Neurologie am Telefon

5. Entlebucher Ärztetage MPA Fortbildung Neurologie am Telefon 12.09.2014 Rossweid Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern

Neurologie am Telefon 

Beispiel Telefonat

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Was fragen, an was denken?

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kurze Theorie

Telefon 1 Eine Frau ruft an (Freitag) 

Ich möchte mich zu einer Kontrolle anmelden



Ich konnte gestern Abend plötzlich den rechten Arm nicht heben können. Da mir nichts weh getan hat, bin ich ins Bett gegangen und heute geht es ihr wieder gut.

Telefon 1 

Ich bin 27 jährig und jetzt?

Telefon 1 

Ich bin 72 jährig



Heute ist es praktisch wieder gut und jetzt?

Hirnschlag / Apoplexie



In der Schweiz ca. 17’000 / Jahr dritthäufigste Todesursache



Erkrankung der Alters, nur < 15% jünger als 65Jahre



Hirnschlag / Apoplexie 

Jede plötzlich auftretende neurologische Störung kann eine Streifung oder ein Hirnschlag sein



Warnsymptom Streifung (transitorische ischämische Attacke, TIA) → transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen Ausfallserscheinungen → Dauer meistens einige Minuten



Hirnschlag → plötzlich auftretende, länger anhaltende zerebrale Ausfallserscheinungen

Hirnschlag / Apoplexie 

80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie



15% Blutung innerhalb Gehirn 3-4% Blutung ausserhalb Gehirn

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 

andere Ursachen (selten) (Vaskulitis, Tumore…)

Durchblutungsstörung/Ischämie

Verstopfung einer Arterie durch ein Thrombus ↓ → Unterversorgung des Gehirnes mit Nährstoffen und Sauerstoff → Nervenzellen sterben ab ↑ Verstopfung einer Arterie durch ein Gerinnsel (Thrombus)

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 







25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie. >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche teilweise vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung

Dissektion der hirnzuführenden Arterien Einriss einer Gefässwand

Dissektion der hirnzuführenden Arterien Dissektion und Verschluss der A. carotis interna rechts

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 

bei jüngeren Personen Einriss einer Gefässwand

Arterien-Dissektion

Cerebrale Hämorrhagie Hirnblutung durch Platzen eines Gefässes → Nervenzellen sterben ab

Hirnblutung im Gehirn (Netteratlas)

Hirnschlag / Apoplexie Symptome - Hemisyndrom - Sensibilitätsstörungen - Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.) - Aphasie - Gleichgewichtsstörung - Schwindel / Schwindelattacken Weitere Symptome 

Symptome eines Schlaganfalles

Hirnschlag / Apoplexie 

Hirnschlag ist ein Notfall



eine TIA kann ein Notfall sein

→ ohne Zeitverlust in ein Notfallzentrum

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 

Dissektionspatienten sollten wie Hirnschlagpatienten als Notfall behandelt werden

Apoplexie 

Durch eine optimale Akutherapie kann das Risiko einer bleibenden Behinderung nach einem ischämischen Hirnschlag auf 58% reduziert werden!

Apoplexie Standarttherapie intravenöse (systemische) Thrombolyse  bis 4,5h nach Symptombeginn 



Intraarterielle(endovaskuläre) Thrombolyse bis 6h nach Symptombeginn, v.a. bei schweren Hirnschlägen mit Verschluss grosser hirnversorgender Gefässe effektiv

Bridging-Therapie  Endovaskuläre Rekanalisationstechnicken (Einsparung der Thromolytika oder wenn >6h) 

Therapie des ischämischen Hirninfarktes 0 – 4.5h

-6h

>6h

Intravenöse Thrombolyse

Intraarterielle Thrombolyse

Aspirin

Aspirin, wenn Thrombolyse kontraindiziert Heparin in ausgewählten Situationen wie Dissektion, kardiogene Embolie, hochgradige extra- oder intrakranielle Stenose oder Sinusthrombose

Apoplexie Schematische Darstellung der Penumbra und ihrer Entwicklung, wenn keine Rekanalisation erfolgt ist 1 Min.

15 Min.

1 Std.

2 Std.

30 Min.

Penumbra

3 Std.

Intravenöse Thrombolyse Innert den ersten 4.5 Stunden

Intraarterielle Thrombolyse Stunde 3-6

Hirnschlag / Apoplexie Wichtige Informationen für den erstbehandelnden Arzt

?

Hirnschlag / Apoplexie Wichtige Informationen für den Arzt genauer Zeitpunkt des Symptombeginnes und Dauer der Symptome  Schwere der Symptomatik (Hemisyndrom, Aphasie, Hemianopsie)  Co-Morbiditäten (antikoaguliert? mit was?, vask. Risikofaktoren, frühere cerebrovask. Ereignisse?) 



Grad der vorherigen Unabhängigkeit, Wille des Patienten/Angehörigen bez. Maximaltherapie

Telefon 2 

Habe seit gestern Abend massive Kopfschmerzen, konnte deshalb nicht schlafen

?

Telefon 2 

Wie begonnen?



Wie stark?

?

Telefon 2 

Kopfschmerzen



Was muss differenziert werden?

Kopfschmerzen 

von harmlos bis lebensbedrohlich



ob hinweisend auf einen Notfall hängt nicht allein von der Intensität der Kopfschmerzen ab

Kopfschmerzen



wichtigstes Kriterium: altbekannter Kopfschmerz (meist harmlos) oder neu aufgetreten

Kopfschmerzen Wichtige Zusatzinformationen

?

Kopfschmerzen 

Wichtige Zusatzinformationen 

zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen  plötzlich (perakut)  innerhalb von Tagen zunehmend  über Wochen zunehmend

Kopfschmerzen 

Wichtige Zusatzinformationen Neurologische Begleitsymptome (Lähmung, Gefühlsstörung, Sprachstörung, Sehstörung)  Fieber (Meningismus)  Bewusstseinsstörung/Pupillenerweiterung (einseitig)  Übelkeit/Erbrechen 

Kopfschmerzen 

Wichtige Zusatzinformationen 

Lokalisation  einseitig Nacken/Halsschmerzen, retroorbital

Kopfschmerzen 

Primäre Kopfschmerzen



Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich)

Kopfschmerzen 

Primäre Kopfschmerzen



Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich) z.B. Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Dissketion der hirnzuführenden Arterien, hypertensive Krise, etc. etc.

Subarachnoidalblutung Typisch sehr plötzlich (perakut) auftretende, heftigste Kopfschmerzen  unbekannten Charakters  häufig aus rupturiertem intracraniellem Aneurysma  lebensbedrohlich (50% Letalität)  häufig: meningeale Reizsymptome, später Bewusstseinsstörungen, fokale Ausfälle 

Subarachnoidalblutung Karotisangiographie Aneurysma an der Bifurkation der A. carotis interna

Subarachnoidalblutung Schematische Darstellung einer Ruptur eines Aneurysmas der Bifurkation der A. carotis interna

Notfall

Subarachnoidalblutung

Notfall

Subarachnoidalblutung 

Rezidivblutungsrisiko hoch aus einem rupturierten Aneurysma (30% in 4 Wochen)



Schädel CT 90% sensitiv



rasche gezielte Diagnose anzustreben (MR Angiographie, cerebrale Katheterangiographie und entsprechende Behandlung chirurgisch (Clipping) oder endovaskulär (Coiling) anzustreben

Sinusvenenthrombose meist junge Menschen  typischerweise junge Frauen mit oraler Kontrazeption und Nikotinkonsum oder Frauen nach der Geburt  auch septische Venenthrombosen nach Otitis oder Mastoiditis 

Sinusvenenthrombose Sinusvenen und Hirnvenen

Sinusvenenthrombose Kopfschmerzentwicklung über Tage bis Wochen (ev. einziges Symptom)  sehr variables Bild  fokale Herdsymptome, Krampfanfälle (40%), Doppelbilder Verwirrtheit bis lebensbedrohlich mit Bewusstseinsstörung.  Rezidive eher selten 

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 

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



25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halsschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie. >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung

Lokalisation der Kopfschmerzen bei der Dissektion der A. carotis interna bzw. der A. vertebralis

Alarmsymptome bei Kopfschmerzen   

  



ungewohnte Kopfschmerzen, v.a. > 40 Jährigen Dauerkopfschmerz zunehmende Intensität schlagartig auftretend streng lokalisierte oder seitenkonstante Kopfschmerzen Begleiterscheinungen (Erbrechen, epileptische Anfälle, psychische Veränderungen) mit pathologischen Untersuchungsbefunden wie neurologische Ausfälle, Stauungspapillen, neuropsychologische Ausfälle Aus Neurologie M. Mummenthaler, H. Mattle

Telefon 3  

Ich habe Migräne seit dem Vorabend kann mein Kind etwas bei Ihnen holen?

Telefon 3 

Ich habe Migräne seit dem Vorabend



Ja, so wie immer, aber die Medikamente sind mir ausgegangen, weiss den Namen nicht mehr, so eine Schachtel, kleine Tabletten

Telefon 3 

Migräne Medikamente?

an was denken?

Migräne

Migräne-Medikamente Attackenbehandlung  Aspirin 1000mg  Aspirin und Metoclopramid  Diclofenac (Voltaren, Olfen, Inflamac) 100 – 150mg  Mefenaminsäure (Ponstan) 500 – 1500mg  Naproxen 500mg (supp. Tbl.)  Paracetamol 1000mg (z.B. Brausetabletten)

Migräne-Medikamente Attackenbehandlung  Triptane (KHK, Apoplexie, MAO-Hemmer) 

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Sumatriptan (Imigran®) s.c. 6mg (max 12mg/die)/ Tbl. 50mg (max. 200mg/die)/Supp 25mg (max. 50mg/die)/Nasalspray 20mg (max. 40mg/die) Zolmitriptan (Zomig®) Tbl. 2,5mg (max. 10mg/die, Lingualtbl. 2,5mg (max 10mg/die), Nasalspray 5mg (max 10mg/die)

Migräne-Medikamente 







Rizatriptan (Maxalt®) Tbl. 5mg, 10mg (max. 30mg/die), Lingualtbl. 5mg, 10mg (max 30mg/die) Eletriptan (Relpax®) 40mg,80mg (max. 160mg/die) Almotriptan (Almogran®) 12,5mg (max 25mg/die) Frovatriptan (Meramig®) 2,5mg (max. 5mg/die)

Telefon 4



Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Telefon 4 

Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?



Nein, diese sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen

was fragen, was geben?

Telefon 4 Sie, ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?  Nein, dies sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen  Nein habe keine anderen Krankheiten, einzig eine Epilepsie und nehme da Medikamente 

Telefon 5 

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!

?

Epileptischer Anfall 

anfallsartig auftretende Störung mit oder ohne Bewusstseinsstörung und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische oder vegetative Phänomene



verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epileptischer Anfall Ursachen für einen epileptischen Anfall Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor. SAB, Sinusvenenthrombose, Hirnblutung etc. Metabolische Störungen: Hypoglykämie, toxische Substanzen (Alkohol)

Epilepsie wiederholte anfallsartig auftretende Störungen mit oder ohne Bewusstseinsstörungen und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische, oder vegetative Phänomene  verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke 

Epilepsie bei 0,5-1% der Bevölkerung tritt eine Epilepsie auf  Neuerkrankungen sind im 1. Lebensjahr und >65Jährigen am häufigsten 



Ursachen für eine Epilepsie: Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor.

Epileptischer Anfall 

Nicht grundsätzlich ein Notfall

rasche Abklärung beim ersten, unprovozierten Anfall aber gerechtfertigt wegen möglicher anderer zugrundliegender Erkrankung wie  Encephalitis, Hirnvenenthrombose, Schlaganfall etc. 

Epilepsie Anfall bei Epilepsie, ev. provoziert mit Schlafentzug, Medikamente nicht genommen, Alkohol etc.  ev. Notfallmedikamente wie Temesta Exp. 2,5mg Valium/Stesolid Rectiolen 10mg 

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ? seriellen Anfällen bzw. Status epileptikus  Status epileptikus: Dauer eines tonischklonischen Anfalles von > 5 Min, eines fokalen Anfalles von > 20-30Min. oder Anfälle von Serien ohne dazwischen Normalisieren des Zustandes 

Epileptische Anfälle 

Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle

schwerwiegendste Art, Letalität 20%, sofortige Behandlung zwingend

Telefon 5 

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!

?

Telefon 5



Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!



Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen

Telefon 5 

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!



Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen



Vorbeikommen? Labor? Autofahren?

Epileptischer Anfall Autofahren? NEIN

Therapie des Status epileptikus 





1. Benzodiazepine  Lorazepam 2mg i.v. bis 10mg (0,1mg/kgKG); erste Wahl, da 2-3h wirksam  Diazepam 5mg (bis 30mg) (0,25mg/kgKG)  Clonazepam 0,5-1mg i.v. bis 6mg (0,05mg/kgKG) 2.  Phenytoin 750mg-150mg (750mg in 15-30min, Rest über 24h  Valproat 1000-1500mg i.v. als Blus (max. 20-30mg/kgKG)  off label Levetiracetam 2mg i.v. 3. bei Therapieversagen  nach Intubation Thiopental oder Propofol unter Intensivmonitoring mit EEG

Telefon 6 Frau, 19-jährig  Sie ich habe immer wieder ein Kribbeln in beiden Füssen, ich habe bestimmt MS  Brauche dringend heute einen Termin 

?

Telefon 6 Frau, 19 jährig  Nein nein, das Kribbeln ist nicht immer da, es kommt aber immer wieder  Habe eine Cousine, die hat MS 

Notfall?

Multiple Sklerose

Was ist MS? 

Multiple Sklerose ist eine chronische entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, ZNS



Autoimmunerkrankung

Multiple Sklerose 

Häufigste neurologische Erkrankung von Gehirn und Rückenmark im jungen Erwachsenenalter



Prävalenz

110-150/100’000



Schweiz

ca. 9’000-12’000 Betroffene



Schweiz

pro Jahr ca. 500 Neuerkrankungen



Verhältnis Frau : Mann

2 :1

Multiple Sklerose Durchschnittsalter bei Diagnosestellung: 20-40 Jahre (selten bei Kindern oder Älteren)

Multiple Sklerose

Durchschnittlicher Erkrankungsbeginn RRMS/SPMS 29Jahre PPMS 41 Jahre

Multiple Sklerose 



Ursachen bis heute nicht geklärt 

Kombination von genetischen und Umweltfaktoren

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Auslösung durch Viruserkrankung?

MS ist nicht ansteckend

Multiple Sklerose MS Schub • Innert Tagen zunehmendes neurologisches Defizit, mindestens 24 Stunden andauernd • Korrelat im MRI: akute entzündliche Läsion • Im Verlauf von Wochen Rückbildung des neurologischen Defizites, ganz oder partiell • um als «neuen» Schub gerechnet zu werden, wird ein Mindestabstand von 30 Tagen nach dem letzten schubartigen Ereignis verlangt

Kontrastmittelaufnehmender akuter demyelinisierender Herd an kritischer Stelle (roter Pfeil): Hemiparse rechts. Frontaler Herd (grüner Pfeil) klinisch stumm

MRI Befunde

Typische MRI Bilder einer MS

Multiple Sklerose 

Abklärung

Anamnese / Klinik Typische MRI Befunde Labor Blutbefunde (Ausschluss anderer Erkrankungen) Liquorpunktion (Nachweis entzündlicher Veränderungen, oligoklonale Banden) Ev. evozierte Potentiale (VEP, visuell evozierte Potentiale)

MS - Symptome Sensibilitätsstörung

Therapie Therapie des Schubes

Verlaufsmodifizierende Therapie

•Korticosteroide i.v. Solu Medrol 500mg als KI an 5 Tagen Solu Medrol 1g als KI an 3 Tagen ev. danach Ausschleichschema p.o. dazu PPI, Vit. D3, Res. Schlafmittel •(Plasmapherese)

•Interferon beta – Präparate (Avonex 1x/Woche i.m./Betaferon jeden 2. Tag s.c./Rebif 3x/Woche s.c.) •Glatirameracetat (1x täglich s.c.) •Tabletten: Gilenya, Aubagio, Tecfidera •Natalizumab (Infusion alle 4 Wochen) •Mitoxantron •etc.

Symptomatische Therapie •Medikamentös •Physiotherapeutisch

Telefon 7 

Ich habe eine Multiple Sklerose



Ich glaube ich habe einen MS Schub!

?

Telefon 8

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ich sehe doppelt

Telefon 7 

ich sehe doppelt

? zum Augenarzt?

Ende

Besten Dank !

Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern