Gynekologisk cancer - översikt

Gynekologisk cancer

Incidens, diagnostik, behandling och resultat T11-föreläsning 27 Januari 2009 Preben Kjølhede Docent, överläkare Kvinnokliniken Universitetssjukhuset Linköping

Innehåll Allmänt om gyn cancer Corpus cancer Ovarial cancer Vad görs på en gyn-cancerkontroll? Sammanfattning

Gynekologisk cancer

Den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av cancer är ålder

Gynekologisk cancer 

Gynekologiska cancrar namnges traditionellt efter organursprung

Gynekologisk cancer Corpus cancer Ovarial cancer Borderline Cervix cancer Vulva cancer Vaginal cancer Tubar cancer Trofoblast cancer

Antal nya fall 2006 1325 785 222 439 129 40 42 cirka 5 -10

Cancer incidens i Sverige 2006 Socialstyrelsen

Corpuscancer Allmän information      

Vanligast av de gynekologiska tumörsjkd Tredje vanligaste cancerformen hos kvinnan Peri/ postmenopausala kvinnans sjkd (80 %) Medelålder för insjuknande 63 år 10 % yngre än 50 år 1 % yngre än 40 år

Corpuscancer Allmän information Riskfaktorer 

     

Tidig menarche, sen menopaus, infertilitet, nulliparitet, anovulation ( PCO, anorexi ) Obesitas, diabetes, hypertoni Hormonsubstitution, ålder, hereditet Kvinnor med bröst och ovarialca (colonca) Tamoxifenbehandling Tidigare strålbehandling mot lilla bäckenet Endometriehyperplasi med atypi

P-piller skyddar mot corpuscancer

Corpuscancer Symptom     

Postmenopausal blödning, ” spottings ”, avvikande flytning Ändrat blödningsmönster Trycksymptom ( urinblåsan/tarm ) Trötthet, aptitlöshet, anemi, viktnedgång (avancerad sjukdom) Ev symtom av metastas (buk, lungor, skelett, CNS )

Vid diagnos:

72 % stad I 12 % stad III

13% stad II 3 % stad IV

Corpuscancer Diagnostik 

Anamnes 



Allmän status 





Buk, mammae, ytliga lymfknutor

Gynekologiskt status 



Menarche, fertilitet, menopaus, blödningsmönster, HRT, andra sjukdomar, hereditet

Vaginal ultraljudsundersökning

Fraktionerad abrasio eller endometriebiopsi + cervix cytologi, sondmått, hysteroskopi(?) Lungröntgen

Corpuscancer Diagnostik

   

Ev palpation i narkos Ev finnålsbiopsi av suspekta metastaser Ev CT buk/bäcken/thorax Remiss till Gyn Onk för bedömning om behandlingsmodalitet.

Fraktionerad abrasio - endometriebiopsi

Corpuscancer Klinisk stadieindelning enl. FIGO



St. IA St. IB St. II St. III



St. IV

  

växt enbart i corpus uteri, sondmått ≤ 8 cm växt enbart i corpus uteri, sondmått > 8 cm växt i cervix och corpus uteri växt utanför uterus men begränsad till bäckenet cancern växer in i blåsan eller rektum eller har spritt sig till lymfkörtlar i buken eller till andra organ utanför bäckenet.

Corpuscancer Kirurgisk stadieindelning enl. FIGO              

St. I St. IA St. IB St. IC St. II St. IIA St. IIB St. III St. IIIA St. IIIB St. IIIC St. IV St. IVA St. IVB

växer enbart i corpus uteri begränsad till endometriet infiltrerar < 50% av myometriet infiltrerar ≥ 50% av myometriet växer i cervix och corpus uteri växer enbart i endocervicala körtlar växer även i endocervikal stroma växer utanför uterus i bäckenet eller i paraaortala lymfknutor växer i serosan eller adnexae eller positiv buksköljvätskacytologi metastaser till vagina metastaser till pelvina eller paraaortala lymfknutor cancern är spridd utanför bäckenet eller har växt in i blåsan eller rektum inväxt i blåsan eller rektum fjärrmetastaser eller intraabdominella eller inguinala lymfknutmetastaser.

Corpuscancer Histologisk klassifikation Carcinom (> 90 % ) 

Endometroid adenocarcinom ( 80-90 %)   

  

Högt differentierade (FIGO grad I) Medelhögt differentierade (FIGO grad II) Lågt differentierade (FIGO grad III)

UPSC (Uterine Papillary Serous Carcinoma) ( 7-8 %) Klarcellscancer ( 4-5 % ) Övriga (skivepitel, adenoskvamös)

Sarcom ( 5 % )  

Leiomyosarcom Blandtumörer  



Adenosarcom Carcinosarcom

Endometriestromcellssarcom

Corpuscancer Behandling



Riskgruppsbedömning :  Histo-patologisk typ  Myometrieinfiltrationsdjup  DNA-flowcytometri  Stadium

Corpuscancer Behandling 

Kirurgi

Primär

 Hysterektomi, BSOE, buksköljvätska för cytologi.

omentresektion, ev. lymfadenektomi



Strålbehandling

Primär eller adjuvant

 Intracavitär brachyterapi  Extern strålbehandling mot bäckenfält

 

Cytostatika Hormonbehandling

Adjuvant Adjuvant

Hysterektomi-typer vid gyn malignitet

Corpuscancer Recidiv 

15 - 20 % av alla patienter   



Lokalt i bäckenet 50 % Fjärrmetastaser 30 % Lokalt + fjärrmetastasering 20 %

Av dem som får recidiv: 35 % inom 1 år  75 % inom 3 år  90 % inom 5 år 

Corpuscancer Recidiv



Behandling 

Individuell  Kirurgisk  Radiologisk  Cytostatika  Hormonell

Ovarialcancer Allmän information      

Nionde vanligaste cancerformen hos kvinnan (3.3 % ) 34 % av all gynekologisk cancer Ca 800 fall per år Medianålder för insjuknande 63 år 80 % äldre än 50 år 5-10 % har ärftlighet

Ovarialcancer Allmän information Riskfaktorer   



     



Infertilitet Nulliparitet Tidig menarche, sen menopaus Familjär förekomst: BRCA 1 / BRCA 2, övriga Talk Joniserande strålning Carcinogener från industrin Dietfaktorer (animalskt fett) Östrogenbehandling > 10 år (?) Tidigare bröstca, endometrieca eller colonca Boende i Skandinavien

Skyddande faktorer  

P-piller Multiparitet

Ovarialcancer Symptom  

  

 

Vanligen mycket diffusa ” Bukbesvär ” (magkatarr, UVI, obstipation, colon irritabile, inkontinens, tyngdkänsla) Ökat bukomfång, ” viktuppgång ” Akut buk Allmän trötthet, aptitlöshet, illamående, viktnedgång 5 % gynekologiska symtom Vid diagnos: cirka 75% i stadium III – IV!

Ovarialcancer Diagnostik 

Anamnes  Hereditet



Allmän kroppsundersökning  Lymfknutstationer  Bröstpalpation  Bukpalpation



Gyn undersökning (alltid PR undersökning!)  Vaginal / abdominell ultraljud

 

CA-125 Kalkyl av ”Risk of Malignancy Index”

Ovarialcancer Diagnostik Jacob´s index (Risk of Malignancy Index) RI = M x U x CA-125

M : Menopausscore: U: Ultraljudsscore:

1 p om premenopausal (hysterektomi < 50 år) 2 p om postmenopausal ≥ 1 år (hysterektomi ≥50år) 1 p för vardera av: multilokulär cysta, solida områden, bilateral cystor, ascites, tecken till intraperitoneala metastaser. 0 poäng ger U=0 1 poäng ger U=1 2-5 poäng ger U=3

RI ≥ 200 innebär stor risk för malignitet

(85% sensitivitet, 97% specificitet)

Ovarialcancer Diagnostik      

CT thorax / buk / bäcken Ev. laparocentes med cytologi Ev. pleuracentes med cytologi Ev. finnål/mellannålsspunktion Ev. diagnostisk laparoskopi Explorativ laparotomi 

Diagnos ofta först vid expl. laparotomi, men misstanken ofta stor innan

Ovarialcancer Stadieindelning enl. FIGO 

St I   



 

IIA IIB IIC

St III 

IIIA



IIIB IIIC





IA IB IC

St II 



Tumören begränsad till ovarierna

St IV

till ett övarium, ingen ascites, ingen växt på ytsidan, kapsel intakt bägge ovarier, ingen ascites, ingen växt på ytsidan, kapsel intakt i ett eller bägge ovarier, ascites, kapselruptur, växt ¨på ytsidan, ascites eller buksköljvätska med positiv cytologi

Tumörväxt i ett eller bägge ovarierna med utbredning i bäckenet överväxt eller metastaser i uterus eller tubor överväxt på andra vävnader i bäckenet IIA eller IIB, växt på ovarialytan, kapselruptur eller ascites/buksköljvätska med positiv cytologi

Tumörväxt i ovarier med peritoneala implantat utanför bäckenet eller pos. retroperitonelaa lymfknutor eller ingvinala lymfknutor makroskopisk begränsad till bäckenet, negativa lymfknutor men mikroskopisk spridning till abdominella peritonealytor som IIIA men makroskopisk spridning i buken av metastaser ≤ 2 cm peritoneala metastaser utanför bäckenet > 2 cm eller positiva retroperitoneala eller inguinal lymfknutor

Förekomst av fjärrmetastaser. Positiv pleuravätska cytologi, parenchymatös levermetasas, bukväggsmetastas.

Ovarialcancer Histopatologisk klassifikation Epiteliala ( 90 % )       

Seropapillar cancer Mucinös cancer Endometroid cancer Klarcellscancer Odiff cancer Blandad epitelial Malign Brenner

40-55 % 10-15 % 15-20 % 5-10 % 8-10 % 3-5 % 1-2 %

Germinalcellsursprung Stromacellsursprung Metastaser (Krukenberg)

Ovarialcancer Behandling 

Kirurgi 

Primär eller intervall

Syfte: att avlägsna all makroskopisk cancer!  SOEB, TAH, omentresektion, pelvin och paraaortal

lymfadenektomi, appendectomi, peritoneal resektion (peritoneiectomi) div. organresektion vb.  Multikompetens/team 

Cytostatika 

Neoadjuvant eller adjuvant

Platinumbaserad i kombination med paclitaxel

No residual tumor Residual tumor 3 cm

Högberg et al. Gynecol Oncol 48, 38 (1992)

Ovarialcancer Recidiv    

De flesta inom 2 år Ingen bot Behandling - Palliativ Längre eller kortare tids symptomfrihet

Ovarialcancer Recidivbehandling    

Kirurgi Kemoterapi Hormonell behandling Strålbehandling

Gynekologisk cancer 

Kontroller i 5 år – varför? Recidivrisk  Behandlingsuppföljning 

 Morbiditet  Mortalitet



Psykologiskt

Gynekologisk cancer Vad gör man på kontrollerna? 

Anamnes   



Allmänna välbefinnandet Specifika symptom för recidiv Specifika symptom från behandling

Undersökning     

Yttre lymfknutor Bukpalpation Gynekologisk undersökning (alltid PR!!) Ev. vaginal ultraljud Ev. rtg. lungor eller CT

Gynekologisk cancer



Spridning/Metastasering Direkt växt (per kontinuitatum)  Hematogen spridning  Lymfogen spridning  Implantation 

Vena jugularis interna

Vena subclavia sin

Ductus thoracicus

Gynekologisk cancer Sammanfattning 

Corpus cancer Distinkt symptom Snabb och enkel diagnostik Upptäcks i tidigt stadium Kirurgi enbart ofta botande Prognosen relativt bra



Ovarial cancer Vaga, diffusa symptom Patients/doctors delay Upptäcks i sent stadium Kirurgi i kombination med cytostatika Prognosen relativt dålig

Samma prognos stadium för stadium

Gynekologisk cancer 

Vad är huvudproblemet med de stora gynekologiska cancertyperna, ovarial och corpus cancer?  Upptäcka i tidigt stadium = förbättrad överlevnad  Screeningsmetod



Behov av att hitta metoder att fånga ovarial cancer i tidigt stadium i framtiden

Detta var allt jag hade att säga för denna gång. Då tackar jag för mig!!