IRM cardiaque : de la théorie à la pratique

Aspects scanographiques de l’endocardite aigüe

Mikael Mongeon, MD; Danny Bélanger, MD, MSc; Paul Farand MD, MSc; Andrew J Benko, MD; Michel Nguyen, MD; Gerald Gahide MD, PhD.

Endocardite infectieuse : Objectifs

1.Définir et décrire la physiopathologie de l’endocardite

2. Énoncer les critères modifiées de Duke pour effectuer le diagnostic d’endocardite

3. Illustrer les trouvailles échographiques et scanographiques de l’endocardite

4. Présenter la valeur ajoutée de la TDM cardiaque dans l’évaluation de l’endocardite

Endocardite infectieuse: Quiz 1

•

Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes septique de la racine aortique:

• • • •

1- La radiographie de thorax 2- L’échographie trans-thoracique 3- L’échographie transoesophagienne 4- Le coroscanner

Endocardite infectieuse: Quiz 2

•

Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires de plus de 1cm:

• • • •

1- 20% 2- 50% 3- 80% 4- 100%

Endocardite infectieuse: Quiz 3

•

Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans devant avoir un remplacement valvulaire:

• •

1- Vrai 2- Faux

•

L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:

• •

1- Vrai 2- Faux

Endocardite infectieuse : Abréviations AHA: American Heart Association TDM: Tomodensitométrie axiale OG: Oreillette gauche

VG: Ventricule gauche VD: Ventricule droit Ao: Aorte Se: Sensibilité Sp: Spécificité

US: Échographie ETO: Échographie cardiaque trans-oesophagienne ETT: Échographie cardiaque transthoracique

Endocardite infectieuse: Définition

•

Infection microbienne de l’endocarde (Couche tissulaire interne de la paroi cardiaque)

•

Forme subaigüe, 90 à 95%, correspond à la forme rapportée par Sir William Osler • Tableau indolent (S. viridans, HACEK…)

•

Forme aigüe, 5 à 10 % • Destruction rapidement progressive du tissu cardiaque (S. aureus, S. pneumoniae…) Sir William Osler: 1er médecin à décrire une triade suggérant l’endocardite infectieuse (1885) - Nouveau souffle crdiaque, fièvre et embole Remerciement: Library and archives Canada

Endocardite infectieuse: Épidemiologie

•

Endocardite gauche 95%

Endocardite sur valve native 1.5 à 6.2 cas par 100 000 patients-année1

67.5% •

Taux élevé de morbidité et mortalité (20-25%)

•

Cavités cardiaques gauches atteintes dans 95%. Lésion aortique isolée dans 60%, lésion mitrale isolée dans 25%, associées dans 15%

•

Pathologie cardiaque pré-existante dans 4075% des endocardites infectieuses des chambres cardiaques gauches

32.5%

Repartition des endocardites.

Endocardite infectieuse: Critères diagnostiques

•

•

Hémocultures positives

Diagnostic difficile (clinique non-spécifique)

Le rôle des critères de Duke est d’orienter le clinicien vers un diagnostic d’endocardite

Masse valvulaire mobile intracardiaque (US) Critères majeurs

Abcès (US) Atteinte endocardique

•

Les critères modifiés de Duke (révisés en 2000) incluent des critères majeurs et mineurs reliés à des éléments cliniques, d’imagerie, de microbiologie et de pathologie.

Bactéries typiques (2 hémocultures positives différentes)

Nouvelle déhiscence partielle de valve mécanique (US) Nouvelle régurgitation valvulaire (US)

Critères mineurs

Conditions cardiiaques prédisposantes ou utilisation de drogues intraveineuses, fièvre ≥ 38 ⁰C, critère vasculaire, immunologique et microbiologique

Version simplifiée des critères modifiés de Duke

Endocardite infectieuse: Physiopathologie •

Des turbulences endocavitaires (par régurgitation ou sténose) peuvent provoquer un dommage endothélial endocardique avec apparition de dépôts fibrinoplaquettaires (représentés en vert sur le schéma)2

•

Ces dépôts peuvent être colonisés à l’occasion d’une bactériémie:

•

(Origine dentaire 20%, digestive 15%, urologique 5%, oropharynx 5%, drogue IV, hémodialyse chronique, cathéters 10%)

•

Surviennent ensuite mutilations valvulaires, abcès et végétations.

Endocardite infectieuse: Physiopathologie – Mutilation valvulaire et abcès •

Les mutilations valvulaires incluent l’ulcération, la déchirure, la perforation et la rupture des chordae tendinae.

•

Les abcès sont retrouvés dans: –

10 - 40% des endocardites sur valve native3

–

56-100% des endocardites sur valve mécanique3

•

Les abcès de la valve Ao peuvent s’étendre jusqu’à l’Ao, la valve mitrale antérieure et au septum interventriculaire

•

La plupart des lésions extracardiaques découlent d’embolies artérielles rénales, spléniques, coronariennes et au SNC

Schéma d’une endocardite sur valve Ao native, incluant la perforation du feuillet coronaire gauche et un pseudoanévrisme s’étendant au trigone gauche (Courtoisie de Mr A Lajeunesse)

Endocardite infectieuse: Physiopathologie des Végétations •

Les végétations sont constituées de fibrine, plaquettes, cellules inflammatoires et d’amas de micro-organismes

•

Débutent au site de fermeture de la valve, formant des excroissances qui coalescent en masses sessiles ou pédiculées

•

Localisation habituelle en amont de la valve (en cas de régurgitation+++ qui est la principale étiologie)

•

Parfois à départ de l’endocarde atrial ou ventriculaire Physiopathologie de la formation d’une végétation associée à un flux régurgitant

Endocardite infectieuse: Facteurs de risque •

Risque élevé

Pathologie cardiaque congénitale cyanogène (8/1000 patient /année) Pathologie valvulaire cardiaque: Régurgitation aortique, 17-36% des endocardites infectieuses1 Régurgitation mitrale chez 20 à 35% Sténose Aortique chez 10 à 20% Prolapsus valve mitral, risque relatif de 6 à 14

Risque modéré à élevé

Pathologie cardiaque congénitale Communication interventriculaire Valve aortique bicuspide, 20-25%1 Valve mécanique, 1.5 à 3% à 1 an, 3 à 6% à 5 ans1

Drogue IV, 150 à 2000 par 100 000 patient-année1

Hygiène et habitus Hygiène dentaire déficiente

Endocardite infectieuse: Prévention – AHA Guidelines, 2007

•

Une antibioprophylaxie est recommandée en cas de pathologie cardiaque à risque, lors des procédures impliquant: • • • •

•

La région périapicale dentaire La gencive La muqueuse buccale Une incision du tractus respiratoire

Les procédures urologiques, pelviennes et abdominales ne sont plus considérées à risque

La valve Ao bicuspide, l’anomalie cardiaque la plus fréquente (incidence estimée à 1%), est un facteur de risque de l’endocardite infectieuse

Endocardite infectieuse: Traitement

•

Traitement de 1ère ligne = Antibiotiques

•Chirurgie recommandée si 7 : •

Insuffisance cardiaque modérée à sévère

•

Végétations > 1 cm, (60% de risque d’embolisation)

•

Embolies récidivantes,

•

Pseudoanévrisme • Mortalité 100% si uniquement médical

•

traitement

Absence de réponse au traitement médical

Chirurgie à coeur ouvert: abcès étendu à la paroi antérieure du ventricule gauche (flèche blanche)

Endocardite infectieuse: Investigation – Rôle émergent de la TDM

s

•

Une coronarographie est recommandée avant tout remplacement valvulaire chez les patients de plus de 40 ans, mais l’endocardite infectieuse est une contreindication relative (risque d’embolie)14

•

Le coroscanner occupe donc un rôle grandissant dans l’investigation préopératoire: • Technique non-invasive • Excellente valeur prédictive négative pour éliminer des lésions coronariennes (96%)14 • Meilleure évaluation des pseudoanévrismes (complexité de la procédure)7

Endocardite infectieuse: Éléments anatomiques pertinents

•

•

Le squelette fibreux cardiaque est composé de 4 anneaux fibreux valvulaires liés par des corps fibreux intervalvulaires (trigones)

La valve Ao est contigüe avec la chambre de chasse ventriculaire droite, le VD et l’OG

VD

OG

Relation entre la valve Ao et les chambres cardiaques avoisinantes. Les trigones fibreux sont indiqués (trigones gauche: flèche rouge; et droit: flèche noire)

Endocardite infectieuse: Éléments anatomiques pertinents

•

Les trigones lient: – La valve Ao et le feuillet mitral antérieur (trigone gauche) – La valve Ao et le septum interventriculaire (trigone droit)

•

Cette contiguïté facilite l’extension d’infections originant de la racine aortique

Trigone gauche (flèche rouge) Trigone droit (flèche noire)

Endocardite infectieuse: Éléments anatomiques pertinents

•

La valve Ao est semi-lunaire et est constituée de 3 feuillets minces et réguliers

(flèches blanches) située entre le VG et l’Ao

•

La valve mitrale est composée d’un feuillet postérieur en croissant et d’un feuillet antérieur semi-circulaire (flèches noires) dont l’épaisseur normale est moins de 5mm

Endocardite infectieuse: Imagerie - Végétations •

Masse de forme irrégulière Adhérent à l’endocarde Souvent localisée en amont de la valve

•

Echographie: Masse échogène et mobile Qui fait prolapsus dans les cavités

Souvent avec une régurgitation valvulaire

•

TDM: Lésion hypodense, non-rehaussante

•

Illustrations: végétation mitrale à l’ETO (flèche blanche) et à la TDM (flèche noire)

Endocardite infectieuse: Imagerie - Végétations •

ETT: Se 28-63%4,5; Sp > 90%1,4

•

ETO: Se 75-100%1,5; Sp 85-98%1,4

•

TDM cardiaque: Se 71,4-96%6,7; Sp 97100%6,7 –

•

Végétation Ao > 1 cm: Se 100%; Sp 100%7

Ao

Illustration: Végétation sur une valve Ao mécanique à la TDM (flèche blanche) et à l’ETO (flèche rouge)

LA LV

Endocardite infectieuse: Végétations – Diagnostic différentiel •

Thrombus

•

Néoplasie –

Métastase

–

Myxome

–

Fibroélastome

•

Endocardite marantique

•

Valvulopathie dégénérative

•

Pathologie valvulaire rhumatismale

Endocardite infectieuse: Diagnostic différentiel - Myxome •

Tumeur cardiaque bénigne la plus fréquente8

•

Ovalaire, de contours lobulés (75%)

•

Localisée dans l’OG (85%)

•

Petit pédicule attaché au septum interatrial

en regard de la fosse ovale

•

Echo: Tumeur hyperéchogène, qui fait souvent prolapsus par la valve mitrale

•

TDM: Lésion hypodense non rehaussante (80%)

Myxome de l’OG faisant prolapsus dans le VG à la TDM. (Courtoisie de Dr Josephine Pressacco, Institut de Cardiologie, Montreal.)

Endocardite infectieuse: Diagnostic différentiel - Fibroélastome •

2e tumeur cardiaque bénigne9

•

Découverte fortuite le plus souvent

•

Masse valvulaire pédiculée (90%),

•

Aspect macroscopique similaire à une

anémone de mer (A) •

Située en aval de la valve

•

Si mobile ou de grande taille = risque

A

d’embolisation (indication de chirurgie) •

Echo: Lésion échogène (B, ETO, flèche blanche)

•

TDM: Lésion hypodense non rehaussante

B Courtoisie de M Fabio Ehrengruber

Endocardite infectieuse: Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme •

Abcès

•

Lésion hétérogène périannulaire/myocardique

•

Echo: épaississement pariétal échogène avec absence de flux doppler

•

TDM: masse hypodense, infiltration de la graisse

•

Pseudoanévrisme

•

Cavité extracardiaque communicant avec les

A

cavités cardiaques ou la racine Ao •

Echo: lésion hypoéchogène avec flux doppler

•

TDM: Accumulation focale de contraste

•

Illustrations: A) Abcès racine Ao (flèche blanche) et B) pseudoanévrisme de la racine Ao (flèche noire)

B

Endocardite infectieuse: Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme •

ETT: Se 28%-80,5%5,10; Sp 85%10

•

ETO: Se 48%– 89% 3,5,6; Sp 99% 3,6

•

TDM cardiaque: Se 100%6,7; Sp 87,5 –

A

100%6,7 •

La TDM améliore la détection des

LA

pseudoanévrismes dans 47%11

•

Images: A) Pseudoanévrisme de la racine Ao à la TDM

Ao

(flèche blanche) et B) à l’ETO (flèche rouge)

B

Endocardite infectieuse: Imagerie – Évaluation des trigones fibreux

•

Atteinte d’un trigone fibreux par un

pseudoanévrysme (devrait être précisé dans le compte-rendu car a des

implications pour la planification chirurgicale) •

TDM cardiaque: Se 100%; Sp 100%7

•

Illustrations de pseudoanévrismes impliquant le trigone fibreux

intervalvulaire gauche (flèche rouge) à la TDM chez 2 patients différents.

Endocardite infectieuse: Imagerie – Perforation feuillet valvulaire / Fistule

•

Perforation de feuillet valvulaire • • • •

•

Discontinuité de feuillet6 + régurgitation12 ETT: Se 45%; Sp 98%4 ETO: Se 95%; Sp 98%4 TDM: Pas de perforation détectée6

Fistule/shunt • •

•

Connection anormale3 US – TDM: Interruption paroi chambre cardiaque US – Signes de shunt (doppler) Abcès de la racine Ao avec fistule entre la chambre de chasse du VG et l’OG (flèche noire)

Endocardite infectieuse: Conclusion

•

Le coroscanner est devenu un outil de première intention dans le bilan coronarien préopératoire des endocardites aigües (rapport bénéfice risque supérieur a la coronarographie).

•

Il apporte des informations complémentaires a l’échographie dans l’investigation préopératoire de l’endocardite infectieuse (présence de pseudo anévrysmes et extension anatomique), favorisant une meilleure planification chirurgicale

Endocardite infectieuse: Bibliographie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

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Endocardite infectieuse: Quiz 1

•

Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes septique de la racine aortique:

• • • •

1- La radiographie de thorax 2- L’échographie trans-thoracique 3- L’échographie transoesophagienne 4- Le coroscanner

Endocardite infectieuse: Quiz 2

•

Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires de plus de 1cm:

• • • •

1- 20% 2- 50% 3- 80% 4- 100%

Endocardite infectieuse: Quiz 3

•

Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans devant avoir un remplacement valvulaire:

• •

1- Vrai 2- Faux

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L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:

• •

1- Vrai 2- Faux