Hälsoenkät/egenremiss tennisarmbåge Datum Namn

2014-12-05

Hälsoenkät/egenremiss tennisarmbåge Datum Namn Personnummer Gatuadress Postadress Telefonnr

Dag

Kväll

Dominant sida

Höger

Vänster

Besvär sida

Höger

Vänster

Nr Fråga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ja

Nej

Är du mellan 18 och 70 år? Har du provat behandling hos sjukgymnast (fysioterapeut), arbetsterapeut, läkare, naprapat, kiropraktor eller annan vårdgivare? Har du tidigare opererats i hand, armbåge eller axel? Har du sjukdom som t.ex. diabetes, reumatisk sjukdom eller hjärtsjukdom? Har du någon annan smärtsjukdom som t.ex. fibromyalgi eller utstrålande halsryggssmärta? Eller tidigare operation armbågen? Förstår du svenska i tal och skrift? Är du rökare? Har du pågående sjukskrivning? Har du haft armbågssmärta i minst 2 år? Har du endast besvär i ena armen? Har du smärta på utsidan av armbågen? Smärtar det när du lyfter en tekopp, kanna eller stekpanna med armen? Vad arbetar du med? Vad har du för fritidsintressen?

14 Beskriv kortfattat hur dina besvär uppkom, var det gör ont och vad som gör besvären bättre/sämre?

Om du är intresserad av att delta i denna vetenskapliga studie där du slumpas till antingen excentrisk träning eller kirurgisk behandling skicka denna blankett per post till: Projekt ”tennisarmbåge” Ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus 112 81 Stockholm

Ovanstående uppgifter är korrekt ifyllda och jag godkänner att denna egenremiss sparas i min journal Namnteckning