IDENTIFIKASI POLA KUMAN DAN TES RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA PENDERITA ULKUS DEKUBITUS DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO
IDENTIFICATION OF BACTERIAL PATTERNS AND ANTIBIOTIC RESISTANCE TEST IN PATIENTS WITH DECUBITUS ULCERS AT WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL
Albert Julyson Wishnu Cahyopeotro, Sumantri Sarimin, Arifin Seweng Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
Alamat Korespondensi: Albert Julyson Wishnu Cahyopeotro Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar, 90245 HP: 081343599984 Email:
[email protected]
Abstrak Ulkus dekubitus merupakan masalah yang dihadapi oleh pasien-pasien dengan penyakit kronis, pasien yang sangat lemah, dan pasien yang lumpuh dalam waktu yang lama. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran jenis kuman pada penderita ulkus dekubitus, hasil tes kepekaan antibiotik terkini dari bahan biakan yang dapat membantu mengarahkan pemberian antibiotik secara empiris menjadi lebih cepat dan tepat. Penelitian dilaksanakan di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar selama Juli-September 2014. Sampel sebanyak 30 pasien ulkus dekubitus. Metode penelitian yang digunakan adalah kajian potong lintang. Penelitian dilakukan dengan cara mengambil identitas, anamnesis, pemeriksaan derajat ulkus dekubitus, pengambilan apusan pada ulkus untuk melihat pola kuman dan dilanjutkan dengan tes resistensi antibiotik. Data dianalisis dengan uji Chi Square dengan kemaknaan P ≤ 0,05. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita ulkus dekubitus terbanyak adalah laki-laki ( 90%) dengan umur terbanyak 35-55 tahun. Jenis kuman terbanyak adalah Gram negatif (86,7%). Mikroorganisme yang paling dominan adalah Pseudomonas Aeroginosa (50%), diikuti oleh Acinetobacter baumanii (16,7%) dan Staphylococcus aureus (13,3%). Antibiotika yang memiliki sensitivitas terhadap kuman penderita ulkus dekubitus yaitu Amikacin, Gentamicin dan Ciprofloxacin. Kata kunci : ulkus dekubitus, Pola kuman, Tes resistensi antibiotik
Abstract Pressure sores are a problem faced by patients with chronic disease, patients who are very weak, and the patient who was paralyzed in a long time. The aim of this research were to obtain bacterial patterns in patients with decubitus ulcers, recent antibiotic resistence test results of material culture that can help guide empirically antibiotics faster and more accurate. The research method was cross-sectional study, conducted at Wahidin Sudirohusodo hospital Makassar, from July - September 2014. Data were obtained from 30 patients with decubitus ulcers. The data includes identity, anamnesis, staging of decubitus ulcers, swabs from ulcus to observe the bacterial pattern continued with antibiotic resistance testing. Data were analyzed by chi-square test with significance P ≤ 0.05. The results indicated that most patients with decubitus ulcers in this study were male (90%) with the oldest age 35-55 years. Most types of bacteria are Gram-negative (86.7%). The most dominant microorganism is Pseudomonas aeroginosa (50%), followed by Acinetobacter baumannii (16.7%) and Staphylococcus aureus (13.3%). Antibiotic sensitivity against germs in decubitus ulcer patients is Amikacin, Gentamicin and Ciprofloxacin. Keywords : Decubitus ulcers, Bacterial patterns, Antibiotic resistance test
1
PENDAHULUAN Ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Ulkus dekubitus merupakan luka tekan. Secara defenisi ulkus dekubitus diartikan sebagai kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi lubang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Ulkus dekubitus merupakan masalah yang dihadapi oleh pasien-pasien dengan penyakit kronis, pasien yang sangat lemah, dan pasien yang lumpuh dalam waktu yang lama, bahkan saat ini merupakan suatu penderitaan sekunder yang banyak dialami oleh pasienpasien yang dirawat di rumah sakit (Bergstrom, 2005). Keberhasilan penanganan dekubitus melalui pembedahan dimulai pada saat Perang Dunia II ketika para ahli bedah dihadapkan pada meningkatnya jumlah pasien muda yang menderita cedera saraf spinal. Pada saat yang sama, diketahui pula bahwa diet tinggi protein dibutuhkan untuk mengatasi keseimbangan nitrogen negatif pada pasien dengan luka terbuka yang kronis. Sejak saat itu, meskipun pencegahan dan pengobatan dekubitus telah diteliti secara lebih luas dari 30 tahun terakhir ini, hanya terdapat sedikit bukti yang menunjukkan adanya penurunan insidens dekubitus atau adanya suatu perbaikan dalam Pengobatannya (Kirman, 2008). Ulkus dekubitus merupakan luka terbuka kronis yang sering dijumpai di berbagai rumah sakit. Ulkus dekubitus sering terjadi akibat penekanan pada kulit yang disertai dengan imobilisasi pasien. Selain itu akibat pengaruh kulit yang terlalu kering ataupun basah sehingga memudahkan terjadinya kolonisasi bakteri (Gibb et al., 2007). Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis group D streptococci,
Escheria
coli,
Staphylococcus
species,
Pseudomonas
species,
dan
Corynebacterium. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi polibakteria pada ulkus dekubitus. Antibiotika, yang pertama kali ditemukan oleh Paul Ehlrich pada 1910, sampai saat ini masih menjadi obat andalan dalam penanganan kasus-kasus penyakit infeksi. Pemakaiannya selama 5 dekade terakhir mengalami peningkatan yang luar biasa, hal ini tidak hanya terjadi di Indonesia tetapi juga menjadi masalah di negara maju seperti Amerika Serikat. The Center for Disease Control and Prevention in USA menyebutkan terdapat 50 juta peresepan antibiotik yang tidak diperlukan (unnescecery prescribing) dari 150 juta peresepan setiap tahun. Menurut Menteri Kesehatan Endang Rahayu Sedyaningsih, sekitar 92 persen masyarakat di Indonesia tidak menggunakan antibiotika secara tepat. Ketika digunakan secara 2
tepat, antibiotik memberikan manfaat yang tidak perlu diragukan lagi. Namun bila dipakai atau diresepkan secara tidak tepat (irrational prescribing) dapat menimbulkan kerugian yang luas dari segi kesehatan, ekonomi bahkan untuk generasi mendatang. Munculnya kuman-kuman patogen yang kebal terhadap satu (antimicrobacterial resistance) atau beberapa jenis antibiotika tertentu (multiple drug resistance) sangat menyulitkan proses pengobatan. Pemakaian antibiotika lini pertama yang sudah tidak bermanfaat harus diganti dengan obat-obatan lini kedua atau bahkan lini ketiga. Hal ini jelas akan merugikan pasien, karena antibiotika lini kedua maupun lini ketiga masih sangat mahal harganya (Boykin et al., 2007). Sayangnya, tidak tertutup kemungkinan juga terjadi kekebalan kuman terhadap antibiotika lini kedua dan ketiga. Disisi lain, banyak penyakit infeksi yang merebak karena pengaruh komunitas, baik berupa epidemi yang berdiri sendiri di masyarakat (independent epidemic) maupun sebagai sumber utama penularan di rumah sakit (nosocomial infection). Apabila resistensi terhadap pengobatan terus berlanjut tersebar luas, dunia yang sangat telah maju dan canggih ini akan kembali ke masa-masa kegelapan kedokteran seperti sebelum ditemukannya antibiotika. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka tujuan penelitian ini untuk memperoleh gambaran jenis kuman pada penderita ulkus dekubitus, hasil tes kepekaan antibiotik terkini dari bahan biakan yang dapat membantu mengarahkan pemberian antibiotik secara empiris menjadi lebih cepat dan tepat.
BAHAN DAN METODE Lokasi Penelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Januari-Juni 2014, bertempat di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo bekerja sama dengan bagian Ilmu Patologi Klinik dan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo. Desain Penelitian Rancangan/ desain penelitian ini adalah Cross Sectional Study. Populasi dan Sampel Populasi penelitian ini semua penderita ulkus dekubitus yang menjalani perawatan di RSWS. Sampel penelitian adalah semua penderita ulkus dekubitus yang memenuhi kriteria inklusi yakni Penderita Ulkus Dekubitus yang bersedia untuk ikut dalam penelitian serta kriteria ekskusi yakni penderita ulkus yang bukan ulkus dekubitus dan penderita yang disertai
3
DM, riwayat mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid. Sehingga sampel dalam penelitian ini berjumlah 30 pasien ulkus dekubitus. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data terdiri dari: 1) Pengambilan Biospesimen dengan memakai sarung tangan sebelum melakukan pengambilan sampel. Penutup tabung reaksi yang berisikan medium BHIB dipanasi pada lampu spiritus kemudian dibuka penutupnya, mulut tabung dipanasi kembali permukaannya dan dimasukkan kapas lidi steril yang telah diusap pada ulkus dekubitus dan dipatahkan sebagian lidinya kemudian ditutup rapat. 2) Inokulasi pada Nutrient Agar dan Agar Mac Counkey. Setelah 24 jam sampel dikeluarkan dari incubator, penutup tabung reaksi dipanasi dan dibuka penutupnya kemudian permukaan mulut tabung reaksi dipanasi lagi, lalu menggunakan sengkelit berujung loop dipijarkan dan dimasukkan ke dalam tabung reaksi berisi sampel. Identifikasi Kuman. Cawan Petri kemudian dikeluarkan dari incubator kemudian sengkelit berujung lurus dipijarkan, cawan petri diambil satu koloni kuman diletakkan pada kaca objek kemudian diwarnai dengan pewarnaan Gram untuk melihat morfologi kuman dan identifikasi jenis kuman. Teknik Analisis Data Data yang diperoleh akan ditabulasi dan hasilnya akan ditampilkan dalam bentuk tabel, grafik, dan narasi. Analisa statistik dengan menggunakan SPSS 22, menggunakan uji chi square, dengan nilai kemaknaan p ≤ 0.05
HASIL Telah dilakukan penelitian observasional dengan metode penelitian Cross Sectional Study untuk memperoleh gambaran jenis kuman pada penderita ulkus dekubitus, hasil tes kepekaan antibiotik terkini dari bahan biakan yang dapat membantu mengarahkan pemberian antibiotik secara empiris menjadi lebih cepat dan tepat yang dilaksanakan di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo bekerja sama dengan bagian Ilmu Patologi Klinik dan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo. Berdasarkan data yang diperoleh selama penelitian didapatkan bahwa penderita ulkus dekubitus terbanyak adalah laki-laki ( 90%) dengan umur terbanyak 35-55 tahun. Jenis kuman terbanyak adalah Gram negatif (86,7%). Mikroorganisme yang
paling dominan adalah
Pseudomonas Aeroginosa (50%), diikuti oleh Acinetobacter baumanii (16,7%) dan Staphylococcus aureus (13,3%). Antibiotika yang memiliki sensitivitas terhadap kuman penderita ulkus dekubitus yaitu Amikacin, Gentamicin dan Ciprofloxacin. 4
Pseduomonas aeruginosa merupakan jenis kuman terbanyak baik pada usia ≤ 45 tahun maupun > 45 tahun. Sebaran biakan menurut umur tidak berbeda signifikan (p>0,05) tetapi terlihat bahwa persentase Pseudomonas aeruginosa dan Providenca stuartii lebih tinggi pada umur ≤ 45 tahun dibandingkan umur > 45 tahun (lampiran, Tabel 1) Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa baik pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan jenis gram yang terbanyak yaitu gram negatif, masing-masing sebesar 23 ( 85,2%) kasus dan 3 ( 100%) kasus. Sebaran jenis gram kuman tidak berbeda signifikan menurut jenis kelamin ( p>0,05) (lampiran, Tabel 2). Sebaran jenis gram kuman tidak berbeda signifikan menurut derajat ulkus (p.0,05), namun terlihat bahwa
jenis gram negatif merupakan jenis yang terbanyak ditemukan
pada semua derajat ulkus dan persentasenya paling tinggi pada derajat 4 (100%) (lampiran, Tabel 3). Sebaran jenis gram tidak berbeda signifikan menurut umur ( p >0,05) (lampiran, Tabel 4). Didapatkan bahwa 5 jenis kuman yang tersering ditemukan pada ulkus dekubitus masih sensitif terhadap antibiotik amikacin. Antibiotik ciprofloxacin dilaporkan sensitif terhadap 4 kuman kecuali jenis Acinobacter baumanii. Antibiotic gentamicin juga didapatkan sensitif terhadap 4 kuman kecuali jenis Klebsiella pneumonia. Jenis antibiotik lainnya yakni cefepime, ceptonide, ceftriaxone dan cefotaxime ternyata resisten terhadap 5 jenis kuman yang tersering pada ulkus dekubitus (lampiran, Tabel 5).
PEMBAHASAN Penelitian ini menunjukkan bahwa penderita ulkus dekubitus lebih banyak pada lakilaki (90%) dengan kisaran umur terbanyak 35-55 tahun. Jenis kuman yang terbanyak pada penderita ulkus dekubitus adalah kuman gram negatif. Mikroorganisme yang paling dominan pada spesimen ulkus dekubitus adalah Pseudomonas aeroginosa diikuti oleh Acinetobacter baumannii dan Staphylococcus aureus. Antibiotik yang memiliki nilai sensitivitas terhadap kuman penderita ulkus dekubitus yaitu amikacin, gentamicin dan ciprofloxacin. Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia jaringan. Jaringan memperoleh oksigen dan nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah. Beberapa faktor yang mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel dengan cara mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan iskemi jaringan (Sanada et al., 2004). 5
Dari hasil kultur yang dilakukan didapatkan bahwa jenis kuman yang paling banyak adalah Pseudomonas aeroginosa, diikuti oleh Acitenobacter baumannii, dan Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeroginosa merupakan bakteri gram negatif yang bersifat aerob obligat. Bakteri ini dapat berkolonisasi pada manusia normal tanpa menyebabkan penyakit tetapi bersifat patogen oportunistik. Staphylococcus merupakan bakteri gram positif yang bersifat aerobic fakultatif. Acinetobacter baumannii merupakan bakteri gram negatif yang bersifat aerob dengan karakteristik yang cepat resisten terhadap antibiotik (Torre, 2007). Dibandingkan dengan beberapa negara lain, di India pernah dilakukan penelitian pada penderita ulkus dekubitus selama 5 tahun (Juni 1997 – Mei 2002), bakteri yang paling banyak ditemukan adalah Pseudomonas aeroginosa (59%), diikuti oleh Staphylococcus aeureus (17,9%), Acinetobacter (7,2%), Klebsiella spp (3,9%), Enterobacter (3,9%), Proteus (3,3%), lain-lain (4,8%). Pseudomonas aeroginosa tetap predominan dan ditemukan secara terus menerus selama 5 tahun. Pada penelitian ini pengambilan spesimen dengan cara swab pada luka. Di Mesir, mikroorganisme yang ditemukan pada penderita ulkus dekubitus adalah Pseudomonas aeroginosa (21,6%), Klebsiella pneumoniae(15,2%), Escherichia coli (13,6%), Staphylococcus aureus (13,2%), Staphylococci koagulase-negatif (11,6%), Streptococcus pyogenes (8,3%), Enterobacter sp. (6,6%), Streptococcus faecalis (5,9%) dan Candida albicans (3,6%). Di Indonesia, mikroorganisme pada penderita ulkus dekubitus di RSCM didapatkan Klebsiella pneumonia (23%) sebagai mikroorganisme dominan diikuti Pseudomonas aeroginosa (20%). Pada uji kepekaan antibiotik, didapatkan 5 jenis kuman yang tersering ditemukan pada ulkus dekubitus masih sensitif terhadap antibiotik amikacin, sedangkan antibiotik ciprofloxacin dilaporkan sensitif terhadap 4 kuman kecuali kuman Acinetobacter Spp yang masih resisten, sama halnya dengan antibiotik gentamicin yang sensitif terhadap 4 kuman kecuali kuman klabsiella yang juga dilaporkan resisten. Sedangkan 4 jenis antibiotik yakni cefepime, ceptonide, ceftriaxone dan cefotaxime ternyata resisten terhadap 5 jenis kuman yang tersering pada ulkus dekubitus (Kryger et al., 2007). Penyebab utama terjadinya resistensi terhadap berbagai antibiotik tersebut adalah penggunaan yang tidak empiris ataupun penggunaan antibiotik dalam jangka panjang. Begitu pula terdapat kemungkinan organisme yang resisten terhadap satu antibiotik juga cenderung menjadi resisten terhadap antibiotika lainnya (Seiler et al., 2008). Cross resistance dan lokus 6
genetik memegang peranan dalam keadaan tersebut. Waktu rawat inap juga merupakan faktor yang turut berperan dalam resistensi bakteri. Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus. Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salep, krim, ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonic, atau lampu panas ultraviolet,dan tindakan bedah (Wilhelmi et al., 2008) Terapi rehabilitasi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wafe diathermy, dan pengurutan.Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehingga dapat membantu penyembuhan ulkus.Sedangkan penggunaan terapi ultrasonic, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi (Revis, 2008).
KESIMPULAN DAN SARAN Peneliti menyimpulkan bahwa penderita ulkus dekubitus yang dirawat di RSWS lebih banyak pada laki-laki (90%) dengan kisaran umur terbanyak 35-55 tahun. Jenis kuman yang terbanyak pada penderita ulkus dekubitus adalah kuman gram negatif. Mikroorganisme yang paling dominan pada spesimen ulkus dekubitus adalah Pseudomonas aeroginosa diikuti oleh Acinetobacter baumannii dan Staphylococcus aureus. Antibiotik yang memiliki nilai sensitivitas terhadap kuman penderita ulkus dekubitus yaitu amikacin, gentamicin dan ciprofloxacin. Perlu adanya penelitian lebih lanjut secara periodik terhadap jenis bakteri maupun resistensinya terhadap antibiotik sehingga bisa menjadi acuan terhadap pemberian antibiotik profilaksis kasus ulkus dekubitus.
7
DAFTAR PUSTAKA Bergstrom. (2005). Patients at Risk for Pressure Ulcers and Evidence-Based Care for Pressure Ulcer Prevention in Pressure Ulcer Research 1st ed, London. Boykin et al. (2007). Debridement of Dekubitus Ulcer in Surgical Wound Healing and Menagement.New York: Informa Healthcare. Gibb et al. (2007). Skin Integrity and Wound Care in Potter and Perry’s Fundamentals of Nursing 4th ed, Australia: Mosby Elsevier. Kirman. (2008). Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles. Available from www.emedicine.com. Accessed on August 5th 2013 Kryger et al. (2007). Pressure Ulcers in Practical Plastic Surgery. Chicago: Landes, Bioscience. Revis. (2008). Dekubitus Ulcer. Available from www.medicine,com. Accessed on August 5th 2013. Sanada et al. (2004). D-E-S-I-G-N: Wound Healing Progress Tool Reliability and Validity. Scientific Education Committee of Japanese Society of Pressure Ulcers. Seiler et al. (2008). Phase Spesific Wound Management of Dekubitus Ulcer. Available from www.hartmann.info. Accessed on August 5th 2013. Torre. (2007). Wound Healing, Chronic Wounds. Available from www.emedicine.com, Accessed on August 5th 2013. Wilhelmi et al. (2008). Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles. Available from www.emedicine.com. Accessed on August 5th 2013.
8
Tabel 1. Sebaran biakan menurut umur Umur Biakan Pseudomonas aeruginosa
≤ 45 8 53.3% 2 13,3 % 2 13,3% 2 13,3% 1 6,7 % 15 100 %
Acinobacter baumanii Providenca stuartii Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Total
Total 15 50 % 5 16,7 % 3 10 % 4 13,3 % 3 10 % 30 100%
>45 7 46,7% 3 20,0% 1 6,7% 2 13,3% 2 13,3 % 15 100 %
Chi Square test (p=0,920)
Tabel 2. Sebaran jenis gram menurut jenis kelamin Gram Laki-laki 4 14,8 % 23 85,2 % 27 100 %
Positif Negatif Total
Jenis Kelamin Perempuan 0 0% 3 100 % 3 100 %
Total 4 13,3 % 26 86,7 % 30 100%
Fisher Exact test ( p =0,640)
Tabel 3. Sebaran jenis gram menurut derajat ulkus Gram Positif Negatif Total
2 1 10,0% 9 90,0% 10 100,0%
Derajat Ulkus 3 3 20,0 % 12 80,0 % 15 100 %
Total 4 13,3 % 26 86,7 % 30 100%
4 0 0% 5 100 % 5 100 %
Chi Square Test (p=0,486)
Tabel 4. Sebaran jenis gram kuman menurut umur Gram Positif Negatif Total
Umur ≤ 45 2 13,3 % 13 86,7% 15 100 %
> 45 2 13,3 % 13 86,7 % 15 100 %
Total 4 13,3 % 26 86,7 % 30 100%
Fisher Exact Test (p=0,701)
9
Tabel 5. Tes sensitivitas terhadap golongan antibiotika Antibiotika Amikacin Amoxicilin – Clav Cefepime
Pseudomonas aeruginosa
Acinobacter baumanii
Klebsiella pneumoniae
Providenca stuartii
Staphylococcus aureus
Total 5
--
--
--
--
1
--
--
--
--
--
0
Ceptonidne
--
--
--
--
--
0
Ceftriaxone
--
--
--
--
--
0
Ciprofloxacin
--
4
Cefpiron
--
--
--
--
1
Gentamicin
--
4
Cefotaxim
--
--
--
--
--
0
Cefalexin
--
--
--
2
Levofloxacin
--
--
3
Neomycin
--
--
--
--
1
Imipenem
--
--
--
--
1
Meropenem
--
--
3
10
