Fiche projet – Fonds culturel FORMULAIRE DE DEMANDE 2016-2017
1.
Renseignements sur le demandeur
Nom de l’organisme ou de l’individu : Nom de la personne ressource : Adresse : Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel :
2.
Statut de l’organisme
Individu :
OBNL :
Autre : _______________________
Municipalité :
CPE :
3.
Bibliothèque :
Description du projet
Titre du projet :
Année
Mois
Jour
Durée du projet
Date de début du projet
Coût total du projet
$
Subvention demandée
____ Nombre de mois
$
1
Description du projet (présentation du projet, objectifs, activités, partenaires, clientèle visée, lieux où les activités se dérouleront. Soyez le plus précis possible) :
2
4.
Description de l’organisme Date d'incorporation
Nombre d'employés Permanents
Occasionnels
Bénévoles
Mission de l'organisme
Activités et réalisations de l'organisme ou de l’individu
Partenaires financiers du projet : Nom
Confirmation
3
Liens avec les objectifs du Fonds Décrivez vos actions et leur correspondance avec les objectifs du Fonds décrits dans le programme. Liens avec les objectifs du Fonds
Retombées du projet
Actions promotionnelles
Qu’advient-il du projet si le fonds de développement culturel n’est pas un partenaire financier? Contenu diminué
Durée diminuée
Reporté
Annulé
4
5.
Renseignements financiers
Coût total du projet :
$
DÉPENSES Nature de la dépense :
Nature de la contribution (argent, bien ou service)
Montant
Salaires
$
Services professionnels / Cachets d’artistes
$
Déplacements
$
Matériels et équipements
$
Frais de location
$
Promotion, publicité
$
Traduction
$
Bénévolat
$
Autres (précisez)
$ $ $ $ $ $
TOTAL :
$
5
REVENUS Subventions, revenus des ventes, commandites, dons, prêts, contribution du promoteur (en $ et en services), etc. Nature de la contribution (argent, bien ou service)
Contributions du promoteur :
Montant
Confirmé? Oui
Non
$
(10 % minimum en argent) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ TOTAL :
Rappel : les contributions en service peuvent être du prêt de matériel, prêt de salle, temps bénévole. Veuillez noter dans le budget le coût réel de la contribution (exemple : le RA de votre municipalité est loué 400 $. La municipalité vous prête le RA pour votre événement. Dans le budget, vous noterez 400 $ dans ‘contribution en services’).
Le temps bénévole est évalué à 15 $ / heure.
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6.
Pièces à joindre au dossier de présentation Formulaire dûment rempli (en caractères d’imprimerie) Lettres patentes de l’organisme (si première demande) Résolution mandatant le responsable du projet de faire la demande au Fonds Liste des administrateurs de l’organisme (le cas échéant) États financiers de l’année précédente
Tout autre document pouvant faciliter l’étude de la demande : portfolio, photographies, document de présentation de l’organisme, extraits de presse, etc.
-
Les demandes doivent être acheminées à l’adresse suivante ou par courriel avant le 30 septembre 2016 ou le 21 avril 2017 à :: Département culturel MRC Pontiac 602, route 301 nord Campbell’s Bay (Québec) J0X 1K0
[email protected]
SIGNATURES Nous attestons que les renseignements contenus dans cette demande, ainsi que tous les documents qui s’y rattachent, sont véridiques. Nous comprenons que cette demande sera évaluée par le comité culturel de la MRC de Pontiac, mandaté par le Conseil des maires de la MRC de Pontiac.
_______________________________________________________ Signature du (de la) président(e) du conseil d’administration ou de l’individu responsable du projet
___________ Date
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