Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer

Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular:

Patientenaufklärung/Dokumentation Sm-153-Radionuklidtherapie

Patientendaten

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Dokumentation

Radiopharmakon: Name, Vorname

Aktivität:

Geburtsdatum

Kalibrierung: Injektionszeit:

PLZ Ort , Straße

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie wurden zu einer Schmerztherapie mit Radionukliden überwiesen, um Knochenschmerzen zu lindern, die durch eine Krebserkrankung hervorgerufen wurden. Ihnen wird dazu ein radioaktives Arzneimittel (Samarium-153-EDTMP), eines sogenannten Beta- Strahler, intravenös verabreicht, der sich durch eine sehr kurzstreckige Strahlungswirkung auszeichnet. Nach Anreicherung des Radionuklids in den Knochenmetastasen kommt es durch die Bestrahlung dieser Tumorzellen bei etwa 70% der Patienten zu einer deutlichen Verringerung der Schmerzen, eine vollständige Schmerzfreiheit ist eher selten (nach Herstellerangaben bei ca. 25%). In wenigen Fällen kann es aber auch bis etwa 72 Stunden nach der Injektion zu einer kurzfristigen Verstärkung der Schmerzen kommen. Die Wirkung der Therapie setzt normalerweise vier bis sieben Tage nach der Injektion ein. Erst dann sollte in Absprache mit Ihrem behandelnden Arzt die Einnahme der Schmerzmittel verringert werden. Die Wirkungsdauer beträgt bis zu vier Monate, in Einzelfällen auch länger. Die Radionuklidtherapie ist sehr gut verträglich und kann problemlos mehrfach wiederholt werden, sobald sich das Blutbild wieder normalisiert hat. Nebenwirkungen Die Radionuklidtherapie führt zu einer vorübergehenden Veränderung des Blutbildes: weiße Blutkörperchen und Blutplättchen verringern sich. Spätestens nach acht Wochen wird jedoch normalerweise der Ausgangswert wieder erreicht. Aus diesem Grunde soll das Blutbild ab der 2. Woch nach der Therapie für acht Wochen lang kontrolliert werden. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass parallel keine Chemotherapie mit myelosuppresiver Wirkung oder externe Strahlentherapie durchgeführt wird. Das Risiko einer bedrohlichen Leuko- oder Thrombopenie ist evident. Vorbereitung Zur Indikationsstellung muss uns ein aktuelles Skelettszintigramm vorliegen, welches ggf. in unserer Praxis angefertigt werden kann, sowie ein aktuelles Blutbild. Sie müssen nicht nüchtern sein. Ablauf der Behandlung Zuerst bekommen Sie eine Venenverweilkanüle gelegt und es wird eine Infusion (isotonische Kochsalz- oder Elektrolytlösung) verabreicht. Auch das Radionuklid wird über diesen intravenösen Zugang injiziert. Nach der Behandlung sollten Sie reichlich Wasser trinken und die Blase häufig entleeren. Bitte vermeiden Sie dabei unbedingt Verunreinigungen der Unterwäsche bzw. der sanitären Anlagen! Bitte spülen Sie zweifach und reinigen Sie sich die Hände besonders gründlich an den ersten zwei Tagen! Bitte sprechen Sie uns bei einer eventuellen Inkontinenz an. Für 1 Woche meiden Sie bitte engen körperlichen Kontakt mit Schwangeren und Kleinkindern, gegenüber anderen Personen sind keine Vorsichtsmaßnahmen nötig. Ihre Fahrtüchtigkeit wird nicht beeinträchtigt. Am Tag nach der Injektion wird mittels einer Gammakamera die Verteilung des Radionuklids aufgezeichnet. Dieses Kontrollszintigramm wird in gleicher Weise wie die Skelettszintigraphie durchgeführt. Bitte wenden! Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau

Stand: 18.10.2013

PA_NUK_Schmerztherapie_v03.doc

Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular:

Patientenaufklärung/Dokumentation Sm-153-Radionuklidtherapie

Informationen für den Arzt Waren Sie schon einmal zu einer Szintigraphie? ( ) nein Wann? ______________ Welche? ______________ Wo? __________________________ Wurde schon einmal eine Radionuklidtherapie durchgeführt? ( ) nein Wann? _____________ Wurde schon einmal eine Strahlentherapie/Chemotherapie durchgeführt? ( ) nein Wann? _____________ Wurden Sie in der letzten Zeit operiert? ( ) nein Wann? _______________ Was? __________________________________________________________ Sind bei Ihnen Knochenbrüche bekannt? ( ) nein Wo? _________________ Besteht eine Infektionskrankheit oder meldepflichtige ( ) nein Infektion mit Krankheitserregern? Welche? ______________ Sind Sie in letzter Zeit gestürzt? Wann? _______________ Besteht eine Allergie? Welche? ______________ ♀

Könnten Sie schwanger sein? Stillen Sie? Nehmen Sie die Pille? Zeitpunkt der letzten Regelblutung:

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MTRA

Einwilligungserklärung Ich hatte genügend Zeit mich mit den Besonderheiten der Radionuklidtherapie zu beschäftigen. Alle meine Fragen wurden mir ausreichend beantwortet. Nach gründlicher Überlegung stimme ich der Durchführung dieser Therapie zu. Ich bin mir der Verhaltensregeln nach erfolgter Radionukidinjektion bewußt. Ich bin damit einverstanden, dass Bilder und Befunde von Untersuchungen/Behandlungen auch auf digitalem Wege an meine behandelnden Ärzte übermittelt werden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Patientenaufklärung gelesen und verstanden habe. Mir wird dieses Dokument abschließend ausgehändigt. Ich bin einverstanden, dass eine digitale Kopie erstellt wird, die zur Dokumentation archiviert wird. _______________________

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Ort, Datum

Unterschrift Patient

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Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau

Stand: 18.10.2013

PA_NUK_Schmerztherapie_v03.doc