INFLAMACION AGUDA SISTEMICA. POLITRAUMATIZADO •

INFLAMACION AGUDA SISTEMICA. POLITRAUMATIZADO • POLITRAUMATIZADO: RESPUESTA SISTEMICA A LA AGRESIÓN POR ENERGÍA MECANICA. Supone la asociación en número e intensidad de lesiones traumática elementales (contusión, herida y fractura), que se agrupan en la denominación Politraumatizado. La Respuesta Inflamatoria aguda Sistémica posttraumática consta de tres fases funcionales sucesivas: • 1ª fase, inmediata o nerviosa: Fx nerviosas Sensitivas: dolor y analgesia o pérdida de conciencia, y Motoras: Contracion y relajación ms liso y estriado. • 2ª fase, intermedia o inmune: Infiltración molecular (edema), celular (diapedesis), y bacteriana (traslocación) de tejido y órganos que ocasiona el Sindrome de Respuesta Inflamtoria sistémica (SIRS) e infección. • 3ª fase, tardía o endocrina: Catabolismo si hay complicaciones o Anabolismo con periodo de convalecencia dde hay rapida mejoría y recuperación de fuerza ms y peso corporal, por el acumulo de grasa y proteinas. Esquema de la Respuesta Sistémica • Ss Nervioso: • Dolor • Analgesia • Contracción/Relajación • Isquemia/Revascularización (shock) • Ss Inmune: • Edema • SIRS/MODS • Traslocación bacteriana (infección−sepsis) • DIC • Ss endocrino • Catabolismo • Pérdida peso corporal • Anabolismo 2. INFLAMACION AGUDA SISTEMICA 2.a. Fase Inmediata o nerviosa: Dolor, Analgesia, Contracción/relajación, Isquemia/Revascularización (shock). 2.a.1. Funciones Patológicas Sensitivas • Factores que estimulan la respuesta nerviosa sensitiva: Estimulos • Psiquico • Fisico: Energía: mecánica o térmica • Químico: O2, CO2, H Glucosa Aa • Se estimulan así rec Cenrales, Periféricos, y produce la Respuesta Nerviosa Sensitiva 1

Dolor El dolor patológico se produce por un cambio del fenotipo del ss nervioso donde participan: Nt, citoquinas y hormonas, y sistema enzimático calicreina−quinina, complemento, coagulacion y H, K, Ca y ATP, al producirse el cambio del fenotipo se produce la Sensibilización periférica (nociceptores) y central La sensibilización de los nociceptores está mediada por: • Serotonina; activa los nociceptores y potencia el dolor inducido por bradiquinina • histamina, • sustancia P, • PG, TX, LT; los LTD4 y LTB4 participan en producir hiperalgesia. Las PG implicadas en sensibilización periférica. • y proteasas, bradiquinina y RLO. El fenomeno de Sensibilización periferica puede producir: • Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación • Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estimulo que normalmente es doloroso • Hiperpatía: reacción aumentada a un estimulo repetitivo • Parestesia: sensación anormal • Disestesia: sensación anormal Pérdida de la conciencia Se debe a la sensación de estrés y al dolor, cuando se perciben con gran intensidad. Analgesia Hay efectos analgésicos de neurotransmisores (5HT, GABA) y hormonas (calciotnina), opiáceos endógenos (rc mu y delta), Citoquinas (pq se han descubierto rc cerebrales, para IL−1alfa, BETA, IL2, IL4, IL6, TNF−alfa, IFN−gamma y M−CSF). 2.a.2. Funciones patológicas motoras 2.a.2.a. Contracción y Relajación La respuesta motora aguda postraumática se expresa en la unidad funcional neuro−mio−endotelial se compone de: Respuesta motora Cardiovascular y Respuesta motora esquelética, ambas se expresan asociadas en la respuesta sistemica a la agresión, y según predomine una u otra, varía la clínica 2.a.2.b. Respuesta Motora neuro−mio−endotelial La Respuesta Motora cardiovascular , se deben integrar los mediadores del ss nvoso (neurotransmisores y neuropeptidos), inumne (citoquinas) y endocrino (hormonas). Es importante el SNC en la respuesta hormonal precoz tras la agresión: • Ebb phase: • Dolor, hipovolemia, acidosis y hipoxia estimulan el SNC, la información es procesada por elhipotálamo que aumenta la actividad del sistema simpático−adrenal, con liberación de ACTH y GH por la hipófisis anterior y de AVP por la hipófisis posterior. 2

• Las cc de Cortisol plasmáticas aumentan y se activa el ss Renina−Angiotensina, el resultado de la VC en el riñón es que disminuye el flujo sanguineo cortical, la filtración glomerular, la exreción de sodio y la diuresis. • La retención de agua se instaura progresivamente • Los niveles de insulina son bajos y se asocian a hiperglucemia. La inhibición de la lib de insulina está inducida por Glucocorticoides. • Flow phase: • Oxidación de proteinas musculares y neoformación de glucosa (sustrato esencial del cerebro y tejidos lesionados. • En pctes politraumatizados se asocia con aumento del metabolismo y las need energéticas se obtienen de la oxidación de grasa • La cc de insulina en plasma aumenta progresivamente hasta alcanzar máximo nivel cuando se produce la mayor perdida de proteinas • Disminuye glucagón y cortisol asociado al aumento de la producción de citoquinas (TNF, IL1, IL6, IFN−gamma) La Respuesta Motora Esquelética tiene tres niveles: • Medular, • Encefálico bajo • Encefálico alto o cortical La integración de los tres niveles origina comportamientos de huida, ataque e inmovilización En la fase nerviosa de esta respuesta sistémica a la agresión, la intensidad de la respuesta funcional motora determina su gravedad. En su grado máximo puede ocasionar la muerte: • INMEDIATA; 1os. Segundos o minutos, causada por laceraciones en cerebro, tallo cerebral, corazón y grandes vasos. Suele producirse por Parada Cardiorespiratoria. • PRECOZ; 1os. Minutos u horas. Causada por hemorragias internas o externas. Suele estar precedida de Shock. 2.a.2.c. Shock Se define como una disminución de la función en órganos vitales por inadecuado aporte de oxígeno e intercambio de metabolitos a nivel capilar. Es el resultado clínico de la inadecuada perfusión de tejidos vitales, la disminución de la perfusión es característica de la hipotensión severa, para preservar la presión sanguínea se activan mecanismos que causan VC refleja y aumentan la fc y contractilidad cardíacas, si la hipoperfusión tisular se mantiene, las sustancias vasodepresoras se acumulan en la microcirculación y contribuye a reducción de la presión arterial y un estado terminal de descompensación vascular. La gravedad del shock aumenta con el tiempo Shock Hipovolémico Causado por hemorragia aguda y subaguda. En hemorragias la clínica depende del volumen de la deplección: • Leve: 500−1200 ml, hay ligera hipotensión y taquicardia • Moderada: 1.200 o 1.800 ml. Taquicardia, hipotensión arterial, VC, ansiedad y disminución de la diuresis • Grave: 1800−2500 ml. Pulso muy rápido y debil, hipotensión severa, VC, embotamiento. 3

La isquemia miocárdica, ya por liberación de sustancias cardiotóxicas o por disminución del flujo coronario se considera responsable del shock irreversible. Shock Distributivo Predomina la VD y puede ser una complicación de la SEPSIS, reacciones Anafilácticas, lesión medular o del dolor En la lesión medular, se produce el shock espinal, puede durar de 1−3 semanas, Hay pérdida de sensaciones somáticas y viscerales, con parálisis fláccida distal al nivel de la lesión, ausencia de reflejos tendinosos profundos, ileo paralitico, retención urinaria y fechal e hipotensión postural. Si la lesión medular es alta, existe insuficiencia respiratoria que agrava el pronóstico. En las Reacciones anafilácticas, son atribuidas a la lib de mediadores por activacion de mecanismos inmunes, participa la IgE y se libera histamina, LT y bradiquinina. En el poliT el estrés emocional y fisico puede ocasionar la liberación de estos mediadores y causar una reaccion anafilactoide. Manifestaciones clínicas: Prurito, urticaria y edema de piel, broncoespasmo, edema laringeo, calambres abdominales y colapso cardiovascular. El dolor agudo e intenso, causa shock neurógeno, que cursa con disminución de la presión arterial, fc cardiaca y gasto cardiaco, se produce disminución retorno venoso a la auricula derecha. Tiene piel caliente, seca, si no se corrige evoluciona a shock hipovolémico. Shock Cardiogénico Complicación propia del infarto de miocardio. La destrucción de más del 40% del miocardio ventricular izquierdo es causa de shock cardiogénico por insuficiencia en la impulsión sanguínea. Hay distensión yugular y edema pulmonar, disminuye la presión de perfusión de arteria coronaria que agrava la isquemia del miocardio. Shock Obstructivo Se produce por Aneurisma aortico, obstrucción de vena cava, tumores intracardíacos, embolismo valvular. Hay una obstrucción mecánica que dificulta el bombeo cardíaco y reduce el gasto cardíaco. Evolución del Shock • Primer estadio (de Compensación) • Hay VC arteriolar. La P arterial se mantiene normal, pulso debil y retorno venoso insuficiente, con gasto cardiaco disminuido. Se abren shunts arterio−venosos en la piel, intestino y riñones, reduciendose el flujo arteriolar y capilar. El pcte está palido, sudoroso y pulso muy debil • Segundo estadio (progresivo) • Dilatación de capilares y vénulas con estasis sanguíneo, degranulación celulas cebadas. Se acumula líquido intersticial en espacio intravascular que aumenta su volumen y se produce congestión pulmonar, hepática, renal y esplácnica (que disminuye el flujo sanguineo periferico) y en sangre venosa disminuye la oxigenación a medida que aumenta la cc de ácido láctico. La acidosis causa VD y produce un estado hipercoagulable. • Tercer estadío (irreversible) • Instauración de CID, que es una coagulopatía de deplecciona factores de coagulación (excepto 4

fibrinógeno) y produce algutinación de plaquetas y microembolismo. La fibrinolisis se activa con hemorragia gastroinestinal o por la piel. El aumento de la cc de ácido láctico, altera la permeabilidad de las mbs celulares y origina edema y muerte celular. Se produce fallo orgánico multisistémico (MOF) por necrosis tisular y muerte del paciente. 2.a.2.d. Mediadores de la Respuesta Motora Resúmen MEDIADORES • Catecolaminas • Serotonina • Sistema R−A−A • Peptidos opioides • Citoquinas: TNF, IL−1, IL−6 • Eicosanoides; PGE, F, PGI2, TXA2 y B2, LT • Histamina • CRF−ACTH−Cortisol • AVP • Peptidos natriureticos • TRH−TSH−T3−T4 • PTH • GHRH−GH • FSH−LH • Prolactina • Insulina • Glucagón • Somatostatina • Catecolaminas Dopamina, Noradrenalina y Adrenalina son mediadores de las funciones nerviosas, inmunes y endocrinas. Precursor de catecolaminas: Tirosina que por tyr−Ohlasa forma Dopa. El incremento de ACTH estimula esta enzima y el incremento de Catecolaminas la inhibe. En la circulación las catecolaminas con metabolizadas e inactivadas por dos enzimas hepaticos: COMT Y MAO. Estímulos que causan secreción de catecolaminas: Dolor, hipoxia, hpovolemia, hipoglucemia y fiebre. La médula suprarrenal solo se activa cuando hay hipotensión (libera catecolaminas por estimulo del SNS • Efectos cardiovasculares de las catecolaminas • VC: subucutánea, esplacnica, cortical renal, que conduce a una Redistribución del Flujo sanguineo • Aumenta flujo sanguineo: cerebral, cardiaco, ms esqueletico que conduce tb a una Redistribución del flujo sanguíneo. Serotonina Acciones: VD, Venoconstricción y BC. Es liberada en respuesta a la necrosis tisular, en caso de shock sobre todo si es séptico.

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Sistema renina−angiotensina−aldosterona La distensión vascular y el aumento de la presión sanguínea reducen la secreción de renina y si disminuye la distensión aumenta su secreción. Alteran la secreción de renina: ACTH, Vasopresina, glucagón, K, Mg y Ca y tb las PGs. La renina en la circulación sanguínea tforma el angiontensinógeno en Angiotensina I que en la circulación pulmonar y por la Carboxipeptidasa se trforma en Angiotensina II que: • es potente VC (vital para mantener la P sanguínea), • aumenta la fc y contractilidad cardíaca e influye en la permeabilidad vascular, sus efectos están mediados por la sts de aldosterona y por el aumento de la lib de vasopresina. • AGTII tb potencia la liberación de CRH y ACTH, de Adrenalina por la médula suprarrenal y estimula la neurotransmisión. • En el hígado: aumenta glicogenolisis y gluconeogénesis La AGT II es tb potente estimulador de la secreción de aldosterona que favorece la conversión de colesterol en pregnenolona.. El mayor estimulante de producir aldosterona es ACTH (excepto en HTA crónica que es AGT II) Citoquinas En la fase inmediata, regulan las respuestas sensitiva y motora (TNF, IL−1 e IL6) • TNF: • Aumenta su cc en plasma a las 6 h de la agresión, con vida de 14−18 minutos. Producido por celulas endoteliales, ms lisas, astrocitos, gliales, cebadas, monocitos, linfocitos, NK, celulas de Kupffer. Su sts y liberación es estimulada por productos derivados de la activación del complemento, IL1, IL2 e IFN y es inhibida por IL4, IL6, PGE2 y TGF−beta. Induce hipotensión (en sinergia con IL1). Induce la liberación de PGE2, sts de TXA2 y producción de PAF. • Su efecto hipotensor se agudiza en la fas einmune si hay traslocación de toxinas o bacterias de origen intestinal. • IL6: • Es potente estimulante de los hepatocitos. Modulan: TNF, IL1, IFN y cortisol. Se producen proteinas de fase aguda: Factores de complemento, proteina C reactiva y fibrinógeno. Eicosanoides Son fosfolipidos que derivan del acido araquidonico, que produce PGE, F, PGI2 (inhibe la agregación plaquetaria), TXA2 Y B2, LT. El endotelio convierte el acido araquidonico en PGI2 y las plaquetas TXA2 (VC endógeno, estimula la agregación plaquetaria) Estimulos para su sts: ncrosis tisular, hipoxia e isquemia, colágeno, trombina, serotonina, Ach, hisamina, noradrenalina, vasopresina, AGT II y bradiquinina Las cc plasmáticas aumentan en el poliT y en el shock hipovolémico. Histamina En celulas cebadas y basófilos la disminución de AMPc y el aumento de calcio se asocia a la liberación de histamina. Su cc aumenta en shock hemorrágico. Los rc H1 median la BC, contraccion intestino y contraccion 6

miocardio. Los rc H2 inhiben la lib de histamina y median la fc ardiaca CRF−ACTH−Cortisol • En linfocitos: reduce la captacion de glucosa, aumenta la lib de Aa e inhibie fosfolipasa A, reduciendo asi la sts de PG y Lt • En leucocitos: inhibe la produccion de IL1, 2 IFN−gamma, Beta−endorfinas, y proteasas • En traumatismos mecanicos aumenta la secreción de CRF, ACT y cortisol en fase inmediata. • El cortisol se mantiene elevado una semana, este aumento implica pérdida ritmo circadiano fisiológico • Si hay hipovolemia, la cc de cortisol se normaliza cdo se restaura el vol. • Si se produce infección se prolonga la respuesta del cortisol Péptidos opioides • Median las respuestas nerviosas sensitiva y motoras y funciones inmunes y endocrinas. • Endorfinas, encefalinas y morfina actuan en el ss CV. • Beta−endorfina: causa hipotensión mediada por serotonina • Encefalinas: causan Hipotensión • Aumentan la liberación suprarrenal de catecolaminas y cortisol Fx Inmunes: • influyen en la supresión de la citotoxicidad que acompaña al traumatismo. • B−endorfina forma con vitronectina un complejo que activa secreción citoquinas por leucocitos AVP (arginina−vasopresina) Los traumatismos y la hemorragia aumentan su secreción. La lib precoz es mediada por cambios del volumen sanguíneo. Si hay elevación rpolongada (5−7 dias), puede ser secundaria a emociones o dolor Cuando el aumento de AVP es producido por la hemorragia, supone un mecanismo de defensa para controlar la presión sanguínea, aunque tb produce VC esplácnica que induce isquemia y traslocación bacteriana. Sus acciones metabólicas contribuyen a la hiperglucemia, que tiene capacidad para restaurar el volumen sanguíneo circulante. Peptidos natriuréticos Son: ANP, BNP y CNP. Tienen fx de disminuir la presión arterial y controlar la homeostasis electrolítica. En el riñón, ANP causa aumento de la filtración glomerular. Aumenta la diuresis pq disminuye la secreción de renina y aldosterona. Por estimulación vagal causa bradicardia e inhibición de barorreceptores. Por acción directa causa VD arterial cerebral, coronaria y mesentérica. BNP, tiene acciones diureticas e hipotensora CNP, es potente VD que disminuye la presión de llenado cardíaca, reduce el gasto cardíaco e hipotensión arterial. TRH−TSH−T3−T4

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TRH se sintetiza en hipotalamo y estimula lib de TSH por hipofisis anterior, que a su vez estimula la lib de T4 por el tiroides y ésta es convertida en T3 en los tejidos. Aumentan el consumo de oxigeno, la produccion de calor y la actividad del SNS En pacientes poliT la conversión periferica de T4 en T3 disminuye. Las cc bajas de T4 libre se asocian a grave pronóstico en pacientes poliT. Hormona Paratiroidea PTH en los riñones disminuye la reabsorción de calcio y aumenta la reabsorción de fosforo. En el tejido óseo, estimula la movilización de calcio, la reabsorción óea y la remodelación ósea. GHRH−GH GH: aumenta la captación de Aa y la sts de proteinas en el higado y el ms esqueletico e inhibe la producción hepática de urea y transporte de glucosa. En el tejido adiposo, estimula la lipolisis y potencia la acción de las catecolaminas. En el higado estimula la cetogénesis. La secreción de GH aumenta tras el traumatismo y la hemorragia. FSH−LH La sensación de estrés y el traumatismo mecánico suprimen la secreción de FSH y LH. Los traumatismos pueden ocasionar disfunciones menstruales. La admon de testosterona o estrógenos en fase inmediata de respuesta postraumatica, aumenta la supervivencia. Prolactina El traumatismo cursa con aumento de las concentraciones séricas que es proporcional a la extensión de la lesión. Estimula la retención de agua, cloruro sódico y potasio. Aumenta la retención de nitrógeno, movilización de lipidos e intolerancia a carbohidratos. Insulina En la respuesta sistémica a la agresión el efecto de la glucosa de controlar la secreción de Insulina es bloqueado por mecanismos que producen Resistencia a la Insulina pq al aumentar las cc plasmáticas de adrenalina y noradrenalina se inhibe la secreción de insulina. Somatostatina inhibe la secreción de insulina actuando directamente en las celulas beta del pancreas. Glucagón Acciones en el higado: • activa la glicogenolisis y la gluconeogénesis, • estimula la lipolisis • Es fttal en el ayuno y en la respuesta sistémica a la agresión por su capacidad para aumentar la producción hepatica de glucosa y su capacidad estimuladora de la cetogénesis. Somatostatina Las células alfa, beta y delta del páncreas poseen receptores para somatostatina que, cuando son activados, 8

inhiben la secreción de glucagón, insulina y somatostatina. La hiperactividad maxima de este sistema funcional nervisoso tiene como COMPLICACIONES la Parada cardiorrespiratoria y el Shock 2.a.3. Embolia Gaseosa 2.a.3.a. Embolia Gaseosa Venosa • Causas: • Heridas venosas • Cateterismo venoso • Cirugía • Enfisema • Fisiopatología: 2.a.3.a. Embolia gaseosa Venosa • Cuando el volumen de aire es grande y entra rapidamente en la circulación venosa, se constituye un bolo aéreo que pasa por la aurícula derecha y llega al ventrículo derecho, se aloja cerca de las valvulas pulmonares impidiendo o dificultando el paso de la sangre a la arteria pulmonar. El latido en el ventriculo derecho puede formar burbujas que son vehiculadas por la Arteria pulmonar, llegando a las arteriolas pulmonares y obstruyéndolas. En el tránsito intravascular, la mezcla de burbujas y sangre forma coágulos de fibrina, hematies y plaquetas que actúan como émbolos. • Se produce un rapido aumento de la presión arterial pulmonar, con disminución del gasto cardíaco, con disnea, dolor toracico, mareo, taquicardia, hipotensión y confusión con sensación de muerte. A la auscultación se aprecia murmullo en rueda de molino. A continuación el paciente puede perder la conciencia y entrar en parada cardíaca. 2.a.3.b. Embolia Gaseosa Arterial Embolia Gaseosa Arterial Paradójica El gas del sistema venoso, puede alcanzar el ss arterial por shunt derecho−izquierdo, aunque el diametro de estas microburbujas es muy pequeño, su efecto en la circulación sistémica puede ser mortal. Embolia Gaseosa Arterial con origen en la circulación pulmonar El gas se escapa del ss respiratorio y entra en el ss venoso pulmonar. Causas: • Barotrauma pulmonar • Es una complicación de la ventilación mecánica. La distensión excesiva de los bronquiolos y alveolo por insuflación causa su ruptura y el gas que se fuga infiltra el parenquima pulmonar, produciendo enfisema intersticial pulmonar. • En el pulmón, el gas que infiltra el intersticio puede entrar en las venas pulmonares y pasar a las cavidades cardíacas izquierdas desde donde llega a la aorta y pude causar embolismo de las arterias coronarias y carótidas. Puede ocasionar desde alteración del ritmo cardiaco hasta infarto de miocardio. Traumatismo pulmonar 9

Las venas pulmonares lesionadas constituyen la vía de entrada de aire a las cavidades cardíacas izquierdas Las contusiones pulmonares se produce lesión vascular con hemorragia y ruptura alveolar que permite la fuga de aire al sistema venoso pulmonar En ambos tipos de traumatismos pulmonares, si se produce embolia gaseosa arterial predomina la afectación cardiaca y/o cerebral. Embolia Gaseosa Arterial con origen en el ss arterial sistémico Es una complicación de los cateterismos arteriales y del bypass cardiopulmonar 2.b. Fase intermedia o inmune Caracteristicas: • Infiltración molecular: produce la Restribución que es causa de Edema • Infiltración celular: protagoniza Digestión intra y extracelular que causa el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) 2.b.1. Infiltración molecular La disminución del volumen circulante efectivo en el poliT por Hemorragia, fallo cardíaco, etc, forma el tercer espacio, el liquido que se acumula en el tercer espacio proviene del liquido extracelular y su volumen es proporcional a la gravedad del traumatismo. Se pondrá solucion de Ringer Lactato pq restituye el volumen sanguineo y el volumen extracelular. Esto se produce pq el tejido traumatizado sufre alteración de la integridad capilar que cursa con aumento de permeabilidad y perdida de liquido intravascular que causa EDEMA, que se agrava si disminuye la presión oncótica (hipoproteinemia). En el shock grave (hemorragia grave), se produce el EDEMA por la despolarización de la mb con aumento de Na y Cl intracelular (que se acompaña de agua) y pérdida de K, la lesión celular irreversible se relaciona con el aumento de calcio libre intracelular que activa fosfolipasas, proteasas y endonucleasas y muerte celular. 2.b.2. Insuficiencia Renal Aguda • Características: • Disminución rápida de la filtración glomerular • Alteración volumen liquido extracelular • Alteración homeostasis electrolítica y ácido−basica • Retención del nitrógeno En el poliT la ARF suele ser prerrenal, renal y posrenal • Prerrenal: Cursa con aumento de Creatinina, cc de orina, disminución de cc de Sa y sedimento en orina. • Renal Intrínseca: se produce por isquemia. La isquemia grave puede ocasionar necrosis cortical renal e insuficiencia renal irreversible. Mecanismos implicados: VC intrarrenal, isquemia medular y congestión de vasos sanguineos medulares con lesiones propias de isquemia−revascularización; con RLO y PMN • Posrenal: infc en el poliT 10

2.b.3. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) Etiología: • Traumatismo mecánico o térmico • Infección Diagnóstico: (dos o más de las sgtes alteraciones) • Tª > 38C o < 36C • Fc cardiaca > 90 lpm • Fc respiratoria > 20 rpm o PCO2 12000 celulas por mm3,