FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
PROGRAM STUDI MAGISTER KENOTARIATAN
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BENGKULU
NAMA : _______________________________________
PROGRAM STUDI MAGISTER KENOTARIATAN FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BENGKULU Jalan W.R. Supratman Kandang limun Telp./Fax (0736) 25764 Bengkulu Email:
[email protected] IG @FakultasHukumUnib
KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA
PROGRAM STUDI MAGISTER KENOTARIATAN FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BENGKULU Identitas Calon Mahasiswa Nama lengkap Alamat Nomor telepon/HP Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Satatus belajar Asal S 1 Alamat Email
: ................................... : ................................... : ................................... : ................................... : ................................... : tugas belajar/ biaya sendiri *) : ................................... : ...................................
*) coret yang tidak perlu
Kelengkapan berkas pendaftaran No. Jenis Berkas 1. Surat permohonan/pendaftaran 2. Surat ijin/tugas belajar dari instansi 3. Rekomendasi akademik dari 2 orang dosen 4. Fotokopi ijazah S1 sebanyak 1 lembar 5. Fotokopi transkrip akademik S1 sebanyak 1 lembar 6. Formulir Pendaftaran 7. Pernyataan Kesanggupan 8. Pas poto 4x6=2 lembar dan 3x2=2 lembar 9. Fotokopi tanda bukti biaya pendaftaran *diisi petugas
Ada *
Tidak *
Bengkulu, ........................... Petugas pendaftar
...............................
Calon Mahasiswa
..............................
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KENOTARIATAN FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BENGKULU TAHUN AKADEMIK 20 / 20
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap
: ...................................
Alamat
: ...................................
Nomor telepon/HP
: ...................................
Tempat/tanggal lahir : ................................... Pekerjaan
: ...................................
Satatus belajar
: tugas belajar/ biaya sendiri *)
Asal S 1
: ...................................
Alamat Email
: ...................................
*) coret yang tidak perlu
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Pendidikan pada Program Studi Magister Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Bengkulu Tahun 20 / 20 Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, .............................. Calon Mahasiswa,
............................
SURAT IJIN BELAJAR DARI PIMPINAN
Berdasarkan permohonan yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada Prodi Magister Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Bengkulu bahwa :
Nama lengkap
: ...................................
Alamat
: ...................................
Nomor telepon/HP
: ...................................
Tempat/tanggal lahir : ................................... Pekerjaan
: ...................................
Satatus belajar
: tugas belajar/ biaya sendiri *)
Asal S 1
: ...................................
Alamat Email
: ...................................
*) coret yang tidak perlu
Kami tugaskan / ijinkan**) untuk mrngikuti pendidikan pada Program Studi Kenotariatan Fakultas Hukum Universitas Bengkulu Tahun Akademik 20 / 20
Bengkulu, ..................................... Atasan yang berwenang,
..........................................
*) coret yang tidak perlu **) disi atasan berwenang
SURAT REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK
Nama Pelajar Program Studi Fakultas
: : Magister Kenotariatan (M.Kn) : Hukum
Lama Waktu Pelamar Dikenal a. Sebagai Bawahan b. Sebagai Mahasiswa c. Sebagai Kolega
: : : :
tahun tahun tahun
bulan bulan bulan
Kualifikasi Akademik a. Hal-hal yang dianggap kuat .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................... b. Hal-hal yang dianggap lemah .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................... Dalam Program Pascasarjana : a. Pelamar diperkirakan akan berhasil dengan memuaskan b. Pelamar diperkiraan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan c. Pelamar memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil Pemberi rekomendasi a. Nama b. Jabatan: c. Alamat
: : : : Bengkulu,
20
.................................................
SURAT REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK
Nama Pelajar Program Studi Fakultas
: : Magister Kenotariatan (M.Kn) : Hukum
Lama Waktu Pelamar Dikenal a. Sebagai Bawahan b. Sebagai Mahasiswa c. Sebagai Kolega
: : : :
tahun tahun tahun
bulan bulan bulan
Kualifikasi Akademik a. Hal-hal yang dianggap kuat .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................... b. Hal-hal yang dianggap lemah .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................... Dalam Program Pascasarjana : a. Pelamar diperkirakan akan berhasil dengan memuaskan b. Pelamar diperkiraan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan c. Pelamar memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil Pemberi rekomendasi a. Nama b. Jabatan: c. Alamat
: : : : Bengkulu,
20
.................................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BENGKULU FAKULTAS HUKUM PROGRAM MAGISTER KENOTARIATAN Jalan WR Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371 Telepon : (0736) 24764 e-mail :
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN DAN KARTU UJIAN Tempelkan
Daftar Hadir Ujian Hari, Tanggal
Waktu
Materi Ujian
Senin, 6 Februari 2017 Senin, 6 Februari 2017
Bahasa Inggris
Senin, 6 Februari 2017
Kemampuan Bidang
No. Identitas Nama
:
2.
No. Telepon/HP.
:
3.
Alamat
:
4.
Jenis Kelamin
:
5.
Pekerjaan
:
Pendidikan S1
:
a. Asal Universitas
:
b. Tahun Lulus
:
Sumber Dana
:
7.
Petugas
.............................
Foto disini 4x6
:
1.
6.
Ttd Petugas
TPA
Bengkulu, Calon Mahasiswa
...............
Catatan : Dibuat rangkap 2 1 lembar untuk panitia, 1 lembar untuk calon mahasiswa Lembar untuk mahasiswa sekaligus sebagai kartu mengikuti tes masuk
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap Alamat Nomor telepon/HP Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Satatus belajar Asal S 1 Alamat Email *) coret yang tidak perlu
: ................................... : ................................... : ................................... : ................................... : ................................... : tugas belajar/ biaya sendiri *) : ................................... : ...................................
Adalah calon peserta didik pada Program Studi Magister Konotariatan Fakultas Hukum Universitas Bengkulu. Menyatakan bahwa: 1. Bersedia membayar biaya seleksi ujian masuk mahasiswa baru sebesar Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah); 2. Bersedia memberikan sumbangan pengembangan fasilitas program (SPFP) sebesar Rp. 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) yang akan dibayar pada saat diterima sebagai mahasiswa Program Studi Magister Kenotariatan (M.Kn) Universitas Bengkulu; 3. Bersedia membayar sumbangan pembinaan pendidikan sebesar Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) per semester; 4. Apabila dikemudian hari ternyata oleh karena sesuatu dan lain hal, saya tidak dapat menyelesaikan pendidikan pada program ini, maka seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak akan saya tarik kembali; 5. Apabila waktu studi saya melampaui batas waktu tempuh yang seharusnya, saya bersedia membayar biaya tambahan yang ditetapkan oleh Program; 6. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian jadwal perkuliah yang telah di tetapkan Program Pascasarjana Magister Kenotariatan (M.Kn) Universitas Bengkulu;
Bengkulu, ...................................... materai Rp. 6000,00
(
)
