Krank durch Umwelt?

INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN

LOREM IPSUM DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK

Krank durch Umwelt? Syndrome in der Umwelt und am Arbeitsplatz Prof. Dr. med. Dennis Nowak

SS 2012

Ort,

Name | Lorem Ipsum

Umweltmedizin – Lernziele (1) Die / Der Studierende soll nach der Vorlesung in der Lage sein, ein gesundes Raumklima charakterisieren zu können Gesundheitliche Vorteile und potentielle Nachteile von Klimaanlagen in der Beratung von Patienten kommunizieren zu können Das Vorgehen bei einer vermuteten oder sichtbaren Schimmelpilzbelastung von Arbeits- oder Wohnräumen zu organisieren Arbeitsplatzmessungen hinsichtlich der Belastung mit flüchtigen (VOC) und partikelförmigen Verbindungen grob beurteilen zu können

Umweltmedizin – Lernziele (2) bei folgenden von Patienten vorgetragenen Krankheitssyndromen die Charakteristika zu wissen: - Sick building Syndrom - Multiple Chemikalien-Überempfindlichkeit - Chronic fatigue Syndrom - Amalgam-„Allergie“ - Fibromyalgie - „allergic to everything“ bei den genannten Krankheitssyndromen die schulmedizinische Abklärung vornehmen zu können, indizierte und nicht-indizierte Maßnahmen beschreiben und Patienten hierzu konkret beraten zu können

Umweltmedizin – Lernziele (3) Umweltängste und Somatisierungsstörungen mit Umweltbezug zu erkennen und Patienten adäquat zu beraten Biomonitoring bei geeigneten umweltmedizinischen Fragestellungen indizieren und organisieren zu können biologische Effekte von „klassischen“ Umweltnoxen zu kennen Literaturquellen zu finden, mit deren Hilfe er den Abklärungsweg (ggfs. einschließlich Biomonitoring) organisieren kann:

Umweltmedizin – Beispiele (4) - Asbest - Acrylamid - Benzol - Blei - Cadmium - Lindan - Quecksilber - Pentachlorphenol - Pyrethroide - Dioxine - Polychlorierte Biphenyle - Lösungsmittel - Weichmacher - Pestizide

Umweltmedizin – verlässliche Informationsquellen im Internet www.rki.de (Robert-Koch-Institut) www.lgl.bayern.de (Landesamt für Gesundheit) www.dfg.de (Dt. Forschungsgemeinschaft) www.bfs.de (Bundesamt für Strahlenschutz) www.bfr.bund.de (Bundesinstitut für Risikobewertung)

Umweltmedizin - Verankerung Umweltmedizin - Studium

Umweltmedizin - Weiterbildung Wem „gehört“ die Umweltmedizin? Hygiene – Psychologie /-somatik – Arbeitsmedizin – Naturheilverfahren – Alternativmedizin – IGEL-Leistung - gehört sie einfach abgeschafft?

Umweltmedizin - Qualitätssicherung RKI

Beruf

Umwelt

Expositionskonz.

hoch

niedrig

Dauer

40 J. * 220 T. *

80 J. * 365 d * 24 h

8 h = 70400 h

= 700800 h

Selektion

ja

nein

Ärztliche Unters.

ja

nein

Methodik

Toxikologie

Toxikologie

Epidemiologie

Epidemiologie

Berufskrankheit: ja

Umweltkrankheit: nein

Erfassung

Biologische Effekte von Umwelteinwirkungen Tod Manifeste chronische Erkrankung Reversible akute Erkrankung Pathophysiologische Veränderungen ohne Krankheitswert Befindlichkeitsstörungen

Umweltmedizinische Syndrome Fibromyalgie - World Trade Center cough – Mobilfunksensitivität – Duftstoffallergie - MUPS – MCS – Tonerkrankheit – Sick Building Syndrome – Chronic Fatigue Syndrome – Krankheiten durch Passivrauchen – Golfkriegssyndrom – Silicon breast implant illness – Toxic mold syndrome (Stachybotris atra) – Building

related illness – Lärmkrankheit durch Fluglärm – Candida-Hyersensitivitäts-Syndrom diverse Kasuistiken und kleine Fallserien…

1. Gute Fallbeispiele sind eine wichtige Erkenntnisquelle der Medizin - John Bostock: Naselaufen nach Heukontakt - TNT-Arbeiter in der Sprengstoffindustrie und Kollaps - Pneumonien bei Drogenabhängigen in USA - Hämangiosarkome bei Vinylchlorid-Exponierten - Allergologie-Kasuistiken (vs. Leer-Exposition!) - Weißbier + Croissant + Belastung → Anaphylaxie - Löwenzahn macht Berufsasthma

2. Umweltmedizin ist gut beraten, einerseits an bewährten Prinzipien der Wissenschaft festzuhalten, sich andererseits jedoch auch für neue erkenntnislogische Paradigmen zu öffnen Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139

Aussagen müssen empirisch überprüfbar (auch falsifizierbar) sein. Kritik gegenüber Kriterien exakter Wissenschaft:

Feyerabend: „Wider den Methodenzwang“ Kuhn: Es gibt Erkenntnisrevolutionen, die teilweise nicht nach den Gesetzen der Rationalität verlaufen. Tretter F., Dt. Ärztebl. 93 (1996) A-2136-2139

Ich (DN) sehe solches in der Umweltmedizin momentan nicht.

3. Gute und gut aufgearbeitete Fallbeispiele sind eine wichtige Erkenntnisquelle der Umweltmedizin Nanu, da ist schon wieder ein Mesotheliom bei einem beruflich und im Haushalt nicht gegenüber Asbest Exponierten Ernst Hain, Hamburg-Harburg, 1960 ff

4. Gute Fallbeispiele folgen wissenschaftlich-publizistischen Regeln Fast jede medizinische Zeitschrift hat ziemlich dieselben Regeln für Fallberichte Annahme- und Ablehnungskriterien lesen!

Good cases to report are those that involve a new disease or give insight into the pathogenesis of a disease, a possible relation between two diseases that had previously gone unnoticed, a new complication of a treatment or a new and practical approach to the diagnosis or management of a disease. … The comments section of a case report is similar in structure and intent to the discussion section of an original research article. The evidence supporting the author's assertions should be summarized. Other plausible explanations should be reviewed and refuted and any limitations to the evidence acknowledged. The implications and the relevance of the case should be pointed out. Any recommendations based on the implications of the case (i.e., for the investigation and management of similar cases) must supported by evidence. z. B. Canadian Medical Association Journal 1996; 154: 43-45

Vorschlag zur Gliederung von umweltmedizinischen Kasuistiken Gut dokumentierte klinische Fallbeschreibungen (empirisch-kasuistische Forschungsmethode)

haben in der Medizin eine lange Tradition und wesentlich zur Entwicklung des medizinischen Fachwissens beigetragen. Sie lassen sich durch die moderne Epidemiologie oder Toxikologie nicht vollständig ersetzen. (Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486

Vorschlag zur Gliederung von umweltmedizinischen Kasuistiken

Der unerwartete, seltene und ungewöhnliche „Fall“ fällt dabei häufig durch das Raster dieser beiden wissenschaftlich etablierten Methoden

((Epidemiologie, Toxikologie)). (Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 49 (2006) 485-486

5. Fallbeispiele stehen auf einer niedrigen Stufe in der evidenzbasierten Medizin

Evidenzgrade Ia Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien Ib Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie IIa Mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung IIb Mindestens eine gut angelegte, quasi-experimentelle Studie III Gut angelegte, nicht-experimentelle deskriptive Studien (z. B. Fall-Kontroll-) IV Berichte / Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten V Fallserien ohne Kontrollen

Evidenzbasierte Umweltmedizin: Fallbericht 52 j. Patient mit MCS-Symptomatik, dem die Installation eines

Luftfiltergeräts Beschwerdebesserung und (reproduzierbar!) Reduktion der Medikation sowie Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erbrachte: Empfehlung eines solchen Geräts, da Evidenz kasuistisch erbracht, wenngleich medizinisch-wissenschaftlich fehlend! DN, Gutachtenpraxis 2006

6. Gute Fallbeispiele geben Anlaß zu Hypothesen, die getestet werden, und eröffnen den Weg zu höheren Stufen der Evidence based Medizin

7. Fallberichte: Großer Wert für HypothesenGenerierung und Hypothesen-Testung – aber Zeit ist vorbei, wenn Studien vorliegen - Mesotheliom östlich HH-Bergedorf - Nierenkrebs bei Druckern - Hodenkrebs-Cluster am Flughafen - Sarkoidose-Cluster bei Bundeswehr - Bluthochdruck nahe Wasserader - Asthmabesserung durch Akupunktur - MCS-Besserung durch Alternativmedizin / Psychotherapie - Leukämien nahe Kernkraftwerken - Bluthochdruck nahe Flughäfen - Befindensstörungen nahe Mobilfunkeinrichtungen -…

Was ist MCS? Bei der multiplen chemischen Sensitivität (MCS) handelt es sich um eine von den Betroffenen mit Chemikalienexpositionen assoziiert erlebte Überempfindlichkeit, die durch rezidivierende Symptome an mehreren

Organsystemen charakterisiert ist. Die Symptome werden auf die Exposition einer Vielzahl chemisch nicht-verwandter Stoffe zurückgeführt, deren Konzentrationen weit unter denen liegen, die in der allgemeinen Bevölkerung zu gesundheitlichen Störungen führen.

„Diagnose“ einer MCS nach den Fallkriterien von Cullen (1987) • Die initialen Symptome standen in Zusammenhang mit einer belegbaren Expositionssituation.

• Es kommt zum rezidivierenden Auftreten der Symptome in Koinzidenz mit bestimmten Stimuli.

• Die Symptome betreffen mehr als ein Organsystem. • Die Symptome werden bei sehr geringen Expositionsniveaus hervorgerufen.

• Die Symptome werden durch unterschiedliche chemische Stoffe ausgelöst.

• Die Symptome sind durch herkömmliche Untersuchungen nicht erklärbar.

Theorien zur Ätiologie der MCS • Biologisch/physische oder psycho-physiologische Reaktion mit unklarem Mechanismus, z.B.: - toxisch bedingter Toleranzverlust - Veränderung der Riechfähigkeit - neurogene Entzündung - Störung der zentralen sensorischen Informationsverarbeitung - neuronale Sensitivierung und Kindling

• Reaktion auf psychologischen Stress mit wahrnehmbaren oder vermuteten Umweltexpositionen als Auslöser

• Platzhalter für nicht- oder fehldiagnostizierte körperliche oder psychische Krankheiten

• Zeitgemäßes, kulturell geprägtes Krankheitsverhalten

MCS: Provokationsstudien 37 Studien, 784 MCS-Patienten, 547 Kontrollen. Verblindung oft Problem.

In 21 Studien Geruch wahrnehmbar, 19 zeigten pos. Befunde In 7 Studien < Geruchsschwelle: 6 negativ “We conclude that persons with MCS do react to chemical challenges; however, these responses uccur when they can discern differences between active and sham substances, suggesting that the mechanism of action is not specific to the chemical itself and me be related to expectations and prior beliefs.“ Das-Munshi, J., et al., JACI 118 (2006) 1257-1264

Eigenes Vorgehen bei Patienten mit „Symptomatik im Sinne einer MCS“ • Von Anfang an Psyche und Soma „gleichberechtigt“

• NORMALES Vorgehen (Arzt-Patient, nicht Toxikologe-Spinner) • Befunde sorgfältig sichten • Internistische, allergologische etc. Diagnostik

• Biomonitoring meist schon erfolgt (Laborqualität?), in der Regel unergiebig • Keine rechthaberische Diskussion

• Wer heilt, hat recht • Augen öffnen für potentielle Risiken der Alternativmedizin • Klinik für Naturheilweisen

• Psychosomatik... zum Umgehen mit der Krankheit...

Sick Building Syndrom (1) (USA: + Toxic mold syndrome) Viele Quellen der Innenraumluftbelastung:

Tabakrauch, Wasserschäden, mikrobielles Wachstum, schlecht belüftete Heizgeräte, Emissionen aus Baumaterialien und Möbeln, Emissionen von Haushaltsaktivitäten mit –chemikalien, Sprays, hineingelüftete Outdoor-Kontaminationen, Farben, Pestizide, Tierepithelien, Kopieremissionen, Parfums, Raumbeduftungsanlagen, Radon… Franchi, M., et al., Working towards healthy air in dwellings in Europe. Allergy 61 (2006) 864-868

Sick Building Syndrom (2) (USA: + Toxic mold syndrome) - nicht-industrielle Arbeitsplätze

- epidemiologisch operationalisierte Klassifikation - fehlende verbindliche Definition

- Schleimhautirritation, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Konzentrationsstörungen, Schwindel: Hintergrundprävalenz ca. 10-25 %, bei SBS Gebäude-bezogen

Sick Building Syndrom (3) (USA: + Toxic mold syndrome) Risikofaktor Gebäudecharakteristika:

- Leichtbauweise, Isolierung, nicht öffnende Fenster, RLT, thermischer Diskomfort, großflächige Textilauskleidung Risikofaktor Person: - Atopie, Asthma - Frauen: Schlechtere Arbeitsbedingungen (Bullinger, ProKlimA): Niedrige Ausbildung, Bildschirmarbeit, ungünstigere objektive Tätigkeitsbewertung, Verdienst

- Job dissatisfaction, Monotonie, Arbeitsüberlastung, Mangel an Einflußmöglichkeiten ProKlimA: Integrale Betrachtung gelehrt. Procedere: Runder Tisch, Stufenmodell.

Fibromyalgie (1) Nicht-entzündliches, generalisiertes Schmerzsyndrom

Mit Erschöpfbarkeit, Kopfschmerzen, Depression, chronisch. Bei digitaler Palpation mit einem Druck von 4 kg/cm2 müssen an definierten Körperstellen mindestens 11 von18 Punkten schmerzhaft sein (Wolfe et al., 1990): Hinterhaupt - subokzipitale Muskelansätze Nacken - oberer Trapeziusanteil Halsregion - mittlerer Anteil des m. sternocleidomastoideus Schulter - M. supraspinatus am Ursprung v.d. Scapula Brust - 2. Rippe Knochen-Knorpel-Grenze Sternum Ellenbogen - Region über Epicondylus lat. humeri Oberschenkel - Region über Trochanter major Gesäß - Region des oberen äußeren Quadranten Knie - Fettpolster über innerem Gelenkspalt

Fibromyalgie (2) Nach Müller und Lautenschläger (1990) sind zusätzlich mindestens 3 vegetative Symptome zu diagnostizieren, auch müssen funktionelle Beschwerden geäußert werden Keine definierte Krankheitsentität, Fehlgebrauch im gutachterlichen Bereich Vermehrt psychiatrische Befunde Überlappungen MCS, CFS

Chronic Fatigue Syndrome Erschöpfung bereits nach geringer Belastung (körperlich, geistig)

Unspezifische Symptome wie Hals-, Kopf-, Gelenk-, Muskelschmerzen Vermehrtes Schlafbedürfnis, Schlafstörungen Defizite in komplexer Informationsverarbeitung, nach Belastung kognitive Defizite SPECT normal oder unspezifisch

Hypothesen nicht belegt: Viral, limbisch, immunologisch? Vielfach von Psychiatern als Äquivalent zu depressiver Symptomatik gesehen.

Möglicherweise heterogen in Kausalität.

MUPS

Kipen, H.M., N. Fiedler, Environ. Health Perspect. 110, suppl. 4 (2002) 597-599 Binder, L.M., K.A. Campbell, J. Clin. Exp. Neuropsychol. 26 (2004) 369-392 Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30 Epstein, R.M., et al., Psychosomatic Medicine 68 (2006) 269-276

Spurgeon, A., et al., OEM 53 (2006) 361-366

MUPS - MUPS may be the final common manifestation of multiple etiological pathways - MUPS are strongly and consistently associated with psychosocial distress, psychiatric disorders, decreased QOL, and increased health care utilization - We recommend that physicians acknowledge uncertainty as to the causes of MUPS - The basic elements of stepped care for MUPS include routine care, collaborative care, and intensive rehabilitative care - When MUPS is suspected, mention psychiatric consultation early rather than waiting to the completion of an exhaustive negative diagnostic evaluation. Richardson, R., C.D. Engel, Neurologist 10 (2004) 18-30

MUPS MUPS, anxiety, and depression: A meta-analytic review Meta-analytic integration confirms that the four functional somatic syndromes are related (but not fully dependent on) depression and anxiety.

Henningsen, P., et al., Psychosomatic Medicine 65 (2003) 528-533

Forschungs- und Handlungsbedarf Psychische und somatische Ansätze lumpen, nicht splitten

Fixierte Kausalattributionen erschweren Zugang? Also frühzeitig breite Betrachtungsweise! Ent-Stigmatisierung psychischer Aspekte ist auch Aufgabe der somatischen Medizin! Forschungs- und Umsetzungsdefizit insbesondere in der Interaktion physical and psychosocial pathway

Evidence based Medizin Evidence based Medizin (EBM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus

systematischer Forschung. (David Sackett, Hamilton, Canada)

Lernfälle zum Thema „Krank durch Umwelt?“ Übelkeit, Schwindel und Suizidgedanken (UM*) Schadstoffe, Biomonitoring und psychische Einflussfaktoren

Besser gut gelüftet als schlecht geschimmelt (UM*) Alles zu Asthma, Allergien und Schimmelpilzbelastung Quelle: focus.de

Auch jetzt, im Winter (UM*) Allergologische Anamnese, Allergietests, Differentialdiagnostik

* UM = Umweltmedizin