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Diète sans gluten ni lactose Une diète sans gluten et sans lactose peut-elle être efficace même si on considère quelqu’un normal?

— Question posée par Dr Marc Paquin, Sainte-Agathe-des-Monts (Québec)

Si la personne est considérée comme normale, il n’y a pas d’indication de faire une diète, sinon quel en serait l’objectif? Si l’objectif est d’améliorer la santé d’un individu « normal » ou de prévenir la survenue de maladie, la diète sans gluten ou sans lactose n’a jamais été démontrée comme bénéfique. Dr Mickael Bouin a répondu à cette question.

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Anémie macrocytaire Chez un patient faisant de l’anémie macrocytaire avec de faibles taux de vitamine B12 sérique, quel test doit être effectué pour prouver l’existence d’une anémie pernicieuse?

— Question posée par Dr Vitou Constantine, Montréal (Québec)

Une recherche d’un anticorps sérique dirigé contre les cellules pariétales de l’estomac peut être faite. Le test sera positif dans 90 % des cas. De même, 35 % des patients auront un anticorps dirigé contre le facteur intrinsèque. Le test de Schilling est rarement fait de nos jours, car il est plus ou moins pratique à effectuer. Bien sûr, il faut éliminer les autres causes d’un déficit en vitamine B12, notamment les causes de malabsorption. Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital Fleurimont du CHUS, a répondu à cette question.

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Plaques pleurales Quelle est la cause des plaques pleurales quand le patient n’a jamais été exposé à l’amiante et qu’il ne vient pas de Thetford Mines?

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Taux d’HbA1c Chez un patient diabétique de type 2, non hypertendu et non obèse, quel serait le taux d’HbA1C acceptable avant de passer à l’insulinothérapie?

— Question posée par Dr Paul J. Jacquemin, Verdun (Québec)

— Question posée par Dr Régent Roy, Danville (Québec)

Quoiqu’on doive toujours penser à l’exposition aux fibres d’amiante dans le passé lorsqu’on note des plaques pleurales lors d’examens radiologiques, celles-ci peuvent parfois également être confondues avec d’autres pathologies tels divers processus infectieux, traumatismes, radiations ou néoplasme et peuvent même en résulter. L’histoire clinique et la tomodensitométrie permettront de déterminer les causes les plus probables.

Vous pouvez envisager le début d’une insulinothérapie lorsque l’HbA1C demeure supérieure à 7 % malgré les autres interventions thérapeutiques.

Dr Louis-Philippe Boulet a répondu à cette question.

12 Clinicien plus • avril 2013

Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

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Kyste de Baker Quel est l’examen radiologique de choix pour le diagnostic du kyste de Baker? Quelles sont les indications chirurgicales chez les sportifs et chez les sédentaires?

— Question posée par Dre Nancy Beaumont, Chicoutimi (Québec)

Le kyste de Baker est une accumulation de liquide articulaire dans la face postérieure du genou, ce qui peut être douloureux ou non. Habituellement, le kyste est situé dans la bourse du muscle semi-membraneux ou gastrocnémien. Il est souvent la conséquence d’une inflammation dans le genou secondaire à de l’arthrose ou à une dégénérescence méniscale. L’examen physique montrera des signes d’arthrose (craquement, épanchement, diminution de l’amplitude du mouvement [ADM], douleur aux interlignes) ou de déchirure méniscale (douleur à l’interligne en postérieur, test de McMurray positif). Donc, l’imagerie initiale est un rayon X du genou AP et latéral et vue tunellaire du genou. Si tout concorde avec l’arthrose, aucune autre imagerie n’est nécessaire. Un traitement classique de l’arthrose à l’aide d’anti-inflammatoires, de physiothérapie, d’une perte de poids, d’injections de cortisone ou de viscosuppléments doit être tenté. Si la masse grossit et que le patient présente des symptômes B ou des signes de compressions neurologiques ou vasculaires, une échographie des tissus mous ou une résonance doit être faite rapidement, et le patient doit être adressé en orthopédie ou en chirurgie vasculaire. Les symptômes B sont associés à des lésions tumorales et ils se caractérisent entre autres par de la température, une sudation nocturne, une perte de poids. Le diagnostic différentiel est alors une tumeur du creux poplité, un anévrysme vasculaire ou un abcès. Tout ceci reste très rare. Le kyste de Baker est la conséquence d’un problème articulaire qui doit être identifié et traité de façon prudente. Après trois mois de traitement classique qui échoue, une échographie ou une résonance, et un rendez-vous chez un orthopédiste, au besoin, devraient être demandés. Parfois, le kyste rompt et cause une douleur au mollet. Alors, ses diagnostics différentiels les plus probables sont la thrombophlébite, la thrombose artérielle ou la rupture du tendon d’achille. Un bon examen physique et une échographie Doppler peuvent confirmer le diagnostic. Le traitement chirurgical du kyste de Baker est habituellement le traitement de la cause articulaire arthroscopie (ménisque) ou arthroplastie (arthrose). L’exérèse du kyste en postérieur est très rarement indiquée. Dre Dominique Rouleau a répondu à cette question.

14 Clinicien plus • avril 2013

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Élévation de la prolactine Y a-t-il une mesure pour traiter ou prévenir l’élévation de la prolactine lors d’usage de neuroleptiques (rispéridone)? À quelle valeur de prolactine augmentée faut-il réagir, cesser le traitement?

— Question posée par Dr Jean Lalonde, Ville-Marie (Québec)

Pour la plupart des patients, le niveau d’hyperprolactinémie n’est pas problématique. L’augmentation de prolactine avec ces médicaments survient quelques heures après leur début et retourne à la normale deux à quatre jours après leur arrêt. Le niveau d’augmentation varie selon les neuroleptiques, les valeurs observées sont généralement inférieures à 100 mcg/L, mais des valeurs plus hautes peuvent également être observées, surtout avec la rispéridone. L’idéal serait de faire un dosage de la prolactine avant d’initier le neuroleptique. Il n’est souvent pas possible de cesser le neuroleptique pour quelques jours pour redoser la prolactine à son état de base. Il n’existe pas de recommandations formelles sur l’investigation supplémentaire à faire selon la valeur de prolactine. En plus de faire une histoire et un examen pour établir la présence de pathologie hypophysaire, plusieurs médecins compléteront l’investigation par une résonance magnétique lorsque la prolactine dépasse quatre à cinq fois les limites supérieures de la normale. Plusieurs approches peuvent être utilisées en présence d’hyperprolactinémie avec les neuroleptiques : 1. Évaluer si le neuroleptique est essentiel, sinon le cesser; 2. Choisir des neuroleptiques qui influencent moins le taux de prolactine, telle la quétiapine; 3. Ajouter un antipsychotique avec des propriétés à la fois agonistes et antagonistes de la dopamine, telle l’aripiprazole. Pour les changements et les ajustements neuroleptiques, il est important de les réaliser de concert avec le médecin qui les a initiés. L’utilisation des agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline) est peu fréquente à cause de la crainte que l’effet antagoniste de dopamine du neuroleptique soit diminué. En présence d’hypogonadisme induit par l’hyperprolactinémie, un remplacement hormonal de type œstrogène/progestérone ou testostérone peut être considéré, principalement pour la protection osseuse. 1. Holt RI, Peveler RC. Antipsychotics and hyperprolactinaemia: mechanisms, consequences and management. Clin Endocrinol 2011; 74(2):141-147.

Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

Clinicien plus • avril 2013 15

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Investigation de l’élévation de la ferritine Quand faut-il investiguer l’élévation de la ferritine si aucune complication ne survient, comme une infection, de multiples transfusions, l’administration de fer, etc.?

— Question posée par Dre Denise P. Coulas, Barry’s Bay (Ontario)

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Lorsqu’il n’y a pas de cause claire à l’élévation de la ferritine (inflammation, transfusions, etc.), il faut considérer la possibilité d’une hémochromatose. Une recherche des mutations C282Y et H63D devrait être faite en génétique. Advenant que la recherche est positive, une biopsie hépatique peut être considérée. Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital Fleurimont du CHUS, a répondu à cette question.

Élévation du facteur VIII Que fait-on avec un patient avec une élévation du facteur VIII et un épisode de thrombophlébite profonde antérieure secondaire à un voyage en avion? Le reste du bilan de thrombophlébite est négatif.

— Question posée par Dre Myvan Nguyen, Verdun (Montréal)

Une élévation chronique du facteur VIII est non seulement un facteur de risque de récidive d’un événement thrombotique en général, mais peut également causer cette complication lors d’un voyage en avion. Ce patient est donc à risque significatif de développer une nouvelle thrombose. Les précautions suivantes devraient être prises : • Une bonne hydratation; • Une mobilisation; • L’usage de bas compressifs; • Selon les circonstances, une prophylaxie avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) avant le vol.

Dr Jean Dufresne, M.D., FRCPC, hématologue à l’hôpital Fleurimont du CHUS, a répondu à cette question.

Clinicien plus • avril 2013 17

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Patient âgé dépressif Discutez de l’usage du méthylphénidate chez un patient âgé dépressif.

— Question posée par Dr Reynald Gilbert, Lac-Etchemin (Québec)

Selon les Lignes directrices nationales de la CCSMPA sur la santé mentale chez les aînés1 publiées en 2006, un essai thérapeutique avec un antidépresseur est la première étape dans le traitement d’une dépression majeure chez la personne âgée. Lorsque les symptômes persistent, les stratégies de potentialisation recommandées sont l’ajout d’un autre antidépresseur (par exemple la mirtazapine et le bupropion à un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine [ISRS]), du lithium ou d’un antipsychotique à faible dose. Si les symptômes de fatigue persistent, un essai avec le méthylphénidate peut être envisagé. Les études n’ont pas donné des résultats très probants, mais cette stratégie de potentialisation comporte néanmoins un profil d’effets secondaires acceptables. Les effets secondaires à surveiller sont : l’agitation, la tachycardie sinusale, le délirium, l’insomnie, la psychose, l’hyper ou l’hypotension artérielle. Le méthylphénidate peut diminuer l’appétit, et il faut surveiller le poids chez un patient amaigri. Une dose initiale de 2,5 à 5 mg est prise le matin et la dose est augmentée progressivement par pallier de 2,5 à 5 mg aux 2 jours, divisée en deux prises pour atteindre 20-30 mg/jour. Si la médication est inefficace après 3 jours aux doses maximales, le patient doit en être sevré et doit cesser de la prendre. Les signes vitaux et le poids doivent être surveillés avant et pendant le traitement. Le méthylphénidate présente un risque d’interaction avec les antidépresseurs de types inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO) et les tricycliques en plus d’inhiber le métabolisme de la warfarine. Références : 1. COALITION CANADIENNE POUR LA SANTÉ MENTALE DES PERSONNES ÂGÉES. Lignes directrices nationales de la CCSMPA sur la santé mentale chez les aînés, [En ligne], 2003. [http://www.ccsmh.ca/fr/guidelinesUsers.cfm] (Consulté le 28 février 2013).

Dr Pierre Landry, M.D., FRCPC, professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal et psychiatre à l’hôpital Louis-H. Lafontaine, et Dre Chantal Sabourin ont répondu à cette question.

18 Clinicien plus • avril 2013

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Traiter la maladie bipolaire de type II Que pensez-vous de l’association quétiapine/venlafaxine pour le traitement de la maladie bipolaire de type II?

— Question posée par Dr Daniel Couture, Sherbrooke (Québec)

Très peu d’études à double insu sont publiées sur le traitement pharmacologique de la dépression dans la maladie bipolaire de type II. À ce jour, la quétiapine et la lamotrigine en monothérapie sont reconnues comme des traitements de première instance dans la dépression bipolaire de type II. La venlafaxine ainsi que quelques inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine (ISRS) ont une efficacité modérée démontrée essentiellement par des études ouvertes ou rétrospectives. Par ailleurs, il faut s’assurer que la quétiapine ait été prescrite à une dose de 300 mg et plus pendant au moins 4 à 6 semaines avant de conclure à une dépression réfractaire. Aucune étude n’appuie la combinaison de la quétiapine avec un antidépresseur dans la dépression bipolaire de type II réfractaire même si une telle stratégie peut s’avérer efficace. Aussi, l’ajout de la venlafaxine à la quétiapine comporte un certain risque de virage en hypomanie et d’accélération des cycles thymiques quoique ce risque soit moindre que dans la dépression bipolaire de type I. La lamotrigine ou le divalproex seraient peut-être de meilleurs choix pour potentialiser la quétiapine puisque ces molécules se sont avérées efficaces en monothérapie et en prophylaxie dans la dépression bipolaire de type II et qu’elles comportent moins de risque de virage en manie. Dr Pierre Landry, M.D., FRCPC, professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal et psychiatre à l’hôpital Louis-H. Lafontaine.

Clinicien plus • avril 2013 19

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Suppléments nutritifs pour diabétiques La prise de Glucerna® est-elle acceptable chez un patient diabétique qui suit une diète liquide en vue d’un examen radiologique du tube digestif ou un endoscopie? L’Ensure est-il permis chez les patients non diabétiques avant l’examen?

— Question posée par Dre Anne Brodersen, Saint-Léonard (Québec)

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Pour ce type d’examens, il est préférable de suivre une diète avec des liquides clairs la journée précédant l’examen afin d’avoir une préparation optimale pour le test. Des exemples de liquides clairs sont les jus de fruits sans pulpe, les bouillons ou les consommés clairs, les jellos, le thé ou le café et les liqueurs douces. Si le patient doit passer une endoscopie, il faut aussi éviter le jello rouge ou le Gatorade® rouge. Les produits laitiers ne sont pas indiqués. Il est donc suggéré d’éviter aussi les suppléments nutritifs de type Glucerna®. Le patient sera averti par le département de radiologie ou d’endoscopie s’il doit rester à jeun à partir de minuit ou seulement à partir du matin du test. Par ailleurs si un patient diabétique veut prendre des substituts de repas pour d’autres raisons, le Glucerna®, le Boost® pour diabétiques et Ressource® Diabetishield représentent des choix adéquats. Dre Hortensia S. Mircescu a répondu à cette question.

Hémochromatose et don de sang Est-ce que les patients atteints d’hémochromatose peuvent donner du sang?

— Question posée par Dr Philip Wong, Montréal (Québec)

Oui, l’hémochromatose génétique n’est pas une contre-indication au don de sang. Lorsque le patient porteur d’hémochromatose ne nécessite pas de saignées, les critères de sélection pour un don de sang sont les mêmes que ceux appliqués aux autres donneurs volontaires. Dans les cas où le patient nécessite des déplétions sanguines, le don de sang est intégré dans un programme thérapeutique, qui transforme les phlébotomies en « don-saignée », selon un protocole précis adapté aux besoins du patient. Un suivi médical de la pathologie par l’équipe référente reste nécessaire. Dre Claire Fournier, M.D., hépatologue au service d’hépatologie de l’hôpital Saint-Luc du CHUM, a répondu à cette question.

20 Clinicien plus • avril 2013