Lever en nutritie 20150410

VOEDING BIJ LEVERLIJDEN Ivo Duysburgh Jeoffrey Schouten AZ Nikolaas

Lever

Functies • • • • • • • • •

eliminatie van vetoplosbare afvalstoffen (gal) productie van detergent, nodig in vetvertering (gal) productie van eiwitten, stollingsfactoren aanmaak koolhydraten en energiebuffer (glycogeen) productie van cholesterol en membraanvetten aminozuur-huishouden (aanmaak, afbraak, detoxificatie NH4) detoxificatie (oa alkohol) opslag (oa ADEK, B12, Fe, Cu,…) immuunfunctie (oa Kupffer cellen)

Anatomie

Cirrose • eindstadium van allerlei leverpathologie • ‘verlittekening’ leidt tot • LEVERINSUFFICIENTIE • PORTALE HYPERTENSIE

LEVERINSUFFICIENTIE • galzuren ➡: • risico op vetmalassimilatie • ADEK deficiëntie • glycogeen ➡: • risico op hypoglycemie • albumine ➡: oedeem • malassimilatie • stollingsfactoren ➡ • katabool: REE

PORTALE HYPERTENSIE

PORTALE HYPERTENSIE • • • •

varices splenomegalie ascites - minder eetlust intestinaal oedeem - malassimilatie

Malnutritie

Prevalentie van malnutritie • Protein-calorie malnutritie • 70-90% in gevorderd leverlijden • 100% in kandidaten voor LTX

• Direct verband tussen de ernst van het leverlijden en de ernst van de malnutritie • Los van de oorzaak van het leverlijden

Alberino, Nutrition 2001

Effect van malnutritie • ➡ levensduur

• Na LTX:

•

hospitalisatieduur

•

bloedtransfusies

•

complicaties:

•

beademing

•

hospitalisatie

• meer encefalopathie • meer infecties • meer varicesbloedingen

• ➡ overleving

Alberino, Nutrition 2001

Merli, Hepatology 1996

Oorzaken van malnutritie 1. 2. 3. 4.

Verminderde inname Malassimilatie Verhoogd rustmetabolisme Veranderd substraatgebruik

Verminderde inname 1. Smaakstoornissen 2. Versnelde verzadiging 3. Restrictieve diëten • zoutbeperking

4. Begeleidende aandoeningen • •

hepatische encefalopathie vermoeidheid en zwakte

Malassimilatie • • • • •

Verminderde aanmaak galzouten Bacteriële overgroei Gastro-intestinaal eiwit verlies Portale hypertensie Medicatie • bv neomycine

Verhoogde REE • Verhoogde REE bij 30% • Oorzaak?: • infecties • portale hypertensie (cfr TIPPS vermindert REE)

Muller, Am J Clin Nutrition 1999

Gewijzigd substraatmetabolisme

Na 1 nacht vasten: splanchnisch metabolisme bij cirrose = 3 dagen vasten bij gezonde vrijwilligers Zillikens, J Hep 1993

Nutritional assessment • Gewicht en albumine: • niet betrouwbaar

• Antropometrie: oedeem! • Subjective global assessment • Handgreep sterkte

Beleid

22

Aanbevolen inname • Stabiele cirrose • 25-35 kcal/kg/d nonproteine energie • 1-1.2 g/kg/d proteine

• Gedecompenseerde cirrose • 35-40 kcal/kg/d nonproteine energie • 1.5 g/kg/d protein

• Geen eiwitbeperking bij encefalopathie

Henkel, nature clin pract 2006

Laatavond snack • Tijdstip inname: 21.00-23.00u • Vloeibaar supplement of KH snack (boterham met confituur) • Voordelen: • verbeterde N-balans • verminderde vetoxidatie • meer effect dan snack overdag

Tsien, JGH 2011

Tsien, JGH 2011

Tsien, JGH 2011

Nutritient deficienties • Alcoholisch leverlijden: • Thiamine, Mg, folaat

• Cholestatisch leverlijden: • Vit A 15.000U/d 4-12 weken • Vit D3 800IU/D en Calcium 1 g/d

• Zink tekort • 50mg/d

BCAA in liver cirrose • Depletie van BCAA in cirrose • Meestal 15-20g/d • Maar: • Bittere smaak • Duur

Als-Nielsen, Cochroane 2003

Sondevoeding • Zo onvoldoende inname (encefalopathie, post LTX,…) • Standaard polymeer • Varices zijn geen contraïndicatie • PEG: wel contraïndicatie bij ascites

Parenterale voeding • Enkel bij onmogelijkheid SV • Evt bij onbeschermde luchtweg bij ernstige encefalopathie

Zoutrestrictie • enkel igv ascites/portale hypertensie

Vochtrestrictie • enkel igv Na < 120mEq/l

PCM -

eet

SGA/HGT Protein supplementen + PCM +

hypercal. voeding + laatavond snack

OPNAME dag 1

herevaluatie dag 3 eet niet

SV onvoldoende inname

voldoende inname

nutritieplan bij ontslag

Besluit

Malnutritie is frequent en belangrijk Eiwit- en calorieverrijkt dieet Laatavondsnack Geen eiwitbeperking, zelfs bij encefalopathie Geen contraïndicatie voor maagsonde, zelfs bij SD varices • Zoutbeperking enkel bij ascites • Vochtbeperking enkel zo Na