Injecteren - Protocollen

Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Injecteren

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren

Inhoudsopgave Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren ................................................................................................ 3 Intracutane injectietechniek ............................................................................................................................... 7 Subcutane injectietechniek ................................................................................................................................ 8 Diabetes, hypo- en hyperglycemie .................................................................................................................. 10 Filmpjes diabetes mellitus ............................................................................................................................... 17 Injecteren van insuline ..................................................................................................................................... 18 Intramusculaire injectietechniek ...................................................................................................................... 22 Intraveneuze injectietechniek .......................................................................................................................... 27 Injecteren en vaccineren bij kinderen .............................................................................................................. 29 Insulinepennen en pennaalden ....................................................................................................................... 32 Insuline ............................................................................................................................................................ 36 Instructiefilmpjes insulinepennen..................................................................................................................... 39 Gebruiksinstructie insulinepennen .................................................................................................................. 40 Injectiespuiten .................................................................................................................................................. 47 Injectienaalden ................................................................................................................................................ 49 Ampullen fysiologisch zout en aqua dest ........................................................................................................ 52

© Vilans 19-8-2015

Injecteren 3

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren Injecteren is het met behulp van een injectiespuit en injectienaald vloeistof (medicijnen) inspuiten in de huid (intracutaan), in het onderhuids bindweefsel (subcutaan), in een spier (intramusculair) of in een ader (intraveneus). Bij onderzoek naar medicijnen (vloeistoffen) wordt gezocht naar de beste manier van toedienen. Daarbij spelen zowel de werkzaamheid als het gebruiksgemak een rol. In deze inleiding worden, naast de indicaties voor injecteren, een aantal aspecten van injecteren die voor alle injectiemethoden van toepassing zijn beschreven:  wel of niet desinfecteren;  gebruik opzuignaald;  wel of niet ontluchten;  keuze van injectieplaats;  wel of niet aspireren (terugtrekken zuiger van de injectiespuit als controle voor juiste injectieplaats);  fixeren van de naald;  wel of niet masseren van de huid;  complicaties. De verschillende injectiemethoden met hun specifieke aandachtspunten, het injecteren van insuline en de benodigde materialen zijn in afzonderlijke documenten beschreven.

Indicaties voor injecteren Toedienen van medicijnen per injectie is geïndiceerd wanneer:  bepaalde stoffen niet goed worden opgenomen via de darmen of de huid;  de cliënt niet in staat is medicijnen op een andere manier in te nemen, bv. door bewustzijnsdaling;  de cliënt een aandoening heeft waardoor het niet mogelijk is medicijnen in te nemen, bv. slikproblemen;  medicijnen snel moeten werken, bv. wanneer een cliënt een allergische reactie heeft;  er een constante spiegel in het bloed nodig is van een bepaald medicijn, bv. van pijnmedicatie of van insuline.

Disposables en veilige naalden Gebruik voor injecteren spuiten en naalden voor eenmalig gebruik (disposable). Plaats een naald na gebruik nooit in de plastic beschermhuls terug. Werk met veilige opzuigen injectienaalden.

Desinfecteren Huiddesinfectie bij injecteren is over het algemeen niet nodig. Dit geldt voor alle injectiemethoden, ook voor intraveneuze injecties, veneuze bloedafname1 en vaccinaties2.

Desinfecteer de huid wel bij

1

2 © Vilans 12-03-2015

Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), 2011. En Werkgroep Infectiepreventie. Desinfectie huid en slijmvliezen (ziekenhuizen), 2008 (gewijzigd in 2011) (beide ingezien 2014). RIVM, vaccinatietechniek, website RIVM (externe link; ingezien augustus 2014). Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 1 (van 4)

Injecteren 4

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen







het inbrengen van een infuus of subcutane (vleugel)naald. Een infuusnaald en een subcutane (vleugel)naald zijn lichaamsvreemde materialen en worden meestal voor langere tijd ingebracht; cliënten met een verminderde weerstand tegen infecties, vooral bij granulocytopenie (granulopathie), zoals cliënten die chemotherapie krijgen of andere afweerondrukkende medicijnen gebruiken; bloedafname voor kweek.

Desinfecteer de huid dan met  Alcohol 70%, alcohol 70% heeft een totaalspectrum en werkt slechts tijdelijk;  Chloorhexidine 0,5% opgelost in alcohol 70% (chloorhexidine alcohol 70%) Dit heeft mogelijk een langere werking. Afgedekt met wondfolie kan de residuwerking van chloorhexidine de uitgroei van bacteriën beperken1.

Desinfecteer de rubberen dopjes van flacons of penvullingen met Alcohol 80 % als de kans bestaat dat ze met de vingers aangeraakt zijn of kunnen worden. Het dopje kan door aanraking “besmet” worden met huidflora van een ander. Laat desinfectans altijd eerst drogen voordat de huid of de rubber dop wordt aangeprikt.

Gebruik opzuignaald Niet alle medicijnen worden geleverd in een kant-en-klare spuit. Het medicijn moet dan nog worden opgezogen met een (opzuig)naald. Uit hygiënisch oogpunt is de WIP2 niet voor het gebruik van een opzuignaald én een injectienaald. Het overzetten van de naald is een extra risico op besmetting.

Gebruik geen opzuignaald wanneer  je medicijnen optrekt bij de cliënt (b.v. in de thuissituatie). Gebruik de injectienaald ook als opzuignaald.

Gebruik wèl een opzuignaald  wanneer de injectievloeistof niet opgetrokken wordt in directe nabijheid van de cliënt. Zuig de vloeistof op met een opzuignaald, klik het beschermkapje met een duimbeweging over de opzuignaald, verwijder de naald van de spuit (bij naald zonder veiligheidsysteem met een naaldverwijderaar) en gooi de naald in de naaldenbeker. Plaats de injectienaald op de spuit en leg de spuit met naald in bakje voor transport naar de cliënt.  bij vloeistofafname uit een flacon/infuuszak. Gebruik iedere keer een (nieuwe) steriele opzuignaald3.  bij etsende en/of stroperige medicijnen die niet in contact mogen komen met de huid van de cliënt of pijn veroorzaken. Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoïne, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon), Hepatitis Bvaccin.

Ontluchten Ontlucht de injectiespuit na het opzuigen van de vloeistof. Ontlucht de opzuignaald tot er een druppel vloeistof aan de punt van de opzuignaald zichtbaar wordt. Ontlucht, wanneer geen 1 2 3

© Vilans 12-03-2015

Werkgroep infectiepreventie. Intraveneuze, 2004, revisie 2009 (ingezien 2014). Uitspraak van de hygiënist van de WIP (april 2004). Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), 2011 (ingezien augustus 2014). Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 2 (van 4)

Injecteren 5

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

opzuignaald gebruikt wordt, de injectienaald niet. De hoeveelheid lucht die ingespoten wordt (= inhoud van de injectienaald) is verwaarloosbaar klein 1.

Luchtbel Voor bepaalde medicijnen in kant-en-klaarspuiten geldt dat ze precies in de voorgeschreven hoeveelheid moeten worden toegediend (zoals Clexane, Heparine enz). In deze spuiten bevindt zich een luchtbel. Tijdens het inspuiten van het medicijn moet de luchtbel zich aan de kant van de zuiger bevinden. De luchtbel vult na het toedienen van de medicatie de overgebleven dode ruimte van de injectiespuit en -naald. De WHO stelt dat hetzelfde geldt wanneer zich een luchtbel in een voorgevulde spuit met vaccin bevindt1.

Ontluchten vleugelnaald of kunststof canule Zie subcutane infusie.

Keuze injectieplaats Wissel injectieplaatsen af wanneer frequent in eenzelfde gebied geïnjecteerd moet worden.

Injecteer niet in  door vocht (oedeem) gezwollen- of trombosegebied;  verlamde ledematen;  plaatsen die hard aanvoelen;  plaatsen die er rood of blauw uitzien;  een arm of been met een infuus of shunt;  een te opereren gebied, of geopereerd gebied (littekenweefsel);  een ontstoken gebied;  een gebied met wondjes of eczeem;  het gebied rond een stoma;  de buurt van grote bloedvaten;  bestraald gebied;  ledematen met dystrofie.

Terugtrekken zuiger injectiespuit (aspireren) Het terugtrekken van de zuiger van de injectiespuit na injecteren (aspireren) wordt gedaan om te controleren of de injectienaald per ongeluk in een bloedvat zit. Echter, er is geen bewijs dat dit fouten bij injecteren voorkomt. Aspiratie bevestigt niet een goede plaatsbepaling van de injectie2. Keuze van de juiste injectieplaats, de juiste lengte en dikte van de naald spelen daarbij een belangrijkere rol. Aspiratie kan zinvol zijn wanneer de bil (musculus gluteus ‘bovenste buitenste bilkwadrant’, de rugzijde) als intramusculaire injectieplaats is gekozen. Wanneer de injectieplaats onjuist wordt bepaald bestaat het risico op het aanprikken van het bloedvat wat daar loopt 1. Gebruik in dat geval de juiste aspiratietechniek. Trek de zuiger van de injectiespuit langzaam (5-10 sec.) terug. Wanneer er bloed in de spuit verschijnt, verwijder en vervang de naald en kies een nieuwe injectieplaats. Vervang de injectievloeistof in de spuit wanneer er veel bloed in de spuit zit. Bij een beetje bloed is dat niet nodig.

1

2

© Vilans 12-03-2015

Intramusculaire inspuiten: een evidence-basedprocedure, Bernadette Geeraert et al., 2010 en Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin et al., 2008. PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraert, Lesius Mechelen (Ingezien augustus 2014). Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 3 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 6

Aspireer bij intraveneuze injecties om te controleren of de naald in een bloedvat zit. Meestal zie je al zonder te aspireren een beetje bloed in de conus van de spuit verschijnen.

Fixeren van naald en spuit bij injectie Bij een cliënt die onrustig is of plotselinge bewegingen maakt is het van belang dat injectienaald en spuit goed gefixeerd worden tijdens de injectie. Houd de naald tussen duim en wijsvinger van de niet-injecterende hand, op de plaats waar de naald op de spuit zit. Zorg dat de rest van deze hand stevig op de huid rust. Bij bewegingen van de cliënt beweegt de hand met daarin de naald en de spuit mee.

Masseren injectieplaats na injectie Er blijkt nauwelijks verschil te zijn tussen de gemiddelde pijnscore bij groepen waarbij wel en waarbij niet gemasseerd werd na injectie1. Druk uitoefenen op de injectieplaats, tien seconden voor injecteren vermindert de pijn tijdens de injectie. De cliënt zoveel mogelijk helpen ontspannen vóór de injectie is echter minstens zo belangrijk voor het verminderen van angst en pijn2.

Masseer nooit  na een intracutane injectie;  na het injecteren van insuline. Masseren beïnvloedt de insulineopname en maakt het werkingsprofiel van de insuline onvoorspelbaar;  na het injecteren van bloedverdunners (bijv. Heparine en Clexane). Masseren kan hematomen veroorzaken;  wanneer geïnjecteerd is met de Z-techniek (intramusculaire techniek). Als er na injectie wat bloed achterblijft veeg dit dan zachtjes weg met een gaasje of tissue.

Complicaties bij injecteren 



Weefselnecrose door steeds op dezelfde plaats te injecteren of in niet doorbloed weefsel. Wissel injectieplaatsen af en gebruik een rotatieschema. Injecteer nooit in aangedane plaatsen (zie keuze injectieplaats). Het raken vvan het onderliggende bot door een te lange naald of een verkeerde injectietechniek. Gebruik de juiste injectietechniek en houd rekening met de dikte van de huid van de cliënt en kies de juiste naaldlengte.

Bronnen  Safe injection techniques, Workman B, 1999, Royal College of Nursing (ingezien augustus 2014).  Subcutaneous insulin injection techniques, King L, 2003. (ingezien augustus 2014).  Verpleegtechnische handelingen,niveau 4, Traject V&V, Thieme Meulenhof, eerste druk 2011 (ingezien augustus 2014).

1

2

© Vilans 12-03-2015

PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraerts, Lesius Mechelen (ingezien augustusl 2014). Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin etal., 2008. Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 4 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 7

Intracutane injectietechniek Bij intracutane injecties vindt de inspuiting plaats in de bovenste huidlaag (de opperhuid of epidermis). Bij de intracutane injectietechniek wordt de naald bijna evenwijdig aan het huidoppervlak ingebracht (maximale hoek van de naald met de schuine kant van de punt naar boven. Bij het inspuiten van de vloeistof voel je weerstand en ontstaat direct een onderhuids bobbeltje. Pas intracutane injecties toe om een zeer lokaal effect van een geneesmiddel te bereiken. Meestal wordt de intracutane injectie gebruikt voor diagnostische doeleinden, zoals bij allergieonderzoeken, en de Mantoux. Voorkeursgebieden voor intracutane injecties zijn weinig gepigmenteerd, hebben een dunne hoornlaag en zijn onbehaard om de reactie goed te kunnen zien.

Tekening: injectiegebieden voor intracutane injecties

Geschikte injectiegebieden voor de intracutane injecties zijn (zie tekening):  de onderarm (binnenkant);  het gebied onder het sleutelbeen;  de schouderbladen.

© Vilans 29-08-2012

Achtergrondinformatie Intracutane injectietechniek: 1 (van 1)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 8

Subcutane injectietechniek Hier wordt beschreven hoe medicatie subcutaan geïnjecteerd wordt. Het subcutaan injecteren van insuline wordt elders beschreven. Bij subcutane injecties vindt inspuiting (injectie) plaats in het onderhuidse bindweefsel, de subcutis. De huid krijgt bloed vanuit de grote slagaders die onder het onderhuidse bindweefsel lopen. Van hieruit lopen takken naar het onderhuidse bindweefsel en de lederhuid. Daar vormen ze een fijn netwerk van haarvaten. Na injectie in het onderhuidse bindweefsel wordt de vloeistof geleidelijk opgenomen. De opnamesnelheid is afhankelijk van de plaats waar geïnjecteerd wordt. Indicaties voor subcutaan injecteren zijn:  medicijn kan niet via het maag-darmkanaal worden opgenomen;  medicijn wordt goed opgenomen via de haarvaten of lymfevaten in het onderhuidse bindweefstel;  er is een constante bloedspiegel nodig van de medicijn.

Geschikte injectiegebieden Geschikte injectiegebieden voor subcutane injecties zijn:  de boven/buitenkant van het bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten);  het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel);  billen (bovenste buitenste deel);  de boven/buitenkant van de bovenarm. Voor subcutane (pijn)behandeling worden ook andere gebieden gebruikt (zie subcutane infuusbehandeling en subcutane pijnbehandeling).

Afbeelding: injectiegebieden voor subcutane injecties1

Loodrecht- en huidplooitechniek Er zijn meerdere subutane technieken voor injecteren in het onderhuidse bindweefsel:  loodrechttechniek;  huidplooitechniek. Als de subcutane injectietechniek goed is uitgevoerd, ligt de naald los in het onderhuidse bindweefsel. De spuit kan soepel heen en weer bewogen worden. 1 © Vilans 04-03-2015

Website Gelreziekenhuizen (2015) Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 1 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 9

Loodrechttechniek De loodrechttechniek wordt het vaakst toegepast en heeft de voorkeur, omdat deze techniek eenvoudig is. In de protocollen wordt hiervan afgeweken wanneer de fabrikant een andere techniek adviseert in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie. De techniek is als volgt Breng de naald loodrecht door het huidoppervlak (door de opperhuid en de lederhuid) in. Afhankelijk van de dikte van de huid van de cliënt en de naaldlengte kan dit zowel met als zonder opnemen van een huidplooi. Neem bij clienten met een dunne onderhuidse bindweefsellaag een huidplooi op. Ga eerst na of je de juiste naaldlengte gebruikt.

Afbeelding: Injecteren loodrechttechniek zonder en met huidplooi1

Huidplooitechniek De helft van de opgenomen huidplooi is de dikte van het onderhuidse bindweefsel. Door de naald boven de huidplooi te houden kan de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag en dus de injectiediepte afgemeten worden. De techniek is als volgt: De huidplooi wordt opgenomen met 2 of 3 vingers; bij het opnemen van een huidplooi met 5 vingers wordt vaak spierweefsel meegenomen en is de huidplooi te dik. De naald wordt onder een hoek van 45 à 60 halverwege tussen het hoogste en laagste punt van de huidplooi ingebracht.

Afbeelding: Injecteren huidplooitechniek 1

Gebruik huidplooitechniek In de protocollen wordt de huidplloitechniek geadviseerd wanneer dit expliciet door de fabrikant in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie is vermeld. Adviezen van fabrikanten over het loslaten van de huidplooi en de hoek van injecteren wisselen. In de protocollen is aangehouden dat de huidplooi eerst wordt logelaten, vervolgens wordt de medicatie toegediend. Er wordt een hoek van 45 – 60 graden aangehouden (tenzij het gaat om een subcutaan naaldje dat moet blijven zitten).

1 © Vilans 04-03-2015

Website BD (2015) Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 2 (van 2)

Injecteren 10

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Diabetes Mellitus Bij mensen met diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Vroeger sprak men ook wel van 'suikerziekte’. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Na de maaltijd stijgt de hoeveelheid glucose in het bloed. Onder invloed van insuline, een hormoon dat gemaakt wordt in de alvleesklier, wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht. Mensen met diabetes mellitus hebben een tekort aan insuline of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Hierdoor heeft het lichaam moeite de glucose in de lichaamscellen op te nemen. De glucose blijft achter in het bloed en er ontstaat een te hoge bloedglucosewaarde.

Afbeelding: Organen die van invloed zijn op diabetes1

Type 1 en type 2 diabetes Het tekort aan insuline kan op verschillende manieren ontstaan, leidend tot de twee belangrijkste vormen van diabetes mellitus: type 1 en type 2 diabetes. Insulineafhankelijke (type 1) diabetes Type 1 diabetes ontstaat meestal op jonge leeftijd. De symptomen ontstaan in de loop van enkele dagen tot enkele weken. Type 1 diabetes wordt veroorzaakt doordat de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier te gronde gaan. Hierdoor kan het lichaam geen insuline meer produceren. De bloedglucosewaarde stijgt. Mensen met type 1 diabetes hebben de rest van hun leven behandeling met insuline nodig. Onderzoek naar nieuwe behandelingen van type 1 diabetes richt zich op medicijnen die het afweersysteem bijsturen (het afweersysteem ruimt per ongeluk soms de cellen op die insuline maken in de alvleesklier), medicijnen die zogenaamde ‘slapende’ insulineproducerende cellen activeren en transplantatie van nieuwe insulineproducerende celen 2.

Niet-insuline afhankelijke (type 2) diabetes Type 2 diabetes ontstaat doorgaans op oudere leeftijd, het komt echter steeds vaker bij jongeren voor. Bij type 2 diabetes is de insulineproductie onvoldoende om een verhoogde behoefte aan insuline op te vangen. Die behoefte is verhoogd door ongevoeligheid voor insuline (ook insulineresistentie genoemd). Dit type komt vaak bij meerdere mensen in een familie voor. 1 2 © Vilans 13-03-2015

Website Plazilla.com (ingezien 2015) Website Diabetes Fonds (ingezien 2015) Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 1 (van 7)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 11

Erfelijke vatbaarheid om ongevoelig te worden voor insuline bij overgewicht en onvoldoende beweging, is de belangrijkste oorzaak. Omdat overgewicht en te weinig lichaamsbeweging een belangrijke rol spelen, begint behandeling dan ook vaak met het advies om af te vallen en meer te bewegen. Naast een voedingsadvies en verschillende soorten tabletten kan vroeger of later ook insuline nodig zijn.

begin vóórkomen wijze van ontstaan

Type 1 vooral op jongere leeftijd; meestal vrij acuut met flink ziek zijn ongeveer 10% van alle mensen met diabetes mellitus in Nederland ontsteking eilandjes van Langerhans in de alvleesklier; ze maken daardoor steeds minder insuline

oorzakelijke factoren

erfelijke vatbaarheid plus ontstekinguitlokkende factor

behandeling

vanaf diagnose insuline via injecties of pompje

Type 2 vaak boven de 40 jaar: meestal heel geleidelijk met weinig klachten ongeveer 90% van alle mensen met diabetes in Nederland onvoldoende insulineafgifte bij een verhoogde behoefte aan insuline door ongevoeligheid voor insuline sterk erfelijk bepaalde vatbaarheid; ongevoeligheid voor insuline bij overgewicht en weinig beweging afvallen en meer lichaamsbeweging; verschillende soorten tabletten en injecties, waaronder zonodig insuline

Tabel: Samenvatting verschillen type 1 en type 2 diabetes1

Diabetes mellitus kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen zijn ouderen die meerdere problemen tegelijk hebben op meerdere gebieden: op geestelijk, lichamelijk en sociaal gebied. Deze problemen kunnen elkaar versterken en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De diagnose en de behandeling van diabetes bij kwetsbare ouderen kan verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus2. Bij het stellen van de diagnose en het kiezen van de behandeling kunnen bijvoorbeeld andere uitgangspunten voor het beoordelen van de bloed(glucose)waarden worden aangehouden. Ook (de frequentie van) het doorverwijzen naar andere disciplines kan anders zijn. Kwaliteit van leven en levensverwachting zijn een belangrijk uitgangspunt voor besluitvorming.

Verschijnselen diabetes mellitus Van de personen met diabetes mellitus heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. De verwachting is dat het aantal mensen met diabetes mellitus in de periode 2011-2030 zal stijgen, met 35% voor mannen en 32% voor vrouwen3. Diabetes mellitus komt vaker voor bij mensen met schizofrenie of een depressie4. Bij het ontstaan van diabetes mellitus hebben mensen vaak last van de volgende verschijnselen:  dorst;  veel drinken;  veel plassen;  moeheid;  jeuk of slecht genezende wondjes en infecties van de huid. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden (meting venapunctie) vindt ≥ 7,0 mmol/l.

1 2

3 4 © Vilans 13-03-2015

Website DIEP (diabetes interactief programma) (ingezien 2015) Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011. Nationaal Kompas Volksgezondheid (2015). NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (ingezien 2015_ Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 2 (van 7)

Injecteren 12

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Behandeling diabetes mellitus De behandelingen voor type 1 en type 2 diabetes verschillen van elkaar. Doel van de behandeling is dat de cliënt zo ‘normaal’ mogelijke bloedglucosewaarden heeft.

Behandeling type 1 diabetes Bij type 1 diabetes maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Het is daarom noodzakelijk de kunstmatige insuline toe te dienen. Dit gebeurt via een injectie in het onderhuidse bindweefsel (subcutane injectie).

Behandeling type 2 diabetes Bij de behandeling van type 2 diabetes wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze behandeling:  Leefstijladvies zoals stoppen met roken, voldoende bewegen, gezonde voeding1 en afvallen (al of niet onder begeleiding van een diëtist). Het voedingsadvies bij diabetes mellitus dient een advies op maat te zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de persoonlijke wensen, motivatie, omstandigheden en mogelijkheden2. Wanneer de bloedglucosewaarde onvoldoende daalt, behandeling met orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten, zoals Metformine.  Combinatie van verschillende bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Zoals Metformine en een sulfonylureumderivaat zoals Glicazide.  Wanneer het de orale combinatietherapie niet lukt om de bloedglucosewaarde onder controle te krijgen, kan naast de behandeling met tabletten insuline worden gespoten. DPP-4-remmers of GLP-1-agonisten zijn nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden voor type 2 diabetes. De NHG stelt dat ze alleen bij dwingende redenen ingezet worden. Van deze nieuwe medicijnen is onvoldoende bekend wat de effecten en de veiligheidsrisico’s zijn 34.

Complicaties diabetes mellitus Naast de symptomen van diabetes mellitus zijn er complicaties die kunnen optreden door de ziekte (korte termijn) of door een slechte controle er van (lange termijn). Complicaties die optreden door de ziekte zijn hypoglycaemie en hyperglycaemie.

Hypoglycemie Bij een hypoglycemie of ‘hypo’ is bloedglucosewaarde te laag, met daarbij passende klachten/ verschijnselen. De bloedglucosewaarde is lager dan 4 mmol/l (de NDF Voedingsrichtlijn houdt 3.5 mmol/l aan). De verschijnselen van een hypo kunnen per cliënt verschillen.

Verschijnselen hypoglycemie De belangrijkste verschijnselen van een hypo zijn:  honger, beven, zweten;  bleekheid;  moeite met concentreren, duizeligheid, wazig zien;  hartkloppingen;  soms hoofdpijn; 1

Er is geen consensus in de literatuur over de wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet (High Carb, Low Fat), of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (Low Carb, High Fat) (NHG standaard ingezien 2015) 2 NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort 3 NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, derde herziene versie 2013. 4 Medicamenteuze behandeling type 2 diabetes, pharmaselecta, 2014 (gezien 2015) © Vilans 13-03-2015

Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 3 (van 7)

Injecteren 13

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen



trillende handen, voeten, lippen of tong.

Een ernstige hypoglycemie geeft verschijnselen als:  grofheid in gedrag, vreemd gedrag;  verwardheid;  sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid;  neurologische symptomen zoals dubbelzien, moeite met spreken, verwardheid, diepe slaap en coma.

Behandeling en advies hypoglycemie Geef de cliënt glucose. Glucose wordt opgenomen in het bloed. De bloedglucosewaarde kan snel stijgen. In eerdere richtlijnen werd limonadesiroop als bron van glucose geadviseerd. Limonadesiroop bevat vaak fruitsuiker (fructose) wat een tragere stijging van de bloedglucosewaarde geeft dan glucose. Gebruik alleen limonadesiroop als bekend is dat het glucosegehalte hiervan hoog is. Sacharose (kristalsuiker) bestaat uit glucose en fructose, ook dat geeft een tragere stijging van de bloedglucosewaarde. De hoeveelheid glucose die nodig is om een juiste stijging van de bloedglucosewaarde te geven, verschilt per persoon. Het advies is om 0.3 – 0.5 gram glucose te geven per kilogram lichaamsgewicht, met een maximum van 20 gram bij volwassenen. Op basis van ervaring met een cliënt kan de hoeveelheid bijgesteld worden. Merk/product Dextro Energy Dextro Minitabs Gluco Tabs Glucopep van Mediq Direct

Hoeveelheid 7 tabletten van 3 gram 13 tabletten van 1,5 gram 5 tabletten van 4 gram 10 tabletten van 2 gram

Tabel: Glucoserijke producten1

Frisdrank (geen light) Limonadesiroop (aangelengd met water) Sportdrank high energy Suiker, opgelost in water Vruchtensap

200 ml (1 glas) Afhankelijk van aandeel glucose en fructose, gemiddeld 2 eetlepels = 30 ml of 1/5 glas 125 ml (¼ fles van 500 ml) 20 gram/4 klontjes (medium) 200 ml (1 glas)

Tabel: Glucoserijke dranken1

Controleer 15-20 minuten na de inname van de geadviseerde hoeveelheid glucose de bloedglucosewaarde opnieuw. Is deze onvoldoende gestegen, herhaal dan de procedure. Is de bloedglucose voldoende gestegen en duurt het nog meer dan twee uur voordat de volgende maaltijd gebruikt wordt? Adviseer dan, een snee brood met hartig beleg of een stuk fruit te eten of een ander product dat ongeveer 15 gram koolhydraten bevat1.

Oorzaken hypoglycemie Ga oorzaken wat de mogelijke oorzaken van de hypo waren, denk hierbij aan:  teveel geslikte tabletten of teveel gespoten insuline (al of niet in combinatie met te weinig of te laat eten);  verkeerde spuitplaats (bij cliënten met zeer weinig onderhuids vetweefsel bestaat het risico op intramusculair spuiten, de insuline wordt dan te snel opgenomen en kan een hypo veroorzaken);  lipodystrofie, veranderingen in het onderhuidse bindweefsel door vaak op dezelfde plek te spuiten. Hierdoor wordt insuline slechter opgenomen. Dit beïnvloedt de bloedglucosewaarde;  minder gegeten of niet gegeten;  meer lichamelijke inspanning (sporten) dan normaal;  ziekte.

1 © Vilans 13-03-2015

NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 4 (van 7)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 14

Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is. Maak afspraken met de arts over hoe te handelen bij een lage bloedglucosewaarde.

GlucaGen toedienen Wanneer de cliënt niet meer bij bewustzijn is, bij een ernstige hypo, kan het nodig zijn GlucaGen toe te dienen. Waarschuw de arts. Geef de cliënt geen eten of drinken, de kans op verslikken is erg groot. GlucaGen bevordert de omzetting van leverglycogeen in glucose waardoor de bloedglucosewaarde snel stijgt. GlucaGen werkt na inspuiten snel (binnen 5-10 minuten). Het is aan te bevelen dat cliënten met diabetes mellitus GlucaGen beschikbaar hebben.

Afbeelding: Verschijnselen van hypo- en hyperglycemie1

Hyperglycemie Bij een hyperglycemie of ‘hyper’ is sprake van te veel glucose in het bloed. De bloedglucosewaarde is (vaak) hoger dan 9 of 10 mmol/l met daarbij passende klachten/ verschijnselen.

Verschijnselen hyperglycemie Tijdens een hyperglycemische ontregeling kunnen zich de volgende verschijnselen voordoen:  dorst;  veel drinken;  veel plassen;  misselijkheid en braken;  zware ademhaling;  sufheid.

Behandeling en advies hyperglycemie Bij een verhoogde bloedglucosewaarde zijn maatregelen nodig om een verdere stijging van de bloedglucosewaarde en verslechtering van de situatie te voorkomen:  Dien extra insuline toe volgens afspraak;.  Geef extra vocht. Het lichaam wil zelf het teveel aan suiker in het bloed kwijtraken, door veel urineren. Veel blijven drinken (maar niets zoets!) helpt daarbij;  Ook beweging is goed, dan verbranden de spieren glucose.

1 © Vilans 13-03-2015

Novo Nordisk (2015) Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 5 (van 7)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 15

Bij een ernstige hyperglycemie kan de cliënt flauwvallen of zelfs in coma raken. De ademhaling wordt diep en de adem kan naar aceton ruiken. Waarschuw de arts.

Oorzaken hyperglycemie Ga na wat mogelijke oorzaken zijn, denk hierbij aan:  medicatie niet ingenomen of gespoten;  lipodystrofie, veranderingen in het onderhuidse bindweefsel door vaak op dezelfde plek te spuiten. Hierdoor wordt insuline slechter opgenomen. Dit beïnvloedt de bloedglucosewaarde;  meer gegeten;  minder lichamelijke inspanning dan normaal. Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is.

Hypo- en hyperglycemie bij kwetsbare ouderen De manier waarop hypo- of hyperglycemieën zich bij kwetsbare ouderen uiten, kan duidelijk verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus1. Wees je daar als zorgverlener bewust van! Verschijnselen van hypoglycemie kunnen zijn: incontinentie, desoriëntatie, verandering in persoonlijkheid en stemming, vallen en hallucinaties. Verschijnselen bij hyperglycemie kunnen zijn gewichtsverlies, cognitieve veranderingen zoals toenemende verwardheid en toenemende verschijnselen van dementie, vallen en toename van incontinentie. Daarnaast hebben kwetsbare ouderen met diabetes mellitus een verhoogd risico op depressie, verminderd cognitief (verstandelijke) functioneren en op vallen.

Diabetes mellitus en mondzorg Mensen met diabetes mellitus hebben vaker paradontitis (vergevorderde tandvleesontsteking) 2. Slechte mondzorg kan bovendien tot slechte regulatie van de bloedglucosewaarde leiden. Zorg dus voor een goede mondhygiëne.

Complicaties op lange termijn Diabetes mellitus is een systeem ziekte, het tast alle organen in het lichaam aan. Dit komt omdat een te hoge bloedglucosewaarde de zenuwen en bloedvaten aantast met gevolgen in bijna alle organen.

Hart- en vaatziekte De belangrijkste effecten van langdurig te hoge bloedglucosewaarden doen zich voor in de bloedvaten. Hoge bloedglucosewaarden beschadigen de wand van de vaten wat tot complicaties kan leiden. Mensen met diabetes mellitus hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct, herseninfarct of perifeer arterieel vaatlijden. Hypertensie (hoge bloeddruk), hypercholesterolemie (hoog cholesterol), obesitas (overgewicht) en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een hart-en vaatziekte. Daarom worden bij mensen met diabetes mellitus strengere eisen gesteld aan het behandelen van hoge bloeddruk. Mensen met diabetes mellitus wordt geadviseerd te bewegen, gezond te eten en regelmatig de bloeddruk te laten controleren.

1

2 © Vilans 13-03-2015

Multidisciplinaire richtlijn diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011, blz. 6 (ingezien 2015) NHG – standaard diabetes mellitus type 2, derde herzieing, 2013 (ingezien 2015) Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 6 (van 7)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 16

Nier- oog- en gevoelsproblemen Ook kleine vaatjes in de ogen nieren en zenuwen kunnen worden aangetast. Dit kan leiden tot:  Diabetische retinopathie, schade aan het netvlies van het oog. Dit kan na een lange periode zonder klachten het gezichtsvermogen aantasten. De huisarts controleert op tekenen van retinopathie. Bij diabetische retinopathie wordt doorverwezen naar de oogarts;  Diabetische nefropathie, schade aan de nieren. Dat geeft pas klachten als de nieren al ernstig beschadigd zijn. Goede regulatie van de bloeddruk, stoppen met roken, afvallen zijn belangrijk om schade aan de nieren te voorkomen en het proces te vertragen;  Diabetische neuropathie, de zenuwen worden aangetast. Dit gebeurt vaak onmerkbaar, maar ook met tintelingen, pijn of juist gevoelloosheid aan de voeten als voornaamste klachten. Diabetes neuropathie kan ook optreden ter hoogte van de zenuwen van het maagdarmstelsel, met als gevolg diarree, misselijkheid, braken, obstipatie en maagontledigingsproblemen.

Slechte wondgenezing Door de verminderde doorbloeding (door de schade aan de bloedvaten) genezen wondjes trager. In combinatie met de zenuwschade, die ervoor zorgt dat er minder pijn gevoeld wordt, kan dit vooral aan de voeten tot ernstige problemen leiden. Slecht helende wonden kunnen infecteren, er kan zelfs gangreen optreden met amputatie tot gevolg.  Laat cliënten dagelijks hun voeten te inspecteren, goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden zijn van belang om wondjes te voorkomen. Raadpleeg de arts bij een wondje aan de voet;  De voeten van cliënten met diabetes mellitus moeten minstens eenmaal per jaar (of vaker) onderzocht door een daartoe geschoolde zorgverlener;  Laat de cliënt liever niet op blote voeten lopen en gebruik geen voetbadje;  Draag zorg voor een goede huidverzorging. Het is belangrijk dat de huid goed vet wordt gehouden. Dit voorkomt huidschade.

Voedingsadvies bij diabetes mellitus Voeding is van belang en van grote invloed voor het verbeteren van de regulatie van de bloedglucosewaarde en het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten. Bij cliënten met type 1 diabetes wordt gestreefd naar afstemming tussen het voedingspatroon, de koolhydraatverdeling en de gebruikte insuline. Bij cliënten met type 2 diabetes, waarvan 80% overgewicht heeft, ligt de nadruk op het bereiken/behouden van een gezond gewicht, voldoende lichaamsbeweging en het verminderen van het risico op cardiovasculaire complicaties.

Een aantal praktische regels  Bij cliënten met type 2 diabetes (en overgewicht) worden koolhydraten uit volkerengraanproducten, peulvruchten groenten en fruit aanbevolen. Beperk het gebruik van geraffineerde koolhydraatbronnen zoals witbrood, broodproducten van witmeel, gebak, koekjes, vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes), witte rijst en pasta..  Suikerhoudende dranken zijn minder goed. Gebruik water, thee of koffie zonder suiker of eventueel ongezoete melk(producten) of dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen (Intensieve zoetstoffen zijn 50 - 3000 keer zoeter dan suiker en leveren nauwelijks calorieën).  Dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen hebben de voorkeur boven dranken die suiker bevatten.  Matig het eten van eiwitten bij nierproblemen.  Enkelvoudig onverzadigd vet, zoals in olijfolie, raapzaadolie, rijstolie en noten, helpen om de insulinegevoeligheid te verbeteren, en verminderen de kans op hart- en vaatziekten. Deze vetten zijn dus aan te raden1.

1

NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort Samenvattingskaart (ingezien 2015) © Vilans 13-03-2015

Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 7 (van 7)

Injecteren 17

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Filmpjes diabetes mellitus https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/dagelijks-leven/hypo-s-en-hypers

© Vilans 20-02-2015

Achtergrondinformatie Filmpjes diabetes: 1 (van 1)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 18

Injecteren van insuline Dit document beschrijft de verschillende subcutane toedieningswijzen van insuline en belangrijke aandachtspunten bij de keuze van de injectieplaats. Vervolgens worden de injectietechniek en specifieke aandachtspunten voor het injecteren, ontluchten en desinfecteren bij de toediening van insuline beschreven.

Subcutane toedieningswijzen insuline Dien insuline subcutaan toe met:  Een injectiespuit.  Een insulinepen.  Een subcutane canule. De insuline wordt via een rubber afsluitdopje met een membraan ingespoten. Een voorbeeld daarvan is de Insuflon canule. Als regelmatig meerdere malen per dag insuline nodig is, of bij prikangst, is dit een handige toedieningswijze.  Continue subcutane toediening. De insuline wordt via een subcutane canule met een verbindingsslangetje toegediend, bijvoorbeeld de Accu Chek Tenderlink. Het verbindingsslangetje is gekoppeld aan een insulinepomp. De insuline wordt continu en/of intermitterend toegediend.  Naaldloze injectie. De insuline wordt als vloeistof met hoge snelheid door de huid gestuwd, waarna de insuline zich verspreidt in het onderhuidse bindweefsel. De injectiedruk en de diameter van de opening zorgen ervoor dat de insuline ongeveer 6 tot 9 millimeter onder de huid komt. Naaldloos injecteren is geen aanvaarde praktijk. Uit onderzoek blijkt dat naaldloos toegediende insuline een andere werking heeft dan subcutaan toegediende insuline.

Keuze van de injectieplaats De opnamesnelheid van de insuline wordt beïnvloed door:  Gebied waar wordt gespoten. In de buik wordt de insuline 2 keer sneller opgenomen dan in het bovenbeen.  De injectietechniek (te ondiep of te diep injecteren).  Spierpompwerking. Het gebruik van de spier vlak na de injectie (bv. bij fietsen).  Temperatuursverandering. Een warm bad of sauna versnelt de insulineopname.  Het roken van een sigaret vertraagt de insulineopname door vasoconstrictie (vaatvernauwing).  Spuitdefecten. Zoals hypertrofie (bulten, harde schijven) of atrofie (kuilen), hierbij verloopt de insulineopname onvoorspelbaar.

Voorkeur lichaamsdeel en weefsel  Injecteer in een onbeschadigde huid.  Injecteer insuline subcutaan1 om de kans op het gewenste werkingsprofiel te vergroten en huidschade te beperken.  Injecteer niet ondiep. Bij een te ondiepe injectie kan insuline in de opperhuid terecht komen. Dit kan leiden tot lekkage en mogelijk onderdosering en huidschade. Bovendien is het pijnlijk. 1

© Vilans 08-06-2015

Alleen in bijzondere situaties wordt insuline intramusculair toegediend, bijvoorbeeld omdat de werking van insuline versneld moet worden. Dit is bijvoorbeeld het geval indien sprake is van keto-acidose. Dit gebeurt alleen op indicatie van een arts. Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 1 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen





Injecteren 19

Bij een te diepe injectie kan insuline intramusculair terecht komen. Dit geeft een minder goed voorspelbare werking. Soms treden er hypo’s op. Bij heel magere cliënten bestaat dit risico. Pas in overleg met arts of diabetesverpleegkundige de naaldlengte en/of spuittechniek aan, of spuit in een andere lichaamsdeel dat meer onderhuids bindweefsel bevat. Geschikte injectiegebieden zijn: het gebied rondom de navel (ongeveer 2 cm rond de navel vrijlaten), boven/buitenkant van bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten), billen (bovenste buitenste deel). NB De bovenarm is minder geschikt injectiegebied. De kans op intramusculair injecteren is groter. Het is voor de cliënt ook lastiger om zichzelf in de bovenarm te injecteren.

Injectieplaats in relatie tot werkingsprofiel (zie achtergrondinformatie insuline)  Ultrakortwerkende en kortwerkende insuline in de buik spuiten.  Middellange en langwerkende insuline in het been of in de bil spuiten.  Mixinsuline kan ’s morgens in de buik en ’s avonds in het been worden gespoten.

Afwisselen van injectieplaats  Spuit dagelijks op hetzelfde tijdstip in hetzelfde injectiegebied. Dus de kortwerkende insuline voor de maaltijd altijd in de buik, de langwerkende insuline voor de nacht altijd in het been.  Injecteer steeds minimaal 1cm van de vorige injectieplaats. Stel hiervoor een rotatieschema op. Door systematisch roteren binnen het gebied wordt getracht om verandering van vetverdeling (lipodystrofie) en huidbeschadigingen te voorkomen. Je kunt hiervoor een rotatiekaart1 als hulpmiddel gebruiken. Bij kinderen kan dit ook een hulpmiddel zijn om het injecteren te vergemakkelijken. Leg het tijdstip en injectiegebied vast in het zorgdossier van de cliënt.

Tekening: voorbeeld van rotatiekaart buik volwassenen2

Tekening: voorbeeld van rotatiekaarten buik (blauw) en been (rood) bij kinderen3

Omgaan met beschadigde huid Een cliënt met insuline-afhankelijke diabetes mellitus zal de rest van zijn/haar leven afhankelijk zijn van meerdere insuline-injecties per dag. Een optimale conditie van de huid is van groot belang voor een goede en voorspelbare werking van insuline. In een beschadigde huid bestaat de kans dat insuline opgenomen wordt in het onderhuidse bindweefsel. Dit beïnvloedt de werking. Controleer de huid dus regelmatig op beschadigingen. De cliënt dient uitleg te krijgen over:  andere injectiegebieden;  het belang van systematisch roteren binnen het injectiegebied; 1 2 3 © Vilans 08-06-2015

Website B-D (ingezien 2014; externe link). Website B-D (ingezien 2014; externe link). Website B-D (ingezien 2014; externe link). Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 2 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

  

Injecteren 20

het belang van eenmalig gebruik van injectienaalden/pennaalden; de kans op een mogelijke verandering van de insulinebehoefte; observatie van de huid.

Techniek van subcutaan insuline injecteren Het advies over het al of niet opnemen van een huidplooi bij het injecteren en de hoek waaronder de naald wordt ingebracht, hangt af van de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag van de injectieplaats en de lengte van de gebruikte pennaald. Aanbevolen wordt om een individueel advies te geven over de injectietechniek in combinatie met de injectieplaats en naaldlengte.

Injectietechniek De loodrechttechniek heeft de voorkeur bij het subcutaan injecteren omdat deze techniek eenvoudig is. Bij kinderen en dunne mensen en bij injectieplaatsen waar weinig vetweefsel zit, kan het nuttig zijn om de dikte van het onderhuidse bindweefsel te meten en indien nodig adviseren schuin of loodrecht in de huidplooi te injecteren. Injecteren door de kleding heen wordt afgeraden. Hoewel het veilig blijkt te zijn en gemakkelijk is strookt het niet met het advies om een korte naald gebruiken. Kleding kan hiervoor te dik zijn. Bovendien is het advies om in onbeschadigde huid te injecteren. Met kleding aan kan dit niet worden gecontroleerd.

Lengte van de naald De meeste cliënten kunnen met een naald van 4-61 mm loodrecht in de huid (of in de huidplooi) injecteren. Dit geldt ook voor obese cliënten2 3. Aangezien naalden met een veiligheidssysteem niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi, heeft een veilige naald van 5 mm de voorkeur4. Gebruik een langere naald wanneer schuin in de huidplooi geïnjecteerd wordt. Een huidplooi maakt men met duim en wijsvinger van dezelfde hand, zonder onderliggend spierweefsel5.

Aandachtspunten bij het toedienen van Insulinepen of spuit Desinfecteren Desinfecteer het membraan van penvulling niet wanneer de pen alleen door de cliënt zelf gebruikt wordt. Na gebruik kan biologisch materiaal achterblijven op de penvulling. Dat is geen probleem wanneer de pen alleen door de cliënt zelf gebruikt wordt. Wanneer dat niet het geval is dient de penvulling altijd gedesinfecteerd te worden.

Dubbele controle Dubbele controle is nodig bij die medicatie die naar het oordeel van de apotheker een onacceptabel risico vormt bij verkeerde dosering. Bepaalde medicatie die los geleverd wordt dient bij toediening dubbel gecontroleerd en afgetekend (met paraaf) te worden.

1 2

3

4

5 © Vilans 08-06-2015

Richtlijn EADV, ‘Het toedienen van insuline met insulinepen’, 2008. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insuline injections: implications for needle length recommendations, M.A. Gibney et al., 2010. Kreugel, Gillian (UMCG). Naaldadviezen voor obese patiënten. EADV Magazine, december 2010. Meer veiligheid in het ziekenhuis met veilige pennaalden, EADV Magazine, G. Kreugel, mei 2013. Richtlijn EADV, ‘Het toedienen van insuline met insulinepen’, 2008. Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 3 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 21

Zorgorganisatie en apotheker dienen met elkaar te overleggen welke medicatie dubbel gecontroleerd dient te worden. Op landelijk niveau is de lijst risicovolle medicatie opgesteld, als uitgangspunt voor dit overleg. De medicatie op deze lijst wordt gemarkeerd op de toedienlijst die door de apotheker wordt aangeleverd. Het dubbel controleren van insuline kan op de volgende manieren:  dubbele controle door collega;  dubbele controle samen met cliënt/mantelzorger (waarbij de cliënt of mantelzorger geleerd is waarop zij moeten letten);  als dit niet mogelijk is: dubbele controle door middel van foto/app./facetime/beeldbellen;  wanneer dit niet mogelijk is maak dan in overleg met de cliënt/ diens vertegenwoordiger, de arts en de apotheker een afspraak over wat de meest veilige oplossing is. Noteer de afspraak in het zorgdossier.

Voor injectie  Zwenk insulinepen met troebele insuline minstens 10 keer heen en weer, zo nodig vaker tot een volledig gemengd, egaal uitziende wittige substantie is bereikt. Dit is om afwijkingen in de samenstelling van de insuline te voorkomen.  Spuit de pen(vulling), bij een lage dosering troebele insuline en bij aanwezigheid van minder dan 12 IE in de pen(vulling), niet helemaal leeg. De hoeveelheid kan dan niet meer gemengd worden. Neem nieuwe pen(vulling).  Dien de insuline bij voorkeur op kamertemperatuur toe, dit geeft minder pijn en ongemak. Er zijn geen aanwijzingen dat het toedienen van koude insuline invloed heeft op de werking ervan.  Splits een dosis groter dan 50 IE op. Er wordt dan tweemaal geïnjecteerd, op twee verschillende plaatsen. Een grote dosis insuline vertraagt de insulineopname en het subcutaan toedienen van een hoeveelheid boven 50 IE geeft meer kans op pijn en lekkage. Gebruik steeds een nieuwe pennaald.

Ontluchten  Ontlucht de insulinepen (geldt niet bij gebruik van een injectiespuit) vóór elke injectie, door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht. Herhaal dit zo nodig totdat insuline uit de pennaald komt. Controleer of er daadwerkelijk insuline uit de pennaald komt (NB bij fixeddose pennen is dit niet altijd mogelijk).

Na injectie  Laat de pennaald 10 seconden of langer in de huid blijven na het toedienen van insuline om eventuele lekkage te minimaliseren.  Masseer de huid niet. Massage kan het werkingsprofiel van insuline onvoorspelbaar beïnvloeden.  De pennaald wordt direct na de injectie van de insulinepen verwijderd. Dit voorkomt lekkage van insuline uit de penvulling en dat er lucht in de penvulling komt. Zorg dat er altijd een reserve-insulinetoedieningsvorm beschikbaar is.

Bron  EADV-Richtlijn ‘Het toedienen van insuline met de insulinepen’. Utrecht: EADV, 2008.

© Vilans 08-06-2015

Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 4 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 22

Intramusculaire injectiemethode Bij intramusculaire injecties vindt de inspuiting (injectie) plaats in spierweefsel. De vloeistof wordt sneller (binnen 15 – 20 minuten1) in de bloedsomloop opgenomen dan na een subcutane injectie. Injecteren in de spier kan pijnlijk zijn. Help de cliënt de spier te ontspannen. Indicaties voor intramusculair injecteren zijn:  medicijn kan niet via het maag-darmkanaal worden opgenomen;  medicijn wordt goed opgenomen in de spier;  medicijn dient snel te werken.

Geschikte injectiegebieden Geschikte injectiegebieden in volgorde van opnamesnelheid van medicijn zijn2:  armspier;  dijbeenspier,  bilspier Injectiegebieden intramusculair injecteren

Maximaal toe te dienen hoeveelheid ≤ 1 ml

Zijkant van de bovenarm (musculus deltoïdeus) de boven/buitenkant (het middelste deel) van het bovenbeen:  brede zijspier (m. vastus lateralis) ≤ 1 ml  rechte dijbeenspier (m. rectus femoris) ≤ 5 ml Bilspier:  boven/buitenzijde van de bil (gluteus ≤ 4 ml maximus)ventrogluteaal (buikzijde)  boven/buitenzijde van de bil (gluteus ≤ 2.5 ml maximus) dorsogluteaal (rugzijde)

Bijzonderheden Veel gebruikt voor (griep)vaccinaties

Minder risicovol dan boven/buitenzijde bil Controle of de injectienaald in bloedvat zit (aspireren)

Tabel: intramusculaire injectiegebieden in volgorde van opnamesnelheid van medicijn

Armspier De kleine dikke driehoekige spier in de bovenarm (musculus deltoïdeus). Het injectiegebied heeft een snelle opname van medicijnen en is gemakkelijk toegankelijk. Het gebied is geschikt voor het injecteren van kleinere hoeveelheden (1 ml)3, zoals vaccinaties. Leg twee vingers horizontaal beneden het botje (acromion) wat de punt van de schouder vormt, je vindt de basis van driehoek waarin je kunt injecteren.

1

Intramusculaire inspuiting: een evidence based procedure, Bernadette Geeraert et al., Verpleegkunde, 2010 (ingezien 2014) 2 IM Injections: How’s your technique? Angela Cocoman, John Murray, Clinical Practice, 2006 3 Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 © Vilans 23-02-2015

Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 1 (van 5)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 23

Afbeelding: intramusculaire injectieplaats armspier1

Dijbeenspieren Goed ontwikkelde spieren in de boven/buitenkant (het middelste deel) van het bovenbeen; de brede zijspier (musculus vastus lateralis) en de rechte dijbeenspier (musculus rectus femoris). Een toegankelijk gebied met een goede opname van medicijnen. In de rectus femoris kan 5 ml en in de vastus lateralis 1 ml vloeistof geïnjecteerd worden2.In het gebied bevinden zich veel kleine zenuwuiteinden waardoor de injectie pijnlijk kan zijn. Het injectiegebied ligt tussen een (horizontale) handbreedte vanaf het kruis, en een (horizontale) handbreedte vanaf de knie van de cliënt.

Afbeelding: intramusculaire injectieplaats bovenbeen

Bilspier Er kan aan de rugzijde (dorsogluteaal) of de buikzijde (ventrogluteaal) van de bilspier (musculus gluteus) geïnjecteerd worden. Dorsogluteaal (rugzijde, ‘de bilkant’) Traditioneel wordt er in de dorsogluteale zijden geïnjecteerd door één lijn vanuit de bilnaad naar de heupkam te maken en hierop een verticale lijn in het midden. Zo ontstaan er vier kwadranten. De dorsgluteale plaats bevindt zich dan in de boven/ buitenzijde van de bil. (gluteus maximus). Laat de cliënt op de zij liggen met het been opgetrokken aan de kant waar geïnjecteerd wordt. Er kan maximaal 4 ml vloeistof toegediend worden. 

Afbeelding: plaats voor intramusculaire injectie, dorsogluteaal

Ventrogluteaal (buikzijde, ‘de heupkant’) De plaats ligt aan de heup in een omgekeerde driehoek, gevormd door het bekken, de anterior superior iliaca wervelkolom en de grote femurkop (trochanter). Er kan 2,5 ml vloeistof toegediend worden. 

De plaats wordt als volgt bepaald:  plaats de palm van de rechterhand (voor een injectie aan de rechter zijde de linkerhand) op de trochanter (het ‘uitstekende’ deel van het dijbeen vlak bij de heup);  zoek de rand van het heupbot (crista iliaca);  de wijsvinger wijst naar de voorzijde van de crista iliaca, in één (verticale) lijn met het lichaam, de duim wijst naar de voorzijde van het been;  de middelvinger beweegt langs de crista naar achter zodat er een ‘V’ ontstaat tussen wijsvinger en middelvinger; 1 © Vilans 23-02-2015

Website Y Khoa (ingezien 2014) Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 2 (van 5)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen



Injecteren 24

de injectieplaats bevindt zich tussen de eerste knokkels van de wijs- en middelvinger.

Afbeeldingen: plaats voor intramusculaire injectie ventrogluteaal1

Intramusculair injecteren in de bil: rugzijde of buikzijde? Traditioneel wordt in de boven/ buitenzijde (dorsogluteaal) van de bil geïnjecteerd. Echter de buikzijde (ventroglueaal) heeft de voorkeur. De kans op het aanprikken van een zenuw of bloedvat en het per ongeluk subcutaan injecteren is kleiner. Aan de rugzijde is de vetlaag (in vergelijking met andere plaatsen) dikker2. Medicatie wordt daardoor ook slechter opgenomen.

Stretchtechniek en rangeertechniek Er zijn meerdere technieken voor het injecteren in de spier:  de stretchtechniek  de rangeertechniek De spier als een dikke plooi tussen de duim en wijs- en middelvinger opnemen, voor een intramusculaire injectie wordt afgeraden (WHO). Deze techniek vergroot het risico op per ongeluk subcutaan injecteren. Gebruik deze techniek alleen bij erg magere cliënten.

De stretchtechniek Neem de spier tussen duim en wijsvinger van de ene hand en trek de huid wat strakker. Breng de injectienaald loodrecht door de strak getrokken huid in de spier.

De rangeertechniek De rangeer-, Z- of Zig zagtechniek is een andere techniek om loodrecht intramusculair te injecteren. Deze techniek voorkomt terugvloeien en/of irritatie van geïnjecteerde vloeistof in het onderhuidse bindweefsel. Terugvloeien van vloeistof kan pijn en beschadiging veroorzaken vooral bij olieachtige of irriterende vloeistoffen. Er bestaat geen lijst van dergelijke vloeistoffen. Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoine, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon), Hepatitis B vaccin). De rangeertechniek wordt ook gebruikt bij het geven van intramusculaire injecties met (olieachtige) vloeistoffen die langere tijd (enkele dagen tot weken) moeten doorwerken. De ingespoten vloeistof wordt vertraagd afgegeven aan het bloed. Geef een depotinjectie diep intramusculair in de bilspier, tenzij de bijsluiter anders aangeeft. 3 Depotinjecties worden 1

Website Evidence based injecteren (ingezien 2014) Intramusculaire inspuiting: een evidence based procedure, Bernadette Geeraert et al., Verpleegkunde, 2010, IM Injections: How’s your technique?. Angela Cocoman, John Murray, Clinical Practice, 2006, Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 3 Feetam C. & White J. Eds. Guidance on the Administration to Adults of Oilbased 2

© Vilans 23-02-2015

Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 3 (van 5)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 25

gegeven wanneer dagelijks gebruik van orale medicatie noodzakelijk is, maar slechte therapietrouw of weigering van de orale medicatie gevaar oplevert voor de cliënt (bijvoorbeeld psychoses bij cliënten met schizofrenie).

Stretchtechniek of rangeertechniek? Onderzoek geeft aan dat de rangeertechniek de beste en meest veilige intramusculaire injectie techniek is voor alle soorten injectievloeistoffen..

Werkwijze rangeertechniek Door de huid eerst zijwaarts te verschuiven, dan te injecteren en daarna de huid weer los te laten, blijft de vloeistof geblokkeerd in de spier. De techniek is als volgt.  Verplaats met de ene hand huid en onderhuidse bindweefsel van de injectieplaats 2-3 cm zijwaarts en fixeer de huid tijdens de injectie. Dien met de andere hand de injectie toe.  Injecteer het medicijn en wacht 10 seconden, terwijl je de huid opzij houdt. Dit laat de spier ontspannen en zo kan het medicijn worden geabsorbeerd.  Laat de huid pas los als de naald is verwijderd. De huid (met onderhuids bindweefsel) veert terug in de oorspronkelijke stand en sluit het injectiekanaal af.

Afbeelding: Rangeertechniek. Bovenste plaatje: de injectievloeistof is toegediend nadat de huid en het onderhuids bindweefsel is verplaatst zijn. Onderste plaatje: de naald is verwijderd, de huid is losgelaten en veert terug.

Aandachtspunten intramusculair injecteren Hoewel intramusculair injecteren een basis handeling is die vaak uitgevoerd wordt, is het een gecompliceerde handeling. Overweeg welke injectieplaats het beste is, houd rekening met de soort medicatie, het volume van de medicatie en de lengte en dikte van de naald. 

  



Injecteer steeds in hetzelfde injectiegebied, zodat de opnamesnelheid van het medicijn steeds hetzelfde is. Wissel binnen het injectiegebied de injectieplaatsen af; Gebruik voor (routinematig) vaccineren de arm- of dijbeenspier; Gebruik voor intramusculaire injecties in de bilspier bij voorkeur het gebied aan de buikzijde; Houd bij de keuze van de naaldlengte rekening met de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag. Naalden voor volwassenen moeten 25 mm (23G) of 38 mm (21G) zijn. Uit onderzoek blijkt dat onvoldoende diep intramusculair injecteren vooral bij vrouwen voorkomt omdat ze een dikkere onderhuidse bindweefsellaag (vetlaag) hebben; Voorkom per ongeluk aanraken van de zuiger van de gevulde injectiespuit. Houd de injectiespuit vast als een pen;

Depot and other Long-Acting Intramuscular Antipsychotic Injections 4th Edition (2014) available at www.hull.ac.uk/injectionguide accessed. © Vilans 23-02-2015

Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 4 (van 5)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen







Injecteren 26

De ingebrachte injectienaald dient de spier te bereiken. Intramusculaire injectienaalden kunnen tot het einde van de naald ingebracht worden. Het risico op afbreken van de naald is een verwaarloosbaar klein; Aspireer (terugtrekken van de zuiger van de injectiespuit ter controle of de naald in een bloedvat zit) alleen bij intramusculaire injecties in de bilspier aan de rugzijde1; Spuit medicijnen langzaam in (ongeveer 10 sec/ml.)

Complicaties intramusculair injecteren 

 



Bloeduitstorting. Vermijd intramusculaire injecties bij cliënten die antistollingsmiddelen gebruiken, zoals coumarine (sintrom of marcoumar) of een combinatie van andere antitrombotica2. De bloedingskans na een intramusculaire injectie is door die middelen verhoogd. Het kan vervelende gevolgen hebben (bloeduitstorting in de spier); Pijn. Help de cliënt te ontspannen; Aanprikken van een bloedvat (bij gebruik injectiegebied rugzijde bij injecteren in de bil), verwijder de naald en de injectiespuit. Maak een nieuwe injectie klaar en dien deze toe op een andere plaats; Aanprikken van de grote beenzenuw (nervus inschiadicus), (bij gebruik injectiegebied rugzijde bij injecteren in de bil).

1

To aspirate or not: An integrative review of the evidence, Crawford et al., Nursing 2012, Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 2 LESA Kennisdocument antistolling: www.knmp.nl/kennisdocument-antistolling (ingezien 2014). © Vilans 23-02-2015

Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 5 (van 5)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 27

Intraveneuze injectietechniek Bij een intraveneuze injectie vindt de inspuiting van medicijnen of vloeistoffen rechtstreeks in de veneuze bloedbaan plaats.

Geschikte injectiegebieden Geschikte injectiegebieden.  De elleboogplooi, aan de radiale zijde van de onderarm (aan de zijde van de radius gelegen ofwel de duimzijde van de onderarm). Op deze plaats is de vene over het algemeen het makkelijkst aan te prikken. Bovendien is het een plaats die niet zo pijnlijk voor de cliënt is.  De handrug. Op deze plaats is over het algemeen de vene gemakkelijk aan te prikken. Belangrijk nadeel is dat deze plaats voor de cliënt nogal pijnlijk kan zijn.  De onderarm, aan de bovenkant van de binnenkant van de pols. Hier loopt de vena cephalica die over het algemeen vrij gemakkelijk aangeprikt kan worden. Minder gunstig is dat er vlak bij het polsgewricht wordt geprikt. Dit zou de cliënt bij het bewegen kunnen hinderen.

Indicaties De arts schrijft de injectietechniek voor. Gebruik de techniek wanneer:  het niet mogelijk is medicijnen op een andere manier toe te dienen;  medicijnen snel moeten werken en dus snel opgenomen moeten worden in de bloedbaan.

Intraveneus injecteren Observeer de arm op goed bruikbare aders om aan te prikken. Gebruik een stuwband om het bloed in de aders op te stuwen. De aders worden zo voelbaar en de ligging en het verloop worden zichtbaar. Betast met de toppen van je vingers de aders. Een gevulde ader voelt elastisch aan en is zo van andere lichaamstructuren te onderscheiden. De naald wordt onder een hoek van ongeveer 30o met de schuine kant van de punt naar boven ingebracht. Prik in de richting van het verloop van de vene. Na controle of de naald in het bloedvat zit, wordt de stuwband losgemaakt, waarna het medicijn kan worden ingespoten.

Afbeelding: intraveneus injecteren1

Aandachtspunten  Kies bij voorkeur een grotere ader. Het medicijn wordt door het langs stromende bloed verdund. Hierdoor vindt minder irritatie van de vaatwand plaats.  Maak een zorgvuldige afweging voor een tweede keer prikken wanneer het de eerste keer niet lukt. Overleg zo nodig met een collega. Doe niet meer dan twee pogingen.  Zorg dat de arm waarin geprikt wordt voldoende ondersteund wordt. Hiermee beperk je de kans op onverwachte bewegingen. 1 © Vilans 24-11-2014

Webshop covarmed (externe link; ingezien 2014). Achtergrondinformatie Intraveneuze injectietechniek: 1 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen







Injecteren 28

Leg de stuwband ongeveer een handbreedte boven de aan te prikken plaats aan. Stuw niet te hard, de polsslag moet voelbaar blijven. Stuw niet te lang, het kan een onaangenaam gevoel geven. Geef de arm minimaal 2 minuten rust, voordat eventueel opnieuw gestuwd wordt 1. Druk bij cliënten met stollingsstoornissen of bij cliënten die bloedverdunnende medicijnen gebruiken, de punctieplaats ten minste 5 minuten af, nadat de naald is verwijderd. Leg zo nodig een drukverband aan.

Complicaties 













1 © Vilans 24-11-2014

De ader wordt onvoldoende zichtbaar of voelbaar. Laat de cliënt enkele malen de vuist openen en weer sluiten bij een aangelegde stuwband, vraag de cliënt vanuit een liggende positie de arm naar beneden te laten hangen, onder het niveau van het hart, beklop de te injecteren plaats stevig met wijs- en middelvinger of verwarm de arm in een warm badje of met een warme vochtige doek of hotpack. De vene voelt hard aan. Waarschijnlijk is de conditie van de vaatwand niet optimaal. Zoek een andere geschikte ader. De ader rolt weg. Fixeer de ader door huid met duim en wijsvinger goed strak te houden. Fixeer bij een injectie op de handrug de vene door de huid over de knokkels strak te trekken. Injecteer met een dunne naald. Injecteer op de plaats waar een handrugader zich vertakt. Er stroomt helderrood pulserend bloed in de spuit. Er is waarschijnlijk een arterie aangeprikt. Verwijder de naald, druk de punctieplaats af en leg een drukverband aan, overleg met de arts. Er ontstaat een zwelling. De naald heeft de ader doorboord. Maak de stuwband direct los en trek de naald voorzichtig uit de ader. De naald ligt naast de ader. Voel met de vrije hand hoe de naald ligt ten opzichte van de aan te prikken ader ligt. Corrigeer de ligging van de naald of prik nogmaals met een nieuwe naald. Beweeg de naald in ieder geval niet van links naar rechts en omgekeerd als de naald in de cliënt zit, je snijdt dan in het onderhuidse bindweefsel. Pijn, zwelling en eventueel verkleuring van de huid tijdens het injecteren. Het medicijn is naast de ader toegediend. Stop de injectie, verwijder de naalden druk de injectieplaats af, overleg met de arts.

Reader inbrengen perifeer veneuze katheter, LUMC, 2010 (ingezien augustus 2014). Achtergrondinformatie Intraveneuze injectietechniek: 2 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 29

Injecteren en vaccineren bij kinderen Bij het injecteren van kinderen gelden dezelfde algemene richtlijnen als bij volwassenen. Injecties zijn voor kinderen en soms meer nog voor ouders een onaangename ervaring. Vooral oudere kinderen en jong volwassenen kunnen de neiging tot flauw vallen vertonen. Laat jonge kinderen bij de ouder op schoot zitten. Oudere kinderen kunnen op een stoel plaats nemen. Bij eventueel flauw vallen, verkleint men de kans op blessures. Gebruik, als er voldoende voorbereidingstijd is, verdovende lidocaïne/procaïne crème (Emla®).

Wat is een vaccin? Een vaccin is een stof die je inspuit. Als reactie gaat het lichaam antistoffen aanmaken tegen de ziekte waartegen het vaccin bedoeld is. De ziekte zelf wordt niet doorgemaakt. Bij kinkhoest bijvoorbeeld wordt een klein niet ziekmakend stukje van de kinkhoestbacterie genomen, waar we niet ziek van kunnen worden, maar dat wel ons lichaam aanzet tot het aanmaken van antistoffen. Als het lichaam daarna op een natuurlijke manier in aanraking komt met deze bacterie word je niet ziek omdat je al antistoffen in het bloed hebt.

Waarom vaccineren? Vaccins bieden bescherming tegen de ziekten waartegen wordt gevaccineerd. Ze werken voor een bepaalde tijd. Sommige vaccins werken levenslang. In Nederland worden baby’s en kinderen in het rijksvaccinatieprogramma ingeënd tegen een 12 infectieziekten. In Nederland is 95% van de kinderen ingeënt. Dit heet de vaccinatiegraad. Een hoog percentage is belangrijk om de infectieziekten buiten de deur te houden. Als er veel ongevaccineerde kinderen en volwassenen zijn, kunnen ronddwalende ziektekiemen vatbare mensen besmetten. Als meer dan 90 procent van de kinderen en volwassenen is ingeënt wordt de mogelijke verspreiding door die overige 10 procent geneutraliseerd door de 90 procent eromheen. Dat effect heet groepsimmuniteit. De bijwerkingen per vaccin zijn te vinden op externe link: Bijwerkingen per prik (externe link, ingezien maart 2012).

Injectiegebieden voor vaccinatie bij kinderen Intracutaan Het aanbevolen gebied voor de intracutaan toe te dienen BCG-vaccin is ongeveer het midden van de achter-, zijkant van de linker bovenarm, juist boven de aanhechting van de Musculus deltoideus. Bij oudere kinderen en volwassenen kan de injectieplaats gemakkelijk gevonden worden door de cliënt te vragen de hand in de zij te plaatsen met de duim naar achteren en de vingers naar voren wijzend. De spier spant zich en is makkelijker te voelen.

© Vilans 30-08-2012

Achtergrondinformatie Injecteren en vaccineren bij kinderen: 1 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 30

Tekening: Voorkeursplaats voor het intracutaan toedienen van BCG-vaccin: het distale deel van de Musculus deltoideus. Meer proximaal vaccineren verhoogt de kans op keloïdvorming

Indien het BCG-vaccin niet strikt intracutaan maar dieper (intramusculair) wordt gespoten, vergroot dit de kans op grote ulcera en abcessen.

Subcutaan Subcuane injecties (bijvoorbeeld BMR) worden bij voorkeur in de bovenarm gegeven ongeacht de leeftijd. Naalden, spuiten en BMR-flacons zijn disposable en worden na gebruik in zijn geheel in de naaldenbeker gedeponeerd 1.

Tekeningen: Voorkeursplaats voor intramusculaire vaccinatie bij kinderen tot ongeveer 2 jaar (links). Voorkeursplaats voor intramusculaire en subcutane vaccinaties bij personen vanaf 2 jaar (rechts)

Intramusculair Er zijn twee voorkeursgebieden voor intramusculaire vaccinaties:  het dijbeen (musculus vastus lateralis);  de bovenarm (musculus deltoideus). Tot de leeftijd van 2 jaar geldt het dijbeen als voorkeursplaats voor het geven van intramusculaire injecties. De spiermassa van de bovenarm is vóór die leeftijd (te) gering. Bovendien is de kans op aanprikken van kwetsbare structuren (zenuwen, bloedvaten, gewrichtskapsel) groter dan bij injecties in het dijbeen. Om praktische redenen, zowel voor de cliënt als voor degene die de vaccinatie verricht, heeft bij oudere kinderen (vier- en negenjarigen) de bovenarm de voorkeur. De bil (musculus gluteus) is als injectieplaats op de zuigelingen- en peuterleeftijd minder geschikt. Dit is de plaats met relatief veel vet en weinig spierweefsel, waardoor de kans toeneemt dat men niet intramusculair maar subcutaan injecteert. Daarnaast bestaat het gevaar de ischiaszenuw (nervus ischiadicus) aan te prikken.

1

Werkgroep Infectiepreventie. Infectiepreventie in het consultatiebureau Jeugdgezondheidszorg, augustus 2007 (www.wip.nl) (ingezien maart 2012). © Vilans 30-08-2012

Achtergrondinformatie Injecteren en vaccineren bij kinderen: 2 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 31

Wissel bij het geven van twee of drie vaccinaties tegelijk de linker- en rechterledemaat af.

Aandachtspunten injectienaald 



De injectiediepte is afhankelijk van de van de dikte van de huid van de cliënt en de naaldlengte. Bij een te grote naald of het onjuist schatten van de hoeveelheid vetweefsel bij het kind, kan het beenvlies geraakt en beschadigd worden. Dit kan zeer pijnlijk zijn. Men schat de onderhuidse bindweefsellaag bij jonge kinderen vaak te dun in.

Bronnen  Buurmeisje RIJF& Bosgeur N. Vaccinatie bij kinderen. Uitvoering en achtergronden van het Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties bij kinderen (2007). Koninklijke van Forum BV, Assen.  Huizing e.a. (red.). Basisboek kinderverpleegkunde. Maarssen: Elsevier, 2004.  Vaccinaties, informatie website RIVM: Vaccinaties (externe site) (gezien maart 2012).

© Vilans 30-08-2012

Achtergrondinformatie Injecteren en vaccineren bij kinderen: 3 (van 3)

Injecteren 32

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Insulinepennen en pennaalden Een insulinepen met pennaald wordt gebruikt voor het toedienen van insuline. De insulinepen bestaat uit een penhuls die een patroon met insuline bevat. Aan het ene uiteinde bevinden zich het afleesvenster en doseerknop. Met één insulinepen kunnen meerdere injecties gegeven worden.

Afbeelding: insulinepen met rechts doseerknop en afleesvenster1

Insulinepennen Er zijn verschillende soorten insulinepennen.  Voorgevulde insulinepennen (bv, de Humalog KwikPen, SoloStar), zijn bij levering gevuld met een insulinepatroon. Wanneer het patroon leeg is wordt de pen in zijn geheel weggegooid.  Navulbare insulinepennen (bv. de HumaPen Luxura, Autopen 24), bevatten een insulinepatroon dat vervangen wordt wanneer het patroon leeg is. Het insulinepatroon kan maar op één manier in de penhuls. Bij toediening van meerdere soorten insuline wordt voor elke soort een aparte insulinepen gebruikt.

Naaldloos injecteren (Insujet) Er bestaat een manier om insuline zonder naald, onder hoge druk via de huid in te spuiten. Dit is voor veel mensen pijnlijk en de resultaten van de insulinewerking zijn wisselend 2. Onderzoek toont goede resultaten, maar om te bepalen of naaldloos injecteren een adequate vervanger is van de gewone pen, is nog meer onderzoek nodig3. Er zijn cliënten die (op indicatie) naaldloos injecteren omdat ze enorme prikangst hebben. De techniek is lastig te leren en je hebt een goede handfunctie nodig.

Overeenkomsten en verschillen insulinepennen Zowel de voorgevulde als de navulbare insulinepennen bestaan uit een penhuls met een patroonhouder voor het insulinepatroon, een afleesvenster waarop het aantal IE is af te lezen en een doseerknop waarmee het aantal IE ingesteld kan worden. Insulinepennen kunnen verschillen in:  de kleur van de insulinepen of de doseerknop, de kleur kan het type insuline in de pen aangeven; 1 2

3 © Vilans 14-04-2015

Website Lantus: http://www.lantus.nl/insulinepennen-.aspx (externe link; ingezien 2014). Website Diabetesfonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/ontwikkelingen-diabetes-type-1 (externe link; ingezien 2014). Nieuwsbrief Insujet: http://insujet.nl/wp-content/uploads/naaldloos-01-2011.pdf (externe link). Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 1 (van 4)

Injecteren 33

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

 

  

het maximaal in te stellen aantal IE; de aanwezigheid van een tactiele code die het type insuline aangeeft voor blinden en slechtzienden; het al of niet hoorbaar zijn van een klikje wanneer je de doseerknop een IE draait; instelbaarheid van de insulinepen op hele of halve IE; speciale geschiktheid voor kinderen.

Veilige pennaalden Sinds januari 2012 is er een EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. In Nederland heeft de richtlijn geleid tot en wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldenbekers1, is het gebruik van veilige pennaalden verplicht gesteld2. Naar aanleiding van de invoer van de hierboven genoemde EU-richtlijn heeft de EADV (beroepsorganisatie voor diabeteszorgverleners) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van veilige pennaalden3.  Het is niet mogelijk om de pennaald vaker dan één keer te gebruiken.  De naald is te gebruiken op elke insulinepen en is eenvoudig in gebruik.  De handeling met een veiligheidsnaald is even snel als met een standaardnaald.  De veilige naald heeft een lengte van max. 5 mm. Omdat veilige naalden niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi heeft een korte naald (5 mm) de voorkeur en kan door elke volwassene met diabetes gebruikt worden. Bij de meeste volwassenen kan dit zonder huidplooi.  Een prikaccident is niet mogelijk aan beide kanten van de naald (dus niet met het naalddeel dat in de huid komt en niet met het deel dat in de insulinepen wordt gedrukt).

Werking veilige pennaald Plaats zowel op de voorgevulde als de navulbare insulinepen een veilige pennaald om de insuline toe te dienen. Er zijn veilige pennaalden die geschikt zijn voor alle insulinepennen. Er zijn ook insulinepennen die alleen gebruikt kunnen worden met bijbehorende (al of niet veilige) pennaalden. Raadpleeg hiervoor de gebruiksinstructie van de insulinepen. Pennaalden zijn er in diverse lengtes en diktes.

Soorten (veilige) pennaalden Er zijn op dit moment twee soorten veilige pennaalden in de handel. merk diameter (mm) lengtes (mm) Novofine Autocover

0,25 en 0,30

6 en 8

Veiligheids pennaald B-D Autoshield duo4

0,33

5

Tabel: lengte en dikte veilige pennaalden

Voor beide merken pennaald geldt dat de pennaald afgeschermd is door een doorzichtig kapje wanneer je hem uit de verpakking haalt. Bij het inbrengen van de naald in de huid schuift het kapje de pen in. De naald is tijdens het injecteren niet zichtbaar. Bij het verwijderen van de naald uit de huid, schuift het kapje weer automatisch over de naald en wordt vergrendeld. Een

1

Landelijke hygiënerichtlijn WIP, 2009. Circulaire KNMP, juli 2012 en Staatsblad augustus 2011, 399 en Website arboportaal (ingezien 2014) 3 WISE recommendations to ensure the safety of injections in diabetes, Diabetes and Metabolism, Straus et al, 2012 (ingezien 2014) en Meer veiligheid in het ziekenhuis met veilige pennaalden, EADV Magazine, Kreugel et al, 2013. 4 Website B-D: https://www.bd.com/nl/diabetes/page.aspx?cat=31979&id=32063 (ingezien 2014; externe link). 2

© Vilans 14-04-2015

Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 2 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 34

rode indicator aan de zijkant van het beschermkapje geeft aan dat de naald veilig afgeschermd is.

Afbeelding insulinenaald B-D Autoshield

Afbeelding Novofine Autocover Illustratie fabrikant1

De naalden verschillen in de wijze waarop ze na gebruik worden verwijderen. De BD Autoshieldnaald is ook aan de penzijde afgeschermd, en kan veilig met de hand van de pen gedraaid worden, De NOVO fine Autocover is niet aan de penzijde afgeschermd. Een pennaaldverwijderaar past niet op deze naald. De fabrikant adviseert om de naaldverpakking op de pennaald te draaien en de pennaald daarmee te verwijderen.

Instructiefilmpjes  Autoshield: http://www.bdinteractivemedia.com/AutoShield_IFU/?product=duo&lang=nl (externe link).  Autocover: http://www.novonordisknl.nl/, klik op Instructie Autocover (externe link).

Keuze lengte pennaald De keuze van de lengte van de naald hangt samen met de gekozen injectietechniek (loodrechtof huidplooitechniek). Het is van belang dat de naald in het onderhuidse bindweefsel komt. Bij magere cliënten kan het nodig zijn voor een kortere naald te kiezen of de huidplooitechniek te gebruiken. Omdat veilige naalden niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi heeft een korte naald (5 mm.) de voorkeur en kan door elke volwassene met diabetes gebruikt worden. Bij de meeste volwassenen kan dit zonder huidplooi. Gebruik bij ‘gewone’ pennaalden een korte 5/6 mm-pennaald (loodrechttechniek). Gebruik een ≥ 8mm-pennaald bij het opnemen van een huidplooi2. Publicaties geven aan dat het gebruik van een 4 mm-pennaald comfortabeler is voor de cliënt, geschikt is voor zowel dikke als magere mensen en de werking van de insuline niet verandert in vergelijking met de werking bij gebruik van langere naalden 3.

Aandachtspunten 1

2 3

© Vilans 14-04-2015

Website Novonordisk: http://www.novonordisk.nl/documents/home_page/document/index.asp (externe link; ingezien 2014). EADV Richtlijn, het toedienen van insuline met een insulinepen, 2008 (ingezien 2014). Nieuwe aanbevelingen voor mensen met diabetes,BD, 2010 (gebaseerd op New injection recommendations for patients with diabetes, Frid et al., 2011 (externe link). Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 3 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen



 

 

1

© Vilans 14-04-2015

Injecteren 35

Insulinepennen en patronen zijn voor persoonlijk gebruik. Deel het gebruik niet met andere clienten vanwege het risico op contaminatie. Zorg voor een goede instructie in het werken met veilige naalden; Bij het verwijderen van de naald uit de huid, schuift het kapje weer automatisch over de naald en wordt vergrendeld. Echter, het kapje wordt al door lichte druk op de huid geactiveerd. Als de pennaald niet meteen goed in de huid wordt ingebracht, klikt de huls al vast en kan de naald niet in de huid1; Voer (veilige) pennaalden af via een naaldenbeker; Vervang bij troebele insuline het patroon wanneer het 12IE of minder bevat (bij minder dan 12 IE kan de insuline niet mengen).

Recidiverende diabetische ketoacidose door onjuist gebruik van een naald met een veiligheidsysteem, NtvG, 2013. Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 4 (van 4)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 36

Insuline De meeste lichaamscellen gebruiken glucose als bron van energie. Onder invloed van insuline (een hormoon uit de alvleesklier) wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht waar het wordt gebruikt voor de energieproductie of wordt opgeslagen als reservebrandstof. Mensen met diabetes mellitus hebben een tekort aan insuline of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Ze gebruiken o.a. subcutane injecties met insuline om het tekort aan te vullen. Diabetes mellitus is een chronische ziekte, de insuline moet gedurende het hele leven van de cliënt aangevuld worden.

Humane en analoge insuline Vóór 1996 werd vooral menselijk (humaan) insuline gebruikt. Daarna neemt het gebruik van analoge insuline toe. In het begin waren analogen alleen beschikbaar als kortwerkende insuline (NovoRapid, Humalog). Nu zijn ze ook verwerkt in insulinemixen (NovoMix 30, Humalog Mix).

Humane insuline Humane insuline is gelijk aan menselijke insuline. De insuline wordt subcutaan ingespoten. Dit vertraagt de opname van insuline in het bloed. Daarom moet een half uur gewacht worden voor de cliënt kan eten. De insuline werkt vijf à zes uur door. Daarom moeten cliënten die deze insuline gebruiken vaak omstreeks 11.00 uur in de ochtend een tussendoortje eten. De insuline die voor het ontbijt is geïnjecteerd is dan nog niet uitgewekt, terwijl de glucose uit het gegeten ontbijt al uit het bloed is verdwenen. Analoge insuline Analoge insuline is speciaal ontwikkeld voor subcutane toediening. De analoge insuline wordt snel opgenomen in het bloed en is ook snel, na ongeveer vier tot vijf uur, weer is uitgewerkt. Cliënten die analoge insuline gebruiken, al dan niet verwerkt in insulinemixen, kunnen direct na het injecteren van de insuline gaan eten. Omdat analoge insuline sneller is uitgewerkt, kunnen cliënten hun verplichte tussendoortje laten staan1.

Werkingsduur insuline Om de stijging van de bloedglucosewaarde goed op te kunnen vangen zijn er insulines met een verschillende werkingsduur:  ultrasnel werkende insuline;  snelwerkende insuline;  middellang werkende insuline;  langwerkende insuline;  mengvormen (insulinemix). De insulines verschillen in de snelheid waarmee ze werken en de werkingsduur. 2. Kort- en langwerkende insuline zijn eigenlijk hetzelfde. Aan de langwerkende insuline is een eiwit (protamine) toegevoegd dat ervoor zorgt dat de insuline langzaam wordt opgenomen in het bloed. In een insulinemix zitten zowel op zichzelf staande insulinemoleculen verwerkt als insulinemoleculen die gekoppeld zijn aan een eiwit, bijvoorbeeld in de verhouding 30/70.

1 2 © Vilans 14-04-2015

Website bloedsuiker (ingezien 2015) Overzicht van alle insulinesoorten en hun werking, Website DIEP (ingezien 2015) Materiaalbeschrijving Insuline: 1 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 37

Tabel: humane en analoge insulines, kort- en langwerkend en mengvormen (insulinemixen)1

Insulinebehoefte Cliënten met diabetes mellitus kunnen op verschillende manieren in hun insulinebehoefte voorzien. Via een intensief insuline schema of door het gebruik van insulinemixen

Intensief insuline schema Cliënten injecteren doorgaans drie keer daags kortwerkende insuline vlak voor de maaltijd en eenmaal daags langwerkende insuline voor het slapengaan. Dit benadert het meest de natuurlijke situatie, waardoor de regulatie van de bloedglucosewaarde beter is. De toediening van insuline kan gemakkelijk aangepast worden aan de leefwijze van de cliënt. Als de cliënt een maaltijd overslaat, slaat hij een injectie over. Eet hij wat meer, dan spuit hij wat extra insuline.

Insulinemix Een andere manier om de insulinebehoefte op te vangen is het gebruik van insulinemix. In een insulinemix zit kort- en langwerkende insuline verwerkt. Cliënten die een insulinemix gebruiken, injecteren meestal tweemaal daags, ‘s ochtends voor het ontbijt en ‘s avonds voor de avondmaaltijd. De kortwerkende insuline vangt de stijging van de bloedglucosewaarde na de maaltijden op, de langwerkende insuline voorziet in de basale insulinebehoefte. Insulinemixen zijn geschikt voor cliënten die niet vierkeer daags willen of kunnen spuiten. Bijvoorbeeld ouderen die voor hun injecties zijn aangewezen op anderen of schoolgaande kinderen.

Troebele en heldere insuline Wat betreft het uiterlijk worden twee insulinesoorten onderscheiden:  heldere insuline;

1 © Vilans 14-04-2015

Website DIEP (ingezien 2015) Materiaalbeschrijving Insuline: 2 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen



Injecteren 38

troebele insuline. Insuline krijgt een troebel, wit aspect door de toevoeging van het eiwit wat de werkingsduur verlengt. Het komt voor in Neutral Protein Hagedoorn (NPH) insuline of insulinemixen met NPH insuline.

Troebele insuline moet minimaal 10 keer worden gezwenkt (niet geschud), totdat de kristallen weer in suspensie zijn gebracht (de oplossing wordt melkachtig wit)1.

Concentratie Insulineoplossing wordt geleverd in een sterkte van 100 IE/ml. Deze sterkte is internationaal gelijk zodat vergissingen worden voorkomen.

Bewaren van insuline Bewaar insuline bij een temperatuur tussen 2 en 8 °C in de koelkast. Niet in de koelkastdeur de werkzaamheid van insuline neemt af bij temperatuurschommelingen. Insuline gaat stuk bij bevriezen en werkt dan ook niet meer! Ook een hoge temperatuur ( >35 °C) moet vermeden worden. Ongeopende insuline is houdbaar tot de vervaldatum die door de fabrikant wordt vermeld op de verpakking. Flesjes en patronen met insuline kunnen na aanbreken vier tot zes weken buiten de koelkast bewaard worden. Dit verschilt per fabrikant. Lilly (Humalog en Humiline) 4 weken, Sanofi Aventis (Lantus, Apidara) 4 weken en Novo Nordisk (Levimir, Insulatard, NovoRapid, Novomix) 6 weken2.

1

Richtlijn, Het toedienen van insuline met de insulinepen, EADV, 2009 en Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes, BD, 2010 (gebaseerd op: “New injection recommendations for patients with diabetes” A.Frid, L.Hirsch, R.Gaspar, D.Hicks, G. Kreugel, J. Liersch, C. Letondeur, J.P. Sauvanet, N. Tubina-Rufi, K.Strauss. (ingezien in 2015) 2 Websites www.lilly.nl, www.sanofi.nl, www.novonordiks.nl (ingezien 2015). © Vilans 14-04-2015

Materiaalbeschrijving Insuline: 3 (van 3)

Injecteren 39

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Instructiefilmpjes insulinepennen Er zijn verschillende merken insulinepennen voor het toedienen van insuline. In onderstaande tabel staan filmpjes van de meest gebruikte insulinepennen. Let op, er zijn verschillen tussen de filmpjes en het protocol, bv. na het handenwassen wordt de (vuile) kraan met de net gewassen handen dichtgedraaid, er wordt (nog) gewerkt met onveilige naalden. De filmpjes zijn bedoeld om de uitvoering van de handeling, zoals in het protocol beschreven staat, te verhelderen. Een enkel filmpje is Engelstalig (Autopen 24 op Youtube). De filmpjes zijn geen vervanging van het protocol. Een algemeen filmpje over het injecteren van insuline staat op de website van apothekers Nederland. Naam insulinepen Autopen 24

Link naar instructiefilmpje: https://www.youtube.com/watch?v=MUJLrFhxIJA

Clikstar

http://www.apidra.nl/insulinepennen/clikstar.aspx of http://www.lantus.nl/insulinepennen-/clikstar.aspx

Flexpen

http://www.novonordisknl.nl/

Humalog mix 25 en 50 kwikpen Humuline NPH kwikpen

http:www.lilly.nl/nl/products/index.aspx

Humanpen SAVVIO

http:www.lilly.nl/nl/products/index.aspx

Humapen Luxura (vervangen door Humapen SAVVIO) Humanpen Memoir

https://apotheekzorg.nl/media/patienten/humapen/luxura.html

Levemir Innolet

http://www.novonordisknl.nl/

Novopen 4

http://www.novonordisknl.nl/

Optipen Pro 1 + 2 Solostar

http://www.apidra.nl/insulinepennen/apidra-solostar.aspx

http:www.lilly.nl/nl/products/index.aspx

https://apotheekzorg.nl/media/patienten/humapen/memoir.html

Tabel: Filmpjes over het gebruik van insulinepennen

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Instructiefilmpjes insulinepennen: 1 (van 1)

Injecteren 40

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Gebruiksinstructie insulinepennen Er zijn verschillende merken insulinepennen om insuline toe te dienen. In onderstaande tabel staan hyperlinks naar de lange en de korte gebruiksinstructies van een aantal insulinepennen. Let op: Gebruik de gebruiksinstructie in combinatie met het protocol. Naam insulinepen Autopen 24

Link naar gebruiksinstructie

Link naar korte gebruiksinstructie http://products.sanofi.nl/Autopen_I nstructiekaart.pdf

Clikstar (vervanger OptiClik)

http://www.apidra.nl/media/28263/inf ormatiebrochure%20clikstar.pdf

http://www.apidra.nl/insulinepenn en/clikstar.aspx

Flexpen

http://www.novonordisk.nl/Images/N L_images/Device_Brochures/59002 8_NOVO_Flexpen_folder_LR.pdf

Humalog Humalog Mix 25 Humuline Regular Humuline 30/70 Humuline NPH

http://www.lilly.nl/nl/products/index.a spx Deze link verwijst naar de bijsluiters van de verschillende soorten insuline (Humalog, Humalog Mix 25, Humuline Regular Humuline 30/70, Humuline NPH) die met de Humapen SAVVIO toegediend kunnen worden. http://pi.lilly.com/us/HumaPen_Luxu ra_HD_um.pdf (Engels)

http://www.novonordisk.nl/Images /NL_images/Brochures_Instructie kaarten/instructiekaartA4_flexpen. pdf Humalog Humalog Mix 25 Humuline Regular Humuline 30/70 Humuline NPH

met Humapen SAVVIO Humapen Luxura (vervangen door Humapen SAVVIO) HumaPen Memoir Humalog Mix50

http://www.lilly.nl/global/img/nl/pdf/h umalog-mix50-kwikpen-bijsluiter.pdf Dit is een link naar de bijsluiter van Humalog

Levimir Innolet

Novopen 4

http://www.novonordisk.nl/Images /NL_images/beelden_mei2008/In nolet_instructie_201407.pdf http://novonordisk.nl/Images/NL_im ages/NovoPen4_Gerbruiksaanwijzin g.pdf

Optipen pro 1 + 2 Solostar (vervanger OptiSet)

https://apotheekzorg.nl/media/pati enten/humapen/memoir.html Humalog Mix50

http://www.novonordisk.nl/Images /NL_images/Device_Brochures/N ovoPen_nr4_20122.pdf http://www.sanofi.nl/products/opti pen-pro1_brochure.pdf

http://www.apidra.nl/media/10204/so lostar%20informatiebrochure.pdf

http://www.apidra.nl/insulinepenn en/apidra-solostar.aspx

Tabel: links naar lange en korte gebruiksinstructies van insulinepennen

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 1 (van 7)

Injecteren 41

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie insulinepen Humalog

Bron: Bijsluiter Humalog, Eli Lilly Nederland BV http://www.lilly.nl/global/img/nl/pdf/humalog_bijsluiter_humalogpatroon.pdf Ingezien: 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 2 (van 7)

Injecteren 42

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie insulinepen Humalog Mix 25

Bron: Bijsluiter Humalog Mix25 http://www.lilly.nl/global/img/nl/pdf/humalog_bijsluiter_humalog_mix25patroon.pdf Ingezien 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 3 (van 7)

Injecteren 43

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie insulinepen Humuline Regular

Bron: Bijsluiter Humuline Regular, http://www.lilly.nl/global/img/NL/PDF/Humuline-Regular-bijsluiter.pdf Ingezien 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 4 (van 7)

Injecteren 44

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie insulinepen Humuline 30/70

Bron: Bijsluiter Humuline 30/70 http://www.lilly.nl/global/img/NL/PDF/Humuline-30-70-bijsluiter.pdf Ingezien: 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 5 (van 7)

Injecteren 45

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie Insulinepen NPH

Bron: Bijsluiter Humuline NPH http://www.lilly.nl/global/img/NL/PDF/Humuline-NPH-bijsluiter.pdf Ingezien: 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 6 (van 7)

Injecteren 46

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Korte gebruiksinstructie Insulinepen Humalog Mix50

Bron: Humalog Mix50 KwikPen http://www.lilly.nl/global/img/nl/pdf/humalog-mix50-kwikpen-bijsluiter.pdf Ingezien: 25 november 2014

© Vilans 08-04-2015

Materiaalbeschrijving Gebruiksinstructie insulinepennen: 7 (van 7)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 47

Injectiespuiten Gebruik voor het injecteren disposable spuiten voor eenmalig gebruik. Disposable injectiespuiten zijn in diverse soorten en maten uitgevoerd: 

Spuiten met een luer conus De conus is in het midden (centraal) of aan de zijkant (excentrisch) op de spuit geplaatst. Voor het gebruik maakt dit geen verschil.

Afbeelding: spuit met centrale luer conus1

Afbeelding: spuit met excentrische luer conus2

Gangbare inhoudsmaten: 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. 

Spuiten met een luerlock conus De luerlock aansluiting vormt een betere garantie tegen het losschieten van de naald dan een luer conus. Een injectiespuit met een luerlock conus past op een (naaldloos) afsluitdopje (connector).Met een injectiespuit met luerlock conus kun je zo op een veilige (naaldloze) manier parenteraal vloeistoffen toedienen, infuuscanules doorspoelen en afsluiten, de doorgankelijkheid van infuuscanules controleren etc. Voor injecties met een naald kun je zowel spuiten met een luer conus als een luerlock conus gebruiken.

Afbeelding: spuit met luer lock3 Gangbare inhoudsmaten: 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. 

1 2 3 © Vilans 04-03-2015

Kant-en-klaarspuiten (niet voorgevuld) met een vaste injectienaald De spuiten met een vaste injectienaald worden gebruikt voor het toedienen van erg kleine hoeveelheden medicijnen, bv. insuline. Gangbare inhoudsmaat is 0,5 ml.

http://www.spuitjes.nl/ (ingezien 2014) Website Medische Service Nederland (ingezien 2014) Website Braun (ingezien 2014) Materiaalbeschrijving Injectiespuiten: 1 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen





© Vilans 04-03-2015

Injecteren 48

Kant-en-klare voorgevulde injectiespuiten, gevuld met injectievloeistof zoals Fraxiparine, Griepvaccin of Oplosmiddel. Met of zonder een vaste injectienaald. Voorgevulde injectiepen voor eenmalig gebruik of om meerdere malen te gebruiken. Bv Epipen of Aranesp SureClick.

Materiaalbeschrijving Injectiespuiten: 2 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 49

Injectienaalden Gebruik voor het injecteren en opzuigen van injectievloeistoffen disposable naalden (naalden voor eenmalig gebruik). Een injectienaald bestaat uit een holle metalen naald bevestigd op een kunststof luerlock conus. De kleur van de conus hangt samen met de diameter van de naald. Dit zegt dus niets over de lengte van de naald. Controleer altijd wat daarover op de verpakking staat. In de NEN-EN-ISO 6009:1994/C1:2008 staat de kleurcodering voor identificatie van naalden voor eenmalig gebruik beschreven. De diameter van de naald wordt ook wel uitgedrukt in Gauge (G). 20G = 0.9 mm, 22G = 0,7 mm, 23G = 0,6 mm, 25G = 0,5 mm en 26G = 0,45 mm.

Soorten injectienaalden Disposable injectienaalden hebben diverse lengtes en diktes. De te gebruiken maat is afhankelijk van de injectiemethode (intracutaan, subcutaan, intramusculair, intraveneus), de injectietechniek (bv. bij subcutaan injecteren de loodrechttechniek of de huidplooitechniek), het injectiegebied en dikte van het onderhuidse bindweefsel of de spier. Voor kinderen gelden andere maten. diameter (mm) 0,40 0,45 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,10 1,20

kleur grijs bruin oranje blauw zwart groen geel beige/ivoor/crème roze

lengtes (mm) 16-20 12-23 16-25 16-25-30 30-40-50 16-25-40-50 25-40-50-55-70 25-30-40-50 40-50

Tabel: diameter, kleur en lengte van de gangbare naalden1.

Toepassing injectienaalden Intracutaan Gebruik voor intracutane injecties een dunne naald: diameter 0,4 - 0,5 mm. Gebruik voor de BCG-vaccinatie: 0,5 mm x 10 mm of 0,45 mm x 10 mm (diameter x lengte).

Subcutaan Gebruik voor subcutane injecties een dunne naald: diameter 0,4 - 0,6 mm. Bepaal de lengte van de naald aan de hand van de gebruikte techniek en van de dikte van het onderhuidse bindweefsel:  voor loodrechte subcutane injecties: 5-12 mm;  voor subcutane injecties (huidplooitechniek): 19-32 mm;  voor subcutane injecties bij kinderen (huidplooitechniek): 5, 6, 8, 10 of 12 mm. Subcutane verblijfsnaaldjes voor bolusinjecties worden beschreven in de achtergrondinformatie van naalden voor subcutane infusie.

1 © Vilans 26-06-2015

Gebaseerd op tabel van Terumo, website Medeco (externe link; ingezien 2014). Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 1 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 50

Intramusculair Gebruik voor intramusculaire injecties een iets dikkere en langere naald, bijvoorbeeld 0,8 x 2538 mm-naalden voor volwassenen. Voor kinderen wordt 16 mm aanbevolen. De lengte van de naald wordt ook bepaald door de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag (vetlaag) 1. Gebruik voor vaccinatie bij kinderen (D(K)TP en Hib) naalden met een diameter van 0,5 of 0,6 mm en met een lengte van 24 of 25 mm, omdat daarmee het D(K)TP- en het Hib-vaccin voldoende diep worden gespoten. Gebruik deze naalden in ieder geval bij vier- tot negenjarigen. Men schat de onderhuidse bindweefsellaag bij jonge kinderen vaak te dun in.

Intraveneus Gebruik voor intraveneuze injecties een naald van 0,8 of 0,9 mm dikte met een lengte van bijvoorbeeld 38, 40 of 50 mm.

Veilige naalden Sinds januari 2012 is er een EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. In Nederland heeft de richtlijn geleid tot een wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit2. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldcontainers3, wordt het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht gesteld.

Soorten veilige naalden Er zijn meerdere soorten veiligheids- en beschermingsmechanismen. Ze worden geleverd voor de verschillende injectietechnieken en als opzuignaald 4.  Injectienaalden waarbij de naald na de prikhandeling automatisch terug in de spuit schiet.  Injectienaalden waar het beschermkapje aan de naald vast zit. Het beschermkapje is met een duimbeweging over de naald te klikken, waarbij de duim veilig achter de naaldpunt blijft.  Injectienaalden waarbij een naaldhuls handmatig over de naald getrokken kan worden zonder de naald aan te raken.

Afbeelding: injectienaald met beschermkapje (BD Eclips)5

Gebruik veilige naaldsystemen Welk systeem gebruikt wordt, hangt af van de doelgroep en de situatie. Het systeem moet ook voor de cliënt veilig zijn. Heb je rustig de tijd met je duim het beschermkapje over de naald te klikken, gebruik dan het systeem met het beschermkapje. Bij een onrustige cliënt heeft een naald die automatisch terugschiet de voorkeur. Op dit moment zijn er meerdere soorten veilige naaldsystemen in de handel.

1

Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 (ingezien 2014). 2 Circulaire KNMP, juli 2012 en Staatsblad augustus 2011, 399 (externe link) en Website arboportaal (externe link; ingezien 2014). 3 Landelijke hygiënerichltijn WIP, 2009. 4 Site medeco (ingezien oktober 2013: externe link). 5 Website Tefa Mediq (ingezien 2014). © Vilans 26-06-2015

Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 2 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 51

Instructiefilmpje BD Eclips: https://www.youtube.com/watch?v=B7d1arzhruk (Engels) (externe link).

Veilige opzuignaalden Opzuignaalden zijn dikker en langer (diameter: 0,9-1,2 mm x lengte: 38-50 mm); de naalden met een lengte van 50 mm zijn vooral geschikt, omdat ze tot de bodem van een ampul reiken. Er zijn veilige stompe opzuignaalden speciaal voor het optrekken van vloeistoffen. De naald heeft een slijping van 40° en is daarmee scherp genoeg om door rubber stoppers te prikken maar kan met de slijping niet door de huid.

Afbeelding: stompe opzuignaald1

Filterstraw2

Veilige opzuignaalden met filter Er zijn veilige stompe opzuignaalden met een filter in de handel. Ook zijn er flexibele ‘naalden’ met een filter (filter straw). Het gebruik van een opzuignaald met een filter wordt aanbevolen bij3:  het risico op glassplinters in de injectievloeistof wanneer injectievloeistof uit een glazen ampul wordt opgetrokken;  gevaar voor het optrekken van kristallen / partikels bij moeilijk oplosbare injectievloeistoffen (bv. stollingsfactoren);  wanneer de fabrikant van de injectievloeistof het aanbeveelt. Vaak wordt dan de filternaald meegeleverd met de injectievloeistof.

Overhevelnaalden Overhevelnaalden hebben aan beide zijden een mogelijkheid om een flacon met oplosmiddel of injectiepoeder aan te prikken. Ze worden gebruikt om een flacon met oplosmiddel direct te koppelen aan een flacon met injectiepoeder. Prik altijd eerst de flacon aan met het oplosmiddel en dan de flacon met injectiepoeder. Het vacuüm in de flacon met injectiepoeder zorgt ervoor dat het oplosmiddel automatisch in de flacon met injectiepoeder gezogen wordt.

1 2 3 © Vilans 26-06-2015

Website Braun (ingezien 2014). Website Braun (ingezien 2015) Website KNMP (ingezien 2015) Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 3 (van 3)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 52

Ampullen fysiologisch zout en aqua dest Fysiologisch zout (NaCl 0,9%) en aqua dest worden in glazen, maar vooral in plastic ampullen geleverd. Zowel fysiologisch zout als aqua dest worden gebruikt als oplosmiddel voor medicatie. Ampullen fysiologisch zout worden ook gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. De inhoud van een ampul is bestemd voor eenmalig gebruik. De microbiologische kwaliteit van de inhoud van de ampul neemt af als deze wordt aangebroken en dus in contact staat met de (verontreinigde) lucht.

Plastic ampullen Voor het opzuigen van vloeistof uit de plastic ampullen is een opzuignaald nodig. Plaats de opzuignaald op de conus van de spuit. Draai het plastic afsluitkapje van de ampul. Door de opening van de ampul iets naar beneden te draaien kan de vloeistof worden opgezogen.

Glazen ampullen Medicijnen en vloeistoffen in glazen ampullen zijn gesteriliseerd. Het betreft vaak medicijnen en vloeistof die parenteraal worden toegediend. Ampullen worden klaargemaakt in een steriele ruimte in een werkkast waarin speciale filters de lucht vrijmaken van deeltjes en micro-organismen. Ze worden hermetisch afgesloten door dichtbranden en vervolgens 30 minuten gesteriliseerd bij 100 oC.

Voorgevulde injectiespuit Er zijn voorgevulde kant-en-klare injectiespuiten in de handel, gevuld met 10 ml fysiologisch zout, voor eenmalig gebruik. De spuit heeft een luerlock aansluiting met een afsluitdopje. De spuiten worden gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. Het voordeel van het werken met voorgevulde kant-en-klare spuiten is dat het risico op contaminatie beperkt wordt.

Afbeelding: voorgevulde injectiespuit met fysiologisch zout 1

Ampullenbreker Een ampul kan alleen door breken worden geopend. Gebruik een gaasje ter bescherming tegen snijgevaar. Of gebruik een kunststof of metalen ampullenbreker voor het veilig breken van het glas.

1

© Vilans 19-11-2014

Website Mediq Combi Care: https://www.mediqcombicare.nl/producten/TTMN02700/salinenacl-09-wegwerpspuit-10ml.aspx (externe link; ingezien 2014). Materiaalbeschrijving Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 1 (van 2)

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen

Injecteren 53

Afbeelding: Voorbeeld van een kunststof ampullen breker1 

1

Website Amstellandmedical: http://www.amstelmedical.nl/p/820-ampullenbreker (externe link; ingezien 2014).

© Vilans 19-11-2014

Materiaalbeschrijving Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 2 (van 2)