Modèle de bilan médical

Questionnaire médical confidentiel (à remplir lors d’une première visite) Clinique …… Modèle Ce questionnaire vise simplement à mieux connaître votre santé, afin de mieux pouvoir vous traiter avec des soins appropriés à votre condition. Prénom et nom de famille : ___________________________________________________________ Adresse complète : ___________________________________________________________________ # Téléphone : _____________________________

Courriel : ______________________________

Date de naissance : ___________________________ Sexe : M ___________ Emploi : _______________________

F _____________

Médecin de famille : ______________________________

Antécédents personnels : 1. Avec-vous ou avez-vous déjà eu, dans le passé, des maladies importantes ayant nécessité un traitement quelconque? Si oui, lesquelles (nom, date, traitement reçu)? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2. Avec-vous déjà eu des interventions chirurgicales? Si oui, lesquelles (nom, date)? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Souffrez-vous d’allergies? Si oui, lesquelles (depuis quand, réactions)? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4. Avez-vous des maladies pour lesquelles vous êtes sous traitement chronique (ex. : hypertension, diabète, cholestérol, ostéoporose…)? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5. Est-ce vous souffrez ou est-ce que vous avez déjà souffert d’une des affections suivantes? Si oui, quand ou depuis quand? • • • • • • •

Infarctus ___________________________________________________________________ Angine de poitrine (angor)___________________________________________________ Accident vasculaire cérébral («Attaque»)______________________________________ Hypertension artérielle _____________________________________________________ Diabète ____________________________________________________________________ Hypercholestérolémie _______________________________________________________ Goutte (acide urique) _______________________________________________________

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Maladies thyroïdiennes _____________________________________________________ Asthme ___________________________________________________________________ Cancer du colon (« gros intestin ») __________________________________________ Cancer de l’estomac _______________________________________________________ Cancer des poumons ______________________________________________________ Cancer du sein ____________________________________________________________ Cancer de l’utérus _________________________________________________________ Cancer de la prostate ______________________________________________________ Autres cancers ____________________________________________________________ Calculs rénaux ____________________________________________________________ Calculs biliaires ___________________________________________________________ Gastrite ___________________________________________________________________ Migraine __________________________________________________________________ Ostéoporose _______________________________________________________________ Maladies psychiatriques ___________________________________________________ Autres ____________________________________________________________________

6. Prenez-vous d’autres médicaments, pour quelque raison que ce soit? Si oui, lesquels? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte? _____________________________________ 8. Est-ce qu’il y a autre chose à propos de votre santé qu’il serait important pour votre thérapeute de connaître? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Je reconnais que les renseignements fournis dans ce questionnaire sont véridiques et je suis aussi au courant que les renseignements que je fournis sont confidentiels et ne seront utilisés que par mon thérapeute. ________________________________________________________ Signature ________________________________________________________ Date