Het houvastplan - Korzybski

Het houvastplan Omgaan met heftige emoties tijdens moeilijke momenten

Eindwerk ter afronding van de opleiding oplossingsgerichte cognitieve therapie aan het Korzybski-instituut

Sofie Magon Katrien De Waele Raf Remans Academiejaar 2013 - 2014

Inhoud Voorwoord ................................................................................................................................. 3 Dankwoord ................................................................................................................................. 4 Inleiding ..................................................................................................................................... 5 1.

Emoties vanuit het oplossingsgerichte perspectief ............................................................. 7

1.1 Een blik op emoties ............................................................................................................. 7 1.2 Oplossingsgerichte definitie van emoties ........................................................................... 8 1.2.1

Emoties omschreven als activiteit ............................................................................... 8

1.2.2

Emoties in de context van gedrag en gedachten ........................................................ 10

1.2.3

Emoties in de context van de cliënt zijn leven .......................................................... 11

1.2.4

Emotiedefinitie kaderen binnen de theorie van de gewoonte .................................... 12

1.2.5

Een definitie met uitzonderingen ............................................................................... 12

2

Emotieregulatie ................................................................................................................. 14

2.1 De componenten van emotieregulatie ................................................................................ 14 2.1.1

Individuele component en de specifieke handleiding van de cliënt .......................... 14

2.1.2

De biologische component en het window of tolerance ............................................ 16

2.2 Opvoedkundig luik ............................................................................................................ 18 2.3 Maatschappelijke component............................................................................................ 18 3

Het houvastplan ................................................................................................................ 20

3.1 Ontwerp van het houvastplan ............................................................................................. 20 3.2 De spanningsthermometer als werkinstrument .................................................................. 22 3.3 De spanningsthermometer in de praktijk ........................................................................... 25 4

Vaardigheidstraining houvastplan..................................................................................... 28

4.1 Doelstellingen ..................................................................................................................... 28 5

Dialectische gedragstherapie van Marsha Linehan ........................................................... 29

5.1 Dialectiek in een notendop ................................................................................................. 29 5.2 Vaardigheidstraining .......................................................................................................... 30 1

6 Oplossingsgerichte emotieregulatie ...................................................................................... 33 6.1 Normaliseren ...................................................................................................................... 33 6.2 Herinterpreteren en herwaarderen ...................................................................................... 33 6.3 De waarde van emoties achterhalen ................................................................................... 33 6.4 De functie van het symptoom achterhalen ......................................................................... 34 6.5 Positief herkaderen ............................................................................................................. 35 6.6 Het verleggen van de aandacht ........................................................................................... 35 6.7 Het probleem beluisteren en accepteren ............................................................................. 36 6.8 Het probleem valideren ...................................................................................................... 36 7 Ervaringen van een cliënt en een hulpverlener met het houvastplan .................................... 40 8 Literatuurlijst ......................................................................................................................... 41

Bijlage 1: De Spanningsthermometer……………………………………………………...…42 Bijlage 2: Hulp blad bij het maken van een houvastplan……………………………….........44 Bijlage 3: Mogelijke symptomen van spanningen en stress………………………………….49 Bijlage 4: Vaardigheidstraining houvastplan, documenten voor cliënten……………………52

2

Voorwoord Hou me vast Hou me vast tot mijn ziel stil is Hou me vast tot ik je niet meer mis Hou me vast tot de tranen van mijn ziel zijn opgedroogd Hou me vast tot mijn gevoel van eigenwaarde is verhoogd Hou me vast tot ik me niet meer alleen en eenzaam voel Hou me vast tot je weet wat ik met mijn verleden bedoel Hou me vast tot mijn problemen zijn opgelost Hou me vast tot ik weer weet wat een leven kost Hou me vast tot ik de kleuren van het leven kan zien Hou me vast tot de ‘nooit’ is omgeslagen in een ‘misschien’ Hou me vast tot ik mijn leed vergeten ben Hou me vast tot ik de buitenwereld ken Hou me vast tot ik weet dat ik je kan vertrouwen Hou me vast tot ik mijn toekomst weer op kan bouwen Hou me vast tot ik niet meer bang hoef te zijn Hou me vast tot ik niet meer alleen hoef te zijn met de pijn Hou me vast tot ik op eigen benen kan staan Hou me vast tot ik zeker weet dat je me kan laten gaan

www.1001gedichten.nl

Ieder mens heeft op een bepaald moment in zijn leven nood aan een houvast. Deze houvast kan een steunfiguur zijn, kan een gedachte aan iemand of iets zijn, en kan zelfs een bepaald voorwerp zijn, een ruggensteun, een hulpmiddel dat ervoor zorgt dat je meer vat op de zaken krijgt. Wanneer een cliënt in therapie komt gaat deze op zoek naar houvast. In een eerste fase van de therapie kan een cliënt zich bijna letterlijk proberen recht te houden aan de therapeut. Voornamelijk in tijden van crisissen en heftige emoties steunt de cliënt hard op de therapeut. Bij cliënten met persoonlijkheidsproblemen, verslavingsproblematieken en emotieregulatieproblemen merken we des te meer op dat ze deze steun dan ook hard nodig hebben. Voor hen is het belangrijk dat ze kunnen aanleunen bij iemand. Door dit aanleunen wordt het woord houvast ook een werkwoord. Het maakt een verbinding tussen cliënt en therapeut. Met dit werk wensen we cliënten die kampen met heftige emoties een houvast aan te reiken. Het houvastplan vormt een extra hulpmiddeltje. Samen met de cliënt gaat de therapeut op zoek naar aanknopingspunten (hulpmiddelen), steunfiguren, technieken en resources die de ‘houvasten’ vormen op moeilijke momenten. 3

Dankwoord Langs deze weg zouden we graag even onze dank betuigen aan iedereen die op een directe of indirecte manier meegeholpen heeft aan de totstandkoming van dit werk. Graag bedanken we de stafleden van het Korzybski Instituut voor de boeiende opleiding die we de afgelopen vier jaar gevolgd hebben. Het was een opleiding waarin we de mogelijkheid kregen om ervaringen te delen en waarin er heel veel ruimte was voor verdere ontplooiing zowel in onze job als psychotherapeut als in ons persoonlijk leven. We kunnen stellen dat deze opleiding ons leven op een positieve manier heeft beïnvloed. Tevens een dankwoord aan onze medecursisten (Chris, Kurt, Els, Katrien G., Heidi, Karine, Kristel, Ingrid en Elke) voor de aangename en veilige sfeer tijdens de opleidingsdagen en daar buiten. Het was een waar genoegen om met jullie deze opleiding tot een einde te brengen. Zeker de bourgondische stijl, zoals het echte korzybskianen beaamt, zal ons nog lang bij blijven. We danken jullie voor alle tips, intervisies, steun en vriendschap. Ook willen we graag onze werkgevers bedanken die het mogelijk hebben gemaakt om deze opleiding te volgen. Met name het Jessaziekenhuis van Hasselt, Kompas vzw Kortrijk en het Psychiatrisch ziekenhuis Asster Sint-Truiden met bijzondere dank voor Dokter Katrien Callens die het vertrouwen gaf om met het houvastplan aan de slag te gaan binnen haar patiëntenpopulatie. Ten slotte ook nog een dankwoord aan onze collega’s, familie en vrienden voor de steun die we hebben mogen ontvangen tijdens deze opleiding.

Sofie, Katrien en Raf

4

Inleiding Het idee van het maken van een houvastplan is gegroeid vanuit het werken met cliënten waarbij we ernstige en langdurige problemen opmerkten. We ontmoeten deze cliënten in een kwetsbare periode in hun leven. En deze periode wordt gekenmerkt door onder andere frequente hospitalisaties, zeer conflictueuze relaties, persisterende grote moeilijkheden op het vlak van beroepsmatig functioneren, herhaald auto-destructief gedrag en momenten van heftige emoties zoals angst, haat, woede, schuldgevoelens,… . Deze cliënten lopen vast in storende gewoontes en rapporteren klachten zoals heftige emotionele schommelingen. Deze heftige emotionele schommelingen brengen een vloedgolf van reguleermechanismen van de gevoelens teweeg. Diagnostisch zouden we kunnen stellen dat deze cliënten zich bevinden binnen het diagnostisch continuüm post traumatische stresstoornis (PTSS) – borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) waarbij PTSS zich bevindt aan het ene eind van dit continuüm ten gevolge van eenmalig trauma en BPS zich aan het andere eind bevindt van dit continuüm.1 Er werd gezocht naar een startpunt om de cliënten een houvast te bieden in een leefwereld waarin ze van crisis naar crisis leefden en overspoeld werden door gedachten, emoties en destructief gedrag. Deze houvast kan een hulpmiddel zijn in het zoeken naar nieuwe gewoontes. Het houvastplan werd bijgevolg ontworpen als een letterlijke houvast. Een houvast dat de cliënt op papier kan neerpennen als geheugensteun bij moeilijke momenten. Een houvast dat een leidraad vormt in het hoofd van de cliënt en in het hoofd van de therapeut. Een houvast als werkwoord en als een persoonlijk werkinstrument voor de cliënt. In de zoektocht naar deze houvasten wordt er voornamelijk gekeken hoe we als therapeut cliënten kunnen leren empoweren door gebruik te maken van hun resources. We gaan ervan uit dat ondanks de vele crisissen en destructief gedrag iedere persoon van nature manieren heeft gevonden om met moeilijke momenten en heftige emoties om te gaan. Het houvastplan geeft dan ook plaats aan de kleine dingen die de cliënt al doet om een oplossing te vinden voor zijn probleem. Samen met de cliënt wordt er gekeken naar wat er al aanwezig is aan deeloplossingen die het behouden waard zijn. Deze deeloplossingen zijn het waard om vast te houden. Wat op dit moment werkt in de cliënt zijn leven hoeft niet veranderd te worden. Het symptoom is de beste oplossing dat de cliënt op dat bepaald moment in zijn leven heeft. Gedrag dat destructief en impulsief is, is op dat moment in de cliënt zijn leven een oplossing en heeft de cliënt vaak geholpen als survivalreflex. Op langere termijn zien we dat deze oplossingen een niet effectieve gewoonte kunnen vast houden. Via het houvastplan geven we de cliënt keuzevrijheid in het zoeken naar andere hulpmiddelen die minder destructieve gevolgen hebben voor de cliënt en zijn omgeving.

1

Luc Isebaert, Praktijkeboek oplossingsgerichte cognietieve therapie, De Tijdsboom Utrucht, 2007, p 211

5

Het houvastplan is een individueel werkinstrument dat voorgesteld wordt aan de hand van de spanningsthermometer (hoofdstuk 3.2 ). Het brengt de individuele noden en behoeften van de cliënt in kaart. Het maakt ook een foto van de onderliggende emoties, gedachten en gedragingen die cliënten naar een crisis brengen. We gaan ervan uit dat in crisis gaan iets is dat een cliënt doet en niet iets wat hem enkel overkomt. In dit werk wensen we dan ook stil te staan bij deze onderliggende heftige emoties. In hoofdstuk 1 wordt een blik op emoties geworpen en worden emoties vanuit oplossingsgericht perspectief bekeken. In hoofdstuk 2 wordt het proces van emotieregulatie verder uitgediept. Verder in dit werk wordt het houvastplan als vaardigheidstraining beschreven (hoofdstuk 4 en 5). In deze vaardigheidstraining verwerft de cliënt hulpmiddelen en resources die hem helpen in de omgang met heftige emoties en moeilijke levensmomenten. De cliënt leert hoe hij vervelende situaties kan doorstaan zonder ze erger te maken. Hulpmiddelen en technieken worden aangeboden om overspoelende gevoelens te leren accepteren en te verdragen, alsook om de zelfredzaamheid in momenten van crisis te vergroten ( hoofdstuk 6). Tegelijkertijd is het houvastplan ook een leidraad en houvast voor de therapeut in het werken met deze cliënten.

6

1.

Emoties vanuit het oplossingsgerichte perspectief

1.1

Een blik op emoties “Ze zijn heel snel, zelfs sneller dan gedachten. Ze zijn onzichtbaar, we kunnen ze niet zien en we weten soms niet eens dat ze er zijn. Op andere momenten zijn ze zo luid en duidelijk aanwezig als een onweersbui dat binnen in ons tekeer gaat. Je ziet het aan onze mimiek en de manier waarop we bewegen. Zonder hen kunnen we niet genieten van ons eten, plezier hebben met vrienden of het effect van muziek voelen. Met hen kunnen we ons ellendig voelen en verward of vrolijk en gelukkig.”2

Wat zijn die vreemde dingen toch die mensen emoties noemen? En hoe slagen emoties erin om enerzijds onze menselijke kant naar boven te halen en anderzijds ons in staat te stellen om gruwelijke taferelen te veroorzaken? Heel wat mensen hebben zich deze vraag gesteld. Heel wat mensen zijn in het verleden gefascineerd geraakt door de kracht die een emotie kan begeleiden. De kracht maakt een emotie nogal onvoorspelbaar. De ene keer glimlachen we bij een grappige anekdote en de andere keer schaterlachen we en rollen de tranen over onze wangen. De ene keer voelen we ons gefrustreerd, de andere keer staat de woede in onze ogen te lezen. Emoties bestaan in gradaties en vergezellen ons gedurende de hele dag. Ze kunnen niet los gezien worden van ons menselijk functioneren. Ze zijn verweven in ons bestaan, in onze dagdagelijkse activiteiten en in onze geschiedenis. De oneindigheid van gradaties waarin emoties zich lijken aan te bieden, beangstigt ons soms omdat het ingaat tegen de menselijke natuur waarbij we zoeken naar verklaringen en controle. De angst en het onvoorspelbaar karakter die we aan emoties toeschrijven is al eeuwen een inspiratiebron voor schrijvers, kunstenaars en muzikanten. Op deze wijze verkrijgen emoties een mythisch en iets wat ongrijpbaar karakter. De speciale plaats en de geheimzinnige benadering die emoties toegeschreven kregen leidden ertoe dat ze door de eeuwen heen hun mythische, ietwat ongrijpbare karakter behouden hebben. Ook in onze maatschappij worden emoties vaak gezien als op zichzelf staande entiteiten waar je als sterveling vaak geen vat op hebt. Je merkt dit vaak aan het taalgebruik van cliënten. Emoties worden vaak omschreven als ‘dingen’ die ons overvallen, overspoelen, overweldigen. Ze zijn er plots zonder aankondiging en kunnen ons het gevoel geven dat we controle verliezen.

2

Hartcoherentie, de kracht van emoties, heartmath LLC, 2002

7

Binnen de oplossingsgerichte therapie helpen we onze cliënten opnieuw de controle over deze heftige emoties terug te geven. We gaan emoties ontdoen van hun mythisch karakter. Dit doen we door ons te richten op de waarneembare elementen van de emotie en rekening te houden met de context waarin de emotie optreedt. We helpen de cliënt zijn emoties concreet te maken zodat deze niet meer omschreven kunnen worden als vage ongrijpbare innerlijke gebeurtenissen. Emoties worden binnen de oplossingsgerichte therapie terug gebracht naar de sociale context waarbinnen ze ontstaan. Deze sociale context is het dagelijks leven van de cliënt. Door gerichte vragen te stellen met betrekking tot de context waarin de emotie optreedt, helpt de oplossingsgerichte therapeut de cliënt zijn emoties vanuit een andere hoek te bekijken. Er wordt gezocht naar resources en de cliënt wordt aangemoedigd om die activiteiten te doen die hem vooruit helpen. Daarnaast wordt er ook ingegaan op de waarde van de emotie. De emotie krijgt een functie en is niet enkel meer het probleem dat zo snel mogelijk dient opgelost te worden.

1.2

Oplossingsgerichte definitie van emoties

1.2.1

Emoties omschreven als activiteit

Over emoties wordt er veel gepraat in therapie. In contact met cliënten merken we vaak dat ze emoties omschrijven als een zijnstoestand. Cliënten vertellen in hun verhalen dat ze een agressieve persoon zijn en al als kind zo waren. Ze vermelden dat ze al jaren huilen en angstig zijn. Zo vertelde een cliënte dat het huilen er altijd geweest is en er altijd zal zijn. Ze is immers geboren als een “huilbaby”. Ze omschrijft ‘het huilen’ als een constante doorheen haar leven. ‘Het huilen’ wordt een feitelijk gegeven dat in haar beleving onveranderlijk is. Het omschrijven van emoties als een zijnstoestand is zeer beklijvend. Emoties krijgen een rol als persoonlijkheidskenmerk en worden meebepalend voor de identiteit. Het lijken vaststaande feiten die moeilijk veranderbaar zijn voor de cliënt. Binnen de oplossingsgerichte therapie maken we de verschuiving van een zijnskenmerk naar een activiteit. Emoties worden als activiteiten omschreven. Deze activiteiten vinden plaats in communicatie met anderen. Kwaadheid, verdriet, vrolijkheid en liefde zijn activiteiten die ontstaan in interactie met anderen en die anderen kunnen waarnemen. Als men communiceert over emoties dan kan een ander zien dat ik me vrolijk of kwaad voel. Door het bevragen van deze uiterlijke waarneembare gedragskenmerken maken we van emoties dynamische processen in plaats van vaststaande feiten. We maken er een werkbaar proces van. Het is immers eenvoudiger om iets te veranderen aan de verwoording: “ik voel me depressief de laatste maand” dan aan de omschrijving “ik ben een depressief persoon”. Dit dynamisch omschrijven van emoties helpt cliënten opnieuw moed te vinden om verandering in hun situatie te brengen. Het opent alternatieven. Naast het zich depressief gedragen is er immers een waaier van andere gedragingen die de cliënt gedurende zijn leven ervaren heeft. Het depressief gedrag wordt hierdoor langzaam aan minder allesomvattend. 8

Het dynamisch karakter van de emotie versterken we tijdens de therapie door middel van schaalvragen. Schaalvragen kunnen onder andere gebruikt worden om vooruitgang te meten, om het vertrouwen in het eigen kunnen in kaart te brengen en om de motivatie na te gaan. Met betrekking tot emoties kunnen ze ook gebruikt worden om de cliënt aan te leren dat er verschillende gradaties zijn tussen zich ‘heel goed voelen’ en zich ‘heel slecht voelen’.

Figuur 1: schaalvraag

Schaalvragen worden visueel voorgesteld. Ze maken het probleem en de oplossing voor de cliënt meetbaar. Wanneer schaalvragen aan de hand van cijfers of tekeningen (zie figuur 1) worden voorgesteld zijn het flexibele werkinstrumenten. Voor cliënten die kampen met heftige emoties is het vaak gemakkelijker om een cijfer of een plaats aan te duiden dan om woorden te gebruiken die hun emotie omschrijven. Bepaalde woorden kunnen er immers sneller toe leiden dat de cliënt te diep in zijn verhaal verstrikt raakt, waardoor de emotionele intensiteit te sterk opgevoerd wordt. 3 De cliënt reageert dan met angst voor de intensiviteit en de kracht die met zijn emoties gepaard gaan. Schaalvragen nodigen bijgevolg uit tot een meer cognitieve benadering van emoties. De cliënt wordt in staat gesteld om zichzelf te observeren en de situatie in te schatten zonder een al te emotionele respons. 4 Schaalvragen hebben ook het voordeel dat ze de cliënt leren differentiëren tussen emoties. Om dit te illustreren maken we binnen het houvastplan gebruik van de spanningsthermometer. Deze spanningsthermometer bestaat uit de fase groen, de fase licht oranje, de fase donker oranje en de fase rood. Elke fase vertegenwoordigt een bepaalde intensiteit m.b.t. de emotionele beleving van de cliënt. Het staat de cliënt vrij om zelf een ander instrument te gebruiken zolang het maar een instrument is met verschillende fases. Zo kan men bijvoorbeeld ook kookpotten met water nemen (water dat koud is, water dat dampt, water dat begint te koken en een kookpot met kokend water).

Figuur 2: Spanningsthermometer

3

Insoo kim Berg en Yvonne Dolan ; De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie, Harcourt assessment BV, 2002, p87 4 Insoo kim Berg en Yvonne Dolan , De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie, , Harcourt assessment BV, 2002, p87

9

Door het regelmatig gebruiken van de spanningsthermometer leert de cliënt dat emoties een dynamisch karakter hebben. Stapje per stapje ervaart de cliënt dat emoties wisselen in intensiteit en verschillen in de tijd. Geen enkele emotie blijft 24 op 24 uur continu aanwezig. De cliënt leert zijn emoties te vergelijken met wolken die komen en gaan. Hij leert de wolken te interpreteren en zich voor te bereiden op een plotse regenbui. Als een cliënt zijn ‘wolken’ leert kennen dan zal deze zijn regenjas aantrekken en op tijd zijn paraplu openen. Hij zal leren omgaan met het weer en zal weten welke hulpmiddelen hij nodig heeft wanneer hij naar buiten gaat. De spanningsthermometer geeft dus niet alleen de fase aan waarin de cliënt zich bevindt. Hij wordt ook gebruikt om een beeld te schetsen van mogelijke copingmechanismen en resources die de cliënt kan hanteren in de verschillende fases (zie pagina 26).

1.2.2

Emoties in de context van gedrag en gedachten

Vanuit het oplossingsgericht denken proberen we het onvoorspelbare en geheimzinnige karakter, dat men emoties toeschrijft, te doorbreken. We doorbreken de traditie om emoties als enkel innerlijke ervaringen te zien die niet deelbaar zijn met anderen. Cliënten denken vaak dat “niemand hen begrijpt”. Ze hebben de ervaring dat ze alleen staan met hun gevoel. Vaak lopen cliënten lang rond met opgekropte emoties, omdat ze ervan uit gaan dat ze niet mogen voelen wat ze voelen en dat wanneer ze het meedelen aan anderen ze toch alleen maar “gek” verklaard worden. Ze onderdrukken hun emoties en verdringen hun gevoel. Het onderdrukken van emoties leidt tot een verhoging van de sympathische reactie en verhoging van de werking van het cardiovasculair systeem.5 Het maakt emoties nog minder controleerbaar. Wanneer we emoties voor cliënten stuurbaar willen maken, plaatsen we die in een context van gedrag en gedachten. De emotie is een relationeel gebeuren, een reactie op iets of iemand in een bepaalde situatie en wordt bijgevolg een activiteit die zichtbaar is voor anderen, voelbaar is voor zichzelf en omringd wordt door bepaalde cognitieve aspecten. Op deze manier worden gedrag, cognities en emoties onverbrekelijk met elkaar verbonden. Zo kan de cliënt eerst een verandering voelen en dan pas iets nieuws ondernemen terwijl op andere momenten de cliënt eerst zijn gedrag verandert. Pas nadien zullen cognitieve en emotionele verschuivingen plaatsvinden. 6 De cliënt wordt aangemoedigd om na te denken over hoe de emotie zich in zijn context aandient. De therapeut ondersteunt dit proces door gerichte vragen te stellen zoals: “hoe zouden anderen kunnen merken dat jij je anders voelt?. “Wat denk je dat er met je huidige gepieker zal gebeuren als jij je anders voelt?”. “En hoe zal dit voor jou zijn?”.

5

James.J. Gross, Emotion regulation: affective, cognitive, and social consequences; Psychophysiology, 39, 2002, p281 6 Insoo kim Berg en Yvonne Dolan , De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie, , Harcourt assessment BV, 2002,p36

10

1.2.3

Emoties in de context van de cliënt zijn leven

Iedere cliënt gaat op een eigen specifieke manier met emoties om. Iedere cliënt gaat ook een eigen specifieke betekenis aan emoties geven. Als therapeut is het belangrijk de emotie die de cliënt verwoordt verder te bevragen. We kunnen er niet van uitgaan dat we weten wat de cliënt bedoelt. De bevraging helpt de cliënt de emoties deelbaar te maken. Intense pijnlijke emoties kunnen heel erg overheersend zijn voor cliënten. Wanneer de cliënt in een krachtige affectieve staat verkeert, worden cognitieve mogelijkheden geblokkeerd. Deze intense heftige emoties kunnen niet genegeerd worden en kunnen erg beangstigend zijn.7 De cliënt kan er baat bij hebben om op dat moment van heftige emoties zich niet alleen te voelen met zijn kwaadheid, zijn angst, zijn verdriet, Het bespreekbaar kunnen stellen van de heftige emotie door bijvoorbeeld de vraag te stellen: “Je zult wel een goede reden hebben om u zo te voelen?” kan de heftigheid al verminderen. De therapeut doet dit aan de hand van empatisch joinen. Nadien kunnen oplossingsgerichte vragen als: “Je maakt een heel moeilijke periode door. Hoe hou je het vol?”, “Wat is het ergste dat je meegemaakt hebt en dat je me wil meedelen?” en “Op welke dag was jouw negatieve gevoel uitzonderlijk groot? Hoe was het op de andere dagen?” helpen om uitzonderingen te zoeken en op zoek te gaan naar copingstrategieën. De bevraging richt zich naar het zo gedetailleerd mogelijk beschrijven van de aandrijvende kracht van de emotie en de daar bijhorende gedragingen en de betekenis die de omgeving aan de emotie geeft. Hoe gedetailleerder je een probleemsequentie laat uitbeelden, des te duidelijker worden de deeloplossingen en pogingen om één en ander te beheersen.8 De therapeut let er op dat er geen vaststaand oorzakelijk verband gedefinieerd wordt tussen het symptoomgedrag (bijvoorbeeld fysiek agressief gedrag) en de emotie (kwaadheid) van de cliënt. De kwaadheid mag er zijn en is zelfs nuttig maar er zijn ook andere mogelijkheden om met je kwaadheid om te gaan dan fysiek agressief gedrag. Eerder worden er redenen, aanleidingen en gewoontes in kaart gebracht die ervoor kunnen zorgen dat de cliënt bijvoorbeeld agressief reageert. Tijdens de therapie kunnen oplossingsgerichte hypotheses gevormd worden, maar deze zijn echter niet vaststaand. Deze oplossingsgerichte hypotheses blijven heel dicht bij de context van de cliënt. Ze steunen op de feiten en niet op de interpretaties ervan. Wanneer de hypothese niet bruikbaar is voor de therapie dan wordt de hypothese verworpen. Met andere woorden binnen het oplossingsgericht denken worden in dialoog met de cliënt hypothesen opgebouwd, onderzocht, aangehouden of verworpen over zijn concreet probleem, in zo ver dit nuttig is om zijn doel te bereiken.9

7

Fred P Piercy, Eve Lipchick, Dave Kiser, Commentary: Miller and De Shazer’s article on emotions in solution focused therapy, Family process, vol 39, no1, 2000,p26 8 Luc Isebaert, Praktijkboek oplossingsgerichte cognitieve therapie, De tijdsboom Utrecht,2007, p 80 9 Insoo kim Berg en Yvonne Dolan,De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie, Harcourt assessment BV, 2002,p 43

11

1.2.4

Emotiedefinitie kaderen binnen de theorie van de gewoonte

Binnen de volksmond wordt gezegd dat de mens een “gewoontebeestje” is. Heel wat cliënten komen in therapie omdat ze oude patronen willen doorbreken. Deze patronen kunnen we kaderen binnen de theorie van de gewoontevorming. Het Brugs model gaat ervan uit dat mensen alle aangeleerde gedragingen en gewoontes als vaste hersenstructuren hebben opgeslagen. De persoonlijkheid van een mens is bijgevolg de som van al zijn gewoontes. Deze gewoontes zijn voor een deel aangeboren en voor een deel aangeleerd.10 De therapie richt zich erop om de cliënt terug te leren kiezen wanneer hij vastgelopen is in een “oude gewoonte”. De manier waarop we emoties uiten en met emoties omgaan kunnen we ook als een gewoonte omschrijven. Sommige van deze gewoontes zijn zelfs door een cultuur bepaald. Denk maar aan een begrafenis en de manier waarop we in België rouwen in vergelijking met de manier waarop meer zuiderse culturen rouwen. Ook het rolpatroon voor vrouwen en mannen is gedrenkt in een emotionele code. Naast de cultuur speelt ook onze opvoeding en onze directe sociale omgeving een rol in de manier waarop we emoties ervaren. Zo worden in sommige families emoties luidruchtig beleefd en in andere families gebeurt dit in stilte. Wanneer een cliënt vastloopt in een storende gewoonte noemen we dit symptoomgedrag. Dit symptoomgedrag of pathologie wordt omschreven als een gewoonte die de cliënt belemmert in zijn dagelijks functioneren. Pathologische gewoontes ontnemen de cliënt het gevoel te kunnen kiezen. Geen enkele cliënt kiest ervoor om een hele dag te huilen. Geen enkele cliënt heeft de ambitie om heel goed te worden in hysterische uitbarstingen en dit tot zijn levensdoel te maken. In therapie leert de cliënt een context te creëren waarin hij opnieuw een keuzevrijheid kan hanteren. Hij hervindt de keuze tussen het uiten van het symptoom of het stellen van alternatief gedrag. Het creëren van deze context en het werken naar alternatieve emotiecodes en emotionele gedragingen worden in het houvastplan verder uitgewerkt.

1.2.5

Een definitie met uitzonderingen

De oplossingsgerichte therapie gaat ervan uit dat geen enkel probleem zich onophoudelijk voordoet. Cliënten onderbreken hun probleemgedrag om bijvoorbeeld te eten, te slapen, naar toilet te gaan, met hun vrienden te bellen. Het stimuleren van de cliënt in het zoeken naar deze onderbrekingen vormt een eerste stap naar patroondoorbreking. Emoties zijn niet 100 percent bepalend voor ons gedrag. Emoties dwingen ons niet om op een bepaalde manier te reageren. Ze maken het alleen meer mogelijk dat we in die richting reageren. Dit betekent dat we niet altijd met agressie reageren als we kwaad zijn en we niet altijd weglopen van de situatie als we een angstgevoel waarnemen. Er zijn variaties op onze 10

Luc Isebaert, Praktijkboek oplossingsgerichte cognitieve therapieDe tijdsboom Utrecht, 2007 p 21

12

emotionele reacties mogelijk. Deze variaties worden in de therapie benoemd om keuzegedrag te induceren en naar uitzonderingen te gaan. Uitzonderingen zijn de kleine kostbare momenten waarin de cliënt aangeeft dat het probleem zich niet of minder voordoet. Uitzonderingen kunnen benoemd worden als een succeservaring of als een hulpbron voor verandering gebruikt worden. Uitzonderingen benadrukken niet alleen de competentie van de cliënt maar wijzen ook de richting aan vanwaar een oplossing kan komen.11 Wanneer we bovenstaande elementen in onze definitie van emoties benoemen dan krijgen we een dynamische definitie van emoties die de cliënt helpt een andere kijk op zijn emoties te hebben. Een dynamische definitie wil ook zeggen dat er een context ontwikkeld wordt waarin de cliënt kan kiezen zichzelf te veranderen. Met andere woorden de cliënt krijgt een ruimere kijk op zijn emoties. Deze ruime kijk wordt gegenereerd door het zoeken naar uitzonderingsmomenten.

11

De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie, Insoo kim Berg en Yvonne Dolan, Harcourt assessment BV, 2002, p 25

13

2

Emotieregulatie

Emotieregulatie verwijst naar de manier waarop we invloed willen uitoefenen op onze emoties, alsook naar de manier waarop we emoties ervaren en uitdrukken12. Emotieregulatie hoeft niet aangeleerd te worden. Het kan gezien worden als een natuurlijk proces dat geïnitieerd wordt wanneer het emotioneel evenwicht hersteld dient te worden. Emotieregulatie werkt bijgevolg als een homeostatische thermostaat 13. Het stuurt, reguleert en moduleert de interne emotionele toestand. Iedereen doet van nature aan emotieregulatie. We gaan bijvoorbeeld even naar toilet als de horrorfilm waar we naar kijken te intens is, we nemen iets te eten of nippen van ons glas tijdens een gevoelige conversatie. Ook tijdens therapie kan de cliënt beslissen om plots van gespreksonderwerp te veranderen als het hem te moeilijk wordt.

2.1 De componenten van emotieregulatie Emotieregulatie kent een biologische grondslag en is individueel bepaald. Het wordt aangeleerd door het spiegelen van onze ouders (opvoeders) en is onderhevig aan een maatschappelijke invloed.

2.1.1 Individuele component en de specifieke handleiding van de cliënt Emotieregulatie heeft te maken met de wijze waarop we als individu emoties benoemen en herkennen, emoties interpreteren en evalueren. De betekenis die we aan stressprikkels toekennen en de manier waarop we met ervaringen omgaan zijn onderdelen van emotieregulatie. De mechanismen die we hanteren tot het reguleren van emoties zijn bijgevolg zeer individueel bepaald. Iedereen heeft zijn eigen arsenaal aan regulatietechnieken. Een arsenaal dat voor die specifieke persoon op dat specifiek moment in zijn leven zeer behulpzaam is. Je zou het kunnen vergelijken met een rugzak die we meedragen op een bergtocht. Er zit niets onnuttig in die rugzak. Want wie wil er nu in hemelsnaam de bergen in met een hele hoop spullen die hij niet zal gebruiken. Er zit bijvoorbeeld water, zonnecrème, een regenbroek, noodrantsoen en een fleece in. Afhankelijk van de weersomstandigheden zullen we onze spullen goed kunnen gebruiken. Nadat we 500 meter geklommen zijn, komen we in een ander klimaat terecht. De laaghangende wolken komen dichterbij. Het pad voert ons door de wolk nog 300 meter hoger. Wandelend op een smal bergpad weten we dat dit betekent dat we weldra regen hebben en extra voorzichtig moeten zijn. We schatten de situatie in, we anticiperen en we kiezen de juiste interventie. Niet onze zonnecrème zal ons op dit moment beschermen, maar een fleece en extra regenkledij klaren deze klus. Het komt er dus op aan om de juiste interventie op het juiste moment te kiezen. En dit geldt ook met onze rugzak met 12

Gross,jj the emerging field of emotion regulation: an integrative review, Review of general psychology, 2, 271-291 13 Leahy R, Tirch D en Napolitano L; Emotieregulatie: een praktische gids voor professionals, Hogrefe Amsterdam, 2012, p12

14

emotieregulatietechnieken. Elke techniek in onze rugzak heeft ons geholpen op een bepaald moment in ons leven. Elke techniek heeft zijn nut bewezen. Soms wordt een techniek door een cliënt niet op het juiste moment toegepast. Soms wordt een techniek te goed toegepast en soms kan een techniek tot destructiviteit leiden. Als therapeut is het belangrijk om respect op te brengen voor alle technieken die de cliënt reeds verworven heeft, ook al lijkt die manier van emotieregulatie destructief. Er is een mogelijkheid dat er verborgen resources in schuilen die we kunnen gebruiken om een stap verder te gaan in de therapie. De wijze waarop de cliënt zijn emoties reguleert is niet altijd de meest efficiënte manier. Als therapeut houden we echter in het achterhoofd dat het op dat bepaald moment de beste oplossing in de cliënt zijn leven is. Voorbeeld: Om dit te illustreren willen we het verhaal vertellen van een jonge dame die tijdens haar jeugd te maken had met seksueel misbruik. Het misbruik groeide uit tot een trauma. De dame kampte reeds op jonge leeftijd met symptomen van posttraumatische stressstoornis. Ze rapporteert sterke lichamelijke reacties. Ze wordt snel overweldigd en ondervindt moeite met het recupereren van stressvolle gebeurtenissen. Ze heeft het ook moeilijk met het benoemen, tolereren en accepteren van emoties. Deze jongedame kampt met een heroïneverslaving. Ze slaagde er in haar school af te werken. Ze slaagde erin een positieve band met haar moeder op te bouwen en momenteel is ze er in geslaagd een stap uit het drugmilieu te zetten. Ondanks de vele hervalmomenten zet ze door om haar verslaving verder onder controle te krijgen. Ze werkt hieraan op een zeer cognitief gedragsmatige manier. Deze therapie ligt haar het best, omdat ze aansluit bij hoe zij haar wereld georganiseerd heeft. Haar heroïnegebruik was op een bepaald moment in haar leven haar individuele oplossing om zich af te schermen tegen de overweldigende pijn die ze voelde. Ze reguleerde haar gebruik zodanig dat ze cognitief nog kon functioneren. Ze solliciteerde en vond een job. Ze zette de stap naar de hulpverlening, omdat ze momenteel aangeeft dat haar gebruik haar functioneren beperkt. Ze heeft nieuwe doelen. Ze wenst een gezin met kinderen. Als therapeut zal het belangrijk zijn om haar resources op cognitief vlak te erkennen om haar zo op een oplossingsgerichte manier haar emoties te leren kennen en benoemen. Dit wordt in hoofdstuk zes verder beschreven. Sommige cliënten zitten vast in hun emotieregulatie, omdat ze bepaalde technieken te goed toepassen. Voorbeeld: Zo is er een cliënt die kinesthetisch ingesteld is en de neiging heeft om informatie hoofdzakelijk gevoelsmatig te verwerken. Wordt hij geconfronteerd met een stressvolle ervaring dan neemt de intensiteit van zijn emoties sterk toe. Dit geeft op zijn beurt aanleiding tot meer stress en een verdere escalatie van emoties. Om al deze stressvolle ervaringen niet te moeten doorvoelen, zoekt hij afleiding. Hij is zeer bedreven in zijn emotieregulatietechniek. Hij vindt zijn afleiding in gamen en uitgaan. Voelt hij zich angstig of verdrietig dan probeert 15

hij het tegenovergestelde gevoel op te wekken. Hij doet dit zodanig goed dat hij zich verliest in overdreven vrolijkheid en impulsiviteit. Cliënten hebben de neiging zich heel sterk vast te houden aan technieken die afleiding van emoties teweeg brengen. Ze kunnen hier zo bedreven in zijn dat de afleidingstechniek overgaat in een vermijdingstechniek. Vermijden is een menselijke reactie om pijn uit de weg te gaan. Vermijdend gedrag werkt bekrachtigend, omdat het ongewenste gevoelens op korte tijd doet afnemen. Het echter voortdurend vermijden van pijnlijke emoties versterkt de angst voor die emotie en zorgt voor een sterkere lichamelijke respons. Hierdoor neemt de kans om te vermijden opnieuw toe waardoor de cliënt zich perfectioneert in dit gedrag. Alcohol, druggebruik, automutilatie, dwanghandelingen en piekeren zijn voorbeelden van gedragingen die helpen emoties te vermijden en de cliënt tijdelijk verlichting schenken.

2.1.2 De biologische component en het window of tolerance Emotieregulatie kent een neurologische en endocriene grondslag en is terug te voeren naar onder meer de werking van het limbisch systeem, dat ook wel het emotionele brein genoemd wordt en de sensomotorische reacties op gevaar. Emotieregulatie heeft aldus te maken met de manier waarop we lichamelijk op stressprikkels reageren. Een mens reageert een hele dag door op stressprikkels, zoals het aflopen van de wekker, het op tijd op school krijgen van de kinderen, het trotseren van de files, ... Er zijn ook minder dagdagelijkse stressoren die een grotere impact op het neurologisch stresssysteem hebben zoals de confrontatie met een ernstige ziekte, plotse verlieservaringen, het slachtoffer worden van agressie of getuige zijn van een zwaar verkeersongeluk. Sommige stressoren zijn zodanig ernstig dat ze een traumatische reactie kunnen veroorzaken. Door de confrontatie met stressoren staat ons lichaam gedurende de dag onder een zekere vorm van arousal. Als alles rustig verloopt, kent ons stressniveau een kabbelend verloop. Als we plotseling door iets worden opgeschrikt, gaat het stressniveau omhoog. Lijkt na controle door onze cognities alles in orde, daalt ons stressniveau opnieuw en vervolgt het zijn kabbelend verloop. De hoeveelheid stress dat een persoon aankan is individueel bepaald. De ene kan meer stressprikkels verwerken dan de andere. Maar iedereen heeft een boven- en een ondergrens. Tussen deze boven- en ondergrens bevindt zich het ‘window of tolerance’. Is de hoeveelheid stress door ons lichaam te tolereren en te verwerken dan kunnen we stellen dat het stressniveau binnen het ‘window of tolerance is. Dit window of tolerance kunnen we vergelijken met een soort van raampje. Binnen de grenzen van het raam kan het lichaam de hoeveelheid stress of arousal verwerken en kunnen emotionele en fysiologische ervaringen geïntegreerd worden. Wanneer de stressprikkels vermeerderen en het raampje dreigen te overstijgen, reageert ons lichaam met een soort van alarmsysteem dat een inschatting maakt van de mate van gevaar. Deze inschatting van de mate van gevaar bepaalt het niveau van stress. Indien nodig zal het 16

alarmsysteem geactiveerd vanuit de amygdala ons laten reageren door middel van verdediging en vluchtgedrag (actieve vermijding geïnitieerd door angst). Teveel stress kan leiden tot een hyperarousal. Er wordt een biologisch alarmsysteem geactiveerd dat reageert op gevaar. Het lichaam gaat in actieve verdediging. In een toestand van hyperarousal verhogen de hartslag en spierspanning. Zintuigen worden hypersensitief en het spijsverteringssysteem wordt inactief. We raken boven de bovengrens van ons raampje en gaan in een soort van ‘overdrive’. Wanneer het biologisch alarmsysteem oordeelt dat de situatie zeer gevaarlijk is maar dat actieve verdediging de overleving juist in de weg staat en het gevaar niet zal kunnen afwenden, gaat het lichaam over op passieve verdediging. Het lichaam bereidt zich voor op ernstige verwondingen vergelijkbaar met een soort shocktoestand waarin zoveel mogelijk energie wordt gespaard. Dit noemen we hypoarausal. Het brein verliest tijdelijk het vermogen om gevaar te scannen, het vermogen om na te denken en het vermogen om problemen op te lossen. Passieve overlevingsmechanismen zijn o.a. submissie (onderwerpen) of passieve freeze (verlammen) en dissociatie. Bij hypoarousal bevinden we ons onder de ondergrens van het raampje. Bij hyper- en hypoarousal worden cognities uitgeschakeld en gaat het lichaam in een overlevingsmodus.

Figuur3: Window of tolerance 17

De bovengrens en ondergrens van het “window of tolerance” is individueel bepaald. Als we ernstig getraumatiseerd zijn, is er veel kans dat onze onder- en bovengrens vrij dicht bij elkaar liggen. Ofwel zijn we enorm snel geagiteerd, ofwel gaan we de andere kant op en reageren we met verlamming en dissociatie. Mensen die getraumatiseerd zijn komen dus vaak in een hyperarousal of hypoarousal terecht.

2.2 Opvoedkundig luik Emotieregulatie kent ook een pedagogische component. Als kind leren we met onze emoties omgaan door onze ouders te spiegelen, door te observeren hoe zij met emoties omgaan en door de emotionele steun en hechting die we ervaren. Bij de geboorte zijn de hersenen van een baby chaotisch en niet georganiseerd. Een baby doet beroep op de buitenwereld om de emoties te reguleren. De ouder helpt de baby zich goed te voelen en reguleert het stressniveau voor het kind. De ouder let op wat het kind aankan en zorgt voor dosering en timing. Als het brein van de ouder kalm en georganiseerd is, stemmen de hersenen van de baby zich af op de hersenen van de ouders waardoor er synchronisatie ontstaat. Ook in het leren herkennen en benoemen van emoties is de omgeving van belang.14 In een omgeving waar emoties steeds geïnvalideerd worden zou het kunnen dat het kind op latere leeftijd zijn emoties niet meer vertrouwt en deze emoties onderdrukt. Naarmate we ouder worden leren we onze impulsen te onderdrukken, onze gedachten aan te passen en onze emoties af te zwakken. We leren ook dat we ons gevoel kunnen loskoppelen van onze gedachten. Zo leren we kiezen of we meeleven met het triestig verhaal in de film of dat we de film typeren als saai en langdradig. Door ons gevoel los te koppelen van onze gedachten kunnen we ons heel heftige scenes voorstellen zonder dat deze ingrijpend voor ons moeten zijn.15

2.3 Maatschappelijke component Emotieregulatie kent ook een maatschappelijke invloed. Het is immers maatschappelijk aanbevolen om emoties te leren afzwakken. De heftige emoties zoals woede, intens aanhoudend verdriet en panische angst worden maatschappelijk weinig gewaardeerd. Niet enkel sterke negatieve emoties worden maatschappelijk bekeurd. Ook sterke positieve emoties horen aan regels gebonden te zijn indien ze hun context overstijgen. De termen “manie” en “hyperactiviteit” zijn hier een voorbeeld van. Het afzwakken van emoties gebeurt via twee processen: enerzijds via onderdrukking, anderzijds via herwaardering (herinterpretatie). Het onderdrukken van negatieve emoties, waarbij we alle tekenen van de emotie proberen tegen te houden, leidt echter vaak tot sterkere emotionele reacties. Het herwaarderen van emoties betekent dat we anders gaan denken over emoties om zo de emotionele impact ervan te verkleinen.

14 15

Struik A, Slapende honden? Wakker Maken! Derks L, Hollander J, Essenties van NLP: sleutels tot persoonlijke verandering, p189

18

Samenvattend kunnen we stellen dat iedere cliënt op een zeer individuele manier zijn emoties reguleert. Iedere cliënt heeft een eigen specifieke handleiding in verband met emotieregulatie en maakt gebruik van zijn eigen arsenaal aan mogelijkheden dat hij verworven heeft tijdens zijn levensloop. Als oplossingsgerichte therapeut richten we ons naar het aanreiken van constructieve en betekenisvolle strategieën om met emoties om te gaan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de resources die bij de cliënt en binnen zijn context aanwezig zijn.

19

3

Het houvastplan

3.1 Ontwerp van het houvastplan Cliënten vertellen wel eens dat ze hun emoties ervaren als een draaikolk waarin ze meegesleurd worden. Hun emoties worden heel intens beleefd. Als een crisis dreigt op te komende ervaren ze een gevoel van ontreddering. Ze lijden onder de onvoorspelbaarheid van hun eigen emoties. Op elk moment van de dag kan de draaikolk opduiken en hen meesleuren. Soms gebeurt dit voor hen zonder aanwijsbare oorzaak. Ze proberen zich voor te houden te waken over een volgende crisis. Ze leggen zichzelf druk op. De draaikolk zal hen niet nogmaals overvallen. En wanneer een volgende crisis opduikt, vergroot de angst en onzekerheid. Een houvast in de draaikolk lijken ze niet te vinden. De angst voor het onvoorspelbare karakter van de crisis en het gevoel opnieuw te falen haalt hen onderuit. De angst kan omslaan in pure paniek of blinde woede. De functies om helder na te denken en een creatieve oplossing te vinden worden uitgeschakeld. De cliënt raakt dieper in een gevoel van ontreddering en gaat ver buiten zijn ‘window of tolerance’. Het houvastplan werd ontwikkeld als hulpmiddel om deze cliënten dichter bij hun ‘window of tolerance’ te brengen. Het houvastplan vergroot de keuzemogelijkheden van de cliënt omdat de cliënt gestimuleerd wordt reeds gebruikte vaardigheden te versterken en indien nodig nieuwe vaardigheden aan te leren. Twee belangrijke soorten vaardigheden staan hierbij centraal. Samen met de cliënt gaat de therapeut op zoek naar vaardigheden waardoor de cliënt een crisis kan “tolereren en overleven”. De cliënt wordt ook aangemoedigd om het crisismoment te leren “accepteren” als een moment dat ook weer voorbijgaat. (zie bijlage 4: Vaardigheidstraining houvastplan, documenten voor cliënten). Het houvastplan wordt in het begin van de behandeling aan de cliënt voorgesteld. De therapeut kiest, met betrekking tot deze voorstelling, een moment waarbij de cliënt in een toestand van evenwicht verkeert. Samen met de cliënt wordt het woord ‘crisis’ in kaart gebracht. Deze kaart wordt in detail en zo concreet mogelijk opgemaakt. Er wordt stilgestaan bij vragen als “Wat is een crisis bij mij?”, “Wat zijn mijn persoonlijke stressoren en energievreters?”, “Hoe ziet mijn partner aan mij dat ik uit mijn evenwicht ben?”, “Welke momenten maak ik mee die mij een gevoel van kwetsbaarheid bezorgen?”. Voorbeelden van crisismomenten zoals een suïcidepoging, automutilatie, dissociatie, agressief gedrag, alcohol-, medicatie- en drugsmisbruik, gevoelens van hopeloosheid e.d. worden hierbij neergeschreven. Het crisisgedrag dat de cliënt stelt, wordt hervertaald naar gewoontegedrag. Zo kunnen automutilatie en druggebruik een vorm van gewoontegedrag zijn dat de cliënt zichzelf aangeleerd heeft om een dreigende crisis te verzachten. Deze gewoonten van automutileren en drugs gebruiken zijn voor de cliënt copingmechanismen. Ze hebben hem houvast gegeven in tijden van ontreddering. Ze hebben de cliënt vaak behoed voor ergere 20

gebeurtenissen. Zo is er het voorbeeld van een cliënt die speed gebruikt als emotieregulatiemiddel. Door het gebruik van speed kan hij helderder denken, blijft hij langer in zijn ‘window of tolerance’ en worden de pijnlijke emoties gedempt. In het houvastplan worden deze houvasten van de cliënt mee een plaats gegeven. Ze worden gewaardeerd en de functie ervan wordt gevalideerd. Er wordt aan de cliënt uitgelegd dat zijn druggebruik op dat moment in zijn leven de beste oplossing was. Het was een middel om stress te reduceren of een trauma te overleven. Doch er wordt de cliënt ook uitgelegd dat in de huidige context deze “houvasten vervallen” zijn. De verslaving maakt hem kwetsbaar en geeft hem ook heel wat nadelen. Deze “oude houvasten” belemmeren de cliënt in zijn dagelijks functioneren. Tijdens de therapie wordt de cliënt aangemoedigd om betekenisvolle en niet-symptomatische alternatieve houvasten te vinden om zo de kwaliteit van zijn leven te vergroten. Naast het in kaart brengen van een crisis wordt er in het houvastplan ook aandacht besteed aan de reeds aanwezige resources en houvasten die de cliënt constructief kunnen helpen. Ook deze worden in kaart gebracht en geconcretiseerd. Vragen als “Wat/ wie geeft mij steun?”, “Wat zijn mijn sterktes?”, “Welke beschermende factoren helpen mij om in evenwicht te blijven of het evenwicht te herstellen?”, kunnen de cliënt cognitieve inzichten geven. Ook wordt de cliënt geholpen de eerste voorboden en signalen te herkennen. Hoe vroeger de cliënt ingrijpt, hoe groter de kansen zijn om de automatische afwikkeling van de symptoomsequentie te verhinderen. De verhoogde waakzaamheid van de cliënt, die er immers nooit zeker van kan zijn dat een banale prikkel een crisis uitlokt, kan hier ten goede worden aangewend. Een concrete analyse van de symptoomsequentie lukt meestal nog niet aan het begin van de behandeling. Wel leert de cliënt het symptoomverloop beter te observeren, zodat de cliënt minder het gevoel krijgt overspoeld te worden door emoties en niet in een oneindige draaikolk te worden meegezogen. Wat besproken wordt, wordt samen met de cliënt in het houvastplan ingevuld. Op die manier wordt het houvastplan een gezamenlijk engagement tussen therapeut en cliënt. De cliënt neemt de verantwoordelijkheid om dit steeds op zak te hebben. De therapeut engageert zich om de cliënt te helpen volgens de afspraken die genoteerd worden in het houvastplan en de cliënt engageert zich om het houvastplan te gebruiken zoals het ook met hem afgesproken werd. Een houvastplan is nooit af. Het is een instrument dat steeds aangepast kan worden. Het kan gehanteerd worden in een residentiële setting en in ambulante setting of nazorg. Het houvastplan volgt de cliënt gedurende zijn traject. Aanpassing van copingmechanismen en houvasten zijn in de verschillende fases van de cliënt zijn traject mogelijk. Het houvastplan kan ook in de residentiële ontslagfase gecommuniceerd worden met familieleden en/of andere betrokken hulpverleners. Deze samenwerking met de ruime omgeving van de cliënt heeft een belangrijke meerwaarde. Het vergroot de kansen op 21

stabiliteit bij de cliënt. De continuïteit in het behandelingstraject blijft bewaard. Het houvastplan schept duidelijkheid in de communicatie tussen cliënt en zijn context. Het reikt een vorm van psycho-educatie aan de omgeving aan waardoor deze de cliënt beter begrijpt. De interacties en de relaties met de context stabiliseren, omdat de cliënt op een effectievere manier zijn ongenoegen kenbaar kan maken. Voorbeeld: communicatie via het houvastplan Een adolescente komt wekelijks op gesprek. Tijdens haar laatste opname o.w.v. suïcidaal gedrag kreeg zij de diagnose van borderline. Zij heeft al verschillende opnames achter de rug en slaagt erin niet meer te automutileren. Wel geeft zij nog over als de spanning toeneemt en voelt zij zich erg onzeker over haar relaties. Zij woont bij haar vader na de scheiding van haar ouders. Hoewel haar vader haar steun geeft, blijft haar angst dat hij haar in de steek zal laten. Hierdoor communiceert zij weinig met hem. Dit gebrek aan communicatie baart vader zorgen. Hij voelt zich machteloos en zegt niet te weten hoe hij zijn dochter kan helpen. Samen hebben zij de spanningsthermometer ingevuld. Deze thermometer hangt op een magneetbord in hun keuken. Bij verhoogde spanning zet de cliënt een magneetje op de kleur van de fase waar zij zich bevindt. Zo weet de vader hoe het met zijn dochter gesteld is en komt een crisis minder onverwacht zoals het in het verleden het geval was. Ook weet de vader hoe hij zijn dochter kan helpen, omdat dit op voorhand met haar besproken is.

3.2 De spanningsthermometer als werkinstrument Voorbeeld: Een cliënt die seksueel misbruik in haar jeugd overleefde benoemde het zichzelf snijden met een scheermesje op haar bovenarmen als crisis. Bij navraag naar de positieve effecten van het zichzelf snijden bleek dat automutilatie haar hielp in situaties die voor haar stressvol waren en extreme angst opriepen. Het snijden hielp haar om dissociatieve ervaringen te beëindigen. Als negatief effect haalde ze de littekens op haar armen en gevoelens van schaamte tijdens de wondverzorging aan. Automutilatie was voor haar de meest werkzame techniek tot nu toe. Via het houvastplan en de spanningsthermometer wordt zij geholpen op zoek te gaan naar effectieve vaardigheden om dissociatieve ervaringen op te heffen en een nieuwe, adequatere gewoonte te ontwikkelen. De keuzevrijheid kan worden herwonnen. Herhaling is de kracht van het houvastplan en van de therapie. De spanningsthermometer vormt een centraal instrument in het houvastplan. Het geeft een visueel overzicht van de emotionele toestand van de cliënt en leidt hem bij dreigende crisis naar vaardigheden en houvasten. De cliënt kan voor deze houvasten beroep doen op zichzelf, in zijn context of bij de hulpverlening.

22

De spanningsthermometer fungeert als een schaalvraag. Hiermee leert de cliënt op een cognitievere manier zijn emoties te benaderen. Heftige emoties kunnen met iets meer afstand benoemd worden omdat de cliënt kan tonen waar hij zich bevindt op de thermometer. De spanningsthermometer helpt crisissen voorspelbaarder te maken. De visuele voorstelling zorgt voor duidelijkheid, omdat het ervoor zorgt dat de cliënt, de omgeving en de hulpverleners in dezelfde taal spreken. Wanneer een cliënt aangeeft dat hij ’helemaal in het rood zit’, begrijpt de therapeut dit snel. Dit heeft ook het voordeel dat, op momenten van dreigende crisis, de therapeut en de cliënt weinig woorden nodig hebben. Voor de therapeut betekent dit dat hij sneller weet wat de cliënt nu kan helpen. Voor de cliënt betekent dit dat hij sneller geholpen wordt zonder zijn heel verhaal opnieuw te moeten vertellen. Hierdoor kunnen emoties gemakkelijker gereguleerd worden. De spanningsthermometer kan omschreven worden als werkinstrument. Dit wordt hierna verder toegelicht. De spanningsthermometer fungeert ook als een soort van gebruiksaanwijzing (zie bijlage 1: de spanningsthermometer) voor de cliënt. Het schept duidelijkheid met betrekking tot de emotionele beleving van de cliënt omdat de cliënt specifieke signalen van emoties in kaart brengt. Het geeft een overzicht van wat de cliënt of zijn omgeving op een specifiek moment kunnen doen om de emotionele arousal te verlagen. De spanningsthermometer bestaat uit vier fasen. Fase groen: In deze fase voelt de cliënt zich in evenwicht, hij of zij voelt geen spanning of een minimale spanning die op zich geen ongenoegen geeft of die niet gepaard gaat met onlust. Dit is de fase waar veel van onze cliënten naar streven. De draagkracht en de draaglast zijn goed in balans. Er is sprake van stabiliteit. Het gedetailleerd laten omschrijven van deze fase geeft heel wat info. Het kan een beeld schetsen van een toekomstige gewenste toestand. Samen met de cliënt kan een realistische weergave gevormd worden van wat die groene fase voor hem specifiek inhoudt. Fase licht oranje: In deze fase begint de spanning te stijgen. De cliënt komt buiten zijn comfortzone. De cliënt wordt hier gestimuleerd om te gaan zoeken naar de signalen die op een spanning wijzen zodat hij deze leert herkennen. Ook triggers worden bespreekbaar gemaakt. Stilstaan bij lichamelijke gewaarwordingen die de cliënt ervaart in deze fase is vaak niet gemakkelijk. Daarbij kan educatie over stress en de mogelijke symptomen bij stress helpen. Aan de cliënt wordt een inventaris gegeven van allerlei symptomen die aanwezig kunnen zijn bij spanning. Zie bijlage 3: Mogelijke symptomen van spanningen en stress

23

Nadien wordt de cliënt uitgenodigd om na te denken over de verschillende gedragingen, handelingen, initiatieven, hulpmiddelen of houvasten die hij zélf kan gebruiken om met deze lichte spanning om te gaan. Dit doen we door samen met de cliënt te kijken naar uitzonderlijke momenten in het verleden waarin de cliënt er reeds in slaagde om eventjes met die lichte spanning om te gaan. Als de cliënt benoemt onvoldoende houvasten te hebben en/of hierin hulp vraagt kunnen we samen zoeken naar hoe hij zich kan ontspannen en wat hem afleiding zou kunnen bieden. In deze fase zoeken we naar houvasten die de cliënt zelf kan toepassen en die ten alle tijden en plaatsen bruikbaar zijn. Voorbeeld : 54321- methode, ademhalingsoefeningen, bilaterale stimulatie, . . . Het kan ook nuttig zijn in deze fase te vermelden dat extra stressfactoren/ triggers tijdelijk vermeden mogen worden. Fase donker oranje: De spanning is nog gestegen. Het wordt voor de cliënt al moeilijker om rationeel te denken en te communiceren. De cliënt wordt hier nogmaals gestimuleerd om na te denken over welke signalen verergerd zijn en/of intenser zijn geworden. B.v. de drang tot automutilatie neemt toe. De signalen kunnen dezelfde zijn als in de fase licht oranje maar de intensiteit of de emotionele lading ervan is toegenomen. In deze fase kan het effectief zijn dat de cliënt meer gestructureerd wordt in het toepassen van hulpmiddelen en vaardigheden die hij op voorhand als helpend benoemd heeft. De kans is groot dat de cliënt beroep zal moeten doen op zijn omgeving (hulpverleners, familie, partner, vrienden, goede buren, …) omdat hij er zelf niet in slaagt de spanning te reduceren. Met de cliënt wordt besproken wat hij verwacht van de omgeving. Anderen zijn niet altijd beschikbaar en afspraken worden best daarom concreet gemaakt: “Wanneer kan ik beroep op je doen?”, “Met welke thema’s kan ik bij jou terecht en met welke niet?”, “Wat verwacht ik en kunnen de anderen aan deze verwachtingen voldoen?”. De cliënt wordt geholpen realistische verwachtingen te hebben. Bijvoorbeeld door impulsieve telefoontjes te doen kan het zijn dat de cliënt zich nog slechter gaat voelen, omdat de ander niet zegt/doet wat verwacht wordt. Door dit op voorhand te bespreken kan dit voorkomen worden en is er meer kans dat zijn hulpvraag gehoord wordt. De cliënt wordt geholpen realistische verwachtingen te hebben. Het is nuttig in deze fase een onderscheid te maken in “anderen” die aanwezig zijn “tijdens” de opname maar ook “buiten” de opname. Tijdens de opname zijn hulpverleners vaak de meest evidente derdes die aangesproken kunnen worden. Als de cliënt buiten het ziekenhuis is kunnen de partner, familie, vrienden,… de evidente derdes zijn die aangesproken kunnen worden. De cliënt wordt aangemoedigd zijn houvastplan kenbaar te maken aan deze belangrijke ondersteuningsfiguren. 24

Fase rood: In deze fase raakt de cliënt overspoeld. De arousal is gestegen tot een bepaald plafond. De cliënt raakt in crisis. In rusttoestand heeft de cliënt nagedacht over wat een crisis voor hem is, b.v. sterke drang tot het innemen van niet voorgeschreven medicatie. Ook heeft de cliënt zich geëngageerd om het houvastplan te gebruiken zoals het afgesproken is. Dit is een sterk argument om in te grijpen in vaak onveilige situaties ook als de cliënt op het moment van crisis niet meer akkoord gaat met de besproken houvasten (“het was de afspraak”). Er wordt in deze fase een actieplan opgesteld voor tijdens de opname. Bijvoorbeeld al dan niet een crisisgesprek, zo nodig medicatie, de afdeling niet verlaten, intensieve begeleiding, strikt toezicht, afzondering in een prikkelarme kamer onder cameratoezicht, isolatie, … Later wordt er ook een actieplan opgesteld voor na het ontslag van de cliënt. Het is evident dat de betrokken hulpverleners (huisdokter, begeleiders bewust wonen, mobiele teams, …) en belangrijke derden gehoord worden in het opstellen van het houvastplan, of tenminste op de hoogte worden gebracht van dit houvastplan. Best beschikken alle betrokkenen over een exemplaar van het houvastplan zodat hiernaar steeds verwezen kan worden. Samen met de cliënt wordt overlopen wie de betrokken hulpverleners zijn en wordt de beschikbaarheid van deze mensen vermeld.

3.3 De spanningsthermometer in de praktijk

S

Hyperarousal

T R

Normale arousal

E S S

Hypoarousal

Figuur 4: Spanningsthermometer binnen “window of tolerance”

25

In het hiernavolgende deel volgt een beschrijving van de spanningsthermometer als werkinstrument in de praktijk. Als eerste stap bespreekt de therapeut samen met de cliënt de meerwaarde van een houvastplan in de therapie. Tijdens dit gesprek wordt er info verschaft over de inhoud van het houvastplan. De therapeut legt het begrip stress uit en geeft psycho-educatie aan de hand van het “window of tolerance”(zie hoofdstuk 2.2.4). Daarna wordt tijdens dit gesprek de voorstelling gedaan van het houvastplan aan de hand van de spanningsthermometer in het “window of tolerance”(zie figuur 4). Het verschaffen van psycho-educatie over emoties en stress is een belangrijk onderdeel. Emoties worden benoemd en er wordt aandacht besteed aan de positieve kanten van stress en emoties. Het benoemen van emoties en stress als een waardevol gegeven werkt normaliserend. Op deze manier worden ze minder stigmatiserend in de ogen van de cliënt. Bijvoorbeeld: zonder woede zouden we onze rechten niet kunnen laten gelden of zorgen voor verandering in onze omgeving. Woede dwingt ons ertoe onze grenzen te respecteren en zorgt ervoor dat we niet over ons heen laten lopen. Via psycho-educatie wordt uitgelegd dat emoties en stress niet langer veroordeeld hoeven te worden. De cliënt leert met deze emoties en stress op een constructieve manier omgaan. Ook is het van belang om tijdens dit gesprek de voordelen van de crisis en de huidige copingmechanismen van de cliënt in kaart te brengen. Op deze manier kan er gekeken worden naar wat voor de cliënt helpt. Zo kan bijvoorbeeld automutilatie of het gebruik van illegale drugs de spanning reduceren. Daarna worden drie documenten aan de cliënt meegegeven. Deze documenten zijn de spanningsthermometer (bijlage 1), het hulpblad bij het maken van een houvastplan (bijlage 2) en een lijst met mogelijke symptomen van spanning en stress (bijlage 3). Nadien wordt de cliënt uitgenodigd om deel te nemen aan de vaardigheidstraining om zo te komen tot een persoonlijk houvastplan. Onderstaande gesprek geeft een illustratie van het houvastplan in de praktijk. Het gesprek werd met Annouk een 23-jarige cliënte uitgevoerd. Wanneer Annouk in crisis geraakt, heeft ze concrete suïcideplannen. In haar houvastplan merkt ze als eerste signaal (fase licht oranje) dat ze negatiever gaat denken, zich meer isoleert en meer gaat roken. Als houvasten leest ze “de brief voor regenachtige dagen” en zoekt ze afleiding door het spelen van computerspelletjes. In deze fase plant ze iets leuks met een vriend(in). Als Annouk in de volgende fase (fase donker oranje) komt, neemt de drang tot automutilatie toe. Ze voelt zich hopeloos en ze heeft suïcidegedachten. Tijdens deze fase heeft ze ook craving naar drugs. De houvasten die ze kan toepassen op de afdeling zijn: vragen naar een gesprek met de verpleegkundige, zodat de verpleegkundige op dat moment met haar kan bespreken wat er nodig is om de spanning te reduceren. Ze kan de veiligheid opzoeken door contact met medepatiënten op te zoeken. Indien nodig kan er een gesprek plaatsvinden met de 26

verpleegkundige, zodat deze kan helpen met het valideren, normaliseren en herstructureren van emoties. De verpleegkundige kan met de cliënte alternatieven bespreken. Indien nodig kan er medicatie aangeboden worden. Wanneer Annouk in fase rood zit, uit zich dat in fuge-gedrag, concrete suïcidegedachten en automutilatie. Tijdens deze fase treedt er strikt toezicht op (de patiënt komt haar om de 15 minuten melden) en slaapt ze ’s nachts in een kamer waar camerabewaking is. Ze verlaat ook niet alleen de afdeling. Deze afspraken worden op voorhand door en met Annouk gemaakt en in het houvastplan neergeschreven. Ze weet dat de verpleegkundigen ook een kopie van haar houvastplan hebben waarin de verschillende fases met houvasten beschreven staan. Wanneer Annouk fase rood nadert, raakt ze geblokkeerd en wordt het hulp vragen moeilijker. Het is voor Annouck minder stressvol dat ze dit in weinig woorden moet uitleggen aan de verpleegkundige. De verpleegkundige weet wat fase rood betekent. Annouk weet wat ze kan verwachten. Het houvastplan geeft met weinig woorden duidelijkheid aan de hulpverlener en de cliënt. In de ontslagfase wordt dit houvastplan besproken in het bijzijn van haar persoonlijke begeleider van de residentiële afdeling en de begeleider van de ambulante setting (beschutte woonvorm). Annouk krijgt nog de mogelijkheid om de begeleider te consulteren op ambulante basis. Samen met haar en de hulpverleners wordt gekeken hoe ze dit concreet gaan aanpakken. Het houvastplan wordt aangepast aan een ambulante setting. Zo kiest Annouk ervoor om tijdens de fase licht oranje telefonisch contact op te nemen met de begeleidster die op dat moment van wacht is. Op deze manier kan de begeleidster haar laten ventileren en kijken naar mogelijke oplossingen om de spanning te reduceren zodat het veilig is voor Annouk. Als Annouk zich in fase donker oranje bevindt, wordt de afspraak gemaakt dat de begeleiding een bezoek brengt aan Annouk en kan ze eventueel extra medicatie (die afgesproken is) nemen. In fase rood kan er beroep gedaan worden op de huisarts en/of de behandelende psychiater die, indien ze het nodig achten, een crisisopname voor maximum twee weken (de duur word op voorhand met haar besproken) kunnen organiseren.

27

4

Vaardigheidstraining houvastplan

In bijlage 4 vinden we de sessies van de vaardigheidstraining houvastplan terug voor cliënten. Deze vaardigheidstraining wordt wekelijks aangeboden aan cliënten die ervoor kiezen om aan deze training deel te nemen. De cliënten hebben een hulpvraag in het omgaan met heftige emoties. Ze zijn bereid op zoek te gaan naar resources om anders om te gaan met pijnlijke en moeilijke emoties. De vaardigheidstraining houvastplan wordt gegeven in een relatief kleine groep en heeft het karakter van een training met veel ruimte voor psycho-educatie door bijvoorbeeld gebruik te maken van het ‘window of tolerance’. Cliënten kunnen zich andere/nieuwe vaardigheden eigen maken die bijdragen tot het invullen van hun houvastplan. Het inoefenen en toepassen van de vaardigheden worden sterk benadrukt. In elke sessie wordt op een interactieve wijze de doeltreffendheid van de houvasten van de groepsleden besproken. Deze vaardigheidstraining is gebaseerd op de dialectische gedragstherapie van M. Linehan (Deze wordt in hoofdstuk 5 kort toegelicht). We hebben elementen en technieken uit het oplossingsgericht denken toegevoegd waardoor de vaardigheidstraining een meer oplossingsgericht karakter heeft gekregen

4.1 Doelstellingen Het doel van de negen sessies is om vaardigheden te versterken, aan te bieden en te trainen die ondersteuning bieden om pijnlijke en moeilijke emoties door te komen en te verzachten. Deze vaardigheden vormen een alternatief voor impulsief schadelijk gedrag. De vaardigheden zijn eigenlijk manieren om te overleven in moeilijke situaties zonder een toevlucht te nemen tot gedragingen die de situatie zouden verslechteren. Cliënten leren hun emoties te reguleren op een wijze die minder schadelijk is. Tijdens de sessies oefenen cliënten in hun persoonlijke zoektocht naar wat helpt. Aan de hand van huiswerkopdrachten is het de bedoeling om tot een persoonlijk houvastplan te komen. Tijdens de sessies worden er hulpmiddelen aangeboden om overspoelende gevoelens te leren accepteren en te verdragen, alsook om de zelfredzaamheid in momenten van crisis te vergroten. Door gebruik te maken van het houvastplan wordt dit praktisch uitgewerkt. Zo kan het houvastplan dienen om in momenten van ontreddering, als het moeilijk is om helder te denken, hulpmiddelen te vinden om de crisis (ver) draagbaar te maken en hulp te leren vragen in plaats van crisisgedrag te stellen. Elke sessie wordt gestart en afgesloten met een concentratie-, ademhalings- of ontspanningsoefening. Deze oefeningen hebben het karakter van een adempauze en zijn bedoeld om moeilijke gevoelens en zorgelijke gedachten maar de achtergrond te plaatsen. Het betreft oefeningen die beschreven worden doorheen de verschillende thema’s zoals de 54321- techniek, de oefening ‘iets kleurigs, iets nuttigs en iets goedkoops’, ‘het kleine geluk’, de spierspanningsoefening (jacobson), sudoku, ademhalingsoefeningen (hartcoherentie), …, alsook b.v. de stoelendans, een kaartenhuisje maken, . . .

28

5

Dialectische gedragstherapie van Marsha Linehan

Mensen die heftige emoties ervaren, hebben het soms moeilijk om hun emoties te reguleren. Als behandeling voor mensen die problemen benoemen in het reguleren van hun emoties ontwikkelde Linehan het concept van de dialectische gedragstherapie (DGT). DGT heeft een integratief karakter en tracht zich te oriënteren op de noden en behoeften van cliënten met heftige emoties.

5.1 Dialectiek in een notendop M. Linehan gaat in haar therapiemodel uit van een dialectische visie op de werkelijkheid en op het menselijk gedrag. De term dialectiek verwijst enerzijds naar het filosofisch wereldbeeld (Zen) dat de houding van de therapeut bepaalt en anderzijds naar de therapeutische relatie en de dialoog tussen therapeut en cliënt. In DGT staat Zen voor acceptatie, zoals gedragstherapie voor verandering staat. Acceptatie is de werkelijkheid nemen zoals ze is, de werkelijkheid accepteren zonder oordeel. In Zen kan acceptatie ‘acceptatie zonder berusting’ betekenen, een aanzet tot verandering. Volgens het concept van de dialectiek bestaat er geen “waarheid” op zich. Verschillende visies en invalshoeken kunnen elkaar aanvullen, bij elkaar geïntegreerd worden of naast elkaar bestaan. De dialectiek kan als regulerende behandelingsstrategie de persoon met heftige emoties helpen om stapsgewijs tegenstellingen te leren nuanceren, te integreren of te laten bestaan. Een belangrijk spanningsveld waarvan Linehan vertrekt is de noodzaak van het individu om enerzijds zichzelf volledig te accepteren en om anderzijds te willen veranderen. De werkelijkheid wordt als een voortdurend veranderende realiteit beschouwd. De therapie is dan ook niet gericht op het in stand houden van een stabiele omgeving. (Het oplossingsgericht werken met de cliënt heeft als doel een context te creëren waarin de cliënt nieuwe, eigen betekenissen kan geven aan zijn realiteit.) DGT tracht het individu te helpen om tegenstellingen, spanningen en veranderingen als een onderdeel van de dagelijkse realiteit te ervaren, te verdragen en te leren hanteren. Cliënten leren om extreme emoties te reguleren en ongewilde, stemmingsafhankelijke gedragingen te reduceren. Cliënten leren om eigen emoties, gedachten en activiteiten te vertrouwen en te valideren = validatie (zie 4.8. het probleem valideren). In het oplossingsgericht werken met cliënten respecteren we hun keuze. (Cliënten mogen kiezen om extreme emoties te verdragen, ze dienen niet te kiezen om de heftige emoties te reduceren. Ze mogen hun heftige emoties accepteren en er anders mee omgaan. Binnen het oplossingsgerichte kijken we hoe de cliënten erin slagen om minder last te hebben van extreme emoties en hoe ze dit al doen: de uitzonderingen zoeken. We moedigen de cliënten aan om tools die zij al toepassen om extreme emoties te reduceren te blijven gebruiken en hiervan meer te doen.)

29

Voorbeeld: Therapeut:

Wellicht is het snijden op dat moment voor jou de beste oplossing. (acceptatiegerichte validatie) Snijden heeft je geholpen om met je spanning om te gaan.

Cliënt:

Bedoel je daarmee dat ik niet anders kan dan dat? Dat dat het beste is om te doen? (invaliderende acceptatie)

Therapeut:

Hoewel het op dat moment voor jou de beste keuze was, is het niet het beste om te blijven doen. (paradox)

Cliënt:

Ik begrijp niet wat je bedoelt: moet ik nu wel of niet blijven snijden? (cliënt is uit evenwicht: er ontstaat polaire spanning)

Therapeut:

Stel dat er een soort van wonder gebeurt en dat je je spanning kunt verminderen zonder te snijden. Wat zou dan anders zijn voor jou?

Cliënt:

Dan zou ik geen littekens hebben en kan ik gaan zwemmen zonder dat mensen me aanstaren. Ik zou me minder schamen . . .

Therapeut:

Dat zou fijn zijn! Ik wil jou helpen om op zoek te gaan naar andere houvasten om je spanning te reduceren. Je kan op ontdekkingsreis gaan tijdens de vaardigheidstraining houvastplan waar je vaardigheden leert die je kunnen helpen zodat er meer controle ontstaat over je emoties . . .

5.2 Vaardigheidstraining De vaardigheidstraining, ook wel psychosociale vaardigheidstraining genoemd, maakt een wezenlijk onderdeel uit van het DGT- programma. De vaardigheidstraining is een groepstraining die onderverdeeld is in vier modules: kernoplettendheid, intermenselijke effectiviteit, emotieregulatie en crisisvaardigheden. 16 17  Kernoplettendheid: Kernoplettendheid is een vertaling van de term mindfulness en is afkomstig uit het Zenboeddhisme. Kernoplettendheid kan het best beschreven worden als met volledige, nietoordelende overgave op de taak of activiteit gericht zijn. Dit kan een gerichtheid betekenen op de taak of activiteit zelf of juist een geconcentreerdheid op eigen belevingen en lichamelijke sensaties. Deze vaardigheid wordt aangeleerd om signalen binnen het houvastplan te leren 16

Dialectische gedragstherapie bij Borderline persoonlijkheidsstoornis, theorie en behandeling, Marsha Linehan, 2002 17

Dialectische gedragstherapie van A tot Z, Zoeken naar balans, Wies van den Bosch & Steven Meijer), 2002

30

observeren, te herkennen en te beschrijven, en om emoties te leren accepteren door het aannemen van een positief oordeel. Het bewust ervaren geeft de mogelijkheid tot uitstellen van de impuls zodat er gekozen kan worden voor een efficiënte actie. In de praktijk wordt van het concept ‘wijze geest’ gebruik gemaakt (Linehan, 1996). Het menselijk handelen wordt bepaald door drie verschillende soorten geestesgesteldheden: ‘de emotionele geest’, ‘de redelijke geest’ en ‘de wijze geest’. ‘In de emotionele geest zijn’, betekent handelen vanuit emoties. ‘In de redelijke geest zijn’, betekent dat verstand en logica de regie voeren. Omdat emotionele arousal de informatieverwerking beïnvloedt, kan de heftigheid van de emotie eerst verminderd worden voordat iemand in ‘de redelijke geest’ kan komen. Daar waar de twee soorten gesteldheden elkaar overlappen, waar zij een synthese aangaan, bevindt zich het gebied van ‘de wijze geest’, waar intuïtief weten aan emotioneel ervaren en logische analyse wordt toegevoegd. Het is het gebied waar het individu tegelijkertijd over alle bronnen van kennis kan beschikken: observatie, logische analyse, kinetische en sensorische ervaringen, gedragsmatig leren en intuïtie. Iedereen heeft ‘een wijze geest’, al moeten sommigen er attent op gemaakt worden of ernaar leren luisteren. ‘De wijze geest’ manifesteert zich door de kalmte die het omringt en door het zekere gevoel te hebben dat het ‘klopt’. Door ‘de wijze geest’ te raadplegen krijgen cliënten meer keuzevrijheid in hoe zij hun emoties willen uiten. Om hun doel hierin te bereiken kunnen vaardigheden aangeleerd worden. Het gebruiken van het concept van ‘de wijze geest’ betekent het toepassen in de praktijk van het Zen- leerpunt ‘de eigen ervaring te gebruiken als middel bij het begrijpen van de wereld’. ( zie bijlage 4, thema 1 vaardigheden houvastplan) 

Intermenselijke effectiviteit:

Deze module heeft grote overeenkomsten met gangbare assertiviteitstrainingen en trainingen voor het oplossen van intermenselijk problemen. In de vaardigheidstraining wordt aandacht besteed aan het analyseren van intermenselijke problemen en het vervolgens oplossen daarvan. Het doel is te leren op een effectieve wijze met relaties om te gaan en bijvoorbeeld op een effectieve manier wensen te uiten, grenzen aan te geven en op een redelijke manier in te gaan op verzoeken. Zoals eerder beschreven in 3.2. doel van het houvastplan, draagt het houvastplan bij in het oplossen van intermenselijke problemen. 

Emotieregulatie:

Gedragingen van cliënten met heftige emoties zijn vaak in het verleden nuttige survival reflexen geweest. Zo kunnen ze de cliënt geholpen hebben te overleven en waren ze de beste oplossing op dat moment in het leven van onze cliënten. De hulpvraag luidt dan ook: “ik wil met mijn emoties kunnen omgaan zonder gedrag te stellen dat schadelijk is voor mezelf en/of mijn omgeving”. Dit is een doel van het houvastplan. Het is daarbij van belang om te leren wat de waarde van emoties is, om emoties te kunnen benoemen en te beleven en om emoties te kunnen reguleren ( bijvoorbeeld het verminderen van fysiologische spanning). 31



Het dragen van crisis:

Deze vaardigheden leggen de nadruk op het leren dragen en accepteren van onbehagen, ook een doel van het houvastplan. Hierbij is het noodzakelijk emoties niet te veroordelen maar bijvoorbeeld te beschouwen als nuttige alarmbelletjes (zie thema 1 van de vaardigheidstraining houvastplan bladzijde 54). De vaardigheden benadrukken de noodzaak van het kunnen dragen en overleven van crisis en het aanvaarden van het leven zoals het op dit moment is. Deze vaardigheden worden aangeleerd binnen de sessie houvastplan. Cliënten kunnen van deze vaardigheden gebruik maken bij het invullen van hun houvastplan.

32

6 Oplossingsgerichte emotieregulatie In onderstaande tekst wordt er aandacht besteed aan een aantal algemene begrippen en principes die gehanteerd kunnen worden in het oplossingsgericht werken met cliënten. Een aanbod van concrete emotieregulatietechnieken voor cliënten komt aan bod in de bijlages van de sessies houvastplan.

6.1 Normaliseren Het normaliseren van het symptoom vermindert de angst en de emotionele druk die met het symptoom gepaard gaat. De therapeut helpt de cliënt in dit normalisatieproces door het symptoom te omschrijven als een gewoontegedrag. Gewoontes klinken minder pathologisch in de oren dan symptomen en zijn tastbaarder voor de cliënt. Het spreken over gewoontes geeft de cliënt vaak een gevoel van opluchting. Het vergroot het vertrouwen dat hij controle over zijn functioneren kan hervinden. Het vermindert vaak ook deels de emotionele druk wanneer de therapeut aangeeft dat het veranderen van een gewoonte voor iedereen moeilijk is en dat het veranderen van een gewoonte tijd en oefening vraagt.

6.2 Herinterpreteren en herwaarderen Iedereen heeft theorieën over de eigen emoties. Iedereen heeft opvattingen hoe hij met zijn emoties moet omgaan. Binnen therapie leren we de cliënt zijn emoties te herinterpreteren. Dit doen we door middel van technieken waarbij we de cliënt helpen zijn emotie te beschrijven en te benoemen. Tijdens deze beschrijving plaatsen we de emotie in een context van gedrag en gedachten. We gaan ook de intensiteit van de emotie inschalen zodat de cliënt leert ervaren dat zijn emoties niet altijd even sterk zijn. De cliënt kan een observatieopdracht meekrijgen waarbij hij leert dat emoties tijdsgebonden fenomenen zijn en dat er uitzonderlijk momenten aanwezig kunnen zijn dat die vreselijke intense emotie niet de kop opsteekt. Daarnaast wordt er in de therapie gebruik gemaakt van wederkerige vragen zoals “stel dat jouw beste vriend iets dergelijk overkwam. Op welke manier zou hij het tegen jou vertellen?”. Deze vragen zijn ondersteunend naar het proces van herinterpretatie en herwaardering, omdat ze het blikveld van de cliënt met betrekking tot die emotie beetje bij beetje helpen verruimen. Zo kan wat de cliënt aanvankelijk als “totaal onoverkomelijk” beschouwt, door middel van herwaardering in een later stadium beschreven worden als “een vervelende hindernis”. Op deze wijze kan de cliënt langzaam komen tot een vorm van acceptatie van de eens overweldigende emotie.

6.3 De waarde van emoties achterhalen Emoties zijn niet nutteloos. Ze hebben een taak. Ze geven informatie over wat de cliënt op dat moment in zijn leven belangrijk vindt. Het geven van psycho-educatie helpt de cliënt de taak van emoties gemakkelijker te plaatsen. 33

Zo maken emoties ons duidelijk waar we waarde aan hechten en geven ze betekenis aan onze ervaringen. Zonder emoties zouden we vastzitten in besluitloosheid. Zonder emoties zouden we niet kunnen reageren op cruciale momenten wanneer er gevaar dreigt. Ze verschaffen info over de omgeving. Ze zijn een manier om beïnvloeding van anderen te bekomen. Ze geven ook info over onze eigen interne stand van zaken en ons stressniveau. Het geven van deze info aan de cliënt kan de cliënt helpen om emoties anders te gaan bekijken. Daarnaast geven pijnlijke emoties aan welke gebeurtenissen belangrijk voor ons zijn en zeggen ze iets over de betekenis en de waarde die we nastreven. Samen met de cliënt kan er gekeken worden naar welke waarde achter de pijnlijke emotie zit. Zo is er een jongeman die zich zeer sterk vastklampt in relaties. In zijn beleving zijn relaties onvoorwaardelijk. Vaak wordt hij teleurgesteld door mensen die hij al zijn vertrouwen had geschonken. Hij reageert hierop met intense woede en verdriet. Tijdens de therapie werd er gezocht naar zijn hogere waarden achter zijn emotionele pijn. Zo kwam de cliënt tot de vaststelling dat hij nabijheid en intimiteit nastreeft. Hij is graag dichtbij mensen. Die waarde is iets goeds. Hij wil het aangename dichte gevoel niet kwijt, ook al betekent het dat hij af en toe teleurgesteld zal zijn. Hij wil geen gevoelloze cynicus worden die nergens waarde aan hecht. Hij beslist dat hij zal leren omgaan met de pijn dat afstand nemen en loslaten met zich meebrengt. Hij zal een andere waarde aan die pijn geven. Ook het begrip loslaten zal hij herinterpreteren naar een term waar hij zich comfortabeler bij voelt.

6.4 De functie van het symptoom achterhalen Symptomen kunnen cliënten doen lijden. Soms is dit zichtbaar aanwezig. Soms merken we dit uit de emotionele lading die in hun verhalen verweven zit. Cliënten stellen vaak de hulpvraag om hen te bevrijden van dit gevoel. Ze willen zich opnieuw goed voelen, energie hebben en stoppen met piekeren. Ze willen zo snel mogelijk af van het symptoom en het gevoel waarmee ze geconfronteerd worden. Als therapeuten is het belangrijk niet te snel te gaan, zodat we de cliënt kunnen helpen inzien dat symptomen ook een functie hebben. Ook hier helpt psycho-educatie en het vertellen van anekdotes over andere cliëntenverhalen. Via deze anekdotes krijgt de cliënt voorbeelden aangereikt waarin hij zich kan herkennen. Vaak geeft het aankaarten van de functie van de emotie de cliënt een rustiger gevoel. Het emancipeert de cliënt. We gaan ervan uit dat de cliënt zijn symptomen ontwikkeld heeft als antwoord op een bepaalde situatie, in een context van betekenisvolle stimuli en dat hij tot heden nog geen betere oplossing gevonden heeft. 18 Het symptoom wordt dan een oplossing voor een vroeger probleem dat zich in het leven van de cliënt aangediend heeft. Als therapeut hebben we respect voor deze oplossing.

18

Luc Isebaert, Praktijkboek oplossingsgerichte cognitieve therapie, De tijdsboom Utrecht, 2007 p 21

34

Het verwoorden van dit respect en het zoeken naar de functie van het symptoom helpt de cliënt aan te sterken. Op die manier verzamelt hij moed, zelfvertrouwen en energie om latere constructievere oplossingen te bedenken.

6.5 Positief herkaderen Oplossingsgerichte therapeuten ondersteunen cliënten in hun zoektocht naar een oplossing voor hun symptoom door de cliënt te helpen het symptoom positief te herkaderen. Bij dit proces tot herkadering wordt de beschermende functie van de emotie naar voor gebracht. Dit kan gebeuren aan de hand van een metafoor waardoor de beschermende functie geconcretiseerd wordt. Zo slaagde een cliënt erin zijn paniekreacties die uitmondden in stotteren en in een algemeen gevoel van onmacht en ontreddering te herkaderen als ‘een kameraad die even op mijn schouder tikt wanneer ik opnieuw teveel hooi op mijn vork neem’. Elke keer wanneer deze cliënt zijn eigen grenzen voorbij liep en het stotteren herbegon werd hij gewaarschuwd door ‘zijn kameraad’. ‘Zijn kameraad’ beschermde hem om niet dieper in een burn-out verzeild te raken. Andere metaforen waarmee de bescherming vaak vergeleken wordt, zijn een intern alarmsysteem, een barometer, een beschermengel die je wil behoeden voor erger.

6.6 Het verleggen van de aandacht Wanneer een cliënt zich afleidt van zijn symptomen vermindert hij op die manier de intensiteit van de emotie die met die symptomen gepaard gaat. Dit afleiden is geen gemakkelijke klus. Afleiden vraagt energie en concentratie van de cliënt. De cliënt verlegt immers bewust zijn aandacht naar een andere activiteit waardoor de fixatie op de negatieve emotie doorbroken wordt. Door de aandacht van het symptoomgevoel te verleggen slaagt de cliënt erin om zijn fysiologische stressreacties die gepaard gaan met heftige emoties te verkleinen. Bijvoorbeeld: als ik angst voel, dan interesseer ik me tegelijk voor iets anders. Op deze manier leert de cliënt zijn symptoomgevoel aan andere gedachten vast te knopen. 19 Binnen de oplossingsgerichte therapie gebruikt de therapeut hiervoor technieken zoals ademhalingsoefeningen, bilaterale stimulatie en technieken als 54321 die de oriëntatie op het hier en nu bevorderen. Deze oefeningen komen uitvoerig aan bod in het deel over het houvastplan. Maar de cliënt heeft vaak ook eigen technieken die heel goed werken. Zo is er een cliënt die worstelt met emetofobie (overgeefangst). Hij slaagt erin zichzelf af te leiden door een moeilijke Zweedse tekst te vertalen in zijn hoofd. Een andere cliënt leidt zich af door te gaan wandelen en zich te concentreren op alle natuurfenomenen die hij op zijn wandeling tegenkomt. Cliënten zijn zeer inventief in het bedenken van eigen afleidingsmechanismen. Als therapeut proberen we deze zoektocht van de cliënt naar eigen afleidingsmechanismen aan te moedigen. De mechanismen die de cliënt zelf ontwikkelt zijn immers vaak het meest efficiënt. De cliënt is immers de deskundige betreffende zichzelf en zijn eigen systeem. 19

Luc Isebaert, Praktijkboek oplossingsgerichte cognitieve therapieDe tijdsboom Utrecht, 2007 p 21

35

6.7 Het probleem beluisteren en accepteren Soms krijgt de oplossingsgerichte therapie de opmerking dat er te weinig ruimte wordt vrijgemaakt voor het beluisteren van het probleem. Dit is echter niet het geval. Naast bovenstaande principes waarbij we de cliënt stapje per stapje begeleiden om zich het oplossingsgericht denken eigen te maken, gaan we ook aandacht besteden aan het joinen en het empatisch omgaan met het probleem dat de cliënt brengt. Cliënten komen immers in de eerste plaats naar een therapeut om hun verhaal te brengen en hun lijden te beschrijven. Dit lijden kan noch door de cliënt, noch door de therapeut weggecijferd worden. Indien de therapeut dit probeert zal de cliënt op een later tijdstip in de therapie zijn lijdensverhaal opnieuw op de voorgrond zetten. De therapeut zal bijgevolg tijdens de sessie een evenwicht zoeken tussen enerzijds ‘probleemgericht praten’ en anderzijds ‘oplossingsgericht praten’. John Henden gebruikt hiervoor de ‘five o’clock rule’ waarbij hij de cliënt een 25-tal minuten over zijn probleem in detail laat praten en waarbij er gekeken wordt naar uitzonderingen en momenten wanneer de cliënt meer of minder last had van zijn symptomen. Tijdens deze eerste 25 minuten helpt het de cliënt dat de therapeut een houding van acceptatie aanneemt. In deze houding brengt de therapeut begrip op voor de cliënt en heeft hij mededogen met de cliënt zijn lijden en problematisch leven. De therapeut accepteert de cliënt in de facetten van zijn bestaan en persoonlijkheid. De therapeut vraagt naar details omtrent het probleem, brengt bezorgdheden in kaart en beluistert de moeilijkheden die de cliënt ondervindt. Hij stelt zijn vragen op zo’n manier dat hij zich beter kan inleven in de problematiek van de cliënt. Hij helpt de cliënt bij het ontdekken van variaties in zijn situatie. De therapeut brengt duidelijk over dat hij het gedrag van de cliënt accepteert. Hij is ervan overtuigd dat in het gedrag van de cliënt een grein van wijsheid te vinden is en gaat daarnaar op zoek, maakt het duidelijk en bekrachtigt het. De therapeut tracht inzicht te krijgen in het gedrag en de gevoelens zonder hierover een negatief oordeel te vellen.

6.8 Het probleem valideren Valideren betekent dat de therapeut elk gedrag van de cliënt als relevant en betekenisvol verklaart binnen de huidige context van omstandigheden waarin de cliënt zich bevindt. De therapeut zal in een gesprek met de cliënt de ‘valide’ elementen uit diens verhaal uitlichten en zich daarop focussen. Omwille van het oplossingsgericht karakter van het begrip valideren wensen we het zeker te vermelden als een bruikbare techniek binnen het werken met cliënten met heftige emoties. Het begrip valideren kent verschillende niveaus. De therapeut verkent deze niveaus door actief te observeren. Hij verzamelt doelgericht informatie en zet zichzelf in de ‘not knowing36

positie’. De therapeut reflecteert en gaat zijn observaties op een doelgerichte manier met de cliënt communiceren. De therapeut houdt in het achterhoofd dat er wijsheid in iedere reactie te vinden is. Een voorbeeld: Cliënt:

Ik heb alweer gesneden, ik moet hiermee stoppen…, als ik beter mijn best zou doen zou ik ermee stoppen … Ik neem me nu voor het nooit meer te doen!

Therapeut:

Ik snap dat je boos en gefrustreerd bent over het feit dat het moeilijk is met het snijden te stoppen, maar doe je jezelf niet te kort door het te wijten aan onvoldoende inzet?

Cliënt:

Waar denk jij dan dat het aan ligt?

Therapeut:

Ik denk dat het snijden op dit moment voor jou een effectieve manier is om je angst en verwarring onder controle te houden …

// valideren van datgene wat valide is: de patiënt heeft geleerd dat het werkt om te snijden wanneer angst en verwarring opspelen Cliënt:

Vind je dan dat ik ermee door moet gaan?!

Therapeut:

Nee, natuurlijk vind ik dat niet.

// niet valideren van datgene wat invalide is: het is niet efficiënt op de lange termijn om snijden te blijven toepassen als vaardigheid Ik wil alleen maar aangeven dat ik begrip heb voor je omstandigheden en heel goed snap dat het snijden een functie heeft en dat het zeker niet helpt ervan uit te gaan dat het probleem is dat je je best niet doet . . . Cliënt:

(huilt) Ik weet soms niet meer wat ik moet doen.

Therapeut:

Blijf doen waar je aan begonnen bent, dan ben je goed bezig . . .

De therapeut kan valideren op emotioneel niveau, op gedragsniveau, op cognitief niveau en door middel van aanmoediging. Op emotioneel niveau geeft de therapeut de cliënt gelegenheid tot emotionele expressie. Hij toont empathie en accepteert de gevoelens van de cliënt. Dit doet de therapeut door een warme en niet-oordelende houding aan te nemen m.b.t. de emotionele uitingen van de cliënt. De therapeut modereert het gesprek door structuur aan te brengen in de communicatie van emoties. Hij laat hierbij de cliënt voldoende ruimte zodat deze zich niet nog verder terugtrekt. Zo kan de therapeut tijdens een gesprek met een suïcidale cliënt aangeven: ‘Het verwondert me niet dat je door al deze gebeurtenissen het niet meer ziet zitten. Je hebt veel meegemaakt sinds het verlies van je man. Het doet pijn om nu alleen verder te gaan. Ik begrijp dat je door die pijn aan het krassen gaat’. 37

De therapeut helpt de cliënt zijn emoties te observeren en te benoemen. Hij helpt de cliënt om langzamer te gaan, een stap achteruit te zetten en aandacht te schenken aan de componenten van emotionele responsen. De therapeut geeft psycho-educatie zodat de cliënt zijn cognitieve, fysieke en non-verbale reacties op emoties kan leren herkennen. Een eerste stap in dit herkenningsproces van emoties is dat de therapeut de emoties van de cliënt ‘leest’. Dit doet hij door aan te geven wat hij ziet gebeuren bij de cliënt. Zo kan de therapeut een suggestie weergeven over hoe de cliënt zich voelt of kan hij een verband tussen de voorafgaande gebeurtenissen en de emoties leggen zonder dat er enige informatie over de emotie zelf aanwezig is. Het lezen van de emoties is voor de cliënt erg comfortabel en is aan het begin van een therapie met bijvoorbeeld een borderline cliënt van wezenlijk belang, maar dient steeds minder toegepast te worden naarmate de therapie vordert zodat de cliënt zelfstandiger wordt in het omgaan met emoties. Tijdens de tweede stap in het herkenningsproces van emoties gaat de therapeut beetje bij beetje emancipatorisch werken. De therapeut moedigt de cliënt aan zijn eigen emoties te beschrijven en te herkennen. De therapeut communiceert dat de emotionele respons van de cliënt betekenis heeft binnen de context van de situatie en hij helpt mee een constructieve verklaring te vinden voor de emotionele responsen. Het valideren op gedragsniveau gebeurt doordat de therapeut de cliënt helpt het eigen gedrag te observeren en beschrijven. Dit doet de therapeut door concrete vragen te stellen zodat de cliënt leert te differentiëren tussen gedrag en de hieruit geconcludeerde motieven en oordelende labels (“wat deed je toen? , wat deed die ander?, …”) De therapeut helpt de patiënt bij het identificeren van het ‘moeten’. Hij observeert en beschrijft enerzijds de eisen die de patiënt aan zichzelf stelt en anderzijds irreële normen voor acceptabel gedrag. Borderline en suïcidale patiënten werken extreme woede, schuld of teleurstelling vaak op zichzelf uit, omdat ze zich op een manier gedragen hebben die ze niet acceptabel vinden. De therapeut observeert en beschrijft het gebruik van schuld, zelfkritiek en andere strategieën om te straffen. De therapeut ontkracht het ‘moeten’. Hij communiceert dat elk gedrag in principe begrijpelijk is. De therapeut gebruikt verhalen, analogieën, parabels, voorbeelden en instructies over deze gedragsprincipes om de cliënt te helpen inzien dat wat er gebeurt, een natuurlijk product is van de realiteit op dat specifieke moment. De therapeut accepteert het gedrag van de cliënt en reageert empatisch op de ‘moetens’ waar hij zichzelf mee belast. De therapeut valideert de “teleurstelling”. Binnen elke sessie is het van belang dat de therapeut afwisselt tussen het valideren van de gebeurtenissen als begrijpelijk en het valideren van de teleurstelling als even begrijpelijk. De validatie op cognitief niveau richt zich naar het exact uitvinden van wat de cliënt denkt. Er wordt nagegaan wat zijn veronderstellingen en verwachtingen zijn en welke constructen de cliënt gebruikt om zijn wereld te organiseren. 38

De therapeut stelt zijn vragen zodanig dat de cliënt een onderscheid leert te maken tussen gebeurtenissen en interpretaties van gebeurtenissen. Ook al lijkt het emotioneel beladen verhaal van de cliënt realistisch, toch verwerpen wij het niet. Het emotioneel beladen verhaal is immers de kijk van de cliënt op de gebeurtenissen. Vanuit dit verhaal zal de therapeut de cliënt tegemoet treden. Hij leert de cliënt zien dat, hoewel zijn greep op de realiteit niet volledig is, deze greep ook niet onvolledig is. Daarbij communiceert de therapeut aan de cliënt dat intuïtieve kennis even valide kan zijn als empirisch verifieerbare kennis. Tijdens dit proces van cognitief valideren respecteert de therapeut de waarden van de cliënt. De therapeut stelt de eigen waarden niet boven die van de cliënt. Bij het valideren door aanmoediging bemoedigt de therapeut de cliënt en uit hij op actieve wijze hoop. De therapeut uit het vertrouwen dat het de cliënt zal lukken om te leren omgaan met zijn problematiek. De therapeut doet dit door onder andere gebruik te maken van presuppositionele vragen20. Dit zijn vragen die een positieve verwachting bij de cliënt moeten opwekken ten aanzien van zijn situatie. De gestelde vragen werken onbewust in op de cliënt. Zonder dat hij het zich realiseert, zet hij een eerste stap naar zijn veranderingsproces toe. Zo kan bij een suïcidale cliënt de vraag gesteld worden: “Welke zaken hebben jou geholpen om vol te houden in deze hopeloze periode in jouw leven?” of “Wat zou er anders in je leven zijn, als je niet meer langer suïcidaal bent?”. 21 Via deze vragen leidt de therapeut de aandacht van de cliënt af van problematische responspatronen naar gebieden waar hij capaciteiten in huis heeft. Hij prijst de cliënt voor de zaken die nog goed gaan in zijn leven en gebruikt hierbij indirecte complimenten.

20

MacKeel Jay; Solution focused therapy research: a commom factors perspective; workshop at the SFBTA annual conference, November 11, 2011, p2 21 Henden John; Preventing Suicide: the solution focused approach; john wiley and sons; 2008; p90.

39

7 Ervaringen van een cliënt en een hulpverlener met het houvastplan Uit een gesprek met een ambulante hulpverlener blijkt dat deze wel de meerwaarde van het houvastplan inziet. Hij begeleidt een cliënte met een persoonlijkheidsstoornis die een tijdje residentieel is opgenomen geweest. Tijdens deze opname kreeg de patiënte de sessies vaardigheidstraining houvastplan. De hulpverlener gaf aan dat hij zeker de meerwaarde van dit plan inziet. Tijdens de opstart van de begeleiding verliep het echter moeizaam. Zijn cliënte had het houvastplan in de kast gelegd en vond het niet onmiddellijk terug. De begeleider gaf aan dat het team opmerkte dat de cliënte veel minder beroep deed op de hulpverlener; dat ze zelfstandig in staat was om oplossingen te zoeken als er zich crisisgedrag voordeed. Het houvastplan werd regelmatig geëvalueerd en aangepast omdat de context regelmatig veranderde. Zo had deze cliënte een goed contact met de dochter van haar vriend maar deze relatie was ondertussen verbroken. Voordien kon ze hier altijd op terugvallen, maar gezien de moeilijke relatie was dit niet meer mogelijk. Hierdoor moest het houvastplan aangepast worden. Een tijdje later werd de relatie met haar eigen dochter beter waardoor ze ook op deze beroep kon doen tijdens een crisis. Het houvastplan moest dus continu geëvalueerd en aangepast worden. Er werd ook aan de cliënte gevraagd hoe zij het houvastplan ervaren had. Ze gaf aan dat ze dit niet meer gebruikte. Wanneer ze in crisis ging dissocieerde ze onmiddellijk en namen haar alters het over. De cliënte heeft intussen leren omgaan met deze alters. Ze voelt niet aan wanneer deze opkomen en kan ze op dat moment ook niet onder controle krijgen. Als ze echter een moeilijk moment heeft doet ze de vlindertechniek en tweemaal per dag doet ze hartcoherentie. Door deze technieken toe te passen komt ze vlugger tot rust en kan ze haar alters meer onder controle houden waardoor ze niet zo vaak op de voorgrond treden. Ze geeft wel aan dat anderen die bij haar op de afdeling verbleven een meerwaarde hadden aan het houvastplan. Als zij het moeilijk hadden gingen ze naar de verpleging en werd er samen gekeken in welke fase ze zaten en wat ze dan konden doen. Na verloop van tijd gingen ze niet meer naar de verpleging. Ze keken zelfstandig naar hun houvastplan en gingen na wat ze konden doen zonder te steunen op de hulpverlening.

40

8 Literatuurlijst Berg, I.K. & Dolan, Y. (2002). De praktijk van oplossingen: gevalsbeschrijvingen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie. Amsterdam: Hartcourt Derks, L. & Hollander, J.(2011). Essenties van NLP: sleutels tot persoonlijke verandering. Utrecht: Kosmosuitgevers Dolan, Y. (2005) Omgaan met seksueel misbruik: Oplossingsgerichte therapie en Ericksoniaanse hypnose voor volwassenen.Amsterdam: Hartcourt Fred, P., Lipchick, E. & Kiser, D. (2000). Commentary: Miller and De Schazer’s article on emotions in solution focused therapy, Family Process vol 39 no 1, blz 26 Gross, J1. (1998). The emerging field of emotion regulatien: an integrative review, Review of general psychology 2 blz 271-291 Heartmath LLC (2002). Hartcoherentie, de kracht van emoties Henden, J. (2008). Preventing suicide: the solution focused approach. Texas: Wiley Isebaert, L. (2007). Praktijkboek oplossingsgerichte cognitieve therapie. Utrecht: De tijdsboom James, J (2002). Emotion regulation: affective, cognitive and social consequences. Psychophysiologie 39, blz281 Leahy, R., Tirch, D. & Napolitano, L. (2012). Emotieregulatie: een praktische gids voor professionals. Amsterdam: Hogrefe Linehan, M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handleiding voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger Linehan, M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij Borderline persoonlijkheidsstoornis, theorie en behandeling.Amsterdam: Pearson Assessment and Information MacKeel, J. (2011). Solution focused therapy research: a commom factors perspective; workshop at the SFBTA annual conference. Spaas, J. & Van Meekeren, E. (2008). Borderline hulpboek. Den Hoog: Boom Struik, A. (2010). Slapende honden? Wakker Maken! Amsterdam: Pearson Assessment and information. Van Den Bosch, W. & Meijer, S. (2002). Dialectische gedragstherapie van A tot Z, zoeken naar balans. Amsterdam: Pearson Assessment and information. Van Dijk, S. (2011). Hoe krijg ik meer grip op mijn emoties? Een hulpboek voor jongeren. Amsterdam: Nino 41

Bijlage 1: De spanningsthermometer

42

43

Bijlage 2: Hulpblad bij het maken van een houvastplan

44

Hulpblad bij het maken van een houvastplan Hoe uit zich een crisis bij jou? Wat is jouw specifieke manier om met een crisis om te gaan? Bijvoorbeeld onder de vorm van automutilatie, overmatig gebruik van alcohol, roekeloos rijgedrag, agressie, …   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Hoe heeft de (emotionele) crisis jou geholpen?   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

De spanningsthermometer FASE groen

Je bent in evenwicht Je draagkracht is in verhouding met je draaglast Er is een balans tussen je emotionele en rationele geest Je hebt de nodige hulpmiddelen om een minimale spanning te verdragen

FASE licht oranje Aan welke signalen merk je dat je meer gespannen ben? Doel: Leren herkennen dat je spanning stijgt. Waaraan merk je dat? Welke lichamelijke sensaties zijn aanwezig? Wat doe je anders? Denk je anders? Wat voel je?   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Denk eens terug aan een moment in het verleden waarbij je in de fase ‘licht oranje vertoefde’. Welke gedragingen, handelingen, initiatieven, hulpmiddelen en/of houvasten hebben jou geholpen tijdens deze fase? Schrijf deze op die je zeker wil behouden.   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

45

Welke andere manieren om met spanning om te gaan kun je bedenken? Denk aan allerlei manieren om afleiding te zoeken, ontspanning te zoeken en om het moment in het hier-en-nu te verdragen. Schrijf alles op waarvan je denkt/weet dat het jou zouden kunnen helpen in moeilijke momenten. Probeer houvasten op te schrijven die je in zoveel mogelijke situaties kunt toepassen.   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

FASE donker oranje Welke signalen zijn verergerd of intenser geworden? Hoe merk je dat je spanning toeneemt? Hoe merken anderen dit aan jou? Schrijf het even op!   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Wat kan je doen om beter om te gaan met de intensiteit van de aangegeven signalen? Copingstrategieën die je alléén kunt hanteren. Voer nu enkele houvasten uit waarvan je weet dat ze effectief zijn. Voer ze uit in een bepaalde volgorde. Het is zeer belangrijk om dit voldoende lang vol te houden. Weet dat rust en veiligheid zoeken ook belangrijk zijn op dit moment. Zoek situaties en mensen op die ontspannend voor je zijn.

  

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Wat heb je nodig dat ANDEREN doen voor jou als je je slecht voelt? Belangrijk is het feit dat anderen niet altijd beschikbaar zijn en dat afspraken best op voorhand gemaakt worden: wanneer kan ik beroep op je doen? Met welke thema’s kan ik bij jou terecht en met welke thema’s moet ik bij iemand anders zijn? Wat verwacht ik? Kunnen de anderen aan de verwachtingen voldoen? Tijdens de opname kan je beroep doen op een hulpverlener, in de weekends misschien op iemand in je omgeving, familie, vrienden, goede buren?   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

46

FASE rood Hoe uit zich een aankomende crisis? Aan welke signalen merk je en/of de anderen dat er een crisis is? Schrijf het even op!   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Wanneer je merkt dat vorige houvasten tekort schieten, kan je beroep doen op professionele hulp in deze volgorde van stappen. Copingstrategieën samen met iemand anders. De ANDEREN nemen het over zoals afgesproken. Wat kan er dan gebeuren om zoveel mogelijk rust en veiligheid terug te vinden?

Actieplan tijdens de opname: Crisisgesprek/ extra medicatie/ strikt toezicht/ afzondering/ isolatie/ . . .   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

Actieplan na de opname (bij ontslag): Wie contacteert de huisarts of de psychiater en wanneer? Welke andere stappen zijn nodig? Is een nieuwe opname nodig? En wie regelt het?   

……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... Gewenste crisismedicatie = Gegevens belangrijke personen/steunfiguren/ hulpverlener(s): Naam: Telefoon: Naam: Telefoon: Naam: Telefoon: Teleonthaal / Zelfmoordpreventielijn / Beschut Wonen / Crisislijn: Gewenst ziekenhuis indien opname:

47

Bijlage 3: Mogelijke symptomen van spanningen en stress 48

                                                

Hoofdpijn (spanningshoofdpijn = band om je hoofd) Rugpijn (vooral lage) Stijve nek, schouders (hard en gespannen) Spijsverteringsstoornissen Maagpijn, maagklachten Darmstoringen Kortademigheid Hartkloppingen, 'racend hart' Klamme, zweterige handen Trillende handen Transpireren (zweten) Beklemming op je borst Rusteloosheid, onrust Vermoeidheid Slaapproblemen (inslapen of doorslapen) Duizeligheid Oorsuizen (oorsuizingen, fluiten) Bazigheid, snauwerig, prikkelbaarheid Bovenmatige kritisch t.a.v. de ander Onvermogen om dingen af te krijgen Tanden knarsen tijdens slaap Overmatig alcohol- of drugsgebruik Overmatig eten of niet meer kunnen eten Overmatig roken Dwangmatig kauwgum kauwen Tics of friemelen en plukken Prikkelbaarheid, snel geïrriteerd Snel overstuur of gefrustreerd Snel huilen of tranen in ogen Neiging om in woede uit te barsten In woede uitbarsten Schrikachtigheid Angstig worden Paniekaanvallen Nervositeit, onrust, chaotisch gevoel Overweldigend gevoel van onder druk staan Gevoel van machteloosheid en moedeloosheid Hopeloosheid Ongelukkig voelen om onduidelijke redenen Verdriet Onvermogen om dingen te veranderen Verveling en leeg, gevoelloos of onbestemd gevoel Dingen hebben geen betekenis meer Gevoel van eenzaamheid of alleen te zijn Gevoel van kwaadheid, irritatie Gevoel dat je geleefd wordt Niet meer kunnen lachen, dingen zwaar inzien Moeite om helder te kunnen denken Vergeetachtigheid 49

               

Besluiteloosheid Geheugenproblemen, geheugenverlies Concentratieproblemen Gebrek aan creativiteit Gebrek aan oplossend vermogen Piekeren zonder oplossing Niet kunnen loslaten Moeite met denken Jezelf terugtrekken en isoleren Gedachten aan weglopen Verlies van gevoel van humor Verminderde draag- en spankracht Niet kunnen genieten of ontspannen Je waardeloos voelen Het ergste verwachten …

50

Bijlage 4: vaardigheidstraining houvastplan: Werkdocument voor cliënten

51

SESSIES HOUVASTPLAN Werkdocument voor cliënten Vaardigheden voor het verdragen en accepteren van crisis, spanning, frustraties, en overweldigende emoties.

52