Onderzoek van de Hand

Onderzoek van de Hand Ton A.R. Schreuders

1. Inleiding Het onderzoek van de hand, o.a. van de mobiliteit, kracht, sensibiliteit, coördinatie en volume, is soms een puzzel die zeer vele kleine stukjes bevat, maar waar een futiel stukje wat mist direct opvalt. Zo kan bijvoorbeeld een onschuldig lijkende snijwond op de vinger een letsel betekenen van de centrale slip van de extensor digitorum communis (EDC). Elegant gezegd is de 'redundantie' in de hand is minimaal: part nog deel is overbodig Het onderzoek van de hand wordt ons wel gemakkelijk gemaakt door de goede toegankelijkheid van alle structuren, echter, de anatomie en hoeveelheid structuren maakt het weer lastig en moeilijk interpreteerbaar. Vooral het bewegingsonderzoek valt of staat bij een goede kennis van de anatomie. Te vaak worden diagnoses gesteld die zijn ontstaan vanuit gebrekkige kennis van de hand. Het systematisch onderzoeken helpt om patronen makkelijker te herkennen.(4, 6) 2. Anamnese In de anamnese worden verschillende algemene en specifieke vragen gesteld. In geval van pijn is de vraag belangrijk waar precies de pijn wordt gevoeld. Het mechanisme van het trauma is van belang om een goede indruk te krijgen hoe het letsel op de hand heeft ingegrepen en daarnaast ook de schade door bv de beknelling.(1)

-

leeftijd, sekse, handdominantie, beroep en hobby’s eerdere ziekte, verwondingen of operaties van de betrokken hand huidige medicatie, allergieën, intoxicaties pijn, gevoelloosheid, krachtsverlies, bewegingsbeperking

-

Mechanisme tijdstip, positie van de hand ten tijde van het ongeval wijze van verwonding: machine, dikte zaagblad, voorwerp gecontamineerd was er sprake van beknelling; duur was er sprake van hitte, vuur of chemische middelen

3. Inspectie & palpatie Observeer de stand van hand en vingers bij passieve flexie en extensie van de pols: continuïteit van het extrinsieke buig- en strekapparaat. De normale cascade van de hand is lichte flexie van alle vingers waarbij pink meer gebogen is dan ringvinger etc. -

-

Huidplooien: normale vulling van de huid en weke delen of juist leeg en ingevallen Kleur: bleek, cyanotisch, gestuwd of hyperemisch Zwelling: oedeem, hematoom, verstrijken van plooien o Dorsaal MCP zwelling: RA o Positon of injury: extensie MCPs en flexie stand PIPs Wonden, littekens Temperatuur, vochtigheid: zweten Standsafwijking: luxatie, fractuur

__________________________________________________________________ Ton A.R. Schreuders Jan 2010

1

4. Bewegingsonderzoek Bij het knijpen zijn er verschillende voorwaarden om tot een goede vuist te komen. Behalve de gewrichtsmobiliteit is de mobiliteit van de pezen (excursie) en het intact zijn van het pulley systeem van belang. Een adhesie van een buigpees kan zowel de flexie als de extensie verstoren. Een laesie van de flexor digitorum profundus (FDP) geeft naast de onmogelijkheid om het DIP te flecteren ook een negatief effect op het flecteren va de naastliggend vingers en kan, nu de FDP via de m. lumbricalis (die van de FDP naar de EDC lopen) op het PIP een extensie moment geven (pseudo-extensie). Na een amputatie van de top van de vinger wordt de FDP soms weer gehecht op de stomp. Dit kan tot gevolg hebben dat de naburige vingers, minder goed kunnen flecteren omdat de FDP van deze vingers, door de verbindingen meer proximaal met de gelaedeerde FDP, actief insufficiënt zijn geworden en verminderde flexie kunnen geven (Quadriga fenomeen).(5) Behalve goede flexoren zijn voor een krachtige vuistgreep ook de polsextensoren van belang. - FDP: flexie eindphalanx, “buig de top van de vinger”. (PIPgewricht in extensie fixeren). - FDS: flexie van alleen het PIP-gewricht, “buig je vinger in het middelste gewricht”. Door naastliggende vingers in extensie te stabiliseren. - Zonder FDS kan een volledige vuist gemaakt worden. - FPL: flexie in IP-gewricht, “buig de top van de duim”. - FCU en FCR: flexie van de pols, “buig je pols”. Palpeer om aanspanning aan te tonen. - Aanhechting FCU is aan os pisiforme, FCR loopt via trapezium (smalle slip naar tuberositas trapezium + anterior deel basis 2e metacarpaal’ Voor het strekken is het van belang om het uitzonderlijke extensor apparaat, wat is opgebouwd uit de EDC en de intrinsieke spieren (dorsale en palmaire interossei en de lumbricales) te kennen. De extensoren zijn op de handrug, met name ulnair, onderling verbonden door de conexus intertendinei, waardoor het bijvoorbeeld niet mogelijk is de ringvinger in het meta-carpo-phalangeale (MCP) gewricht te strekken als de andere vingers gebogen blijven. Doorsnijding van de EDC van de ringvinger proximaal van de conexus hoeft functioneel geen gevolgen te hebben omdat de EDC van de 3e en 5e vinger via de conexus volledige extensie kunnen geven. Flexie contracturen van het PIP komen vaak voor. De structuren die een volledige extensie tegen kunnen gaan zijn: collateraal banden, de checkrein en oblique retinaculair ligamenten (ligament van Landsmeer), de volaire plaat, het gewrichtskapsel en de FDS. Na een letsel is er altijd gevaar voor een compartiment syndroom wat kan leiden tot een Volkmannse contractuur waarbij de flexoren fibroseren en een verkorting van de betrokken spieren optreedt. Dan is een zogenaamd tenodese effect van de flexoren waarneembaar, waarbij multi-articulaire extensie niet mogelijk is. -

-

APL en EPB: hand plat op tafel met de palm naar beneden en vraag de duim naar buiten te brengen (radiaal abductie). Palpeer de pezen ter hoogte van de tabatière anatomique ECRL en ECRB: vuist maken en de pols extenderen; palpeer thv basis MC 2 en 3; vaak geen onderscheid ECRL en B EPL: hand plat op tafel met de palm naar beneden; duim heffen EDC en EIP: extensie in MCPs met ontspannen PIPs EIP: vuist en alleen de wijsvinger in het MCP-gewricht strekken; let op: kan ook met alleen de EDC

__________________________________________________________________ Ton A.R. Schreuders Jan 2010

2

-

EDM: vuist en alleen de pink in het MCP-gewricht te strekken ECU: pols extenderen en ulnair te deviëren

De intrinsieke plus positie is van belang om de werking van de intrinsieke spieren te testen. Bij een nervus ulnaris laesie is goed te zien wat de functie van de mm.interossei is : flexie MCP en extensie PIP zijn dan niet meer mogelijk en er ontstaat een klauwstand.(2) Voor testen van de kracht kan de abductie (dorsale interossei) en adductie (palmaire interossei) van de vingers getest worden. Functioneel is het beter om de interossei als groep te testen door de patiënt de intrinsieke plus positie aan te laten nemen. Indien dit niet lukt, is de spierkracht < MRC graad 3. Indien het lukt, kan weerstand gegeven worden volair thv het PIP met een druk naar dorsaal.(3) Bewegingen van de duim • Palmaire abductie = beweging van duim van de palm af • (Radiaal) abductie = beweging van de wijsvinger af in zelfde vlak van de palm (soms ook extensie genoemd) • Oppositie/antepositie = combinatie van palmair abductie en rotatie, pronatie De oppositie van de duim is een essentiële functie van de hand. De duimspieren worden door alle drie de armzenuwen geinnerveerd: de n. radialis innerveert de strekkers: (APL, EPB en EPL), de n. medianus innerveert de thenar spieren die voor de positionering van de duim zorgen (APB en Opponens Pollicis) en de n. ulnaris innerveert de spieren die belangrijk zijn voor een krachtige pincetgreep (Adductor Pollicis en deel van de FPB). Bij een uitval van de strekkers kunnen de intrinsieke thenar-spieren ook het interphalangeale gewricht van de duim strekken. Bij uitval van de medianus thv de pols kan via de FPB soms nog wel een goede abductie mogelijk zijn, zeker als die in zijn geheel door de ulnaris wordt geinnerveerd. Samenvattend • Knijpen = functie van flexoren waarbij kracht afh is van polsextensoren • Strekken = functie extensoren (MCP) en intrinsiek (IPs) • Dakje maken = functie intrinsiek (interossei en lumbricales) • Duim opponeren = combinatie oppositie, abductie, rotatie en extensie: thenar spieren 5. Zenuwfunctie Onderzoek de spieren en huid: de n medianus en de n ulnaris zijn ter hoogte van de pols gemengde (motorische en sensibele) zenuwen. Behalve gevoelloosheid kan er ook een verminderde zweetsecretie optreden: huid is droog en voelt daardoor gladder aan. De 3 zenuwen met hun belangrijkste bijbehorende spierfuncties. • ulnaris = extrinsiek uitval van FDP 5 en FCU leidt niet tot opvallend functieverlies. Duidelijker is uitval van intrinsieke: klauwhand en Froment sign (soms ook newspaper sign)= zwakte m. adductor pollicis. Flexie kracht arm/ moment op MCP van de duim is verminderd, daardoor zal de FPL deze kracht gaan leveren, maar veroorzaakt daarbij ook flexie in het IP gewricht van de duim __________________________________________________________________ Ton A.R. Schreuders Jan 2010

3

• •

medianus: palmaire abductie van de duim radialis; dropping hand of alleen dropping fingers

6. Bloedvaten - Stuwing: blauw verkleurd, versnelde capillary return (refill), zwelling. - Opgeheven of verminderde arteriële aanvoer: bleek, ondervuld (afwezige turgor met plooivorming), vertraagde capillary return, lagere temperatuur. - Test voor arteriële flow (capillary return time): druk op de nagel en kijk na hoe lang de roodheid weer verschijnt. < 2 sec. is normaal. - Polsslag: palpeer de arteria radialis en arteria ulnaris. Met de Allen test is de afzonderlijke doorgankelijkheid vast te stellen. Hierbij wordt de patiënt gevraagd een vuist te maken. Vervolgens worden de beide arteriën dicht gedrukt. Hierna moet de patiënt de hand weer vlot maar ontspannen openen. Door het opheffen van de compressie op één van de arteriën kan zijn doorgankelijkheid worden beoordeeld. 7. Functieonderzoek gewricht Integriteit van het kapsel en bandapparaat: laxiteit testen van ligamentaire structuren Stabiliteit van gewrichten testen: De IP-gewrichten en het MCP-gewricht van de duim zijn stabiel in extensie. De MCP-gewrichten zijn stabiel in flexie. Het gewricht in stabiele stand naar radiaal en ulnair te deviëren en dit te vergelijken met de gezonde zijde. voorbeelden Skiduim = acute laesie van het ulnaire collaterale ligament (UCL) van de duim. Gamekeepers thumb = chronische overrekking → verlenging instabiliteit MCP 8. Enkele begrippen 8.1. Bowstringing: Pees kiest de kortste weg, geeft verandering van krachtarm Bv bij pulley insufficiëntie flexoren, EPL, retinaculum 8.2. Position of injury; loose packed position; de stand die na een trauma vaak spontaan wordt aangenomen door de hand Die stand waar minste spanning in gewrichten (ligamenten) is. Voor MCP = extensie, PIP = flexie, pols = flexie 8.3. Contractuur preventieve positie = meestal zelfde als Intrinsic plus: MCP flexie, IP extensie, duim in abductie, pols lichte extensie. Stand is ook de test stand voor functie van intrinsieke spieren Contractuur preventieve stand (gewrichten) 8.4. Intrinsic minus = klauwhand = Intrinsieke spierzwakte: intrinsic plus kan niet meer; MCP hyperextensie (door EDC) en IP flexie stand (flexoren spanning) 8.5. Tenodese effect bv wanneer een pees verkleefd is of de spier verkort is. Dit veroorzaakt een effect op de verschillende gewrichten die pees/spier overspant.

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Boekje Handletsels: uitgever MediRisk (2005) zie: http://www.nvsha.nl/documenten_algemeen.asp?naam=Richtlijnen Brand PW. 1993. Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther 6: 247-51 Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA, Piefer A, Oostendorp R. 1995. Manual muscle strength testing: intraobserver and interobserver reliabilities for the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 8: 185-90 Hunter J, Schneider LH, Mackin EJ. 2002. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity: Mosby co. Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam HJ. 2007. The intrinsic muscles of the hand; Function, assessment and principles for therapeutic intervention. Phys Rehab Kur Med 17: 20-7. Zancolli EA. 1979. Structural and Dynamic Bases of Hand Surgery. Philadelphia: Lippincott

__________________________________________________________________ Ton A.R. Schreuders Jan 2010

4