N4_SA01_T1-1_Formulaire

Clinique Re-Med

FORMULAIRE MÉDICAL Veuillez répondre à toutes les questions avant de rencontrer le médecin Sexe :

Nom :

□M

□F

Numéro d’assurance maladie :

Prénom : Date naissance :

RAISON DE LA VISITE

(JJ/MM/AAAA) Adresse : Ville et province : Code postal : Symptômes : Téléphone :

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Prenez-vous des médicaments? □ oui □ non

Êtes-vous enceinte?

Si oui, lesquels? _________________________________

□ oui □ non

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ces problèmes de

Avez-vous des allergies (connues) ?

santé?

□ Troubles nerveux

□ Alimentaires : ______________________

□ Troubles cardiaques

□ Problèmes oculaires

□ Animaux

□ Troubles sanguins / Diabète

□ Étourdissements

□ Pollens

□ Troubles respiratoires / Asthme

□ Troubles digestifs

□ Poussière / Acariens / Moisissures

□ Troubles de santé mentale

□ Problèmes de peau

□ Produits ménagers / cosmétiques

□ Infections transmises sexuellement □ Cancer

□ Médicaments : ____________________

□ Autres : _______________________________

□ Autre : ____________________________

À quelle fréquence consommez-vous ces substances ? Tabac

□ Régulièrement □ Occasionnellement

□ Jamais

Alcool

□ Régulièrement □ Occasionnellement

□ Jamais

Drogues

□ Régulièrement □ Occasionnellement

□ Jamais

Signature : X ____________________________ Date :

N4 – SA01 – T1.1 – Une nouvelle allergie ?