Läkemedel och fysisk akitvitet

Läkemedel  och  fysisk   aktivitet/träning

• För  de  allra  flesta  personer  utgör  samtidig   läkemedelsbehandling  inget  hinder  för  fysisk   aktivitet  och  träning • Vid  osäkerhet  ska  bedömning  göras  vad  gäller: - biverkningar,   - interaktioner,   - farmakodynamik   - farmakokinetik

• Farmakodynamik =  ”vad  läkemedlet  gör  med  kroppen”   • Effekter  av  fysisk  träning  på  ett  läkemedels   farmakodynamik  är  i  allmänhet  primärt  beroende  på   förändringar  av  farmakokinetiken. • Farmakokinetik = ”vad  kroppen  gör  med  läkemedlet”   1. Absorption   2. Distribution   3. Metabolism   4. Elimination  

• Fysisk  träning  kan  påverka  läkemedelskinetiken,  främst   genom  förändringar  i  blodflöde • Organ  som  lever  och  njurar  får  under  ett  längre   träningspass  kraftigt  minskat  blodflöde   • Motsvarande  ökning  sker  i  muskulatur  och  hud  

• Kan  påverka  biotillgänglighet,  metabolism  och   elimination  och  t.ex.  ge  en  förlängd  halveringstid   • Teoretiskt  skulle  kunna  innebära  en  ökad  risk  för   läkemedelsbiverkningar   • Detta  gäller  framför  allt  vid  långvarig  aerob  fysisk   träning.  

• Begränsat  med  studier  kring   läkemedelsbehandling  och  samtidig  fysisk   aktivitet • Studier  med  s.k hårda  utfallsmått  behövs  om   fysisk  träning  ska  kunna  vara  komplement  till,   eller  ersätta,  läkemedel • Hårda  utfallsmått  (”hard  end-­‐points”)  är   sjuklighet  och  död.  

• Ställs  ofta  som  krav  på  studier  med  läkemedel   som  ska  förebygga  t.ex.  stroke  eller  hjärtinfarkt • En  surrogatvariabel,  t.ex.  blodtryck eller   kolesterol,    ger  inte  svar  på  om  ett  lm  förbygger   sjuklighet/död.

Antikoagulantia (t.ex Waran,  Eliquis,  Pradaxa,  Xarelto &  LMH) • Blodförtunnande  läkemedel  ökar  risken  för   blödningar

• Vid  skador  kan  blödningen  bli  större  och  mer   allvarlig.   • Kontaktidrotter  bör  undvikas,  t.ex.  kampsport  och   fotboll • Idrotter  som  löpning,  simning,  cykling,  tennis,   badminton  rekommenderas

Diabetes:  

• Sulfonureider (glibenklamid,  glipizid och  glimepirid)   kan  orsaka  hypoglykemi  vid  oregelbundet  födointag,   inte  minst  i  samband  med  träningspass.   - Gäller  även  repaglinid - Beta-­‐receptorblockerare,  salicylika,  kloramfenikol,   probenecid och  kumarinderivat,  MAO-­‐hämmmare samt  akut  alkoholintag  kan  förstärka  den   hypoglykemiska effekten. • Insulin:  Dosjustera  vid  behov.

Betablockad  (t.ex.  metoprolol och  bisoprolol):   • Kan  ge  lägre  max-­‐puls

• Minskar  förmågan  till  mobilisering  av  kroppens   energireserver,  såsom  glukos  och  fria  fettsyror.   • Det  ter  sig  också  som  om  underhållsbehandling  med   betablockerare  kan  begränsa  möjligheten  till  ökning   av  VO2max  

Betablockad  (t.ex.  metoprolol och  bisoprolol):  

• Ibland  kan  det  hjälpa  att  byta  till  en  alternativ   betablockerare  – be  patienten  kontakta  sin  läkare • Behandling  med  betablockerare  bör  aldrig  avbrytas   abrupt,  utan  trappas  ned.

Statin (t.ex.  atorvastatin och  simvastatin):

• En  vanlig  biverkning  är  muskelstelhet  och   muskelsmärtor • I  värsta  fall  kan  patienten  utveckla   rabdomyolys (sönderfall  av  tvärstrimmig   muskulatur).

Beta-­‐2-­‐agoinster:

• SABA  (short  acting b2a);  salbutamol och  terbutalin • LABA  (long  acting b2a);  formoterol,  salmeterol,   olodaterol,  indakaterol och  vilanterol • Regelbunden  behandling  med  beta-­‐2-­‐stimulerare   vid  astma  kan  ge  en  viss  toleransutveckling  och   minska  beta  2-­‐stimulerare  skyddande  effekt  mot   bronkkonstriktion

Beta-­‐2-­‐agoinster:

• Toleransutvecklingen  kommer  redan  efter  någon   veckas  behandling,  och  förefaller  inte  förstärkas   över  tid • För  långverkande  beta  2-­‐stimulerare  har  den   sannolikt  ingen  klinisk  betydelse  vad  gäller  den   bronkvidgande  effekten

Beta-­‐2-­‐agoinster:

• Vid  ansträngningsutlöst  astma  har  man  framför  allt   noterat  en  kortare  skyddsperiod  på  grund  av  kortare   effektduration,  vilket  kan  leda  till  dosökning  och  mer   frekvent  användning  av  beta  2-­‐stimulerare • Samtidig  behandling  med  inhalationssteroider   förefaller  dämpa  en  del  av  toleransutvecklingen.

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet

• För  flera  preparat  är  olika  biverkningar,  t.ex.   muntorrhet,  sedering,  yrsel,  ackommodations-­‐ svårigheter  och  även  GI-­‐besvär  vanliga   • För  topiramat är  det  viktigt  med  adekvat  hydrering,   bl.a vid  fysisk  träning,  då  preparatet  ger  ökad  risk  för   njursten.  

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet

• Kan  även  ge  minskad  svettning  och  förhöjd   kroppstemperatur,    depression,  förlångsammade förstånds-­‐ och  känslomässiga  funktioner,  trötthet,   somnolens,  yrsel  och  påverkan  på  det   muskuloskeletala systemet.  

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet

• Även  för  zonisamid finns  angivet  ökad  risk  för   minskad  svettning  och  värmeslag.   • Även  risk  för  sönderfall  av  skelettmuskulatur   (rabdomyolys).   • Läkarkontakt  ska  tas  vid  svår  muskelsmärta  utan   annan  uppenbar  förklaring.

Psykostimulantia och  fysisk  aktivitet

• Inom  gruppen  återfinns  atomoxetin,  dexamfetamin,   lisdexamfetamin,  metylfenidat och  modafinil som   används  för  behandling  av  ADHD.   • Atomoxetin inte  anses  ha  några  CNS-­‐stimulerande   effekter  och  är  inte  beroendeframkallande.   • Preparaten  har  dock  en  del  gemensamma   biverkningar  t.ex:   - förhöjt  blodtryck   - ökad  puls   - minskad  aptit/viktnedgång   - huvudvärk.

Analgetika  

• Paracetamol är  ett  lämpligt  förstahandsval  vid   lätta  till  måttliga  smärtor • Den  antiinflammatoriska  effekten  svag  och  tillägg   av  en  COX-­‐hämmare  (NSAID)  är  lämpligt  om   inflammatorisk  komponent  finns.   • Dokumentationen  för  paracetamol vid  långvariga   smärttillstånd  är  svag. • Paracetamol i  form  av  Alvedon  665  mg  är  under   utredning  EMA

COX-­‐hämmare  (NSAID)

• Används  vid  ett  flertal  smärttillstånd  av  lätt  till  måttlig   karaktär,  vanligen  används  naproxen,  ibuprofen  och   diklofenak.   • Ska  användas  i  lägsta  möjliga  dos  och  kortast  möjliga   tid  på  grund  av  risken  för  biverkningar,  vilka  är   dosberoende.   • Preparat  med  COX-­‐2-­‐selektivitet  (t.ex.  celecoxib,   etoricoxib och diklofenak)  ger  en  ökad  risk  för   tromboser,  hjärtinfarkt  och  stroke.   • Är  därför  kontraindicerade  vid  etablerad  ischemisk hjärtsjukdom,  perifer  kärlsjukdom  och/eller   cerebrovaskulär  sjukdom.

COX-­‐hämmare  (NSAID)

• Alla  COX-­‐hämmare  kan  ge  njurpåverkan,   vätskeretention  och  förhöjning  av  blodtrycket.   • Risken  för  njurpåverkan  är  störst  hos  de  som   redan  har  nedsatt  njurfunktion  och  COX-­‐ hämmare  rekommenderas  i  allmänhet  inte  till   äldre.   • För  preparat  i  gelform bör  risken  för  lokala   hudreaktioner,  särskilt  vid  solexponering,   beaktas.

Doping  (eller  dopning)

• Begreppet  ergogena medel  avser  medel  som  ökar   prestationsförmågan   • Inkluderar  läkemedel  som  t.ex.  anabola  androgena   steroider  (AAS),  tillväxthormon  och  erytropoetin.   • Men  även  medel  som  kreatin,  koffein  och   bikarbonat  brukar  räknas  hit.  

Doping  (eller  dopning)

• I  engelskspråkig  litteratur  återfinns  även  begreppet   ”ergolytic drugs”,  vilket  avser  medel  som  minskar   den  fysiska  prestationsförmågan • Betablockerare  och  diuretika är  exempel  på  sådana   läkemedel,  även  om  de  inom  vissa  tävlingsformer   snarare  kan  ge  fördelar.  

• På  WADA:s hemsida  finns  ”World  Antidoping  Code”   och  ”The  Prohibited List”  för  nedladdning.   • WADA  har  även  ett  ”Monitoring Program”,  som  är   en  övervakningslista   • En  svensk  version  av  förbjudna  listan  finns  på   Riksidrottsförbundets  hemsida • Listan  uppdateras  1  ggr/år  

AAS  (androgena,  anabola  steroider) • Clostebol (INN)  (Steranabol,  Test-­‐Anabol)   • Är  en  syntetisk  AAS  som  var  utbredd  ibland   idrottare  i  Östtyskland  under  1970-­‐ och   1980-­‐talet   • Funnits  på  WADA:s lista  över  förbjudna   preparat  sedan  mitten  av  1990-­‐talet • Är  även  förbjudet  för  medicinsk  användning   i  stora  delar  av  världen.  

Therese  Johaug

Koffein • 1 kopp  bryggkaffe  (15  centiliter)  ≈  100  mg  koffein   • 1 burk  energidryck  (25  centiliter)  ≈  80  mg  koffein   • 1 burk  Coca-­‐Cola  (33  centiliter)  ≈  30-­‐50  mg  koffein • Även  tillsatt  i  vissa  kosttillskott  och  livsmedel • Koffein  är  ej  klassat  som  dopingmedel,  men  finns   upptaget  på  WADA:s monitoreringsprogram • Kan  förstärka  effekten  av  efedrin  och  synefrin

Synefrin

• Stimulerar  det  sympatiska  nervsystemet  och  kan   ge  hjärt-­‐kärlbiverkningar • Liknar  efedrin  och  har  ersatt  efedrin  i  många   kosttillskott   • Används  som  bantningsmedel • Finns  naturligt  i  vissa  citrusfrukter  t.ex.  pomeran men  kan  även  framställas  syntetiskt.   • Är  upptaget  på  WADA:smonitoreringsprogram.

Efedrin -­‐ sympatomimetika

• Finns  i  kombination  med  prometazin och  koffein  för   ett  flertal  olika  diagnoser.  Även  i  kombination  med   etylmorfin  eller  bromhexin • Förekommer  också  i  olika  produkter  som  säljs  via   internet • Stimulerar  CNS,  de  kardiovaskulära  och  respiratoriska   systemen  (bronkvidgande)  plus  sfinktrar i   magtarmkanalen  och  urinvägar • Används  som  ”bantningsmedel”

Efedrin – sympatomimetika

• Har  ergogena effekter,  men  är  tillåtet  vid  tävling  om   koncentrationen  i  urin  är  ≤  10  mikrogram/ml.   • Vanliga  biverkningar  med  negativ  effekt  på  fysisk   aktivitet  är  yrsel,  huvudvärk,  tremor,  hjärtklappning   och  oro.   • Har  toleransutveckling  och  kan  även  vara   beroendeframkallande • Har  amfetaminlik  effekt och  används  ofta  vid   framställning  av  metamfetamin.

Pseudoefedrin – så  påverkar  det  kroppen (Publicerat  2014-­‐02-­‐25)

”Nicklas  Bäckström  missade  OS-­‐finalen  i  Sotji.   Anledningen  är  att  han  hade  fått  i  sig  den   otillåtna  substansen  pseudoefedrin.  Ett  ämne   som  kan  ge  amfetaminliknande  effekter.”

Pseudoefedrin

• Finns  för  närvarande  inte  upptaget  i  FASS,  men   kan  köpas  utomlands  som  avsvällande vid  övre   luftvägsinfektioner   • Preparatet  är  upptaget  under  förbjudna  medel   vid  tävling,  men  är  tillåtet  under  förutsättning   att  urin-­‐koncentrationen  är  ≤  150   mikrogram/ml.

Fenylefrin

• Finns  registrerat  i  FASS  främst  på  indikationen   hypotension vid  anestesi.  Är  en  potent   vasokonstriktor • Preparat  med  substansen  kan  köpas  utomlands   och  används  då  som  avsvällande vid  övre   luftvägsinfektioner.   • Fenylefrin är  upptaget  på  WADA:s monitoreringslista  och  är  därför  inte  att  anse  som   ett  förbjudet  preparat.  

Melodonium

• Används  för  att  behandla  bl.a ischemiska sjukdomar • Ökar  genomblödning  i  fr.a hjärtmuskeln  vid   Marja  Sjarapova infarkter  och  förbättrar  energiomsättningen  i   hjärtmuskelceller  hos  människor • Meldoniums effekt  kan  spåras  till  cellens   mitokondrier,  vilket  gör  det  möjligt  att  meldonium kan  påverka  alla  organ  i  kroppen  som  kan  ha  nytta   av  en  bättre  energiomsättning   • Tillhör  klass  S4  (hormon  och  metabolism-­‐ modulatorer)  i  WADA:s dopinglista.