Referat från Kirurgveckan
Högersidig hemikolektomi – mer än bara en ”högersväng”? I Sverige utförs cirka 1 200 högersidiga hemikolektomier årligen. Ingreppet utgör därmed den tredje vanligaste kolorektala operationen. Vilken operationsteknik som bör användas var temat för en session under Kirurgveckan och diskussionen leddes av moderatorerna Annika Sjövall från Stockholm och Olof Hallböök från Linköping . Richard Bernhoff, Stockholm, refererar.
H
ögersidig koloncancer och högersidig hemikolektomi är vanliga företeelser på våra kirurgkliniker i Sverige. Under Kirurgveckan i Linköping diskuterade man på ett symposium den nya operationsteknik som omtalats och, till okänd grad, implementerats de senaste fem–tio åren1. Från att ha varit något av en nybörjaroperation har nu högersidig hemikolektomi mer kommit att betraktas som en högspecialiserad canceroperation.
koloncancer i Sverige4. CME bygger på tanken att mesokolon omges av en tunn fascia på båda sidor, som ett kuvert. Tekniken definieras som skarp separation, i embryonalt skikt, av det
RICHARD BERNHOFF
Stockholm
[email protected]
viscerala planet från det parietala, bevarande av den viscerala fascian och central ligering av kärlen1. Vi fick se illustrativa bilder av hur duodenum Kocherlöstes, pancreashuvudet
Complete mesocolic excision Först ut i talarstolen var George Dafnis från Eskilstuna som talade om bakgrund, definition och evidens för den nya tekniken CME, Complete Mesocolic Excision. I bakgrunden finns förstås hur den kirurgiska behandlingen för rektalcancer förbättrades på 80- och 90-talet med införandet av TME, Total Mesorektal Excision. Denna nya teknik ledde till minskad frekvens av lokalrecidiv och förbättrad överlevnad2,3. TME i kombination med preoperativ strålning har medfört att prognosen för rektalcancer har ”gått om” prognosen för 276
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5• 2012
Referat från Kirurgveckan friades, arteria- och vena mesenterica superior frilades. Evidens för CME George Dafnis fortsatte sedan med att gå igenom evidensen för CME. Han började med att konstatera att det inte finns några prospektiva, randomiserade studier som jämför CME mot ”gammal” eller ”traditionell” teknik vid operation för koloncancer. De siffror vi har att luta oss mot är retrospektiva studier med prospektivt insamlade data från enskilda centra. Den kirurg som ofta förknippas med CME är professor Werner Hohenberger från Erlangen i Tyskland. Professor Hohenberger har visat imponerande siffror med bland annat en median på 32 lymfkörtlar vid kolonresektioner och 96,3 procent cancerspecifik femårs överlevnad i koloncancer om det är fler än 28 lymfkörtlar i preparatet1. Auditoriet påpekade dock att efter detaljgranskning av Hohenbergers resultat torde man kunna sluta sig till att han presenterar en kraftig selektion av patienter. Flera år tidigare har Bokey i Australien visat hur man förbättrade resultaten efter införande av standardiserad operationsteknik med ”mobilisering utefter anatomiska plan"5. Från Leeds, Storbritannien, har patologen West tittat på i vilket plan dissektionen är gjord och visat att det framförallt vid stadium 3 finns en signifikant bättre överlevnad hos patienter där dissektionen följt det mesokoliska planet6. West och Hohenberger har också tillsammans visat att CME-kirurgi producerar ett onkologiskt bättre preparat med avseende på marginalen mellan tumör och resektionsrand, antal lymfkörtlar och dissektionsplan7. George Dafnis avslutade sedan med att redovisa egna siffror över komplikationer från Eskilstuna. Man hade där, sedan man infört CME-teknik, vid högersidig hemikolektomi, en mortalitet på tre procent och en frekvens av anastomosinsufficiens på 1,5 procent. Mortaliteten var inte relaterad till CME-teknik. Stockholm Colon Cancer Project Näste talare var undertecknad, Richard Bernhoff från Stockholm. Jag redovisade korttidsdata från alla operationer för högersidig koloncancer i Stockholms län mellan 1996 och 2009. SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5 • 2012
Var skall den centrala ligaturen sitta vid optimal kirurgi?
Detta i ljuset av att Stockholm Colon Cancer Project startade 2004. Det är ett utbildningsprojekt kring multidisciplinärt omhändertagande av patienter med koloncancer som bland annat innehåller föreläsningar, demonstrations-operationer och gästoperatörer. En av de faktorer man fokuserat på är CME. Man ser en ökning av antalet lymfkörtlar som patologen undersökt under studieperioden. Det gör man dock även i preparaten från de patienter som opererats för rektalcancer vid samma sjukhus under samma tidsperiod varför det utifrån dessa data inte går att säga att det är CME-tekniken i sig som genererar fler lymfkörtlar8. Det har varit en signifikant ökning av reoperationer och anastomosläckage efter 2004. Spelar tarmresektatets längd roll? Därefter redovisade Fredrik Olofsson från Malmö, två studier från sitt pågående doktorandprojekt. Man har hos 333 patienter, som mellan 1987 och 2001 opererats med högersidig hemikolektomi i Malmö, tittat på preparatets (tarm)längd som proxy för central ligatur. Man fann att den kvartil med längst tarmresektat hade signifikant sämre femårs överlevnad än övriga, utan skillnader i ålder, kön, tumörstadium eller antal undersökta lymfkörtlar. I en andra studie har man klassificerat elektiva operatio-
ner för högersidig cancer 2007–2009 som ”begränsad”, ”standard” eller ”extensiv”, utefter hur skissen med kärlligatur är ifylld. Man fann att patienter opererade med ”extensiv” högersidig hemikolektomi var yngre, hade större peroperativ blodförlust och högre 30-dagars mortalitet (utan fler registrerade komplikationer). De ”extensivt” opererade patienterna var heller inte i högre grad radikalt opererade eller hade fler lymfkörtlar i preparatet. Det ifrågasattes hur vasst verktyget med kärlligatur-skissen är samt i vad mån tarmresektatets längd avspeglar hur centralt man satt ligaturen, men resultaten är intressanta och väckte diskussion. Laparoskopisk koloncancerkirurgi Stefan Skullman från Skövde visade data som sammanfattningsvis ger en god evidens för att laparoskopisk koloncancerkirurgi (inte specifikt högersidig) är ett bra alternativ till öppen kirurgi. En meta-analys av korttidsresultat visar, jämfört med öppen operation, färre sårkomplikationer, mindre blodförlust, mindre postoperativt analgetikabehov, kortare tid till första tarmtömning och kortare vårdtid9. Cochrane-analys av korttids resultat visar mindre smärta, kortare tid av tarmparalys och bättre livskvalitet efter laparoskopisk operation10. Meta-analys av Barcelona, 277
Referat från Kirurgveckan COST, COLOR och CLASSICstudierna visar ingen skillnad mellan laparoskopisk och öppen kirurgi beträffande total- och sjukdomsfri överlevnad11. Beträffande högersidig cancer och CME betonades att den laparoskopiska tekniken följer samma principer som öppen operation. 2011 opererades 8,4 procent av alla koloncancrar i Sverige laparoskopiskt, vilket är lågt jämfört med övriga Europa. En studie har visat att 50–60 procent av alla svenska patienter med koloncancer skulle vara möjliga att operera laparoskopiskt12. Take-home message Därefter följde en trevlig och engagerad diskussion. Efter att ha lyssnat på diskussionen och sett moderatorernas take-home message så känns det som att en antydan till konsensus är: 1. Det finns, av flera skäl, anledning att operera fler patienter laparoskopiskt. 2. Det är onkologiskt fördelaktigt att följa embryonala skikt och det mesokoliska planet. 3. Det saknas vetenskaplig evidens för nyttan av proximal kärlligatur och långt tarmresektat.
278
4. Det behövs mer forskning på området, vilket också pågår. Referenser
1. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis2009 May;11(4):354-64; discussion 64-5. 2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg1982 Oct;69(10):613-6. 3. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet2000 Jul 8;356(9224):93-6. 4. Birgisson H, Talback M, Gunnarsson U, Pahlman L, Glimelius B. Improved survival in cancer of the colon and rectum in Sweden. Eur J Surg Oncol 2005 Oct;31(8):845-53. 5. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, Mander BJ, Bissett IP, Newland RC. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum2003 Jul;46(7):860-6. 6. West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading
of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol2008 Sep;9(9):857-65. 7. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol2010 Jan 10;28(2):272-8. 8. Bernhoff R, Holm T, Sjovall A, Granath F, Ekbom A, Martling A. Increased lymph node harvest in patients operated on for right-sided colon cancer: a population-based study. Colorectal Dis2012 Jun;14(6):691-6. 9. Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K. A meta-analysis of the short- and longterm results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open colectomy for colon cancer. J Cancer2012;3:49-57. 10. Schwenk W HO, Neudecker JJ, Muller JM. Short-term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev2008. 11. Wasserberg N. Laparoscopic colectomy for colorectal cancer. Isr Med Assoc J2010 Sep;12(9):572-6. 12. Janson M, Edlund G, Kressner U, Lindholm E, Pahlman L, Skullman S, et al. Analysis of patient selection and external validity in the Swedish contribution to the COLOR trial. Surg Endosc2009 Aug;23(8):1764-9.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 5• 2012
