Orthomoleculaire anamnese

Intakevragenlijst Gezondheidsscan Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel. nr.: E-mail: Geboortedatum: Geslacht: □ Man □ Vrouw Naam huisarts (met het behandelplan kunt u uw huisarts informeren): BSN nummer: Naam zorgverzekeraar: Polis-/relatienummer: Door wie/ wat bij ons terecht gekomen:

Algemene vragen Gewicht: Lengte: Bloeddruk (indien bekend, anders wordt deze gemeten):

Vragen over de hoofdklacht(en) Voor welke hoofdklachten of -symptomen wilt u behandeld worden, bijvoorbeeld pijn, vermoeidheid, een ziekte of andere gezondheidsklacht of u heeft een preventievraag? Wilt u per klacht daarover het volgende beantwoorden indien van toepassing:  Onder welke *categorie (zie uitleg categorieën) valt uw klacht?  Sinds wanneer heeft u daar last van?  Wat is de ernst van de klacht?  Wat is de lokalisatie van de klacht (bv. bij pijnklachten of eczeem)?  Van welke omstandigheden zijn uw klachten afhankelijk (bv. stress, het weer)? Per klacht kunt u deze vragen beantwoorden indien van toepassing: I

Klacht/vraag: Categorie: Sinds wanneer: Ernst van de klacht:

□ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie: Klacht is afhankelijk van:

1

II Klacht/vraag: Categorie: Sinds wanneer: Ernst van de klacht:

□ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie: Klacht is afhankelijk van:

III Klacht/vraag: Categorie: Sinds wanneer: Ernst van de klacht:

□ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie: Klacht is afhankelijk van:

Overige klachten, ter informatie: □ □ □ □ □ Uitleg klachtencategorieën: - Allergie: bv. hooikoorts, voedsel - Bewegingsapparaat: bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma, jicht, spierpijn, kuitkrampen - Blootstelling aan giftige stoffen: bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam, kwik, lood, cadmium, aluminium, fijnstof enz. - Eetstoornis: bv. anorexia, boulimia, moeite met afvallen of aankomen - Energieniveau: bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na infectie, ziekte van Pfeiffer, bloedarmoede - Geslachtsorganen: bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies, vaginale afscheiding, endometriose, impotentie, onvruchtbaarheid, overgangsklachten Hart- en vaatstelsel: bv. hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, angina pectoris, hartfalen, hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen - Hormoonhuishouding: bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude handen/voeten, PMS - Huid: bv. eczeem, schimmel, acne, psoriasis, droge huid, jeuk, schimmelnagels

2

- Kanker: bv. borstkanker, prostaatkanker, darmkanker, huidkanker - Keel, Neus, Oren, Ogen, Kaak: bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis, gehoorverlies, neusbloedingen, sinusitis, slaapapneu, snurken, staar, oogklachten, wortelkanaalontsteking, tandvleesontsteking - Lever / alvleesklier: bv. suikerziekte, hepatitis, galstenen - Luchtwegen: bv. CARA, astma, hooikoorts, emfyseem, bronchitis, longontsteking, kortademigheid, vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten - Maag- / darmstelsel: bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, candida, opboeren, braken, constipatie, aambeien - Nieren / urinewegen: bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen, incontinentie - Overgevoeligheid: bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, geuren, stemmingen - Stress: bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, paniekaanvallen, angst, suïcideneigingen, niet uitgerust wakker worden - Weerstand: bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virus infectie, aften, bloedend tandvlees, vergrote lymfeklieren - Zenuwstelsel: bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie, tremoren

Behandelingsvragen Welke behandeling(en) heeft u gevolgd of volgt u momenteel voor uw genoemde hoofdklachten bij bijvoorbeeld uw huisarts, medisch specialist (zoals internist of psychiater), osteopaat, fysiotherapeut, psycholoog, diëtist, homeopaat, acupuncturist, alternatief arts of therapeut? Wilt u per behandelaar daarover het volgende beantwoorden in dien van toepassing:  Bij welke behandelaar heeft u deze behandeling gevolgd?  Wanneer en hoe lang volgde u deze behandeling?  Wat was het effect van de behandeling? Per behandeling kunt u deze vragen beantwoorden. I

Specialisme behandelaar: Naam behandelaar: Soort behandeling: Wanneer en duur behandeling: Effect behandeling:

II Specialisme behandelaar: Naam behandelaar: Soort behandeling: Wanneer en duur behandeling: Effect behandeling:

3

III Specialisme behandelaar: Naam behandelaar: Soort behandeling: Wanneer en duur behandeling: Effect behandeling:

Onderzoeksvragen Welke onderzoeken zijn er gedaan en wat was de uitkomst? Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting. □ CT scan: □ MRI scan: □ Echoscopisch onderzoek: □ ECG/hartfilm: □ Bloedonderzoek: □ Anders:

Vragen met betrekking tot de medische voorgeschiedenis (alleen invullen indien van toepassing)

Welke operaties heeft u ondergaan en wanneer? Welke ziekenhuisopnamen heeft u ondergaan en wanneer? Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad en wanneer? Welke ongevallen heeft u in het verleden gehad en wanneer? Bent u in tropische landen geweest en heeft u daar (mogelijk) een ziekte(n) opgelopen? □ Nee □ Ja, namelijk: Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor bij wie (bijv. (groot)ouder, oom/tante, broer/zus)? Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting: □ □ □ □

Suikerziekte Hart- en vaatziekte Kanker Anders:

bij: bij: bij: bij:

Heeft u traumatische ervaringen fysiek of emotioneel opgedaan en wilt u dit toelichten? Heeft □ □ Heeft □ □

u de gebruikelijke vaccinaties ontvangen? Ja Nee u amalgaam vullingen? Ja Nee

4

Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten? □

Aantal uren echt slapen:

□

Aantal uren liggen zonder slapen:

□

Aantal uren zitten zonder actieve bezigheid:

□

Aantal uren zitten en actief bezig zijn:

□

Aantal uren actief ter been bezig zijn:

Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten en/of stress Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten? □

Huishoudelijke activiteiten:

□

Ontspanning:

□

Sport:

□

Werk:

□

Revalidatie therapie:

□

Slapen/rusten:

Leefstijl vragen Beweegt u regelmatig (sport, wandelen)? □ Nee □ Ja, namelijk □ Soort beweging (wandelen, fietsen etc.): Hoelang per dag: □ kwartier □ half uur □ 1 uur □ meer dan 1 uur □ Soort sport: Hoe vaak per week: □ 1 x per week □ 2 à 3 x per week □ 4 à 7 x per week Hoelang per keer: □ kwartier □ half uur □ 1 uur of meer □ meer dan 1 uur Eet u in het algemeen gezond? □ Ja □ Nee Gebruikt u alcoholische dranken? □ Nee □ Ja, namelijk □ Een enkele keer bijvoorbeeld 1 á 2 maal per maand een glas □ 1 à 3 glazen per week □ 4 à 10 glazen per week □ Meer dan 10 glazen per week Of gestopt sinds: Rookt u? □ Nee □ Ja, namelijk aantal sigaretten gemiddeld per dag: Sinds: Of gestopt sinds: □ Veel blootgesteld aan rook van anderen: Gebruikt u drugs? □ Nee □ Ja, namelijk:

5

Sinds: Of gestopt sinds: Gebruikt u medicijnen? □ Nee □ Ja, namelijk I Naam: Dosering: Sinds: II Naam: Dosering: Sinds: III Naam: Dosering: Sinds: Gebruikt u pijnstillers? □ Nee □ Ja, namelijk □ Naam: Dosering: Sinds: Gebruikt u anticonceptiemiddelen? □ Nee/ niet van toepassing □ Ja, namelijk: Hoe vaak heeft u antibiotica gebruikt? □ Niet van toepassing □ Ja, namelijk: Hoe vaak heeft u corticosteroïden (b.v. Prednison) gebruikt? □ Niet van toepassing □ Ja, namelijk: Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of specifieke vulstoffen? □ Niet van toepassing □ Ja, namelijk: Gebruikt u voedingssupplementen? □ Nee □ Ja, namelijk I Naam: Dosering: Sinds: II Naam: Dosering: Sinds: III Naam: Dosering: Sinds:

Vragen met betrekking tot voeding en spijsvertering Gebruikt u de volgende producten? □ Gluten (brood, pasta’s) □ Ja □ Nee □ Melkproducten (melk, yoghurt, kaas) □ Ja □ Nee Volgt u een dieet (bv. vegetarisch dieet, candidadieet, koolhydraatarm dieet)? □ Nee □ Ja, namelijk: Sinds:

6

Zijn er voedingsmiddelen die u niet verdraagt? □ Nee □ Ja, en direct last na het eten ervan, namelijk: □ Ja, en last na 12 à 24 uur na het eten ervan, namelijk: Is uw eetlust goed? □ Ja □ Nee Heeft u klachten na het eten zoals vermoeidheid, sinus-/(bij)holteklachten of spierpijn? □ Nee □ Ja, namelijk: Voelt u zich beter of slechter na het eten van de volgende voedingsmiddelen? □ Koolhydraten/suikers: □ beter □ slechter □ geen verschil □ Eiwitten: □ beter □ slechter □ geen verschil □ Vetten: □ beter □ slechter □ geen verschil Is uw lichaamsgewicht stabiel? □ Ja □ Nee Hoe is de ontlasting? □ Normaal □ Hard (obstipatie) □ Dun □ Diarree □ Wisselend Heeft u last van gasvorming in de darmen? □ Ja □ Nee

Vragen met betrekking tot de sociale omgeving Wat is uw beroep of zijn uw werkzaamheden? Hoeveel uren per week werkt u? □ Full time □ Part time, aantal uren: Bent u werkzaam: □ In loondienst □ Als zelfstandige/ eigen bedrijf Wat is uw hoogst behaalde opleidingsniveau? □ LO (lager onderwijs) □ LBO (lager beroepsonderwijs) □ MBO (middelbaar beroepsonderwijs) □ HBO (hoger beroepsonderwijs) □ WO (wetenschappelijk onderwijs) Wat is uw woonsituatie? □ Gehuwd □ Samenwonend □ Gescheiden □ Weduwe/weduwnaar □ Alleenstaand □ Wonend bij ouders □ Wonend op kamers (b.v. student) □ Anders: Heeft u kinderen? □ Nee □ Ja, hoeveel? In welke leeftijd(en)?

7

Bent u zwanger? □ Nee/ niet van toepassing □ Ja Wat doet u in uw vrije tijd? Heeft u een huisdier(en)? □ Nee □ Ja, namelijk: Verricht u mantelzorg voor anderen? □ Nee □ Ja, voor: Ontvangt u mantelzorg van anderen? □ Nee □ Ja, voor: Heeft u hulp in de huishouding vanwege uw gezondheidsklachten? □ Nee □ Ja Hoeveel dagen heeft u dit jaar op school of uw werk verzuimd? □ 0-2 dagen □ 3 tot 14 dagen □ meer dan 2 weken Bent u door ziekte geheel of gedeeltelijk afgekeurd? □ Nee □ Ja, arbeidsongeschiktheidspercentage: Is er op dit moment sprake van een ingrijpende en/ of stressvolle situatie in uw leven (bv. gezinsuitbreiding, verhuizing, echtscheiding, overlijden van familielid of vriend(in), baanverlies, financiële problemen, drank- of drugsproblemen)? □ Nee □ Ja, namelijk: Zijn er problemen in de volgende relaties/ situaties, indien nodig graag toelichten: □ Nee □ Ja, namelijk □ Partnerrelatie: □ Gezin: □ Familie: □ Vrienden: □ Buurt: □ (Vrijwilligers)Werk: □ School/opleiding: □ Anders: Hoe belangrijk is geloof/ spiritualiteit voor u? □ Niet □ Enigszins belangrijk □ Belangrijk Hoe is de houding van uw omgeving ten opzichte van uw ziekte? □ Niet van toepassing □ Ondersteunend □ Niet ondersteunend Voelt u zich in bepaalde seizoenen beter? □ Nee □ Ja, in de □ Lente □ Zomer □ Herfst □ Winter

8