Frågor om sexualitet och sexuell orientering i anamnesupptagning

Stockholm 2015-04-14

Rapport VESTA: Ola Esping_HP13_2015-04-14

Frågor om sexualitet och sexuell orientering i anamnesupptagning En kvalitativ studie av anamnesupptagning avseende HBTQ ”Är det alltid viktigt att känna till sexuell läggning?”

Ola Esping, ST-läkare, Husläkarna i Österåker, April 2015 [email protected]

Vetenskaplig handledare: Tom Andersson Ph.D Senior analytiker, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB)

Klinisk handledare: Peter Hallin Spec. i allmänmedicin Husläkarna i Österåker

1

SAMMANFATTNING Bakgrund HBTQ (homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner) är en grupp som kan vara svåra att nå. Stigmatisering kan skapa förtroendeklyftor. Gruppen kan sakna tilltro till hälso- och sjukvården, varför vården ställs inför uppgiften att vara extra lyhörd för att möta gruppens speciella behov. Syfte Studien ska belysa förutsättningar och möjligheter till anamnesupptagning med HBTQpersoner samt vad i relationen mellan läkare och patient som kan hindra respektive underlätta i anamnesupptagningen. Metod Studien består av en kvalitativ innehållsanalys av ett fokussamtal med fem specialistläkare i allmänmedicin. Två generella frågeställningar var vägledande för fokussamtalet, dels vilka frågor om sexuell orientering som anses relevanta och problematiska i anamnesupptagning, dels om standardiserade frågor kan vara ett stöd i mötet med HBTQ patienter. Resultat Analysen resulterade i tre huvudkategorier, fem kategorier och 13 underkategorier. Kategorierna var: (1) Läkarens förkunskaper/ vad läkaren har med sig i samtalet, (2) Hur den enskilda patienten uppfattas, (3) Samspelet läkare/ patient, (4) Att lösa de medicinska problemen, (5) Sexuellt identitet som problem. Fokusgruppens deltagare betonade vikten av att klargöra patientens problem. Intuition och erfarenhet var centralt. Även patientens förtroende är viktigt. Slutsats Samtalet var generellt trevande och återhållsamt. Deltagarna hade svårt att relatera till och beskriva HBTQ som patientgrupp. Några deltagare ställde sig frågande inför särbehandling. Istället betonades vikten av ett öppet samtal utan mallar och standardiserade frågor. Flera deltagare ifrågasatte värdet av att generellt identifiera sexuella minoriteter. Deltagarna uppfattade inte dagens anamnesupptagning som problemet, utan i hur samhället bemöter HBTQ mer generellt.

MeSH-termer primärvård, allmänmedicin, anamnes, sexualitet, könsidentitet, homosexualitet, bisexualitet, transsexuella 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Bakgrund

4

Syfte och frågeställningar

6

Material och metod

6

Etiska överväganden

10

Resultat

11

Diskussion

20

Slutsatser

23

Referenser

24

Bilagor

27

3

BAKGRUND Enligt Riksförbundet För Sexuellt Likaberättigade (RFSL) utgör gruppen homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner (HBTQ) ca 5-10 % av befolkningen. Siffrorna varierar dock i forskningen, från 2,5% och uppåt ( o icini

e lin

oh

o

m

k i

2014). Forskning i USA visar tydligt att ohälsan bland HBTQ-personer i flera avseenden är högre än bland heterosexuella. Det finns en överrepresentation i diagnoser och tillstånd avseende suicid, suicidförsök, depression, ångestsjukdomar, alkoholism, drogmissbruk, viss cancer, trakasserier, mobbning, hemlöshet, störd kroppsuppfattning och utanförskap (King et al.

8 Ki

1

Me ei h O’Cei igh

adfo d

1

ompili e al.

14 Se h

7).

I forskningen poängteras även vikten av att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer inom HBTQ gruppen.

HBTQ är en grupp personer som kan vara svåra att nå. Stigmatisering gör att gruppen kan ha svårt att känna tillit (Lapinski & Sexton, 2014; Pelletier, 2012). Därför kan gruppen också sakna tilltro till hälso- och sjukvården, varför vården ställs inför uppgiften att vara extra lyhörd för att möta gruppens speciella behov (Bonvicini & Perlin, 2003). I Sverige visar en studie att HBTQ-gruppens hälsa är jämförbar med hälsan för den heterosexuella populationen ( oh

o

m

k i

14). Validiteten kan dock diskuteras. Dels rör det sig om en

enskild studie. Dels är marginaliserade gruppers deltagande i undersökningar ett ofta förekommande problem. Det kan uppstå bias, varför det är oklart om deltagarna i studien representerar den faktiska HBTQ populationen ( o h

o

m

k i

14). Ohälsan kan

förbli osynlig eftersom marginaliserade personer kan dra sig för att delta i vissa typer av undersökningar. Oavsett situationen i Sverige är det centralt och viktigt att fånga upp g ppen. ”If o a e no co n ed o do no co n ” (Alpe Fei

Sande

1 :5 ).

Varken sexuell orientering eller könsidentitet journalförs idag i svenska elektroniska journalsystem. Det innebär att det faller på enskild läkare och annan vårdpersonal att ställa frågor om och när det behövs. Å ena sidan kan vissa patienter uppfatta det som provocerande att bli osynliggjord (Grützmeier & Tovi, 2013). Å andra sidan kan andra patienter känna att frågor om sexuell orientering inkräktar på deras privatliv (Callahan, Hazarian, Yarborough & Sánchez, 2014). I praktiken, av allt att döma i studierna på området, förekommer frågor om sexuell orientering och könsidentitet sparsamt i mötet mellan vårdpersonal och patient. Det innebär att viktig information om patientens sociala situation och beteendemönster kan missas

4

vid anamnesupptagning. Därmed föreligger risk för heteronormativa tolkningar av patienters hälsotillstånd och därmed också felbehandlingar. Sjukvård på lika villkor förutsätter att vården slutar osynliggöra HBTQ personer (Grützmeier & Tovi, 2013).

Mot bakgrund av problembilden för HBTQ-gruppen är det inte orimligt att fråga sig om anamnesupptagning kan underlättas med standardiserade frågor om sexuell orientering. Standardiserade frågor om sexuell orientering vid anamnesupptagning skulle kunna skapa bättre rutiner för kommunikation och information. Det är dock oklart vilka frågor och svar som ska inkluderas eller exkluderas i en journal. Vilken nytta gör det i ett hälsoperspektiv? Till vilket pris? Vem vill att sexuell läggning och könstillhörighet ska finnas med i journalen då det anses mycket privat? HBTQ personer kan även ha svårt att se relevansen i att relatera en eventuell somatisk sjukdom till könsidentitet och sexualitet (Alper, Feit & Sanders, 2013; Cahill et al, 2014). Många patienter anser troligtvis att rökning och alkoholvanor är nog så känsliga frågor att svara helt ärligt på, men här ställs frågorna helt rutinmässigt beroende på många års erfarenhet, utbildning och praxis.

Flera vårdaktörer i USA har prövat samt infört ett standardiserat frågeformulär i det elektroniska journalsystemet. SOGI frågor (Sexual Orientation Gender Identity) är ett viktigt verktyg för att hi a g ppen bä e med mo i e ingen ”hi a man g ppen in e å finn den in e” och kan dä f

in e ä a in de

d och å d om beh

. (Alpe e al

1

Callahan e

al., 2013; Makadon, 2011). Forskningen visar att det finns svårigheten med standardiserade SOGI frågor, hur de formuleras och hur det uppfattas av patienten. Sexualitet handlar inte bara om aktivt könsumgänge riktat mot en person utan även om fantasier, tillhörighet, livsstil och värderingar (Alper et al, 2013).

Det finns även initiativ inom svensk hälso- och sjukvård att arbeta aktivt med HBTQ-frågor. Stockholm Läns Landsting ställer exempelvis krav på privata och offentliga vårdaktörer att arbeta mot tre förbättringsmål vad beträffar HBTQ-gruppen: synliggörande, kompetens och bemötande (Stockholms läns landsting, 2012). Det ställs också krav på årlig redovisning av resultat. RFSL erbjuder också en frivillig avgiftsbelagd HBTQ-certifiering som består av kurser och utbildningar (RFSL, 2014). Vidare finns det förslag på Viss.nu till anamnestiska frågor som stöd för allmänläkare under rubriken sex och samlevnad/HBTQ (Viss.nu, 2014). I praktiken är det dock oklart hur vårdaktörerna uppfyller krav och följer rekommendationer.

5

Så vitt vi vet, trots sökningar efter rapporter, finns det ingen samlad bild av insatser. Det enda säkra är att det råder osäkerhet om anamnesupptagning för HBTQ-personer.

Sammanfattningsvis är frågorna många och varierande. Det finns inga entydiga svar men behovet av att belysa och klargöra vårdens relation till HBTQ-gruppen är stor. I denna studie ligger fokus på betydelsen av personliga och standardiserade frågor i anamnesupptagning med HBTQ-personer inom allmänmedicin.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att belysa förutsättningar och möjligheter till anamnesupptagning med HBTQ-personer, närmare bestämt att klargöra om och när frågor om sexuell orientering och identitet bör och kan inkluderas i anamnesupptagning inom allmänmedicin samt vad i relationen mellan läkare och HBTQ-patienter som kan hindra respektive underlätta sådana frågor i anamnesupptagningen.

Frågeställningar

1. Vilka frågor om sexuell orientering är relevanta respektive problematiska för läkare i anamnesupptagning? 2. Kan standardiserade frågor i anamnesupptagning vara till stöd i vårdens kontakter med HBTQ patienter?

MATERIAL OCH METOD Metodvalet Målet var en djupare förståelse för om och hur allmänläkare i anamnesupptagningen relaterar till HBTQ-gruppen som en patientgrupp. Med tanke på bristen på systematik och standardisering i anamnesupptagning med HBTQ-personer måste förståelsen först underbyggas med närmare kunskap om läkarnas värderingar, erfarenheter och upplevelser av mötet med HBTQ-personer. För syftet är det lämpligt med en kvalitativ ansats som tillåter en mer förutsättningslös undersökning av föreställningar och värderingar än vad en kvantitativ ansats gör. Kvalitativ datainsamling kan genomföras i form av enskilda intervjuer och 6

fokusgrupper. Eftersom läkarnas kunskaper och erfarenheter av frågeställningarna i studien antogs vara begränsade var det en fördel med en fokusgrupp som kan motivera till reflektion, perspektivbrytning och diskussion mellan deltagarna.

Underlaget för diskussionsfrågor utgjordes av metoddiskussioner och vägledningar avseende vårdens bemötande av HBTQ-gruppen i vetenskaplig litteratur, myndighetsinformation på hemsidor samt nyhetsartiklar i facktidskrifter (referenslistan i sin helhet).

Inklusionskriterier och rekrytering Valet av deltagare till en fokusgrupp bygger på en rad överväganden. Först och främst har vi att göra med ett ämne (HBTQ) som vanligtvis inte diskuteras öppet och som dessutom kan vara känsligt. Det kan bli svårt att öppna upp sig och tänka fritt. Här kan det underlätta om moderator och deltagarna känner sig trygga med varandra samt har tidigare erfarenhet av samarbete och diskussion (Rabiee, 2004:656). Mot den bakgrunden kan det vara lämpligt att välja deltagare från en och samma arbetsplats, vårdcentralen där jag själv arbetar, ”H läka na i Ö e åke ” i Åkersberga. Vårdcentralen ingår i Praktikertjänstkoncernen och har ca 22 000 listade patienter. Den drivs av tio delägare som alla är specialister i allmänmedicin och arbetar på vårdcentralen. Projektet godkändes av verksamhetschefen.

Av tids- och resursskäl genomfördes bara en fokusgrupp. Urvalet skedde genom frivillig anmälan efter att information om fokusgruppen och dess syfte hade delats ut till vårdcentralens samtliga specialistläkare (bilaga 1). Fokusgruppen bestod av fem specialistläkare i allmänmedicin, fyra kvinnor och en man, i åldrarna 40-63 år. De har en gemensam arbetslivserfarenhet som specialistläkare i allmänmedicin på 88år.

Datainsamling Fokusgruppen genomfördes på arbetsplatsen efter arbetstid. Samtalet spelades in och varade ca1,5 timmar. Det inleddes med att upprepa studiens syfte, metod och former för rapportering, inklusive avidentifiering. En uppsättning halvstrukturerade frågor formulerades för att vägleda samtalet (bilaga 2). Efter ungefär halva tiden övergick samtalet till en fördjupad diskussion av två typer av standardiserade frågor (bilaga 3 och 4).

7

Under samtalet tillkom nya frågor för att klargöra följdfrågor och antaganden. Deltagarna återkom också till tidigare frågor och diskussioner. Materialet transkriberades ordagrant, inklusive interjektioner.

Analys av data Det inspelade materialet transkriberades och analyserades i enlighet med riktlinjer för kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004): 1. Det första steget är en upprepad genomläsning av det transkriberade materialet för att skapa en helhetsbild och helhetskänsla. 2. Identifiering och registrering av meningsbärande enheter samt kontexten, dvs. meningar eller fraser av relevans för frågeställningarna samt deras omgivande textsammanhang. 3. Eventuell redigering av meningsbärande enheter för att effektivisera hantering av textmassan, men utan att förlora innehållet. 4. Kodning och gruppering av meningsbärande enheter. Grupperingen ska spegla centrala idéer eller budskap i samtalet (manifest innehåll). 5. Det sista steget är a iden ifie a nde liggande ämnen elle eman ” nde ex e ” elle ”la en innehåll” – omedvetna värderingar – som driver samtalet, resonemang och argumentation.

Stegen utgör som sagt riktlinjer. I praktiken varierar analysmetoden. En viktig skiljelinje är till exempel i vilken utsträckning som analysen strävar efter att identifiera så kallade manifesta respektive latenta meningsinnehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Det manifesta innehållet är det som sägs. Det latenta innehållet utgörs av underliggande teman, undertexter, som utgör outtalade sammanhang. Det latenta innehållet kan bara göras synligt genom en större mängd data och upprepade intervjuer eller fokusgrupper. Denna studie är i första hand inriktad på det manifesta innehållet, att identifiera kategorier i det sagda.

Analysprocessen är sällan linjär. Precis som steg 1 innebär upprepad genomläsning kan varje steg kräva omprövning av tidigare läsningar och analyser i tidigare steg, som sedan påverkar tolkning och analys i senare skeden. Analys- och tolkningsprocessen är med andra ord ”i e a i ” ( olkingho ne

5:14 ). Y e

ä måle a

ppnå ”mä nad” i anal en d . a

samla in, läsa och kategorisera så pass mycket data att kategorier inte längre förändras. I och med att den aktuella studien omfattade en enda fokusgrupp fanns igen förväntan om mättnad i 8

analys. Analysen följde dock riktlinjerna ovan med upprepade genomläsningar av materialet, identifiering av meningsbärande enheter, kodning och kategorisering. Koder och kategorier har utarbetats under vägledning av vetenskaplig handledare. Exempel på enheter, koder och kategorier återfinns i tabell 1.

Tabell 1. Här visas ett exempel av kvalitativ innehållsanalys. Materialet är från fokusgruppen och dess informanter avseende samtal kring frågor om sexualitet och sexuell orientering i anamnesupptagning. Meningsbärande enhet […] det är ju ändå en sorts tyst kunskap man har […] jag har träffat så många människor och ser att här är det något annat […]

Kod

Underkategori

Kategori

Huvudkategori

Kunskap och erfarenhet synliggör saker.

Erfarenhet och tyst kunskap vägleder läkarna i patientmötet

Läkarens förkunskaper/ vad läkaren har med sig i samtalet

Läkarens perspektiv på patientmötet

[…] det här berättade jag inte för någon” […]de känner att man [läkaren] […] är intresserad av vad jag [patienten] säger och vågar säga det […]

Patienten vågar berätta om läkaren är intresserad.

Patientens förtroende för läkaren styr samtalet

Hur den enskilda patienten uppfattas

Läkarens perspektiv på patientmötet

Samspelet patient

Läkarens perspektiv på patientmötet

[…] i en familjesituation kan det ju vara så […] även om man uttryckligen säger det så och har sekretess så är de rädda för att […] informationen […] man har ändå kan påverka de övriga familjemedlemmarna på ett sätt som är oönskat eller komplicerat […]

Många långvariga relationer, direkta och indirekta, kan komplicera informationsutbytet mellan läkare och patient.

Familjerelationer påverkar samspelet med patienten

läkare/

Definitioner och förtydliganden I am ale f ekom o den ”läka e” ”allmänläka e” ”dok o ” och ”familjedok o ” ilka alla avsåg deltagarnas beskrivning av sin yrkesroll.

9

Då samtalet var en diskussion mellan flera deltagare var det vanligtvis svårt att urskilja hela meningar i det transkriberade materialet. Deltagarnas inlägg gick ofta in i varandra. För att göra citat lättlästa och samtidigt avgränsa dem till entydiga meningsbärande enheter, används klamme pa an e

e p nk e […]. S mbolen an änd f

a ma ke a

elämnande f a e o d

och interjektioner i citat samt för att identifiera början och slutet på citatet.

Skälet att använda klammerparantes även i början och slutet av ett citat är att det vanligtvis är svårt att veta vad som är början och slut. En deltagare inleder ofta med interjektioner och upprepningar samt avbryter sig själva eller blir avbrutna av andra. Även under ett inlägg kan en deltagare treva sig fram i resonemanget och ha tänkt på flera saker. För att den mening bä ande enhe en ka f amgå

dlig an änd klamme pa an e […] f

a konden e a

och renodla kärnan i ett inlägg.

Informanterna blev kodade från A till E utan systematisk ordning.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Den etiska problematiken i en kvalitativ studie ligger framför allt i hanteringen av potentiellt känsliga uppgifter om deltagarna. I en fokusgrupp ombeds deltagarna att delge sina upplevelser och erfarenheter, synpunkter och värderingar inför andra. Samtalet spelas in för vidare bearbetning och redovisning. Eftersom deltagarna är identifierade inför varandra och samtalsledaren förutsätter processen förtroende och acceptans, öppenhet och tydlighet ifråga om forskningsprocessen i sin helhet. Annars finns risk för integritetsproblem, att deltagarna blir felaktigt exponerade och kränkta. Därför är det viktigt att deltagandet är frivilligt, att hanteringen av uppgifter är konfidentiell, att uppgifter som förekommer i redovisningen är avidentifierade samt att deltagarna har och får möjligheten att läsa och kommentera en resultatredovisning innan den offentliggörs. Mot den här bakgrunden är det också viktigt att skriftligt delge syfte och upplägg innan genomförandet av en fokusgrupp.

En annan etisk fråga handlar om påverkan, dvs. om studien innebär att deltagarna medvetet påverkas eller exponeras utan deras kännedom. Så var inte fallet i den aktuella studien. I denna slutrapport används bara citat för att illustrera generella perspektiv, manifesta eller latenta, men inte för att representera enskilda personers idéer. Deltagarna har som tidigare

10

nämnts fått skriftlig information innan och inför genomförandet av fokusgruppen (bilaga 1). I informationen betonades att enskilda kommenterar och berättelser bara tjänar som underlag för att identifiera generella mönster i samtalet, att deltagarna avidentifieras i datainsamlingen genom användning av pseudonymer. Under dataanalysen förvarades vidare inspelningen av fokusgruppens diskussion på ett säkert ställe. Den raderas efter transkribering.

RESULTAT En kvalitativ innehållsanalys av samtalet resulterade i tre huvudkategorier, fem kategorier och 13 underkategorier. En sammanställning återfinns i tabell 2. Tabell 2. Huvudkategorier, kategorier samt underkategorier som ett resultat vid kvalitativ analys av det transkriberade materialet med fokusgruppen. Huvudkategori

Kategori Läkarens förkunskaper/ vad läkaren har med sig i samtalet

Läkarens perspektiv på patientmötet Hur den enskilda patienten uppfattas

Underkategori Erfarenhet och tyst kunskap vägleder läkarna i patientmötet Initiativet till samtal om sexuell identitet ligger i första hand hos patienten Patientens förtroende för läkaren styr samtalet Uppenbara identiteter påverkar läkarens frågor Samtalet följer sin egen logik

Samspelet läkare/ patient Familjerelationer påverkar samspelet med patienten Första steget är att identifiera det medicinska problemet Läkarens perspektiv på sitt uppdrag

Att lösa de medicinska problemen.

Enskilda sjukdomar motiverar läkarens frågor Standardiserade frågor kan upplevas som opersonliga Dokumentation är förenad med risker

Sexuell identitet som problem

Sexuell identitet som problem är oklart för läkaren

Läkaren perspektiv på sexualitet Problem för gruppen HBTQ är ett samhällsproblem

11

Läkarens perspektiv på patientmötet I mötet med patienten och i anamnesupptagning utgår läkaren från sina tidigare erfarenheter av patienter och medicinska kunskaper för att ta reda på problemet, vad som behöver tas redas på. Erfarenheten bygger upp en intuition om vilka frågor som är relevanta i relation till de uppgifter som patienten lämnar. Ifråga om HBTQ och patienternas sexualitet är erfarenhet och kunskap begränsade. […] jag har nästan korsförhör med folk […] ”Har du familj? Hur ser den ut?” […] men […] just de här frågorna, specifika, så vet jag inte riktigt […] (C)

Läkarens förkunskaper/ vad läkaren har med sig i samtalet

Läkaren har förkunskaper om patienter och problem som inte nödvändigtvis är medicinska. De handlar mer om en helhetsbedömning av problemet, att skapa sig en bild av patientens livssituation och att identifiera ett problem som går att lösa, det verkliga problemet som inte behöver vara det som patienten själv beskriver. […] det handlar ju om att se varje människa som den är och ta in allt det som finns runt omkring i den utsträckning man kan […] (B)

Erfarenhet och tyst kunskap vägleder läkarna i patientmötet

Läkaren utgår från sig själv, vad hen känner till och kan, samt utifrån allmänna uppfattningar om mänskligt beteende. Erfarenheten är både personlig och professionell. Med variation och upprepning mognar intuitionen och förmågan att bedöma människor och problem. […]det är ju ändå en sorts tyst kunskap man har […] jag har träffa så många människor och ser att här är det något annat […] (D) […]första gången är det jätteäckligt att göra vissa undersökningar eller läskigt eller pinsamt, men har man gjort det 20ggr så är det inte det […] (D)

12

Med stöd av erfarenhet tycker sig läkaren kunna urskilja relevanta problem och bedöma vad som behöver göras. Ibland så är det en känsla som infinner sig, en slags tyst kommunikation som kan vara vägledande i konsultationen. Det pratas om att kunna höra och se vad som inte sägs eller visas i samtalet. […] jag har nog ingen struktur på det frågandet. Det kanske är mer en känsla av att här finns det något som är viktigt för den personen och det tillstånd som den kanske söker för. Det låter så luddigt men det är någon sorts intuitionsgrej […] (C) [...] ”ibland kan det ju vara så här”, brukar jag säga, och så ger jag […]ett exempel hur det kan vara […] nåt man tror att de egentligen vill prata om […]man känner att någonting inte blir sagt” (E)

Initiativet till samtal om sexuell identitet ligger i första hand hos patienten

Allmänläkaren litar på sin intuition, men uttrycker också att patientsamtal om sexualitet sker i undantagsfall, inte som regel. Det handlar inte om frågor som inleder patientmötet. Läkaren undviker privatlivet. Initiativet ligger hos patienten, även om läkarens egna sociala relationer också spelar roll. […] sexualitet och sjukdom, det är jag dålig på, om inte de [patienterna] tar upp det […] (D) […] jag brukar inte heller nuförtiden fråga om den sociala delen […] Jag brukar inte gå i den om jag inte tycker det är väldigt relevant och viktigt att veta om det […] (A)

[...] jag har liksom fått upp ögonen för det av olika skäl, senaste tiden, åren kanske [...] för att man ska upp den frågan, om sexualiteten [...] det beror på att jag har fler som jag vet är homosexuella i omgivningen […] och då blir det enklare när man är bekant med det [...] (B)

Hur den enskilda patienten uppfattas För ett öppet samtal där patienten delar med sig av all information av relevans krävs inte bara intuition och erfarenhet från läkarens sida. Därutöver krävs patientens förtroende, hens tillit och tilltro. Patienten måste kunna känna sig trygg i relationen med läkaren. Det är något som

13

skapas både i stunden och över tid. Läkaren kan även ha byggt upp en relation med en hel familj under många år som allmänläkare.

Patientens förtroende för läkaren styr samtalet

Förtroendet är centralt för att patienten ska dela med sig av känsliga uppgifter om privatlivet. Det ger läkaren tillgång till information som kan vara nyckeln till att lösa problem. Det måste dock komma från patienten. Det finns inga givna recept. Det innebär att det aldrig går att veta om all information av relevans har kommit fram. […] just de här frågorna […] kräver […] gensvar från patienten […] att man känner sig mer inbjuden […] jag måste ju också etablera ett förtroende […](C)

Öppenhet förutsätter att patienten litar på läkaren och känner sig trygg i mötet, inte minst bland utsatta grupper som inte upplever svagt stöd från omgivningen. […] patienter […] från sådana länder där det är helt oacceptabelt […] jättesvårt att berätta […] vi kan stötta dem för de har absolut inget stöd […] (A)

Uppenbara identiteter påverkar läkarens frågor

Läkarens syn på patientsamtal och möte präglas också av uppenbara identiteter. I samtalet nämndes flera gånger ålder som förklaring till vissa frågor, men även kön. […] jag tror man frågar mer, eller är mer öppen med de yngre; kommer en 60-åring så kanske jag inte är lika öppen […] (D)

Yngres identitetssökande går hand i hand med en mental beredskap hos läkaren att diskutera sexuella problem, medan mötet med äldre kan vara mer reserverat. Samtidigt var det tydligt att läkarna kände osäkerhet inför faktiska egna initiativ till samtal. […]ont i magen eller alla de här tonårsgrejerna […] man ska ta upp sexualiteten mer i det än vad jag gör […] (B)

14

Inte sällan påtalar deltagarna behovet av något relevant problem för att samtala om sexualitet, varför sexualitet även blir könsrelaterat, till exempel manlig potens kontra kvinnlig sexlust när det gäller läkemedelsbiverkningar. […] jag brukar passa på när biverkningar av läkemedel […] ”funkar det bra med potensen och så där?” […]mest män. kvinnor […] med någon SSRI […] så säger man att man kan tappa sexlust, ”funkar det bra eller?” […] (A)

Samspelet läkare/ patient/ relationer

Frågor och svar är förenade med samtalsnormer, både allmänna och specifika för läkare och patient. Vissa frågor känns naturliga; andra avvikande. Sammanhanget och utvecklingen av samtalet över tid avgör inte sällan om det är naturligt att ställa frågor om privatlivet, inklusive patientens sexualitet.

Samtalet följer sin egen logik

Samtalet mellan läkare och patient är ett levande sammanhang som utvecklas i situationen och över tid. Sammanhanget avgör om och när vissa frågor ställs, speciellt om samtalet har utvecklats mot att handla om patientens relationer. […] ibland […]när man kommer in på relationer och hur de lever och så […]hur deras närkrets ser ut och vad den består av […]ibland känns det naturlig att fråga ”har du en partner och så, vilket kön?” (C)

Även om sammanhanget är avgörande för karaktären på frågor förväntas samtidigt läkaren vara aktiv i att söka och identifiera patientens problem. Det görs genom följdfrågor som ter sig naturliga för både läkare och patient. […] genom ögonkontakt, genom att bekräfta de det säger, att säga ”Så här uppfattar jag det. Stämmer det med vad du tycker, som du känner det?” […] (B)

Familjerelationer påverkar samspelet med patienten

15

Allmänläkaren träffar ibland patienter som har en relation till varandra, till exempel familjemedlemmar. Det kan påverka läkarens frågor och patientens svar. Läkaren sitter inne med kunskap om flera familjemedlemmar, vilket patienten känner till, men som ingen kan prata om. När läkaren har flera familjemedlemmar i samma familj som patienter kan det uppstå komplicerade situationer. […] Det kan vara fördel och nackdel att ha hela familjen […]man [läkaren] kanske redan har hört det från mamma […] (A) […] i en familjesituation kan det ju vara så […] även om man uttryckligen säger det så och har sekretess så är de rädda för att […] informationen […] man har ändå kan påverka de övriga familjemedlemmarna på ett sätt som är oönskat eller komplicerat […](C)

Läkarens perspektiv på sitt uppdrag Läkarens personliga intuition och professionella erfarenhet är viktiga faktorer i mötet med patient. Fokus är dock det medicinska kunnandet, att lösa relevanta medicinska problem. Det vilar ett ansvar på läkaren att inte missa något. Det finns olika riktlinjer och mallar som hjälpmedel. Läkaren vill kunna behandla sina patienter på ett adekvat sätt men ändå känna sig fri i sitt yrkesutövande Det finns också ett krav på dokumentation i journal vilket i vissa fall kan vara stressande från olika aspekter.

Att lösa de medicinska problemen

Första steget är att identifiera det medicinska problemet

Läkarens uppdrag är att identifiera och lösa det medicinska problemet. För det syftet måste läkaren värna om samarbetet med patienten, men samtidigt ansvara och syntetisera det som av läkaren uppfattas som viktigt. […] det handlar om människan man har framför sig […] vilka är problemen? […] det du upplever som problemen […] eller […]att du gömmer bakom något annat? […] (B)

16

[…]det här med att bekräfta och stämma av […]en sorts samarbetspakt med patienten som syftar till att komma någon vart om man nu håller på att försöka lösa en problemsituation eller utreda en sjukdom […] då har man ett delat ansvar där. Vi hjälps åt med det här […] (D) […] men det blir ändå min uppgift att syntetisera ner det till någon sort konklusion […] (C)

Enskilda sjukdomar motiverar läkarens frågor

I konsultationen är läkaren koncentrerad på att identifiera relevanta problem, dvs. sjukdomar som går att behandla. Sexualitet och sexuellt beteende kan vara starkt förknippade med problem, för både läkare och patient, men är i sig inga sjukdomar. Det är sjukdomsbilder som medicinska problem som motiverar läkaren till frågor som sexualitet och sexuellt beteende, inte tvärtom. […]man brukar alltid ta det, oftast när det är STD frågor […] Ibland på psykisk ohälsa […] annars så tror jag inte jag brukar fråga på andra åkommor […] (A)

Vissa definierbara diagnoser tillåter också mer omfattande frågor från läkarens sida. […] om man har en person som är deprimerad, då är det väldigt viktigt att kartlägga hela […] omgivningen […]där ingår ju arbete, studier, partners, sex, mat […] (B)

Standardiserade frågor kan upplevas som opersonliga

Deltagarna i fokusgruppen var eniga om att vägledningar för samtal om sexualitet och sexuell identitet kan vara bra, men gruppen såg inte värdet av standardiserade formulär som de beskrivs i den amerikanske forskningen (SOGI- formulär). Formulär gav deltagarna intryck a ”mekani k”

f ågning. Någon form av strukturerade frågor efterfrågades men läkarna

betonade att det vill vara fria i samtalet och själv avgöra hur samtalet ska formas. […] så fort jag börjar följa en mall för mycket så känner jag att jag är opersonlig och då känner jag mig ointressant som doktor och då riskerar jag att tappa i förtroende för patienten […] (C) 17

[…] jag vill nog gärna ha en mall, jag vill ha ”gift, barn, jobb, tidigare sjukdomar, allergier och tidigare mediciner”. Jag frågar alltid igenom det med patienten […] jag frågar normalt nog inte partner utan ”gift, förhållande” eller så […] (E) […] jag är emot standardiserade frågor. Jag vill ha samtalet. Jag vill inte ha standardiserat […] (B)

Dokumentation är förenad med risker

Gruppen hade svårt att generalisera och vara överens om vad man ska fråga och journalföra angående sexuell tillhörighet samt sexuellt beteende. Osäkerhet rådde om och när uppgifter om sexuell identitet och beteende var av medicinskt värde och borde antecknas i en journal. Dels var det osäkerhet kring syftet, dels med tanke på vem som läser en journal. Samtidigt framkom inget entydigt avståndstagande från dokumentation som sådan. […] vad ska stå i en journal? […] Vi säger att jag är öppen […] så skriver jag […] bisexuell […] den personen kanske inte vill att en annan doktor ska läsa det […] (D) […] jag kan nog tänka mig att jag har glädje av att ställa de här frågorna oftare i ett samtal och att inte dokumentera det alls […] (D)

Läkaren perspektiv på sexualitet Samtalet i fokusgruppen präglades av en osäkerhet om relevansen av att prata om sexualitet och sexuellt beteende med både kollegor och patienter. Det yttrade sig till exempel i frågor om betydelsen av att veta, fråga och svara. […] Är det viktigt i alla lägen? Är det alltid viktigt att känna till sexuell läggning? […] (B)

Det fanns även diskussioner kring varför det ser ut som det gör i samhället vad beträffar fördomar, hotbilder och behovet av forskning om HBTQ.

18

Sexuell identitet som problem

När det talas om könsidentitet och sexuellt beteende samt om man ska ha med det i journalen utifrån ett standardiserat formulär så uppfattades inte alltid relevansen av detta.

Sexuell identitet som problem är oklart för läkaren

I fokusgruppen framkom det tydligt och återkommande en osäkerhet om sexuell identitet som problem och hur läkaren ska förhålla sig till det. […] marginaliserad […]vadå? […] Är inte det ute i samhället? Eller är det i mötet med en doktor som man kan känna sig marginaliserad? […] (B) […] menar du […]om det är en homosexuell så ska jag ha en annan sorts behandlingsmetod eller terapi eller så? […] (A)

Den medicinska relevansen av begreppet sexuell identitet är oklar. […] identitet är annan än verkligt kön […] vi behöver ha mer kunskap om det […]vissa mottagningar som är specialist i det och då kan man från början knyta det till rätt ställe […] (A) […] det behöver ju inte bara handla om sex […]det kan ju vara andra saker […] ”jag skäms så hemskt mycket för att jag kissar på mig” […] (B)

Problem för gruppen HBTQ är främst ett samhällsproblem I gruppen framkom också tankar på att sexuella identitetsproblem är sociala problem, varför de i hög grad handlar om samhället, snarare än medicin. Ansvaret faller därmed på samhället, till exempel att acceptera och tillåta att marginaliserade grupper blir mer synliga. […] problemet ligger i vi, i samhället […] Det behöver bli mer vanligt. Och att homosexuella och bi vågar vara som de är. Och visa det ute på stan. Det är där det ligger mycket i att de ska slippa kännas att det är jobbigt […](B) 19

När det diskuterades om det var viktigt att känna till sexuell läggning och varför det pågår forskning om HBTQ i vården framkom spekulationer samt oro över framtiden. Frågor och funderingar om samhällsutvecklingen och syftet med forskningen restes. […] det är väl en kvarleva från när AIDS kom […] avlidna i svarta sopsäckar […]det var ju så mycket vanföreställningar och ryktesspridning och skräckbilder […]det är väl något som lever kvar, eller är det att man väntar på katastrofer? […]ska det komma nya sjukdomar som, som massdöenden, eller? […] (C)

DISKUSSION Resultatdiskussion I analysen kunde inga meningsbärande enheter identifieras som uttryckte hur allmänläkarens nuvarande former för anamnesupptagning bör förändras. För deltagarna var problemet med sexuell identitet av samma eller liknande slag som andra personliga frågor om patienters privatliv eller sexualitet. Det är sammanhanget och tillfället som avgör om och när det är lämpligt att ställa frågor som kan utgöra ett hot mot patientens integritet och förtroende för läkaren. Fokussamtalet präglades av deltagarnas försök att klargöra problemet, att relatera till och beskriva HBTQ som patientgrupp, om gruppen har speciella vårdbehov. Flera läkare ställde sig frågande till HBTQ-forskningen avseende bemötande i vården eftersom det inte rörde sig om ett medicinskt problem, utan om hur samhället bemöter HBTQ mer generellt. HBTQ-gruppen kunde inte urskiljas och särskiljas från andra patienter eftersom deltagarna inte kunde uppfatta några särskilda vårdbehov. Det är dock kärnan i problemet som forskning om vårdens bemötande lyfter fram (Bonvicini & Perlin,2003). “[…] he mo

ignifican medical i k fo le bian and ga

heal h ca e” ( on icini och e lin

i he a oidance of o ine

:115).

Deltagarnas tvivel på värdet av att identifiera HBTQ-gruppen som patientgrupp kontrasterar starkt med amerikansk vetenskaplig litteratur på området (Cahill et al, 2014; Nguyen and Yehia, 2014; Orel, 2014; Alper, Feit och Sanders, 2012; Makadon, 2011; Kitts, 2010). Att etablera och underhålla patientens förtroende var centralt för deltagarna. Med erfarenhet av

20

många och olika patientkontakter utvecklar allmänläkaren intuition och en kontaktskapande förmåga som inger förtroende och får patienten att öppna upp sig. Med andra ord, allmänläkarens självbild kan kanske beskrivas som specialist på det okända. Denna förmåga att kunna läsa patienters bakomliggande problem kräver dock erfarenhet. Om HBTQ som patientgrupp undviker primärvården, vilket amerikansk forskning antyder (Bonvicini och Perlin, 2013), innebär det begränsade möjligheter för allmänläkare att utveckla rätt intuition och kommunikation, att utveckla förmågan till problemlösning för en enskild riskgrupp.

Utan närmare erfarenhet av HBTQ som patientgrupp kan allmänläkarens tolkningar av problem bli heteronormativa, dvs. tolkningar görs med utgångspunkt i normalt uttryckta förväntningar om samlevnad och sexualitet, till exempel att identitetsproblem främst berör yngre. För utsatta grupper som HBTQ kan identiteten vara ett problem livet ut (FredriksenGoldsen, Kim, Shiu, Goldsen och Emlet, 2014; Neville, Adams, Bellamy, Boyd och George, 2015;). I forskningen på området lyfts heteronormativa tolkningar också fram som hinder för patientrelationer och kommunikation (Grützmeier& Tovi, 2013). Forskarna betonar därför vikten av samtalsstöd, dokumentation och utbildning avseende HBTQ som patientgrupp.

I fokusgruppens samtal var reaktionerna blandade inför existerande frågemallar, men överlag uttrycktes tvivel på standardisering. Allmänläkaren vill vara fri i samtalet med patienten och inte känna krav uppifrån. Viss.nu och standardiserade frågor kunde möjligtvis vara ett stöd i anamnesupptagningen, ett samtalsstöd, men inte tvingande. Ifråga om journalföring av HBTQ som grupp uttrycktes starka tvivel. Det hotade patientens integritet och förtroende för läkaren. Det finns också juridiska aspekter på detta, men dessa diskuterades inte. Deltagarna kunde se en fördel i enskilda frågeformuleringar, men var fåordiga trevande i sina inlägg. De uttryckte inga starka behov av förändring. Till viss del handlar det om ämnet. Det är inte lätt att prata om sexuella minoriteter för allmänläkare. Det kräver förkunskaper om gruppen och eventuella peciella å dbeho . Den hä

dien a e f

af

k ill a ” a p l en” på ämne och

området.

Metoddiskussion Beroende på forskningsansats, kvalitativ eller kvantitativ, beskrivs forskningsarbetets kvalitet i olika termer. I kvantitativ forskning talas det om validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. I kvalitativ forskning talas det om trovärdighet (credibility), pålitlighet (dependability) och

21

överförbarhet (transferability). Trots att terminologin skiljer sig uttrycker dessa treenigheter samma underliggande kvalitetsmål (Graneheim och Lundman, 2004).

Trovärdighet avser i vilken utsträckning som data och analyser svarar på de forskningsfrågor och problem som motiverade studien. Fokusgruppens samtal berörde utan tvivel studiens frågeställningar, varför trovärdigheten kan sägas vara hög. Trovärdigheten stärks då jag själv är läkare och har mångårig erfarenhet av HBTQ-gruppen.

Pålitlighet avser möjligheten till att upprepa en studie och att resultaten är stabila från en tid till en annan. Flera faktorer ger skäl till att ifrågasätta att så är fallet i denna studie. Först och främst handlar det om en grupp läkare på en enskild arbetsplats. Med en annan arbetsplats följer sannolikt andra värderingar och föreställningar. Vidare går det sannolikt inte att upprepa dynamiken i gruppen, varför samtalet inte går att återupprepa. Min roll som moderator lär inte heller bli densamma eftersom jag har lärt mig av misstag och vill skapa ett ännu bättre samtal nästa tillfälle. Att vara samtalsledare eller intervjuare är en konst där skickligheten ökar med erfarenheten. Min egen ovana att hålla fokusgrupp kan ha bidragit till att deltagarnas erfarenheter, föreställningar och värderingar inte kom fram till fullo.

Överförbarhet avser generaliserbarhet, dvs. om resultatet går att överföra till andra grupper av deltagare och samtalssituationer. Här är urvalet en kritisk faktor. Den här studien bygger på en fokusgrupp med fem deltagare. Fler fokusgrupper och deltagare skulle med all sannolikhet förändra resultatet. De hä kan ock å

cka

om a anal en in e nådde ”mä nad”. Me

material lär förändra kategorier. Överförbarheten är med andra ord låg.

Styrkor

Styrkan i studien är förankringen i tidigare forskning och referensmaterial, samtidigt som den är unik i sitt slag. Så vitt jag vet har ingen tidigare studie gjorts av riktad anamnesupptagning bland HBTQ-gruppen i Sverige.

Svagheter

Svagheten ligger det begränsade underlaget, en fokusgrupp med fem personer. Fler läkare med varierande bakgrund är nödvändigt för att nå mättnad i analys. Vidare borde jag ha 22

använt mig av färre, mer öppna och genomtänkta frågor. Fokusgruppen efterfrågade flera gånger klargöranden av syfte och betydelse i enskilda frågor.

Implikationer

Arbetet kan användas i dialogen mellan andra forskare inom området. Det är också av relevans för vårdgivarnas arbete med att utveckla och förankra riktlinjer för anamnesupptagning. Det kan även läsas av allmänläkare som är intresserade av vårdens bemötande och läkarnas samtal med HBTQ personer.

Framtida studier

Eftersom den här studien utgick från läkarnas perspektiv skulle det vara intressant med en studie som istället bygger på hur HBTQ-gruppen ser på mötet med allmänläkare. Ett annat naturligt steg är att göra fler fokusgrupper på flera och varierande arbetsplatser. Vidare vore det intressant med fokusgrupper med en mer homogen sammansättning av deltagare än den som jag gjorde, till exempel bara heterosexuella manliga läkare eller HBTQ-läkare.

SLUTSATS Deltagarna i fokusgruppen beskrev anamnesupptagningen som ett samarbete med patienten. Läkaren frågar inte direkta frågor och följer inte någon mall. Istället använder läkaren sin intuition och erfarenhet för att få patienten att öppna sig och våga berätta om sig själv i syfte att identifiera patientens medicinska problem. Ett levande och flexibelt samtal eftersträvas utan yttre krav på journalföring. Läkaren ifrågasätter värdet av att generellt identifiera sexuella minoriteter. Med andra ord förblir HBTQ-gruppen relativt osynlig, vilket tidigare forskning ger stöd för.

23

Referenslista Alper, J., Feit, M., Sanders, J Q. Collection Sexual Orientation and Gender Identity Data in Electronic Health Records. Workshop Summery. Rapporteurs. Board on the Health of Select Populations, Institute of Medicine. 2013; 6(9) 1-62

Bonvicini, K. A., & Perlin, M. J. (2003). The same but different: clinician–patient communication with gay and lesbian patients. Patient Education and Counseling, 51(2), 115122.

Bouicini, K. & Perlin, M. The same but diffrent: clinician-patient communication with gay and lesbian patients. Patient Education and Counseling 51 2003; 115-122

Cahill, S., Singal, R., Grasso, C., King, D., Mayer, K., Baker, K., Makadon, H. Do Ask, Do Tell: High Levels of Acceptability by Patients of Routine Collection of Sexual Orientation and Gender Identity Data in Four American Community Health Centers. PLoS ONE 2014; 9(9) 1-9

Callahan EJ, Hazarian S, Yarborough M, Sánchez JP. Eliminating LGBTIQQ Health Disparities: The Associated Roles of Electronic Health Records and Institutional Culture. Hastings Cent Rep. 2014; 44 Suppl 4:S48-52.

Callahan, E J., Sitkin, N., Ton, H., Eidson-Ton, S., Wickstein, J., Latiomor, D. Introdusing Sexual Orientation and Gender Identity Into the Electronic Health Record: One Academic Heal h Cen e ’ Expe ience. Academic Medicine 2014; [Epub ahead of print]

Callander, D., Boourne, C., Pell, C., Finlayson, R., Fossman, B., Baker, D., de Wit, J., Hocking, J., Stoove, M., Donovan, B., Kaldor, J., Guy, R. Recording the sexual orientation of male patients attending general practice . Family Practice 2014; [Epub ahead of print]

Carlson, J. Hälsa hos HBTQ-personer. Moderna läkare 2014; årgång 72 (2) sid 26

Fredriksen-Goldsen, K. I., Kim, H. J., Shiu, C., Goldsen, J., & Emlet, C. A. (2014). Successful Aging Among LGBT Older Adults: Physical and Mental Health-Related Quality of Life by Age Group. The Gerontologist, gnu081. 24

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24(2), 105-112.

Grützmeier, S., Tovi, T. Doktorn, var är din patient? Läkartidingen ,2013;110:CECL, 29-31

Hsieh, H. F., & Shannon, S. E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health research, 15(9), 1277-1288.

King, M., Semlyen, J., Tai, S S, Killaspy, H., Osborn, D., Popelyuk, D., Nazareth, I. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people . BMC Psychiatry 2008; 70(8): 1-17

Kitts, L R. Barriers to Optimal Care between Physicans and Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender, and Questioning Adolescent Patients. Journal of Homosexuality 2010; 57:6, 730-747

Lapinski, J., Sexton, P. Still in the closet: the invisible minority in medical education. BMC Medical Education 2014; 14(171)

Makadon, H J. Ending LBGT invisibility in health care: The firs step in ensuring equitable care. Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2011;78(4) Me ei h E. O’Cei igh C., Bradford, J. Interrelationship between LGBT-based victimization, suicide, and substance use problems in a diverse sample of sexual and gender minoritities Psychology. Health & Medicine 2013; 19(1): 1-13

Neville, S. J., Adams, J., Bellamy, G., Boyd, M., & George, N. (2014). Perceptions towards lesbian, gay and bisexual people in residential care facilities: a qualitative study. International journal of older people nursing.

Nguyen, G T., Yehia, R b. Documentation of Sexual Partner Gender Is Low in Electronic Health Records: Observations, Predictors, and Recommendations to Improve Population 25

Health management in Primary Care. Population Health Management 2014; [Epub ahead of print]

Pelletier, M G. Meeting the Health Care Needs of LGBT Patients. J nurs Care Qual 2012; 27(2) 95-98

Polkinghorne, D. E. (2005). Language and meaning: Data collection in qualitative research. Journal of counseling psychology, 52(2), 137.

Pompili, M., Lester, D., Forte, F., Seretti M E., Erbuto, D., Lamis, D A., Amore, M., Girardi, P. Bisexuality and Suicide: A systematic Rewiew of Current Literature. J sex med 2014; 11:1903-1913

Rabiee, F. (2004). Focus-group interview and data analysis. Proceedings of the nutrition society, 63(04), 655-660. oh

.

o

m G.

k i .K. Häl a på lika illko

Häl a och li

illko bland H

-

personer. Folkhälsomyndigheten 2014 Statens/Folkhälsoinstitutet 2006:08: 100

Seth, L. Whay LGBT Health Research, Why Now. Journal of LGBT Health Research 2007;vol. 3(1) 1-5

Webb Viss.nu (2014). Förslag på standardiserade frågor för allmänläkare http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Sex-och-samlevnad/HBTQ/ Hämtad 2014-11-03 RFSL(2014) Sexuell läggning-Vad är det? http://www.rfsl.se/?p=414. Hämtad 2014-11-03 RFSL. Hbt-certifiering, Kriterier och förutsättingar för RFSL:s hbt-certifiering. 2013.

Stockholms läns landsting. Hbt-policy för Stockholms läns landsting , faställd i lanstingsfullmäktige 2011-12-06 och ska gälla 2012-1016

26

Bilaga 1 Informationsblad till fokusgrupp

Husläkarna i Österåker Plats Konferensrummet

Du är inbjuden till samtal i fokusgrupp om anamnesupptagning vad beträffar HBTQ personer inom primärvården. Studien är en del av ett projektarbete inom ramen för VESTA. Projektet beräknas vara färdigt våren 2015 och ingår i en 10 veckors kurs i grundläggande forskningsmetodik anpassad till ST-läkare i allmänmedicin (se www.cefam.se för mer information).

HBTQ är ett samlingsbegrepp för, homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner. Uppskattningsvis utgör gruppen 3-6% av befolkningen. HBTQ-personer är överrepresenterade inom vissa diagnoser, sjukdomar och tillstånd såsom suicid, suicidförsök, depression, ångestsjukdomar, alkoholism, drogmissbruk, viss cancer, störd kroppsuppfattning, trakasserier, mobbing, hemlöshet, och utanförskap. Vi ska prata om erfarenheter av denna grupp och hur vi identifierar den anamnestiskt.

Vi kommer att vara 5-6 kollegor. Vi håller till i konferensrummet. Undertecknad är moderator. Därutöver närvarar en observatör som tar anteckningar. Samtalet spelas in digitalt. Materialet kommer sedan att transkriberas och analyseras enligt kvalitativ innehållsanalys. Det är gruppens åsikter som analyseras inte den enskilda individen.

Alla deltagare kommer att avidentifieras i slutrapporten. Du behöver inte förbereda dig inför samtalet.

Mvh Ola Esping 0705-570594

27

Bilaga 2

Frågeguide

Hur tar ni upp en sexualanamnes?

När ska vi prata om sexualitet med patienter?

Gör vi det för sällan, vad är era personliga erfarenheter?

Frågar ni alla patienter samma frågor vad beträffar sexualitet?

Hur skapar ni förtroende med patienten? Exempel?

Finns det svårigheter att fråga om sexualitet?

Är det här en bra inledning? ”Jag komme n f åga dig någ a f ågo om din ex ali e och ex ella häl a om jag f åga alla mina patienter. Känner du någon oro eller har några frågor kring din sexualitet, din sexuella läggning eller sexuella begär? (Makadon, H J 2011)

Varför/ varför inte?

Vad tycker ni om standardiserade frågeformulär enligt en modell från USA som heter SOGI som hjälpmedel för sexualanamnes? (bilaga3)

Vad tycker ni om standardiserade frågor enligt en modell från Viss.nu? (bilaga4)

28

Bilaga 3

SOGI (Sexual Orientation Gender Identity) frågor från USA som ingick i ett frivilligt komplement i den elektroniska journalen på University of California Davis health Systems

Vilken är din nuvarande könsidentitet? Kvinna

Förstår inte frågan

Man

Transsexuell kvinna

Annan

Transsexuell man

Vill inte svara på frågan

Vilket biologisk kön fick du tilldelat vid födelsen? Kvinna

Man

Annat

Vilken är din sexuella orientering? Heterosexuell

Förstår inte frågan

Homosexuell kvinna

Annan

Homosexuell man

Bisexuell

Queer

Vill inte svara på frågan

29

Bilaga 4

Viss.nu Förslag på frågor när du tar anamnes

Tänk på familjeförhållanden Tänk alltid på sexuell orientering och gör det särskilt på ungdomsmottagningar och venerologiska mottagningar där sexualiteten och formen av sexuell aktivitet ofta är kliniskt betydelsefull. Ställ öppna frågor om personligt liv och sexualitet såsom: • Har du någon partner/livskamrat? • Lever du i en relation? • Är din partner en man eller en kvinna? • Berätta lite om dina närmaste anhöriga: din familj • Är du sexuellt aktiv? • Vilket kön har din sexuella partner?

30