Formulier einde gesprek VP - netwerk VP

Gemeenschappelijke preventiedienst Psychosociale risico’s op het werk Netwerk van vertrouwenspersonen

Formulier – einde van het eerste gesprek bij een vertrouwenspersoon

Naar aanleiding van het gesprek dat plaatsvond op …..../..…../…………. kreeg Mevr. / Dhr. ………………………………………………………………………….. opvang en de nodige informatie inzake de verschillende interventiemogelijikheden. Om een oplossing te zoeken, wil hij / zij ☐ Bedenktijd krijgen en zal, indien hij/zij het nodig vindt, opnieuw contact opnemen met de vertrouwenspersoon. Bij gebrek aan contact name binnen de volgende drie maanden, zal het dossier administratief afgesloten worden en bewaard worden in de archieven van de vertrouwenspersonen. ☐ Dat het dossier beëindigd wordt door de vertrouwenspersoon en dat zijn dossier gearchiveerd wordt.

Beschrijving van het verzoek:

Opgemaakt op …../……/20…... Voor akkoord,

Voor ontvangst,

Dhr. / Mevr.

Dhr. / Mevr. Vertrouwenspersoon

i.s.m.

Preventiedienst bewaard op 23-07-2017

1