo que se desea obtener. La ventaja que tiene una introducción como ésta, es que se le aclara al encuestado la forma en que deberá dar la información requerida.

Encuestas Alimentarias Los tipos de encuestas alimentarias se pueden dividir en dos grandes grupos: las de Registro que permiten obtener información sobre la ingesta actual como por ejemplo de Registro Gráfico, por Observación Directa y Por Pesada. Las por Interrogatorio que en su mayoría estiman la ingesta pasada, que como su nombre lo indica consisten en entrevistas, se destacan las de Recordatorio de 24 Horas, Tendencia de Consumo Cuantificada y Historia Alimentaria2, siendo las 2 primeras las más utilizadas en la práctica clínica y por esto serán desarrolladas en este capítulo. Recordatorio 24 hrs. En este caso el entrevistador solicita que el encuestado recuerde todo lo consumido el día anterior1 y 3. Se detallan en primer lugar las preparaciones y luego sus ingredientes, indicando las cantidades de cada uno, formas de preparación, aliños o alguna otra característica especial del alimento. Es un método corto y rápido pero, al igual que las demás encuestas por interrogatorio, tiene la desventaja de depender de la memoria y veracidad del encuestado. Los errores más frecuentes de este tipo de encuesta son las cantidades informadas en general las que pueden ser inferiores a las ingeridas realmente y que los encuestados tiendan a concentrarse especialmente en las comidas principales olvidando los alimentos consumidos entre comidas. Una sola encuesta de Recordatorio de 24 horas no es suficiente para determinar la alimentación de una persona, si no que se requieren múltiples encuestas de este tipo o combinación con otro método para lograr este objetivo3, pero sirve a modo de ejemplo para realizar un cálculo aproximado de ingesta de energía y macronutrientes. Sin embargo, en la realización de una investigación es necesario considerar el nº de sujetos y los objetivos perseguidos. En el caso de contar con una muestra muy grande, la utilización de solamente un 24H podrá entregar de forma satisfactoria el perfil de ingesta de la población, ya que la variabilidad intra individual estará compensada por la variabilidad inter individual. Es importante dependiendo de los objetivos que se tengan, pesquisar si el día anterior representa la alimentación habitual del entrevistado. Puede ocurrir, que ese día la persona haya estado enferma y no consumió lo habitual o puede que haya asistido a una fiesta de cumpleaños o a un festejo de oficina. Si esto es así, es preferible interrogar sobre la alimentación de otro día de la semana, no importa cual, pero que sea representativo. A continuación se muestra un ejemplo de la realización de un Recordatorio de 24 hrs. Escuche el archivo en audio de cómo se realiza esta Encuesta.

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Hora/Tiempo de Comida: Destacar tiempo de comida y hora en que este se realiza. Preparación: Enunciado general de lo que se come en el tiempo de comida Ingredientes: Detallar cada alimento que contiene la preparación, poner atención en aliños, agregados, etc. Medida Casera: Es la cantidad que indica el encuestado de cada uno de los alimentos de la preparación, en los casos que éste no sepa, se pedirá que cuantifique la preparación en total. Observaciones: Se pone cualquier comentario del encuestado respecto a los alimentos que el encuestador encuentre importante.

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Gr/cc: Corresponde a la transformación de lo indicado por el encuestado en medidas caseras en gramos o centímetros cúbicos, esto permite la cuantificación de energía y macronutrientes. Para facilitar esta transformación es de gran utilidad contar con muestras de alimentos que representen un gramaje ya determinado.

Existe un método para completar este tipo de encuestas que se denomina “Pasos Múltiples”, que es utilizado por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Este método ha sido validado por diversos autores y ha demostrado tener una mejor capacidad de medir con exactitud la ingesta de alimentos y por ende, de energía y macronutrientes, disminuyendo la probabilidad de sub o sobre reporte de alimentos. Esto ha sido utilizado sobretodo a nivel de estudios poblacionales. El siguiente esquema resume las principales etapas que posee el método de pasos múltiples:

Pero este método requiere de bastante tiempo, dado que se revisa la alimentación en varias ocasiones para evitar olvido de información. Frecuencia de Consumo Esta encuesta es más extensa que la antes mencionada, en donde se pregunta al encuestado por el tipo, cantidad y frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de determinados alimentos en un período de tiempo, el cual puede variar desde una semana a un máximo de 30 días. El número de alimentos consultados dependerá del objetivo que se tenga, pero en cualquier caso deben estar presentes todos aquellos que sean representativos de la alimentación habitual y cuyo consumo tenga significación en el total diario. 2 A diferencia del método anterior esta encuesta entrega información cualitativa como cuantitativa de la alimentación del sujeto. Es importante considerar en el método el registro en una primera instancia del esquema de alimentación habitual del sujeto. Este consta de una breve

identificación de los tiempos de comida y los principales alimentos y preparaciones consumidos habitualmente en cada uno de ellos, sin cuantificarlos. Se considera que este esquema sirve como una guía para el encuestador al momento de aplicar el método. Entre sus desventajas se destaca que los encuestados tienden a sobreestimar las cantidades consumidas y dependiendo del número de alimentos consultados se corre el riesgo de perder su atención y de que rutinicen sus respuestas.2 La Encuesta de tendencia de consumo nos aporta además la información de que tan frecuente es el consumo de alimentos como frituras, lácteos, frutas y verduras, etc, que nos permiten orientar las indicaciones respecto a la alimentación. A continuación revise el formulario que se adjunta de este tipo de encuesta y escuche el audio de la muestra un ejemplo de la realización de una Encuesta de Tendencia de Consumo.

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El esquema de alimentación habitual debe ser completado sin necesidad de cuantificar lo consumido en cada tiempo de comida. En el listado de los alimentos se pondrán todos aquellos consumidos habitualmente o aquellos que se pretende analizar, tratando de no inducir las respuestas y situando a individuo en el período de tiempo que abarca la encuesta. En frecuencia se deberá poner la correspondiente a cada alimento, ya sea una vez a la semana, diaria, 1 vez al mes, etc.

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En la columna cantidad por vez se realiza el registro de la cantidad habitual consumida de cada alimento por vez. Esta se expresa en medidas caseras (MC), para luego su transformación en gr o cc. La cantidad T/M corresponde a la cantidad término medio día consumida del alimento. Se obtiene por la multiplicación de la frecuencia registrada en la 2ª columna por la cifra obtenida de la traducción de la medida casera por vez (es decir de los gr o cc) y dividida por la frecuencia. Por ejemplo si estamos haciendo una encuesta semanal y queremos analizar el consumo de bebida gaseosa, el valor T/M corresponde a 5 x 400 / 7 = 285,6 ml. Esto significa que diariamente este individuo toma esta cantidad de bebida. Esto tiene relevancia para hacer el cálculo de energía y macronutrientes consumidos en el día de cada alimento.

Evaluación Cuantitativa de la Alimentación. Una vez que se ha llevado a cabo uno de los dos instrumentos antes descritos, se deben transformar los g o cc de las medidas caseras en energía y macronutrientes. Para esto se cuenta con documentos como por ejemplo el libro “Porciones de Intercambio y Composición Química de los Alimentos de la Pirámide Alimentaria” u otras tablas de composición química de los alimentos http://www.chilepotenciaalimentaria.cl/content/view/ ó páginas web como www.mitabla.com http://www.mitabla.com/calculadora/usuarios/index.php o a través de la utilización de softwares específicos como por ejemplo el USDA Food Search for Windows http://www.ars.usda.gov/main/site_main.htm?modecode=12354500 Food Procesor (http://www.esha.com/ ), Sofnut (www.progland.cl ) o Planut (http://www.panalimentos.org/planut/bienvenidos.html ). Esto nos permite verificar la adecuación que tiene la ingesta respecto a los requerimientos del paciente. El procedimiento para verificar la adecuación de nutrientes es mediante la siguiente formula Gr de nutriente ingerido x 100 = % de Adecuación Requerimiento en gr del nutriente Para decir que la ingesta es adecuada el resultado debe estar dentro del rango de 90 a 110%. Evaluación Cualitativa de la Alimentación. Importante a la hora de hacer el análisis de la alimentación de un paciente con diabetes es no sólo quedarse con lo meramente cuantitativo, la calidad de la alimentación de ese paciente debe ser considerada en cada tiempo de comida que realiza en el día. Es así como debe evaluar:  Patrón alimentario, como cuántos tiempos de comida tiene en el día, cada cuántas horas, con quién y dónde realiza sus comidas, etc.  Composición de cada tiempo de comida, es decir, que tipo de alimentos incorpora cada vez que los ingiere, consume distintos tipos de alimentos o se centra sólo en uno sin mucha variedad durante el día. En el

paciente diabético importante es ver la distribución de los hidratos de carbono y si estos son simples o complejos. Existe evidencia respecto las forma de evaluar la calidad de la alimentación de una persona, sin embargo, una forma simple y útil de hacerlo es comparando la ingesta declarada en las encuestas alimentarias con las guías alimentarias desarrolladas en cada país6. En Chile contamos con la “Guía para una vida saludable”7, donde se contemplan las guías alimentarias propias para nuestra población que fueron modificadas en el marco de acción del Consejo VIDA CHILE, desarrolladas por el MINSAL en conjunto con el INTA en el año 2005. A continuación verán un ejemplo de evaluación cuali y cuantitativa de la ingesta:

Bibliografía 1.Urteaga R, Carmen y Pinheiro F, Anna Christina. Investigación Alimentaria: Consideraciones Practicas para mejorar la confiabilidad de los datos. Rev. chil. nutr., dic. 2003, vol.30, no.3, p.235-242. 2. Anabella R. Apunte Encuesta Alimentaria. 3. Conway J., et al. Accuracy of Dietary Recall Using the USDA Five-Step Multiple-Pass Method in Men: An Observational Validation Study. J Am Diet Assoc. 2004;104:595603. 4. Blanton C, et al. The USDA Automated Multiple-Pass Method Accurately Estimates Group Total Energy and Nutrient Intake. J. Nutr 2006; 136: 2594–2599. 5. Gibson R. Principles of Nutricional Assessment. 2ª Ed. 2005 6. Assis MA, et al. Qualitative analysis of the diet of a probabilistic sample of schoolchildren from Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, using the Previous Day Food Questionnaire. Cad Saude Publica. 2010 Jul;26(7):1355-65. 7.http://www.alimentatesano.cl/Imagenes/GUIA_VIDA_SALUDABLE1.pdf

Evaluación del Estado Nutricional y Alimentación en Diabetes Responsable del Módulo: Prof. Patricia Gálvez E / Prof. Pilar Durruty Profesoras Participantes: Prof. Cynthia Barrera - Prof. Alejandra Valencia Anexo 1: Listado de Alimentos A continuación se presenta un listado de alimentos, divididos por grupos de los mismos. En cada grupo usted encontrará el aporte de energía y de hidratos de carbono por porción o medida casera expresada en la segunda columna. Cereales, papas y leguminosas frescas: (140 cal, 30g CHO,) Cereales y pastas crudas: Alimento Avena Chuño Harina tostada Harina trigo Arroz integral Arroz Maicena Sémola Mote, maíz Mote trigo Fideos

Porción/medidas caseras 6 cdas /1/2 taza 4 cdas / ¼ taza 4 cdas/ ¼ taza 4 cdas / ¼ taza 4 cdas /1/4 taza 3 cdas/1/4 taza 3 cdas / ¼ taza 3 cdas ¾ taza ¾ taza ½ taza

Cereales y pastas cocidas: Arroz Arroz integral Fideos Cabritas

¾ taza ¾ taza ¾ taza 1 ½ taza

Pan: Pan marraqueta/hallulla Molde ideal Molde integral Hallulla integral Molde centeno Hallulla centeno Pan dulce

1/2 unidad 3 rebanadas 1 ¼ rebanadas 1 unidad chica 1 ¼ rebanada 1 unidad chica ¼ unidad

Pan amasado grisines

¼ unidad 5 unidades

Galletas: Agua Bocado champaña Champaña Soda Soda integral

8 unidades 10 unidades 5 unidades 8 unidades 7 unidades

Cereales del desayuno: Cerelac (trigo, 3 cereales, 9 medidas nestlé milo, 3 frutas) Nestum (arroz, maíz, 3 10 medidas/ 10 cereales, miel, avena) cditas Cereales 1 taza azucarados (estrellitas) Natur (arroz, maíz, trigo) 1 bolsa chica Corn flakes 1 ½ taza Blevit (trigo, avena, 5 12 medidas/ 6 cdas. cereales, arroz, crecimiento, frutas) Leguminosas frescas, papas y otros: Arveja cruda o cocida Arvejitas enlatadas Castañas Choclo cocido Choclo crudo Choclo congelado Haba cocida Papa cocida Papa cruda

1 ½ taza 1 4 1 1 1 1 1 1

½ taza unidades taza taza ¼ taza taza unidad regular unidad regular

Cereales procesados: Galletas bajas en grasa: (185 kcal, 30g CHO) Galletas bajas en grasa

Coco Grill Museo Museo chocolate Vino

7 1 6 8 7

unidades envase chico unidades unidades unidades

Galletas altas en grasa: ( 230 kcal, 30g CHO) Galletas altas en grasa Alteza Dolce vita Grill American crackers Kuki Morocha Negrita Niza chocolate Oblea Triton

6 unidades 3 unidades 17 unidades 6 unidades 13 unidades 2 unidades 8 unidades 5 unidades 4 unidades

Verduras en General.: (30 kcal, 5g CHO) Verduras cocidas: Acelga Alcachofa Betarraga Berenjena Brócoli Champignones Champignones enlatados Coliflor Espárrago

½ taza 1 unidad chica ½ taza ½ taza 1 taza ¾ taza ¾ taza

1 taza 5 unidades regulares Espinaca ½ taza Pickle 3 unidades regulares Poroto verde enlatado ½ taza Porotos verdes ¾ taza frescos Repollitos de bruselas ½ taza Salsa de tomates / 2 cucharadas

ketchup Zanahoria Zapallitos italianos Zapallo

1 taza 1 taza ½ taza

Verduras cocidas: Betarraga Cebolla Champignones tomate Zanahoria

1 taza 33/4 taza 1 ½ taza 1 unidade regular ½ taza

Verduras libre consumo: (10 kcal, 2.5g CHO) Acelga cruda Achicoria Ajo Apio Cochayuyo Endivia Espinaca cruda Lechuga Penca Pepino ensalada Pimenton rojo Pimenton verde Rabanitos Repollo Ulte Zapallito italiano crudo

1 taza 1 taza 8 dientes 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza ½ taza 1 taza ½ taza ½ taza 5 unidades 1 taza 1 taza 1 taza

Frutas: (65 ccal, 15g CHO) Aceitunas caqui cerezas chirimoya ciruelas damasco durazno Durazno en conserva

11 unidades 1 unidad chica 15 unidades ¼ unidad 3 unidades 3 unidades 1 unidad regular 1 ½ unidad

frambuesas Frutillas Higos kiwi limon Lúcuma pasta manzana Melón membrillo mora naranja níspero palta papaya Pepino dulce Pera Piña Piña enlatada Plátano Sandía Tuna Uvas

1 taza 1 taza 2 unidades 22 unidades chicas 3 unidades 2 cdas 1 unidad chica 1 taza 1 unidad chica ½ taza 1 unidad regular 7 unidades 1 ½ cdas. 3 unidades 1 unidad grande 1 unidad chica ¾ taza/ 1 rodela 20 * 2 cms 1 rodela 20*1 cms ½ unidad 1 taza 2 unidades regulares 10 unidades

Jugos de fruta natural: Jugos de naranja/ limón/ pomelo

¾ taza

Frutas desecadas: Higos secos Pasas Pera desecada Manzanas desecadas Huesillo Ciruelas

2 unidades 20 unidades 7 rodelas 7 rodelas 2 unidades 2 ½ unidades

Lácteos: Lácteos altos en grasa: (110 kcal, 9g CHO) Leche entera de

1 taza

vaca Leche en polvo 26% 1 cda colmada/ 3 cdas. Rasas Leche Nido todo tipo 1 cda colmada/ 3 rasas Leche evaporada ½ taza Leche de cabra ½ taza Leche purita cereal 1 cda colmada/ 3 rasas Yogurt natural 1 unidad Quesos: (80 kcal, 1g CHO) Queso chanco, ½ taza laminado mantecoso, cheddar pategras, holandés, rincon, suizo Queso gauda / cabra ½ tajada Queso parmesano 3 cdas rasas/ 6 cditas. Quesos untables 2 cdas. Lácteos medios en grasa: (85 kcal, 9g CHO) Leche 1 taza semidescremada Leche en polvo 12 y 1 cda colmada/ 3 18% rasas Leche saborizada ½ taza Mousse vainilla ½ unidad Yogurt batido diet 1 unidad Ricota 2 cdas. Leche soya ¾ taza Tofu 1 rebanada Quesillo 1 rodela 3 cms. Lácteos bajos en grasa: (70 kcal, 10g CHO) Leches descremadas líquidas 0 – 2% Leche polvo 0 – 2% Leche extracalcio/ cultivada -

1 taza

1 cda colmada 3 rasas 1 taza

descremada Lácteos medios en grasa, ricos en hidratos de carbono: (167 kcal, 30g CHO) Leche burra Yogurt batido simple Yogurt con sabor Yogurt con frutas Yogurt batido con pulpa Yogurt tipo americano Yogurt probiótico Yogurt con mermelada Yogurt frutas desecadas Leche condensada Sémola con leche y salsa Arroz con leche Chandelle promedio flan Leche asada Leche nevada Maicena con leche

1 ¾ taza 1 unidad (175 ml) 1 unidad (175 ml) 1 unidad ( 175 ml) 1 unidad (150 ml) 1 unidad (140 ml) 1 unidad (150 ml) 1 unidad (175 ml) 1 unidad (175 ml) 2 ½ cdas 1 unidad (175 ml) 1 unidad 1 unidad (120 ml) 1 unidad (130 ml) 1 unidad (120 ml) 1 unidad (130 ml) ½ unidad (75 ml)

Pescados, carnes, huevos y leguminosas secas: Altos en grasa: (120 kcal, 1g CHO) Carne de vacuno Cazuela Lomo vetado Guachalomo Plateada Asado de tira/ osobuco Sobrecostilla Carne molida corriente Carne cordero y chancho

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

2 ½ cdas

Chuleta Cazuela Pernil pierna

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

Vísceras Lengua cocida Pana cruda vacuno y cordero Ubre Seso cocido Pana de pollo cruda

Trozo 6* 6* 1 cm Trozo 6* 6* 2 cm Trozo 6* 6* 1 cm ½ taza 1 ½ taza

Carnes procesadas Jamón Jamón crudo Longaniza Mortadela Turín Salame Prieta Vienesas Vienesa de pavo

1 1 1 3 1 1 1 1 1

Pescados y mariscos Atún en aceite Trucha, mero, sierra Sardinas en aceite, salsa y agua Salmón crudo Jurel en aceite y agua Cholgas en aceite Choritos en aceite Erizos

tajada tajada rodela 4 cms. tajadas ½ taza tajada unidad 4 cms. unidad unidad

1/3 taza 10* 6* 1 1/3 taza 10* 6* 1 1/3 taza 6 unidades 14 unidades 6 lenguas

Bajos en grasa: (65 kcal, 1g CHO) Carne de vacuno Filete Asiento picana Lomo liso Pollo ganso Posta negra Posta rosada Carne molida (tártaro)

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

2 ½ cdas.

Carne cordero Pulpa

Carne cerdo Filete Pulpa

Aves Pollo cocido Pavo, pierna Gallina, pierna Gallina, pechuga Pato cocido sin piel

Otras carnes Carne de caballo cruda

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

1 preza Trozo 6* 6* 1 o un trozo pequeño Trozo 6* 6* 1 o un trozo pequeño Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño

Charqui

Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño Trozo de 6* 6* 1 cm o un trozo pequeño ¼ taza

Vísceras Criadillas Guatitas crudas Riñón cocido Corazón cocido Contre de pollo

2 unidades ¾ taza 2 lóbulos 6* 6* 1 2 ½ unidad

Procesados Jamón de pavo Carne vegetal

1 tajada 5 cdas / ¼ taza

Pescados y mariscos Pejerrey

Trozo de 10* 6* 1 cm

Conejo crudo o cocido

Carpa Corvina, congrio, jurel, lenguado, merluza, pejegallo, reineta Atún en agua Camarón todo tipo Cholga Choritos Jaiva Navajuela Ostras Almejas Almejas conserva en agua Macha en conserva Piure Huevos Clara Huevo entero Huevo de codorniz

1/3 taza ½ taza/ 20unidades 1 unidad 6 unidades 1/3 taza 6 unidades 8 unidades 6 unidades 5 unidades regulares 5 unidades

3 unidades 1 unidad 2 unidades

Leguminosas secas: (170 kcal, 30g CHO) Leguminosas secas Arveja seca cruda Poroto crudo Garbanzo crudo Haba seca Lenteja cruda Leguminosas cocidas Poroto cocido Garbanzo, lenteja Harina de leguminosas Arveja, poroto, garbanzo, lenteja

½ taza ½ taza 4 cdas. / ¼ taza

¾ taza ¾ taza

½ taza

Aceites y grasas: (180 kcal, 0 CHO) Principalmente poliinsaturados Aceite de maravilla, maíz y soya

4 cditas.

Principalmente monoinsaturados Aceite de oliva, colza y canola 4 cditas. Principalmente saturados Grasa animal, manteca cerdo/ chicharrones Manteca vegetal mantequilla Margarina Margarina diet mayonesa Crema espesa Crema chantilly Crema svelty tocino pate

2 cdas. 2 cdas. 4 cditas.

1 cda. 4 cdas. 4 cdas. ½ taza/ 4 cdas. 1 ½ tajadas 2 cdas.

Alimentos ricos en lípidos: (175 kcal, 5g CHO) Principalmente monoinsaturados Almendra Almendras saladas Avellana Maní Mani salado Nuez Pistacho Aceituna Palta

26 unidades 26 unidades 50 unidades 30 unidades 30 unidades 5 unidades 40 unidades 11 unidades 3 cdas.

Azucares y otros: (20 kcal, 5 CHO) Azucar Miel de abejas Miel de palma Mermeladas Membrillo, dulce Manjar Jalea en polvo Jugo en polvo

1 cdita

Bebidas Bebidas gaseosas Nectar promedio Pulpa de frutas Bliss sport Jugos larga vida Jugos larga vida diet Helados de agua Lolly pop, palo rico, este oeste, centella piña Cassata diet

¼ taza

½ taza ¼ taza ½ taza

¼ unidad ¼ unidad 2 cdas.

Azucares distinto aporte: (130 kcal, 20g CHO) Helados Capricho/ cassata/ charlot/ 1 porción regular myfair/ pasas al ron/ helados de chirimoya/ chocolate/ coco/ frutilla/ lúcuma/ manjar Cola de tigre 1 unidad crazy 1/3 unidad holliday 1 unidad vasitos 1 unidad chica chocolito 1 unidad Azucares distinto aporte: (180 kcal, 20g CHO) Helados Chomp Cremino Crocanty Dankys Egocéntrico Feeling/ feeling nuss Stereo Torta nougat Chocolates Chocolate con almendras, maní o cereal Chocolate capri Super ocho

½ caja 1 unidad 1 unidad ½ unidad 1 unidad

1 porción regular

1 unidad 1 unidad 1 unidad

Bombon sanhe nuss ½ caja chica Chocolate leche 1 unidad (35 grs) Prestigio/ smach 1 unidad Milky bar 1 unidad Pasas recubiertas en chocolate 1 unidad (40 grs) Chocolate en barra 1 unidad Masas dulces Alfajor Berlín Biscocho simple o relleno Pie de limón Strudel de manzana Sustancia simple o con grasa

1 unidad ¼ unidad ¼ unidad ¼ unidad ¼ unidad 4 unidades

Bebidas alcohólicas: Altas en hidratos de carbono (140 kcal, 20g CHO) Cerveza Licor menta, café y otros

¾ lata/ 1 ½ taza 1 vasito

Medios en CHO: (140 kcal, 3.5g cho) Vino blanco o tinto Champagne

1 vaso vinero

Solo alcohol: (140 calorías) Pisco Martini Whisky, ron y vodka y otros licores

1/3 vaso

¿Cuál es la importancia del tratamiento dietético en la Diabetes tipo 2? Nut. Patricia Gálvez E. Esc. Nutrición y Dietética Universidad de Chile La Diabetes Mellitus 2, como se ha mencionado en módulos anteriores, es un trastorno endocrino-metabólico complejo, que resulta de defectos en la secreción de la insulina así como de su acción (1). El defecto en esta hormona provoca una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, cursando además con una alteración en el metabolismo lipídico y proteico, con el consecuente desarrollo de complicaciones vasculares especificas a largo plazo. (1). Por otro lado, no solo se debe considerar las alteraciones metabólicas mencionadas con anterioridad, ya que se debe tener en cuenta que la DM es una enfermedad crónica que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece. Todo lo anterior hace pensar en cómo la alimentación podría contribuir en el tratamiento de esta patología. La alimentación o la Terapia Médica Nutricional (TMN) es un pilar fundamental en el tratamiento de la Diabetes, tanto en el autocontrol de la misma (2), como en la prevención o al menos la disminución de la tasa de complicaciones. Se sabe que no es posible controlar los signos, síntomas y consecuencias de la enfermedad sin una adecuada alimentación (3). Muchas veces incluso con solo cumplir las indicaciones alimentarias basta para mantener la compensación del paciente con diabetes (4, 5). La TMN es parte del tratamiento no farmacológico de esta patología, en conjunto con la actividad física, tanto para pacientes con estado nutricional normal, como con exceso de peso. En los algoritmos 1, 2 y 3, se puede apreciar las diferencias existentes entre lo propuesto por las guías clínicas 2006 y 2009, en cuanto al inicio del tratamiento de la Diabetes Mellitus 2. Acá se destaca, que a partir del 2009, las guías clínicas indican comenzar el tratamiento dietético en paralelo al uso de Metformina (6) (ver algoritmo 1, 2 y 3). El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como propósito principal el mantener o mejorar la calidad de vida y la salud fisiológica y nutricional del paciente, para así prevenir o tratar las complicaciones agudas y a largo plazo, asociado a condiciones de comorbilidad y a desordenes concomitantes (2). En base a este propósito, los objetivos principales son (1):   

El control metabólico de la misma, evitando el desarrollo de hiperglicemia como de hipoglicemia. Mantener un peso corporal cercano al ideal. Monitorizar y controlar los niveles de lípidos plasmáticos.



Prevenir y tratar la aparición de complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.

Para el logro del propósito y objetivos de la TMN es preciso lograr que el paciente (7): 

        

Tome conciencia y esté dispuesto a hacer los cambios que sea necesario en su alimentación y actividad física para mejorar su estado nutricional y mantener la diabetes controlada. Practique los principios básicos de una alimentación saludable. Modifique sus malos hábitos de alimentación, haciendo un cambio a la vez, empezando por aquellos que tengan mayor probabilidad de éxito. Mantengan una alimentación variada y equilibrada, utilizando los conceptos de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios. Aprenda maneras de reducir el consumo de grasa. Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado. Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominación de los productos dietéticas. Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemias y actúe en forma preventiva. Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción como fiestas o viajes. Si bebe alcohol que lo haga con moderación, si no tiene contraindicación.

Aspectos a considerar en la TMN (6,7):   

    

La DM 2 es progresiva. El control glicémico se deteriorará con el tiempo. La mayoría de personas necesitara diversos fármacos, como hipoglicemiantes, insulinas, antihipertensivos, antitrombolíticos y liporeductores. Por lo general se asocia a otras patologías como hipertensión arterial y dislipidemias. Es esencial el consumo de hidratos de carbono. Incluir el concepto de bajo índice glicémico. Se debe evaluar las necesidades energéticas totales. Principios de una alimentación sana.

Enfoques del tratamiento dietético (8) 

 

La educación y el asesoramiento necesitan ser personalizados y holístico, sobretodo ahora que se está trabajando con el modelo Biosicosocial incluido en el Modelo de Salud Familiar. Es vital la evaluación individual del paciente, ya que no existen planes de alimentación universales. La diabetes es una afección progresiva que exige revisiones con regularidad.

Así, como se menciona en el módulo anterior, la TMN forma parte esencial de la Educación en el Autocontrol de esta enfermedad (4). Esta debe incluir: • Relación entre los alimentos y comidas, su relación con la concentración de glucosa, medicación y ejercicio físico. • Plan general de comidas. • Constancia de horario de las comidas. • Identificación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia. • Plan de comidas cuando ocurren otras patologías. • Ajuste de la dieta según resultados de autocontrol de la glucemia. Una vez que los conocimientos y habilidades anteriores se han adquirido es necesario desarrollar lo siguiente en el paciente: • Fuentes alimentarias de nutrientes y su efecto sobre las concentraciones de glucosa y de lípidos. • Modificación de la ingesta de grasa. • Consumo de alimentos con azúcar y edulcorantes. • Suplementos de vitaminas y minerales. • Bebidas alcohólicas. • Adecuación de horarios. • Ajuste de comidas al ejercicio. • Autocontrol glicémico. • Listas para comprar alimentos, comprensión de la información nutricional que se dan el etiquetado de ciertos alimentos. • Celebraciones y fiestas. • Comidas fuera de casa. • Viajes, cambios de horarios. Como la evidencia respecto a la adhesión a prescripciones dietéticas o planes de alimentación rígidos es limitada, la TMN debe ser individualizada para dar cabida a las preferencias de la persona, edad, necesidades, cultura, estilo de vida, situación económica, nivel de actividad y la disposición al cambio del paciente (2). Es así como se recalca el rol de la consejería (mencionada en el módulo anterior) para lograr cambios en el estilo de vida, la cual debe considerar la motivación y capacidad de la persona para hacer estos cambios, disposición para aceptar algunos efectos adversos en su calidad de vida, sus creencias en relación a la diabetes, circunstancias psicosociales y la posible presencia de una depresión (6). Las recomendaciones básicas de la TMN se pueden apreciar en cuadro 1. En general, las personas con diabetes deben seguir las bases de una alimentación saludable, al igual que la población en general. Esta consiste en consumir variedad de alimentos: verduras y frutas, productos de granos, leche y alternativas; carne y alternativas; y aceites vegetales. Los alimentos deben ser bajos en densidad de energía para optimizar la saciedad, y desalentar el consumo excesivo, contribuyendo a alcanzar y mantener un peso corporal

saludable, y asegurar una ingesta adecuada de hidratos de carbono, fibra, proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales (2). El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, es un tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglicemia y la hipertensión arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente este debe ser uno de los principales objetivos del TMN en el paciente con sobrepeso (3,6). El asesoramiento en TMN debe ser proporcionado por un Nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes, lo que ha demostrado beneficios para las personas con o en riesgo de la diabetes (2). Si bien en todos los equipos de salud que trabajen con esta enfermedad debe incluir un nutricionista quien elabore el plan alimentario como TMN, es necesario que todos los miembros del equipo, estén en conocimiento de esta terapia y soporten su implementación. Sumado a lo anterior, se debe tener en cuenta que alcanzar los objetivos nutricionales requiere de un esfuerzo coordinado entre el equipo de salud y la persona con diabetes, a la cual se le debe envolver en las decisiones que se tomen en su tratamiento (4).

Requerimientos Nutricionales en la Diabetes: ¿Cuáles son y cuál es su recomendación? Nut. Patricia Gálvez E. Esc. Nutrición y Dietética Universidad de Chile Como se dijo anteriormente la terapia nutricional (TMN) es una parte integral del tratamiento y el automanejo de la diabetes. Es bien documentada que ésta puede mejorar el control glicémico reduciendo la hemoglobina glicosilada (1) de entre 1 a 2%. Además cuando es usada con otros componentes del cuidado de la Diabetes (como actividad física), puede mejorar los resultados clínicos y metabólicos. En términos generales la gente con diabetes puede seguir una alimentación saludable de iguales características que la población en general (1). Es decir una alimentación: 



  

Variada: Ningún alimento por si solo aporta lo que el organismo necesita para vivir, por lo que se requiere consumir alimentos de todos los grupo: cereales, papas, leguminosas frescas (arvejas y habas), frutas, verduras, carnes, leguminosas secas (porotos, lentejas), lácteos, aceites, entre otros. Equilibrada: Debe aportar los nutrientes en la proporción correcta. Por una parte, un exceso de hidratos de carbono puede empeorar la glicemia; un alto aporte de grasa puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular; un gran aporte de proteína en la dieta puede favorecer el desarrollo de nefropatía diabética. Suficiente: Debe aportar los nutrientes en cantidades suficientes de manera que cubra los requerimientos de los mismos. Adecuada: Debe ser adecuada al estado fisiológico, edad, presencia o no de patologías, etc. Inocua: No debe ser dañina para la salud, ya sea desde el punto de vista microbiológico (presencia de bacteria, parásitos, entre otros) o aquellos aspectos relacionados con las enfermedades crónicas no trasmisibles (elevado consumo de colesterol o grasas trans).

Se debe tener en consideración que no existe una dieta ideal única para la Diabetes Mellitus (DM), tanto en lo que respecta a los nutrientes como a las diferentes formas clínicas de la DM y circunstancias de salud, trabajo, familia, actividades sociales y aficiones de cada paciente. A continuación se revisará lo relacionado a energía y nutrientes importantes en la persona con diabetes. Por ser un tema de gran envergadura en el paciente con diabetes, se tratará a los hidratos de carbono en un capítulo aparte. Se hace necesario recalcar, la importancia de una buena evaluación del estado nutricional para poder realizar un correcto calculo de requerimientos de energía y nutrientes.

ENERGÍA El cuerpo requiere energía para la mantención de todos los procesos metabólicos del organismo (2). Según la FAO los requerimientos de energía se definen como la cantidad de energía alimentaria necesaria para equilibrar el gasto energético, con el fin de mantener el tamaño corporal, composición corporal y un nivel necesario y deseable de actividad física en concordancia con una buena salud a largo plazo. Esto incluye la energía necesaria para el óptimo crecimiento y desarrollo de los niños, para el depósito de los tejidos durante el embarazo, y para la secreción de leche durante la lactancia, en concordancia con la buena salud de la madre y del niño. En términos generales, las necesidades de energía se estiman a partir de medidas de gasto de energía total (GET) del organismo adicionando las necesidades de energía para el crecimiento, el embarazo y la lactancia, si corresponde (3). El balance entre la energía ingerida y el gasto energético es el principal factor determinante del estado nutricional en los adultos. (4) Componentes del requerimiento de energía. Metabolismo basal. Este comprende una serie de funciones que son esenciales para la vida, tales como la función de las células y la sustitución, la síntesis, el metabolismo y la secreción de enzimas y hormonas para el transporte de proteínas y otras sustancias y moléculas, el mantenimiento de la temperatura del cuerpo; el trabajo ininterrumpido del corazón, pulmones y cerebro. La cantidad de energía utilizada para el metabolismo basal en un período de tiempo se llama la tasa metabólica basal (TMB), y se mide en condiciones estándar que incluyen el estar despierto en posición supina, después de diez a 12 horas de ayuno y ocho horas de descanso físico, en un estado de relajación mental y en un habitación con temperatura ambiental. Dependiendo de la edad y el estilo de vida, la TMB representa 45 a 70% del total del gasto energético diario, y se determina principalmente por la edad del individuo, sexo, tamaño corporal y la composición corporal. Termogénesis inducida por los alimentos. Comer requiere de energía para la ingestión y la digestión de los alimentos, y para la absorción, el transporte, la interconversión, la oxidación y el depósito de nutrientes. La respuesta metabólica a la alimentación aumenta el gasto total de energía en aproximadamente un 10% de TMB durante un período de 24 horas en las personas que comen una dieta mixta. Generalmente por ser un valor mínimo no se considera aparte. La actividad física. Este es el segundo mayor componente del gasto energético diario. Los seres humanos siempre están realizando actividad física desde

hablar, comer hasta hacer ejercicios planificados. La importancia y su valor dentro del GET dependen del nivel de la misma. Otros componentes. En este item se incluyen el crecimiento, el embarazo y la lactancia que no se desarrollaran en este módulo. Además se incluyen todas aquellas patologías que determinan un mayor requerimiento energético como presencia de fiebre, quemaduras, etc.

Calculo de requerimiento energética. Existen varias metodologías para el cálculo de requerimientos energéticos (GET). Las más sencillas son aquellas que incluyen ecuaciones en donde se considera el peso corporal, edad y sexo de la persona u a través de factores que incluyen el metabolismo basal y la actividad física. A continuación se verá el cálculo de requerimientos energéticos para personas con estado nutricional normal. El caso del paciente Obeso o Sobrepeso se revisará al finalizar el capítulo. a. Según FAO/OMS/ONU Lo primero es calcular la TMB dependiendo de la edad, del sexo y el peso de la persona, utilizando la siguiente ecuación:

El peso utilizado en esta fórmula corresponderá al peso real siempre y cuando el paciente tenga un estado nutricional normal; de lo contrario se deberá utilizar el peso ideal o el aceptable. Posteriormente se debe verificar el nivel de actividad física o PAL (physical activity level). Dado que el crecimiento no contribuye a las necesidades de energía en la edad adulta, el PAL es el componente más importante del GET en

el adulto. A continuación se muestra una propuesta de la clasificación del PAL y de su equivalencia con respecto a la TMB (3).

*En este caso el 1.4 significa que este tipo de actividad significa un 40% extra de Kcal. del requerimiento de TMB. **Valores PAL mayores a 2.4 son difíciles de mantener durante largos periodos de tiempo. La tabla anterior, describe un método general para obtener el valor del PAL. Para obtener el nivel particular de cada persona se puede realizar una encuesta de actividad física. Para realizar esta encuesta, se le pregunta a la persona por todas las actividades que realiza durante un día y el tiempo para dedica a cada una, de manera que el total de horas sume 24. Luego a cada actividad se le da el costo energético que tiene, en base a tablas existentes con el valor para cada una, dependiendo de cuanto representan de la TMB. Posteriormente se calcula el valor de su PAL. A continuación se muestra un ejemplo de cómo realizarla.

Definiciones:

- Actividades diarias: Uno debe preguntar por todas las actividades realizadas en el día y el tiempo dedicado a esta. - Tiempo dedicado: El total de horas debe sumar 24 ya que corresponden a todas las actividades realizadas en el día. - Costo de energía: En el documento The Compendium of Physical Activities Tracking Guide, podrán encontrar cada uno de los Costos de energía de las distintas actividades y deportes. - Pal prom: El PAL promedio de la persona equivale al total del costo de las actividades diarias/24 hr. En el ejemplo de la tabla 1 la persona clasificaría como sedentario. Una vez obtenido la TMB y la actividad física, la forma de calcular el GET es la siguiente: GET = TMB x Factor de Actividad física Por ejemplo un adulto varón de 35 años, con un peso de 72 kg., tendrá una TMB de 1699 kcal. Para el cálculo del GET este valor obtenido se multiplica por el PAL (se ocuparé el valor obtenido en el ejemplo de encuesta de actividad física) obtenido de la siguiente manera: GET = 1699 x 1,53 = 2599 kcal. b. Método factorial Esta es una metodología más sencilla para calcular el GET, el cual se realiza multiplicando el peso ideal o real (si es que éste se encuentra dentro de rangos normales) por las calorías según el estado nutricional y la actividad física. Estos factores se encuentran en la siguiente tabla (5): Tabla 2: Requerimientos calóricos del adulto según estado nutricional y actividad ocupacional (kcal/kg/día)

Las necesidades y recomendaciones de energía no pueden considerarse en forma aislada de otros nutrientes en la dieta, ya que la falta de uno influirá en los demás (3). PROTEÍNAS No existe evidencia que sugiera que la recomendación usual de proteínas deba modificarse para el paciente con DM con función renal normal (1, 6). Las recomendaciones FAO-OMS (RDA) recomiendan que la prescripción de proteínas corresponden a 0,8-1g por kilo de peso al día de proteínas de buena calidad o 10 a 20% de las calorías totales (5). Sin embargo si el paciente posee neuropatía, la recomendación se debe disminuir a 0,6 a 0,8 gr/ kg día. Fuentes de proteína de buena calidad se definen como aquellas que poseen una alta digestibilidad proteica (corregidas por patrones de store aminoacidico) y provee los nueve aminoácidos indispensables. Ejemplos de estas fuentes son la carne, el pollo, pescado, huevos, leche, queso y soja. Fuentes de no buena calidad incluye los cereales, granos, nueces y hortalizas. En la planificación de comidas, la ingesta proteica debe ser superior a 0,8 g /kg /día para asegurar la ingesta de este tipo de proteínas en una alimentación mixta (6). Si el control glicémico no es bueno, las necesidades proteicas pueden ser algo superiores a la recomendación (RDA), pero no se considera que deben exceder la ingesta habitual de proteínas (4). El consumo excesivo de proteínas contribuye a la hiperfiltración glomerular, lo que es claramente inconveniente en pacientes con DM. Por tanto, debe evitarse el exceso de proteínas en la dieta casi con mayor énfasis que su déficit. Por otra parte, es conocido que los aminoácidos, al igual que los ácidos grasos, estimulan la segunda fase de la secreción de insulina, por lo que es útil incluir proteínas y grasas en cada toma de alimentos. Solo en aquellos pacientes con enfermedad de tipo catabólica, lo requerimientos pueden aumentar y alcanzar valores de 1,5 g/kg día. Valores sobre esto podrían aumentar el estrés. Por otro lado, anormalidades en el metabolismo de las proteínas puede ser causada por la deficiencia de insulina y resistencia a la insulina, sin embargo, estos suelen ser corregidos con un buen control de la glicemia (8). Además se sabe que como la ingesta de proteínas puede incrementar la respuesta insulinica, sin incrementar la glicemia, por lo que se recomienda no usarlas para tratar la hipoglicemia aguda o para la prevención nocturna de ésta (6,7). Por otro lado, dietas con alto contenido de proteínas no se recomienda como un método para la pérdida de peso. Estudios a corto plazo en diabetes indican que las dietas con contenido de proteínas mayor al 20% del total de energía, reduce las concentraciones de glucosa y la insulina, reduce el apetito y

aumenta la saciedad (9,10). Los efectos a largo plazo del consumo de este tipo de dietas en el manejo de la diabetes y sus complicaciones, son desconocidos. Si bien este tipo de dietas puede producir a corto plazo la pérdida de peso y la mejora de la glicemia, no se ha demostrado que estos beneficios se mantengan a largo plazo.

LÍPIDOS Los lípidos de la dieta por lo general no modifican la glicemia, pero aumenta el contenido calórico de la dieta, favoreciendo la obesidad, la hiperlipidemia y el desarrollo de enfermedad cardiovascular (4). Al igual que la población en general, en el paciente con diabetes se recomienda que las grasas totales no superen el 30% de las calorías totales (5). La Academia Americana de Diabetes recomienda valores de hasta 35%, siempre y cuando la dieta sea principalmente en torno a grasas mono y poliinsaturada. El objetivo principal con respecto a las grasas en la dieta de las personas con diabetes es limitar el consumo de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, y la ingesta de colesterol a fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (6). Como el riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente con diabetes es 2 a 3 veces que en individuos sin diabetes, se recomienda que el aporte de ácidos grasos saturados sea menor al 7% de las calorías totales, los ácidos grasos trans se limiten al mínimo, ya que estos son los principales factores determinantes del colesterol LDL en plasma (1,6). Evidencia ha demostrado que la reducción de ácidos grasos saturados también puede reducir el colesterol HDL, pero que la tasa de colesterol LDL/colesterol HDL no se ve afectada negativamente. No existen estudios en personas con diabetes que demuestra los efectos de cantidades específicas de este tipo de ácidos grasos y colesterol sobre los lípidos plasmáticos. Por lo tanto, debido a la falta de información específica, se recomienda que las metas nutricionales para personas con diabetes sea el mismo que para las personas con enfermedades cardiovasculares preexistentes, ya que los dos grupos parecen tener equivalencia en el riesgo cardiovascular. Con respecto a las grasas monoinsaturadas (por ejemplo las grasas provenientes de aceite de oliva y raps) debería ser limitada a 10 a 12% de las calorías totales (5). En estudios metabólicos en los que la ingesta energética y el peso se mantuvieron constantes, las dietas bajas en ácidos grasos saturados y altas en hidratos de carbono o cis-ácidos grasos monoinsaturados, redujo el colesterol LDL en plasma de manera equivalente (12). Por otra parte, dietas altas en carbohidratos (aproximadamente 55% del total de energía a partir de hidratos de carbono), incrementan más la glicemia posprandial, la insulina y

triglicéridos, en comparación con dietas en altas grasas monoinsaturada. Sin embargo, la dietas altas en grasas monoinsaturadas no han demostrado mejorar la glucosa plasmática en ayunas o los valores de hemoglobina glicosilada (6, 13,14). Las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados parecen tener efectos similares a los ácidos grasos monoinsaturados en las concentraciones plasmáticas de lípidos (15-18). Un dieta mediterránea modificada, en la que los ácidos grasos poliinsaturados fueron sustituidos por ácidos grasos monoinsaturados, redujo la mortalidad general en personas mayores en un 7% (19). Con respecto a las grasas poliinsaturadas, esta debería ser limitada a