imagerie des atteintes traumatiques de la charnière cervico

IMAGERIE DES ATTEINTES TRAUMATIQUES DE LA CHARNIÈRE CERVICO-OCCIPITALE

MK Dhahbi, N Arifa, F Jabnoun, I Hasni, K Mrad Dali, K Tlili

INTRODUCTION

La charnière cervico-occipitale (CCO) est une zone de transition très complexe du squelette axial et du système nerveux comprenant des structures: osseuses (occiput, atlas et axis) avec des articulations synoviales, ligamentaires et nerveuses (bulbe, cervelet et moelle allongée).

L’atteinte traumatique est très variable selon le mécanisme lésionnel et certaines sont potentiellement instables avec possibilité d’atteinte médullaire immédiate ou secondaire pouvant aboutir à des tétraplégies.

L’imagerie et essentiellement l’imagerie en coupe est un élément indispensable pour le diagnostic initial des lésions traumatiques de la CCO, leur classification, le retentissement sur l’axe nerveux et l’orientation thérapeutique.

MÉCANISMES TRAUMATIQUES Hyperextension Hyperflexion Compression axiale.

L’association de ces différents mécanismes est possible

TABLEAU CLINIQUE Douleurs nucales Raideur cervicale (souvent sous-estimées devant d’autres lésions)

Examen neurologique +++ étude des différentes fonctions motrices et sensitives

BILAN RADIOLOGIQUE Radiographie standard: Incidences de face et de profil d’ensemble du rachis cervical Incidence de face bouche ouverte Incidence de profil du rachis cervical haut Selon les besoins des Incidence dynamiques

L’atteinte des structures disco-ligamentaires n’est pas éliminée en l’absence de lésion osseuse. +++

TDM +++ Très bonne analyse des structures osseuses Type et classification

IRM Très bonne analyse des structures capsulo-ligamentaires Très bonne analyse de l’atteinte de la moelle

Le diagnostic positif peut être plus difficile à poser aux âges extrêmes: Enfant: structure cartilagineuse des vertèbres et fréquence des synchondroses Sujets âgés: atteinte dégénérative du rachis

pouvant poser à tort le diagnostic d’une fracture

FRACTURES DE L’ATLAS Exceptionnelles Passent souvent inaperçues (pauvreté de la symptomatologie neurologique et difficulté de leur mise en évidence sur les examens radiologiques).

Fracture de l’arc antérieur Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Rare Mécanisme : mouvement d’hyperextension forcée. La fracture siège souvent à l’union du ligament occipito-atloïdien antérieur et du ligament atloïdo-axoïdien antérieur

1 1. Fracture par avulsion du ligament occipito-atloïdien anterieur 2. Fracture par avulsion du muscle long du cou

2

3. Fracture par avulsion du ligament atloïdo-axoïdien anterieur

3

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Isolée, elle est stable et de bon pronostic. Elle s’associe souvent à d’autres lésions devenant généralement instable : Tear drop fracture par extension Fracture de l’apophyse odontoïde à instabilité postérieure Fracture des pédicules de C2 ou autre Fracture-séparation du massif articulaire

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Radiographie standard Incidence de face bouche ouverte : Trait de fracture se projette sur la moitié supérieure de l’apophyse odontoïde en la débordant largement latéralement Incidence de profil de la CCO : Trait de fracture horizontal s’étend vers la face postérieure de l’arc antérieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire, rarement sus-tuberculaire. Épaississement des parties molles en regard Autres lésions pouvant s’y associer Clichés dynamiques : Diastasis interfragmentaire persistant, irréductible en flexion

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

TDM Limite: superposition des 2 plans

intérêt des reconstructions+++

Hématome des parties molles pré-vertébrales

Fracture de l’arc antérieur Fracture verticale

La plus fréquente La compression est responsable d’une ouverture de l’anneau vertébral L’atteinte peut siéger partout

Sur le cliché bouche ouverte, la projection de la ligne interincisives du maxillaire supérieur peut souvent simuler une fracture verticale de C1

Fracture de l’arc postérieur

Mécanisme: hyperextension de la tête avec compression axiale: arc postérieur prit en étau entre basi-occiput et arc postérieur de C2 Fracture uni ou bilatérale, située souvent juste en arrière des masses latérales, au niveau de l’empreinte de l’artère vertébrale Fracture stable: déplacement souvent nul évolution favorable vers la consolidation. Toujours rechercher d’autres lésions associées (fracture de l’odontoïde, fracture des pédicules de C2…)

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

Relativement rare Mécanisme: compression axial les masses latérales sont prises en étau entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de C2 et sont alors refoulées latéralement. Les arcs, zones de moindre résistance, sont ainsi le siége de fracture à direction verticale, antérieure ou postérieure isolée, uni ou bilatérale ou antérieure et postérieure réalisant la fracture de Jefferson

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

Fracture extra-articulaire risque neurologique minime (fonction de l’atteinte du ligament transverse, de l’articulation syndesmo-odontoatloïdienne et de la décompensation d’une éventuelle anomalie congénitale préexistante) Lésions associées fréquentes surtout à type de fracture de l’odontoïde

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

Radiographies standards Incidence de face bouche ouverte : ne montre que des signes indirects Débord bilatéral externe des masses latérales de l’atlas, symétrique ou asymétrique avec diastasis odonto-atloïdien transversal L’atteinte du ligament transverse est : Suspecte : la somme des débords droit et gauche est égale à la moitié de la largeur d’une surface articulaire Certaine : la somme des débords est supérieure à la moitié de la largeur d’une surface articulaire ou bien supérieure à 7 mm ou débord bilatéral et important

Esquille osseuse paramédiane faisant évoquer une fracture-avulsion du ligament transverse.

Débord externe de la masse latérale gauche de C1 par rapport à la surface articulaire supérieure de C2 avec esquille paramédiane (flèche) faisant évoquer l’avulsion du ligament transverse

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

Incidence de profil Signes directs : Fracture des arcs postérieurs (pouvant passer inaperçue en raison de la superposition des deux arcs postérieurs)

Signes indirects : Hématome des parties molles accompagnant la fracture de l’arc antérieur Instabilité C1-C2 et interposition du basion entre l’arc antérieur de C1 et l’apophyse odontoïde

Fracture de l’arc postérieur de C1 (flèche)

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

TDM : examen de choix +++ Signes directs : Solution de continuité sur les arcs antérieur et postérieur Diastasis interfragmentaire Intégrité, déchirure ou avulsion du ligament transverse Esquille osseuse paramédiane témoignant de l’avulsion du ligament transverse Incongruence atloïdo-odontoïdienne antérieure Hématome prévertébral

Signes indirects : Le diastasis odonto-atloïdien transversal comparé à l’interligne odontoatloïdien antérieur donne une approximation de la luxation divergente des masses latérales

Fracture homolatérale de l’arc antérieur et postérieur de C1

Fracture de l’arc antérieur gauche et postérieur droit de C1

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et fracture de Jefferson

IRM Débord des masses latérales Atteinte du ligament transverse Anomalie de signal des parties molles pré-vertébrales Éventuelle anomalie du bulbo-médullaire

Fracture des masses latérales de l’atlas

Exceptionnellement isolées Mécanisme: compression axiale latéralisée Il peut s’agir d’une fracture-séparation d’un fragment de masse latérale ou fracture-tassement Le déplacement est très faible

Fracture des masses latérales de l’atlas

Radiographie standard Incidence de face bouche ouverte Trait sagittal : débord externe de la masse latérale concernée avec pincement de l’interligne odonto-atloïdienne en dedans. Le côté controlatéral est normal

Fracture des masses latérales de l’atlas

Radiographie standard Incidence de face bouche ouverte Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du côté lésé avec superposition osseuse de la masse latérale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes en rapport avec un débord des coins antéro et postéro-inférieurs sur la surface articulaire supérieure de C2. Ce signe n’est pas spécifique à cette lésion et peut se rencontrer dans les luxations rotatoires à pivot latéralisé

Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture des masses latérales de l’atlas

Radiographie standard Incidence de profil Épaississement des parties molles prévertébrales

Fracture des masses latérales de l’atlas

TDM Examen de choix Permet de préciser: le nombre la localisation des traits de fracture

FRACTURES DE L’AXIS Fractures de l’apophyse odontoïde

Les plus fréquentes du RCS Mécanisme: souvent un mouvement d’hyperextension Souvent méconnues en raison de la superposition osseuse, leur pronostic dépend de la stabilité fracturaire Différentes classifications

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification d’Anderson-D’Alonzo selon le niveau du trait ne permet pas de préjuger du pronostic.

Type I : fracture oblique de la pointe de l’odontoïde Rare et stable Mécanisme d’avulsion de la pointe par arrachement ostéo-ligamentaire Peut s’associer à des lésions cervicales graves avec souvent une atteinte du ligament alaire

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification d’Anderson-D’Alonzo Type II : fracture du col de l’odontoïde Instable Trait horizontal, oblique ou spiroïde, passe au dessus de la ligne joignant les facettes supérieures des masses latérales en pleine zone compacte à consolidation lente et délicate Risque de pseudarthrose dans 1/3 des cas traités orthopédiquement

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification d’Anderson-D’Alonzo Type III : fracture de la base Trait au niveau de la jonction corporéo-odontoïdienne, suit la synchondrose cartilagineuse, souvent concave vers le haut, oblique en bas et en avant Signe de Harris positif Souvent instable Bonne consolidation après traitement orthopédique

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Le signe de l’anneau de Harris, spécifique pour les fractures de la base de l’odontoïde, permet de différencier type II et type III

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Roy-Camille: selon la direction du trait Oblique en bas et en avant : OBAV Par mouvement d’hyperflexion Déplacement vers l’avant par mouvement de glissement avec bascule d’un fragment sur l’autre Fracture stable Le faible écart interfragmentaire permet la consolidation avec risque de cal vicieux

Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Roy-Camille Oblique en bas et en arrière : OBAR Par mouvement d’hyperextension Mouvement de translation horizontale avec perte de contact entre les deux fragments, déplacement postérieur et réduction du calibre du canal rachidien Fracture instable Risque important de pseudarthrose Selon le degré de contact entre les 2 fragments, Fischer a décrit 2 stades : Stade I : contact persistant entre les 2 fragments Stade II : déplacement équivalent à la largeur antéro-postérieure de l’odontoïde avec un tableau de pseudo-delirium tremens annonçant souvent la mort Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Roy-Camille Horizontal : HTAL Déplacement en fonction des lésions ligamentaires intra et/ou extrarachidiennes, pouvant se faire vers l’avant ou vers l’arrière Très instable. Le risque de pseudarthrose est majeur

Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Grauer et al Meilleure différenciation entre les fractures type II et III d’Anderson-D’Alonzo Propose une attitude thérapeutique selon le type de fracture

Type I Le trait de fracture se projette au-dessus du bord inférieur de l’arc antérieur de C1 Immobilisation externe

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Grauer et al Type II Type II A : fracture transverse non communitive avec un déplacement < 1 mm immobilisation externe

Type II B : fracture transverse avec déplacement > 1 mm ou oblique avec un trait qui passe du antéro-supérieur au postéroinférieur fixation antérieure

Type II C : trait oblique qui passe du antéro-inférieur au postérosupérieur ou fracture comminutive Fusion atlanto-axiale postérieure Grauer JN et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. The Spine Journal 5 (2005) 123–129

Fractures de l’apophyse odontoïde Classification de Grauer et al Type III Le trait de fracture inclus au moins l’une des facettes articulaires de C2 Immobilisation externe

Fractures de l’apophyse odontoïde

Le trait de fracture peut irradier vers les surfaces articulaires des masses latérales, isolant un « bloc odonto-articulaire », qui désinséré de ses attaches ligamentaires est sujet au déplacement rotatoire dans son étui ostéo-fibreux, autour de l’axe odontoïdien réalisant la classique fracture en forme de « chapeau de policeman londonien » Il peut s’étendre egalement à la facette articulaire supérieure de C1 Dans moins de 5% des cas, il peut s’agir d’une fracture verticale touchant le dent et le corps de l’axis L’atteinte ligamentaire conditionne souvent le pronostic Les fractures fréquemment associées sont : fracture des pédicules de C2, fracture de l’arc postérieur de C1 et de Jefferson, rupture du ligament transverse et luxation C1-C2

Fractures de l’apophyse odontoïde

Radiographies standard Trait de fracture Rupture de l’anneau de Harris en cas de fracture de type III Angulation, décalage, chevauchement, ou aspect en baïonnette au niveau du mur postérieur du corps de l’axis Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec déplacement antérieur ou postérieur de l’apophyse épineuse de l’axis Hématome des parties molles rétropharyngés

Les clichés dynamiques seront pratiquer en l’absence de déplacement de l’odontoïde et permettent de confirmer ou d’infirmier l’instabilité

Fractures de l’apophyse odontoïde

TDM Classer les fractures selon leur type Préciser l’extension du trait de fracture Les fractures horizontales constituaient une limite relative surmontée actuellement par les possibilités de reconstruction

Fracture du sommet de l’odontoide (type I d’Alonzo) avec deplacement fragmentaire anterieur et posterieur

A

B

Fracture de la pointe de l’odontoïde avec déplacement fragmentaire en avant de l’odontoïde à l’origine d’un diastasis atloîdo-axoïdien

Les coupes axiales montrent une fracture de la base de l’odontoïde sans précision de son extension. La reconstruction coronale permet de classer la fracture en Type III d’Anderson

Fractures de l’apophyse odontoïde

IRM Peut montrer le trait de fracture Hématome des parties molles Atteinte des structures nerveuses

Fracture du corps de l’axis « Tear drop » fracture

Représente 5 % des lésions du rachis cervical Avulsion du coin antéro-inférieur de C2 par mécanisme d’hyperextension Le rétrolisthésis conditionne le pronostic neurologique

« Tear drop » fracture

Radiographies standards Incidence de face Pincement discal Rarement, aspect cunéiforme de la vertèbre

Incidence de profil Fragment corporeal antérieur Légère inflexion du rachis Rétrolisthésis de la vertèbre lésée Pincement discal sus-jacent et parfois même sous-jacent Rarement, fracture de l’arc postérieur Épaississement de l’espace rétro-trachéal

Clichés dynamiques Élargissement de l’espace inter-épineux lors de la flexion

Fracture du corps de l’axis Fracture du corps de C2 proprement dite Classification de Benzel et al.: selon l’orientation du trait de fracture: Type I : Trait vertical et coronal Due à un traumatisme en extension et compression dont l’image radiologique peut parfois évoquer une fracture du pendu Type II : Trait sagittal due à une compression axiale Type III : Trait horizontal Correspond à la fracture de l’odontoïde type III d’Anderson et d’Alonzo.

Fracture du corps de C2 proprement dite

Radiographies standards Incidence de face Asymétrie de hauteur des masses latérales Décrochage de la surface articulaire d’une masse latérale Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau inférieur Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de l’odontoïde

Fracture du corps de C2 proprement dite

Radiographies standards Cliché de profil Epaississement des parties molles prévertébrales Interruption de la partie inférieure de l’anneau de Harris Signe de dédoublement du mur postérieur : en cas de fracture sagittale du corps et quand un fragment osseux est déplacé, apparaîtra au niveau du mur postérieur deux corticales verticales hyperdenses Anthélisthésis de C2 sur C3

1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture du corps de C2 proprement dite

TDM +++ Permet de: Préciser le nombre de traits de fracture et leur direction Chercher un déplacement fragmentaire avec ou sans réduction du canal rachidien Chercher des lésions des massifs articulaires

A

B

C

E

Fracture de l’arc postérieur

Souvent bénigne, la gravité dépend surtout des lésions souvent associées Survient habituellement en extension Souvent bifocale, elle peut être bilatérale et dans ce cas elle est généralement asymétrique, moins fréquemment symétrique réalisant dans ce cas la fracture du pendu ou « Hangman’s fracture » Souvent confondue avec la fracture des isthmes L’atteinte pédiculo-corporéale d’un côté de l’anneau et articulo-lamaire du côté opposé signe la nature rotatoire du traumatisme La lésion discale est quasi-constante, souvent associée à une avulsion du coin antéroinférieur du corps de C2 Le ligament vertébral commun antérieur peut être rompu Elle est plus rarement isolée pouvant intéresser les différents éléments de l’arc postérieur Elle consolide spontanément dans 94,5 % des cas Les complications neurologiques sont rares même avec un déplacement important

Fracture de l’arc postérieur

classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards Type I : (65 %) • Fracture bipédiculaire sans angulation et non déplacée ou avec un déplacement inférieur à 3 mm entre C2 et C3 • Stable • Mécanisme: hyperextension associée à une compression axiale du rachis • Trait oblique pouvant atteindre l’un ou les deux coins postéro-inférieurs du corps de C2

Fracture de l’arc postérieur

classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards Type II : (18 %) • Fracture bipédiculaire avec angulation et déplacement supérieur à 3 mm • Liée à une instabilité discale sans instabilité postérieure • Mécanisme: hyperextension et de compression axiale suivie d’une hyperflexion • Associe rupture du ligament longitudinal postérieur, lésion discale et fréquemment fracture du coin antéropostérieur de C3 • Risque important de déplacement secondaire avec antélisthésis associé ou non à une angulation avec pour conséquence une pseudarthrose et une dégénérescence discale Type II A : (10 %) décrit par Levine et Edwards • Angulation sévère sans déplacement. • Mécanisme: associe un mouvement d’hyperflexion et de traction axiale • Le trait de fracture est souvent situé en avant du massif articulaire • L’angulation entre C2 et C3 se fait autour du ligament longitudinal antérieur

Fracture de l’arc postérieur

classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards Type III : (10%) Fracture bipédiculaire avec déplacement, angulation et luxation ou entorse grave des massifs articulaires unis ou bilatéraux Mécanisme: extension suivi d’un rebond en flexion Instabilité discale et interarticulaire postérieure avec risque de rétrécissement du canal cervical

Fracture de l’arc postérieur Clichés standard de profil La distance de déplacement: distance entre le mur postérieur de C2 et celui de C3 au niveau du disque C2-C3 Le degré d’angulation : angle entre les 2 lignes tangentielles aux murs postérieurs de C2 et C3 : Instabilité discale : angle supérieur à 11° ou antélisthésis C2-C3 supérieur à 4 mm bâillement discal postérieur. l’avulsion de listels antérieur ou postérieur au niveau de C2-C3 serait aussi un signe d’atteinte discale. Instabilité interarticulaire postérieure : bâillement interépineux C2-C3 découverte articulaire postérieure supérieure à 50 % avec parfois même luxation

Fracture de l’arc postérieur Clichés standard de profil La ligne de Swischuk (chez l’enfant) passe en avant par rapport au bord antérieur du processus épineux de C2 de 2 mm voire plus Les modifications de l’espace rétropharyngé L’existence de lésions associées (1/3 des cas): à type de fracture de C1 ou des vertèbres sous-jacentes, fracture de l’odontoïde ou des masses latérales de C2 L’atteinte des trous transversaires : sensibilité moindre

Fracture de l’arc postérieur Clichés dynamiques Réalisés en cas de lésion paraissant stable sans déficit neurologique Une lésion est considérée stable si absence de déplacement de plus de 2 mm

Fracture de l’arc postérieur TDM Préciser l’étendu du trait de fracture Discerner les fins traits de fracture non déplacés mal visualisés aux clichés standard Déceler des fragments osseux pouvant être à l’origine de compression médullaire Rechercher une atteinte du trou transversaire pouvant être à l’origine de lésion de l’artère vertébrale susceptible d’être génératrice de phénomènes thromboemboliques Déceler les lésions associées

Fracture de l’arc postérieur IRM Pratiquée en cas de déficit neurologique non expliqué par les lésions osteoligamentaires Peut mettre en évidence une hernie discale ou une anomalie de signal de la moelle

Angiographie Indiquée uniquement à la recherche une anomalie des artères vertébrales

Luxation occipito-atloïdienne Rare, 2.5 fois plus fréquente chez l’enfant (aspect plutôt horizontal des facettes articulaires cervicales qui se verticalisent après l’âge de 8 ans Elle est secondaire à un traumatisme grave et elle est très instable avec souvent une atteinte bulbaire mortelle Mécanisme: hyperflexion souvent secondaire à une collision à très grande vitesse entre deux véhicules L’instabilité est secondaire à une atteinte ligamentaire : ligament alaire, transverse et surtout membrane tectoriale Chez les survivants, une hémorragie sous-arachnoïdienne cranio-cervicale et une atteinte vasculaire à type de compression, de vasospasme, de dissection ou de thrombose notamment des artères vertébrales peuvent être notées

Classification de Traynelis et al: Type I : déplacement antérieur de l’occiput par rapport à l’atlas Type II : séparation longitudinale entre l’occiput et l’atlas Type III : déplacement postérieur de l’occiput par rapport à l’atlas

Steinmetz MP et al. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management. Neurosurg Focus 14 (2):Clinical Pearl, 2003

Différentes variantes peuvent être individualisées : Luxation par distraction pure : vraisemblablement toujours mortelle, caractérisée par une perte complète de la continuité articulaire Luxation et subluxation antérieure : la plus fréquemment rencontrée chez les rares survivants Luxation postérieure: rare Luxation rotatoire

En imagerie Visibilité spontanée de l’atlas sur la radiographie du rachis cervical de face De profil, les condyles occipitaux sont situés, selon le type, en avant, au dessus ou en arrière des facettes articulaires de C1 avec gonflement rétropharyngien majeur Rapport de Powers supérieur ou égal à 1 Distance basion - processus odontoïde > 12 mm Distance entre le basion et la verticale tangente au bord postérieur du corps de C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrière

En imagerie Distance occipito-atlantale de Kaufman > 5 mm Apophyse odontoïde déplacée vers le bas par rapport à la ligne de Chamberlain, et vers l'arrière par rapport à la ligne basilaire de Wackenheim Un rapport distance entre bord inférieur de l’arc postérieur de C1 et bord supérieur du processus épineux de C2 et distance entre le processus épineux de C2 et de C3 supérieur à 2.5 témoigne d’une rupture de la membrane tectoriale et par conséquent d’une dislocation atloïdo-axoïdienne

En imagerie Roy Camille a proposé l’étude du cintre occipito-odontoïdien antérieur formé par la continuité de la ligne antérieure de la base du crâne, des condyles occipitaux et de la face antérieure de l’odontoïde. Une luxation occipito-atloïdienne est suspectée si ce cintre est rompu

Argenson C et al. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Méd Chir (Elseiver, Paris), Appareil locomoteur, 15-825-A-10, 1998, 20p

En imagerie Absence de toute structure osseuse sur deux coupes successives au niveau de la charnière cervico-occipitale au scanner En cas de luxation rotatoire C0-C1 le diagnostic est aisé sur le profil strict de la charnière cervico-occipitale. L'atlas est vu de trois quarts, les masses latérales débordent en avant et en arrière simulant un « noeud de papillon » Chez

les

survivants, le scanner cérébral

montre une

hémorragie sous-

arachnoïdienne et l’IRM peut montrer des lésions ligamentaires et spinales

Luxation atloïdo-axoïdienne LAA Antérieure

Mécanisme d’hyperflexion Espace atloïdo-axoïdien > 3 mm chez l’adulte et > 5 mm chez l’enfant. Souvent n’est mise en évidence qu’en flexion Selon l’atteinte ligamentaire, l’écart est : 5 mm : section isolée du ligament transverse 8 mm : section du ligament transverse et des deux ligaments alaires 8 à 15 mm : section de tous les ligaments Hématome prévertébral A ne pas confondre avec les lésions rhumatoïdes des articulations atloïdoaxoïdiennes.

LAA Rotatoire

Exceptionnelle chez l’adulte Lésion purement ligamentaire, se manifeste cliniquement par un torticolis

LAA Rotatoire

Radiographie standard Incidence de face L’épineuse de C2 et le basi-occiput siègent de part et d’autre de l’apophyse odontoïde Une masse latérale de C1 apparaît plus large et proche de la ligne médiane, l’autre paraît plus petite et plus éloignée L’une des facettes articulaires peut être cachée en raison du chevauchement Signe

de

recouvrement

articulaire

bilatéral (type I de Fielding-Hawkins) ou unilatéral (type II)

luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire et fracture de la base de l’odontoïde (flèche)

LAA Rotatoire

Radiographie standard Incidence de profil La masse latérale de C1, en forme de coin, se projette en avant de son arc antérieur. Les deux hémiarcs postérieurs ne se superposent pas et semblent fusionner au crâne. Diastasis odonto-atloïdien de profil dans les types II, traduisant la rupture du ligament transverse Épaississement des parties molles prévertébrales

luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire avec absence de superposition des deux hémiarcs postérieurs

LAA Rotatoire

TDM Diagnostic de la luxation Stadification, Parfois atteinte ligamentaire et lésions osseuses associées

LAA Rotatoire

TDM Classification de Fielding et Hawkins: Type I : luxation rotatoire sans déplacement antérieur de C1. la plus fréquente, l’apophyse odontoïde sert de pivot à la rotation. Le ligament transverse et les ligaments alaires sont intacts. Type II : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de 3 à 5 mm. Associé à un

ligament transverse déficient et à un déplacement antérieur

unilatéral d’une masse. La masse controlatérale jouant le rôle de pivot. Type III : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de plus de 5 mm. Il s’y associe une atteinte pluri-ligamentaire avec déplacement des deux masses latérales. Type IV : luxation rotatoire avec déplacement postérieur. Rare, ne se produit qu’en cas d’anomalies de l’odontoïde. Il se produit un déplacement postérieur d’une, voire des deux masses latérales, plus prononcé d’un côté.

LAA Rotatoire

Lustrin E S et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003; 23:539-560

Distraction atloïdo-axoïdienne Peut résulter d’une extension sévère ou d’une force de distraction. Elle est caractérisée par l’atteinte de la capsule articulaire, des ligaments alaires, du ligament transverse et de la membrane tectoriale avec occasionnellement une fracture type I de l’odontoïde

Radiographie standard et TDM Distraction C1-C2 Élargissement des facettes C1-C2 Oedème du tissu mou prévertébral

IRM Dislocation C1-C2 Oedème prévertébral, interspinal ou du ligament nucal Hématome épidural Hypersignal de la moelle en T2

Fracture des condyles occipitaux

Le diagnostic peut facilement ne pas être posé à cause de la grande variabilité du tableau clinique.

Classification d’Anderson et Montesano Type I: Fracture impaction à l’origine d’une fracture communitive du condyle occipital avec ou sans déplacement fragmentaire minime Mécanisme: compression axiale de la base du crâne sur l’atlas, similaire à celle de Jefferson, avec ou sans flexion latérale. Elle est considérée stable grâce à l’intégrité de la membrane tectoriale et du ligament alaire controlatéral. Toutefois une atteinte bilatérale peut être source d’instabilité

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification d’Anderson et Montesano Type II Fracture basi-occipitale plus étendue, pouvant intéresser l’un ou les deux condyles occipitaux. Le mécanisme est un « coup » direct sur le crâne. La stabilité de la lésion dépend de l’intégrité de la membrane tectoriale et des ligaments alaires

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification d’Anderson et Montesano Type III Fracture-avulsion adjacente au ligament alaire à l’origine d’un déplacement fragmentaire médial à partir du bord inféro-médial du condyle occipital dans le foramen magnum Mécanisme: rotation forcée toujours associée à une flexion latérale Le ligament alaire et la membrane tectoriale sont comprimées et soumis à un stress pouvant être à l’origine d’une fissure partielle ou d’une rupture totale. Lésion potentiellement instable. La portion inférieure du clivus peut être également arrachée

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Plus récemment, Tuli et al ont proposé une nouvelle classification basée sur: la présence ou non d’un déplacement fragmentaire et en fonction de la stabilité de la jonction cranio-cervicale elle même fonction de l’atteinte ligamentaire. Cette dernière étant évaluée selon des critères radiologiques, scannographiques et IRM:

A la radiographie standard et au scanner : rotation axiale d’un côté d’une articulation occipito-atloïdienne > 8° distance basion-dent de l’axis > 6 mm l’atlas surplombe l’axis de plus de 7 mm rotation axiale d’un côté d’une articulation atloïdo-axoïdienne > 45° distance atloïdo-odontoïdienne (ADI) > 4 mm distance bord postérieur de l’odontoïde - bord antérieur de l’arc postérieur de C1 > 13 mm la radiographie standard peut être strictement normale En IRM : évidence de rupture du ligament transverse

La jonction cranio-cervicale est considérée instable si au moins un de ces critères est retrouvé.

Ainsi les fractures des condyles occipitaux sont devisées en 2 types : Type 1 : fracture non déplacée Type 2 : fracture déplacée Type 2a : absence d’atteinte ligamentaire Type 2b : présence d’atteinte ligamentaire Le type 1 et 2a sont considérés stables, le type 2b est instable.

Clinique Il s’agit fréquemment d’une atteinte des dernières paires crâniennes pouvant aller d’une paralysie isolée jusqu’à l’atteinte des 9ème, 10ème, 11ème et 12ème paires crâniennes (Collet-Sicard syndrome). L’atteinte vasculaire et du tronc cérébral sont rares. L’atteinte de la 12ème paire crânienne se voit plus fréquemment en raison de l’extension du trait de fracture au canal hypoglosse, elle peut être isolée.

Radiographie standard du crâne et du rachis cervical Généralement pas d’anomalie à cause de la superposition osseuse (os maxillaire et occiput sur les clichés de face, condyles et processus mastoïde sur les clichés de profil) Une distance basion-dent de l’axis > 12 mm et/ou une distance basion-verticale tangente au bord postérieur du corps de C2 > à 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrière. Elle peut montrer un épaississement et un aspect convexe des parties molles prévertébrales en regard de C2 (souvent > 10 mm),

TDM : Examen de choix pour le diagnostic positif et pour la classification IRM : Trouve son intérêt dans l’évaluation de l’atteinte des structures nerveuses et ligamentaires surtout de la membrane tectoriale et des ligaments alaires

Lésions médullaires sans lésion radiologique osseuse visible (SCIWORA)

Ces lésions ont été décrites chez l’enfant. Elles sont dues à une différence d’élasticité entre le rachis et la moelle, cette dernière étant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant. Plusieurs mécanismes ont été proposés : traction longitudinale directe sur la moelle, compression médullaire par une lésion ligamentaire, discale ou cartilagineuse, atteinte médullaire indirecte par transmission de force externe d’énergie à la moelle (concussion), atteinte ischémique secondaire ou vasospasme. Cliniquement, il s’agit dans 50% des cas d’un déficit neurologique transitoire suivi d’un intervalle libre pouvant aller jusqu’à 4 jours, puis installation d’un déficit neurologique complet. L’IRM permet de montrer les anomalies de signal de la moelle épinière.

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion traumatique du rachis cervical

Aplasie ou fissure de l’anneau de C1 Inclinaison antérieure ou postérieure de la dent Ossicule accessoire Ossicule terminal Canal vasculaire Alignement asymétrique < 2 mm entre les masses latérales de C1 et de C2 sur le cliché bouche-ouverte Pseudoluxation physiologique de C2 sur C3 (Fig. 299) Retard d’ossification ou fragmentation des arcs antérieurs et postérieurs de C1 Synchondrose de la base de l’odontoïde Odontoïde bifide Intervalle apophyse odontoïde – arc antérieur de C1 normal jusqu’à 5 mm chez l’enfant

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion traumatique du rachis cervical

Épaississement ou faux épaississement d’origine non traumatique des parties molles prévertébrales (sur la radiographie standard): Mauvaise distension pharyngée (position couchée) Encombrement pharyngé Déglutition au cours de l’examen Tissu adénoïde nasopharyngé Cliché prit en expiration et en flexion Conditions pathologiques : intubation endotrachéale, hématome nasopharyngé, fracture déplacée de la mandibule, cellulite rétropharyngée sans ou avec hyperplasie lymphoïde ou abcès. Un aspect de « visage souriant » ou « smiling face » peut être rarement retrouvé dont les yeux et la bouche représentent des aires d’os trabéculaire alors que le reste du visage correspond à l’os cortical dense invaginé dans un os trabéculaire moins dense