HUISARTS & ONDERZOEK
Evolutie van psychiatrische diagnoses bij kinderen en jongeren Een literatuuroverzicht S. Beersmans
Achtergrond In de media verschijnen geregeld berichten over een toename van psychiatrische diagnoses bij kinderen en jongeren. Het gaat dan vooral over de diagnoses aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en autismespectrumstoornis (ASS - autistische stoornis, Syndroom van Asperger en pervasieve ontwikkelingsstoornis). Zijn de prevalentiecijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren echt gestegen? Als dat zo is, wat is dan de oorzaak?
Doelstelling In deze studie keken we naar de prevalentie van psychiatrische diagnoses bij kinderen en jongeren en de evolutie ervan doorheen de tijd. We stelden ook enkele bijkomende onderzoeksvragen: op welke manier gebeurt de diagnosestelling in de kinder- en jeugdpsychiatrie? Zijn psychiatrische diagnoses universeel of eerder cultureel bepaald? Zijn maatschappelijke factoren van belang?
Methode De bevindingen zijn het resultaat van een literatuurstudie.
Resultaten We kunnen stellen dat bij ongeveer 12% van de kinderen of jongeren sprake is van ernstige emotionele of gedragsproblemen. Meer dan de helft van hen krijgt niet de nodige hulp vanuit de geestelijke gezondheidszorg. Wat betreft de diagnose
38
‘autismespectrumstoornis’ is er een duidelijke stijging in prevalentie tijdens de afgelopen jaren. Op basis van het beperkte onderzoek lijken psychiatrische diagnoses redelijk universeel en hebben culturele verschillen vooral invloed op de manifestatie van symptomen.
Besluit Bij het diagnostisch proces is het van groot belang om het dagelijks functioneren van kinderen en jongeren mee in kaart te brengen. De veranderingen in onze maatschappij lijken een grote invloed te hebben op het welbevinden van kinderen en jongeren. Vooral samenlevingen met een grote inkomensongelijkheid geven aanleiding tot toenemende spanningen en stressfactoren en hebben een negatieve impact op het algemeen welbevinden. S. Beersmans is arts-specialist in opleiding, dienst Kinder- en jeugdpsychiatrie, UZ Leuven Correspondentie:
[email protected] Belangenconflict: niets vermeld Beersmans S. Evolutie van psychiatrische diagnoses bij kinderen en jongeren. Een literatuuroverzicht. Huisarts Nu 2012; 41:38-43.
Inleiding
Methode
In de media verschijnen geregeld berichten over een toename van psychiatrische diagnoses bij kinderen en jongeren. Het gaat dan vooral over de diagnoses aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en autismespectrumstoornis (ASS - autistische stoornis, Syndroom van Asperger en pervasieve ontwikkelingsstoornis). De volgende vragen worden daarbij vaak gesteld: zijn de prevalentiecijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren echt gestegen? Als dat zo is, wat is dan de oorzaak? Gaat het om aandoeningen die tegenwoordig beter te diagnosticeren en te behandelen zijn of is een en ander het gevolg van een veranderende samenleving waarin ‘moeilijk gedrag’ meer geproblematiseerd wordt? In een eerste deel behandelen we de belangrijkste bevindingen rond prevalentiecijfers. Daarna beschrijven we het diagnostisch proces. Ten slotte bieden we een overzicht van de verschillende opvattingen over het universele of culturele karakter van psychiatrische diagnoses en enkele maatschappelijke beschouwingen daarbij.
Deze literatuurstudie gaat uit van volgende onderzoeksvragen: wat zijn de prevalentiecijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren in het algemeen en wat zijn de prevalentiecijfers voor ADHD en ASS? Hoeveel van de kinderen en jongeren met psychische problemen krijgen hulp vanuit de geestelijke gezondheidszorg? Hoe ziet het diagnostisch proces binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie eruit? Biedt de literatuur mogelijke antwoorden op de vraag of psychiatrische diagnoses cultureel of universeel bepaald zijn en of er een invloed is van maatschappelijke factoren? Tijdens dit onderzoek werd vooral gebruik gemaakt van de databanken Pubmed en Psycinfo en van de zoektermen prevalence AND Child psychiatry, diagnosis AND child psychiatry, society AND child psychiatry en mental service use AND child psychiatry. Vanuit de resultaten werden zestien artikels geselecteerd uitgaande van de onderzoeksvragen. Op basis van de referenties in de relevante artikels werden nog vier andere artikels toegevoegd.
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
HUISARTS & ONDERZOEK
Resultaten Epidemiologie Bij epidemiologisch onderzoek wordt een groep kinderen en jongeren onderzocht die representatief is voor de bevolking. Het gaat om bevolkingsonderzoek en dus niet om de weergave van gestelde diagnoses in een klinische setting. Algemene prevalentiecijfers
Een eerste vaststelling is dat de prevalentiecijfers in diverse onderzoeksresultaten sterk variëren. In een recente, uitgebreide review stelt men dat bij 12% van alle kinderen en jongeren sprake is van emotionele of gedragsproblemen met significant ‘impairment’.1 ‘Impairment’ verwijst naar de gevolgen van een bij het kind of de jongere aanwezige psychiatrische symptomatologie op zijn functioneren en welbevinden. Als we ons beperken tot Europa vinden we in een Duitse studie volgende prevalentiecijfers bij kinderen (7 tot 11 jaar) en bij jongeren (12 tot 17 jaar): depressieve stoornis 5,6-4,9%; angststoornissen 6,3-4%; ADHD 3,9-2,2%; gedragsstoornissen 8,7-9,7%. Alles in beschouwing genomen beantwoordde 14,5% van de kinderen en jongeren aan de criteria voor minstens één psychiatrische stoornis met duidelijk disfunctioneren. Opvallend is dat iets meer dan de helft van deze kinderen en jongeren geen behandeling kreeg of dat de noodzaak van een behandeling zelfs niet erkend werd door hun ouders.2 Uit een metaanalyse van studies waarin een sample van minstens 1000 kinderen uit Canada, de VS, Groot-Brittannië, Australië en Nieuw-Zeeland onderzocht werd, kwamen volgende cijfers: angststoornis 6,5%; ADHD 3,3%; pervasieve ontwikkelingsstoornis 0,3%; gedragsstoornis 3,3%.3 Evolutie van diagnoses
Er is weinig onderzoek gedaan naar de evolutie van diagnoses, gedeeltelijk omdat ook de methodologie die gebruikt wordt in epidemiologische studies sterk geëvolueerd is. Het vergelijken van onderzoeken met verschillende methodologieën is moeilijk. Achenbach en anderen vergeleken gegevens verkregen op basis van de CBCL (Child Behavior CheckList), die ingevuld werd door ouders van kinderen en jongeren van 7 tot 16 jaar in 1976, 1989 en 1999. Zij vonden geen significant verschil tussen die drie groepen.4 Een Nederlands onderzoek vergeleek de gegevens, gebaseerd op de CBCL en de TRF (Teacher’s Report Form), bij zes- tot zestienjarigen in 1983, 1993 en 2003. Bij dat onderzoek werd wel een stijging vastgesteld van het aantal kinderen met ernstige emotionele problemen op basis van de CBCL. Die stijging manifesteerde zich vooral in de periode tussen 1993 en 2003.5 Dezelfde onderzoeksgroep bekeek ook aan hoeveel van deze kinderen/jongeren in 1993 en 2003 hulpverlening vanuit de geestelijke gezondheidszorg geboden werd. Ondanks het feit dat er op het vlak van aangeboden hulpverlening een stijging van 3,5% naar 5,9% kon vastgesteld worden wat de totaliteit van de onderzochte groep betreft, bleek er geen significant verschil (tussen 1993 en 2003) wat de groep kinderen en jongeren met afwijkende
Wat is gekend? Meer dan de helft van de kinderen en jongeren met ernstige emotionele problemen of gedragsproblemen krijgt niet de nodige hulp vanuit de geestelijke gezondheidszorg. Vooral samenlevingen met een grote inkomensongelijkheid geven aanleiding tot toenemende spanningen en stressfactoren en hebben een negatieve impact op het algemeen welbevinden.
Wat is nieuw? Er is een toename in de prevalentiecijfers van de diagnoses autismespectrumstoornis over de tijd. Voor andere psychiatrische stoornissen is dit niet duidelijk.
scores op de CBCL betreft. Binnen die groep bleef het percentage kinderen en jongeren waaraan hulp verleend werd onveranderd 16%. 6 ADHD
Als men uitgaat van de diagnostische criteria voor ADHD op basis van de DSM-IV-TR,7 beantwoordt 3 tot 7% van de schoolgaande kinderen aan de diagnose. In epidemiologische studies valt op dat de gevonden prevalenties sterk variëren: van 2,2% tot 17,8%.8 In de VS werden door een onderzoeksgroep diverse studies uit verschillende werelddelen onder de loep genomen. Op basis van een meta-analyse besluiten ze dat de geraamde prevalentie van ADHD wereldwijd 5,2% is en dat de grote variabiliteit tussen de studieresultaten eerder te wijten is aan de verschillende methodologische karakteristieken dan aan demografische en geografische verschillen.9 Wat België betreft, hebben we geen prevalentiecijfers. Wel zijn er gegevens beschikbaar over het gebruik van stimulantia, onder andere Rilatine, veel gebruikt als behandeling voor ADHD. Een groep Leuvense professoren stelt in een rapport over het toenemend gebruik van psychofarmaca dat het gebruik van Rilatine tussen 2005 en 2008 van 1,7 naar 4,2 miljoen dagelijkse dosissen is geëvolueerd.10 Deze stijging wordt ook in de rest van de wereld gezien. In een Britse review stelt men vast dat midden jaren negentig slechts 52% van een cohorte van 100 ‘senior’ kinder- en jeugdpsychiaters stimulantia voorschreef. In 2001 is dat percentage gestegen tot 99%. Tussen 1995 en 2000 vertienvoudigde het aantal voorschriften voor methylfenidaat.11 In 2008 werd Rilatine in België aan 1,8% van de kinderen en jongeren tussen 6 en 17 jaar voorgeschreven. Dat cijfer ligt onder de wereldwijd geschatte prevalentie van 5,2%. Opvallend is wel dat het gebruik van methylfenidaat in Vlaanderen viermaal hoger is dan in Brussel en 3,5 maal hoger dan in Wallonië. ASS
Bij de diagnose autismespectrumstoornis is vastgesteld dat de prevalentie de afgelopen jaren sterk gestegen is. In een overzichtsartikel van Rutter wordt beschreven dat in 1966 de
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
39
HUISARTS & ONDERZOEK
prevalentie van een autistische stoornis 4 op 10 000 was. In studies, verschenen in de jaren negentig, komt men op een prevalentie van 30 tot 60 op 10 000 voor autismespectrumstoornis.12 In een meer recente review van Fombonne komt men uit op een prevalentie van 60-70 op10 000. Als oorzaak van de toegenomen prevalentie gaat men niet uit van een reële toename van de stoornis, maar van veranderingen in concepten en definities, van de grotere toegankelijkheid van hulpverlening en van de toegenomen aandacht voor autismespectrumstoornissen, zowel in de hulpverlening als bij de bevolking. Toch wordt ook een toename van de stoornis op zich niet helemaal uitgesloten.13
Het diagnostisch proces binnen kinder- en jeugdpsychiatrie Validiteit van de diagnoses
De diagnosestelling is niet onomstreden. Meer nog dan in de volwassenpsychiatrie wordt de medisch-psychiatrische validiteit van diagnoses in de kinder- en jeugdpsychiatrie in vraag gesteld, met als duidelijkste voorbeeld daarvan ADHD.10 In de kinder- en jeugdpsychiatrie gebeurt de diagnosestelling op basis van clusters van symptomen, beschreven in de DSM en van de vaststelling dat die symptomen op significante wijze leiden tot het disfunctioneren van het kind. Op basis van de observatie van het kind tijdens de afspraken, van informatie verkregen van ouders en vanuit de school, van psychologisch onderzoek en meestal ook van de resultaten van een diagnostisch instrument, worden alle gegevens beoordeeld en geïnterpreteerd door de kinder- en jeugdpsychiater. Hij of zij zal uiteindelijk al dan niet een stoornis vaststellen.14 Zorgvuldige diagnostiek betekent niet alleen het vaststellen van symptomen, maar ook het evalueren van het (dis)functioneren van het kind of de jongere. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentiecijfers lager liggen als het (dis)functioneren mee in kaart wordt gebracht. In een studie naar ‘ernstige emotionele problemen’ bij kinderen en jongeren kwam men op een prevalentie van 4 tot 8% (afhankelijk van welke van de impairment-metingen in de studie gebruikt werden) en op een prevalentie van 20% als er niet naar impairment werd gekeken.15 Onenigheid en diagnostische fouten
Het stellen van een diagnose is een categoriale beslissing, met andere woorden: je stelt de diagnose of je stelt ze niet. Daartegenover staat dat de beschreven symptomen dimensioneel zijn en op een continuüm geplaatst kunnen worden wat betreft intensiteit. Extreme emoties of gedragingen op een dimensie vaststellen is meestal niet moeilijk. Dat verandert als het gaat om een cluster van symptomen die in het midden van een continuüm liggen. Op dat moment ontstaat er onenigheid over het feit of de vastgestelde emoties of gedragingen al dan niet op een stoornis wijzen.14 Die onenigheid lijkt inherent aan het diagnostisch proces en moet onderscheiden worden van werkelijke diagnostische
40
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
fouten, zoals het stellen van een foute diagose (‘misdiagnose’), het te gemakkelijk stellen van een diagnose (‘overdiagnose’) of het niet stellen van een diagnose bij een reëel probleem (‘onderdiagnose’). In ‘The Great Smoky Mountain’ studie kwam tot uiting dat ‘misdiagnose’, ‘overdiagnose’ en ‘onderdiagnose’ simultaan voorkomen. In die studie werd bij 6,2% van de kinderen de diagnose ADHD gesteld. Binnen de onderzochte groep bleek 7,3% van de kinderen gedurende een kortere of langere periode stimulantia gekregen te hebben in de loop van de over vier jaar lopende studie. Op het eerste gezicht lijkt er sprake van een milde overdiagnose, maar het is complexer dan dat. In de groep die in de studie gediagnosticeerd werd met ADHD bleek een belangrijk aantal geen stimulantia gekregen te hebben, hoewel ze dat wel nodig bleken te hebben. Voor hen ging het dus om onderdiagnose. Daarnaast kreeg 4,5% van de kinderen zonder ADHD diagnose toch stimulantia zodat er sprake was van over- of misdiagnose. In absolute aantallen waren er meer kinderen zonder ADHD die toch stimulantia kregen dan kinderen met ADHD.15 Naast de onenigheid over kinderen en jongeren in het midden van het spectrum en het optreden van diagnostische fouten, blijft er ook onenigheid over de vraag of het stellen van de diagnose wel aangewezen is bij individuen met een milde vorm van de aandoening, met andere woorden of ze al dan niet geholpen worden met de diagnose.14
Culturele verschillen Een vraag die vaak gesteld wordt, is of psychiatrische stoornissen universeel zijn of rechtstreeks verband houden met de cultuur waarbinnen ze zich voordoen. Op zich wordt normaal gedrag van gestoord gedrag onderscheiden binnen de sociale en ontwikkelingscontext waarbinnen het gedrag plaatsvindt. Wat onaangepaste ontwikkeling of gevaarlijk disfunctioneren is, zal het resultaat zijn van een sociale beoordeling die verschillend kan zijn van cultuur tot cultuur. Universele kernsymptomen
Binnen het onderzoek van de psychiatrische epidemiologie vinden we vooral aanhangers van de universele kijk op psychopathologie. Hun uitgangspunt is dat psychiatrische stoornissen universeel zijn en bestaan uit kernsymptomen die geclusterd worden binnen een universeel syndromaal patroon. Uitgaande van die opvatting erkent men wel dat de symptomatische manifestatie van een stoornis, of de drempel vanaf wanneer men gedrag als pathologisch beschouwt, naargelang de cultuur kan variëren. Zo kan dezelfde stoornis aanleiding geven tot verschillende gedragspatronen, hoewel het gaat om dezelfde psychopathologie. Zo wordt in de Angelsaksische cultuur ongehoorzaamheid geuit met externaliserend en direct gedrag (het kind weigert openlijk instructies op te volgen), terwijl ongehoorzaamheid in de Thaise cultuur geuit wordt door ongeïnteresseerd te kijken of door te aarzelen. In beide culturen zal ongehoorzaamheid, als die in een cluster van
HUISARTS & ONDERZOEK
andere afwijkende gedragingen voorkomt, herkend worden als een symptoom van een oppositionele, opstandige gedragsstoornis.16 Onderzoek bij kinderen en jongeren in niet-westerse landen toont meer overeenkomsten dan verschillen bij zelfgerapporteerde emotionele en gedragsproblemen, zoals ook blijkt uit een studie in 24 erg verschillende landen.17 Uit een epidemiologische studie uit de jaren tachtig, uitgevoerd in vier ontwikkelingslanden, kwamen gelijkaardige prevalenties als uit studies in dezelfde periode uitgevoerd in de VS.18
In nieuw samengestelde gezinnen daarentegen, waar zich ook een hogere prevalentie van emotionele en gedragsproblemen voordoet, verdwijnt die niet als er gecorrigeerd wordt voor socio-economische status. Vermoedelijk speelt het complexe proces van scheiding en eventueel hertrouwen daarin een belangrijke rol. Er is ook een duidelijke link tussen psychische problemen bij ouders en het psychisch welbevinden van de kinderen en ook hierin spelen socio-economische factoren geen rol.20 Inkomensongelijkheid
Drempelwaarden
Cultuur kan wel een rol spelen wat betreft de drempel vanaf wanneer gedrag als pathologisch wordt beschouwd. In een onderzoek werden moeders uit zeven verschillende landen gevolgd in hoe zij gevoelens en gedrag bij hun kinderen interpreteerden. Er was een grote overeenkomst in de aard van de emoties en gedragingen die gerapporteerd werden, maar er was een opvallend verschil wat de emoties en gedragingen betreft die als ‘moeilijk’ werden ervaren. Zo beschouwden Italiaanse moeders een verlegen temperament als veel problematischer dan moeders uit de zes andere landen.14 Als er een verschil in de prevalenties van stoornissen tussen verschillende culturen wordt vastgesteld zou de oorzaak ook kunnen liggen in een verschil wat de aanwezigheid van risicoen protectieve factoren betreft. Die factoren zijn binnen verschillende culturen meestal wel dezelfde voor bepaalde stoornissen, maar de mate waarin ze aan- of afwezig zijn kan verschillen en invloed hebben op de prevalentie. Dat werd bijvoorbeeld aangetoond voor antisociaal gedrag.16
Maatschappelijke beschouwingen binnen onze cultuur Vanuit sociologische hoek wordt de vraag gesteld of er geen maatschappelijk probleem ten gronde ligt aan de mogelijke toename van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen en jongeren. De vraag kan op twee manieren gesteld worden: hebben maatschappelijke veranderingen een invloed op het psychisch welbevinden van onze jeugd of is er door onze veranderende maatschappij ook een verandering gekomen in de manier waarop wij naar onze kinderen kijken?19 Gezinssamenstelling
Er zijn een aantal onderzoeken die een verband leggen tussen maatschappelijke veranderingen en psychisch welbevinden. Volgens recente demografische studies blijkt dat de grootte van gezinnen blijft krimpen; zo is er in Europa een duidelijke toename van eenoudergezinnen, waarvan 90% alleenstaande moeders. Uit studies blijkt dat de prevalentie van emotionele en gedragsproblemen van de kinderen in gezinnen met een alleenstaande moeder hoger is dan in traditionele kern gezinnen. Toch verdwijnt die hogere prevalentie als er gecorrigeerd wordt voor socio-economische status en graad van scholing van de moeder.
Binnen de ontwikkelde landen valt op dat er sprake is van een toenemende inkomensongelijkheid. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt in een rapport uit 2009: ‘De chronische stress om elke dag de eindjes aan mekaar te knopen, neemt verder toe in meer ongelijke samenlevingen. Vanuit heel wat onderzoeken blijkt ontegensprekelijk dat ongelijke samenlevingen samengaan met slechtere resultaten wat betreft algemeen welbevinden, en dat voor elke positie binnen de sociale hiërarchie. Het emotionele en cognitieve effect van een hoge graad van socialestatusdifferentiatie, als gevolg van toenemende inkomensongelijkheid, is verreikend: grotere ongelijkheid vergroot statuscompetitie en -onzekerheid doorheen alle inkomensgroepen, zowel bij volwassenen als bij kinderen.’21 Perceptie van kinderen
Wat de verandering van onze perceptie van kinderen betreft zien we alleszins dat de opvattingen rond opvoeding belangrijke veranderingen kenden sinds de Tweede Wereldoorlog. Tot dan was er een eerder autoritaire opvoeding waarin veel belang werd gehecht aan orde en discipline. Dat zou vanzelf leiden tot goed gedrag. Na de Tweede Wereldoorlog ontstond er stilaan meer en meer twijfel over het effect van discipline en autoriteit op kinderen. Vanuit psychologische hoek werd een meer open opvoeding van kinderen aanbevolen met veel begeleiding en begrip. Dat resulteerde in een meer ‘permissief’ model van opvoeden, waarbinnen de ouder-kindrelatie meer in termen van plezier en spel dan van discipline en autoriteit werden gezien. Ouders werden er toe aangezet hun traditionele autoriteit op te geven, met de bedoeling hun kinderen te laten ontwikkelen tot individuen met autonomie en met een belangrijk zelfwaardegevoel. Het na-oorlogse model zou kinderen op die manier voorbereiden tot plezierzoekende consumenten binnen een voorspoedige nieuwe economie. Economische veranderingen leidden ook tot familiale veranderingen waarbij de gezinnen meer geïsoleerd kwamen te staan. Boeken over het opvoeden van kinderen namen daardoor aan belang toe en gaven aanleiding tot een drastische verandering in ouderschapsstijlen. Wie vroeger advies zou gevraagd hebben aan eigen ouders en grootouders, gaat nu sneller naar professionelen.19 Gedrag wordt op die manier ook vlugger geproblematiseerd en, door het stellen van een diagnose, misschien zelfs gemedicaliseerd.
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
41
HUISARTS & ONDERZOEK
Langs de andere kant staat de opvatting dat het ‘moderne leven’, met zijn drukte, spanningen en toenemende eisen, bijdraagt aan psychische problemen van alle tijden. Aan het einde van de negentiende eeuw bijvoorbeeld werd de schijnbaar sterke toename in neurasthenie al toegeschreven aan de toenemende drukte en spanningen die de industriële revolutie met zich meebracht.10
Bespreking Prevalentie Vanuit epidemiologische studies valt op dat de prevalentie cijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren sterk variëren. Als er gecorrigeerd wordt voor methodologie lijken die verschillen weer mee te vallen, zoals aangetoond voor ADHD. De diagnose ADHD is met zijn geschatte prevalentie van 5,2% wel een van de meest voorkomende diagnoses bij kinderen en jongeren. Wat de diagnose ASS betreft, komt uit epidemiologische studies duidelijk een stijging van de prevalentie naar voren. Als oorzaak gaat men op dit moment vooral uit van een verbreding van het diagnostisch concept en een verbeterde diagnostiek. De toekomst zal uitwijzen of een prevalentie van 0,6 à 0,7% stabiel zal blijven of dat deze nog verder zal toenemen. Hulpverlening Een opvallend gegeven vanuit epidemiologische studies is dat slechts een kleine groep van kinderen en jongeren met duidelijke psychische problemen hulp krijgt. Algemeen gaat men er van uit dat 12% van onze kinderen en jongeren ernstige emotionele en gedragsproblemen heeft waarvoor hulpverlening vanuit de geestelijke gezondheidszorg aangewezen is. In Nederland stelde men vast dat slechts aan 5,9% van de kinderen en jongeren hulpverlening geboden wordt. Van de groep met ernstige emotionele en gedragsproblemen kreeg slechts 16% hulp. Er is geen twijfel over de grote kloof tussen de nood aan hulpverlening en het aanbod. De wachtlijsten binnen de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren in ons land blijven aangroeien. Stijging van het aantal diagnoses De perceptie dat er een toename is van de diagnoses ADHD en ASS lijkt reëel. Wat ASS betreft is dat vastgesteld in epide miologische studies. Wat ADHD betreft, is het gebruik van stimulantia als behandeling de afgelopen jaren sterk gestegen. In België is er echter geen overschrijding van de geschatte prevalentie van 5,2% en kan de vastgestelde stijging dus gezien worden als een (nodige) inhaalbeweging. Zorgvuldige diagnostiek is belangrijk en is een complex proces waarbij ook naar impairment of disfunctioneren moet worden gekeken. Dat is een verantwoordelijkheid voor elke kinder- en jeugdpsychiater. Universaliteit Verschillende studies tonen aan dat psychiatrische stoornissen universeler zijn dan gedacht, maar dat culturele verschillen
42
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
een rol spelen in de manifestatie ervan. Ze hebben ook een invloed op de drempel vanaf wanneer gedrag als afwijkend of pathologisch wordt beschouwd. Toch is het onderzoek daarnaar te beperkt om er al definitieve uitspraken over te doen.
Maatschappelijke invloeden We leven in een veranderende maatschappij die naar alle waarschijnlijkheid gepaard gaat met toegenomen stressfactoren. Gezinnen zijn kleiner en staan vaak meer geïsoleerd. Wat de impact van de recente economische crisis op het algemeen welbevinden zal zijn, zal de toekomst moeten uitwijzen. De Wereldgezondheidsorganisatie deed de opvallende vaststelling dat samenlevingen met grote inkomensongelijkheid duidelijk meer stressfactoren vertonen. De kloof tussen arm en rijk lijkt in onze samenleving verder toe te nemen.
Besluit Vanuit literatuuronderzoek probeerden we een antwoord te vinden op volgende onderzoeksvragen: zijn de prevalentie cijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren echt gestegen? Als dat zo is, wat is dan de oorzaak? Gaat het om aandoeningen die tegenwoordig beter te diagnosti ceren en te behandelen zijn of is een en ander het gevolg van een veranderende samenleving waarin ‘moeilijk gedrag’ meer geproblematiseerd wordt? De onderzoeksgegevens die we vonden waren beperkt waardoor op deze vragen geen eenduidige antwoorden te geven zijn. Of er werkelijke een stijging is van de prevalentiecijfers van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jongeren is onduidelijk. Wat betreft de diagnose ‘autismespectrumstoornis’ is er wel een duidelijke stijging in prevalentie tijdens de afgelopen jaren. Algemeen kunnen we stellen dat bij ongeveer 12% van de kinderen of jongeren sprake is van ernstige emotionele of gedragsproblemen. Meer dan de helft van hen krijgt niet de nodige hulp vanuit de geestelijke gezondheidszorg. Op basis van het beperkte onderzoek lijken psychiatrische diagnoses redelijk universeel en hebben culturele verschillen vooral invloed op de manifestatie van symptomen. De veranderingen in onze maatschappij lijken daarentegen een grote invloed te hebben op het welbevinden van kinderen en jongeren. Zo geven samenlevingen met een grote inkomensongelijkheid aanleiding tot toenemende spanningen en stressfactoren en hebben een negatieve impact op het algemeen welbevinden. Of dit echter ook tot een toename van psychiatrische stoornissen leidt, is dan weer onduidelijk. Literatuur 1 Costello EJ, Egger H, Angold A. 10-Year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:972-86. 2 Ravens-Sieberer U, Wille N, Bettge S, et al. Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. Eur Child Adolesc Pscychiatry (Suppl 1) 2008; 17:22-33. 3 The Mental Health Evaluation and Community Consultation Unit (MHECCU). Prevalence of mental disorders in children and youth. 2002.
HUISARTS & ONDERZOEK
4 Achenbach TM, Dumenci L, Rescorla LA. Are American children’s problems still getting worse? Journal of Abnormal Child Psychology 2003; 1:1-11. 5 Tick NT, van der Ende J, Verhulst FC. Twenty-year trends in emotional and behavioral problems in Dutch children in a changing society. Acta Psychiatr Scand 2007; 116:473-82. 6 Tick NT, van der Ende J, Verhulst FC. Ten-year increase in service use in the Dutch population. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008; 17:373-80. 7 American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC: APA; 2000. 8 Skounti M, Philalithis A, Galanakis E. Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worldwide. Eur J Pediatr 2007; 166:117-23. 9 Polanczyk MD, Silva de Lima MMD, Lessa Horta BMD, et al. The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942-48. 10 Het toenemend gebruik van psychofarmaca. Visietekst werkgroep metaforum Leuven, maart 2010. www.kuleuven.be/metaforum/docs/ pdf/wg_1_e.pdf (laatst geraadpleegd op 06/11/2011) 11 Bramble D. Annotation: The use of psychotropic medications in children: a British view. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44:169-79. 12 Rutter M. Incidence of autism spectrum disorders: Changes over time and their meaning. Acta Paediatrica 2005; 94:2-15.
13 Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatr Res 2009; 65:591-98. 14 Parens E, Johnston J. Troubled children: Diagnosing, treating, and attending to context. Hastings center report 2011; 2:1-32. 15 Costello EJ, et al. The Great Smoky Mountains Study of Youth. Functional Impairment and Serious Emotional Disturbance. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:1137-43. 16 Canino G, Alegria M. Psychiatric diagnosis – is it universal or relative to culture. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49:237-250. 17 Rescorla L, Achenbach TM, Amqvist F, et al. Epidemiological comparisons of problems and positive qualities reported by adolescents in 24 countries. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2007; 75:351-58. 18 Belfer ML. Child and adolescent mental disorders: the magnitude of the problem acrosse the globe. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49:226-36. 19 Timimi S. The McDonaldization of Childhood: Children’s Mental Health in Neo-liberal Market Cultures. Transcultural Psychiatry 2010; 47:686-706. 20 McMunn AM, Nazroo JY, Marmot MG, et al. Children’s emotional and behavioural well-being and the family environment: findings from the Health Survey for England. Social Science & Medicine 2001; 53:423-40. 21 World Health Organization (WHO) (Europe). Mental health, resilience and inequalities.
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
43
