Filosofie en houdbaarheid van D

D I A G N O S T I E K

Filosofie en houdba Hiske Hees analyseert en toetst de filosofische grondslagen van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). De resultaten stellen teleur. Zij stelt een andere systematiek voor.

D

e vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) is momenteel het meest gebruikte classificatiesysteem in de geestelijke gezondheidszorg. Om de DSM-IV aanvaardbaar te maken voor clinici van verschillende theoretische achtergronden en om de betrouwbaarheid tussen beoordelaars te verhogen, kozen de grondleggers van de DSM-IV voor “een descriptieve werkwijze”. Dit houdt in dat een diagnose volledig gedefinieerd wordt in termen van observeerbare symptomen, zonder dat er verder wordt ingegaan op wat deze symptomen veroorzaakt. Ondanks deze descriptieve werkwijze bij de classificatie van psychische stoornissen, kunnen de filosofische visies die ten grondslag liggen aan de DSMIV zowel descriptief als essentialistisch opgevat worden. Wanneer de DSMIV wordt opgevat vanuit een descriptieve visie, zou het uitsluitend gaan om het zo efficiënt mogelijk beschrijven van de realiteit, zonder enige aannames te doen over het eventueel overeenkomen van de diagnostische categorieën met in werkelijkheid bestaande verschijnselen. De essentialistische visie gaat er daarentegen van uit dat de diagnostische categorieën in de DSM-IV wel degelijk iets zeggen over werkelijk bestaande categorieën. Hoe men de waarde van DSM-IV beoordeelt hangt af van de visie die men aanhangt (descriptief of essentialistisch). Hieronder zal DSM-IV getoetst worden vanuit beide visies. Is de huidige DSM-IV wel zo efficiënt? Corresponderen de categorieën van DSM-IV met fenomenen die zich in de realiteit voordoen, of is het louter onze classificatie? En zouden we een betere benadering kunnen ontwikkelen voor

12

DEVIANT

DECEMBER

2007 NR. 55

de classificatie van psychische stoornissen? Deze vragen wil ik in dit artikel beantwoorden. Begrenzingen

De diagnoses van DSM-IV zijn gebaseerd op zogenaamde afkapscores. Dit houdt in dat als een persoon te weinig van de vereiste symptomen voor een bepaalde diagnose vertoont, verondersteld wordt dat deze persoon de stoornis niet heeft. Een andere veronderstelling is dat een ‘normaal’ individu duidelijk verschilt van een ‘abnormaal’ individu. Maar in de praktijk bestaat er bij de meeste psychische stoornissen niet die heldere tweedeling van patiënten die ‘geheel wel’ en die ‘geheel niet’ tot een bepaalde categorie behoren. Ook blijkt de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ niet zo eenvoudig te stellen. Zo wees onderzoek uit dat een klinische depressie op een continuüm ligt met alledaags verdriet, zonder dat er een kwalitatief onderscheid kon worden gemaakt. Een depressieve stoornis bleek uitsluitend kwantitatief te verschillen in de intensiteit, ernst en duur van de ontregeling. Ook persoonlijkheidsstoornissen lijken met elkaar en met de ‘normaliteit’ te vervloeien, in plaats van afzonderlijke categorieën te vormen. Voor 9 van de 11 persoonlijkheidsstoornissen werd geen empirische steun gevonden voor de afkapscores die in DSM-IV worden gehanteerd, noch waren empirische onderzoekers in staat om duidelijk onderscheid te maken tussen de diverse persoonlijkheidsstoornissen onderling. De laatste jaren komt steeds meer een dimensionele, in plaats van een categoriale visie op persoonlijkheidsproblematiek in zwang. In deze dimensionele visie representeren persoonlijkheidsstoornissen extreme kwantitatieve

variaties op één of meerdere continua van normale persoonlijkheidstrekken. (8) Echter, in de huidige DSM-IV bestaan persoonlijkheidsdiagnoses uitsluitend uit categoriale verschillen, zonder de mogelijkheid om deze op een continuüm te kunnen beoordelen. Vele psychische stoornissen lijken dus niet kwalitatief te verschillen van ‘normaliteit’, maar verschillen alleen in de mate waarin bepaalde symptomen aanwezig zijn. Daarnaast zijn de grenzen tussen diverse stoornissen vaak vaag in plaats van duidelijk afgebakend. Blijkbaar is het onderscheid tussen ‘normale’ en ‘abnormale’ mensen minder duidelijk dan in DSM-IV gesuggereerd wordt, en wordt er meestal een willekeurig afkappunt gebruikt om te bepalen waar psychopathologie eindigt en alledaagse problemen beginnen. Comorbideit

Comorbiditeit is het tegelijkertijd voorkomen van twee of meer stoornissen in hetzelfde individu. In het NEMESISonderzoek werd een comorbiditeit van 44,6% gerapporteerd. Van de onderzochte populatie had 45,8% zelfs meer dan 3 comorbide stoornissen. Ook werden er bepaalde patronen in de comorbiditeit gevonden: bijna 60% van de personen met schizofrenie werd ook gediagnosticeerd met een angststoornis en meer dan de helft van de personen met een stemmingsstoornis (54,3%) had ook een angststoornis. Bij 60% van de personen met een dysthyme stoornis werd ook een depressieve stoornis vastgesteld. Kortom, comorbiditeit lijkt meer regel dan uitzondering. Verscheidene wetenschappers stellen dat ten minste een deel van de comorbiditeit te verklaren is door methodologische artefacten. Deze artefacten kunnen veroorzaakt worden door gedeelde diagnostische criteria bij verschillende diagnoses, het gebruik van dezelfde methodes om diagnoses vast te stellen en de ‘bias’ van klinische selectie. De hierdoor veroorzaakte classificatiemoeilijkheden zijn in strijd

Foto: David Job

aarheid van DSM-IV

met de descriptieve visie, die het doel heeft om psychische stoornissen zo efficiënt mogelijk te beschrijven en te classificeren. Vanuit essentialistisch perspectief rijst de vraag of deze hoge percentages van comorbide stoornissen het resultaat zijn van een werkelijke verwantschap tussen twee stoornissen, of dat het slechts een definitorische overlap betreft. Mogelijk worden de hoge comorbiditeitspercentages veroorzaakt doordat bijvoorbeeld de ene stoornis ontvankelijk maakt of een verhoogd risico geeft op de andere stoornis, of dat DSM-IV verschillende etiketten aan twee verschillende manifestaties van dezelfde onderliggende conditie geeft. Homogene categorieën?

De meeste DSM-IV diagnoses zijn polythethisch gedefinieerd. Dit betekent dat een diagnose wordt gesteld op basis van het voldoen aan een bepaald aantal even zwaar wegende criteria. Aangezien het niet nodig is dat een patiënt aan alle criteria voldoet om een diagnose te krijgen, maar alleen dat hij of zij een voldoende aantal symptomen vertoont, zullen patiënten met eenzelfde dia-

gnose “hoogstwaarschijnlijk heterogeen zijn, zelfs met betrekking tot de definiërende kenmerken van een diagnose”. Zo is de DSM-IV diagnose “schizofrenie” van toepassing op een aantal zeer uiteenlopende beelden: van het “gedesorganiseerde type”, waarbij de patiënt symptomen van affectvervlakking en gedesorganiseerd gedrag vertoont, tot het “katatone type”, waarbij de patiënt een rigide houding aanneemt en voor lange tijd weigert te bewegen. Deze uiteenlopende symptomen blijken weinig samenhang te vertonen, aangezien ze meestal geheel verschillende patiëntengroepen betreffen. Toch krijgen uiteindelijk al deze patiënten volgens DSMIV hetzelfde diagnostische etiket “schizofrenie”. Het gebrek aan homogeniteit binnen de persoonlijkheidsstoornissen lijkt nog problematischer. Zo bleken er in een vorige versie van DSM maar liefst 93 verschillende manieren te zijn om gediagnosticeerd te worden met een borderline persoonlijkheidsstoornis, en zelfs 848 verschillende manieren om te voldoen aan de criteria voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis. In sommige gevallen kunnen twee patiënten

dezelfde diagnose krijgen zonder ook maar één overeenstemmend symptoom te vertonen. Waarschijnlijk is nog de meest problematische categorie ‘Niet Anders Omschreven’ (NAO), die een soort vergaarbak lijkt te vormen. Van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen voldoet 22% aan de criteria voor de categorie NAO, en dit is één van de meest voorkomende As-II diagnoses. Deze heterogeniteit binnen DSM-IV categorieën zou een verklaring kunnen zijn voor het gebrek aan significante behandeleffecten in vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen. Voor dergelijk onderzoek wordt vaak een groep patiënten op basis van een DSM-IV diagnose als onderzoekspopulatie geselecteerd, met de veronderstelling dat deze populatie een homogene categorie vormt: persoon A met een bepaalde diagnose wordt verondersteld vergelijkbaar te zijn met persoon B met dezelfde diagnose. Vanwege de heterogeniteit binnen de DSM-IV categorieën kan het echter zo zijn dat verschillende subcategorieën van patiënten verschillend reageren op verschillende vormen van therapie. Gevolg is dat er in dit soort onderzoek geen overall significant behandeleffect gevon-

DEVIANT

DECEMBER

2007 NR. 55

13

den wordt, terwijl er individueel of per subcategorie misschien wel degelijk een effect optreedt. Met zo’n heterogeniteit binnen de diagnostische categorieën voldoet DSM-IV niet aan het criterium van de descriptieve visie (om stoornissen zo efficiënt mogelijk te beschrijven). Als je DSM-IV vanuit een essentialistische visie zou interpreteren, zou de classificatie op basis van een ‘topografie’ van een probleem een gemeenschappelijk onderliggend proces blootleggen. Echter, als DSMIV deze filosofische visie zou hanteren, is het gezien haar polythetische criteria in strijd met haar eigen uitgangspunten. Met de atheoretische en objectiveerbare benadering van DSM-IV is descriptieve homogeniteit immers het enige waarop deze diagnostische categorieën gebaseerd kunnen zijn. Als twee mensen dezelfde diagnose kunnen krijgen zonder ook maar op één criterium overeen te komen, waarom behoren deze mensen dan toch tot dezelfde categorie? Beoordeeld vanuit zowel de descriptieve als de essentialistische visie kan de DSMIV zijn beloften dus niet waarmaken. Een nieuwe richting

Wat nu als we een alternatief diagnostisch systeem ontwikkelen op basis van een essentialistische in plaats van de huidige descriptieve werkwijze? Met een essentialistische werkwijze nemen we niet de observeerbare eigenschappen, maar de onderliggende structuur van psychische stoornissen als basis voor classificatie. Onderzoek wordt tegenwoordig gedaan naar dergelijke ‘essenties’, vooral in de richting van de biologische processen die ten grondslag zouden liggen aan psychische stoornissen. In het zogenaamde biomedische model wordt ervan uitgegaan dat syndromen een gemeenschappelijke oorzaak hebben en daarom gemeenschappelijke behandelingsmethoden behoeven. Maar bestaan er eigenlijk wel ‘echte’ categorieën van psychische stoornissen die kunnen worden blootgelegd? Hoewel biologische processen belangrijk zijn, zijn zij onvoldoende voor een volledig begrip van psychische stoornissen. Ten eerste vanwege het probleem van overdeterminatie, oftewel multipele causaliteit. De oorzaak van psychische

14

DEVIANT

DECEMBER

2007 NR. 55

stoornissen kan beschreven worden op verschillende niveaus. Echter, hoe weten we welk niveau we als ‘het’ essentiele causale niveau kunnen beschouwen? Met andere woorden, wordt iemand depressief omdat diegene een tekort aan serotonine heeft, omdat diegene net een traumatische ervaring heeft meegemaakt, of beide? Met het essentialistische biomedische model concentreren we ons op de interne processen binnen een individu en degraderen we de externe invloeden op gedrag als secundair. Echter, gedrag komt altijd tot stand binnen een bepaalde externe context. Een tweede reden waarom psychische stoornissen niet uitsluitend gereduceerd kunnen worden tot verschillen in biologie, is dat de term ‘stoornis’ verwijst naar probleem in de aanpassing aan de externe omgeving en daarom niet volledig kan worden gedefinieerd als verschijnselen binnen een individu. De eis in DSM-IV dat symptomen een “klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden” moeten veroorzaken om een diagnose te kunnen krijgen, illustreert deze rol van de externe omgeving. Of een bepaalde toestand ‘klinisch significant lijden’ veroorzaakt, varieert per patiënt, per cultuur of per interesse van de clinicus. Daarnaast heeft de term ‘stoornis’ betrekking op een sociale evaluatie van onaangepastheid en is het geen empirisch, maar een antropocentrisch concept. Hoewel homoseksualiteit tot 1973 bijvoorbeeld nog in de DSM beschreven stond als een psychische stoornis, werd deze diagnose later geschrapt en kwam er uitsluitend een diagnose voor homoseksuelen die ‘distress’ ervaren over hun seksuele oriëntatie. De biologische basis voor bepaald gedrag wordt dus geen ‘stoornis’ genoemd als de maatschappij dit beschouwt als een ‘normale’ variant op menselijk gedrag. Hoewel psychische stoornissen een biologische basis kunnen hebben, moeten ze toch vooral worden gezien als eindproducten van een ontwikkeling, oftewel van interacties tussen het organisme en zijn omgeving. Kennis van uitsluitend de biologische processen kan daarom onvoldoende het ‘hoe’ en ‘waarom’ van gedrag verklaren. In tegenstelling tot de essentialistische visie is er weinig evidentie voor gemeenschappelijke oorzaken die een uniform beloop of respons op behandeling voorspellen.

Uiteindelijk gaat het er om hoe bruikbaar de categorieën van een classificatiesysteem zijn in de praktijk. Ondanks al de argumenten tegen de huidige DSM-IV is zij nog van zeer grote invloed in de geestelijke gezondheidszorg. De DSM-IV blijft de standaard voor het definiëren van wat er onderzocht moet worden en hoe data in psychologisch onderzoek gerapporteerd moet worden. Daarnaast wordt DSM-IV door de zorgverzekeraars verplicht gesteld en domineert DSMIV beslissingen over het verloop van behandeling. In plaats van uitsluitend te kijken naar de observeerbare psychische symptomen, zouden we onze aandacht meer moeten richten op de identificatie van omstandigheden waardoor een patiënt symptomen vertoont. Wanneer we op theorie gebaseerde onderzoeksprogramma’s ontwikkelen, wordt het mogelijk om preciezere voorspellingen te doen bij wie en wanneer een probleem ontstaat (oorzaak), hoe lang een bepaald defect aanwezig blijft (beloop), en hoe interventie een individu kan helpen weer normaal te functioneren (behandeling). Momenteel bestaan er al verschillende theoretische verklaringen voor het ontstaan van psychische stoornissen, zoals biologische, behavioristische en interpersoonlijke theorieën. Vanuit deze theoretische perspectieven zouden we alternatieve classificatiesystemen kunnen ontwikkelen voor de definitie van syndromen. Aangezien het ontstaan van psychische stoornissen verklaard kan worden op verschillende niveaus, zouden alternatieve classificatiesystemen ontwikkeld kunnen worden op verschillende niveaus (zoals op het genetische, neurochemische, symptomatische en socioculturele niveau), die niet noodzakelijk met elkaar hoeven overeen te stemmen. Het is tenslotte een waardeoordeel hoe we uiteindelijk besluiten een persoon te behandelen, geen wetenschappelijke waarheid. * Hiske Hees

Dit artikel is een sterk ingekorte en iets vereenvoudigde versie van een scriptie in het kader van het vak wetenschapsfilofie. De literatuurlijst kan worden aangevraagd bij de redactie.