J3.5.2 – Langis Michaud - Institut des troubles d`apprentissage

Des trucs pour dépister les problèmes visuels liés à l’apprentissage scolaire

DR LANGIS MICHAUD, OPTOMÉTRISTE. M.SC. FAAO (DIPL) FSLS FBCLA

PROFESSEUR TITULAIRE- UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

Déclaration de conflits d’intérêts  Président – Ordre des optométristes du Québec

Remerciements

 Ont participé à l’élaboration du contenu de cette

conférence  

 

Dre Marie-Eve Corbeil, optométriste, professeur agrégée Dre Isabelle Denault, optométriste, chargée d’enseignement Dre Éloise Miron, optométriste, chargée d’enseignement Dre Maryline Pageau, optométriste, chargée d’enseignement

L’optométriste QUI EST-IL?

La pratique optométrique en 2015

 L’optométrie a > 100 ans  1500 optométristes

59% sont des femmes  Cabinets / Centres  Répartition exemplaire sur le territoire  Formation universitaire 

  

5 ans Stages aux USA 2 écoles au Canada

L’optométriste est formé pour :



DIAGNOSTIQUER et traiter les problèmes visuels (lunettes, lentilles de contact, orthoptique)



Évaluer et assurer le suivi des problèmes oculaires liés à des causes de santé générale



Évaluer les maladies de l’œil et de ses annexes



Traiter certaines maladies du segment antérieur de l’oeil

Approche multidisciplinaire

 Fortement souhaitée : principe du bon professionnel au bon endroit

et au bon moment.

 L’optométriste devrait pouvoir échanger de l’information avec les

autres professionnels impliqués.

 L’optométriste peut apporter un éclairage important sur la vision de

l’enfant ainsi que l’identification de problemes oculaires et/ou réfractifs pouvant mener à une difficulté d’apprentissage.

Signes et symptômes TROUBLE VISUEL

Statistiques  ¼ des enfants d’âge scolaire présentent un problème

de vision 

La plupart de ces problèmes ne présentent aucun symptôme apparent

 80% des apprentissages passent par la vision  Les troubles visuels affectent les apprentissages et le développement des enfants en plus de limiter l’atteinte de leur plein potentiel

Signes et symptômes  Plisse les yeux pour voir le tableau  Maux de tête  Distance rapprochée de lecture  Perd sa place en lisant  Vision double

 Œil qui louche  Cligner souvent des yeux  Position de tête anormale

 Yeux rouges, qui brûlent  Problème de rendement scolaire

Grille d’évaluation des manifestations

VISION

MANIFESTATION L’enfant plisse les yeux pour voir ou a de la difficulté à voir au tableau L’enfant a des maux de tête fréquents

OBSERVÉE Oui / non

L’enfant lit de trop près

Oui / non

Oui / non

L’enfant se fatigue rapidement à la lecture, confond certaines lettres, Oui / non perd sa place en lisant, suit les mots avec son doigt

L’enfant se plaint de voir double ou se ferme un œil fréquemment

Oui / non

L’enfant a un œil qui louche

Oui / non

L’enfant cligne des yeux souvent

Oui / non

L’enfant place sa tête dans une position anormale lors de tâches visuelles

Oui / non

L’enfant a des yeux rouges, qui larmoient, piquent ou brûlent

Oui / non

L’enfant a des problèmes d’apprentissage

Oui / non

Grille remplie par :_

Fonction :

_Date :

Coordonnées :

Tél :514‐343‐6082

COMMENTAIRE

Examen visuel COMPOSANTES

Examen de la vue  3 populations: 1. Enfant d’âge préscolaire (0-5 ans) 2. Enfant d’âge scolaire (primaire: 6-12 ans) 3. Adultes (12 ans-…)  Différentes inquiétudes selon la population  Développement visuel  Acuité visuelle  Confort visuel  Santé oculaire

Fréquence des examens visuels recommandés Routine

Plus fréquents si:

 1er examen: âge 6-12

 Amblyopie

mois  2e examen: âge 3 ans  3e examen: âge 5 ans  Annuellement par la suite

 Strabisme  Trouble de la vision

binoculaire  Problème de santé oculaire  Traitements orthoptiques  …

Âge scolaire  Histoire de cas (enfant et accompagnateur)  Acuité visuelle  Vision binoculaire  Alignement oculaire  Fusion sensorielle, 3D  Motilité oculaire , point rapproché de convergence  Réfraction  Champs visuels  Vision des couleurs  Santé oculaire

Enfant avec un trouble d’apprentissage   



Hx cas: questions plus spécifiques Acuité visuelle au près Réfraction avec agent cycloplégique Motilité oculaire: poursuites et saccades, stabilité fixation 



Évaluation accommodation/convergence 



NSUCO Réserves fusionnelles

Tests complémentaires 

Certains tests de perception et de coordination peuvent être exécutés afin de compléter l’information au dossier. Ces tests ne sont cependant pas obligatoirement requis pour l’évaluation de l’enfant en difficulté d’apprentissage

Principaux problèmes visuels et traitements GESTION OPTOMÉTRIQUE

Principaux problèmes visuels de l’enfant  Problèmes de réfraction  Strabisme

 Amblyopie  Insuffisance de convergence  Dysfonction accommodative  Daltonisme

Problèmes de réfraction  Myopie  Hypermétropie

 Astigmatisme Évaluer avec des gouttes cycloplégiques qui permettent de relâcher l’accommodation pour obtenir un résultat plus précis.

Myopie  Œil plus long, l’image se forme devant la rétine

 Symptômes:  Embrouillement en vision de loin  Plissement des yeux…  Traitement: lentilles concaves divergentes (-)

Myopie: le défi moderne  Le taux de myopie a doublé dans les 20 dernières

années  

Asie, Europe et Amérique du Nord Le taux de fortes myopies a augmenté d’avantage

 Problèmes potentiels  Risque accru de développer des pathologies oculaires (>5D) Cataractes hâtives: X 3  Maculopathie, déchirures de rétine : X 8  Glaucome : X 18  Néovascularisation chororïdienne : 1-2% en Asie, 0,5-1% USA 

Myopie : causes  Processus d’adaptation à un monde de plus en plus

orienté vers les tâches visuelles au près

 Génétique: faible contribution  4X le risque de devenir myope si 2 parents myopes  Environnement: facteur principal  Les gênes s’expriment différemment selon l’environnement  Mécanisme d’adaptation cristallin /longueur axiale modifié  Éducation plus hâtive et plus longue  Urbanisation

Environnement vs apprentissage  Les éléments suivants aident à réduire le risque

d’apparition et d’évolution de la myopie  

Activités extérieures: 45 minutes / jour ; 20h/sem Réduire l’exposition à la technologie au près (ipad, etc.)

 Autres éléments  Améliorer la vision binoculaire: convergence

Dépister et traiter  Examens réguliers en base âge

 Indices  Changement rapide de la réfraction : 0.75D ou +  Longueur axiale emmétropes > 23.5 mm @ 6-12 ans  Longueur axiale / cornée : > 3 = à risque

Stratégies  BUT:  Ralentir la progression de la myopie  Viser une myopie stabilisée à < 5D  Moyens:  Correction par lentilles cornéennes spécialisées  Médication  Environnement  Dès que la myopie apparaît ou semble évoluer anormalement 

> 0.5 D /année

Hypermétropie  Œil plus court, l’image se forme derrière la rétine  L’enfant doit accommoder (forcer pour faire le focus)

pour réussir à voir clair.

Hypermétropie  Symptômes:  Très souvent asymptomatique 

    

Examen sous cycloplégie requis

Fatigue à la lecture Distance rapprochée de lecture Comportement « hyperactif » Maux de tête Strabisme convergent…

 Traitement: lentilles convexes convergentes (+)

Astigmatisme  Cornée ou cristallin ovale: l’image se forme sur la

rétine dans une direction, mais devant la rétine dans la direction opposée.

Astigmatisme  Symptômes:  Embrouillement à toute distance  Dédoublement des images…  Traitement: lentilles toriques  Intervenir tôt  Facteur amblyogénique important

Phénomène d’emmétropisation Progression avec le temps Hypermétropie  Les faibles hypermétropes ont tendance à s’améliorer ou devenir myopes.  Les hypermétropes élevés ont tendance à rester stables. Astigmatisme  La prévalence de l’astigmatisme et le degré sont plus élevés à la naissance et diminuent beaucoup durant la première année.  De l’âge de 8 ans à l’adolescence et par la suite, il y a très peu de changement au niveau de l’astigmatisme.

Strabisme  Œil qui dévie, qui louche  Diminution ou perte de la vision des profondeurs

(3D)  Peut causer une amblyopie  Plusieurs types de strabisme: 

Traitement selon le type et la cause du strabisme

Strabisme convergent  Souvent constant  Peut causer une amblyopie

 Peut être causé par une hypermétropie  Symptômes:  Souvent absents (suppression)  Frotte les yeux, ferme un œil, diplopie…  Traitements: lunettes, chirurgie ou observation,

traitement de l’amblyopie

Strabisme divergent  Habituellement intermittent  Provoque rarement une amblyopie

 Symptômes:  Souvent absents (suppression)  Photophobie fréquente (ferme un œil au soleil)  Rarement: asthénopie et diplopie  Traitements: exercices orthoptiques visant à

améliorer la convergence et/ou à diminuer la suppression, chirurgie ou observation

Strabisme paralytique ou mécanique  Cause une déviation d’un œil, horizontale ou

verticale, variable selon la direction de regard  Provoque rarement une amblyopie  Signes et symptômes:  

Diplopie Torticolis oculaire

 Traitement: observation, chirurgie

Amblyopie  Diminution de la vision d’un œil, plus rarement des

deux yeux, même avec la meilleure correction optique  Se développe avant l’âge de 7-8 ans  Causée par:    

Différence de prescription entre les 2 yeux Forte prescription dans les 2 yeux Strabisme Cataracte ou autre obstruction physique devant l’œil

Traitements de l’amblyopie  Lunettes au besoin  Occlusion du bon œil

 Atropine dans le bon oeil

Insuffisance de convergence  Problème de vision binoculaire le plus fréquent  Difficulté à rapprocher les axes visuels l’un de l’autre

afin de fixer un objet près des yeux  Symptômes:   

Embrouillement ou diplopie en vision de près Fatigue visuelle Maux de tête reliés au travail de près…

 Souvent associée à l’insuffisance accommodative

 TX:  Exercices orthoptiques

Dysfonction accommodative  Insuffisance accommodative: difficulté à

accommoder (faire le focus) sur les objets en vision de près  Faible flexibilité accommodative: difficulté à changer le focus d’une distance à une autre  Isolée ou associée à l’insuffisance de convergence  Symptômes:  



Embrouillement en VP / en VL variable Fatigue ou maux de tête en VP Tendance à se rapprocher de son livre…

 Tx: orthoptique

Daltonisme  Le daltonisme est une anomalie congénitale

héréditaire dans laquelle un ou plusieurs des trois types de cônes de la rétine oculaire, responsables de la perception des couleurs, sont déficients.  Pas de traitement reconnu  Lentilles cornéennes teintées peuvent aider

Problèmes oculo-visuels et troubles d’apprentissage QUELLE EST LA NATURE DU LIEN?

Apprentissages vs vision  Les apprentissages passent inévitablement par la

vision  Un problème visuel spécifique non corrigé peut créer des difficultés d’apprentissage 

Réversibles suite à la correction du problème visuel en cause

 Importance de promouvoir la nécessité d’un examen

visuel complet 

précoce et régulier

Apprentissages vs vision  Les enfants avec troubles d’apprentissage ont-ils plus

de problèmes visuels que les autres?  Les problèmes visuels sont-ils la cause des troubles

d’apprentissage?   

Beaucoup de divergence d’opinions Dyslexie et trouble phonologique du langage Les problèmes visuels parfois rencontrés seraient plutôt une conséquence d’un manque d’expérience en lecture

Par conséquent…

 Selon l’OOQ, les tests suivants ne sont pas

requis lors de l’évaluation d’un enfant avec difficultés d’apprentissage par un optométriste: 

Tests d’évaluation quantitative de perception 



perception, mémoire visuelle, habiletés visuelles dans l’espace (œil-main)

Tests d’orientation, de motricité ou de latéralisation

Thérapies visuelles ÉTAT DES CONNAISSANCES

Acuité visuelle et réfraction  Importance d’une bonne vision  Résolution optimale non primordiale  De faibles amétropies n’ont généralement pas besoin

d’être corrigées   

Hypermétropie légère à modérée normale chez les enfants Myopie légère: tableau à l’école peut être difficile mais en général pas de difficultés en vision de près Astigmatisme léger : souvent présent chez les enfants

 Importance d’un examen complet avec cycloplégie

pour détecter toute erreur de réfraction nécessitant une correction (selon standards de profession)

Acuité visuelle et réfraction  Aucune corrélation entre le rendement en lecture et

de modestes anomalies de réfraction non corrigées 



Inutile de prescrire une lunette de faible correction dans le but de traiter un trouble d’apprentissage (Evidence-based) Prescription selon les standards établis dans la profession

 Amblyopie bilatérale:  Niveau de lecture peut être plus lent  Pas plus de risque de troubles d’apprentissage  Maladies oculaires ≠ difficultés en lecture

Saccades et poursuites  Poursuites = mouvements fluides et continus des yeux

qui suivent un objet

 Saccades = brefs et rapides mouvements oculaires

involontaires entre deux zones servant à décoder l’environnement (entre 2 points de fixation)

 Saccades de correction = mouvements de rattrapage en

cas d’imprécision (ex. mot incompris)

 Très sollicitées en lecture

Mouvements oculaires et niveau de lecture  Adultes dyslexiques = Adultes normaux  Enfants dyslexiques < Enfants normaux même âge

 Enfants dyslexiques = Enfants normaux appariés

pour un même niveau de lecture  Nécessité des exercices de saccades et de poursuites?

Accommodation  Capacité à faire la mise à foyer au près, assure la

netteté des images  Insuffisance accommodative rare chez les enfants 

Interfère avec le confort en lecture, asthénopie

 Amplitude serait légèrement plus basse chez les

enfants dyslexiques mais dans la norme pour l’âge  Nécessité d’utiliser un double-foyer pour diminuer l’effort d’accommodation et augmenter le grossissement?

Convergence  Capacité à fusionner correctement et efficacement un

objet situé à une distance rapprochée  Insuffisance relativement fréquente   

Interfère avec le confort en lecture, asthénopie Signes et symptômes parfois similaires à ceux TDA-TDAH Entraînement permet une lecture prolongée plus aisée Peu d’impact sur les capacités de décodage et de compréhension chez les dyslexiques  Peut toutefois en amplifier les symptômes si non traitée 

Prismes  Utilisés dans certains cas de strabismes afin d’aider

au bon alignement des yeux et favoriser une vision claire, nette et binoculaire  Intégrés directement lors de la fabrication des lentilles de la lunette ou par apposition (Fresnel)  Hypothèse: 



la correction complète d’une hétérophorie par prismes permet de diminuer la fatigue visuelle en lecture Est-ce réellement bénéfique?

Lentilles et filtres colorés  Hypothèse:  améliorerait le confort et les performances en lecture chez les enfants avec troubles d’apprentissage  Utilisation très controversée

Selon les études…  Difficultés de reproduction des résultats  Choix inconsistants et non répétables  Absence d’effets bénéfiques sur  Fonctions visuelles  Performances en lecture  Possible effet placebo?

En résumé  Troubles visuels parfois rencontrés seraient les

conséquences et non la cause des troubles d’apprentissage 

Ex. Jeux vidéos

 Troubles visuels peuvent amplifier les troubles

d’apprentissage  

Nécessité d’un examen visuel complet régulier Traitement selon les standards établis dans la profession

 Pratique basée sur la médecine factuelle

recommandée

Conclusion  La vision est intrinsèquement liée au processus

d’apprentissage  

Importance d’un examen oculo-visuel complet précoce et régulier Le bilan perceptivo-moteur n’est pas essentiel à l’évaluation de l’enfant 

lignes directrices en révision imminente par OOQ

 Approche multidisciplinaire privilégiée  traduite par un échange productif d’informations entre les professionnels impliqués  L’optométriste peut apporter un éclairage important sur :  

vision de l’enfant identification de problèmes oculaires et/ou réfractifs pouvant mener à une difficulté d’apprentissage

 Examen visuel devrait faire partie du protocole d’investigation

des troubles d’apprentissage