Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Trix van Lieshout

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 978 90 313 6283 7 NUR 848/251 Eerste druk 2002 Tweede, herziene druk 2009 Ontwerp omslag: P3/Jos Peters Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten www.bsl.nl

Inhoud

Woord vooraf bij de tweede, volledig herziene druk

VII

Voorwoord bij de eerste druk

IX

Voorwoord bij de tweede druk

XI

DEEL I: Theorie

1

1

Inleiding

3

2

Theorieën over behandeling

17

3

Algemeen pedagogisch vakmanschap

43

DEEL II: Praktijk

63

4

Angst

65

5

Faalangst

95

6

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

109

7

Depressieve gevoelens

133

8

Hechtingsstoornissen

155

9

Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

183

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

221

10

VI

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

11

Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

231

12

Autismespectrumstoornissen (ASS) 12.1.1 Syndroom van Asperger 12.1.2 PDD-NOS 12.1.3 MCDD

275 277 278 282

13

Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

307

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

321

Dankwoord

341

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

343

Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes

353

Literatuur

361

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

415

14

Woord vooraf bij de tweede, volledig herziene druk

Vergeleken met de eerste druk uit 2002 is in deze versie een aantal nieuwe aspecten en inzichten opgenomen. Zo is er een hoofdstuk toegevoegd over hechtingsstoornissen, wordt er aandacht besteed aan MCDD (Multicomplex Developmental Disorder) als een subgroep binnen PDD-NOS en is bij het hoofdstuk over ADHD nu ook ADD (aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit) explicieter beschreven. Vervolgens wordt bij de aanpak van kinderen met ADHD uitvoeriger ingegaan op de mogelijkheden van alternatieve behandelingen, met name aangepaste voeding en neurofeedback. Ten slotte is meer nadruk gelegd op recente biologisch-psychologische inzichten. Vooral door een uit balans zijn van het stresssysteem in de hersenen kunnen allerlei gedragsproblemen ontstaan c.q. verergeren. Overigens is de omgeving hierbij ook altijd een bepalende factor, doordat bijvoorbeeld pijnlijke ervaringen in de vroege jeugd afwijkingen in de hersenen veroorzaken, zoals een veranderde neurotransmitterhuishouding en hormoonproductie. Ook al is er dus de laatste tijd weer meer aandacht voor de biologische oorsprong van allerlei gedragsstoornissen, naast een specifieke aanleg gaat het toch altijd om de combinatie met een bepaalde omgeving die de ernst van het gedragsprobleem bepaalt. Zo stelt de ecologische, holistische visie – waarin zowel de aanleg, de omgeving en de interactie daartussen als essentieel voor de ontwikkeling van het kind gezien wordt – dat gedragsproblemen niet absoluut zijn. Ze behelzen ook niet alleen een kindfactor, maar zijn juist altijd relatief, namelijk situationeel, relationeel en fluctuerend (Van der Wolf, 2003, 2005). Dit biedt een positief perspectief op verbetering van die problemen middels beïnvloeding van de relatie, interactie en de context, hetgeen door deskundigheidsbevordering en kwaliteitsversterking van opvoeders bereikt kan worden. Uiteindelijk heb ik alle hoofdstukken geactualiseerd met recente inzichten en literatuur. In dit vernieuwde boek heb ik dezelfde indeling aangehouden als in de eerste druk: in de hoofdstukken van deel II heb ik getracht, na een theoretische verhandeling over verschillende behandelingswijzen in deel I, een handzaam overzicht te geven van een aantal veel voorkomende gedragsproblemen die

VIII

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

we in het (speciaal) onderwijs tegenkomen én de aanpak ervan. Deze problemen komen echter ook voor in kinderdagverblijven en (semi)residentiële instellingen, zodat dit boek ook voor werkers in deze instellingen handvatten biedt. Bij de aanpak komen heel vaak dezelfde aspecten van een goede begeleiding naar voren: structuur bieden, veiligheid bieden, warmte, persoonlijke aandacht, er zijn, controle en toezicht. In wezen gewone opvoedingsvaardigheden, maar zaken die – met name als we kijken naar de onderwijspraktijk waaruit dit boek is voortgekomen – in grote scholengemeenschappen steeds minder goed uit de verf kunnen komen. Niet omdat men dat niet zou willen: door de omvang van deze scholengemeenschappen en de daarmee samenhangende geringere mogelijkheden voor een persoonlijke begeleiding is het fysiek bijna onmogelijk alle jongeren goed te volgen en te begeleiden. Daarom is het zo belangrijk dat het speciaal onderwijs – met de toevoeging van het huidig leerwegondersteunend onderwijs (voorheen lom) en het praktijkonderwijs (voorheen MLK) – met zijn expertise op aparte zorglocaties behouden blijft. Het kan dus beter niet als een aparte afdeling bij het regulier onderwijs worden ondergebracht. Vooral die aparte locatie – waarin kinderen zich gekend weten, zich veilig voelen, waar toezicht en controle goed mogelijk zijn en de lijnen kort zijn – vormt uiteindelijk de grootste kracht van dit soort onderwijs. Groter dan allerlei mooie orthopedagogische en orthodidactische werkplannen. Door die intensieve aandacht, de gecontroleerde structuur en de persoonlijke, warme begeleiding komen de meeste jongeren ‘weer lekker in hun vel’ te zitten. Zo kan het afglijden van de jongere vanuit dit (speciaal) onderwijs naar bijvoorbeeld justitie worden voorkomen. Het overeind houden van deze onderwijsvoorzieningen kost op de korte termijn veel geld, maar op de langere termijn betaalt dit geld zich gemakkelijk terug als zo voorkomen wordt dat deze jongeren binnen de kaders van justitie terechtkomen. Op papier ziet het er allemaal zo gemakkelijk uit, maar de praktijk is natuurlijk vaak veel weerbarstiger. Je hebt nooit dat ene kind met een probleem in de groep, maar je hebt er veel meer, allemaal met hun eigen gevarieerde, net zo bewerkelijke problemen. Probeer dan maar als (vak)begeleider van iedere groep te onthouden dat je in de ene groep Pietje zus en in de andere Marietje zo moet aanpakken. Dat lukt dus niet. Waarschijnlijk ben je al blij dat je voor iedere individuele jongere in je eigen groep één speerpunt kunt onthouden. Tóch kan dit boek zijn diensten bewijzen wanneer je het als begeleider af en toe eens openslaat om je meer te verdiepen in een individuele jongere, in de achtergrond van een probleem, zonder de illusie te hebben dat je voor een hele groep voor alle individuele jongeren een aanpak in je hoofd kunt prenten. Het is dus vooral mijn bedoeling geweest een naslagwerk te schrijven dat stukje bij beetje bekeken wordt en niet een boek dat je in één keer uitleest. Trix van Lieshout, februari 2009

Voorwoord bij de eerste druk

School speelt een essentiële rol in de ontwikkeling van kinderen. Het is in de eerste plaats de plek waar onderwezen wordt. Kinderen leren er lezen en rekenen. Zij krijgen gaandeweg vat op de hen omringende wereld door kennis te vergaren. Maar school is ook een sociale werkplaats waar het kind groeit door de omgang met leeftijdgenoten, vaardigheden ontwikkelt, en zich spiegelt aan de geboden voorbeelden. School kan ook een belangrijke beschermende factor zijn. Het biedt kansarme kinderen compensatie voor psychosociale tekorten en tegenslagen in de opvoedingsomgeving en brengt kinderen uit ontwortelde milieus normen en waarden bij. Deze beschermende functie wordt uitgeoefend door niet-specifieke elementen als structuur, overzicht, voorspelbaarheid, veiligheid, gehoord en gezien worden. Om dit te kunnen bieden moeten leerkrachten van vele markten thuis zijn. Zij dienen over een ruime (ortho)didactische bagage te beschikken en moeten ook een veilig en groeizaam sociaal-emotioneel klimaat weten te scheppen. Gemiddeld een op de zes kinderen vertoont in de schoolse periode op een of ander moment aanzienlijke emotionele leer- en/of gedragsproblemen. In de helft van de gevallen is het kind hiervoor op professionele hulp aangewezen: de jeugdhulpverlening of de jeugd geestelijke gezondheidszorg. Deze instellingen plegen diagnostiek waarover zij rapporteren, veelal in de termen van een classificatie ontleend aan de DSM IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.). Voor de leerkrachten is dit een gemengd genoegen. Zij kennen nu weliswaar de naam van de problematiek van het kind, maar uitleg van de term in leerboeken of op internet biedt schrikwekkend weinig houvast voor het handelen in de groep en het leven van alledag. Ditzelfde geldt in zekere mate ook voor beroepsopvoeders in (semi)residentiële instellingen. Trix van Lieshout is als orthopedagoog verbonden aan het speciaal onderwijs. In de loop der jaren heeft zij een schat aan ervaringen opgedaan in het vertalen van de diagnose naar een uitvoerbaar handelingsplan voor de situatie in de klas. Deze ervaringen heeft zij in dit boek op een heldere en systematische wijze uitgewerkt.

X

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Leerkrachten, groepsleiders en ouders zullen de beelden van een ontsporende ontwikkeling, lastig gedrag en verborgen lijden, direct herkennen. Zij zullen zich bemoedigd en gesterkt voelen door de praktische handreikingen en talloze tips in dit boek. Zij worden daardoor geen therapeuten, maar zullen zich zekerder gaan voelen in moeilijke situaties. Voor kinderen kan dat én beter begrip én meer veiligheid opleveren, voor ouders/verzorgers en leerkrachten bemoediging om uit een vicieuze cirkel te geraken. Dit boek voldoet aan een belangrijke behoefte uit de praktijk. Ik hoop dat het zijn weg zal vinden naar talloze klaslokalen, schoolteams, internaten, ouders en hulpverleners. Rutger Jan van der Gaag

Voorwoord bij de tweede druk

Een tweede, herziene uitgave wijst in elk geval op twee dingen: ten eerste is Trix van Lieshout erin geslaagd een bruikbaar en goed leesbaar boek te schrijven voor een ruim publiek, ten tweede blijkt dat Trix in contact staat met haar lezers en op de hoogte is van de voortgang op het vakgebied ontwikkelingsproblemen. Zij heeft de reacties van lezers en de veranderde inzichten in het vak serieus genomen en volstaat niet met een simpele heruitgave. De kracht van dit boek zit in de helderheid waarmee zaken besproken worden en de praktische inslag. Veel beroepskrachten denken tegenwoordig dat als de diagnose gesteld is het werk gedaan is. ‘Uw kind heeft… noemt u het maar (ADHD, autisme, dyslexie…)’. Maar voor de ouders, het kind zelf en de leerkrachten begint het dan pas. Het is zoeken naar de eigenaardigheden, de krachten, de andere wijze van aanpakken waardoor het net wel kan lukken. Voorlichting is geboden: aan de klasgenoten, de collegae, de ouders en niet in de laatste plaats aan de betrokkene zelf. Machteloosheid geeft handelingsverlegenheid en zet maar al te vaak een machteloze vicieuze spiraal van kwaad tot erger in gang. Katten in het nauw maken rare sprongen. Trix van Lieshout weet raad met deze vertwijfeling. Op een nuchtere, heldere wijze biedt zij de lezer die handvatten die nodig zijn om samen er aan te gaan staan. Door te schrijven voor leerkrachten en andere professionals verlicht zij het ongemak van het betrokken kind met een ontwikkelingsprobleem, haalt zij ouders/opvoeders uit een isolement en leert zij de klasgenoten hun ‘bijzondere’ medeleerling te waarderen. Rutger Jan van der Gaag Hoogleraar Klinische Kinder- & Jeugdpsychiatrie UMCN St. Radboud/ Karakter UCN Voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Deel I

Theorie

1

1.1

Inleiding

Ontstaanswijze van dit boek

Dit boek is ontstaan vanuit de praktijk van het (speciaal) onderwijsveld, met name voor kinderen met leer- en sociaal-emotionele problematiek. Tijdens de begeleiding van leerkrachten ontstond de vraag naar een handzaam overzicht van de verschillende psychische en psychiatrische problemen bij kinderen op de twee nevenvestigingen Zorg met Leerwegondersteunend Onderwijs in Utrecht – voorheen Speciaal Voortgezet Onderwijs voor kinderen met Leer- en Ontwikkelingsmoeilijkheden (svo-lom). Verder wilde men graag een overzicht van de beste aanpak van deze problemen vanuit het perspectief van de begeleider. Hierbij heb ik gebruikgemaakt van literatuur, lezingen, congressen en mijn ruim dertig jaar ervaring in het speciaal voortgezet onderwijs.

1.2

Keuze van de verschillende gedragsproblemen

De elf typen problemen in dit boek zijn gekozen omdat wij er in de (speciaal) onderwijspraktijk op onze zorglocaties het meest mee geconfronteerd werden. Het meest hebben wij te maken met Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD (deel II, hoofdstuk 9), en de deelvariant Attention Deficit Disorder, de aandachtstekorttoornis zonder hyperactiviteit, ADD. Het aantal wisselt per jaar, maar is wel eens opgelopen tot 25 procent. De prevalentie van ADHD in de gehele bevolking wordt geschat op 3 tot 5 procent voor kinderen op de basisschoolleeftijd en ongeveer 1,5 procent bij adolescenten (Buitelaar, 2002). Vervolgens tellen wij onder onze leerlingen heel wat jongeren met oppositioneel opstandig gedrag (ODD, deel ii, hoofdstuk 10). Dit aantal bedraagt ongeveer 20 procent, terwijl dit voor kinderen en adolescenten over de hele bevolking 1,5 procent is. Uitgesproken agressief gedrag (antisociale gedragsstoornis, deel II, hoofdstuk 11) komt in onze onderwijsvorm niet veel voor, terwijl dat in de algemene bevolking onder 4- tot 16-jarigen bij 5 procent voorkomt (Gunning & Verhulst, 2000). Die jongeren treffen we meer aan in het zmok, cluster-4-onderwijs, een vorm van speciaal onderwijs waar men in kleinere

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

4

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

groepen nog intensiever met jongeren kan werken. Van onze leerlingen heeft ongeveer 15 procent de diagnose Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, een aan autisme verwante contactstoornis, PDD-NOS (deel II, hoofdstuk 12). Landelijk is dit waarschijnlijk 0,2 procent (Van Engeland, 2000), alhoewel uit onderzoek in Engeland nu getallen van 1,16 procent komen (Baird e.a., 2006). Verder treffen wij in onze aparte onderwijssoort een aanzienlijk aantal leerlingen met angsten en stemmingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 4, 6 en 7) aan. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is dat landelijk 2 procent, bij adolescenten tussen de 3 en 8 procent (De Haan & De Wit, 2000). Ook hebben wij veel kinderen met hechtingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 8). Faalangst (deel II, hoofdstuk 5) komt op onze scholen zeer veelvuldig voor, aangezien die gemakkelijk ontstaat na de vele problemen die de kinderen in het regulier onderwijs meegemaakt hebben. Bijna de helft van onze schoolbevolking heeft, naast eventueel andere problemen, last van onzekerheid, geremdheid en gespannenheid. Ook worden ze vaak gepest. Mede daardoor liepen ze in het regulier onderwijs vast. Problemen als posttraumatische stressstoornis (deel II, hoofdstuk 6) en borderline stoornis (deel II, hoofdstuk 14) komen niet zo veel voor op onze scholen. Jongeren met een borderline stoornis worden vaker opgenomen in psychiatrische instellingen. Zo hebben wij meestal niet meer dan 5 kinderen met deze stoornis op een schoolbevolking van 100-150 leerlingen. De borderline stoornis is een persoonlijkheidsstoornis, waarvan men in het algemeen pas in de volwassenheid spreekt. Veel persoonlijkheidsstoornissen geven in de adolescentie namelijk nog weinig of geen klachten. De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt echter in de adolescentie wél regelmatig gediagnosticeerd. Dit komt waarschijnlijk door de zeer opvallende en voor de adolescent en zijn omgeving storende symptomatologie (Meyer & Treffers, 1996). Omdat ze ook heel storend kunnen zijn in een groep en een specifieke aanpak behoeven, heb ik hun problemen toch in dit boek opgenomen. De diagnose non-verbale leerstoornis (NLD) (deel II, hoofdstuk 13) komt uit een andere hoek, namelijk uit de neuropsychologie, en heeft (nog) geen plek in de officiële classificatiesystemen. Toch blijkt bij psychologisch onderzoek en gedragsobservaties dat nogal wat jongeren hier last van hebben. Ik heb ook deze non-verbale leerstoornis in dit boek opgenomen, omdat deze jongeren zo onvoorspelbaar kunnen reageren en deze probleemomschrijving (NLD) mogelijk veel tot nu toe onverklaarbaar gedrag kan verklaren en ingangen kan bieden voor de aanpak. Omdat deze diagnose nog niet vaak officieel wordt gesteld, is moeilijk aan te geven hoe vaak het in de bevolking voorkomt. Grofweg schatten wij dat ongeveer 10 procent van onze leerlingen last heeft van dit probleem. Deze probleemgebieden staan vaak niet op zichzelf. Er zijn veel overlappingen, ook wel comorbiditeit genoemd: het tegelijkertijd voorkomen van verschillende problematieken. Zo is bij ADHD in de helft van de gevallen ook sprake van een oppositioneel opstandige en agressieve stoornis. Bij ruim een kwart van de kinderen met ADHD is ook sprake van een angst- en stemmingsstoornis, terwijl er bij ongeveer een vijfde ook een pervasieve ontwikkelingsstoornis in de wederkerige sociale contacten (PDD-NOS) voorkomt.

1 Inleiding

Overigens blijkt uit onderzoek dat er ook sprake is van comorbiditeit van gedragsproblemen met leerproblemen en - stoornissen. Vroeger werden leerproblemen en leerstoornissen afzonderlijk bestudeerd, maar dit blijkt achterhaald: veel kinderen met gedragsproblemen hebben leerproblemen en andersom wordt in de klinische praktijk bij leergestoorde kinderen vaak melding gemaakt van gedrags- en emotionele problemen (Ghesquière & De Munter, 1998; Vaughn e.a., 1993). In klinische groepen leergestoorde kinderen worden ADHD, gedragsstoornissen en oppositioneel opstandig gedrag vaak vastgesteld. Ook komen sociale problemen voor en meer internaliserende problematiek zoals angst, depressie, emotionele problemen, slaap- en vermoeidheidsproblemen. De aard van de relatie tussen leer- en gedragsproblemen is niet duidelijk, maar globaal genomen zijn er drie hypotheses (Rourke & Del Dotto, 1994; Dumont, 1994): x Leerproblemen kunnen tot gedragsproblemen leiden door veelvuldige faalervaringen en de sociaal-emotionele gevolgen daarvan. x Gedragsproblemen kunnen hun weerslag hebben op de noodzakelijke voorwaarden voor het schoolse leren en zo leerproblemen veroorzaken. Dit zouden dan eerder secundaire leerproblemen zijn en niet zozeer leerstoornissen. x Het genetisch en/of neuropsychologisch profiel van leerlingen bepaalt zowel de vorderingen bij verwerving van de schoolse leerstof als hun psychosociaal functioneren. Het subtype-onderzoek van Rourke dat leidde tot de analyse van het NLD-syndroom (zie hoofdstuk 13) vormt de achtergrond van deze hypothese. In het algemeen hebben leergestoorde kinderen meer last van een laag zelfgevoel en een laag gevoel van omgevingsbeheersing dan andere kinderen. En andersom blijkt dat specifieke aandachtsproblemen (zoals bij onder andere AD(H)D): een verlaagd cognitief zelfbeeld, een verminderde prestatiemotivatie en een niet optimale sociale integratie, op een meer of minder directe wijze met leerproblemen verbonden zijn (Gadeyne e.a., 2004). Overigens beperk ik me in dit boek verder voornamelijk tot de sociaal-emotionele gedragsproblemen en -stoornissen. Ook al vanwege deze comorbiditeit is het niet zo eenvoudig psychische stoornissen te ordenen in strikt afgebakende groepen en de toewijzing tot een bepaalde groep is tot op zekere hoogte arbitrair (Kendler, 1990). Het is vaak geen kwestie van alles of niets, maar eerder van gradaties, van meer of minder voorkomend. Het woord classificatie zegt het al: stoornissen worden in ‘groepen’ gerangschikt. Dat zegt nog niets over de ernst en/of overlast voor het individu. In de ontwikkelingspsychopathologie (Cicchetti & Cohen, 1995) wordt gepoogd de categorale benadering (classificatie) te verweven met een meerdimensionale (mate van ernst) benadering zoals in de ontwikkelingspsychologie. Maar die integratie is pas van recente datum en nog niet echt doorgedrongen tot de klinische praktijk.

5

6

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

1.3

Verhouding jongens en meisjes in het onderwijs aan kinderen met sociaal-emotionele problemen.

Het is een bekend, maar wel opmerkelijk feit dat veel meer jongens dan meisjes bovengenoemd type onderwijs bezoeken. Op de scholen voor leerwegondersteuning waar ik werk is de verhouding jongens : meisjes = 3 à 4 : 1. Voor deze scheve verdeling zijn drie mogelijke verklaringen: 1 Er lijkt bij jongens sprake van een grotere biologische, genetische kwetsbaarheid. De hersenstructuur wordt door hormonen beïnvloed en is bij jongens en meisjes zowel chemisch als structureel fundamenteel verschillend. Alhoewel mannen over 10 procent meer hersencellen beschikken, hebben vrouwenhersenen meer zogenoemde grijze materie; de cellen die nodig zijn voor het verwerken van informatie. De grotere hersenen maken de jongens kwetsbaarder: ze zijn vaker geestelijk gestoord, autistisch en dyslectisch, lopen sneller een taalachterstand op en stotteren vaker (Legato, 2006). Delfos (1996, 2001b) stelt ook dat jongens meer stoornissen hebben dan meisjes zoals fysieke problemen, erfelijke ziekten en gedrags- en ontwikkelingsstoornissen. Ook hebben ze een kortere levensduur. Veel afwijkingen zitten namelijk op het x-chromosoom en kunnen bij meisjes gecorrigeerd worden door het tweede x-chromosoom. Bij jongens kan het y-chromosoom een fout op het x-chromosoom niet corrigeren. Recentelijk stelde Pinker (2008) eveneens dat jongens drie keer zo vaak gedragsstoornissen en drie keer zo vaak lees- en taalproblemen hebben dan meisjes. Jongens zijn beweeglijker, onrustiger, kunnen op jonge leeftijd hun impulsen minder goed beheersen en nemen meer risico’s dan meisjes. Uit onderzoek blijkt verder dat jongens voor de geboorte al kwetsbaarder zijn, vatbaarder voor stress, waardoor er ook meer meisjes worden geboren dan jongens. Van het vrouwelijk hormoon oxytocine weten we dat het beschermt tegen stress. Het ontspant, bewerkstelligt vriendschappelijke reacties en uit experimenteel onderzoek blijkt zelfs dat het helpt bij het lezen van andermans emoties en dat het empathie verhoogt. Gemiddeld genomen hebben vrouwen hierdoor een grotere veerkracht. Op dit punt zijn jongens dus eigenlijk het zwakke geslacht. 2 Mogelijk wordt op jongens nog altijd een grotere druk uitgeoefend om te presteren en worden bij meisjes mindere prestaties eerder geaccepteerd. Bij de meisjes zou minder geprobeerd worden er alles uit te halen, waardoor ze blijven ‘hangen’ en vaak naar een lager niveau afzakken in het regulier onderwijs. Er vindt dus geen verwijzing plaats naar het speciaal onderwijs, waar geprobeerd wordt hun capaciteiten te benutten. 3 Verder uiten jongens hun ongenoegens vaak openlijker in hun gedrag dan meisjes, waardoor zij meer last veroorzaken voor de omgeving en in het reguliere onderwijs eerder het stempel problematisch krijgen. Dit onderwerp behandel ik uitvoerig in bijlage 2 van dit boek.

1 Inleiding

1.4

7

Gedragsstoornis of gedragsprobleem?

Men spreekt van een gedragsstoornis als het probleem niet te verhelpen is en de persoon ermee moet leren omgaan. Een stoornis vindt haar oorsprong vooral in het lichaam en is voornamelijk in aanleg meegegeven. Delfos (2000a) gaat ervan uit dat de problematiek bij een stoornis ligt in de aanleg en rijping van het centraal zenuwstelsel, hetgeen direct invloed heeft op ontwikkelingsfuncties. Een (gedrags)probleem héb je; het staat meer buiten de persoon en is zodoende voornamelijk reactief van aard. Er zijn dan belemmeringen die hun oorsprong vinden in de omgeving, waardoor de ontwikkeling minder soepel verloopt. Er is een situatiegebondenheid en het eruit volgende gedragsprobleem is een bijproduct van de oorzaak. Een psychotrauma is bijvoorbeeld zo’n belemmering, die allerlei gedragsproblemen tot gevolg kan hebben. Anders dan bij een stoornis is er geen rechtstreeks verband tussen het gedrag en de oorzaak (zoals bij ADHD). Een belangrijke rode draad bij stoornissen zijn twee psychologische eigenschappen: weerstand tegen verandering en een gebrekkig empathisch vermogen (Delfos, 2000a). Een moeilijk temperament (bij nieuwe situaties reageren met schrik, afwijzing en huilen) wordt gezien als een risicofactor; het kan een voorbode zijn van gedragsstoornissen (Kaplan & Sadock, 1995). Dit in tegenstelling tot kinderen die positief en nieuwsgierig reageren op nieuwe prikkels. Voor de aanpak van de gedragsproblemen die uit de stoornis of belemmering voortvloeien, is het belangrijk te weten dat de mate van beïnvloeding van buitenaf beperkt is. Het gaat in dat geval vaak om bescherming en leren omgaan met de beperking. Bij gedragsproblemen vindt men de oorsprong veeleer in de omgeving en is de mogelijkheid van beïnvloeding van buitenaf groter. Er is echter altijd een wisselwerking tussen de aanleg van het kind en zijn omgeving. Vooral de interactie tussen het kind en zijn opvoeders kan de in aanleg aanwezige problemen – bijvoorbeeld door een stoornis – verminderen of juist verergeren. Goede steun en opvoeding kunnen er dus voor zorgen dat een stoornis een minder negatief effect heeft. Overigens is het van groot belang om niet alleen oog te hebben voor de moeilijke aspecten van de (gedrags)stoornis of het (gedrags)probleem, maar ook voor de positieve, interessante ‘eigen’aardigheden van het kind. Zo is een kind met adhd niet alleen maar druk en lastig, maar ook sprankelend, pittig en energiek. Het is een goede zaak niet uitsluitend te proberen een kind te veranderen, maar ook respect op te brengen voor de grenzen die de aanleg van het kind hem oplegt en door goed luisteren naar het kind proberen te achterhalen wat hij met zijn probleemgedrag wil zeggen (Delfos, 2000b). In de psychiatrie spreekt men meestal pas van stoornissen als specifieke kenmerken ten minste een bepaalde tijd (gewoonlijk minimaal zes maanden) continu voorkomen. In andere gevallen blijven stoornissen levenslang bestaan (Vandereycken e.a., 2000). Ook zijn er bij stoornissen vaak patronen die over langere tijd herhaaldelijk voorkomen. Om van een ‘stoornis’

8

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

te spreken moet het gedragsprobleem aan vastomlijnde criteria voldoen, bijvoorbeeld zoals omschreven in het psychiatrische classificatiesysteem, dsm-iv-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de American Psychiatric Association (APA, 2000). Als het ongewenste of storende gedrag niet voldoet aan de criteria van de DSM-IV-TR is er dus sprake van een gedragsprobleem. Verder kun je nog een onderscheid maken tussen gedragsstoornissen met geëxternaliseerde probleemgebieden (o.a. adhd, odd, agressie) en emotionele stoornissen met geïnternaliseerde probleemgebieden (o.a. angststoornis, depressie), terwijl je bij een hechtingsstoornis zowel externaliserend als internaliserend gedrag kunt zien. In de hoofdstukken 4 tot en met 7 van deel II staan problemen centraal, terwijl de stoornissen worden besproken in de hoofdstukken 8 t/m 14. Hierbij moet wel aangetekend worden dat dit onderscheid enigszins arbitrair is. Een aantal probleemgebieden, met name angstig en agressief gedrag, kan zowel bij een gedragsstoornis als bij een gedragsprobleem staan. Ze kunnen namelijk een uiting zijn van een basisstoornis, maar ook een bijeffect van andere problemen. In Nederlandse rapporten wordt meestal uitgegaan van 15 procent kinderen met problemen: 10 procent met lichte en 5 procent met ernstige problemen. Concreet betekent dit dat er in het basisonderwijs grofweg 200.000 en in het voortgezet onderwijs 150.000 kinderen zitten voor wie professionele hulp nodig is (Van der Ploeg, 2003). Gedragsproblemen zijn trouwens ook van alle tijden; de oude Grieken klaagden al over ‘de jeugd van tegenwoordig’ die zo dwars en moeilijk kon zijn! Ondanks de vaak negatieve beeldvorming gaat het de meeste kinderen echter goed en nemen gedragsproblemen niet toe. Hoogleraar orthopedagogiek Van der Wolf (2006), die al jaren onderzoek doet naar gedragsproblemen in het onderwijs, stelt dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor een toename van ernstige gedragsstoornissen onder scholieren. Internationaal zijn de bevindingen niet anders. In de Verenigde Staten bleek er bijvoorbeeld tussen 1983 en 2003 een kleine afname van stoornissen onder jongeren. Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (2003) en het Sociaal en Cultureel Planbureau (2005) melden dat de Nederlandse jeugd gelukkig is, met uitzondering van een kleine groep, die overigens wel harder en crimineler is dan vroeger en waarvoor terecht veel aandacht is. Van de 12-24-jarigen zei in 2001 92 procent buitengewoon tevreden te zijn met het leven, waarbij kinderen wat positiever waren dan jongeren. Kinderen gaven hun leven in 2003 gemiddeld een 8,3 en jongeren in 2002 een 7,8. Onderzoek door de Radboud Universiteit – getiteld De deugd van tegenwoordig – naar het welbevinden en probleemgedrag onder de jeugd geeft ook aan dat 12- tot 18-jarigen hun leven gemiddeld een 7,7 geven. Verder blijkt dat twee derde van de jongeren geen enkel risicogedrag vertoont. Maar er is ook een groep met wie het helemaal niet goed gaat: 24 procent drinkt te veel alcohol, 10 procent zegt zich eenzaam te voelen, 8 procent vertoont delinquent gedrag zoals vechten, bedreigen, stelen en vernielen. Dit gedrag komt vaker voor bij jonge jongens op het vmbo, onder Marokkaanse en Turkse jongens en bij

1 Inleiding

jongeren uit gezinnen met een onverschillige of permissieve opvoedingsstijl. Ten slotte is er nog een kleine groep, nog geen 0,5 procent, die verslaafd is aan drugs. Dat zijn vooral wat oudere jongens op het mbo, die hun opvoeding als onverschillig en permissief omschrijven. Deze percentages kunnen niet opgeteld worden, omdat er veel overlap bestaat (Prins, 2008). Er blijkt overigens ook geen reële toename van de jeugdcriminaliteit te zijn: de stijging van de politiecijfers op dit punt wordt slechts voor 1 procent veroorzaakt door een feitelijke toename van de criminaliteit, voor 25 procent door een toegenomen aangiftebereidheid en voor 74 procent door toegenomen en efficiëntere registratie door de politie zelf. Daar komt nog bij dat er een soort inflatie van het begrip criminaliteit is ontstaan: de ‘gewone’ stomp, schop en vechtpartij vallen nu te snel onder het strafrecht, wat daar zorgt voor vervuiling. Natuurlijk moet er wel naar de jongeren die ernstig over de schreef gaan een duidelijke reactie komen, maar niet in het gewone strafrecht. Zelfs voor jongeren van 18 tot 23 jaar moet er aparte sanctionering komen omdat modern hersenonderzoek (zie deel I, hoofdstuk 2,5) aangeeft dat er vanwege gebrekkige impulsbeheersing rekening gehouden moet worden met verminderde verantwoordelijkheid (Weijers, 2008). Verder zijn jonge tieners tevredener dan oudere tieners over de relatie met hun ouders. Havo/vwo-leerlingen waren ook gemiddeld positiever daarover dan vmbo-leerlingen (Zeijl e.a., 2003 en 2005). Vroeger waren er ook veel problemen, maar gingen de jongeren al op hun twaalfde, dertiende jaar werken. Door de langere leerplicht en het relatief hoge vereiste startkwalificatieniveau – minimaal mbo-2-niveau – is er echter tegenwoordig eerder sprake van uitval. Echter niet de jongere, de leerling, is veranderd maar diens omgeving. Ouders en leraren weten veel meer over allerlei problemen, waardoor kinderen sneller etiketten opgeplakt krijgen. Daardoor zouden ze ook eerder bij de Bureaus Jeugdzorg, bij de jeugd geestelijke gezondheidszorg en bij het speciaal onderwijs aangemeld worden en in aanmerking komen voor regelingen als het PGB (persoonsgebonden budget) en de Wajong (de uitkeringsregeling voor gehandicapte jongeren). Vanwege deze stijging van aanmeldingen en vooral de daarmee gepaard gaande gestegen kosten gaat de overheid naar de oorzaken hiervan onderzoek laten doen. Verhulst (2008) signaleert ook die toename van de vraag naar geestelijke gezondheidszorg en de Wajong, maar hij concludeert dat de psychische stoornissen bij jongeren op zich niet toenemen en het dus niet slechter met de jeugd gaat. Echter, doordat wij tegenwoordig meer vragen van kinderen, worden hun zwakke plekken, hun kwetsbaarheden, eerder zichtbaar, waardoor hun problemen eerder gesignaleerd worden en ze vaker doorverwezen worden. Ook Bakker (2008) stelt dat jongeren veel informatie moeten verwerken en wie daar minder goed in is haakt af. De maatschappelijke tolerantie voor deze jongeren neemt af. Hoogleraar Van der Wolf spreekt in dit verband van ‘pathologiedenken’: het voortdurend op zoek zijn naar wat er ziek, zwak, moeilijk en problematisch is. Terwijl gedragsproblemen juist vaak relatief zijn, afhankelijk van de situatie, relatie en het moment. Vanuit de ecologische visie wordt de verwevenheid van

9

10

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

kind- en omgevingfactoren benadrukt. Daarom zijn gedragsproblemen van kinderen, zoals hier ook al eerder geconstateerd, altijd relatief, situationeel, relationeel en fluctuerend in tegenstelling tot bijvoorbeeld een leesprobleem als dyslexie. Dit verklaart ook dat de informatie van verschillende informanten, bijvoorbeeld ouders en school, over het probleemgedrag van het kind slechts in geringe mate overeenkomt: het kind vertoont in verschillende situaties verschillend gedrag (Verhulst, 1985; Hellincks e.a., 1991). Toch erkent Van der Wolf ook dat er wel altijd een kleine groep ‘gedragsmoeilijken’ zal blijven voor wie het speciaal onderwijs de beste oplossing is. Dat geldt echter voor een kleinere groep dan die nu in het speciaal onderwijs zit (Van der Wolf, 2006). In het verlengde hiervan is er momenteel een beweging binnen het onderwijs om minder te focussen op allerlei problemen die aangepakt, behandeld moeten worden. In plaats van het traditionele medisch model – waarin een kind een etiket van een probleem opgeplakt krijgt en de behandelaars in hun aparte kamertjes aan de gang kunnen gaan – zou de aandacht uit moeten gaan naar allerlei omgevingsvariabelen die het gedragsprobleem van het kind in stand houden of versterken. Daarbij moeten we ons dan meer richten op de krachten, talenten van een kind en het ondersteunen en versterken van leerkrachten in hun primaire lestaak en in hun opvoedend handelen. Deze visie heeft de naam van ‘ontzorgen’ gekregen, waarbij we in het onderwijs los moeten komen van te veel willen zorgen en behandelen (Van der Wolf 2003, 2005). Dit is een ontwikkeling die aansluit bij het oplossingsgerichte denken en werken (zie daarover verder in deel I, 2.3). Overigens is het ook beleid van de overheid om zoveel mogelijk te zorgen voor Passend en Inclusief Onderwijs, waar scholen versterkt worden om kinderen met problemen op te vangen. Hierdoor kunnen kinderen zo dicht mogelijk bij huis naar school gaan. Daar zullen echter ook altijd grenzen aan zijn, waardoor gespecialiseerdere onderwijsvormen nodig zullen blijven.

1.5

Onderzoek voorafgaand aan de behandeling

Voordat je gaat kijken naar de beste aanpak van een probleem moet je eerst de verschillende aspecten van het probleem onderzoeken: wat is het kindprobleem, maar vooral ook welke sociale omgevingsfactoren (gezin, buurt, vriendengroep) hebben invloed op het probleem en in hoeverre is het instellingsgerelateerd? Dat laatste wil zeggen dat de benaderingswijze door het internaat, de school, de begeleider of de gehanteerde methode de problemen veroorzaakt of versterkt. Zo’n totaalonderzoek gebeurt meestal op verwijzing van de meest centrale persoon voor een gezin, namelijk de huisarts, al dan niet aangegeven door de school. Het wordt meestal verricht door een kinderpsycholoog, orthopedagoog en/of kinder/jeugdpsychiater, verbonden aan hulpverleningsinstellingen als Bureau Jeugdzorg, de Riagg, afdelingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie van de academische ziekenhuizen. Overigens is het belangrijk om vóór zo’n uitgebreid onderzoek eerst ‘dicht bij huis’ te kijken naar het kind (Ter Horst, 1994). Je moet je allereerst afvragen of er misschien een simpele verklaring is voor het (gedrags)probleem: is het kind wel

1 Inleiding

11

helemaal fit? Krijgt het voldoende slaap; heeft het geen ziekte onder de leden; werken de zintuigen wel goed; krijgt dit kind wel regelmatig goed te eten en te drinken; heeft het wel voldoende beweging in de frisse lucht; is dit kind wel schoon en fris; vlucht het kind in ziekte, omdat hij een bepaalde boodschap niet kan verwoorden; wordt het kind door de opvoeders ziek verklaard en vragen zíj dus eigenlijk om hulp? Als het om een van deze zaken gaat, is het probleem soms met een simpele ingreep al op te lossen. Ook is het goed om juist bij een kind met gedragsproblemen, onafhankelijk van de vraag met welke stoornis deze samenhangen, te bezien of het kind wel voldoende ‘eigens’ heeft, waardoor het voldoende eigenwaarde bezit, maar ook of het zich wel veilig en onbedreigd voelt. Dus niet onder druk staat van andere kinderen of volwassenen of gepest wordt of omdat de gestelde eisen te hoog of te laag zijn. Als er dan toch besloten wordt tot onderzoek, dan dient dit handelingsgericht te gebeuren. Deze vorm van diagnostiek is gericht op de hulpverlening, begeleiding en het oplossen van een problematische opvoedings- en/of onderwijssituatie: wat gaat al goed en onder welke omstandigheden, wat kan beter, wat is wenselijk en hoe maken we dat haalbaar? Anders dan diagnostiek die stopt bij uitgebreide probleembeschrijvingen van het kind, richt men zich dus nadrukkelijker op de beschermende factoren van het kind en zijn opvoeders. Hierbij wordt naast de kindkenmerken ook gekeken naar de interacties tussen leraar/leerling en leerling/medeleerlingen. Soms is het onmogelijk om bepaalde risicofactoren te verwijderen, maar kan men wel beschermende factoren benutten door ze te versterken. Beschermende factoren voorkomen verslechtering en beïnvloeden de prognose positief. Zo zijn specifieke interesses of vaardigheden van een kind te benutten. Het blijkt namelijk gemakkelijker om iets sterks uit te breiden dan om iets zwaks te veranderen (Carr, 2000). Ook gebruikmaken van de beschermende factoren van de omgeving, ouders en school, bijvoorbeeld een al bestaande sensitieve, responsieve, structurerende aanpak, verhogen de kans van slagen van een advies. Hierbij zal vooral het zoeken naar overeenkomsten in visie tussen kind, ouders en school meer bijdragen aan een goede afstemming tussen thuis en school dan een negatieve uitgangspositie die problemen en verschillen van visie benadrukt. De diagnostiek is pas goed afgerond als de cliënt, de ouders en de school een advies kunnen en willen toepassen. Daarom is het belangrijk om samen met alle ‘partijen’, het kind voorop, het plan te maken, waarbij hij zelf aangeeft wat hij wil bereiken. Zo wordt het kind medeverantwoordelijk, mede-eigenaar van zijn eigen ontwikkeling (Pameijer, 2002; Pameijer & Beukering, 2006).

1.6

Structuur van dit boek

De beschrijvingen van de elf probleemgebieden in deel II worden in hoofdstuk 3 van deel i voorafgegaan door een aantal concrete gedragingen van leerkrachten en begeleiders die van goed pedagogisch vakmanschap getuigen.

12

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Deze lijst is vrij naar de modellen van Haartmans (1997; zie ook bijlage 1). Tevens is deze gebaseerd op een brochure van het procesmanagement vo De veilige school (november 1999). Ten slotte is die lijst aangevuld met eigen praktijkervaringen. Ieder hoofdstuk in deel II praktijk heeft dezelfde opbouw: x Allereerst de theorie over het probleemgebied. Hierin zijn opgenomen de algemene beschrijving van het probleem, waarbij voor de stoornissen steeds de diagnostische criteria volgens het psychiatrische classificatiesysteem dms-iv-TR (APA, 2000) opgenomen zijn. x Vervolgens zijn de oorzaken en de voorgestelde behandeling, begeleiding en de prognose (uitkomst/vooruitzichten) beschreven. Nadrukkelijk gaat het mij hier niet om volledigheid, maar vooral om een schets van de achtergrond van de problemen. x Daarna volgen de mogelijke concrete verschijningsvormen van het probleem en de erop aansluitende aanpak. x Omdat werkers in de praktijk vaak behoefte hebben aan een paar kernbegrippen met betrekking tot de aanpak is iedere beschrijving afgerond met een aantal oneliners in de vorm van een samenvatting. Bij de beschrijving van de concrete verschijningsvormen en de aanpak van de probleemgebieden is gebruikgemaakt van een kader, eveneens ontleend aan Haartmans (1999; zie ook bijlage 1). Hij hanteert zogenaamde kijkwijzers, waarin het gedrag wordt beschreven dat bij een probleemgebied hoort. Daaraan koppelt hij handelingswijzers met aanbevelingen voor de aanpak van die problemen. Met zijn toestemming heb ik op zijn systeem verder gebouwd, waarbij ik de termen ‘probleem’ en ‘aanpak’/ ‘benadering’ gebruik.

1.7

Enkele waarschuwingen

Allereerst de waarschuwing dat bij diagnostiek een bepaalde benaming voor probleemgedragingen altijd een theoretisch construct blijft en daardoor nooit recht doet aan alle individuele verschijningsvormen van een probleem bij een specifiek kind. Er zijn vele individuele verschillen en niet alle probleemgedragingen komen altijd bij alle kinderen met die gediagnosticeerde stoornis voor. Ook kunnen problemen zich op verschillende leeftijden anders manifesteren, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium en het beloop. Dit terwijl de DSM-criteria vooral onafhankelijk van de leeftijd zijn geformuleerd, vooral gericht op de kenmerken die door de groep als geheel worden gedeeld. Het is dus te eenvoudig bijvoorbeeld van adhd’ers of pdd-nos’ers te spreken. Je zult altijd moeten bezien welke aanpak bijvoorbeeld de diagnose adhd vraagt voor dit specifieke kind met deze specifieke sterke en zwakke kanten in deze specifieke situatie. De diagnose op zich zegt niets over de oorzaken, het geeft alleen een beschrijving van het gedrag. Vervolgens moet er gezocht worden naar de voor het kind geldende risico- en beschermende factoren om zo een individueel handelingsplan op te kunnen stellen. Het gevaar

1 Inleiding

bestaat anders dat een diagnose stigmatiserend werkt en betrokkenen het idee krijgen dat er toch weinig aan te doen valt. En dat is nu juíst waarover het in dit boek gaat: hoe kun je kinderen met bepaalde problematiek helpen toch zo goed mogelijk te functioneren? Vervolgens wil ik ervoor waarschuwen om aan de hand van de beschreven probleemgebieden te concluderen dat er dús sprake is van die stoornis of dat probleemgebied. Het werkt andersom: als na onderzoek door ter zake kundigen een bepaalde stoornis is vastgesteld, zul je die probleemgedragingen veelal zien – hoewel niet altijd allemaal en in dezelfde intensiteit of frequentie. Dit betekent echter niet dat je altijd moet wachten met handelen tot de diagnose bekend is, maar je moet dan wel voorzichtig zijn met het benoemen van de stoornis. Het is beter in dat geval het gedragsprobleem te omschrijven en daarbij aan te geven dat de gedragingen lijken op gedragingen die horen bij een bepaalde stoornis. Het herkennen van probleemgebieden kan de begeleider helpen bij het ‘signaleren’ van problemen, waardoor adequaat onderzoek eventueel eerder gestart kan worden. De onderverdeling van een bepaald probleem en de daaraan gekoppelde aanpak kan ten onrechte de indruk wekken dat je alleen met die deelaanpak een specifiek (deel)probleem kunt oplossen. Vaak zal die (deel)aanpak ook passen op een ander (deel)probleem van die stoornis. Die deelaanpak moet altijd ingebed zijn in de totale pedagogische benadering. Andersom is dit ook het geval: voor een bepaald (deel)probleem zullen verschillende (deel)aanpakken mogelijk zijn. Er is dus geen sprake van een lineair causaal verband, waarbij (deel)probleem 1 altijd tot (deel)aanpak 1 leidt. Integendeel, het gaat voortdurend om circulaire processen waarin elke actie een reactie teweegbrengt waarop je weer moet ingaan. Het is dus geen kookboek met kant-en-klare recepten voor iedere probleemsituatie. Dit boek kan helpen bij de verkenning van het specifieke probleemgedrag; wat er dus allemaal bij het probleem kan meespelen. Hierbij valt steeds op hoe belangrijk de omgeving, met name de relatie, interactie tussen opvoeder en jongere is voor vermindering van probleemgedrag. Het gaat dus niet alleen om kindkenmerken waarvoor een bepaalde aanpak altijd goed zou zijn, maar juist om een goede afstemming tussen de opvoedingsstijl van de ouders of de pedagogische aanpak van de begeleider enerzijds en de behoeften van het kind anderzijds. Risicofactoren van het kind verklaren zelfs ‘maar’ 30 tot 60 procent van de variatie bij de ontwikkeling van sociaal-emotionele en gedragsproblemen. Dus 40 tot 70 procent van de variatie is het gevolg van risicofactoren in de omgeving: van het gezin, de school, de buurt, leeftijdgenoten en het sociaal netwerk (Rutter, 1991). Bij de aanpak zul je niet alleen van deze problemen (risicofactoren) moeten uitgaan, maar juist ook van de beschermende, protectieve factoren van het kind en zijn omgeving (Prins & Pameijer, 2000). Ten slotte is het goed steeds te beseffen dat je opvoeder, begeleider of leerkracht bent en géén psychotherapeut. De ‘zwaardere gevallen’ moeten altijd doorverwezen worden. Het is wel heel belangrijk om als begeleider een veilige, geruststellende leefwereld te bieden met begrip voor (tijdelijk) onvermogen. Zo zul je bij een posttraumatische stressstoornis (deel ii, hoofdstuk 6) niet zelf de hele rouwverwerking begeleiden, compleet met doorwerking

13

14

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

van het trauma, maar het is goed te weten wat er allemaal bij komt kijken. Hierdoor kun je adequater inspelen op de uitwerking van de therapie. Deskundige hulp kun je inroepen bij bijvoorbeeld het Bureau Jeugdzorg, de Riagg, de kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van ziekenhuizen of bij therapeuten in het particuliere circuit. Goed overleg met die therapeuten is dan van groot belang, net als het goed afscheiden van de aanpak op school. Deze aanpak moet wel afgestemd worden op die van de professionele hulpverleners. Zo moeten de tips voor de aanpak voor de verschillende gedragsproblemen ook nadrukkelijk gezien worden; wij moeten in het onderwijs en in internaten zeker niet zelf voor therapeut gaan spelen!

1.8

Tot slot

Uit het werkveld komen altijd verzoeken om korte, praktische, concrete richtlijnen, in welke behoefte dit boek voorziet. Alle adviezen zijn immers handelingsgericht en daarmee praktisch toepasbaar. De theorie staat ten dienste van de praktijk. Het moest vooral een handzaam naslagwerk worden, waarin de problemen en de aanpak in een notendop beschreven staan. De grootste nadruk ligt op die aanpak: hoe kun je met de gegeven beperkingen van dit kind in deze specifieke situatie zijn functioneren in de opvoeding en de begeleiding van alle(school)dag toch optimaliseren? Omdat de meest wenselijke aanpak niet altijd haalbaar is, zul je soms moeten uitwijken naar het minimaal noodzakelijke (Prins & Pameijer, 2000). Hoewel het boek omvangrijker geworden is dan oorspronkelijk de bedoeling was, hoop ik dat het door zijn vorm de functie van een praktisch naslagwerk heeft. Wie behoefte heeft aan meer, met name theoretische, wetenschappelijke onderbouwing, vindt in de literatuurlijst en in het hoofdstuk ‘Verder lezen’ meer informatie. In feite vervult dit boek de functie van ‘psycho-educatie’, een leerproces dat (beroeps)opvoeders door deskundigen aangereikt wordt in de vorm van uitgebreide voorlichting, waardoor de probleemgebieden inzichtelijk worden. Op die manier valt het probleem beter te begrijpen, beter te accepteren en kun je leren omgaan met de problematiek. Dit boek is niet alleen in het speciaal voortgezet onderwijs te gebruiken, maar ook in het speciaal basisonderwijs. Deze leerkrachten hebben meestal de aparte speciaal-onderwijsopleiding of een andere vorm van nascholing gevolgd, waardoor zij gewend en in staat zijn áchter het gedrag van de jongere te kijken. In het reguliere (voortgezet) onderwijs gold dat in het verleden vaak alleen voor interne leerlingbegeleiders en remedial teachers, maar tegenwoordig worden ook ‘gewone’ leerkrachten/docenten steeds meer geschoold in hun pedagogisch-didactisch handelen. Hoewel dit boek ontstaan is vanuit de onderwijspraktijk, is het echter ook breder te gebruiken. Behalve leerkrachten/docenten kunnen groepsleiders in (semi)residentiële settings – bijvoorbeeld in Boddaertcentra – hun voordeel ermee doen. Ten slotte is het boek ook geschikt voor opleidings- en begeleidingsinstituten, gericht op de begeleiding van die beroepsopvoeders.

1 Inleiding

Omdat de inhoud van dit boek zowel betrekking heeft op kinderen van de basisschool als op jongeren in het voortgezet onderwijs gebruik ik de termen ‘kinderen’ en ‘jongeren’ door elkaar. Aangezien meer jongens dan meisjes het speciaal onderwijs volgen, gebruik ik voor de leesbaarheid telkens de ‘hij’vorm (zie ook bijlage 2).

15

2

Theorieën over behandeling

Allereerst wil ik nog eens benadrukken dat de in dit boek beschreven aanpak door de begeleider of andere medewerkers binnen de school géén (psycho)therapie is of moet zijn. Naast deze aanpak is voor de jongere en zijn ouders meestal behandeling nodig door een hulpverleningsinstelling. Afstemming van de aanpak op school op die van de hulpverleners is dan wel essentieel. Een belangrijk onderdeel van de begeleiding van jongeren met gedragsproblemen en -stoornissen is de al eerder genoemde psycho-educatie. Deze maakt de verschillende probleemgebieden inzichtelijker, waardoor het vaak beter mogelijk wordt het probleem en het kind te accepteren. Een onderdeel van de psycho-educatie vormt het aanleren van een andere benadering. Dit gaat vooraf aan de ‘echte’ behandeling. Vaak is deze psycho-educatie zo verhelderend dat de last van het probleem al minder wordt. De ‘echte’ behandeling van het kind verloopt uiteraard veel beter als deze is ingebed in een omgeving die beter begrijpt hoe en waarom gedrag ontspoort of uit de hand loopt en daar op een andere manier op in kan gaan. In die zin is dit boek ook een psycho-educatieve handreiking aan beroepsopvoeders die nauw betrokken zijn bij de begeleiding van kinderen en jeugdigen met stoornissen en problematisch gedrag. De orthopedagogiek is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen van de aanpak van het verstoorde opvoedingsproces, bijvoorbeeld als gevolg van allerlei ontwikkelings- en gedragsstoornissen. De orthopedagogische hulpverlening richt zich op de problematische opvoedingssituatie, de pos (Ter Horst, 1994), en het begrip van de opvoedingsproblemen die daarin voorkomen. Deze kunnen zijn ontstaan door de stoornissen die in dit boek beschreven zijn. De orthopedagoog benadert de probleemsituatie vooral als opvoedkundige. Bij deze kinderen verloopt het opvoedproces namelijk niet meer vanzelfsprekend en spontaan. Het kind moet een specifieke opvoeding krijgen, waardoor het vastgelopen opvoedproces weer vlot getrokken wordt en het kind en de opvoeders een nieuw perspectief zien. Door het scheppen van een adequaat (opvoedings)klimaat en het hanteren van situaties wordt gestreefd naar optimale kansen voor de individuele ontplooiing van het kind (Kok, 1995). De orthopedagoog heeft als taak de bevindingen van allerlei specialisten die bij het kind betrokken zijn (bijvoorbeeld psychologen,

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

18

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

psychiaters, maatschappelijk werkers, paramedische hulpverleners, psychotherapeuten) te coördineren, terug te brengen naar het uitgangspunt – het kind in de problematische opvoedingssituatie – ze daar te verwerken en dan opnieuw te verspreiden (Ter Horst, 1994). Zo kunnen de opvoeders werken aan ‘het herstel van het gewone leven’, zoals ook de titel van het boek van Ter Horst luidt. Uitgaande van de mogelijkheden, maar ook van de onmogelijkheden, de beperkingen van het kind, wordt geprobeerd de condities in de leer- en leefsituatie te verbeteren. Door belemmeringen weg te nemen, te reduceren of te compenseren én door betere opvoedingsvoorwaarden te scheppen, kunnen diverse onderdelen van de ontwikkeling beter verlopen en kan het gedrag verbeteren. Dit vraagt behoorlijk wat extra inspanning van de opvoeders, want er zal veel geoefend moeten worden. Bovendien zien we vaak bij kinderen met leer- en gedragsstoornissen dat ze de capaciteiten die ze wel hebben, niet ontwikkelen door een gebrek aan zelfvertrouwen. Aangezien zelfvertrouwen de motor en het doel van de behandeling is, moet alles in het werk gesteld worden om door het opdoen van positieve ervaringen het zelfbeeld van het kind positiever te maken. Hij moet merken dat hij wél wat kan. Belangrijke aspecten in de omgang met kinderen met ontwikkelingsstoornissen zijn: een duidelijke structuur in het gezin en op school, een grote voorspelbaarheid van gebeurtenissen, acties en reacties. Verder zijn belangrijk: hulp bij contactbevorderende activiteiten, sociale vaardigheden aanleren in een veilige, accepterende leer- en leefsituatie, waarbij de informatieverwerking stapje voor stapje begeleid wordt. Ten slotte moet het kind via gedragstraining aangepast gedrag aanleren. Geduld, acceptatie van het kind met zijn problemen, vertrouwen in zijn innerlijke groeiwens, structurering: het bieden van een veilige, geborgen omgeving met rust, orde en regelmaat, waarin aan dit kwetsbare kind de juiste eisen – niet te weinig en niet te veel – gesteld worden, zijn belangrijke ingrediënten voor de begeleiding. Hierdoor kan het zelfvertrouwen van het kind herstellen. Opvoeders moeten echter wel waken voor overbescherming. De kunst is een goede mix te bieden van bescherming en veiligheid enerzijds en stimulans, prikkeling, eisen en uitdaging anderzijds. Kinderen hebben namelijk ook frustraties nodig om doorzettingsvermogen te ontwikkelen. Zo citeert Pont (2008) hoogleraar psychiatrie Michael R. Liebowitz dat overbescherming het ergste in kinderen naar boven haalt. De gevolgen zijn tweeledig: ofwel die kinderen gaan geloven dat ze niets zelf kunnen of juist dat ze onoverwinnelijk zijn. Een groot deel van zijn patiënten met angst- en paniekstoornissen blijkt afkomstig van deze zogenaamde ‘hyperouders’. Deze kinderen hebben een verstoord zelfbeeld gekregen, doordat ze geen blauwe plekken hebben opgelopen, noch op hun lijf, noch op hun ziel. Hun ouders hebben de fout gemaakt zich niet in te zetten voor het begeleiden bij de moeilijkheden van het leven, maar vooral op het vermijden ervan. De kinderen zijn door hun ouders emotioneel zo uit de wind gehouden, dat ze bij lichte tegenwind al omvallen en niet geleerd hebben met tegenslagen om te gaan. Enerzijds zijn ze door hun ouders uit de wind gehouden, anderzijds hadden deze ouders te veel verwachtingen van hen.

2 Theorieën over behandeling

Bij de orthopedagogische benadering gaat het er dus veeleer om dat de opvoeder specifieke kansen biedt, situaties creëert waarin het kind zich verder kan ontwikkelen en zijn draagkracht en veerkracht worden versterkt, rekening houdend met mogelijkheden, beperkingen en omgevingsfactoren (De Groot & Paagman, 2000). De in dit boek beschreven aanpak van probleemgedragingen die voortvloeien uit een stoornis of een probleem is gebaseerd op de vijf hoofdstromingen – die ik uitgebreider beschrijf in de paragrafen 2.1 tot en met 2.5 van dit hoofdstuk – binnen de psychotherapie, waarvan elementen gebruikt worden in de (ortho)pedagogiek en onderwijspraktijk. 1 De inzichtgevende (psychodynamische) relatiebevorderende strategie. Hierin staan vooral de intermenselijke relaties centraal en gaat het om het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie door een goede basishouding en een adequate pedagogische aanpak. Door een positief geestelijk werkklimaat te creeren, kunnen intrapsychische problemen bewerkt worden en kan de ander zich (weer) (gaan) ontwikkelen vanwege de zogenaamde correctieve emotionele ervaring. Deze visie wordt hierna uitgewerkt. Zie verder onder 2.1. 2 De (cognitieve) gedragstherapie is een methode voor planmatige gedragsverandering. Uitgangspunt is dat (probleem)gedrag in stand wordt gehouden of juist wordt afgezwakt door de reacties van de omgeving. Door nu de gevolgen van het gedrag te beïnvloeden kun je ook het probleemgedrag beïnvloeden. Gedrag is dus zowel aan als af te leren door de ‘juiste’ gevolgen aan het gedrag te koppelen. Een specifieke vorm is de cognitieve gedragstherapie. De basisveronderstelling is dat aan gedrag gedachten ten grondslag liggen. Door deze gedachten goed in kaart te brengen, te toetsen en te veranderen, kan het gedrag veranderen. Het betrokken kind krijgt zo meer vat op zijn gedrag en leert de gevolgen beter te overzien. Deze benaderingswijze is oorspronkelijk ontwikkeld voor de psychotherapie en bestaat altijd náást andere activiteiten op school. Het heeft bewezen tot goede resultaten te leiden. Ook de (cognitieve) gedragstherapie wordt hierna uitgewerkt. Naast deze aanpak om gedachten bewust om te buigen is er ook een techniek om anders om te gaan met storende gedachten: mindfulness. Dit wordt genoemd de MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy of aandachtsgerichte cognitieve therapie (ACT). Bij deze relatief nieuwe behandelmethode, die met name bij angst en depressies gebruikt kan worden (zie deel II, hoofdstuk 4.3 en 7.3), gaat het erom dat juist alle gedachten mogen komen, dat je er niet be- en veroordelend naar kijkt. In een meditatieve setting wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren op een situatie. Het effect is dat je relativerender kijkt naar jezelf en de wereld om je heen. Zo kun je leren om gedachten en gevoelens los te laten. Zie verder onder 2.2. 3 Een derde stroming die de laatste tijd veel aandacht krijgt, is de zogenaamde experiëntiële, ervaringsgerichte benadering. Hierbij ligt de nadruk op het proces, waarbij het ervaringsleren sterk op de voorgrond staat. Mensen/kinderen komen tot inzicht in hun eigen handelen door hun

19

20

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

ervaringen, waardoor ze hun handelingen kunnen aanpassen en al of niet mee kunnen nemen naar andere situaties. Echt leren en veranderen ontstaat pas wanneer men reflecteert op zijn ervaringen en die dan al dan niet aangepast toepast op andere ervaringen en omstandigheden. Een andere benadering die momenteel veel toegepast wordt, is de oplossingsgerichte werkwijze. Daarbij kijkt men niet naar het probleem, maar vooral naar situaties waarin de oplossing van het probleem zich al voordoet. Zie verder onder 2.3. 4 De vierde stroming is de systeemtheoretische benadering. Deze gaat ervan uit dat iemands gedrag zijn weerslag heeft op andere personen binnen dat systeem. En dat de reacties van anderen weer zorgen voor veranderingen bij de eerste persoon. Gezinstherapie en video-interactiebegeleiding op school of thuis, die de interacties en de effecten op andere groeps/gezinsleden goed zichtbaar maken, vallen onder deze benadering. Een variant is de contextuele benadering van Ivan Böszörményi-Nagy. Zie verder onder 2.4. 5 Naast deze vier benaderingen komt er steeds meer oog voor een aanpak die uitgaat van bepaalde neurobiologische gegevenheden, die ons vanuit de hersenwetenschap bekend worden. Kahn (2006) stelt dat menselijk gedrag niet alleen bepaald wordt door sociale of familiale omstandigheden, maar vaak ook door veranderingen in de hersenen; in eerste instantie wordt ons gedrag immers gestuurd door de hersenen. Zo weten we bijvoorbeeld dat bij kinderen met autisme bepaalde hersendelen niet goed functioneren. Door het ontbreken van de hersenfunctie die voor empathie noodzakelijk is, kunnen ze anderen alleen maar als objecten zien, geen contact maken en geen emoties van anderen inschatten. Ook kan bij depressieve mensen het hersensysteem dat de stressreactie moet onderdrukken, beschadigd zijn. Bij overspannen, angstige mensen kunnen delen in de hersenen te vlug gevaar signaleren. Gelukkig echter zijn de hersenen flexibel en worden er met name in de hersenkern, de hippocampus, voortdurend nieuwe zenuwcellen gevormd. Die celdelingen zijn nodig voor het opslaan van nieuwe informatie, het geheugen dus, maar ook om de hormonale stressreactie in het brein tot stand te brengen; dus voor de regulering van emoties. Mensen die voortdurend onder stress staan, krijgen zo dus een slechter geheugen en kunnen ook depressief worden (Sitskoorn, 2006). Onze hersenen kunnen dus wel degelijk nog verder ontwikkelen en groeien. Veranderingen in voelen, denken en doen zijn het gevolg van die specifieke veranderingen en andersom. Er is duidelijk tweerichtingsverkeer: wij beïnvloeden onze omgeving met onze hersenen en andersom beïnvloedt de omgeving onze hersenen. De resultaten uit de hersenwetenschap hebben ook grote relevantie voor het onderwijs. Zie verder onder 2.5.

2.1

De inzichtgevende, psychodynamische benadering

De psychodynamische benadering is primair gericht op de mens als subject die zijn problemen alleen kan oplossen in relatie met de ander, een persoonsgerichte benadering dus. De psychodynamische benadering gaat op zoek

2 Theorieën over behandeling

naar het ‘waarom’ van het probleemgedrag en probeert de betekenis van het gedrag te begrijpen. Je kijkt hierbij naar intrapsychische factoren. Dit gebeurt met volledige aanvaarding van de persoon (jongere). Van daaruit begin je aan het opbouwen van positieve relaties (Hewett, 1977). Dit is een belangrijk aspect, daar mensen pas kunnen leren als ze zich veilig voelen. Zoals de bekende psycholoog Maslow (1962) zei: “Als je zorg hebt voor je mensen, zodat ze ervaren dat ze erbij horen, invloed hebben en werkelijk contact kunnen maken, dan creëer je de essentiële voorwaarde voor wat mensen voelen als veiligheid. En daarmee is er een veilige uitgangssituatie om je (leer)mogelijkheden goed te ontwikkelen.” De vertrouwensrelatie tussen jongere en begeleider vormt volgens Van Lieshout e.a. (1992) de basis voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van de jongere. Via die vertrouwensrelatie, waarin je als begeleider sensitief en responsief moet zijn, kun je de jongere ondersteunen om zijn ontwikkelingstaken te voltooien, te weten: sociale competentie en zelfbeeld. Bij gedragsproblemen is het belangrijk te achterhalen wat de betekenis is van dat gedrag en daar je aanpak op af te stemmen. Zit het probleem in het denken, doen, voelen of willen – met andere woorden in het cognitieve, vaardigheids-, emotionele of waardeoriëntatieaspect ? Bijvoorbeeld: een jongere laat het probleemgedrag ‘onrustig wiebelen’ zien. Als het probleem in het denken zit, dan kan het gedrag bepaald zijn door de gedachte dat hij zo het meest opvalt en wel een beurt zal krijgen, hetgeen hij graag wil. Is de achtergrond van het probleem het kunnen (doen), dan kan hij mogelijk niet anders door zijn adhd-probleem. Zit het voelaspect erachter, dan kan hij zo wiebelen uit nervositeit, omdat hij na de les naar de dokter moet. Het moeilijkste is het wanneer het probleem op het vlak van het ‘willen’ ligt. Als de jongere eigenlijk niet wil, niet gemotiveerd is en hij zich uit desinteresse zo gedraagt, is het probleem lastig aan te pakken. Om te kunnen leren, veranderen of aan zichzelf te werken moet er allereerst een motief zijn (De Groot & Paagman, 2000). Dat kan bijvoorbeeld zijn: interesse, waardering willen, voor vol aangezien willen worden, groot willen worden. Om de inspanning te willen leveren om te veranderen, moet iemand gemotiveerd zijn. Anders staat hij niet open voor nieuwe informatie en om dat te kunnen, zijn energie, geloof in jezelf en rust nodig. Die ontbreken juist vaak bij kinderen met leer- en gedragsproblemen. Aan de motivatie moet dus altijd veel aandacht besteed worden. Van Lieshout e.a. (1992) benadrukken het belang van een goede analyse van het probleem: wat speelt er bij het probleemgedrag van de jongere met betrekking tot het denken, doen, voelen, willen? Vervolgens wordt gekeken welke omgevingsfactoren bijdragen aan het probleem; wat de beschermende en beperkende factoren zijn. Ten slotte wordt samen met de jongere een plan van aanpak opgesteld om tot gedragsverandering te komen – met veel aandacht voor het op peil houden van de motivatie. De aanpak moet afwisselend gericht zijn op ondersteuning van gevoelens (affectieve benadering), op correctie van het gedrag (gedragsregulerende benadering) of op bevordering van inzicht (informatieve benadering). Om te weten waar het accent moet liggen, is de investering in het opbouwen van een vertrouwensrelatie zo belangrijk. Hierbij vormen goede communicatie, affectieve verbondenheid en responsi-

21

22

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

viteit belangrijke aspecten. Het gedragsprobleem is meestal een signaal; het gaat vaak om een (negatieve) reactie op een voor het kind moeilijke situatie, waarbij het moet leren dat zijn negatieve gedrag het probleem niet oplost. Het moet dus alternatieven aanleren, waardoor het beter leert omgaan met die voor hem te moeilijke situatie. Belangrijk is dat hij zelf tot gedragsverandering komt, doordat hij geholpen wordt om zelf tot een andere keus voor zijn gedrag te komen. Die hulp bestaat er onder andere uit dat hij zich in gesprek met een begeleider erkend heeft gevoeld in zijn gevoelens en zijn verlangens en behoeften benoemd zijn. Kok (1995) spreekt bij stagnering in het opvoedproces over een orthopedagogische vraagstelling: een vraagstelling om specifiek opvoeden die het kind door zijn gedrag demonstreert. Dat wil zeggen: een vraag van het kind om overaccentuering van aspecten van het normale opvoedproces, om het specifiek hanteren van relatie, situaties en klimaat. Het is de taak van de orthopedagoog door onderzoek (spel- of gesprekscontact, observatie, anamnese, psychodiagnostisch onderzoek, situatiebeschrijving) deze vraag om specifiek opvoeden juist te verstaan. Een vraag overigens die het kind meestal niet met woorden, maar vaak voornamelijk non-verbaal uitdrukt. Kok beschrijft drie aspecten in de ontwikkeling van de persoon die mogelijk extra nadruk nodig hebben. Allereerst het affectieve, gevoelsmatige aspect waarbij de relatie een belangrijke rol speelt. Dit bevat de functie gevoelens te kunnen ervaren, gevoelsmatig aanspreekbaar of aangedaan te kunnen zijn. Ten tweede het cognitieve aspect; het vermogen om met allerlei structuren in de leefwereld om te gaan, deze te analyseren en te ordenen, te relativeren en verbanden aan te brengen. Het derde is het zogenaamde conatieve aspect. Hiermee bedoelt Kok de eigenheid, het kiezen vanuit zichzelf, het vermogen ergens naar te streven, zelf iets te willen. Het kind kan expliciete zorg nodig hebben bij één of verschillende van deze aspecten. De orthopedagoog zet deze drie aspecten uit op drie assen en markeert de vraag van het kind – die hij in zijn gedrag laat zien – op deze assen. De hulpvraag van het kind kan zo gemakkelijk in kaart gebracht worden. Op deze manier is een weloverwogen planning voor de aanpak mogelijk, die bij specifiek opvoeden altijd noodzakelijk is. Het gaat bij het ‘lezen’ van het gedragsprobleem namelijk altijd om een vraag om te handelen. Daarom spreekt Kok van de specifieke vraagstelling van het kind om een specifieke opvoeding. Kok heeft een model ontworpen om de vraag van een kind om een specifieke opvoeding op drie assen uit te zetten. x Op de affectieve as R-r wordt uitgedrukt welke vraag het kind met betrekking tot de affectieve relatie heeft. Bij het normale opvoeden zal de notatie boven het midden liggen, binnen het gebied van de R. Onder het midden kan de notatie r1 aangegeven worden, wat een vraag uitdrukt naar een frequentere en intensere relatie, hulp bij het scheppen van ruimte in zijn pedagogische relatie. Nog verder onder r1 vinden we r2, waarin uitgedrukt wordt dat er geen behoefte meer is aan een relatie (dit kan het geval zijn bij autistische kinderen).

2 Theorieën over behandeling x

x

Op de s-v-as, de cognitieve as, wordt aangegeven of het kind behoefte heeft aan steun bij het cognitieve functioneren. Dichtbij de s-kant zal het kind behoefte hebben aan het beter kunnen analyseren en structureren van zijn leefwereld. Kort gezegd gaat het hier om de structuurzwakke of structuurloze (structopathische) kinderen. Aan de andere kant, de v-kant, bevinden zich de niet-flexibele (formalistische, starre) kinderen, die vragen om variatie, versoepeling bij het omgaan met hun leefwereld. Tot slot onderscheidt Kok de z-h-as, de conatieve, de eigenheidsas. Als de notatie in de buurt van de z staat, vraagt het kind om hulp bij het streven naar zelfverwerkelijking, het loslaten van de overaanpassing. Vraagt het kind om steun bij de harmonisering met de context, het afstand nemen van zijn gedwongen egocentrisme, dan gaat de notatie in de richting van de h.

De vraagstelling van het kind, welk specifiek opvoedkundig handelen hij behoeft, wordt dus uitgedrukt in een drievoudige notatie: de vraagstellingsformule. Zo geeft de notatie r1-z-s aan dat dit kind in volgorde van belang behoefte heeft aan een intensere relatie (r1 het hoofdaccent), verder hulp nodig heeft bij het hervinden van zichzelf (z) en ten slotte enige hulp behoeft bij het hanteren, structureren van zijn leefwereld (s). Deze notatie op het assenstelsel onderscheidt zich van psychologische en psychiatrische classificatiesystemen, waar het om pathologie en kindkenmerken gaat. In de orthopedagogiek zoekt men naar de vraagstellingsformulering van dit specifieke kind in deze situatie. De op maat gesneden beantwoording zorgt dan voor een aangepaste specifieke opvoeding. Het opstellen van een vraagstellingsformulering vraagt van de opvoeder dat hij het gedrag van het kind goed doorziet. Hij moet trachten de vraagstelling en behoefte van het kind te begrijpen. Als antwoord op de verschillende vraagstellingen van kinderen onderscheidt Kok drie strategieën bij het specifiek opvoeden – een opvoedsituatie waarbij de opvoeder zich meer bewust is van zijn handelen en die op basis van een plan voorbereid wordt. Deze drie strategieën zijn: de eerste-, tweede- en derdegraadsstrategie. De eerstegraadsstrategie is het specifiek hanteren van het opvoedproces als geheel, dus zowel het op specifieke wijze gestalte geven aan relatie en klimaat als aan de situatiehantering binnen het geheel van de situatie. De tweedegraadsstrategie is de specifieke ondersteuning binnen de totale leefsituatie van het kind, door middel van allerlei therapieën die direct of indirect op de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind inwerken. Met de derdegraadsstrategie geeft hij aan hoe bij dit specifieke kind met zijn eigenheid, individuele variaties in de aanpak van belang kunnen zijn; de individuele inkleuring dus. Deze derdegraadsstrategie impliceert het toesnijden van de eerstegraads- en de tweedegraadsstrategie op de individuele kenmerken. Stevens (1997) geeft ook aan hoe belangrijk het is voor een goede verstandelijke ontwikkeling van de jongere hem te ondersteunen in zijn sociaal-emotionele ontwikkeling. Volgens Stevens moet er ingespeeld worden op vier algemene psychologische basisbehoeften van mensen: de behoefte aan relatie, competentie, autonomie en aan echtheid/betekenisvolheid. Deze behoeften

23

24

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

moeten worden gehonoreerd en dat kan het best in een vertrouwensrelatie tussen begeleider en jongere. In de effectieve school, waar sprake is van wederzijdse responsiviteit, draait het om die vier kernaspecten, waardoor het mogelijk is adaptief onderwijs te bieden, afgestemd op de behoeften van het kind (Stevens, 1997). Kort samengevat wordt bij de inzichtgevende, psychodynamische benadering gezocht naar het waarom van het gedrag. Er wordt geprobeerd bij de persoon naar binnen te kijken, de betekenis van het gedrag te achterhalen door het gedrag goed te ‘lezen’ en te achterhalen welke vraag om specifiek opvoeden dit kind stelt met zijn gedragsprobleem. Dit kan door te onderzoeken wat het kind denkt, voelt, kan en wat hij wil zeggen met dit probleemgedrag. Afhankelijk van de vraag of lacune, wordt op één of meer van de vier ontwikkelingsaspecten geprobeerd een antwoord te formuleren in de opvoedingsaanpak: het specifiek hanteren van de relatie, de situatie en het klimaat. Dit kan dan variëren van emotionele ruimte bieden tot relationele ruimte laten (R-r-as), van structureren tot variëren (s-v-as) en van profileren (zelfverwerkelijking) tot harmoniëren (z-h-as) (Kok, 1995). Van Lieshout e.a. (1992) spreken in dit verband van ondersteuning bieden door een affectieve, een meer informatieve of juist een meer gedragsregulerende aanpak. Dit alles binnen een goede vertrouwensrelatie, die kan ontstaan door een goede communicatie, affectieve verbondenheid en responsiviteit van de begeleider.

2.2

De gedragstherapeutische benadering

De gedragstherapeutische benadering is gebaseerd op de leertheorie, waarbij het concreet observeerbare gedrag centraal staat. In tegenstelling tot de eerder genoemde persoonsgerichte benadering is deze eigenlijk meer klachtgericht. De leertheorie gaat ervan uit dat alle gedrag aangeleerd is en dientengevolge ook weer afgeleerd kan worden. Door de als positief of als negatief ervaren gevolgen te koppelen aan het aan- of af te leren gedrag, zal het gedrag toe- of afnemen. Men zoekt niet naar emotionele problemen die bijvoorbeeld agressief gedrag veroorzaakten, maar bekijkt slechts ‘wat is het concrete probleemgedrag, hoe wordt het in stand gehouden (door omgevingsvariabelen) en hoe kunnen we het gedrag veranderen?’ Aanvankelijk zette men zich sterk af tegen iedere vorm van introspectie, maar geleidelijk kreeg men meer oog voor allerlei, met name cognitieve, processen die zich tussen de prikkel en de reactie (tussen de stimulus en de respons) afspeelden. Hieruit ontstond de cognitieve gedragstherapie, waarover verderop meer. De volgende psychologische principes zijn van belang voor een strategie om tot gedragsverandering te komen: x Het meeste gedrag wordt geleerd en kan dus ook afgeleerd worden. x De verwachte consequenties (gevolgen) bepalen het gedrag. x Mensen streven in hun gedrag positieve gevolgen na. x Het effect van de verwachte gevolgen hangt af van de emotionele waarde ervan voor de persoon.

2 Theorieën over behandeling x x

Ook emotionele reacties kunnen geleerd worden. Voorbeeld doet volgen.

De opvoeder is dus gericht op concreet, objectief waarneembaar gedrag en nadrukkelijk niet op intrapsychische processen. Hij zoekt daarbij naar gedragsdeterminerende factoren in de actuele omgeving. Gedragstherapie berust op vormen van conditionering om bepaald gedrag te bewerkstelligen. Hierbij worden de gevolgen en consequenties van het gedrag direct (‘contingent’) duidelijk gemaakt: gewenst gedrag wordt direct geprezen, beloond, ongewenst gedrag wordt genegeerd of onmiddellijk bestraft. Dit noemt men de contingente gedragstherapie (Gezondheidsraad, 2000), die gebruikmaakt van operante conditionering: door het manipuleren van de gevolgen kan het gedrag, de respons (R) veranderd worden. Gedrag dat beloond wordt, herhaalt zich namelijk. Grondlegger van deze theorie is Skinner. Deze consequente controle achteraf staat tegenover de cognitieve gedragstherapie, waarbij geprobeerd wordt de reactie op de prikkel vooraf te veranderen door herstructurering van denkprocessen (zie verder in deze paragraaf). Een derde aangrijpingspunt is de aanpak direct aan de start van de gedragsketen: de prikkel, stimulus (S). Deze aanpak is gebaseerd op klassieke conditionering, voor het eerst beschreven door Pavlov, die de geconditioneerde, voorwaardelijke reflex, naast de onvoorwaardelijke, ontdekte. Als twee zaken (voeding en een geluidssignaal bij de hond van Pavlov) herhaaldelijk gelijktijdig voorvallen, zal na verloop van tijd de natuurlijke reactie op de eerste prikkel (kwijlen na het aanbieden van voedsel) ook volgen op alleen het laten horen van het geluidssignaal. Men kan zo allerlei voorwaardelijke reflexen aanleren, een vorm van associatieleren. In de gedragstherapie gebruikt men het behavioristische s-o-r-model. De O staat hier voor Organisme: de gevoelens en gedachten van de persoon die in werking treden na de prikkel (S) en vóór het antwoord, de respons (R). Gedragstherapeuten kunnen bij de behandeling kiezen voor Stimuluscontrole: ingrijpen in de condities rond de prikkel, stimulus, de S (bijvoorbeeld zorgen dat het kind niet moe is, waardoor je minder snel in ruzies met hem verzeild raakt, door hem bijtijds iets te vragen). Óf voor gerichte aandacht voor het Organisme, de O, zijn eventueel belemmerende gedachten, die tussen de stimulus en de respons onstaan. Óf voor Responspreventie, dus de R. Dit laatste houdt in: voorkomen dat het kind op de verkeerde, ongewenste manier reageert en hem alternatieve gedragingen aanleren. Watson en Gresham (1998) baseren de kindergedragstherapie op drie tradities in de gedragspsychologie: 1 De toegepaste gedragsanalyse. Wat moet er veranderd worden, hoe moet dat veranderd worden en hoe effectief zijn de interventies? Via deze methode onderzoekt men het gedrag (B van Behavior) in relatie tot zijn antecedenten (A), situaties die aan het gedrag voorafgaan en in relatie tot de consequenties (C) van het gedrag met behulp van het A-B-C-schema. In deze

25

26

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

benadering is er alleen aandacht voor het uiterlijke, observeerbare gedrag en niet zozeer voor inwendige psychische, cognitieve processen. 2 De sociale leertheorie. Een mens leert vooral van zijn sociale omgeving, van de effecten van zijn gedrag op die omgeving, zowel in positieve als in negatieve zin. Een kind kan geleerd hebben met driftig gedrag zijn zin te krijgen. Dan is het zinnig bij verandering van probleemgedrag gebruik te maken van positieve modellen en voorbeelden. Zo merkt het kind dat hij met positief, prosociaal gedrag positievere effecten en een betere relatie bewerkstelligt dan met negatief gedrag. Een grondlegger van deze theorie was Bandura, die stelde dat kinderen leren door anderen te observeren en te imiteren. 3 De cognitieve gedragstheorie. Het merendeel van onze gedragingen en gevoelens wordt (mede) bepaald door de manier waarop wij informatie verwerken, ons denkproces. Kort gezegd: onze gedachten bepalen (mede) onze gevoelens. De behandeling is erop gericht negatieve, belemmerende gedachten en cognities te herstructureren en om te zetten in positieve, helpende gedachten. Deze vorm van cognitieve therapie wordt pas sinds de jaren negentig bij kinderen toegepast. Beck (1963) gaat ervan uit dat iedereen – ook kinderen – op basis van ervaringen en gedachten voortdurend cognitieve schema’s opbouwt over zichzelf, de wereld en anderen. Bijvoorbeeld: ‘Anderen zijn niet te vertrouwen, iedereen is tegen mij’. Deze schema’s hebben een aantal regulerende functies: een soort aandachts- en filterfunctie voor de manier waarop informatie wordt geïnterpreteerd. Eenmaal gevormde schema’s zijn zeer moeilijk te veranderen, omdat ze sterk geautomatiseerd zijn. Becks benadering volgt drie stadia: a Bepaling van de huidige gedachten, negatieve gevoelens en de onderliggende vooronderstellingen en schema’s; b cognitieve uitdaging; c het genereren van alternatieve gedachten die niet tot overmatige angst of spanning leiden, maar het kind juist helpen de probleemsituatie beter te hanteren. De therapeut moet dus goed speuren naar denkfouten en is gericht op het bewerkstelligen van gedragsveranderingen door de reactie op de prikkels vooraf te veranderen via de herstructurering van denkprocessen (cognities). Uitgangspunt van de theorie is dat jongeren leren hun gedachten kritisch te bekijken. Zijn ze wel reëel, helpen ze wel? Deze vorm van cognitieve gedragstherapie heet de ‘rationeel-emotieve therapie’ (ret van Ellis & Bernard, 1983). Vermindering van irrationele gedachten roepen positieve gevoelens en gedragsveranderingen op, zo bleek uit 64 procent van de studies over effecten van ret-behandelingen (Hajzler & Bernard, 1991). Bij deze cognitieve herstructureringsmethode leren jongeren anders te kijken naar dezelfde situatie en zo negatieve, sombere, destructieve, niet-helpende gedachten te vervangen door positieve, opbouwende, helpende gedachten, waardoor ze zich prettiger gingen voelen en er dus ook een emotieregulerend effect is.

2 Theorieën over behandeling

Tegenwoordig wordt aan de cognitieve gedragstherapie (CGT) als extra element ook wel mindfulness toegevoegd, de MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy), in het Nederlands aandachtsgerichte cognitieve therapie (ACT). Dit is een relatief nieuwe behandelmethode, die uit het Boeddhisme voortkomt en met name bij angst en depressie gebruikt kan worden (zie deel II, paragraaf 4.3 en 7.3). Het bijzondere van deze aanpak is de toevoeging van meditatie en oplossingsgerichte technieken aan cognitieve technieken. Het werkt vooral bij mensen die blijven piekeren over het verleden of tobben over de toekomst, waardoor ze ‘vergeten’ in het ‘hier en nu’ te leven. Mindfulness richt zich op de invloed van het denken op de stemming, maar in plaats van het omzetten van negatieve gedachten in meer helpende gedachten mogen bij mindfulness alle gedachten er zijn, ook de negatieve. Er wordt echter geleerd de aandacht anders te richten; naar de adem als een vast ankerpunt van waaruit je al het andere kunt observeren. Of naar datgene waar je de aandacht op richtte; op één ding tegelijk en niet af dwalen, zodat negatieve gedachten niet gaan overheersen. Het gaat dus om niet be- en veroordelende acceptatie, leven met open aandacht in het hier en nu. Daarnaast wordt geleerd de gedachten kritisch te onderzoeken en er vragen bij te stellen en te merken dat je een keus hebt bewust iets te doen en dat je niet routinematig op gedachten in hoeft te gaan, zoals in gedachten van waardeloosheid of somberheid. De aandacht richt zich op het denkproces zelf, op bewustwording van het hier en nu, op ervaren en loslaten. Mensen leren dat een gedachte maar een gedachte is en geen feit. Het is een aandachtstraining die kan zorgen voor stressreductie. Een andere cognitieve aanpak is iemand via imaginatietechnieken (verbeelding, geleide fantasie) te leren zich angst-inducerende beelden voor te stellen. Hij stelt zich deze geleidelijk aan steeds langer voor, met het doel hier met steeds minder angst op te reageren, door gewenning. Dit noemt men exposure (blootstelling). Hierbij spelen dus vooral het denken én het zich voorstellen (verbeelding, imaginatie) een belangrijke rol. De jongere kan verder leren gebruik te maken van positieve copingmechanismen (probleemhantering) als: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich op een taak richten’, ‘ontspannen’ of ‘stoppen met denken aan datgene wat angstig maakt’. De cognitieve gedragstherapie is gericht op verandering in het denken, voelen en het gedrag door het aanwenden van gedragsmatige procedures enerzijds en cognitieve interventies anderzijds. Zo leert de jongere via taal en inzicht zijn eigen gedrag te veranderen en te reguleren. De basisaanname van de cognitieve gedragstherapie is namelijk dat het merendeel van onze gedragingen gemedieerd wordt door cognitieve informatieverwerkingsprocessen, die bij verandering tot ander gedrag en emotionele beleving zullen leiden (Van Broeck & Braet, 1998). Een jongere die dit begrijpt en aanneemt, zal ook meer zelf de verantwoording nemen en daarmee is de kans op succes groter. Met behulp van zelf-controleprocedures grijpt iemand zelf actief in de omstandigheden in die zijn gedrag bepalen. Zelfcontrole is de motivatie en het vermogen om het eigen handelen te sturen met het oog op een zelfgekozen en gewaardeerd doel. Het verwerven van zelfcontrole als cognitieve vaardig-

27

28

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

heid begint bij een positieve evaluatie van de eigen handelwijze en bij de positieve emotie die hiermee gepaard gaat. Na de ontwikkeling van de zelfevaluatie en de zelfbeloning leert het kind zichzelf te observeren en op grond hiervan zichzelf, zijn gedrag, bij te sturen (Kanfer & Gaelick, 1986). Dit hele proces leidt er normaliter toe dat kinderen steeds beter kunnen wachten op beloning, frustratie kunnen tolereren en weerstand kunnen bieden aan verleiding. Een aparte vorm van zelfcontroletechnieken zijn de emotieregulerende technieken: zowel op gedragsgebied als op mentaal-cognitief gebied valt er te kiezen voor een confronterende dan wel een vermijdende tactiek. Bijvoorbeeld bij sociale afwijzing kan een confronterende tactiek op gedragsgebied zijn: actief aanpakgedrag aanleren, dus anderen vragen mee te mogen doen of direct te vragen waarom je niet mee mag doen. Daarnaast is een confronterende aanpak op mentaal-cognitief gebied in gedachten erover na te denken en het te herinterpreteren als eigenlijk niet zo belangrijk. De vermijdende aanpak op gedragsmatig gebied is bijvoorbeeld iets anders te gaan doen wat ook leuk is, of wat afstand te nemen van de kinderen die jou niet mee wilden laten doen. Op mentaal-cognitief gebied is de vermijdende aanpak; denken aan andere dingen die niet gerelateerd zijn aan de negatieve gebeurtenis of actief proberen niet aan de negatieve gebeurtenis te denken (zie ook bij depressie, deel I, hoofdstuk 7). Deze zelfcontroletechnieken blijken van grote waarde te zijn bij de aanpak van overgecontroleerde, internaliserende kinderen met problemen als angst en depressie, maar ook bij ondergecontroleerde, externaliserende kinderen met problemen als oppositioneel en agressief gedrag. De eerste groep heeft een teveel en de tweede groep een tekort aan zelfcontrole (Achenbach, 1985). Een bekende vorm van een zelfcontroletechniek is de zelf-instructietraining van Meichenbaum (1977). Zelfinstructies zijn interne verbale uitspraken om het eigen gedrag te sturen. In 1971 introduceerden D’Zurilla en Goldfried de ‘Problem Solving Theory’. Het probleemoplossingsproces verloopt altijd in vijf opeenvolgende stappen, die kinderen goed aan te leren zijn: a De probleemdefinitie: wat is het probleem, wat moet ik doen? b Bezien van alle mogelijkheden die er zijn: welke oplossingen kan ik bedenken? c Bedenken wat er bij elk van de oplossingen zou kunnen gebeuren. d Een keuze maken: welke oplossing kies ik? e Evalueren: hoe heb ik het gedaan? Ben ik tevreden? Zo leren kinderen ook na te denken over hun eigen denken en handelen, het zogenaamde reflecteren over zichzelf. Door te leren steeds te verwoorden en te benoemen wat ze doen, trainen ze hun denk- en leervaardigheden, gaan ze nauwkeurig waarnemen en wordt de kans op impulsief reageren verkleind. Als ze zo zelf tot inzichten komen, blijven die ook beter hangen dan wanneer ze alleen door de begeleider aangedragen worden. Een methode die zich hier ook expliciet op richt is de Feuersteinmethode: een leerprogramma om de cognitieve leervaardigheden (zoals waarnemen, denken, taal, geheugen, oriëntatie) van kinderen met leer- en ontwikkelingsachterstanden te ontwikkelen. De ouder, begeleider en leerkracht fungeren daarbij als bemiddelaar

2 Theorieën over behandeling

tussen het kind en zijn denkvermogen. Het doel is zo beter en zelfstandiger te leren denken (Feuerstein, 1996). In het basis- en speciaal basisonderwijs is van al deze zaken gebruikgemaakt bij het ontwikkelen van het Programma Alternatieve Denkstrategieën (pad). Deze Nederlandse bewerking van het Amerikaanse programma Providing Alternative Thinking Strategies (paths) (Greenberg e.a., 1991, 1998) is een preventieprogramma ter bevordering van de sociale en emotionele competentie. Kerndoel is het zelfstandig leren oplossen van sociale problemen, als onderdeel van de sociaal-emotionele vorming van jongeren. Hiervan zijn de volgende deeldoelstellingen afgeleid: herkennen van en omgaan met emoties van zichzelf en anderen en interpreteren van sociale signalen (door middel van emotiekaartjes); ontwikkelen van zelfcontrole (inlassen van nadenkmomenten op een aparte plek en aanleren van de stoplichtmethode rood betekent stop, rustig. Wat is er aan de hand?); onderkennen en afwegen van gedragsalternatieven (leren kiezen tussen een passieve, agressieve of actieve reactie op een probleem). Het paths-curriculum versterkt aantoonbaar beschermende factoren – zoals sociale cognitie en de sociale en emotionele competentie – en vermindert de invloed van risicofactoren in de ontwikkeling zoals agressie en depressieve klachten (Greenberg e.a., 1998). Overigens zijn leerkrachten overwegend tevreden over het pad-programma, maar blijkt de transfer en generalisatie naar andere situaties buiten de groep niet groot (Louwe, 2001). Volgens Prins en Bosch (1998) is er inmiddels veel onderzoek gedaan naar de effecten van cognitieve en gedragsveranderingsstrategieën bij de behandeling van diverse klachten bij kinderen. Bij kinderen met ADHD lijkt de beste aanpak een combinatie van cognitieve gedragstherapie (cgt) en medicatie. Bij jongeren met agressieproblemen bleek cgt en dan met name ‘problem solving’ training effectief (Lochman, 1992). Wanneer de ouders met mediatietherapie bij de behandeling betrokken worden, zijn vooral bij antisociaal gedrag goede resultaten te bereiken. Bij angst bleek dat het aanleren van positieve zelfspraak en zelfinstructies over de eigen hanteringsmogelijkheden, tezamen met ontspanningsoefeningen, verbeeldingstechnieken en ‘problem solving’ training het meeste effect te sorteren. Ook bij depressie blijkt cognitieve herstructurering noodzakelijk om de depressie veroorzakende denkfouten op te sporen en te wijzigen. Vervolgens moeten jongeren leren letten op positieve eigenschappen en acties. Ze moeten geholpen worden meer realistische standaarden te hanteren en zichzelf te belonen voor eigen inzet en prestaties. Kort samengevat is het algemene principe van de gedragstherapie: positieve gevolgen van gedrag doen het gewenste gedrag toenemen. Negatieve gevolgen of het onthouden van positieve gevolgen doen het gewenste gedrag daarentegen uitdoven, of in ieder geval verminderen. Het koppelen van een beloning aan gewenst gedrag om dat gedrag te laten toenemen, noemt men operant conditioneren en is gebaseerd op de ‘operante leertheorie’ van Skinner. Er moeten dus voldoende en geschikte positieve gevolgen van gewenst gedrag zijn en die moeten afwezig zijn bij ongewenst gedrag. Met name ‘aan-

29

30

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

dacht’ is een positieve consequentie (Kreveld & Van Vloten Poulie, 1980). Hierbij wordt vaak vergeten dat mopperen óók aandacht is – weliswaar negatieve aandacht, maar toch aandacht – die het gedrag (ongewenst en onbedoeld) in stand houdt. Gedrag kan dus worden aangeleerd en afgeleerd. In deze benadering staan de uiterlijke symptomen (het gedragsprobleem) centraal, waarbij gezocht wordt naar conditioneringsprocessen in de interacties met de omgeving. Dit staat duidelijk in contrast met de hiervoor beschreven inzichtgevende, psychodynamische aanpak, waar de innerlijke processen het belangrijkste aandachtspunt vormen. Met de opkomst van de cognitieve benadering is ook in de gedragstherapie meer aandacht gekomen voor innerlijke denkprocessen, die ons gedrag sturen. Daarom werden cognitieve technieken gebruikt om gedachten die zorgden voor allerlei nare gevoelens te herstructureren naar positieve, helpende gedachten. De ret-methode van Ellis, die er kort gezegd van uitgaat dat je gedachten je gevoelens bepalen, is hiervan een duidelijk voorbeeld.

2.3

Experiëntiële, ervaringsgerichte benadering

In deze benadering is het zelf ervaren, zelf doen het meest cruciaal om tot gedragsverandering te komen. De grote kracht hierbij is het gebruik van actieve werkvormen, waarbij de persoon zelf actief betrokken wordt en aan het werk gaat. Hiermee worden het gedrag van de persoon en de effecten ervan zichtbaar en daarmee gemakkelijker bespreekbaar. Met deze actieve werkvormen komt ervaringsleren tot stand. Lang gekoesterde overtuigingen kunnen alleen gewijzigd worden als mensen in staat gesteld worden die overtuigingen te onderzoeken door ze uit te spelen, te ervaren en zo tot de conclusie te komen (met hulp van anderen) dat ze onbevredigend zijn. Alleen als iemand deze feiten zélf ontdekt, zullen zijn houding en daaropvolgend gedrag veranderen. In het onderwijs is deze opvatting terug te vinden binnen ontwikkelingen als het ‘Nieuwe Leren’. Daarbij is het ‘oude leren’ waarin vooral een leraar ‘kennis giet in de hoofden van leerlingen’ verlaten en geven leerlingen meer actief vorm aan hun eigen leerproces door middel van het zelf ontdekkend ervaringsleren. In dit proces lijkt echter de noodzaak van een stevige kennisbasis wel eens te weinig nadruk te krijgen, terwijl sommige kinderen in dit zelfontdekproces vanuit hun aard meer behoefte hebben aan gerichtere structuur en begeleiding. Binnen deze benadering past ook het ‘oplossingsgericht werken’ als tegenhanger van het meer ‘probleemgericht werken’. Deze methode, Solution Focused Brief Therapy, is in 1978 ontwikkeld door Steve de Shazer en Insoo Kim Berg aan het Brief Family Therapy Institute in Milwaukee/Wisconsin (VS). Dit model gaat uit van de kracht, competenties en talenten van de cliënt (het kind, de jongere): hij zelf is de expert bij het vinden van oplossingen. Er wordt niet langer gekeken wanneer en onder welke omstandigheden het probleem zich voordoet, maar veeleer wanneer de problemen zich niet of minder voordoen en vervolgens wordt gezocht naar hulpbronnen om de persoon heen. Om de doelen helder te maken, zodat én de cliënt én de hulpverlener

2 Theorieën over behandeling

vooruitgang zien, wordt de zogenaamde wondervraag gesteld: de cliënt stelt zich zo concreet mogelijk voor hoe zijn leven eruitziet als het probleem weg is. Hierdoor raakt hij gericht op de succesmomenten. Daarbij moet de begeleider uitgebreid doorvragen om zo een goed beeld van de oplossing te krijgen. Alleen al het construeren van een beeld van de oplossing werkt als een katalysator, die de oplossing ook tot stand brengt. Zo leert de cliënt anders te kijken, hetgeen op zichzelf al kan zorgen voor verbetering. Verder bestaat de methodiek uit de ‘schaalvraag’, waar iemand zijn ideeën, voorspellingen of de al bereikte veranderingen aangeeft op een schaal van bijvoorbeeld 1 tot 10. Daarbij wordt gevraagd concreet aan te geven wat bijvoorbeeld die 4 inhoudt en wat hij kan doen om tot een 6 te komen, enzovoort. Zo komt de nadruk meer op vorderingen te liggen, op bewustmaking en een actievere houding van de persoon om naar die verbeteringen toe te werken en ze te evalueren. Het laat de cliënt in actie komen, geeft hem moed en maakt de sfeer vrolijker, positiever en optimistischer. Vragen die gesteld worden zijn: ‘wat zou dit gesprek goed maken, de moeite waard, nuttig voor jou; wat heb je al geprobeerd; wanneer merk je dat het probleem minder is of er zelfs helemaal niet is; wat ging er de afgelopen tijd al een beetje beter; waaraan zul je merken dat je niet meer terug hoeft te komen om erover te praten?’ (Goei & Bannink, 2005). Door constant de nadruk te leggen op de sterke kanten zoals de cliënt die zelf ook formuleert, kan de motivatie om aan zichzelf te werken toenemen. Dan zal hij ook merken dat er altijd al hulpbronnen aanwezig zijn. In deze benadering stelt de hulpverlener dus vooral vragen in plaats van adviezen te geven, die zeker pubers toch snel naast zich neerleggen. Pubers zetten zich immers graag af tegen volwassenen en alleen wat ze denken zelf bedacht te hebben, heeft redelijke kans op daadwerkelijke uitvoering (Van der Wulp, 2006). De hulpverlener accepteert de visie van de cliënt door dan bijvoorbeeld te vragen: ‘hoe helpt jou dat; wat geeft jou het idee dat jouw strategie werkt?’ Inzicht is bij deze benadering geen voorwaarde, maar komt juist tijdens of na de verandering. Als iemand met een ernstig probleem zit, zoals een trauma, is het wel belangrijk aandacht te besteden aan de beleving daarvan, maar ook dan kun je aansluiten bij zijn krachten en vragen wat de cliënt ondanks alles geholpen heeft om zijn hoofd boven water te houden. In deze benadering wordt er dus met hem gekeken naar de gewenste situatie, wat daarin nu al goed gaat en hoe dat uit te breiden is (Durrant, 2001). De methode van oplossingsgericht werken leent zich ook goed voor het werken met moeilijke klassengroepen (Le Fevere de Ten Hove e.a., 2007).

2.4

Systeemtheoretische benadering

Deze benadering legt de nadruk op de invloed van iemands gedrag op zijn omgeving en andersom. Hier gaat dus niet in eerste instantie alle aandacht uit naar de persoon met zijn probleem, maar veeleer ook naar zijn omgeving: hoe die zijn probleem in stand houdt, versterkt of juist vermindert. Bijvoorbeeld wat de rol van de leraar, de klasgenoten, de ouders of zusjes en broertjes is. Men probeert hen dan te betrekken in de begeleiding. Binnen deze visie past dan

31

32

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

de huidige grote inzet op de versterking van het pedagogisch vakmanschap van leraren, waardoor probleemgedrag van de kinderen alleen al kan verminderen. Dit past ook binnen de visie waarin men zich het bezwaar realiseert van het etiketteren van kinderen, het medische model, dat uitgaat van een handicap die zorg nodig heeft. Op die manier benadruk en versterk je juist de zwakte van mensen, waardoor ze zich slachtoffer kunnen gaan voelen, en wordt er geen beroep gedaan op hun kracht en eigen verantwoordelijkheid. Belangrijk is juist om zelfstandigheid te stimuleren, door heldere regels, narcistische trekken/slachtoffergedrag te verminderen en zo te leren rekening te houden met anderen. Daarnaast is het belangrijk om via opvoeding en training met problemen te leren omgaan. Zo wordt de autonomie versterkt en niet het ziektegedrag (Derksen, 2007). Bovendien bergt te snel etiketteren het gevaar in zich van een soort schijnzekerheid, waarmee je precies zou weten wat de oorzaak is en de behandeling. Maar zo werkt het niet: een diagnose geeft alleen een beschrijving van het gedrag. Daarna begint het werk eigenlijk pas: dan moet er gekeken worden wat de belemmerende en beschermende factoren bij dit kind zijn en welke behandelingen het meest geschikt zijn voor dit kind in deze specifieke situatie. Tegenwoordig komt er zo steeds meer ruimte voor het eerder genoemde ecologisch perspectief en de gedachte dat een gedragsprobleem niet statisch is, maar juist altijd relatief, situationeel, relationeel en fluctuerend in tijd (Van der Wolf 2003, 2005). Je kunt zelfs door een verkeerde aanpak problemen creëren (Kolb e.a., 1996). Ook Van der Gaag (2008a) stelt dat veel psychische ziekten vaak slechts tijdelijk zijn, die grijpen in op je leven, maar daarna kun je gesterkt weer verder, zoals bij depressies. Een variant van de systeemtheoretische benadering is de contextuele benadering, waarbij het begrip context aangeeft dat er een dynamische verbondenheid is van de persoon met zijn relaties. De grondlegger van deze benadering was Ivan Böszörményi-Nagy, die zich liet inspireren door de filosoof Martin Buber voor wie een mens slechts mens is in relatie tot de ander. De dialoog is zo dus het fundament voor alle menselijke relaties en voor de individuele mens. Het basisidee van Nagy is dat een mens altijd op zoek is naar de balans in ‘geven en ontvangen’ in de relaties. In de contextuele therapie wordt steeds gewerkt aan het herstellen van die balans door middel van ‘meerzijdige partijdigheid’, waarbij de belangen, behoeften en gevoelens van alle ‘partijen’ om de cliënt heen gelijkelijk erkenning krijgen. Allen hebben hun verdiensten, maar ook krijgt ieder erkenning voor wat hun is aangedaan. De relatie wordt pas als rechtvaardig ervaren als er op de lange termijn een evenwicht is tussen ‘geven/ontvangen’, ‘rechten/plichten’, waarbij begrippen als loyaliteit, vertrouwen, betrouwbaarheid, verdiensten en schuld belangrijk zijn. Dit noemt Nagy de belangrijkste vierde dimensie van het relationele leven van mensen. Het overkoepelt de drie andere door hem genoemde dimensies: 1 de eerste dimensie van de feiten, gebeurtenissen: zoals lichamelijke eigenschappen, ziekte, armoede, echtscheiding; 2 de tweede dimensie van de psychologie, het innerlijk: zoals de behoeften en gevoelens, motivaties van de persoon;

2 Theorieën over behandeling

3 de derde dimensie van de interacties, transacties, het gedragsniveau: zoals de patronen van gedrag en communicatie, de regels binnen een systeem, de coalitievorming, zondebokmechanismen en dergelijke. De begeleider zal de cliënt inzicht geven waar in de verschillende dimensies nog schuld bestaat om daarna aan alle betrokkenen steun te bieden om afstand te nemen van die schuld en de balans te helpen herstellen tussen geven en ontvangen, de vierde dimensie (Böszörményi-Nagy en Krasner, 1994; Böszörményi-Nagy, 2000). Deze benadering gaat ervan uit dat mensen leven vanuit een fundamenteel verlangen gezien, gehoord, gekend te worden. Ze willen ertoe doen bij andere mensen. Zo kunnen menselijkheid, billijkheid, betrouwbaarheid en oprechtheid in het begeleidingscontact de genezende factor vormen, waardoor mensen gemotiveerd raken om iets aan hun gedrag te veranderen (Mulligen e.a., 2001).

2.5

Benadering gebaseerd op onderzoek vanuit de hersenwetenschap

Naast de hiervoor beschreven psychosociale benaderingen komt er steeds meer aandacht binnen de pedagogiek, psychologie en psychiatrie voor de resultaten uit neurobiologisch en neuropsychologisch onderzoek. Hieruit is de grote invloed gebleken van de hersenen op het cognitieve en sociaalemotioneel functioneren van mensen. Direct moet worden opgemerkt dat we hierover nog lang niet alles weten, omdat de hersenen veel ingewikkelder in elkaar zitten dan vroeger wel gedacht werd. Een groot aantal chemische reacties in ons brein speelt een rol. Hierbij zijn verschillende neurotransmitters – chemische stoffen, zoals dopamine, serotonine – die zorgen voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen betrokken. Kleine verschillen in de werking van de hersenen kunnen grote gevolgen hebben voor de ontwikkeling van kinderen en hun functioneren thuis en op school. Maar ook in omgekeerde richting kunnen, zoals reeds gesteld, allerlei emotionele ervaringen de hersenen en hun werking beïnvloeden. In feite is ieder gedrag altijd een samenspel van drie factoren: de genetische aanleg, de kwetsbaarheid van een persoon en de omgevingsfactoren (Kahn, 2008). Daarmee is de gen-omgevingsinteractie van grote invloed op de ontwikkeling en voor de opvoeding (Bakermans-Kranenburg, 2008). Gedrag wordt zoals gezegd aangestuurd door veel verschillende zaken: neuropsychologische systemen die worden gevormd door netwerken in het brein, die weer voortkomen uit genetische aanleg in wisselwerking met omgevingsfactoren. Zo kunnen mensen met dezelfde genetische afwijking door andere omgevingsfactoren verschillende gedragsstoornissen ontwikkelen en andersom. Ook is er veel overlap tussen verschillende gedragsstoornissen, zowel symptomatisch als genetisch, bijvoorbeeld tussen autisme en schizofrenie (Van Engeland, 2008). Bovendien is er ook een sterke relatie tussen auto-immuunziekten (waarbij het afweersysteem niet goed werkt) en psychiatrische stoornissen. Dit gebeurt doordat het samenspel van afweercellen met

33

34

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

zenuwcellen en steunweefsel verstoord raakt en daarmee de ‘hardware’ in de hersenen die verantwoordelijk is voor de aanmaak van en controle op gevoelens (Drexhage, 2008). Daarom lijkt het beter om in de diagnostiek te spreken van syndromen die gekenmerkt worden door een clustering van symptomen, die bij iedereen uniek is, dan alleen van een bepaalde stoornis of ziekte. Bij diagnoses spreek je ook altijd over groepsgemiddelden; voor de individuele persoon kun je hier vaak nog weinig mee (Van Os, 2008). Nu is het brein plastischer, veranderbaarder gebleken dan wetenschappers lange tijd dachten. Zowel medicatie als begeleiding, psychotherapie kunnen positieve effecten hebben op de structuur en werking van de hersenen. Bijvoorbeeld psychotherapie activeert aantoonbaar het vooronder in onze hersenen, waarmee de persoon bewust kan leren zowel zijn positieve als zijn negatieve emoties en gedachten te reguleren. Daarnaast kan ook lichaamsoefening een groot positief effect hebben op de geestesvermogens (Kahn, 2006). Beweging stimuleert groeifactoren in de hersenen en zorgt voor een daling van het stresshormoon cortisol. Anderzijds komen er signaalstoffen als dopamine en serotonine extra beschikbaar, waardoor we positiever naar onszelf en anderen gaan kijken. Ook in het geheugencentrum, de hippocampus, ontstaat door beweging een betere doorbloeding. In het vakblad Psychological Medicine volgden onderzoekers 2500 jongeren in de leeftijd van 14 tot 24 jaar. Hun conclusie is dat lichamelijke activiteit beschermt tegen angsten, slepend onbehagen en lichamelijke klachten met een psychische oorzaak (bericht in AD, Utrechts Nieuwsblad, 30 juni 2007). Ten slotte is er een relatief nieuwe behandelmethode, gebaseerd op hersenonderzoek: EEG neurofeedback, ook wel EEG biofeedback of neurotherapie geheten, waarbij de hersenactiviteit beïnvloed wordt. Door het zichtbaar maken van de hersenactiviteit – na het plakken van elektroden op het hoofd is die hersenactiviteit zichtbaar en meetbaar te maken op een computerscherm – kan de werking van het brein beïnvloed en veranderd worden. De therapeut volgt de hersenactiviteit op zijn beeldscherm en begeleidt de persoon tijdens de neurofeedbacksessie. Op het moment dat de juiste hersenactiviteit bereikt wordt, krijgt de persoon een beloning (operante conditionering, de theorie die zegt dat gedrag bepaald wordt door de gevolgen die het heeft). Zo kan een bewuste en onbewuste regulatie plaatsvinden van taakrelevante aandacht en gedrag (www.neurofeedback.nl; www.eegbiofeedback.nl). Deze trainingsmethode kan als aanvullende behandeling voor psychiatrische aandoeningen zoals AD(H)D, angststoornissen, PTSS en depressie als component binnen een multimodale aanpak gebruikt worden (Moore, 2000; Oubré, 2002). Ook kunnen door training van de rechterhersenhelft sociale en emotionele tekorten, zoals gedragsstoornissen, autisme, hechtingsstoornissen en leerstoornissen als NLD verminderd worden (Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000). Overigens zijn er nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over de effecten van neurofeedback; reden waarom het College voor Zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback bij de behandeling van ADHD, angst, autisme en andere psychische problemen op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk

2 Theorieën over behandeling

(Hopman, 2008). Ook Loo en Barkley (2005) en Rabiner (2008) komen tot de conclusie dat het onderzoek naar de effectiviteit van EEG-feedback nog ernstige tekortkomingen vertoont. Daarom is het zeer belangrijk dat er goed onderzoek komt – dat voldoet aan alle methodologische vereisten – naar de effecten van een behandeling met neurofeedback (Van Heemstra & Boer, 2008). Daar is inmiddels vanuit de overheid onderzoeksgeld voor beschikbaar gesteld, specifiek naar de effectiviteit van neurofeedback voor kinderen en adolescenten met ADHD (Buitelaar, 2007a, b). In dit verband is het belangrijk te weten dat de basale processen voor schoolse vaardigheden als rekenen, lezen, aardrijkskunde en geschiedenis – zaken dus die te maken hebben met visuele en auditieve informatieverwerking – aardig zijn gerijpt aan het begin van de puberteit. Maar nog niet gerijpt zijn de cognitieve vaardigheden als de hogere taalfuncties voor conceptvorming, abstraheren en generaliseren. Pas in de late adolescentie (ongeveer van 18-22 jaar) ontwikkelen zich de plannings- en controlefuncties, de zogenaamde executieve functies. In de vroege adolescentie, de puberteit (van ongeveer 12-15 jaar), spelen hormonen een grote rol, is de jongere verhoogd emotioneel, kan hij zich moeilijk verplaatsen in anderen en is hij bang door anderen – met name leeftijdgenoten, maar ook de ouders – negatief beoordeeld te worden. Hij is bezig door protest en verzet zijn eigen identiteit te zoeken en is sterk gericht op directe behoeftebevrediging. In deze fase neigen pubers naar absolute waarheden en kunnen ze heel rechtlijnig zijn, waardoor ze vatbaar kunnen zijn voor extreme ideologieën, zo stelt psycholoog Breeuwsma, terwijl ze tegelijk de gevolgen van hun daden nog niet goed kunnen overzien. De gevolgen op de korte termijn zijn in deze fase meer bepalend voor hen dan die op de langere termijn. In deze tijd willen jongeren alles uitproberen: ‘the sky is the limit’. De midden-adolescentie (van ongeveer 15-18 jaar), een tussenfase, staat in het teken van een verhoogde neiging risico’s te nemen, waarin de impulsremming nog onrijp is. Wel begint de jongere na te denken over de gevolgen van zijn daden, hij begint te anticiperen, maar schat emoties van anderen nog niet goed in. In deze periode gebruiken adolescenten vooral hersenstructuren in de zijhersenen, de temporale cortex, waar de emotionaliteit en taal zetelen: het emotionele brein. In deze periode wint het emotionele brein het nog regelmatig van het rationele brein (de frontaalkwab), omdat de communicatie tussen de twee hersendelen nog niet optimaal is. In de late adolescentie (18-22 jaar) ontwikkelen de belangrijke onderdelen van de voorste delen van de hersenen zich, de frontale cortex, die de regulatiefuncties met controle over het eigen gedrag mogelijk maken. De jongere begint nu pas goed te anticiperen op de gevolgen van zijn daden. In deze periode ontwikkelen zich steeds beter: aandachtscontrole, impulsremming, selectie, filtering, planning, programmering van eigen gedrag, cognitieve controle, probleemoplossend gedrag, cognitieve flexibiliteit, zelfevaluatie met het oog op gestelde doelen en keuzes maken op grond van sociale, emotionele en relationele criteria. Dit proces is afhankelijk van de omgeving en de wijze van omgang van de jongere met andere mensen. De rijping van de hersens staat zo dus in voortdurende interactie met zijn omgeving, waardoor er tussen

35

36

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

jongeren ook grote verschillen kunnen zijn in de ontwikkeling van de verschillende hersenfuncties (Jolles, 2007). In de adolescentie zijn dus de regulatie van de emoties, het vermogen om bij beslissingen morele en sociale aspecten te betrekken en het kunnen overzien van de langetermijneffecten van de eigen keuzes nog niet uitontwikkeld. Het emotionele en het cognitieve brein zijn nog niet op elkaar afgestemd. Daarom maken jongeren soms dan nog risicovolle en impulsieve keuzes, ingegeven door het emotionele brein. Voor een optimale ontwikkeling van de hersenen heeft de adolescent daarom nog veel sturing en steun nodig. Dit gebeurt doordat ouders en leraren hun ervaringen met adolescenten delen, rolmodellen voor hen zijn, hen consequenties laten ontdekken van hun gedrag en keuzes, hun een spiegel voorhouden, hen bewustmaken van hun eigen verantwoordelijkheid, hen daardoor hun keuzemogelijkheden leren beheersen, hen dus stimuleren, maar hun óók grenzen aangeven. Zo functioneren ouders en leraren eigenlijk als een soort externe frontale cortex (Crone, 2008). Jongeren hebben juist ook dat tegenwicht nodig: sturing, maar ook verbinding, iets wat je leert door continuïteit, controle, steun en betrokkenheid (Delfos in debat met Jolles, 2006). Dit geldt bij uitstek ook voor vmbo-leerlingen, die vaak vooralsnog minder in staat zijn zelfstandig opdrachten uit te voeren, waardoor ze veel behoefte hebben aan instructie en begeleiding (www.hiteq. org). Eigenlijk is deze periode dan ook niet geschikt om al allerlei belangrijke beslissingen over studiekeuzes en dergelijke te nemen. Adolescenten hebben in deze tijd nog behoefte aan een gestructureerde omgeving, want ze kunnen hopeloos falen als ze nu te veel zaken zelf alleen moeten doen. Ze zijn vatbaar voor ‘overslaande vonken’ in een inspirerende en stimulerende omgeving waar bijvoorbeeld vakkundige docenten bezield overbrengen waarom hun vak leuk en van belang is. Het brein heeft speciale prikkels nodig, van emotionele en motivationele waarde, om nieuwe informatie goed op te slaan. Overigens is dit ook een unieke fase met veel creativiteit, vindingrijkheid en idealisme. Juist omdat de frontale cortex nog niet uitgerijpt is en gedachten en informatie nog niet worden geremd, kan de creativiteit alle ruimte krijgen (Crone, 2008). Kinderen leren het beste onder de juiste emotionele conditie. Dan blijft informatie vooral bij pubers het beste ‘hangen’ (Jolles, 2006a, b). Pas rond het 25e jaar zijn de verschillende hersenfuncties uitontwikkeld, hoewel de veranderingen in de verschillende hersengebieden zich niet allemaal in hetzelfde tempo voltrokken hebben en dit ook nog per persoon en per geslacht verschillend is. Zeker op het gebied van de taalfuncties, maar eigenlijk over het geheel, ontwikkelen de hersenen zich bij meisjes sneller dan bij jongens en zijn meisjes ook eerder uitgerijpt. Daarnaast is het discussiëren in groepjes en samenwerken meisjes meer op het lijf geschreven, waardoor zij – ook al doordat het onderwijs steeds verbaler is geworden – hun reeds bestaande voorsprong op jongens nog vergroten. Vandaar dat jongens vaker last hebben van stotteren, ADHD of andere functiestoornissen. Hun hersenen zijn nu eenmaal nog niet zover, zoals is gebleken uit allerlei hersenonderzoek en uit onderzoeken binnen de gedragswetenschappen (Jolles, 2006b, c, d, 2007). Volgens Jolles zijn de hersenen van jongeren niet klaar voor zaken

2 Theorieën over behandeling

als het Nieuwe Leren en het Studiehuis, waarbij planning en zelfstandig werken vooropstaan. Er moet veel meer structurering, sturing en ondersteuning worden geboden dan aanvankelijk bedacht was. De wijze van leerstofaanbod en verwerking moet zijns inziens afgestemd zijn op de fase van de hersenontwikkeling (Jolles, 2006d). Deze kennis van de hersenen heeft zo dus belangrijke implicaties voor de onderwijspraktijk. Door middel van zogenaamd ‘neuro (hersen) imaging’onderzoek, met behulp van fMRI-scans (functionele MRI-scans), kan men met zo’n ‘hersenplaatje’ de werking zien van verschillende hersendelen. Zo kan men zien dat kinderen met bijvoorbeeld leerstoornissen voor bepaalde functies – zoals aandacht, geheugen, planning, organisatie – andere delen van de hersenen gebruiken dan een gemiddeld kind. Bij deze kinderen zouden we het onderwijs op een andere manier moeten aanbieden en ze andere leerstrategieën aanleren, waardoor ze meer succes hebben. Of we moeten hun meer tijd geven zodat ze de vertraging in de ontwikkeling van bepaalde hersenfuncties alsnog kunnen inlopen. Overigens zien we ook bij ‘gemiddelde’ kinderen grote verschillen in leeftijd waarop bepaalde hersenfuncties uitgerijpt zijn. Het ‘hersen imaging’-onderzoek biedt naast het beoordelen van aspecten van de cognitie ook veel mogelijkheden om specifieke aspecten van het gedrag in kaart te brengen, te beoordelen en er een handelingsplan op af te stemmen. Dit type onderzoek zal zo ook voor de diagnostiek, in de advisering en begeleiding in de onderwijspraktijk een grote rol kunnen en moeten gaan spelen, niet alleen voor allerlei schoolse vaardigheden, maar ook voor het sociale gedrag en emotionele belevingen. Dan kan ieder kind de juiste stimulatie gegeven worden. Onderwijs en begeleiding op maat dus, waardoor de functionele ontwikkeling van het brein op een goede manier kan worden gestimuleerd. Voor kinderen met problemen, onder andere in het onderwijs, is dit hoopgevend, daar zo steeds meer het inzicht kan doorbreken dat het minder goed functioneren van deze kinderen vaak geen kwestie is van ‘niet willen’, maar veel meer van ‘niet op deze manier kunnen’ of ‘er nog niet aan toe zijn’. Voor veel gedrag van pubers blijkt biologische reden te zijn (Jolles, 2006a; Crone, 2008).

2.6

Algemene aanpak van gedragsproblemen

In het algemeen geldt dat jongeren met gedragsproblemen een tekort aan eigen structurerend, probleemoplossend vermogen hebben. Dit tekort kan ontstaan door een probleem in aanleg of omgevingsfactoren (stoornis versus probleem) of door een wisselwerking tussen beide. Bij een aanlegprobleem is het zeer belangrijk dat dit gerespecteerd wordt; niet alleen door de omgeving, maar juist ook door de jongere zelf. Pas als deze zijn probleem kent en leert accepteren, hebben interventietechnieken zin. Omdat de persoon zelf de belangrijkste bron voor verandering is, is het essentieel dat hij hulp krijgt bij het denken over zijn eigen problemen en zo gemotiveerd kan raken vanuit een gevoel van vrijheid en keuze. Dan pas kan een gevoel van ‘willen’ veran-

37

38

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

deren onstaan, in plaats van ‘moeten’ veranderen. Alleen dan zijn er veranderingen mogelijk. De aanpak van jongeren met gedrags- en ontwikkelingsstoornissen vraagt vanwege het tekort aan eigen structurerend, probleemoplossend vermogen altijd een algemene basisaanpak van ‘structuur bieden’ zodat hun wereld veiliger, overzichtelijker en beter voorspelbaar wordt. Daarom worden deze aspecten bij bijna elk probleemgebied genoemd. Ook moet er bij elk probleem gezocht worden naar positieve mogelijkheden, talenten van de jongere, die als compensatiemogelijkheden aangewend kunnen worden. Op deze manier kan er bij de jongere gewerkt worden aan competentievergroting en kunnen zijn draagkracht en veerkracht versterkt worden. Als de draagkracht en het eigen structurerend vermogen van het kind zijn verminderd door een stoornis of een afwijking, dan heeft dit kind daarnaast extra zorg en stimulering nodig. Het moet uitgelokt en uitgedaagd worden door een adequaat opvoedingsmilieu met veel gelegenheid om te oefenen. De Groot en Paagman (2000) halen in dit verband ‘de wet van Jost’ aan. Jost heeft veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het geheugen en ontdekte dat je beter zevenmaal drie herhalingen kunt doen dan driemaal zeven. Het is dus beter herhalingen van leerstof over veel dagen te verdelen. Ook hersenwetenschapper Sitskoorn (2006) stelt dat herhalen, herhalen en nog eens herhalen zin heeft. Dat versterkt de verbindingen in de hersenen, waardoor die sneller bepaalde informatie kunnen terugvinden. Daarnaast is het verlenen van structuur hét middel om het leven overzichtelijk te maken als het kind zelf dit structurerend vermogen mist. Bijvoorbeeld structuur bieden in de ruimtelijke, materiële setting, in sociale situaties en in afspraken over de tijdstructuur thuis en op school (Bruininks, 1997). Concreet houdt dat in dat de opvoeder enerzijds grenzen stelt aan het gedrag, bijvoorbeeld met betrekking tot basisregels, taalgebruik, zorg voor anderen en andermans spullen. Anderzijds houdt het in dat hij ontwikkelingskansen biedt, onder andere in de vorm van een duidelijke omgeving, waarin zaken goed geordend zijn, met duidelijke schema’s, roosters en afspraken, maar daarnaast ook door het geven van voldoende ruimte, binnen een accepterend klimaat. Ook zal de opvoeder het juiste evewicht moeten vinden tussen het bieden van structuur en het geven van ruimte, afhankelijk van de mogelijkheden en beperkingen van het kind, om zo optimale onafhankelijkheid, zelfvertrouwen en zelfwaardering bij het kind te bevorderen. In het verlengde hiervan moeten kinderen leren om te gaan met vrijheid en gebondenheid, want daarvoor moet je verantwoordelijkheid kunnen dragen. In de jaren zestig van de vorige eeuw was de algemene tendens om kinderen bijna grenzeloos de ruimte te bieden, wat samenging met een anti-autoritaire opvoeding, een opvoeding bijna zonder grenzen. Voor kinderen met weinig behoefte aan structuur, met een sterk eigen structurerend vermogen, kinderen die vooral behoefte hebben aan ruimte en vrijheid, had deze aanpak over het algemeen meer voordelen dan nadelen. Voor kinderen echter die juist veel uitwendige structuur nodig hebben – de kinderen over wie dit boek gaat – was het gebrek aan structuur vaak een ramp. De chaos werd zo gemakkelijk groter, wat in sommige gevallen

2 Theorieën over behandeling

tot losgeslagen, dwingend, manipulerend gedrag bij kinderen leidde. Deze kinderen behoeven naast veel erkenning veel bijsturing en grenzen. Het gaat dan om mee- en tegenbewegen. Tegenwoordig ziet men veel duidelijker de noodzaak van structuur en het aanleren van specifieke sociale vaardigheden, zeker bij kwetsbare kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden (De Groot & Paagman, 2000). Wat betreft de omgevingsfactoren valt te denken aan spanningen in de thuissituatie, maatschappelijke problemen of emotionele trauma’s die een jongere heeft opgelopen. Omdat de thuissituatie en met name de pedagogische aanpak van de opvoeders vaak belangrijke factoren zijn bij het ontstaan, in stand blijven of versterken van de gedragsproblemen van de jongere, is het van groot belang deze altijd goed te betrekken bij de begeleiding. Dit kan in de vorm van opvoedingsondersteuning, waarbij de vicieuze cirkel, die gemakkelijk kan ontstaan bij opvoedingsproblemen, doorbroken wordt. Deze vicieuze cirkel kan tot stand komen wanneer het probleem van het kind irritatie en ongeduld bij de opvoeder oproept, waardoor er steeds meer negatieve interactie plaatsvindt. Zorg en verdriet maken dikwijls kribbig en gesloten, waardoor vaak wederzijds onbegrip ontstaat, terwijl juist dan luisteren naar elkaar zo belangrijk is. Hiervoor is meestal hulp van buitenaf nodig. Dat hoeft niet altijd direct therapie te zijn. Ouders en opvoeders moeten dan eigenlijk even bijtanken. Dit kan door gesprekken met andere opvoeders, door zich aan te sluiten bij clubs of door een tijdje bewust van rol te veranderen. In de POS (problematische opvoedingssituatie) ontstaan er namelijk vaak vaste patronen bij de ouders: de (ene partner als) sterke en de (andere als) zwakke, de klager en de trooster, de harde en de zachte, de leider en de volger, de optimist en de pessimist. Dit vastzitten in patronen is gevaarlijk en maakt het steeds moeilijker een andere positie in te nemen. Andere manieren van bijtanken zijn: even vakantie nemen zónder het moeilijke kind, je openstellen voor kleine verrassingen die het leven veraangenamen of eens met iemand praten met wie je alle twijfels, somberheden en afschuwelijke gedachten kunt delen. De ander is er dan gewoon voor jou, hij geeft aan dat hij je begrijpt en je wil steunen. Ook kunnen mensen steun vinden in hun geloof (Ter Horst, 1994). Zéér belangrijk in dit verband is expliciet aandacht te besteden aan zusjes en broertjes van het kind met problemen. Zij hebben dikwijls veel te verduren van hun moeilijke zus of broer. Ze krijgen nogal eens minder aandacht, doordat alle zorgen aan dat kind worden gegeven en tegelijkertijd wordt er veelvuldig een beroep op hen gedaan om de wijste te zijn. Dit kan voor hen een grote belasting vormen en er zelfs toe leiden dat ook zij problemen ontwikkelen om op die manier ook aandacht voor zichzelf op te eisen. Dit kan voorkómen worden door de ouders erop te wijzen expliciete, positieve aandacht te besteden aan die zusjes en broertjes. Het is belangrijk dat ouders beseffen dat opvoeden veel tijd en investering vraagt. Om alles wat kinderen overdag meemaken – vervelende, maar ook prettige dingen – goed te kunnen verwerken, moeten ze thuis in rust kunnen herstellen, zich daar kunnen uiten, er nieuwe energie opdoen om er zo weer tegenaan te kunnen. Juist kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden

39

40

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

ondervinden gedurende een schooldag veel frustraties die ze moeten verwerken. Daarvoor is allereerst meevoelendheid van ouders/opvoeders nodig. Daarna kan pas gekeken worden naar de eigen rol van het kind om vervolgens samen te bedenken hoe de situatie aangepakt kan worden of wat ervan te leren valt. Dit kan alleen als een kind zich geaccepteerd en veilig weet in het gezin en dat is jammer genoeg niet altijd het geval. Soms vormen deze kinderen dan ook een ongelooflijk zware belasting voor een gezin, ze vragen (eisen) vaak buitensporig veel aandacht van alle gezinsleden, waardoor andere gezinsleden tekort kunnen komen. Ook dan is hulp van buitenaf nodig (De Groot & Paagman, 2000). Behalve problemen in het kind of in de thuissituatie kan ook de aanpak op school ervoor zorgen dat problemen in stand gehouden, versterkt of juist verminderd worden. Zo blijkt uit onderzoek dat met name de affectieve kwaliteit van de leerkracht-leerlingrelatie van belang is voor kinderen met sociaalemotionele en/of leerproblemen op school (Hamre & Pianta, 2001; Koomen & Thijs, 2004). Dit geldt voor zowel leervoorwaarden als prestatiemotivatie, inzet, doorzetting en psychosociaal welbevinden. Contact is daarbij de belangrijkste factor: oprechte nieuwsgierigheid naar de gedachtewereld van de leerlingen. Dit geldt voor alle kinderen en in het bijzonder voor allochtone leerlingen: zij zijn extra gevoelig voor leraargedrag. Naast het grote belang van een adequate pedagogische benadering geldt dit ook voor de didactische aanpak van de leerkrachten en de onderlinge afstemming binnen het team. Ook de school moet dus bereid zijn het beleid en de aanpak aan een kritische analyse te onderwerpen en een evenwicht zien te vinden tussen leiden, structuur geven, uitdagen, eisen stellen enerzijds en vriendelijk helpen, vrijheid bieden, uitnodigen anderzijds. De school moet, net zoals ‘thuis’ dat idealiter doet, ‘zorg op maat’ leveren en met name grote zorg besteden aan het zich veilig voelen van alle jongeren. Het mooist is als thuis en school op dit vlak dezelfde normen en waarden voorstaan, waarin hetzelfde gedrag met eenzelfde aanpak (niet te flink, maar ook niet te zacht) als wenselijk nagestreefd wordt. Dit vereist samenwerking tussen school en thuis. Daarnaast kan het kind specifieke behandeling van een jeugdhulpverleningsinstelling nodig hebben. Men werkt daar tegenwoordig vooral met zogenaamde ‘evidence-based’ methodieken. Die bestaan voor kinderen en jongeren met gedragsproblemen in de meeste gevallen uit een combinatie van cognitieve gedragstherapie – zowel verbale als non-verbale individuele therapie en groepsbehandelingen – en systeeminterventies – zoals mediatietherapie en gezinstherapie. Dit in een context van een therapeutische setting, waar de werkzame elementen zijn: het creëren van hoop op een betere toekomst, het scheppen van een veilige en vertrouwde omgeving, waarin de cliënt ontregeling van zijn ingebakken gewoonten toestaat, het bekrachtigen van de sterke eigenschappen en talenten en het bekrachtigen van een sociaal netwerk (Verheul, 2007). Er zijn ook alternatieve therapieën waarbij niet gepraat wordt, maar waar gewerkt wordt met bewustwording van iemands lichaamstaal en het effect daarvan op anderen, met het doel iemand meer zelfvertrouwen te geven. Daar zet men tegenwoordig paarden voor in, wat kinderen vaak

2 Theorieën over behandeling

aanspreekt. Paardentherapie geeft rust en vertrouwen, het paard spiegelt iemands lichaamstaal en reageert direct op diens (on)zekerheid. Bij een assertieve en energieke houding is te merken dat het paard wél naar de persoon luistert, wat hem een gevoel van zekerheid, stressbeheersing en controle kan hergeven. Er is nog geen wetenschappelijk bewijs vanuit Nederland voor deze paardentherapie, maar er worden successen geclaimd met kinderen met allerlei psychische, sociale en emotionele problemen (www.equitherapie.org) en in 2008 is de Hogeschool Utrecht begonnen met een opleiding op het gebied van dierentherapie (Metz, 2008). Van belang is dan steeds dat er intensief contact is tussen school en hulpverlening. Als dat contact door de hulpverlening niet gelegd wordt, moet de school die verantwoordelijkheid op zich nemen. De hulp heeft namelijk minder effect als school en hulpverlening langs elkaar heen werken. Bij problemen met jongeren in het voortgezet onderwijs kan het ook zinvol zijn contact op te nemen met de basisschool. Hier is men namelijk vanuit de aard van de werkzaamheden veel beter op de hoogte van de thuissituatie. Jammer genoeg is het niet altijd vanzelfsprekend dat alle gegevens worden doorgegeven. Mijns inziens gebruikt men daarvoor nog wel eens het verkeerde argument, namelijk dat het kind met een schone lei moet kunnen beginnen. Door een gemis aan informatie bij risicokinderen kan zo veel tijd verloren gaan, waardoor er meer scheefgroei ontstaat dan nodig is. Deze overdracht vindt gelukkig in het speciaal onderwijs wel stelselmatig plaats – al zullen er per school wel verschillen bestaan – en hier is over het geheel genomen de lijn naar de hulpverlening directer. Ten slotte is het goed steeds te beseffen dat jonge mensen flexibel zijn, dat ze nieuw gedrag kunnen aanleren en ongewenst gedrag kunnen afleren. Dit geeft dus hoop en biedt perspectief op verandering, ondanks geconstateerde tekortkomingen. Zoals Ter Horst (1994) opmerkt, moeten we altijd eerst – vóór we allerlei specialistische therapieën, technieken of programma’s inzetten – bekijken of het gewone, alledaagse, voor de hand liggende, wel in orde is. Het kind moet met liefde, betrokkenheid en warmte benaderd worden. Ieder kind heeft het nodig dat er iemand helemaal voor hem is. Meestal is (zijn) dat de ouder(s), maar als die er niet is (zijn), is het van groot belang dat er een plaatsvervanger voor die ouder(s) komt, waardoor het kind weer iemand krijgt ‘van wie het is’. Daarnaast is het belangrijk adequaat grenzen te stellen door duidelijk consequent op te treden, waarbij reële eisen aan het kind gesteld worden. Het gewone is voorwaarde voor het bijzondere. Vaak is een kleine ingreep al voldoende om vastgelopen opvoedingssituaties te ontwarren, te ordenen en vlot te trekken. Hoewel het natuurlijk niet altijd zo simpel is, moet je wel altijd op die manier beginnen.

41

3

Algemeen pedagogisch vakmanschap

In dit hoofdstuk komt een aantal basishoudingen en basisvaardigheden aan de orde, waarover opvoeders/begeleiders behoren te beschikken. Het is niet toevallig dat ik hiermee begin, aangezien opvoeders grote invloed uitoefenen op het gedrag van kinderen en het best eerst naar hun eigen handelen kunnen kijken. Het gaat vooral om het scheppen van een goed pedagogisch klimaat, dat tegemoetkomt aan vier basisbehoeften van ieder mens: relatie, competentie, autonomie en echtheid/betekenisvolheid. Het meest essentiële voor een optimale ontwikkeling is de relatie: de jongere moet zich gezien, gehoord, gekend en erkend voelen. Pas na erkenning van ieders aandeel kan er herstel volgen. Elementen van die goede relatie zijn: aandacht, warmte, interesse, betrokkenheid, maar ook een goede controle. Met name allochtone jongeren zijn extra gevoelig voor leraargedrag. Naast gezag uitstralen zijn oprechte nieuwsgierigheid naar de belevings/gedachtewereld van de leerlingen, respect voor hen tonen en een begripvolle houding met een grapje op zijn tijd erg belangrijk. Alleen vanuit dat contact kun je iemand aanspreken op ongewenst gedrag. Jongeren zonder problemen zijn van nature uit op contact. In dat contact hoef je als begeleider helemaal niet zo actief te zijn, maar vooral kindvolgend: dus sensitief zijn en hen serieus nemen. Net zoals het effect van therapie ook niet zozeer samenhangt met de methode, maar veel meer met de betrokkenheid, interesse en respect van de behandelaar (Brons, 2003; Van der Ploeg, 2003a). Een begeleider is idealiter iemand die met hart en ziel zijn werk doet: een bereikbaar, aanspreekbaar persoon, die een gevoelsmatig contact met de jongere aangaat. Volgens Ter Horst (1994) is een ideale opvoeder volwassen, kan zich op eigen kracht staande houden, heeft niet steeds een bevestiging nodig dat hij het zo goed doet, is niet steeds met zijn eigen groeiproces bezig, is zelf verantwoordelijk voor zijn keuzes op basis van evenwichtige overwegingen tussen gevoel en verstand. Kortom, iemand die vitaal is, met levenskracht, toekomstperspectief, moed, hoop, plezier, geloof, liefde, doorzettingsvermogen, vertrouwen en verantwoordelijkheid. Zo blijft er energie over om aan kinderen te besteden, om hen te helpen de problemen van het leven effectief aan te pakken. Verder moet de opvoeder ontspannen kunnen zijn, voldoende uitgerust zijn, zelf tegen een stootje kunnen, niet snel terneergeslagen of kribbig zijn, kunnen bijtanken, relativeren, verzet niet als persoonlijk bedoeld opvatten,

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

44

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

invoelend vermogen en goede sociale vaardigheden hebben. Hij moet sensitief zijn, zijn ‘ontvangstapparatuur’ scherp afstellen op de signalen van het kind, om zo achter diens behoeften te komen en niet uitgaan van vooroordelen. Hij moet weten dat de ene keer strak leidinggeven juist goed is, maar dat hij in een andere situatie een kind juist beter kan laten ‘aanmodderen’. Verder kan hij ook duidelijke, ondubbelzinnige signalen afgeven, gericht op de behoefte, hulpvraag van dit kind. Hij zal het kind dié vrijheid geven die het aankan, het kind zo ver loslaten dat het kan experimenteren, zonder dat hij zelf angstig toekijkt. Hij kan het kind een positief zelfbeeld geven ondanks diens eventuele tekortkomingen, erkenning bijbrengen voor beperkingen en de lol laten ervaren zijn talenten te benutten. De opvoeder kan het kind helpen zichzelf doelen te stellen, waardoor het plannen gaat maken en ergens naar uitziet, wat hem weer zin in zijn leven kan geven. Hij kan hem helpen de hindernissen in het leven te leren nemen. Daardoor verandert overigens niet alleen het kind, maar ook de opvoeder (Ter Horst, 1994). Volgens De Groot en Paagman (2000) moeten kinderen een reële inschatting leren maken van hun (on)mogelijkheden: geen overschatting, maar ook geen onderschatting. Het is belangrijk hun te leren hun grenzen steeds te verleggen, maar ook oog te hebben voor reële beperkingen. Ze moeten leren hun frustratie te tolereren en niet als verwende kinderen aan hun verantwoordelijkheid proberen te ontkomen. Ze moeten leren moeilijkheden te overwinnen en niet te snel te denken ‘ik kan het toch niet’. Anders komen ze in een negatieve spiraal van faalangst, waardoor steeds meer zaken mislukken. Echt contact tussen begeleider en jongere, waarbij de begeleider positieve verwachtingen heeft van de jongere, kan veel problemen voorkomen. Lathuru (1992) constateert dat het effect van het werk met kinderen afhankelijk is van de kwaliteit van de relatie met hen. Voor effectief leren zijn essentieel: gevoelens van veiligheid, contact, zelfvertrouwen en vertrouwen in de ander. Ook probleemjongeren, jongeren met normovertredend gedrag, reageren goed op een combinatie van eisen stellen en steun verlenen (om aan die eisen te kunnen voldoen). Door voortdurende positieve feedback kan de negatieve houding van een leerling veranderen. Jongeren met gedragsproblemen hebben meer kansen in hun (school)leven bij creatieve, invoelende leerkrachten, ouders en andere begeleiders die regelmatig met elkaar en met de jongere contact hebben. Het gaat dus niet alleen om de kindkenmerken bij het probleemgebied, maar juist ook om de omgevingsfactoren die de problemen verergeren (de risicofactoren) of verminderen (de beschermende factoren). Als opvoeders aandacht steeds koppelen aan positief gedrag van de jongere zal deze steeds vaker dat gedrag vertonen, een belangrijk gedragstherapeutisch principe. Die waardering versterkt ook weer het zelfvertrouwen en het zelfbeeld van de jongere, doordat die het gevoel krijgt beter met problemen te kunnen omgaan, er zelf wat aan bij te dragen en zo positiever te worden. Daarnaast is het essentieel dat de eisen passen bij de ontwikkeling van kinderen. Dus én structuur bieden, grenzen stellen én ondersteunen, helpen, ruimte geven. Dit patroon houdt ook onderhandelen in, dingen uitleggen

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

en ‘monitoren’. Dit laatste betekent dat ouders/opvoeders weten waar hun kinderen zijn, wat ze doen en met wie. Deze vorm van controleren sluit goed aan bij onderhandelen. Dit moet namelijk leiden tot afspraken, waarbij ook duidelijk gesteld wordt wat er gebeurt als een van de partijen zich niet aan de afspraak houdt. Dit aanspreken kan echter alleen in een situatie waarin de kinderen mede de spelregels bepaald hebben. Zo wordt opvoeden geen autoritair gedram, noch alleen maar een praatcultuur waar eindeloos onderhandeld wordt, maar autoritatief overleg (Janssens, 2001). Micha de Winter (2000) spreekt van participatiepedagogiek, waarbij jongeren serieus genomen worden. Behalve luisteren wordt er doorgevraagd, worden ambivalenties erkend en worden zij geconfronteerd met de gevolgen van hun keuzes op basis van een goede band met de volwassene. Zo is sprake van maatschappelijk opvoeden tot goed democratisch burgerschap. Dat leren jongeren alleen door onder zorgvuldige begeleiding te experimenteren met democratische besluitvorming, onderhandelen, belangen afwegen en gevolgen van hun gedrag voor anderen leren inschatten. Daardoor kan sociale realiteitszin ontstaan: een bereidheid tot inschikkelijkheid, het verbinden van het individuele eigenbelang met dat van anderen. Dit alles moet steeds de basis zijn van de aanpak van probleemgedragingen. Anders worden het trucjes. Zoals al eerder vermeld, baseer ik me in dit hoofdstuk op de lijst van Haartmans (1997) en heb die verder uitgewerkt. Regels voor vaardigheden voor opvoeders/begeleiders zijn, ietwat kunstmatig, onder te verdelen in vaardigheden, die: a rechtstreeks volgen uit een positieve grondhouding van de begeleider; b met goed groeps-, klassenmanagement en goede instructie te maken hebben; c rechtstreeks te maken hebben met het bevorderen van een goede relatie, interactie; d niet direct met de jongere te maken hebben, maar zich meer op meso- en macroniveau afspelen. Ad a Vaardigheden die rechtstreeks volgen uit een positieve grondhouding

1

2

Leer de ‘nulde’ regel heel nadrukkelijk aan: alles draait om respect. Leer de jongeren respectvol met elkaar omgaan en geef zelf het goede voorbeeld. Voor het aanleren van respect moet iemand zich willen en kunnen verplaatsen in een ander, die ander willen begrijpen en interesse voor hem hebben. Je moet kinderen leuk vinden en van ze houden. Investeer uitgebreid in het opbouwen van een band met de leerlingen door korte gesprekjes zowel voor, tijdens als na de les en door belangstelling te tonen voor hun leven buiten de school. Als kinderen zich gezien, gekend, erkend en gewaardeerd weten, dan voelen ze zich veilig om zichzelf echt te laten zien en risico’s te nemen. Wees als eerste in de groep en verwelkom iedereen persoonlijk en noem iedereen bij naam. Zorg zo voor binding, persoonlijke contacten.

45

46

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

3 4

5

6

7

8

9

Wees niet bang om fouten toe te geven. Leer jongeren dat bekennen van een fout, excuus maken én schade herstellen écht lonend zijn. Spreek jongeren apart op hun gedrag aan en zet hen niet in de groep voor schut. Maak geen cynische, sarcastische opmerkingen. Weet dat de beste mentor hij is die jou net zo hard op je ‘donder’ geeft als dat hij voor jou opkomt (Deen, 2006). Wees ervan overtuigd dat ieder gedrag positief te beïnvloeden is door een intensieve aanpak. Ga hierbij uit van het A-B-C-schema (A staat voor Antecedent, de voorafgaande gebeurtenis; B voor Behaviour, het gedrag van het kind en C voor Consequence, het gevolg van zijn gedrag). Voor gedragsverandering vormen A en C het beste aangrijpingspunt voor de begeleider. Geef zelf het goede voorbeeld: wees op tijd, blijf kalm, positief, duidelijk, consequent en wees bestand tegen kritiek. Wees je bewust van het belang en effect van je lichaamstaal: sta stevig rechtop, zorg dat je voor iedereen zichtbaar bent, laat merken dat jij de baas bent, straal gezag uit, weet vooraf goed wat je wilt en wees daar consequent in (Van Geel, 1997). Besef dat enthousiasme aanstekelijk werkt, maar verveling ook. Druk je bescheiden uit: ‘ik denk’ in plaats van ‘ongetwijfeld’. Neem rechtstreeks contact op met collega’s als je iets negatiefs hoort van een jongere over hen. Sluit een en ander direct en rechtstreeks kort om uitspelen te voorkomen. Wees altijd bereid achter het gedrag van de jongere te kijken. Zie moeilijk gedrag als de beste keus die de jongere op dat moment kan maken en eerder als onmacht dan als onwil. Pas daarbij op voor te snelle etikettering die als ‘self-fulfilling prophecy’ kan gaan werken. Tegelijkertijd moet een gedragsprobleem ook niet genegeerd worden, anders kan het tot grote problemen leiden. De boodschap achter het gedragsprobleem moet gezocht en erkend worden. Vind daarbij wel de juiste balans tussen het tonen van begrip en het stellen van grenzen. Bied een nieuw perspectief. Wees bereid actief te luisteren, probeer het achterliggende basisgevoel te verwoorden, bijvoorbeeld door te spiegelen (dezelfde toon aanslaan of houding aannemen), waardoor de jongere zich erkend kan voelen. Extraverte jongeren zullen aandacht vragen voor hun problemen door agressief en asociaal gedrag. Jongeren die gesloten zijn, keren nog meer in zichzelf. Beide reacties zijn uitingen van onmacht, die kunnen leiden tot een ongewenst isolement. Probeer je bij kwaadheid emotioneel nooit helemaal te verliezen. Wees altijd ‘professioneel’ boos. Maak dus constructief gebruik van je boosheid en geef aan dat je grenzen overschreden worden. Dit doe je door duidelijk, rustig, met geringe stemverheffing, te corrigeren: ‘nee, stop, dat wil ik niet’. Spaar je boosheid niet op, want dan loop je het risico na verloop van tijd veel te heftig uit te vallen, op te branden of af te knappen. Als je je dreigt te verliezen in je boosheid, neem dan gas terug, neem afstand en blaas elders stoom af. Probeer daarbij ook na te gaan wat het over jou zegt, dat je zó boos werd en probeer dat te gebruiken voor een adequatere aanpak. Leer dus je eigen emoties onderkennen en onder controle te houden.

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

Besef ook dat het ongewenste gedrag niet persoonlijk bedoeld is en laat de jongere uitrazen. Probeer dan vanuit het contact met hem in gesprek te komen en te achterhalen (begrijpen en aanvoelen) hoe hij de zaken ziet en beleeft. Als je toch erg geïrriteerd bent en bijna een hekel aan het kind begint te krijgen, ga dan eerst na waardoor hij zo’n heftige reactie bij jou oproept. Wees bereid kritisch naar jezelf en jouw aanpak te kijken en daar in super- en intervisie aan te werken. Daarnaast helpt het ook om je echt in dat kind te verdiepen, dan zie je altijd nog wel iets positiefs. Vraag hem wat er steeds fout gaat tussen jullie. Zo neem je hem serieus, waarna de kans groot is dat hij constructief gaat meedenken. 10 Heb positieve verwachtingen van jongeren. Dat levert namelijk aantoonbaar betere resultaten op. Maak veel, wel reële, complimenten. Strooi met complimenten, want dan haal je het beste uit mensen. ‘Liefde’ is dus eigenlijk je beste ‘wapen’. Alles wat je positief uitzendt, krijg je terug. Laat je niet meeslepen in opvattingen dat de jeugd van tegenwoordig veel moeilijker en lastiger is dan vroeger. Zoals al eerder gesteld: dat geklaag is van alle tijden, ook de oude Grieken waarschuwden daar al voor! Tegenwoordig zijn kinderen directer, spontaner en mondiger, wat van leerkrachten andere vaardigheden vraagt. Leerkrachten moeten daarom veel aandacht besteden aan de verbetering van het kwetsbare zelfbeeld en het sociale meegevoel. Anders verwordt mondigheid gemakkelijk tot ‘grote-mondigheid’, zoals hoogleraar pedagogiek Micha de Winter dat noemt. Zoek steeds nadrukkelijk naar de goede, positieve mogelijkheden en stimuleer de jongere zo zijn passie te laten zien. Leer hem zichzelf eveneens te richten op positieve zaken, bijvoorbeeld door zich een positieve voorstelling te maken van het bereiken van zijn doel. Zo wordt zo’n fantasie voor hem al bijna werkelijkheid. Als je zo op zoek gaat naar ‘succesverhalen’ zullen jongeren zich meer thuisvoelen op school en minder snel afhaken (Stevens, 2005). 11 Ga ervan uit dat het kind zelf de deskundige is, die weet wat hij nodig heeft en hoe het probleem is op te lossen. Zo maak je hem eigenaar van het probleem en geef je de jongere verantwoordelijkheid, zodat hij tot mogelijke oplossingen kan komen. Leer hen kiezen en ervaren wat de gevolgen van die keuzes zijn, waardoor ze zich kunnen ontwikkelen tot mondige, zelfdenkende, verantwoordelijke mensen. De discussie met hen aangaan, hen serieus nemen, is iets heel anders dan ze hun zin geven; juist de (figuurlijke) strijd met hen is nodig (De Winter, 2007). Help kinderen zo ook te leren denken over hun gevoelens en gedrag, leer hun verbanden te leggen met eerdere ervaringen en laat ze die verwoorden. Door de erkenning van gevoelens worden deze niet alleen duidelijker voor henzelf, maar help je hen ook deze gevoelens te reguleren, van waaruit zij zelf de keus kunnen maken om hun gedrag te veranderen. Zo wordt de autonome motivatie versterkt om te willen veranderen, in tegenstelling tot een door anderen opgelegde motivatie, waarin ze moeten veranderen. Bovendien train je zo denkvaardigheden, het reflectievermogen, een bezinning op eerder handelen en de gevolgen daarvan voor de toekomst. Dat is echt ‘leren’ over jezelf. Als een kind zo zelf tot inzichten komt, zullen de inzichten beter

47

48

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

12

13 14

15

blijven hangen, in tegenstelling tot wat er gebeurt bij gedragsregulering van buitenaf. Benoem problemen ook als zaken die bij het leven horen, die overigens niet altijd (direct) opgelost kunnen worden. Soms is het goed om die problemen ook even ‘weg te zetten’. Gebruik veel humor, een uiterst krachtig opvoedmiddel. Het vermindert de spanning, helpt bij het omgaan met stress, brengt mensen bij elkaar, verlaagt de weerstand bij moeilijke gesprekken, relativeert bij conflicten en kan patronen doorbreken door het onverwachte, waardoor het de fantasie prikkelt. Lachen versterkt het immuun- en hormoonsysteem. Tijdens een lachbui stijgt de productie van endorfine (een hormoon dat werkt als een natuurlijke pijnstiller) en van adrenaline (een hormoon dat voor extra alertheid en energie zorgt). Lachen is zeer gezond en leidt tot activatie van de hersenkern (de accumbens) (Kahn, 2006). Lach dus veel, wees onverwacht en verrassend in je reacties. Maak de omgeving stimulerend, uitdagend, maar dan zo dat de jongeren de uitdaging aankunnen. Besef dat sommige vaardigheden, die zich gewoonlijk vanzelf ontwikkelen, expliciet aangeleerd moeten worden. Dit gaat via het beproefde pedagogisch schema: aanstekelijk voorbeeld geven, samen doen, alleen laten doen en gewenning. Dus vooral veel oefenen in plaats van erover praten. Houd rekening met grenzen van de opvoedbaarheid. Als een kind bijvoorbeeld nog niet de rijpheid heeft voor een bepaalde vaardigheid, geef hem dan de tijd. Ook de grenzen van aanleg of een handicap moeten geëerbiedigd worden. Je moet je wel steeds afvragen wat nog wél mogelijk is binnen die grenzen. Andere grenzen zoals gebrek aan moed, durf, gemakzucht, geen zin of angst voor het onbekende moeten soms overschreden worden, soms gerespecteerd. Deze beslissing moet iedere keer weloverwogen genomen worden (Ter Horst, 1994).

Ad b Vaardigheden die te maken hebben met goed groeps-, klassenmanagement en een goede instructie

In het geval van een onderwijssituatie: 16 Zorg dat de les goed voorbereid is en dat alle spullen en taken klaarliggen. 17 Zorg dat de lesstof ook qua tijdsordening aansluit bij de mogelijkheden van de jongeren, waarmee je inspeelt op hun competentiebehoefte. Maak eventueel een op de specifieke behoefte van deze jongere afgestemd programma, rekening houdend met zijn draagkracht op dat moment, waarin staat wat, waar, wanneer moet gebeuren. Bij aanspreken op een te hoog of te laag niveau ontstaan frustratie en motivatieproblemen. 18 Zorg voor een stapsgewijze aanpak: heldere, korte instructie; help jongeren bij het adequaat omgaan met de tijd; geef extra instructie bij het maken van notities; geef regelmatig aansporing, herhaalde oefeningen en herhaalde evaluatie. 19 Geef afwisselend, gevarieerd les in een gezellig ingericht lokaal. Hanteer een flexibele werkvorm met veel eigen verantwoordelijkheid, de moge-

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

lijkheid zelfstandig te werken en met ruimte om te gaan, en te mogen kiezen op basis van door de leerlingen zelf met de leraar vastgestelde doelen. Hierdoor neemt hun zelfsturend vermogen toe. Volgens de Meervoudige Intelligentietheorie van de Amerikaanse psycholoog Howard Gardner kunnen mensen op verschillende manieren intelligent zijn. Hij beschrijft acht intelligentiesoorten: x verbaal-linguïstisch (woordknap); x logisch-mathematisch (rekenknap); x visueel-ruimtelijk (beeldknap); x muzikaal-ritmisch (muziekknap); x lichamelijk-kinesthetisch (beweegknap); x naturalistisch (natuurknap); x interpersoonlijk (mensknap); x intrapersoonlijk (zelfknap). Sluit hierop aan door de manier van lesgeven te variëren. Bijvoorbeeld door niet alleen verbaal begrippen uit te leggen, maar die ook aanschouwelijk te maken en leerlingen daarmee lichamelijk motorisch te laten manipuleren (Gardner, 2007). Praktische herkenbare voorbeelden met uitleg waarom ze deze leerstof moeten leren, sluiten aan bij de belevingswereld van de jongere, waardoor de motivatie toeneemt. Laat de leerlingen ontdekken hoe de leerstof bruikbaar is voor hun dagelijkse leven en interesses. Leerlingen zijn meer geïnteresseerd in dingen die ze belangrijk en leuk vinden en die ze denken goed te kunnen. Probeer zo de eisen vanuit de school overeen te laten komen met hun wensen en behoeften (Boekaerts, 2002). Zo sluit je aan bij de behoefte aan ‘echtheid, betekenisvolheid’ bij leerlingen. Daag uit, inspireer, regisseer, moedig aan: alles wat de bekende schrijver/onderwijzer Theo Thijssen ‘flirten met de klas’ noemde. 20 Zorg voor een aantrekkelijke groep, waarin leerlingen betrokken zijn op elkaar, waarbij je inspeelt op de behoefte aan relaties (zie ook verder bij 31). Ontvang leerlingen individueel, persoonlijk en stimuleer belangstelling voor elkaar door die zelf ook te tonen. Benoem zaken in de groep die goed lopen en bespreek hoe jullie met elkaar zaken kunnen verbeteren. Zorg verder dat leerlingen actief meedoen met de les. Als iemand een vraag heeft, speel die dan eerst door naar de rest van de klas. Besef dat informatie die je op een zelfgekozen wijze tot je neemt veel beter blijft hangen. Hiermee sluit je aan bij de autonomiebehoefte van een kind. Verwacht veel van je leerlingen, gekoppeld aan duidelijke doelen. Spreek de groep aan op de gezamenlijk opgestelde regels en afspraken over gewenst gedrag. Het gaat er niet om wie iets fout of goed doet, maar: ‘wat willen wij als groep bereiken en hoe kan eenieder daaraan bijdragen?’ Zo worden kinderen op hun verantwoordelijkheden aangesproken en niet op opgelegde regels en worden veel problemen in de groep voorkomen. Zeker in ‘lastige klassen’, waar allerlei emoties spelen, is het goed om je te concentreren op de ‘inhoudelijke’ taakgerichtheid (de les) en relationele zaken te negeren. In een aparte bijeenkomst kun je die onderlinge gevoelens wel gekanaliseerd bespreken, ook die ten aanzien van jou als lesgever. De con-

49

50

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

frontatie aangaan door verschillende keuzemogelijkheden te schetsen: dat de leerlingen zo het hele jaar door kunnen gaan of er iets werkbaarders van kunnen maken. Zo zet je de negatieve zaken in een ander licht en laat je de leerlingen zich richten op zaken die hen (en jou) wél binden, waar een gemeenschappelijke interesse of doel voor is, en voorkom je dat er alleen maar aandacht is voor verwijten en klachten. Zo ben je oplossingsgericht bezig in plaats van probleemgericht (zie ook punt 31). 21 Zorg dat je als begeleider altijd te volgen bent. Zorg voor een heldere structuur in de les: een duidelijke markering van het begin van de les en de overgang naar andere lesonderdelen en voor iedereen duidelijke ‘hulprondjes’ door de klas. Een goede lesstart is belangrijk: eerst even wat strenger, ook tijdens klassikale momenten en lesovergangen, daarna de teugels wat laten vieren. Houd verder goed in de gaten of de jongere de instructie oppikt en weet wat er van hem wordt verwacht. Volgens zowel leerlingen als leraren is de beste/ideale leraar: iemand die leidend is; vriendelijk, helpend, begrijpend en ruimtegevend; duidelijk en consequent in het corrigeren van gedrag. De vier hiervoor genoemde behoeften aan competentie, autonomie, relatie en echtheid zijn algemeen menselijke behoeften, die vervuld moeten worden om goed te kunnen functioneren en zo de kans op gedragsproblemen te verkleinen (Stevens, 2004). Ad c Vaardigheden die te maken hebben met het bevorderen van een goede relatie, interactie

22 Investeer in het opbouwen van een vertrouwensband door aandacht voor en interesse in de individuele jongere. Probeer te snappen wat er in het hoofd van een kind (al dan niet met een stoornis) omgaat. Door woorden te geven aan wat het kind op een bepaald moment voelt, wenst of denkt, geef je het kind de ervaring dat hij gezien, gehoord, gekend en gewaardeerd wordt. Dat zal zijn gevoel van basisvertrouwen en -veiligheid versterken (Van der Ham, 2007). Door vertrouwen te geven, krijg je vertrouwen. Zo kun je ook ingrijpen vóórdat de dingen fout lopen, wat Van den Brink (2004) pre-pressie noemt in tegenstelling tot repressie en gedogen. Op deze manier kan door de positieve benadering voorkomen worden dat er echt ingegrepen moet worden. Soms moet dat echter wel, waarbij het dan belangrijk is dat dit beperkt gebeurt (anders kun je inflatie van maatregelen krijgen) door middel van korte time-outs, privileges wegnemen en natuurlijke en logische gevolgen met verwijzing naar eerder gemaakte afspraken (Webster-Stratton, 2007). 23 Weet dat goede communicatie, onvoorwaardelijke acceptatie en bevestiging van de jongere in diens behoeften essentieel zijn. Neem via afstemmen, volgen (‘rapport’ via lichaamstaal) en benoemen de leiding. Door aan te geven welk gedrag je wél wilt zien, door actief te luisteren en ikboodschappen te geven (Gordon, 1976, zie ook punt 34), zoek je samen naar alternatieven. Een goede ik-boodschap geeft aan dat je wilt praten

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

omdat je ergens mee zit. Dan benoem je letterlijk het gedrag van die ander (zonder subjectieve interpretaties, kritiek of verwijten) en welk gevoel dat gedrag bij jou oproept. Dan zeg je wat je graag anders wilt en vraag je wat de ander hiervan vindt en hoe jullie dat samen gaan oplossen. Geef feedback, voer een open gesprek en steek geen preek af. Besef dat je alleen iemand kunt aanspreken vanuit contact. Daarnaast is het belangrijk dat je erkenning geeft voor positieve inzet en gedrag en dat honoreert met expliciete feedback. 24 Weet dat om zo’n gesprek goed te voeren een aantal communicatieve vaardigheden essentieel zijn, die we ook de jongeren moeten aanleren: x Neem iets of iemand serieus (niet kleineren). x Maak oogcontact (niet wegkijken). x Spreek om de beurt en kort (niet onderbreken). x Luister en blijf kalm bij een verschil van mening (niet in de verdediging gaan). x Leg kort en duidelijk uit (niet preken). x Zit rechtop en kijk geïnteresseerd (niet lusteloos erbij zitten). x Praat op gewone toon (niet sarcastisch). x Blijf bij het onderwerp (niet van het onderwerp afdwalen). x Uit gevoelens ‘zakelijk’: bijvoorbeeld, boosheid zonder te krenken (niet uitschelden). x Geef geschilpunten aan (niet de persoon kwetsen). x Noem zowel pluspunten als minpunten (altijd opbouwende kritiek). x Trek niet meteen conclusies (niet het slechtste scenario bedenken). x Blijf bij het heden (geen ouwe koeien uit de sloot halen). x Vraag de ander naar zijn mening (niet voor de ander denken). x Vraag en verzoek (niet commanderen en bevelen). x Zeg wat je op je hart hebt (niet stommetje spelen of zwijgen). x Geef je eigen aandeel toe (niet je eigen deel ontkennen). x ‘Niemand is perfect’, ga over tot de orde van de dag (niet blijven doorzeuren). Met name bij pubers en adolescenten moet je meer vragen dan vertellen (Delfos, 2005). ‘Wat bracht je ertoe je zo te gedragen, wat wilde je bereiken en heb je erbij stilgestaan wat dat voor die ander betekent?’ Op deze manier leren jongeren reflecteren over zichzelf, hun gedrag en het effect op anderen. Dat werkt vaak beter dan ze alleen aanspreken, dat je iets niet wilt. Benoem wat jij ziet bij de jongere, waardoor hij dat kan beamen of iets anders ernaast kan stellen. Hierdoor kan de jongere zich begrepen voelen. Een houding hierbij van ‘ja-en’ heeft grote voordelen. In ‘ja-maar’ zit kritiek en wijst op een tekort of innerlijke tegenstrijdigheid. Bij ‘ja-en’ accepteer je het gezegde en voeg je er iets aan toe. Bij ‘nee-want’ ga je de confrontatie en discussie aan. Via ‘ja-en’ kun je een probleem loslaten, waardoor ruimte komt om nieuwe ideeën te onderzoeken (Gunster, 2005). Zo kun je het denk- en ervaringsproces van jongeren begeleiden (zie ook punt 11). Een leerkracht die tevens mentor is, kan twee rollen vervullen: die van pedagogische opvoeder en die van hulpverlener/coach. Als opvoeder staat

51

52

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

overdracht van normen en waarden centraal, waarbij de mentor de leerling inzicht probeert te geven in zijn handelen en eventueel als bemiddelaar optreedt tussen de leerling en een vakdocent. Als hulpverlener/ coach houdt hij als het ware die normen en waarden ‘op zak’, spreekt zijn mening niet uit en laat de leerling zelf vertellen hoe hij zich voelt, een en ander ziet en denkt het probleem op te kunnen lossen. Zo geef je leerlingen verantwoordelijkheid, waardoor ze ook daarnaar gaan handelen. Deze reflectievragen brengen bij hen een veranderingsproces op gang (Nieuwenbroek, 2003). Overigens is ‘praten’ niet altijd de beste begeleidingstechniek bij gedragsproblemen. Veel kinderen met deze problemen zijn verbaal niet sterk en hebben soms zo weinig zelfsturingsmogelijkheden dat het verbeteren van gedrag op grond van verbale aanwijzingen alleen niet verwacht mag worden. Dan werken begeleidingstechnieken als oefenen van gewenst gedrag, visualiseren van wat al goed gaat en nog beter kan en rollenspelen beter. Daarbij bevraag je, begrens je, luister je actief, verhoog je het zelfbewustzijn van kinderen door middel van spiegelen, uitleg geven over zichzelf en anderen; toon je emoties en bespreek die en oefen je vaardigheden als samenwerking, zelfbeheersing en assertiviteit. Soms zijn reguleren en veelvuldig herinneren, waarbij je het kind laat verwoorden wat hij ook alweer moest doen, het meest haalbare. Met een cognitieve benadering doe je een beroep op het verstand en maak je het kind bewust van het effect van zijn gedrag op anderen. Ook van wat hij al goed doet en wat nog beter kan. Hiervoor moet een kind sociaal-emotionele taal verwerven, die bijvoorbeeld bij het bespreken van ruzies van pas komt. Dit alles wordt ingezet om het zelfbeeld van het kind reëel positief te maken. Bij kinderen met specifieke stoornissen moeten vaak speciale accenten gelegd worden (Koning, 1998, 1999, 2006). 25 Wees zuinig met kritiek. Soms is die onvermijdelijk, maar zeg die dan fluisterend, alleen tegen de jongere voor wie de kritiek bestemd is. Dan hoeft het ook vaak maar één keer, wat veel beter is, want herhaalde waarschuwingen verliezen snel hun waarde (inflatie). Correctie kan vaak ook non-verbaal, even stoppen in je verhaal, de overtreder aankijken, op hem afstappen, met je vingers knippen of een handgebaar maken. Door kritiek apart te fluisteren, voorkom je gezichtsverlies bij de jongere, hetgeen zeker bij jongeren uit de straatcultuur sterk speelt. Alhoewel in deze groep relatief veel allochtone jongeren zitten, zijn er ook autochtone jongeren, vaak uit achterstandsmilieus, in vertegenwoordigd. Vergeleken met de burgerlijke (school)cultuur verschilt de straatcultuur op verschillende punten. In de straatcultuur gaat het om snel geld verdienen (tegenover discipline), weinig structuur (tegenover structuur), antiformele regels (tegenover orde, regels), bewegen, dynamiek (tegenover zitten), doen (tegenover denken), snel succes (tegenover geduld), macho (tegenover ‘nerd’), toegeven aan passies, behoeften (tegenover zelfbeheersing), agressie, geweld (tegenover argumenteren), ‘bijdehand’ met de mond (tegenover ‘bijdehand’ met de pen), straattaal (tegenover ABN) (El Hadioui, 2008). Verder is in de straatcultuur de groep belangrijker dan het individu en

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

ligt de nadruk niet op het inhoudsniveau, maar op het betrekkingsniveau (dus hoe de informatie moet worden opgevat). Er heerst geen schuld-, maar een schaamtecultuur, verbonden aan het eergevoel. Waar mensen zich in een burgerlijke cultuur veelal wel gerespecteerd voelen, is men in de straatcultuur bezig met het zoeken naar respect en waardigheid. Bij conflicten is eerder sprake van een hoog spanningsniveau en dreiging. Conflicten zijn altijd persoonlijk: persoon en zaak worden niet gescheiden. Men maakt gebruik van de zwakte van een ander en men voelt respect als de ander bang is. Redelijkheid en rust leveren bij conflicten in de straatcultuur maar weinig waardering en respect op. Aanspreken op schuldgevoel en geweten heeft geen zin en men huldigt de opvatting ‘slaan doet geen zeer, schelden des te meer’, want dat geeft gezichtsverlies. Je krijgt vaak een reactie van ontkennen, schuld afschuiven, dreigen, kortom verontwaardiging. In de burgerlijke cultuur hoor je eerder een verontschuldiging. Voor jongeren uit de straatcultuur is de judo-aanpak van meebuigen het beste. Deze aanpak houdt rekening met hun kwetsbaarheid, hun behoefte aan een persoonlijke band en het in die groep sterk levende eergevoel en biedt ze een nette, eervolle manier om zich terug te trekken of de fout ongedaan te maken. Jouw vriendelijkheid, respect en begrip hebben hoe dan ook een positief effect. Probeer hen in de positie van helper te krijgen: ‘misschien kun jij me helpen om dit probleem op te lossen?’ Daarnaast is soms een harde, duidelijke, grensstellende karateaanpak noodzakelijk. Deze groep jongeren heeft immers naast warmte, begrip en respect ook veel behoefte aan duidelijkheid en structuur. Jij houdt de regie en er zijn grenzen. Die ‘besliste’ kant moet je goed ontwikkelen. Laat je echter niet verleiden om na het vergrijp alsnog je gelijk te halen en ze te laten bekennen. Dat tast alsnog hun eer aan. Laat je ook niet van de wijs brengen door hun snel dreigende ‘relatietaal’ (“Ik weet je te vinden, ik weet waar je woont, je auto staat, je kinderen op school zitten”). Die staat meestal totaal los van echte ‘inhoudstaal’. Door te de-escaleren, zelf rustig te blijven, de bereidheid te tonen om echt te willen begrijpen wat er aan de hand is, kun je veel spanning laten afvloeien en hem laten inbinden. Het gaat dus om professioneel begrijpen van het gedrag, niet om goedvinden, dan kun je ook professioneel handelen (Kaldenbach, 2008). 26 Bestraf alleen zinvol en geef duidelijk aan waarom, gerelateerd aan eerder (liefst met de klas) afgesproken regels en afspraken. Doe dit na de les, voorkom discussie tijdens de les. De kern van corrigeren moet steeds zijn: uitleggen wat er aan het gedrag schort en vragen hoe we dit samen oplossen, een oplossingsgerichte benadering dus. Straffen moeten namelijk altijd taakgericht zijn: gericht op het dragen van de gevolgen van het verkeerde gedrag, op herstel van de schade en het nog eens, maar dan beter, proberen. Wees hierin consequent streng, maar laat merken dat je dat doet vanuit positieve betrokkenheid, al zal de jongere dat vaak niet zo ervaren. Geef ook altijd gevolg aan waarschuwingen. Blijf dus niet alleen maar roepen dat het afgelopen moet zijn met bepaald gedrag, maar grijp daarna ook in. Geef waarschuwingen kort maar duidelijk: de eerste vriendelijk, de tweede streng en dan de eerder besproken straf. Kinderen

53

54

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

moeten weten wat ze riskeren als ze de regels overtreden. Dit straffen is onvermijdelijk, al zal dit steeds minder nodig zijn als je een goede band hebt met kinderen en duidelijk bent. Een mooi alternatief voor repressief optreden is het werken met zogenaamde non contracten (Kouwenhoven 1983, 1988; Oostrik & Ruigrok, 2004), bijvoorbeeld een non-agressiecontract. Je spreekt dan met de jongere af wat hij niet meer zal doen, waarbij de jongere zijn achterliggende, onvervulde behoefte aangeeft: waarom hij zich dus zo gedraagt. Dan ga je met hem op zoek naar een manier waarop die behoefte beter vervuld kan worden. Vervolgens geeft hij aan wat voor opbouwends hij bij overtreding zal doen (bijvoorbeeld een judoles geven), iets wat juist een bijdrage levert aan het vervullen van de achterliggende behoefte. Dit is dan een probleemoplossende sanctie volgens het herstelrecht: iemand krijgt de kans de schade te herstellen en neemt zo dus verantwoordelijkheid voor de gevolgen van zijn daden. Herstel van de relatie is namelijk even belangrijk als handhaving van de regels. Schuld wordt met deze verbindende, motiverende aanpak niet alleen uitgedrukt in het uiten van excuses, maar omgezet in constructieve acties, waarmee de jongere ook weer waardering kan krijgen (Oostrik e.a., 2005). Het bezegelen met een handdruk werkt met name bij jongeren uit de straatcultuur goed, want daar wordt het verbreken van een zo gemaakte afspraak als eerbreuk gezien. 27 Stuur jongeren niet te snel uit het lokaal of de groep. Als het toch moet, probeer dan een korte time-out, waarbij de jongere precies weet waarom hij even moet afkoelen en dat jij hem weer komt halen, zodra hij rustig kan terugkeren in de groep. Jij houdt de regie. 28 Keur nooit de persoon, maar alleen het gedrag van de jongere af. In gesprek apart, buiten de les, is het belangrijk te achterhalen welke behoefte van de ‘klier’ niet vervuld wordt, wat de oorzaak dus is van zijn gedrag en wat het gevolg ervan is voor hemzelf, zijn klasgenoten en de leerkrachten. Dan komen alternatieven en afspraken over verbeteracties aan bod, al dan niet in de vorm van een mede door ouders getekend contract. Zo werk je aan het versterken van zijn emotionele intelligentie en vergroot je zijn sociale vaardigheden. Daarnaast kun je als begeleider ook je aanpak afstemmen op de onvervulde behoefte. Bij aandachtsbehoefte moet je vooral aandacht geven op momenten wanneer de jongere zich positief gedraagt. Als hij de baas wil spelen, geef hem dan macht in voor jou productieve situaties door te vragen jou te helpen. Als het om wraak gaat, gebruik dan natuurlijke gevolgen van zijn daden, overtuig hem verder ervan dat hij geliefd is, gebruik bemoediging vanuit de groep. Wanneer hij zich onvermogend voelt, zorg dan dat hij zich de moeite waard voelt, waarbij je iedere inspanning bemoedigt, of schakel een helper uit de groep in (Dreikurs & Cassel, 2002). Gun kinderen in dit proces altijd hun zelfrespect, breek hen niet af, zorg dat ze niet al te erg gezichtsverlies lijden als ze óm gaan. Besef dat de puberteit en adolescentiefase experimenteerfasen zijn met vallen en opstaan. Heb vertrouwen dat het wel goed komt.

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

29 Stel duidelijk, gedecideerd je grenzen én geef concreet aan wat je wél verwacht van de jongere onder verwijzing naar de gemaakte afspraak en dus los van de persoon. Geef bij een verbod altijd een alternatief. Geef overzicht, wees duidelijk en stimuleer eigen verantwoordelijkheid. Ga zo nodig het conflict aan, zorg dat kinderen niet de baas worden; toegeven verlegt grenzen. Grijp bijtijds in, niet te snel, maar zeker ook niet te laat, waardoor je niet meer rustig, zakelijk je grens kunt stellen. Geef argumenten waarom je ingrijpt en besef dat druk, lastig gedrag van kinderen juist vaak ontstaat bij onduidelijke grenzen. Grenzen dienen consequent gehanteerd te worden met congruente lichaamstaal (vanuit stevig, rechtop staan, schouders naar achteren, met gevarieerde toon en krachtige stem een heldere ik-boodschap geven) en met afgesproken gevolgen. Door grenzen leren kinderen hun behoeften uit te stellen, met problemen om te gaan en frustraties te overwinnen (Delfos, 2006b). Volgens Kohnstamm (2005) moeten kinderen de kans krijgen ook eens níet gelukkig te zijn en beperkingen te ondervinden. Niet alleen maar ongeremd uiten van emoties, ze moeten leren nadenken voordat ze handelen. 30 Besteed in het heetst van de strijd geen tijd aan het uitspitten van conflicten. Doe dit altijd later in een minder emotionele sfeer en keer zo snel mogelijk terug naar de les. 31 Steek energie in positieve groepsvorming, bijvoorbeeld met beloningen als ‘bonusmiles’ of iets dergelijks. Richt steeds de aandacht op wat ieder individueel kan bijdragen aan een positieve sfeer in de groep (en dus niet wat ieder individueel voor negatief gedrag laat zien) (zie ook punt 20). 32 Creëer een veilige sfeer waarin ‘pesten’ nooit getolereerd en altijd aangepakt wordt. Pesten

Stel altijd grenzen aan onacceptabel, grensoverschrijdend gedrag. Dat geeft veiligheid. Pesten is een universeel verschijnsel, dat wordt verklaard door de sociale dominantietheorie: wie binnen de groep hoog in de hiërarchie zit, krijgt toegang tot aantrekkelijke ‘resources’ (Camodeca & Goossens, 2004). Pesten is ook een veelomvattend probleem, dat niet altijd onderkend wordt: 21 procent van de kinderen uit de hoogste drie groepen van de basisschool geeft aan minstens twee keer per maand te worden gepest, 8 procent zegt zelf te pesten (Van Dorst e.a., 2008). Uit het TRAILS-onderzoeksproject (www. trails.nl) onder 2200 jongeren van 10 tot 25 jaar blijkt dat pesten van alle leeftijden is: bij kleuters zie je het al, daarna neemt het toe en na de eerste maanden in het voortgezet onderwijs weer af. Op oudere leeftijd worden kinderen sociaal sterker en zijn zij minder geneigd te pesten. Verder blijkt uit informatie op www.pestweb.nl dat het aantal meldingen over pesten in 2007 met 11 procent is toegenomen ten opzichte van 2006. Met het digitale tijdperk is er een nieuwe, moeilijk grijpbare vorm van pesten bijgekomen: het digitale pesten op msn, via sms’jes, chantage en intimidatie via filmpjes die op internet worden gezet. Omdat met name jongeren actief op internet zijn, lopen zij een groter risico op dit soort pesterijen. Het

55

56

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

beste lijkt om kinderen weerbaar te maken om bepaalde adressen te blokkeren en hun te leren om niet te veel persoonlijke informatie prijs te geven, zodat ze daar ook niet mee gepest kunnen worden. Ouderlijke interesse en toezicht hierbij lijken belangrijk. Bob van der Meer (2000, 2002) stelt dat in groepen altijd gepest wordt, iedereen loopt die kans, maar de een wel meer dan de ander. Het zijn vaak kinderen die net wat anders zijn dan anderen: heel goed lerend, (te) lief, erg gevoelig, snel in tranen, slecht in sport en meestal onhandig reagerend in de sociale omgang. Ze hebben dikwijls weinig zelfvertrouwen, een laag zelfbeeld, zijn weinig assertief en verbaal minder sterk. Ze stralen vaak een soort onzekerheid uit, waarmee ze gepest worden, waarna ze steeds minder durven en daar weer mee gepest worden. Het probleem kan daardoor zeer hardnekkig worden en zich ook uitbreiden naar andere situaties. Sommige kinderen zijn zowel slachtoffer als dader. Dat zijn de kinderen met geringe sociale vermogens, die snel door het lint gaan en geen idee hebben wie hun vrienden zijn. Deze pestkoppen ontwikkelen nogal eens een ongezond gedragspatroon. Op latere leeftijd lopen ze een groter risico alcoholist of crimineel te worden. Pestkoppen willen nadrukkelijk aanwezig zijn, maar zijn niet bijzonder geliefd. Ze kiezen met name kinderen die er al wat uitliggen, waardoor anderen het niet snel opnemen voor het slachtoffer. Belangrijk is dat leerkrachten dit gedrag duidelijk afkeuren, tegelijk de rest van de klas aanmoedigen om dit niet te accepteren en een positieve status verlenen aan hulpgedrag van kinderen tegenover slachtoffers (Veenstra e.a., 2007). Slechts 53 procent van de kinderen vertelt het pesten aan de leerkracht en maar 65 procent vertelt het aan de ouders. Een antipestbeleid voor scholen moet veiligheid bieden, al kan een school ook niet alles voorkomen. Uit Leids onderzoek onder 47 basisscholen bleek het antipestbeleid na één jaar te werken, maar aan het eind van het tweede jaar was het effect verdwenen: waarschijnlijk doordat de aandacht was verslapt. De conclusie is dan ook dat antipestbeleid werkt – maar dat je er met kinderen, ouders en leerkrachten regelmatig aan moet werken (Fekkes, 2005). Recent onderzoek van TNO (Van Dorst e.a., 2008) onder 24 basisscholen die twee jaar deelnamen aan PRIMA – Proef Implementatie Antipestbeleid (Olweus, 1991) – wees uit dat het aantal gepeste kinderen na twee jaar met twee derde verminderde en het aantal kinderen dat anderen pestte na twee jaar bijna met de helft daalde. Deze antipestmethode bleek vooral goed te werken in groep 6, met name door het tegelijkertijd invoeren van een gedragscode, het met de klas opstellen van groepsregels, het geven van lessen over pesten en het betrekken van de ouders. Met PRIMA wordt pesten op school-, groeps- en individueel gebied aangepakt. Ook nu bleek dat de schoolleiding een permanent antipestbeleid moet voeren op basis van heldere afspraken en regels voor leerlingen en leerkrachten. Het is goed de hele klas verantwoordelijk te maken voor het probleem. Kinderen moeten voor het slachtoffer opkomen. Daarnaast kan zowel voor slachtoffers als daders een sociale-vaardigheidstraining noodzakelijk zijn. Voor de slachtoffers meer gericht op weerbaarheidsvergroting, voor de daders meer op het leren zien van het effect van hun gedrag op anderen en het zich leren verplaatsen in die anderen. Als zo’n weerbaarheidstraining en

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

de maatregelen van de school te weinig effect sorteren, is het goed te kijken of het gepeste kind niet beter af is op een ander type school met extra zorg voor kinderen met sociaal-emotionele problemen. Voor de aanpak van pesten is een vijfsporenbeleid het beste (Van der Meer, 2000, 2002): a Werk aan een positieve sfeer in de groep, waarin ieder zich veilig voelt en niemand het nodig heeft een zondebok te kiezen. Voorkom zo de vorming van negatieve groepsnormen. Propageer het gezegde van sommige Amerikaanse scholen: ‘If you don’t have anything nice to say, don’t say anything at all’ (Kahn, 2003). b Bespreek met het team wat er speelt in de groep en maak afspraken over de aanpak. c Tolereer pesten absoluut niet, laat het nooit ongemoeid passeren. Het moet stoppen en de pester moet zijn gedrag wijzigen. Help daarnaast de pester zich te verplaatsen in de gevoelens van de gepeste en spreek hem aan op zijn mogelijke bijdrage om de gepeste zich prettiger te laten voelen. Dit via de ‘no blame’-methode, dus zonder hem schuldig te verklaren. Zoek samen met de jongere naar oplossingen. d Maak de gepeste weerbaarder en laat hem inzien welk gedrag het pesten oproept of in stand houdt. e Leer de omstanders een positieve rol te spelen in plaats van op te stoken en aan te wakkeren, help hen juist corrigerend en ondersteunend op te treden. De Engelse ‘no blame’-methode stelt dat de pesters nadrukkelijk niet gestraft, maar verantwoordelijk gesteld moeten worden en moeten leren wat het effect van hun gedrag is op anderen. Daarnaast moet je ook de omstanders stimuleren om de gepesten te helpen en de pesters aan te spreken. Dat kan het best zonder het slachtoffer plaatsvinden, omdat die zich anders nog meer geïntimideerd kan voelen. De aanpak bestaat uit zeven stappen: 1 Interview het slachtoffer over: wie hem belaagt, wie de volgers zijn en wie zouden kunnen helpen, wat het effect van het pesten is op hem. Bespreek hoe je zijn gevoel in een geselecteerde groep met betrekking tot de pesters, enkele volgers en mogelijke steunfiguren zal overbrengen. 2 Organiseer een gesprek met deze groep zonder het slachtoffer. 3 Leg het probleem uit, hoe het slachtoffer zich voelt. 4 Deel verantwoordelijkheid uit: ieder is in een groep verantwoordelijk voor hoe anderen zich voelen, de groep kan dus iets aan het probleem doen. 5 Vraag alle deelnemers om ideeën, zodat het slachtoffer zich gelukkiger gaat voelen en benadruk vooral ook wat zij zelf kunnen doen. Begin met de helpers en volgers en geef dan pas de pester het woord. 6 Wacht! Laat het probleem aan de groep over, maar spreek wel af dat je later erop terugkomt. Bedank de groepsleden voor hun meedenken. 7 Interview na die tijd ieder apart en vraag wat er verbeterd is. Zo nodig kun je de stappen nog eens doornemen en een andere groep samenstellen. Op deze manier blijf je buiten de zogenaamde ‘Dramadriehoek van Aanklager, Slachtoffer en Redder’ (Ruigrok, 2006; Robinson & Maines, 2003).

57

58

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Daarnaast kun je werken met ‘peer mediation’: leeftijdgenoten worden na een training ingezet om te bemiddelen bij conflicten. Deze methode is succesvol omdat jongeren een ‘eigen’ taal spreken, ze de problemen van elkaar herkennen en sneller oplossingsmogelijkheden zien (Homminga & Homminga, 2004). Doel is niet vermindering van het aantal conflicten, maar om ze constructiever te benaderen. Conflicten kunnen namelijk juist de lucht zuiveren, de koers wijzigen en de aandacht vestigen op zaken die vergeten dreigden te worden. Ze kunnen dus juist ook leerzaam zijn. Zo vergroot je het verantwoordelijkheidsgevoel, de sociale vaardigheden, leren kinderen aandacht te hebben voor elkaar, sorry te zeggen, aardig te doen en om te gaan met ruzie. Een vergelijkbare vorm van conflicthantering heet het herstelgericht werken in het onderwijs, waarbij daders en slachtoffers onder begeleiding na een conflict samen een herstelplan maken (Oostrik e.a., 2005) (zie ook punt 24). 33 Stel samen met jongeren groeps- of klassenregels op, kom deze consequent na, controleer die en pas ze eventueel aan; bespreek klachten en bedenk samen oplossingen. Leer hun dat ze zelf kunnen kiezen voor gewenst of ongewenst gedrag en dat daar bepaalde consequenties op volgen. Zorg dat ze zichzelf ‘eigenaar’ van het probleem voelen, zoals ook gesteld in punt 11. Zo werk je aan de drie belangrijkste opvoedingsopdrachten: vergroten van competentie, autonomie en relatieontwikkeling (Stevens, 1997). Wanneer jij en de jongere het eens zijn geworden over een probleem heeft hulp veel meer effect, omdat de jongere dan gemotiveerder meewerkt. Leer de jongere proactieve in plaats van reactieve taal. Proactieve mensen zijn actief, nemen initiatief, nemen verantwoordelijkheid voor de situatie en denken na over oplossingen. Reactieve mensen ondergaan het juist meer, wachten af en denken alleen na over problemen en barrières (Mol, 2001). 34 Geef je kritiek in de vorm van een ‘ik’-boodschap, vertel welk effect het gedrag op jou heeft en welk gedrag je wenst (“Ik kan mijn les niet geven als jij erdoorheen praat, zo mis jij de uitleg en ik raak er geïrriteerd van”). ‘Jij’-boodschappen (“Jij praat ook steeds door mijn les heen”) roepen vaak vijandigheid op (Gordon, 1976). Zie hiervoor ook onder punt 28. Doe eventueel een stap terug, voorkom dat zaken op de spits gedreven worden. Benadruk je eigen fouten: ‘ik had me ook niet zo moeten uitdrukken’. Leer kinderen ook hoe ze zelf op een goede manier kritiek kunnen geven en ontvangen. Want het niet goed kunnen uiten van kritiek ligt vaak aan de basis van pesten. 35 Probeer op een zakelijke manier opmerkingen te maken en niet negatief persoonlijk, zoals ‘daar heb je hem ook weer’. Zorg verder dat je als professional via coaching, super- of intervisie je verhaal kunt doen om je frustraties kwijt te raken, kritisch naar jezelf te kijken en te leren zaken vanuit andere perspectieven te bekijken. Besef bijvoorbeeld dat nare situaties meer bij jou als leraar blijven hangen dan bij de leerlingen. Daarmee is het vooral een werkpunt voor jou; besef dat je veel kansen krijgt om opnieuw te beginnen.

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

Ad d Vaardigheden die niet direct met de jongeren te maken hebben, maar die zich meer op meso- en macroniveau afspelen

36 Maak wanneer tussen de jongere en zijn begeleider de communicatie verstoord is geraakt, gebruik van directie, jongerenbegeleiders en ondersteunend personeel als begeleiders van het communicatieproces. Een houding van meerzijdige partijdigheid voorkomt weerstand bij een van de ‘partijen’. Wees niet bezig met waarheidsvinding, maar ga uit van de beleving van de gesprekspartners. Geef hierbij erkenning aan de inzet van alle betrokkenen: alle belangen wegen even sterk mee. Door geen partij te kiezen steun je iedereen en vooral ook de jongere. Gebruik hierbij de techniek van ‘volgend sturen’: volgen in wat er gezegd wordt en ingaan op wat er het meest toe lijkt te doen. Het doel is om de balans te herstellen van ‘geven en nemen’, die in iedere relatie speelt. Destructief gedrag kan er namelijk op wijzen dat de jongere zich tekort gedaan voelt. Erkenning van het ervaren onrecht kan voor ontspanning zorgen en leiden tot een constructievere houding (Böszörmenyi-Nagy, 1994, 2000; Mulligen e.a., 2001; Oostrik e.a., 2005; Jordaan, 2007). 37 Bekijk de sociale organisatie van je school of instelling kritisch: de werksfeer, de teamgeest onder leerkrachten of begeleiders, de helderheid van de doelstellingen en verwachtingen van de jongeren, eenduidige aanpak en voorspelbaarheid, de persoonlijke gerichtheid en het positief (willen) handelen en denken. De school is voor de jongeren overzichtelijk en duidelijk, biedt een consequente structuur, waardoor leerlingen zich serieus genomen voelen en zij verantwoordelijkheid krijgen. Gedragsproblemen treden minder gauw op als jongeren én begeleiders zich veilig voelen. Dat betekent veel nadruk op samenwerking in plaats van op competitie; een school waar mensen elkaar goed kennen, groepsprocessen in het begin van het schooljaar professioneel worden begeleid en groepsregels sámen met de groep worden vastgesteld. Dit geldt trouwens ook voor de lerarengroep of het team van groepsleiders. Besteed veel tijd aan kennismaken: er is een rechtstreeks verband tussen onbekendheid en agressie. 38 Onderhoud goede contacten met hulpverlenende instellingen, zoals het Bureau Jeugdzorg, de Riaggs, kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van ggz-instellingen en de particuliere hulpverleners. Dan kun je de aanpak afstemmen op elkaars bevindingen. 39 Overleg met de ouders en stem onderling de aanpak af. Zie hen als partners met wie je een gezamenlijk belang hebt, namelijk dat van hun kind. Bovendien kunnen ouders vaak goed informeren wat wel en niet werkt voor hun kind. Wanneer school en ouders als een team optreden wordt de basis gelegd voor optimale ontwikkeling van het kind (Kok, 1995). 40 Zorg voor een veilige, prettige school met veel aandacht voor sociale vaardigheden als onderdeel van mentoruren, voor verlengde schooldagactiviteiten, feesten en projecten rondom interculturele activiteiten. Zoek sleutelfiguren uit verschillende groepen die meedenken over allerlei schoolactiviteiten.

59

60

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

41 Zorg voor goed taalbeleid op school. Als kinderen leren hun gedachten onder woorden te brengen, leren te reflecteren op hun gedachten, gevoelens en gedrag en die van anderen; leren over sociaal-wenselijk gedrag via taal, dan stimuleert dat zowel hun cognitieve als hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Goed gebruik van de taal leidt tot beheersing van emoties. Omgekeerd kunnen bij kinderen die zich niet goed kunnen uitdrukken en daardoor niet goed begrepen worden grote sociaal-emotionele, zelfs psychiatrische problemen ontstaan. Wees er altijd alert op dat schijnbaar weerbarstig gedrag hieruit kan voortkomen. 42 Mobiliseer bij grote problemen rondom de jongere een netwerk van bekenden die onvoorwaardelijk solidair met hem zijn. Dit netwerk kan uitgebreid worden door in de eigen omgeving van de jongere te zoeken naar hulpbronnen. Daarvoor moet de hulpverlener buurtgericht werken en bijvoorbeeld contacten leggen met bedrijven in de omgeving die de jongere aan een baantje kunnen helpen. Voor criminele jongeren die steeds in herhaling vervallen wordt contact met de wijkagent gelegd. Dankzij deze contacten maakt dit netwerk van solidariteit het mogelijk tijdig in te grijpen en passende acties te nemen (Van Acker, 2004). Je kunt dit zien als een illustratie van een oud Afrikaans gezegde: ‘It takes a village to raise a child’.

Tot slot

De omgang met jongeren met problemen verschilt niet wezenlijk van die van andere jongeren, alleen moeten alle opvoedingsmaatregelen bewuster, krachtiger, intensiever, consequenter en planmatiger ingezet worden. Jongeren met gedragsstoornissen die voortkomen uit ontwikkelingsstoornissen zijn niet op gebruikelijke wijze te corrigeren, omdat het gedrag vaak niet bewust of opzettelijk is. Zij moeten geholpen worden hun problematisch gedrag bewust te vervangen door gewenst gedrag. Dit kost zowel de jongere als de begeleider heel veel inspanning. De aanpak bestaat uit een overdosering aan positiviteit, aandacht, structuur, steun en bemoediging, omdat het eigen structurerend en probleemoplossend vermogen tekortschiet. Kinderen die extra grenzen nodig hebben vanwege hun neuropsychiatrische stoornis behoeven óók altijd extra warmte en mededogen en een expliciet zoeken naar hun positieve mogelijkheden en talenten. Vastberaden maar vriendelijk gestelde grenzen die veiligheid bieden, dragen bij tot het aankweken van verantwoordelijkheidsbesef (Greenspan & Salmon, 1996). Om hiertoe als begeleider/leerkracht in staat te zijn, moet de instelling permanent investeren in professionalisering: men moet – naast al het bovengenoemde – kennis hebben van gedragsproblemen en -stoornissen en hoe daarmee om te gaan. Men moet onderscheid leren maken tussen gedragsproblemen veroorzaakt door een stoornis bij het kind, door een onmachtige opvoedingssituatie of door eigen onprofessioneel handelen. Om de kwaliteit van hun pedagogisch handelen te optimaliseren hebben de schoolmedewerkers, van onderwijsondersteunend personeel (zoals huishoudelijk personeel,

3 Algemeen pedagogisch vakmanschap

conciërges, administratief medewerkers naast maatschappelijk werkers en orthopedagogen) via leraren, coördinatoren tot en met de directie aan toe ondersteuning nodig. Probleemgedrag van kinderen moet namelijk teamgericht aangepakt worden, waarbij er afspraken zijn over toepassing van de regels, waar men fouten durft toe te geven en men elkaar durft aan te spreken op niet nagekomen afspraken. Onderwerpen als efficiënt leidinggeven, klassenmanagement, conflicthantering, systematisch complimenteren en belonen en optimale samenwerking met externe hulpverleningsinstellingen moeten besproken worden in het kader van de professionalisering van het hele team. Verder bestaan er specifieke programma’s en methodieken voor preventie en aanpak van gedragsproblemen, die in samenwerking met de ouders/verzorgers in de klas ingezet kunnen worden (bijvoorbeeld het PAD, Programma Anders leren Denken, 1987, 1996). Daardoor kunnen onvrede en onmacht bij kinderen, ouders en leraren omgezet worden in competenties in een school waar discipline heerst, waar leraren uniformiteit uitstralen, waar een systematische leerlingbespreking bestaat met een goede handelingsplanning en waar het personeel steeds wordt bijgeschoold met betrekking tot de preventie en aanpak van probleemgedrag (De Jong, 2007).

61

2

Deel II

Praktijk

4

4.1

Angst

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen. Vooral het kind zelf heeft er last van en ‘lijdt vaak in stilte’ (Rigter, 2002). Angststoornissen zijn in de psychiatrie ook bij kinderen en adolescenten de meest voorkomende aandoeningen (Rapee e.a., 2007). Bijna 20 procent van alle Nederlanders heeft er in zijn of haar leven last van. Onder jeugdigen komt het ongeveer bij 10 procent voor en onder kinderen bij ongeveer 5 procent (Boer, 2004). Angststoornissn zijn vrijwel net zo persistent als gedragsstoornissen of ADHD (Verhulst, 2006) en zonder behandeling kunnen deze klachten uitmonden in een ernstige depressie (Utens, 2007). Ze komen vaker voor bij meisjes en dan met name in de adolescentie (Verhulst, 2006). Er is een grote overlap tussen angststoornissen bij ouders en kinderen (Bögels, 2006). Overigens is de validiteit ervan als op zichzelf staande stoornissen reeds vanaf de DSM-III uit 1980 onderwerp van discussie. De meeste kinderen en jeugdigen met een angststoornis hebben daarnaast nog een of meer angststoornissen (Treffers & Siebelink, 2006). Angst vervult op zichzelf een gezonde, stimulerende rol. Normale angst is ook voor het kind te hanteren en heeft een nuttige alarmfunctie. Het voorkomt roekeloosheid, ondoordachte of gevaarlijke acties. Angst wordt pas een probleem als die verlammend werkt en het normale, dagelijks functioneren verstoort. Angst is de fysiologische reactie op uitwendig gevaar en kent drie componenten (Verhulst, 1996a): 1 Psychologisch, cognitief: in de vorm van een gevoel van angst, vrees of zorg of in de vorm van een gedachte: bijvoorbeeld het idee dood te gaan, gek te worden of de angst de controle te verliezen. Het kan ook gaan om een zich te sterk inleven in anderen, te weinig egocentrisme; constant bezig zijn met zelfreflectie; veel te weinig assertiviteit; situaties vermijden; permanent op zijn hoede zijn; overaanpassing; een overontwikkeld moreel denken. Volgens Van Broeck en Braet (1998) hebben angstige kinderen veel zelfkritiek, overschatten zij de eisen van de omgeving, ervaren zij overal stress en beheerst hun zelfspraak dreigend gevaar en verwachte negatieve gevolgen. Positief is dat bij angst ook sprake is van gerichte aandacht.

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

66

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

2 Motorisch: bijvoorbeeld trillingen, hyperactiviteit, overreageren of juist wegkruipen, fysiologische reactie van een bedreigd organisme op uitwendig gevaar. 3 Fysiologisch: bijvoorbeeld een verhoogde hartslag, versneld ademhalen, transpireren. Door de gerichte aandacht is de persoon, in combinatie met hyperactiviteit en een versnelde hartslag, in staat actie te ondernemen tegen gevaar. Boer (1998) geeft als algemene mechanismen aan bij angst in de normale ontwikkeling: een gevoel van alarm, dat leidt tot reacties als vechten, vluchten, gillen, huilen of juist verstijven. Verder kan er sprake zijn van verwachtingsangst. Op grond van aanleg, al te zien vanaf de tweede helft van het eerste jaar, kan de ene persoon bij onbekende situaties verstijfd raken door die verwachtingsangst, terwijl een ander onderzoekend, nieuwsgierig reageert. Er zijn veel normale angsten die bij een specifieke ontwikkelingsfase horen. Zo is een kind de eerste 6 maanden bang voor harde geluiden; van 0,5 tot 2 jaar is het bang voor vreemden en voor verlating door de ouderfiguur; tussen 2 en 4 jaar voor dieren. Van 4 tot 6 jaar bestaat vaak de angst voor beschadiging van de lichamelijke integriteit: angst voor kappers en dokters. Rond het zesde jaar treedt vaak gewetensangst op bij een conflict tussen verlangens enerzijds en de normen die het kind zich stelt anderzijds. Van 6 tot 12 jaar ontstaat angst voor negatieve beoordeling door leeftijdgenoten, angst voor falen bij prestatie en voor reële nare gebeurtenissen. In de adolescentie, van 12 tot 18 jaar, zien we vaak angst voor een negatieve beoordeling door het andere geslacht, angst voor existentieel gevaar, zoals een oorlog of een milieuramp en voor ziekte, zoals voor aids. Normaal gesproken verdwijnen deze angsten weer, hoewel er vaak wel een restje blijft bestaan. Door een groeiend vermogen beter met angsten om te gaan, veroorzaakt dit geen grote problemen. Als echter de gewone angsten ongewoon lang blijven bestaan, kunnen ze uitgroeien tot angststoornissen. Dan moet men zich niet zozeer afvragen ‘waar komt deze angst vandaan?’, maar veeleer ‘waarom is deze angst niet overgegaan?’ (Boer, 1998). Over het algemeen worden angststoornissen niet in de kleutertijd maar in de schoolleeftijd voor het eerst vastgesteld. Door de nieuwe opgaven waarvoor het kind zich gesteld ziet, wordt de angststoornis ‘zichtbaar’ (Barrett, 2000). Angstige jongeren ervaren problemen in hun ‘denken, doen en voelen’: a Het denken: ze hebben een negatief, laag zelfbeeld. Ze zijn niet soepel in het bedenken van oplossingen, omdat ze te veel in beslag worden genomen door hun angst en hebben ongunstige verwachtingen over hun eigen sociale capaciteiten. b Het doen: ze kunnen geen initiatief nemen tot sociale interacties, zoals blijkt uit overmatig geremde, te waakzame of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties, samenhangend met een gevoel van angst. Ze hebben de neiging zich regelmatig uit het groepsgebeuren terug te trekken, of sociale interacties te vermijden. Ze uiten zich weinig, zijn erg in zichzelf gekeerd

4 Angst

67

en weinig actief. Soms handelen ze dwangmatig, vertonen ze clownesk, zenuwachtig gedrag en lichamelijke reacties. Ze durven niets nieuws te doen en reageren soms overaangepast. Ze gedragen zich subassertief. c Het voelen: deze jongeren voelen zich onzeker, hebben weinig zelfvertrouwen, minderwaardigheidsgevoelens, zijn snel ontmoedigd en accepteren hun eigen mogelijkheden niet. Ze zijn bang voor het negatieve oordeel of de waardering van anderen, ze blokkeren in gezelschap, houden soms te veel rekening met anderen, zijn te afhankelijk. Ze kunnen snel met angst of paniek reageren. Ze zijn nooit echt uitbundig, nooit echt blij, vrolijk of verdrietig. Er zit een rem op hun uitingen: hun gezicht laat weinig emoties zien, ze hebben lichamelijke remmingen, moeite zich te uiten via muziek, drama, tekenen, in gesprekken (Koning, 1990). Sociale angst wordt vaak lichamelijk uitgedrukt, bijvoorbeeld in de vorm van blozen, hartkloppingen, transpireren of hyperventileren. 4.1.1

Kenmerken van verschillende typen angststoornissen

Bij angststoornissen is de angst overmatig en leidt veelal tot vermijden van angstopwekkende situaties. Er worden vaak dwangmatige handelingen uitgevoerd om de angst niet te hoeven voelen. Waarschijnlijk is er sprake van een algemene stoornis die zich op verschillende manieren kan uiten (Van Grootheest, 2008). Specifieke angststoornissen zijn: 1 De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) of piekerstoornis.: Iemand is dan vaak al van jongs af aan voortdurend nerveus, gespannen en angstig. De angst op zichzelf is niet zozeer pathologisch als wel de intensiteit ervan, de geringe beheersbaarheid of de discrepantie met de ogenschijnlijk ongevaarlijke omstandigheden (Boer, 1998). Het systeem van gevaarsignalering is overactief: ze zien overal gevaar, maken zich zorgen zonder aanleiding, zijn onzeker zonder (objectieve) reden, terwijl hun biologisch systeem wel degelijk gevaar suggereert (Kahn, 2006). Deze mensen tobben over van alles en zien overal tegenop, zelfs vaak heel banale, dagelijkse zaken. Ze zijn besluiteloos en vertonen uitstelgedrag. Soms piekeren ze om het piekeren. Dit is een van de meest voorkomende stoornissen: bij 5 procent van de volwassenen. Vrijwel alle mensen met een gas kennen ook paniekgevoelens en omgekeerd. Ook vertonen ze veel vermijdingsreacties (64 procent) en depressieve klachten (33 procent). Er zijn aanwijzingen voor genetische factoren bij het ontstaan van gas: bij 19 tot 30 procent zou erfelijkheid bijdragen, maar individuspecifieke ervaringen spelen een cruciale rol (Emmelkamp e.a., 2000). De persoon voelt zich als een veer die veel te strak opgewonden is. Deze chronisch gespannen, prikkelbare en nerveuze gemoedstoestand put uit en is verschrikkelijk ondoelmatig. Er blijft zo nauwelijks energie over voor productieve bezigheden, het malen gaat maar door (Frances & First, 1999). Andere kenmerken zijn het onvermogen zich te ontspannen, vermoeidheid, spierspanning, slaapstoornissen, concentratieproblemen en irritatie. Kinderen hebben dikwijls ook veel last van twijfelzucht en gevoelens van afwijzing.

68

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Zij doen een sterk beroep op de omgeving ter geruststelling en compensatie van hun geringe gevoel van eigenwaarde. Het grootste probleem vormt het omgaan met hun eigen agressie. Door angst en schuldgevoelens vanwege hun (vaak onbewuste) agressieve neigingen zijn zij voortdurend bezig met de vraag of ze niet fout zijn geweest (Verhulst, 1996). Kinderen met een GAS maken zich over vrijwel alles zorgen: bijvoorbeeld over schoolresultaten, toekomstige gebeurtenissen en doktersbezoeken. Ze zijn vaak perfectionistisch en tobben over de kwaliteit van hun prestaties en over wat anderen van hen vinden. Soms zijn er lichamelijke spanningsklachten, zijn ze motorisch onrustig, hebben nerveuze gewoonten als nagelbijten en kampen met slaapproblemen. Deze kinderen zijn vaak zeer conformistisch: overaanpassers (De Haan & De Wit, 2000). Chronische angst kan ook psychosomatische klachten geven, zoals buikpijn, kortademigheid, duizeligheid, hoofdpijn en hyperventilatie. Soms staan deze zo op de voorgrond dat de angst niet meer herkend wordt. Verschijningsvormen van angsten op school zijn: sociale angst, separatieangst, angst voor bepaalde taken, faalangst, angst zich te uiten, optreedangst, algehele angst voor school (schoolfobie, met vaak GAS gerelateerd aan de school, waardoor de school wordt gemeden). Deze angsten uiten zich door een weigering iets te doen. De jongeren blokkeren, stotteren, hebben lichamelijke klachten en doen uitspraken als ‘ik durf niet’. Het kan gaan om reële angsten met een duidelijke bron en irreële angsten zonder duidelijke bron. Volgens de dsm-iv-TR (apa, 2000) zijn de diagnostische criteria voor een GAS, die ook de overmatige angststoornis van de kinderleeftijd omvat: a Bezorgd piekeren en buitensporig bang zijn voor en zorg over verschillende gebeurtenissen, gedurende het grootste deel van de tijd, ten minste zes maanden lang. b Het moeilijk vinden de zorg de baas te blijven. Er is sprake van vermijding of rituele handelingen om geen angst te hoeven beleven. c De angst en zorg zijn geassocieerd met ten minste drie van de volgende zes symptomen: rusteloosheid; snel vermoeid zijn; moeite zich te concentreren of leeg gevoel in het hoofd; prikkelbaarheid; gespannen spieren; slaapstoornissen. d Het onderwerp van de angst heeft niets te maken met een as-I-stoornis (klinische stoornissen), de angst gaat niet over het hebben van een paniekaanval (zoals bij een paniekstoornis), of om zich in het openbaar opgelaten te voelen (zoals bij de sociale fobie), of om besmet te raken (zoals bij de obsessieve-compulsieve stoornis), om weg te zijn van thuis (zoals bij de separatieangststoornis), om te dik te zijn (zoals bij anorexia nervosa) of om een ernstige ziekte te hebben (zoals bij hypochondrie). De angst en zorg komen niet uitsluitend voor als onderdeel van een posttraumatische stressstoornis. e De angst, zorg of lichamelijke symptomen veroorzaken beduidend klinisch lijden of een significante belemmering bij het sociaal functioneren in

4 Angst

de omgang met vrienden en kennissen, op het werk of op andere belangrijke terreinen. f Er is geen direct verband met gebruik van drugs, medicatie of met een lichamelijke ziekte. De angst mag geen deel uitmaken van een andere psychische stoornis, zoals van een psychose, een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een stemmingsstoornis. De gas komt bij adolescenten vaker voor dan bij kinderen. Adolescenten hebben ook meer symptomen. Bij hen staat ‘self-consciousness’ centraal: het zich van zichzelf bewust zijn. Ze piekeren over hun gedragingen, hun competenties, hun gedachten en gevoelens, zowel over de toekomst als het verleden. Verder zijn er lichamelijke klachten. De angst is niet gekoppeld aan een specifieke situatie en geruststelling werkt niet lang (Treffers, 2000). De stoornis komt ongeveer bij 2 procent van de jongeren voor (Verhulst, 2006). Om het piekeren onder controle te krijgen zijn verschillende strategieën bruikbaar: aanleren van gedachtestop, afleiding zoeken, positieve zelfspraak, cognitieve herstructurering (vooral gericht op het ‘meta-piekeren’) en zelfcontrole (bijvoorbeeld door bij de eerste signalen zich terug te trekken, de gedachten uitgebreid op te schrijven en later gericht oplossingen te bedenken voor de neergeschreven problemen). Omdat vermijdingsgedrag niet prominent is bij GAS liggen exposuretechnieken minder voor de hand. De nadruk ligt meer op het verlagen van de fysiologische ‘arousal’ door ontspanning en het verminderen van het piekeren door cognitieve procedures (Emmelkamp & Van Balkom, 2006). De status van de GAS staat overigens ter discussie: de stoornis wordt namelijk even vaak vastgesteld bij kinderen in een niet-klinische groep als in een klinische groep. Daarom pleiten sommige auteurs ervoor de stoornis te zien als een dispositie, een toestand van verhoogde gespannenheid, waarbij zich gemakkelijker angststoornissen ontwikkelen (Beidel e.a., 1996). 2 Separatieangst, scheidingsangst Heftige, niet bij de ontwikkelingsfase passende angst bij (naderende) scheiding van personen aan wie het kind sterk gehecht is. Deze stoornis komt relatief vaak voor op de kinderleeftijd en begint tussen het vierde en achtste jaar (Verhulst, 2006). Normaliter verdwijnt deze angst als de aandacht wordt verlegd of als kinderen hun omgeving gaan verkennen. Zo niet, dan kan er sprake zijn van separatieangst. Het komt ongeveer bij 3 procent van de jongeren voor (Verhulst, 2006). Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de diagnostische criteria voor een separatieangststoornis: a Niet bij de ontwikkelingsfase horende en buitensporige angst om van huis weg te zijn of weg te zijn van degenen aan wie het kind gehecht is, blijkend uit ten minste drie van de volgende kenmerken: x Herhaaldelijk van streek zijn wanneer weggaan van huis of van degene aan wie het kind gehecht is, verwacht wordt of wanneer dit plaatsvindt.

69

70

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Aanhoudende en buitensporige angst om degenen te verliezen aan wie het kind gehecht is, of angst dat degene aan wie het kind gehecht is iets kwaads zal overkomen. x Aanhoudende en buitensporige angst dat een ongelukkige gebeurtenis zal leiden tot scheiding van een persoon aan wie het kind gehecht is (bijvoorbeeld verdwalen of gekidnapt worden). x Aanhoudende tegenzin of weigering om naar school of ergens anders heen te gaan uit angst voor separatie. x Aanhoudende en buitensporige angst of terughoudendheid om alleen te zijn of niet te zijn bij degenen aan wie het kind gehecht is of zonder betekenisvolle volwassenen in andere omgevingen te vertoeven. x Aanhoudende terughoudendheid of weigering om te gaan slapen zonder een belangrijk persoon in de buurt, of om uit logeren te gaan. x Terugkerende nachtmerries over separatie. x Herhaalde lichamelijke klachten (zoals hoofdpijnen, maagpijnen, misselijkheid en braken) als een belangrijk persoon weggaat of als dit verwacht wordt. b De duur van de stoornis is ten minste vier weken. c Begin vóór de leeftijd van 18 jaar. d De stoornis veroorzaakt beduidend lijden of een verslechtering in het sociaal functioneren, het schoolfunctioneren of andere belangrijke gebieden. x

De stoornis treedt niet uitsluitend op als onderdeel van een aan autisme verwante contactstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis, dan wel een andere psychische aandoening en kan bij adolescenten en volwassenen niet beter worden verklaard door een paniekstoornis met agorafobie. De uiting kan verschillen, afhankelijk van de leeftijd: klampend gedrag, nachtmerries, specifieke zorgen over wat de ouders of het kind zelf kan overkomen, veel vooraf piekeren, weerzin van huis te gaan en juist op schooldagen lichamelijke klachten vertonen, pathologische heimwee-reacties, schoolweigering. Schoolweigering komt ook bij andere psychiatrische problemen voor, zoals depressie en autismespectrumstoornissen en moet afgegrensd worden van spijbelen, waarbij veeleer sprake is van antisociaal gedrag. Anders dan bij spijbelen zijn ouders van meet af aan op de hoogte van de schoolweigering. Schoolweigering komt bij 1 tot 2 procent van de kinderen voor, met een piek bij de overgang naar de middelbare school. De prognose is ongunstig: bij veel voormalige schoolweigeraars is ook later nog sprake van angst- en of stemmingsstoornissen (Treffers & Siebelink, 2006). Bij een schoolfobie hangt de angst direct samen met het verblijf op school. Als een scheiding (separatie) wordt doorgezet, kan het kind reageren met een paniekaanval (Boer, 1998). Treffers (2000) beschrijft dat je bij kinderen overmatig lijden ziet als zich een scheiding voordoet. Bij adolescenten is de scheidingsangst af te leiden uit hun gedrag als ze de nacht bij een vriend doorbrengen of tijdens schoolkampen, waarbij de jongeren vooral lichamelijke klachten rapporteren. Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt goed te

4 Angst

werken (Kazdin & Weisz, 1998). Zie daarover meer in deel I, paragraaf 2.2, de gedragstherapeutische benadering. 3 Sociale fobie, sociale angststoornis Er is sprake van irreële angst voor omgang met volwassenen én leeftijdgenoten in alledaagse sociale interacties en gebeurtenissen. Vroeger stond deze stoornis bekend als ontwijkings-/vermijdingsstoornis. Er is sprake van vermijdingsgedrag, anders is het kind ‘gewoon’ sociaal angstig. Het kind moet in principe wél in staat zijn óm te gaan met voor hem vertrouwde personen. Bovendien is er hevige angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaat aan het oordeel van anderen. Ze zijn dan angstig voor de mening van anderen, voor afwijzing, kritiek, pesten en uitlachen. Vaak begint deze stoornis in de adolescentie, maar het kan ook eerder. De stoornis werkt zeer belemmerend op het schoolse functioneren (onderpresteren) en is ernstiger dan de hierna genoemde enkelvoudige fobie. Kinderen met een sociale fobie vertonen meer angst, eenzaamheid en depressie en hebben vaker ook andere angststoornissen (Strauss & Last, 1993; Ollendick & Seligman, 2006). Soms wordt een sociale fobie met een gedragsstoornis verward, omdat de angst schuilgaat achter dwars, uitdagend gedrag (Boer, 1998). Een sociale fobie komt bij ongeveer 1 procent van de adolescenten tussen de acht en zeventien jaar voor (Andersen e.a., 1987; Ollendick & Seligman, 2006). Deze fobie is voor een klein deel erfelijk bepaald, maar voor het overgrote deel het gevolg van omgevingsfactoren (www.trimbos.nl/psychischestoornissen/sociale fobie). Waarschijnlijk worden mensen met een kwetsbaarheid ervoor geboren en is het mede afhankelijk van omgevingsfactoren of er sociale fobie ontstaat. Overigens blijkt een overbeschermende opvoedingsstijl, die meestal een negatieve invloed heeft op het kind, hier juist een positieve uitwerking te hebben. Overbeschermende, maar sensitieve en responsieve ouders bieden namelijk soms precies die structuur die deze kinderen nodig hebben, waardoor de angst juist vermindert (Van Brakel, 2007). Het is een chronische aandoening, die zonder behandeling niet overgaat. Ook hier weer blijkt CGT, al dan niet in combinatie met een socialevaardigheidstraining – waarbij ook impliciet cognitieve herstructurering en exposure in vivo een rol spelen – goede resultaten op te leveren. Volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) zijn de diagnostische criteria voor een sociale fobie: a Een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer sociale situaties waarin de persoon te maken heeft met onbekende mensen of mogelijke kritiek. De persoon is bang dat hij/zij zich zal gedragen op een manier die vernederend of gênant is. Nota bene: bij kinderen moet er bewijs bestaan dat ze voor hun leeftijd normale relaties met bekenden onderhouden en de angst moet zich voordoen als het kind zich onder leeftijdgenoten bevindt, niet alleen in contacten met volwassenen. b Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot een onmiddellijke angstaanval: deze kan zelfs de vorm aannemen van een situatiegebonden paniekaanval. Nota bene: bij kinderen kan de angst zich uiten in huilen, een woedebui, niets meer zeggen of weggaan.

71

72

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

c De betrokken persoon is ervan overtuigd dat zijn angst in feite overdreven is en niet in verhouding staat tot het reële gevaar (hoewel dit meer voor volwassenen geldt, kinderen denken vaak dat hun angst niet overdreven is) (De Haan & De Wit, 2000). d De gevreesde sociale situaties worden vermeden of kunnen alleen met intense angst worden doorstaan. e De vermijding, de angstige verwachting of de spanning interfereert met het dagelijks functioneren op school of in een beroep, in sociale relaties, of de betrokkene lijdt ernstig onder de angst. f Bij personen die jonger zijn dan 18 jaar duurt de stoornis minimaal zes maanden. g De angst of vermijding is niet het gevolg van het innemen van een substantie, zoals drugs of geneesmiddelen, of een lichamelijke aandoening. Ook is er geen sprake van een andere psychische aandoening (bijvoorbeeld de paniekstoornis met of zonder agorafobie, separatieangst of pervasieve ontwikkelingsstoornis). h Als er wel een lichamelijke aandoening of een andere psychische aandoening is gediagnosticeerd, houdt de angst hiermee geen verband. Er is veel overlap met faalangst. Hét grote verschil is dat de faalangst altijd taakgebonden is en de sociale fobie niet. 4 Specifieke, enkelvoudige fobie Er is sprake van een angstreactie in een specifieke, objectief ongevaarlijke situatie, of alleen al de gedachte daaraan: bijvoorbeeld voor dieren, hoogten of afgesloten ruimten. De meeste kinderen zijn in de loop van hun ontwikkeling ergens langere of kortere tijd bang voor, maar slechts 2,5 procent heeft hevige angsten of fobische klachten (Ollendick & Seligman, 2006). Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de criteria voor de specifieke fobie: a Een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een specifiek object of een specifieke situatie (bijvoorbeeld: vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). b Blootstelling aan een fobische prikkel veroorzaakt vrijwel altijd een directe angstreactie. Deze kan voorkomen in de vorm van een situatiegebonden of door de situatie ingegeven paniekaanval. Nota bene: kinderen kunnen uitdrukking aan de angst geven door huilen, woede-uitbarstingen, verstijving of vastklamping. c De persoon ziet in dat de angst overdreven of onredelijk is. Nota bene: bij kinderen kan dit criterium ontbreken. d De fobische situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst of spanning. e De vermijding, de angstige verwachting of de spanningen voor de gevreesde situatie belemmeren in ernstige mate de dagelijkse handelingen, het beroepsmatig functioneren (of studie of school), sociale activiteiten of relaties met anderen, of er bestaat een duidelijk lijden door de fobie.

4 Angst

f Bij personen onder de 18 is de duur minimaal zes maanden. g De angst, paniekaanvallen of vermijding zijn niet het gevolg van een andere psychische aandoening, zoals de obsessieve-compulsieve stoornis (bijvoorbeeld vermijding van vuil door iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld vermijding van prikkels die gekoppeld zijn aan een sterke stressfactor), verlatingsangst (bijvoorbeeld vermijding van school), sociale fobie (bijvoorbeeld vermijding van sociale situaties uit angst voor vernedering), paniekstoornis met agorafobie of agorafobie zonder historie van de paniekstoornis. De leertheoretische opvatting biedt een wetenschappelijk onderbouwde verklaring voor het ontstaan van deze klachten. Bij kinderen kan angst zich uiten in huilen, woede, verstijven of vastklampen; bij adolescenten in paniekaanvallen. De angst voor confrontatie leidt vaak tot vermijding van bepaalde situaties (Boer, 1998). Voor de behandeling is ook hier ‘exposure’ belangrijk: geleidelijk aan stel je iemand systematisch steeds langer bloot aan de angst oproepende situatie (reëel of in voorstelling), waardoor hij door gewenning steeds minder angstig op de situatie zal reageren. In de regel zijn specifieke fobieklachten relatief snel te behandelen. Zelfs één zitting (van twee uur) exposure in vivo, waarbij de persoon zo lang mogelijk blootgesteld wordt aan de angstige, spannende situatie en pas begonnen wordt met een nieuwe oefening wanneer de spanning is gezakt, bleek veelal genoeg (Emmelkamp & Felten, 1985; Öst (1989). Schoolfobie kan gezien worden als een specifieke fobie en komt bij minder dan één procent van de schoolgaande kinderen voor. Deze kinderen hebben ernstige problemen met naar school gaan, resulterend in langdurige afwezigheid van school, extreme angst bij naar school gaan, thuisblijven met medeweten van de ouders. Schoolfobie is bij ongeveer driekwart van de kinderen een hoofdsymptoom van de separatieangststoornis (Verhulst, 1996, 2006). Factoren bij het ontstaan ervan zijn: de persoonlijkheidsstructuur van het kind, het gezinsfunctioneren en factoren die rechtstreeks de school betreffen. De behandeling moet er in eerste instantie op gericht zijn om het kind zo snel mogelijk weer naar school te krijgen en bestaat vaak uit psychodynamische methoden, gezinstherapie (vanwege de systeemkant die vaak aan het probleem zit), maar ook gedragstherapie. Antidepressiva blijken weinig effect te hebben. Bij kinderen met chronische schoolweigering en persoonlijkheidsproblematiek of grove gezinspathologie zal de behandeling intensiever moeten zijn en is de prognose ongunstiger (Verhulst, 1996). 5 Dwangstoornis/obsessieve-compulsieve stoornis (ocs) De dwangstoornis/OCS kenmerkt zich door steeds terugkerende dwanghandelingen en/of dwanggedachten, die ongewenst zijn en onvrijwillig beleefd worden. Deze moeten bescherming bieden tegen een enorme angst, onrust en het gevoel dat er iets vreselijks gaat gebeuren. Er worden pogingen gedaan ze te negeren of te onderdrukken. De uiting van de dwangstoornis bij kinderen komt in belangrijke mate overeen met die bij volwassenen. Dat komt doordat de problemen bij volwassenen vaak al in de jeugd bestonden.

73

74

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Deze stoornis komt bij ongeveer 1 procent van de kinderen en jeugdigen uit de algemene bevolking voor (Rapoport & Swedo, 2002). De Haan e.a. (2005) stellen dat de dwangstoornis bij 0,6 tot 2 procent van de kinderen tot 18 jaar voorkomt. Volgens de DSM-IV-TR zijn de criteria voor de OCS: a Voor obsessies (dwangmatige gedachten): x Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die tijdens de stoornis worden ervaren als opgedrongen of misplaatst en die angst of spanning veroorzaken. x De gedachten, impulsen of beelden zijn niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. x De persoon probeert de gedachten, impulsen of beelden te negeren of ze te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. x De persoon realiseert zich dat de obsessieve gedachten, impulsen of beelden een product zijn van zijn eigen geest (niet opgelegd door gedachteinbrenging). Voor compulsies (dwanghandelingen): x Herhaald gedrag (bijvoorbeeld handen wassen, opruimen, controleren) of geestelijke handelingen (bijvoorbeeld bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. x Het gedrag of de geestelijke handelingen zijn gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Deze gedragspatronen of geestelijke handelingen hangen echter niet reëel samen met de gebeurtenis die voorkomen moet worden of zijn duidelijk overdreven. b Op een bepaald punt tijdens de aandoening ziet de persoon in dat de obsessies of compulsies overdreven zijn. Nota bene: dit is niet van toepassing op kinderen. c De obsessies of compulsies veroorzaken duidelijk spanning, kosten veel tijd (meer dan een uur per dag) of zijn een ernstige inbreuk op de dagelijkse activiteiten: het werk (of studie) of sociale activiteiten en relaties. d Als een andere aandoening uit as I (van de DSM IV-TR, klinische stoornissen) is geconstateerd, blijft de inhoud van de obsessies of compulsies daartoe niet beperkt (bijvoorbeeld preoccupatie met voedsel bij een eetstoornis, haar uittrekken bij trichotillomanie, bezorgdheid over het uiterlijk bij een stoornis van de lichaamsbeleving, preoccupatie met drugs bij een verslavingsstoornis, preoccupatie met een ernstige ziekte bij hypochondrie, preoccupatie met seksuele driften of fantasieën bij parafilie of schuldgevoelens bij klinische depressie). e De stoornis is niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of een lichamelijke aandoening. Over de oorzaak van de OCS kan gesteld worden dat er waarschijnlijk sprake is van een combinatie van erfelijke, neurobiologische, psychodynamische, gezinsdynamische en sociale factoren (De Witte, 1996b). De dwangmatige

4 Angst

handelingen worden mogelijk uitgevoerd om de angst niet te hoeven voelen. Het lijkt er ook op dat dwangklachten vaak samenhangen met de karakterstructuur: perfectionistische kinderen die alles op een bepaalde manier willen laten lopen en meer vanuit het verstand leven dan vanuit het gevoel lijken eerder dwangmatig te worden. Van Grootheest (2008) onderzocht de relatieve invloed van omgevings- en genetische factoren op het tot stand komen van het gedrag en onderzocht daarom niet alleen maar de patiënten, maar maakte vergelijkingen tussen tweelingen en eerstegraads verwanten. Hij kwam tot de conclusie dat grofweg 40 procent bepaald wordt door genetische factoren en 60 procent door omgevingsinvloeden, waarbij het opmerkelijk is dat bij 12-jarigen de genetische factoren minder van invloed zijn en een duidelijker invloed uitgaat van de gezinsomstandigheden dan bij 14- en 16-jarigen. Verder blijken ouders van deze kinderen vaker neurotische stoornissen te hebben, hetgeen ook geldt voor ouders van kinderen met andere angststoornissen. Medicatie speelt bij de behandeling een beperkte rol: deze kan de klachten wel verminderen, maar na het staken van de medicatie komen deze direct weer terug. Er zijn wel gunstige effecten beschreven van een combinatie van CGT met medicatie, sertraline (merknaam Zoloft) (Huyser, 2005). Dit medicijn valt onder de groep antidepressiva, de SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, de serotonineheropnameremmers). Het voorschrijven van SSRI’s aan kinderen en jeugdigen zal altijd ‘off label’ moeten gebeuren. Ouders en kind moet nadrukkelijk verteld worden dat het middel niet geregistreerd is voor niet-volwassenen en ook niet specifiek is ontwikkeld voor het onderhavige probleem (Treffers, 2006). Dit betekent dat de arts primair verantwoordelijk is wanneer er ernstige bijwerkingen optreden. Naast de medicatie wordt in de gedragstherapie (zelfgecontroleerde) ‘exposure in vivo’ gecombineerd met (zelfopgelegde) responspreventie. Zelfgecontroleerde exposure is net zo effectief als exposure onder controle van een therapeut (Emmelkamp & Van Oppen, 2002). De angst zal door gewenning en dan zonder de normale respons van dwanghandelingen, afnemen. In combinatie met cognitieve therapie, waarbij iemand leert gedachten anders te interpreteren en te waarderen, blijkt er een verbetering te zijn van ongeveer 60 procent (De Haan e.a., 1998, 2005). Volgens Boer (1998) zijn er twijfels ontstaan of er bij dwanghandelingen wel altijd dwanggedachten bestaan. Van de kinderen met dwanghandelingen zegt namelijk 40 procent geen begeleidende dwanggedachten te hebben (Rapoport e.a., 1994). Daarom staat ocs binnen de groep angststoornissen ter discussie. Misschien zijn de dwanghandelingen er wel en is de dwanggedachte secundair, meer een rationalisatie achteraf. Wat hiervoor ook pleit is dat binnen de families van deze kinderen niet veel angststoornissen gezien worden, maar wél verhoogde psychopathologie (De Haan & De Wit, 2000). Follow-ups geven over het algemeen geen rooskleurig beeld: na 1 tot 15,6 jaar blijkt nog steeds 40 procent OCS te hebben (Stewart e.a., 2004). Bij volwassenen wordt tegenwoordig bij de 10 procent bij wie medicijnen of therapie niet helpen, geëxperimenteerd met Deep Brain Stimulation (DBS). Dit is een methode waarbij de elektrische

75

76

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

verstoring van een specifiek overactief hersengebied – dat de klachten veroorzaakt – blijkt te zorgen voor een halvering van de klachten in anderhalf jaar tijd. Eerst verbeterde de stemming, daarna werd de angst minder, vervolgens namen de dwanggedachten af en ten slotte de dwanghandelingen (Denys, 2009). 6 Paniekstoornis Bij een paniekstoornis is sprake van regelmatige paniekaanvallen, die zich geheel onverwacht voordoen, zonder directe aanleiding. Vroeger werd de aandoening ook wel ‘hyperventilatie’ genoemd. Volgens Treffers (2000) moet het gaan om een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, met zowel lichamelijke als psychische gevolgen. Bij een paniekaanval kunnen de volgende symptomen optreden, die binnen 10 minuten een maximum bereiken: lichamelijke symptomen als hartkloppingen, transpireren, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijkheid of buikklachten, duizeligheid, opvliegers of koude rillingen en psychische symptomen zoals een gevoel van onwerkelijkheid, angst om gek te worden of dood te gaan, verdoofde gevoelens of ervaringen van derealisatie en depersonalisatie. Na de aanval is er grote bezorgdheid voor herhaling en angst om gek te worden of een hartinfarct te krijgen. Als iemand daardoor alle risicovolle situaties gaat mijden, spreekt men van een paniekstoornis met agorafobie (pleinvrees). Agorafobie wordt gekenmerkt door: Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn, zoals temidden van een massa, in een rij of tijdens een reis met bus, auto of trein. x Vermijding van deze situaties of die doorstaan met duidelijk lijden. x

Vaak is men ervan overtuigd dat de paniek een fysieke oorzaak heeft. De paniekstoornis begint meestal aan het eind van de adolescentie of in het begin van de volwassenheid. Volgens de DSM-IV-TR zijn de criteria voor de paniekstoornis: a Zowel (1) als (2) is van toepassing: 1 Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. 2 Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand met minstens één van de volgende criteria: x aanhoudende zorg over nieuwe aanvallen; x zorg over implicaties of gevolgen van de aanval (bijvoorbeeld de macht over zichzelf verliezen, een hartaanval krijgen, gek worden); x een duidelijke verandering in gedrag in relatie tot de aanvallen. b De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een lichamelijke aandoening. c De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, zoals de sociale fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan een specifieke fobische situatie), OCS (bijvoorbeeld blootstelling aan vuil

4 Angst

van iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor) of separatieangst (bijvoorbeeld als reactie op het verlaten van huis of gezinsleden). Het cognitieve verklaringsmodel is bij paniekaanvallen goed bruikbaar: de persoon interpreteert lichamelijke sensaties onjuist, namelijk als veel gevaarlijker (een ‘catastrofale interpretatie’) dan noodzakelijk is, wat leidt tot paniek (Ollendick e.a., 1994b; Emmelkamp & Van Balkom, 2006). Het zijn niet zozeer de lichamelijke verschijnselen op zichzelf die tot de paniek lijden, eerder leidt angst tot lichamelijke sensaties die verkeerd geïnterpreteerd worden. De behandeling van paniekaanvallen (‘paniekmanagement’, psychologische paniekbeheersing) door Clark e.a. (1994) bestaat uit uitleg over hoe hyperventilatie tot paniek kan leiden, over ademhalingsoefeningen en het adequaat benoemen van lichamelijke sensaties. Deze vorm van CGT bleek effectiever dan medicamenteuze behandeling (met imipramine). Een andere variant van paniekmanagement is ‘applied relaxation’ (Öst, 1986), waarbij de cliënt in vijf fasen leert ontspanningsvaardigheden toe te passen in angstopwekkende situaties. Bij ernstige agorafobie werkt ‘exposure in vivo’, waarbij gedoseerd de angst geprovoceerd wordt, zodat angstreductie optreedt door habituatie. Bij cliënten die succesvol met exposure in vivo zijn behandeld, waren negatieve gedachten aan het eind van de behandeling verdwenen, terwijl bij de minder succesvolle gevallen dergelijke negatieve cognities nog steeds frequent voorkwamen. Voor blijvende verbetering is dan ook verandering van cognities belangrijk, naast angstreductie en vermindering van vermijdingsgedrag (Van Hout e.a., 1994). Paniekaanvallen komen ook bij kinderen voor en zijn duidelijk frequenter aanwezig bij de overgang naar de puberteit. Men schat dat er bij 40 tot 60 procent van de adolescenten sprake is van paniekaanvallen. De paniekstoornis echter komt veel minder voor, ongeveer bij 1 procent (Ollendick e.a., 1994a, 2006). Meisjes hebben er meer last van. Vaak hebben ze ook last van separatieangst. Ook bij volwassenen is die relatie te zien. 7 Selectief mutisme (ook wel electief mutisme genoemd) Selectief mutisme wordt gekenmerkt door hardnekkig zwijgen in sommige sociale situaties, terwijl in andere gewoon gesproken wordt. Deze kinderen zijn erg verlegen, waardoor dit probleem ook wel opgevat wordt als een vroege voorloper van de sociale fobie (Carr, 1999; Standart & Le Couteur, 2003). De meeste kinderen communiceren wel non-verbaal, met gezichtsuitdrukkingen. Er is geen sprake van onvermogen, maar ze weigeren te spreken (Verhulst, 1996b). Volgens de DSM-IV-TR (2000) zijn de criteria voor selectief mutisme: a Consequent niet kunnen spreken in specifieke sociale situaties (waarin van het kind verwacht wordt dat hij spreekt), bijvoorbeeld op school, ondanks dat hij in andere situaties wel kan spreken.

77

78

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

b De stoornis staat het bereiken van resultaten in opleiding of beroep in de weg of belemmert de sociale communicatie. c De duur van de stoornis is ten minste één maand (niet beperkt tot de eerste maand op school). d Het er niet in slagen te spreken is niet het gevolg van een gebrek aan kennis of vertrouwdheid met de gesproken taal die in de sociale situatie vereist wordt. e De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een communicatiestoornis (bijvoorbeeld stotteren) en komt niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Deze stoornis komt weinig voor: 0,1 procent. Het komt vaak voor met ontwikkelingsstoornissen, vooral met een taalachterstand, spraakstoornissen, achterstand in de motorische ontwikkeling, coördinatiestoornissen, enuresis en een lichte algemene achterstand. Deze stoornis wordt ook wel bij de ontwikkelingsstoornissen ingedeeld. De oorzaak is onbekend. De ouders blijken zelf ook vaak timide, extreem verlegen en zwijgzaam, hetgeen een familiaire component lijkt te zijn (Verhulst, 2006). Er is enige consensus dat gedragstherapie in combinatie met interventies op school, gericht op afname van angst en bevordering van contacten met leeftijdgenoten, een gunstig effect heeft op de stoornis (Dow e.a., 1995). Medicatie is niet effectief gebleken. De prognose van selectief mutisme is matig: ook al was driekwart aan het verbeteren, toch was er geen sprake van optimaal functioneren. Latere problemen bestaan uit afhankelijkheid, weinig zelfvertrouwen, persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische problemen (Verhulst, 2006). 8 Posttraumatische stressstoornis In de DSM-IV-TR (2000) wordt de posttraumatische stressstoornis ook onder de angststoornissen gerekend (zie deel II, hoofdstuk 6). Het is de vraag of de verschillende angststoornissen uitingen zijn van één enkele onderliggende risicofactor (Eley e.a., 2003). Bij 80 procent van de jongeren komen immers meerdere angststoornissen tegelijk voor (Baard e.a., 2007). Volgens Treffers (2000) en Ferdinand e.a. (2005) zijn angststoornissen vaak comorbide met een depressieve stoornis: ongeveer bij de helft van 13- tot 18jarigen (Verhulst e.a., 1997). De comorbiditeit tussen angst en depressie neemt toe met de leeftijd (Verhulst, 2006). Longitudinale onderzoeken suggereren dat bij kinderen en adolescenten een angststoornis vaak voorafgaat aan een depressie. Sommige onderzoekers menen dat er voor angst en depressie een gemeenschappelijke verklaring is, namelijk negatieve affectiviteit. Tweelingonderzoeken leveren aanwijzingen dat bij angststoornissen en depressie dezelfde genetische factoren een rol spelen (Kendler, 1996). De lichamelijke klachten lijken overigens eerder specifiek verbonden met de angst en niet zozeer met de depressie. Verder is er comorbiditeit met adhd en gedragsstoornissen: een kind kan zijn angst overschreeuwen met stoer, soms zelfs gewelddadig gedrag (Rigter, 2002; Verhulst, 2006). Kinderen met (sociale) angststoornissen hebben

4 Angst

79

minder goede relaties en vriendschappen met leeftijdgenoten: angst en slechte contacten beïnvloeden elkaar negatief, wat het probleem nog groter maakt (Rigter, 2006). Ten slotte stelt Boer (2005) dat ernstige angst bij kinderen en jeugdigen vaak voorkomt bij allerlei psychische stoornissen.

4.2

Oorzaken

Bij het ontstaan van de angststoornis spelen zowel aanleg als omgevings- en interactieve factoren (bijvoorbeeld gezinsfactoren zoals de opvoedingsstijl en/of specifieke traumatische gebeurtenissen) een rol (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007). Uit tweelingonderzoek blijkt dat de genetische invloed matig groot is: ongeveer 30 tot 40 percent (Eley e.a., 2003). Grootheest (2008) stelt dat voor alle angststoornissen de verhouding ongeveer 40 procent genetisch en 60 procent omgevingsbepaald is. Een aanzienlijk deel kan dus worden verklaard uit omgevingsinvloeden. Overigens is het ook zo dat genen en omgeving met elkaar kunnen samenhangen (Gregory & Eley, 2008). Zo bleken genetische invloeden op angst de sensitiviteit voor negatieve levensgebeurtenissen te beïnvloeden bij meisjestweelingen van 7 tot 14 jaar (Silberg e.a., 2001). Waarschijnlijk spelen genetische factoren een relatief grotere rol bij de paniekstoornis, fobische stoornissen, de OCS en de GAS. Bij de separatieangststoornis en de posttraumatische stressstoornis (zie deel II, hoofdstuk 6) zijn de omgevingsfactoren meer bepalend (Eley e.a., 2003). Er zijn veel verschillende theorieën over het ontstaan van angststoornissen. Boer (1998) noemt het temperamentstype, de aanleg van het kind als oorzaak. Volgens Belsky e.a. (2007) zijn er twee typen kinderen: zij die nauwelijks gevoelig zijn voor positieve of negatieve opvoedingseffecten en bij wie de ontwikkeling zich ontvouwt volgens hun genetische ‘opmaak’en daarnaast het andere type, dat door een bepaalde kwetsbare aanleg zoals een angstig of moeilijk temperament zeer gevoelig is voor wat hun ouders doen, denken en voelen. Verder is er het geïnhibeerde type, dat het onbekende met aarzeling, terughoudendheid en angst tegemoet treedt, die slecht voor zichzelf opkomt, moeilijk gevoelens kan uiten en de neiging heeft problemen uit de weg te gaan. Ook is er bij deze kinderen een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie (Oosterlaan, 2003), in tegenstelling tot het explorerende type. Deze gedragsinhibitie is een relatief stabiel temperamentskenmerk en daarmee een ‘marker’ van een genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor een angststoornis (Kagan, 1989). Het geïnhibeerde temperament staat sterk onder invloed van genetische factoren: mogelijk het ‘corticotropin releasing hormone’, CRH (Smoller e.a., 2005). Hoe die kwetsbaarheid zich echter uit, is dan weer afhankelijk van het samenspel met de omgeving, bepaalde gebeurtenissen en het leerproces dat de persoon doormaakt (Ollendick & Seligman, 2006). Anderzijds heeft het geïnhibeerde type minder kans op een oppositioneel-opstandige stoornis (Biederman e.a., 1995). Ook het feit dat angststoornissen binnen bepaalde families veel meer voorkomen dan gemiddeld maakt

80

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

aannemelijk dat erfelijke factoren mede een oorzaak zijn (Treffers, 2000). Alleen voor de paniekstoornis is dat overtuigend aangetoond (Torgersen, 1993). Kendler e.a. (1995) stellen dat er een gedeeld genetisch risico bestaat voor de GAS en de depressie in engere zin, en afzonderlijke genetische risicofactoren voor de paniekstoornis en fobieën. De rapportage van ouders en hun kinderen kan echter sterk uiteenlopen, wat het trekken van eensluidende conclusies bemoeilijkt. Ook Delfos (2000a, b) benadrukt dat er bij angststoornissen vaak sprake is van een aanlegprobleem. Er is een constante bron die angst produceert door middel van stresshormonen. De omgeving vormt dan slechts een aanleiding, waar de angst bij wijze van spreken opgeplakt wordt. Voor de behandeling dient zowel de persoon zelf als zijn omgeving de angst te erkennen en te respecteren. Bij acceptatie van het probleem wordt door de positieve cognities ook meteen het afbreken van de stresshormonen gestart. Op dat moment wordt de persoon zelf pas echt geactiveerd en gestimuleerd om te veranderen. Acceptatie, waardoor motivatie voor een behandeling kan ontstaan, is daarom altijd een essentiële voorwaarde om tot een behandeling te komen (Delfos, 2000 a, b). Delfos (2000a) heeft angst, – fysieke – agressie en depressie in één hormonaal model bijeengebracht, waarmee de verschillen tussen mannen en vrouwen met betrekking tot deze drie emoties en gedragingen duidelijk worden. Na de trits gevaar-hormoon-angst kan de persoon tot actie overgaan: handelen (waarbij de hormonen adrenaline en testosteron belangrijk zijn) of tot passiviteit, niet handelen. De actie kan zijn: vluchten, vechten, of iedere andere activiteit die de angst vermindert. Het kan ook een constructieve gedachte zijn. Bij niet-handelen neemt de angst toe, komen er meer destructieve gedachten en daardoor meer stresshormonen. De relatie tussen het mannelijk hormoon testosteron en agressie is ruim aangetoond, zo ook bij vrouwen die voor geweldsdelicten in de gevangenis zaten. Er lijkt een rechtstreeks verband tussen meer testosteron bij mannen en een grotere daadkracht en daarmee meer agressie. Bij vrouwen is er minder testosteron en meer hulpeloosheid, wat zich vertaalt in meer angst en daardoor meer kans op depressie. Daarom zullen jongens en mannen in situaties die ze niet aankunnen eerder reageren met acting-out, agressief gedrag: ze externaliseren hun problemen. Meisjes en vrouwen daarentegen zullen eerder hun problemen ‘binnenhouden’: zij internaliseren de problemen, waardoor er eerder kans is op angst en depressie (Delfos, 2000a). Vanuit de hersenwetenschap meldt Kahn (2006) nieuwe biopsychologische inzichten als verklaringen voor angst en dwang. De hersencircuits die hierbij betrokken zijn, hebben de amygdala als centraal element. Deze amandelvormige hersenstructuur, het schakelbord van het limbisch systeem (het emotionele brein), geeft zenuwsignalen door die te maken hebben met emoties en stress. Het is een soort thermostaat die aanspringt bij gevaar en weer afslaat als het gevaar is geweken. Likhtik e.a. (2008) hebben aangetoond dat twee groepen neuronen actief zijn: de een is actief bij het wegdrukken van angst en de ander juist bij het opfrissen van angstige herinneringen. Waarschijn-

4 Angst

lijk is de context doorslaggevend voor het type neuronen dat actief wordt. Het stresssysteem is bij angststoornissen uit balans geraakt, het is verzwakt en raakt steeds eerder van slag bij nieuwe spanningen. Kahn ziet als essentie van de stoornis de eeuwigdurende twijfel, aangezien het keuzecentrum in de hersenen niet goed functioneert en nooit aangeeft dat iets goed is. Nu is het gelukkig wel mogelijk dat de betrokken hersencellen zich in de loop van de tijd vernieuwen en uitgroeien onder invloed van (gedrags)therapie, eventueel in combinatie met medicijnen. Andere biologische oorzaken kunnen zijn dat bepaalde rustgevende en stemmingsverbeterende stoffen uit balans zijn. Soms zijn de angstklachten het gevolg van hyperventilatie, wat vaak weer een psychologische oorzaak heeft. Bij aanhoudende lichamelijke of emotionele spanning staat het lichaam te lang ‘op scherp’, waardoor mensen op een angstige manier informatie gaan verwerken en zo gespannen blijven. Dat blijft in stand omdat het piekeren voordelen oplevert: de eigen emoties blijven onder controle en ervaringen in het ‘hier en nu’ worden vermeden. Als dit op een bepaald moment niet meer lukt, gaan ze vermijden, slaan ze op de vlucht of kiezen een ‘beschermer’ zoals een kalmeringsmiddel. Uiteindelijk werkt dit, net als onderdrukken of negeren van gepieker, alleen maar averechts (Sterk & Swaen, 2004). Deze kinderen neigen naar allerlei belemmerende, catastrofale gedachten en interpretaties en onderschatten hun mogelijkheden om het gevaar adequaat het hoofd te bieden. Ze gebruiken niet de goede copingmechanismen (probleemoplossingstechnieken) en komen niet op helpende gedachten. Ze zijn bij uitstek gericht op emotioneel bedreigende informatie en interpreteren alle informatie per definitie als onveilig. Hun interne spraak vertoont meer negatieve evaluaties van hun handelen en vaker gedachten die niet taakgericht zijn. Bovendien hebben ze een attributiestijl waarbij succes aan externe factoren wordt toegeschreven en mislukkingen aan henzelf. Dit zien we vooral bij faalangstige kinderen (zie deel I, hoofdstuk 5). Ingrijpende gebeurtenissen binnen en buiten het gezin kunnen de kans vergroten op een angststoornis, bijvoorbeeld door sensitisering. Zo hebben kinderen uit asielzoekersgezinnen veel emotionele problemen, zoals angst en somberheid. Ze zijn overbelast en laten teruggetrokken gedrag zien. Met name geldt dit voor kinderen die met het vreemdelingenrecht te maken krijgen, waarbij het belang van het kind namelijk niet vooropstaat. Op lange termijn kan dit tot depressiviteit leiden (Kalverboer & Zijlstra, 2008). De angst kan ook versluierde boosheid zijn die het kind in de desbetreffende situatie niet kon uiten. Angstig gedrag wordt namelijk vaak beter geaccepteerd dan boosheid. De posttraumatische stressstoornis, bijvoorbeeld na seksueel misbruik, is hiervan een voorbeeld (zie deel I, hoofdstuk 6). Ook kan door negatieve schoolervaringen, vanwege falen met leren en gepest worden, angst ontstaan. Verder kan een negatieve cognitieve evaluatie van een externe dreiging angst versterken. Zeer belangrijk is daarbij dan de reactie van de ouders, met name die van de moeder (McFarlane, 1987). Ook kinderen uit gezinnen die geïsoleerd zijn en gekenmerkt worden door verlegenheid en waar sociale contacten

81

82

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

vermeden worden, lopen een grotere kans op een sociale angststoornis door imiterend leren en het ontbreken van positieve rolmodellen. Verder is de manier waarop ouders hun kinderen aanmoedigen en leren met mogelijk dreigende situaties om te gaan zeer bepalend (Barrett e.a., 1996). Onzekere, angstige, overbezorgde, overbeschermende ouders met een weinig aanmoedigende houding kunnen zorgen voor meer terughoudendheid bij kinderen. Maar ook andersom: de sterke behoefte aan geruststelling bij kinderen kan een overbeschermende houding bij ouders oproepen, wat de autonomie en het ontwikkelen van goede copingmechanismen van hun kinderen belemmert. Zo kunnen ouders en kind in een vicieuze cirkel terechtkomen (Rapee, 1997). Verder kunnen kritische ouders met een hoog ambitieniveau een klimaat scheppen, waarin angst bij het kind goed gedijt en de angst als het ware aangeleerd, geconditioneerd, wordt door voorbeeldgedrag en bepaalde bekrachtigers. Ook Lindthout (2008) stelt dat naast erfelijke aanleg en het temperament ook de opvoedingsstijl van grote invloed is, hetgeen kan verklaren dat angststoornissen in sommige families vaker voorkomen. Zo worden kinderen met een angststoornis anders opgevoed, ook binnen hetzelfde gezin: angstgestoorde ouders zijn voor hen minder warm en steunend, meer controlerend en bekritiserend; ze geven hun minder onafhankelijkheid en maken zich meer zorgen. Ook kan de psychiatrische voorgeschiedenis van ouders een rol spelen evenals de mate waarin zij bekritiserend en (verbaal) agressief met elkaar omgaan. Verder lopen kinderen met onveilige gehechtheidservaringen (zie deel I hoofdstuk 8) een grotere kans op een angststoornis. Door herhaalde frustratie in de behoefte aan veiligheid op jonge leeftijd kunnen angsten ontstaan. Uit onderzoek (Hale III e.a., 2006) blijkt dat GAS-symptomen samenhangen met door adolescenten waargenomen ouderlijk gedrag, met name ouderlijke vervreemding (in een onveilige gehechtheid waarin weinig vertrouwen in de ouder bestaat) en in mindere mate ouderlijke afwijzing. Hieruit blijkt het belang van ouderlijk interpersoonlijk gedrag voor GAS-symptomen. Tevens bleek dat met de leeftijd de invloed hiervan op jongens afnam en bij meisjes juist toenam. Onveilige gehechtheidservaringen kunnen meer basale angst veroorzaken. Bovendien vertonen deze kinderen minder exploratief gedrag, ze klampen zich aan hun moeder vast, die deze heftig reagerende kinderen aan zich gaat binden. Door deze overprotectie bij voornamelijk moeders, terwijl vaders veelal afwezig of onderdanig zijn, kan het kind minder goed ‘copinggedrag’ ontwikkelen. Overigens lijkt vaderlijke, nog meer dan moederlijke, betrokkenheid pubers te beschermen tegen een depressieve en angstige ontwikkeling. Daarnaast hebben vaders met angststoornissen een negatiever effect op kinderen en het hele gezinsfunctioneren dan moeders met angststoornissen (Bögels, 2006). Het is daarbij soms moeilijk te bepalen wat oorzaak en gevolg is. Maken de overbeschermende ouders het kind angstig of werkt het angstige kind de overbeschermende, angstige opvoedingsstijl in de hand? Uit een onderzoek van Gilissen (2008) bleek dat kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie minder angst ervaren tijdens spannende situaties dan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een angstiger

4 Angst

83

temperament vertoonden niet altijd automatisch een angstige reactie. Dat gebeurde alleen bij kinderen die onveilig gehecht waren. Deze kinderen lijken dus meer ontvankelijk voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie dan minder angstige kinderen. Tevens was er qua genetische bagage geen directe samenhang tussen variaties in een specifiek serotoninetransporter-gen en de hoeveelheid angst van kinderen. Wel bleken de effecten van dat specifieke gen afhankelijk van de gehechtheidsrepresentatie van kinderen. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie met de ouders is daarmee het meest bepalend, met name bij kinderen die van nature angstig zijn. Er is echter geen rechtstreeks effect van het erfelijk materiaal of de gehechtheidsrelatie; beide maken in combinatie met elkaar een kind meer of minder gevoelig voor spannende situaties. Ten slotte kan het gebruik van middelen, maar ook het stoppen hiermee, tot angst lijden. Hetzelfde geldt voor lichamelijke of biologische veranderingen zoals een operatie, nieuwe medicijnen of een dieet (Sterk & Swaen, 2004; Emmelkamp & Van Balkom, 2006). Concluderend: de oorzaak van angststoornissen in de kindertijd is een interactie van genetische, biologische, familiale, leer- en omgevingsprocessen (Ollendick & Seligman, 2006).

4.3

Begeleiding en behandeling

Beter dan behandelen is het om preventief te werken: te zoeken naar beschermende factoren om de risicofactoren te compenseren. Te denken valt aan het ontwikkelen van een sensitieve opvoedingsstijl, met een juiste balans tussen bescherming en exploratie. Een veilige gehechtheid kan de negatieve invloeden van gedragsinhibitie compenseren. Een positieve en steunende relatie met één ouder kan in dat kader ook belangrijk zijn. Ook is belangrijk dat ouders het probleem erkennen. Verder zijn steunende vriendschappen en goede vroegtijdige hulpverlening (met name CGT) een beschermingsfactor. Bij opvoedingsondersteuning leren ouders hoe ze hun kind met een angstig temperament kunnen bijstaan, waarbij gebleken is dat vaderinterventies effectiever zijn dan moederinterventies. Bögels (2006) oppert dat de afwezige, onderdanige vader meer van invloed is op de angst van het kind dan een overbezorgde moeder. Verder kan het hieronder genoemde ‘VRIENDENprogramma’, gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes, naast een therapeutisch programma, een preventieve interventie zijn. De ‘gewone’ pedagogische begeleiding van kinderen met angsten bestaat vooral uit: beschermen, proberen de reden van de sociale angst te achterhalen, maar ook uit voorzichtig prikkelen om uit de schulp te kruipen. Dit laatste is heel belangrijk. Je moet als het ware, zoals Ter Horst (1994) schrijft, aan de deur van de jongere blijven kloppen, door hem steeds erbij te blijven betrekken, ook al krijg je weinig respons. Straal steeds uit dat je er vertrouwen in hebt dat het kind het wel kan. Blijf zoeken naar een ‘gaatje’ en geef

84

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

zelf een duidelijk voorbeeld volgens het beproefde pedagogisch schema: ‘voordoen, samen doen, alleen laten doen’. Probeer vervolgens de activiteit die het kind is gaan uitvoeren door gewenning te laten generaliseren. Volgens Kok (1995) zijn het de relationeel-emotioneel disfunctionerende kinderen die om ruimte vragen. Grenzen moeten worden verlegd. Deze kinderen kunnen vaak aardig onder woorden brengen wat hen beweegt, omdat ze daar zelf onophoudelijk mee bezig zijn. De opvoeder of ouder die een goede band heeft met de jongere kan proberen hem via een verbale, logische redenering gerust te stellen en hem iets genuanceerder naar de angstige situatie te laten kijken. Verder hebben deze kinderen vaak de nabijheid van een vertrouwd persoon nodig om er zeker van te zijn dat er hulp is als ze in nood zijn. Angststoornissen bij kinderen en jeugdigen kunnen effectief behandeld worden (Compton e.a., 2004). Bij deze stoornissen werken psychologische interventies die gestoeld zijn op (cognitieve) gedragstherapie, eventueel ondersteund met medicatie, beter dan psychodynamische en experiëntiële therapie (Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2007; Emmelkamp & Van Balkom, 2006). Voor een effectieve aanpak hoef je niet noodzakelijk de oorzaak van de stoornis te weten. Bovendien is er vaak geen sprake van één oorzaak. Veel belangrijker is dat het kind zo goed mogelijk leert met de angst om te gaan. Wie zich niet laat behandelen kan er langdurig last van houden, gaat steeds meer situaties vermijden, wat faalangst bevordert en het leren van nieuwe dingen bemoeilijkt. Piekeraars leren weinig van het verleden: onjuiste ‘rampvoorspellingen’ worden achteraf niet gecorrigeerd, waardoor zij belangrijke geruststellende informatie missen. Door het vermijdingsgedrag, de denkfouten en misleidende leefregels kan een onbehandelde piekerstoornis iemand somber, vol zelfverwijt en depressief maken. Een aantal algemene principes bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen is van belang (Dadds & Barrett, 2001). De behandeling moet erop gericht zijn om: x Symptomen bij het kind te reduceren en vaardigheden te leren. x Risicofactoren in de omgeving te verminderen en beschermende factoren te versterken. x Het sociaal functioneren te verbeteren. Men moet naast de protocollaire behandelingen ook flexibel kunnen inspelen op de behoeften van kind en gezin. De behandeling kan bestaan uit: 1 Psycho-educatie: ouders en kind krijgen voorlichting over angst, waarom angstige mensen situaties vermijden en wat dat betekent voor het gezin. Om angst te vermijden, hebben kinderen de neiging het gezin te gaan controleren. Gezinsleden kunnen door hun eigen angst die van het kind versterken of onderhouden. Het is uiterst belangrijk dat de jongere zelf actief betrokken is bij het besluit dat hulp nodig is en bij de behandeling zelf. 2 Psychosociale interventies, waarbij de CGT met name goede resultaten geeft, aangevuld met ouder- gezinstherapie. De behandelingsstrategie volgens de CGT is gericht op de drie componenten van de angstrespons: de gedragsmatige, cognitieve en fysiologisch-affectieve aspecten.

4 Angst

a Behandeling gericht op het gedragsmatige aspect: het aanleren van gedrag door het gewenste gedrag te koppelen aan een positief gevolg en het afleren van ongewenst gedrag door het onthouden van dat positieve gevolg of het aanbrengen van een negatief gevolg. Dit heet ‘operant conditioneren’, waarbij de angst zal verminderen als toenaderingsgedrag wordt beloond en angstreacties juist niet. Beloningen voor ongewenst gedrag worden achterwege gelaten, zoals geruststellen of troosten door ouders of het toestaan van plezierige activiteiten (bij schoolfobie bijvoorbeeld thuis mogen computeren) in plaats van de confrontatie met de onplezierige situatie (zoals naar school gaan). Binnen de gedragstherapie worden de volgende technieken veel gebruikt: habituatie, exposure, coping en modelling, rollenspel, operante conditionering en zelfbeloning. Herhaalde, geleidelijke blootstelling (‘exposure’) aan de (al dan niet vermeende) bron van de angst, bijvoorbeeld eerst in gezelschap van voor hem veilige figuren en eventueel gecombineerd met ontspanningstechnieken en cognitieve herstructurering, geeft een steeds flauwere alarmreactie (habituatie). Bij vrijwel alle fobische stoornissen wordt ‘exposure’ gebruikt. Gedragstherapeutische sessies duren gemiddeld twee uur, lang genoeg om cliënten te laten ervaren dat de ergste paniek na tien tot dertig minuten wegzakt, terwijl er zo min mogelijk bij gepraat wordt om de persoon niet de kans te geven zich weer in zijn angst te wentelen. Het vermogen goed te reageren op gevaar, het met de leeftijd toenemende vermogen om gevaar zelf af te wenden, noemt men ‘coping’. Voor de ontwikkeling hiervan is het essentieel dat het kind niet alleen passief kan kennisnemen van de prikkel, maar er ook actief mee kan omgaan en dus betere ‘copingmechanismen’ ontwikkelt. Eventueel kan eerst in gedachten (‘in vitro’) en later ‘in vivo’ (in rollenspel of in de werkelijkheid) geoefend worden. Het accent in de behandeling moet steeds liggen op de versterking van de ‘copingstrategieën’. Naast ‘exposure’ is ‘modelling’ een effectieve techniek, waarin kinderen leren om gewenst gedrag na te doen. Zo kunnen ze ook voorbereid worden op stressvolle gebeurtenissen, zoals een medische ingreep. Ze leren zichzelf te belonen als ze zonder angst reageren. Ook ouders kunnen deze ‘operante-conditioneringstechnieken’ leren, door angstig gedrag van hun kind te negeren en niet-angstig gedrag te belonen. Daarnaast kunnen zij model staan bij het niet-angstig oplossen van problemen. b Uit onderzoek door Kazdin en Weisz (1998) en Ollendick e.a. (2006) blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CGT), met name het cognitieve aspect, significant effectievere resultaten oplevert: van zelfs 84 procent tegenover 13 procent voor de wachtlijstconditie (In-Albon & Schneider, 2007). Individuele CGT is zeer succesvol bij kinderen van 9 tot 13 jaar met GAS, separatieangststoornis en sociale fobie (Silverman & Bereman, 2001). Vreemd genoeg is er geen verschil tussen CGT met en zonder speciaal op de ouders gerichte behandeling (Bodden, 2007, 2008; Wood e.a., 2006). Echter, omdat in een behandeling veel meer gebeurt dan officieel in het behandelingsprotocol beschreven staat en ouders een wezenlijk onderdeel van de behandeling zijn, moeten zij zeker niet ‘thuisgelaten’ worden. Wel ligt de zaak ingewikkelder wanneer de ouders zelf angstig

85

86

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

zijn (Boer, 2008). Deze ouders kunnen waarschijnlijk hun kind minder goed coachen, daarom blijkt individuele therapie effectiever te zijn dan gezinstherapie. Het blijkt namelijk niet zo te zijn dat ouders en kinderen dan van elkaar profiteren. In die individuele therapie wordt gewerkt met het cognitief gedragstherapeutisch protocol: Denken+Doen=Durven. Dit programma kan overigens ook in groepsverband aangeboden worden en is bedoeld voor kinderen en jongeren van 8 tot 18 jaar (Bögels, 2008). Het doel is de angstige gedachten te veranderen. Het cognitieve aspect behelst ‘cognitieve herstructurering’ in angstoproepende situaties: door storende of afwijkende gedachtepatronen te veranderen in helpende, neutrale, realistische gedachten kunnen angst en vermijding veranderen. Zo kan het kind leren dat zijn verwachting buitenproportioneel is, dat hij bijvoorbeeld heus niet gelijk blijft zitten als hij een keer een vier haalt. Hij moet gaan inzien dat zijn gedachten niet kloppen en een bepaalde gebeurtenis als een uitdaging gaan zien in plaats van als een bedreiging. Eerst wordt het kind bewust gemaakt van zijn negatieve ‘zelfspraak’ en leert hij positieve ‘zelfspraak’. Zo kan hij situaties anders bezien en er door zelfinstructies anders mee omgaan. Ook kan hij leren om lichamelijke signalen bij angst te herkennen en anders te interpreteren. Verder is het belangrijk dat ouders deze techniek leren met betrekking tot hun eigen angst (Ollendick & Seligman, 2006). In juni 2008 is door de universiteit van Zürich een computerspel, Schateiland, geïntroduceerd voor de behandeling van angstige, depressieve of agressieve kinderen van 9-13 jaar. Het spel bevat zes niveaus, waarbij ieder level overeenkomt met een bepaalde stap in de cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Zo wordt het kind bijvoorbeeld gevraagd om op niet-helpende gedachten te jagen door een vliegende vis te vangen. Zo kan hij de negatieve gedachte lezen en vervangen (www.treasurehunt.uzh.ch). Cognities gaan gaandeweg de ontwikkeling een steeds grotere rol spelen. Zo is het kind op een gegeven moment in staat in gedachten te ‘proefhandelen’. Dit kan in eerste instantie leiden tot meer angst. Steeds vaker nemen gedachten als bron van de angst de plaats in van de werkelijkheid. ‘Coping’ wordt bevorderd door in gedachten te proefhandelen. Vanaf de mentale leeftijd van 7 jaar is het kind in staat gevoelens van gedachten te onderscheiden en interne spraak te rapporteren (Van der Gaag, 1996). Het kan op positieve wijze gebruikmaken van copingmechanismen als: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich op een taak richten’, ‘ontspannen’ of ‘stoppen met denken aan datgene wat angstig maakt’. Daar staan catastrofale, negatieve, belemmerende gedachten tegenover als: ‘iedereen zal mij straks uitlachen’, ‘mijn hart bonkt zo, dat houdt het niet’. Naast deze aanpak om gedachten bewust om te buigen is er ook een techniek om anders om te gaan met storende gedachten: mindfulness. Dit wordt genoemd de MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy of aandachtsgerichte cognitieve therapie (ACT). Bij deze relatief nieuwe behandelmethode, die ook bij depressies gebruikt kan worden (zie deel II, hoofdstuk 7.3), gaat het erom dat juist alle gedachten mogen komen:

4 Angst

dat je er niet be- en veroordelend naar kijkt. In een meditatieve setting wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren op een situatie. Het effect is ook dat je relativerender kijkt naar jezelf en de wereld om je heen. Mensen leren dat een gedachte maar een gedachte is en geen feit. Het ondersteunt sociaal-angstige mensen bij het bij zichzelf blijven. De nadruk ligt op vriendelijkheid en zorgzaamheid voor zichzélf, waardoor innerlijke onrust wordt verdragen en paniek of zich terugtrekken uitblijven. Door de aandachtstraining leert men met aandacht aanwezig te zijn bij de lichamelijke sensaties, waardoor ze ‘als vanzelf’ verdwijnen of minder worden. Bij dwangklachten kan de identificatie met het dwangmatig gedrag of denken doorbroken worden en wordt duidelijk dat je een keus hebt: door je aandacht anders te richten, bijvoorbeeld naar je adem als vast ankerpunt. Ook kan dat door bewust iets te doen en je te realiseren dat je niet routinematig op gedachten in hoeft te gaan, zoals bijvoorbeeld de gedachte dat je ‘iets moet’. Door mindfulness wordt het automatisch handelen doorbroken en de geest getraind (Heddes, 2006). Het blijkt ook dat het angstcentrum tot rust komt als de aandacht losgemaakt wordt van emotie, iets wat ook gebeurt door de emotie te benoemen. c Behandeling gericht op het fysiologisch-affectieve aspect: het leren herkennen van lichamelijke reacties op angst en daarna het aanleren van ademhalings- en ontspanningsoefeningen en verbeeldingstechnieken: bijvoorbeeld geleide fantasie. Zo ontstaat een situatie die onverenigbaar is met de angst (Prins & Bosch, 1998). Daarnaast moeten ook de vaardigheden op het gebied van de emotieregulatie verbeteren, omdat een persoon dan flexibeler kan reageren en zich beter kan aanpassen (Hannesdottir & Ollendick, 2008). Op jonge leeftijd werkt een gedragstherapeutische aanpak in combinatie met een gezinsgerichte behandeling het best. Ouders moeten nadrukkelijk betrokken worden bij de behandeling als co-therapeut. Vanaf een jaar of acht wordt een behandeling gericht op het veranderen van cognities zinvoller geacht (Rigter, 2002). Behalve deze gedragstherapeutische aanpak zijn psychosociale methoden goed bruikbaar. Zo biedt groepstherapie voor de behandeling van sociaal-evaluatieve angst (bijvoorbeeld sociale fobie) praktische mogelijkheden om te oefenen in sociale situaties. Het is van groot belang de ouders en andere gezinsleden door middel van bijvoorbeeld gezinstherapie erbij te betrekken. Daarbij moet altijd besproken worden hoe de ouders met hun eigen angst omgaan, omdat dit een voorbeeld voor het kind is. Vervolgens leren ze anders op hun eigen angst en die van hun kind te reageren en het kind meer bloot te stellen aan vreesaanjagende situaties. Het kind krijgt ook zelf CGT om ‘helpende gedachten’ te bedenken. Op deze manier worden ook ‘exposure’ (waardoor met name het patroon van vermijden wordt doorbroken), ‘modelling’ en cognitieve herstructurering toegepast. Een bekend programma is het ‘FRIENDS-protocol’ (Shortt & Barrett, 2001). De Nederlandse versie heet ‘VRIENDENprogramma’ van Utens en

87

88

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Ferdinand (2003) en is een cognitief gedragstherapeutisch programma voor kinderen (8-12 jaar) en jongeren (12-16 jaar) met depressie en/of sociale fobie, GAS en separatieangst. Het is gericht op het stimuleren van zelfvertrouwen, het versterken van emotionele veerkracht en het opbouwen van probleemoplossingsvaardigheden. Dit kan zowel individueel als in groepsverband. Kinderen leren in het VRIENDENprogramma: x de symptomen van angst te herkennen (V van Voel je je bang?); x ontspanningstechnieken (R van Rust); x zich bewust te worden van hun irreële negatieve gedachten (I van In jezelf denken); x probleemoplossingsvaardigheden (E van Eigen plan); x hun gedrag te evalueren en zichzelf te belonen (N van Netjes gedaan, dus beloon jezelf); x te blijven oefenen (D van Doe je oefeningen); x dat zij rustig kunnen blijven, omdat zij nu hebben geleerd om met hun angsten en zorgen om te gaan (EN rustig blijven). Ook de ouders worden hier intensief bij betrokken. Dit VRIENDENprogramma kan naast een therapeutische behandeling op indicatie ook preventief gebruikt worden met reguliere klassengroepen. Dat beoogt dan om levensvaardigheden aan te reiken waar alle kinderen – ook niet angstige – baat bij hebben. Zowel op de korte als lange termijn heeft het programma in verschillende culturen en contexten positieve effecten (Utens, 2007). Daarnaast is er voor dezelfde doelgroep het individuele behandelingsprogramma ‘Dappere Kat’ (waarin het woord BANG centraal staat: Bang gevoel; Angstige gedachten; Nuttige houdingen en gedrag; Geef jezelf een beloning) (Nauta & Scholing, 2006). Bij de behandeling van schoolweigering is het belangrijk na te gaan welke betekenis de weigering heeft. Als het een fobische reactie is op school, dan werkt systematische desensitisatie en zo snel mogelijk een geleidelijke terugkeer naar school, na een goede voorbereiding van alle betrokkenen. Als de weigering te maken heeft met vermijding van sociale situaties werken CGT, ‘modelling’ en rollenspel het best. Bij schoolweigering om bij de ouders te zijn, werken oudertraining en operante technieken het best. Als de weigering tot doel heeft om thuis plezierige dingen te doen (computeren, televisiekijken), werken gezinsbehandeling en operante technieken het best. Recentelijk is geëxperimenteerd met bibliotherapie: een gestandaardiseerde (psychologische) behandeling die iemand zelfstandig, eventueel met beperkte begeleiding van een ouder, kan uitvoeren. Het materiaal kan schriftelijk zijn (zelfhulpboek), maar ook beschikbaar zijn via andere media, zoals de computer (internet), cd-rom, televisie, video of dvd. De hulpverlener heeft een ondersteunende rol op de achtergrond. Nadeel van deze methode is dat het erg moeilijk is om gedurende de hele therapie gemotiveerd te blijven. In een onderzoek van Rapee e.a. (2007) bleek dat kinderen met angststoornissen uit een bibliotherapiegroep vrijer van angsten waren dan de wachtlijstgroep, maar minder angstvrij dan kinderen uit een CGT- groepsbehandeling.

4 Angst

89

Soms kan tijdelijke ondersteuning met farmacotherapie (medicatie) of neurofeedback helpen. Enkele medicijnen hebben invloed op angststoornissen bij kinderen, met name antidepressiva zoals SSRI’s en benzodiazepinen, die vooral een angstremmend, kalmerend effect hebben. Over de aard van de werkzaamheid bestaat nog maar weinig duidelijkheid. SSRI’s zijn de eerste keus voor kinderen met angststoornissen (Ollendick & Seligman, 2006). Systematisch onderzoek bij kinderen en jeugdigen, waarin de werkzaamheid van de SSRI’s met en zonder CGT wordt vergeleken, ontbreekt echter. Zeker bij kinderen onder de zes jaar moet men vanwege onduidelijke effecten op de lange termijn terughoudend zijn met medicijnen. Daarbij komt de zorg over het verhoogde risico op een aantal mogelijke psychiatrische bijwerkingen: duizeligheid, nervositeit, maagdarmproblemen, hypomanie, apathie en slaapstoornissen. Overigens geldt deze discussie ook voor kinderen met andere internaliserende stoornissen zoals depressie (Treffers, 2006). Zonder meer is het raadzaam om met de SSRI’s in een lage dosering te beginnen, die geleidelijk op te voeren en na zes tot acht weken goed te bekijken of ze werkzaam zijn. Medicatie neemt nog een bescheiden plaats in bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Zij moet alleen ingezet worden om een psychologische of psychosociale behandeling meer kans van slagen te geven bij ernstige symptomen en als tijdelijke ondersteuning bij onvoldoende effect van andere toegepaste methoden (Bernstein e.a., 1997; Stock e.a., 2001). Omdat medicatie niet altijd zo effectief is als eerder geloofd werd, wordt tegenwoordig nogal eens een neurowetenschappelijke technologie, elektroencefalografische (EEG) biofeedback, neurofeedback toegepast (zie ook deel I, hoofdstuk 2.5). Deze methode om afwijkende hersengolven te (her)trainen lijkt positieve effecten te hebben met minimale bijeffecten, onder andere bij angsten (Hammond, 2005). Concluderend: de behandelingen van angststoornissen die op de leertheorie gebaseerd zijn (CGT), zijn de best gedocumenteerde en de enige waarnaar effectonderzoek is gedaan (De Haan & De Wit, 2000). Naar het effect van andere vormen van behandeling, zoals op inzicht gebaseerde therapieën, speltherapie, gesprekstherapie, is tot op heden geen onderzoek gedaan. Daarom dient bij angststoornissen bij kinderen en adolescenten in de eerste plaats CGT toegepast te worden (Verhulst, 2006; Treffers, 2006). Bij onvoldoende effect kan tijdelijk farmacologische behandeling overwogen worden onder gelijktijdige voortzetting van psychosociale behandeling. Daarnaast moeten de ouders bij de behandeling worden betrokken om operante technieken te leren en om beter om te leren gaan met hun eigen angst. De jongere moet actief betrokken worden bij het besluit dat hulp nodig is om de kans van slagen zo groot mogelijk te maken.

4.4

Prognose

Angststoornissen zijn bijna net zo persistent als gedragsstoornissen of ADHD, zeker als ze onbehandeld zijn. Soms gaan ze over in een andere angststoornis en bij een substantieel percentage ontwikkelt zich naast en in

90

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

vervolg op een of meer angststoornissen een depressieve stoornis. Ook komen angststoornissen veel voor bij jongeren met ADHD en een gedragsstoornis. De kans op een psychiatrische aandoening op volwassen leeftijd is veel groter bij personen die in hun jeugd een angststoornis hadden (Treffers & Siebelink, 2006). De prognose voor kinderen met een algemene angststoornis lijkt dus niet zo gunstig. Volgens Target en Fonagy (1996) is in bijna de helft van de gevallen het beloop chronisch. Ook bij volwassenen is chroniciteit te zien: er werd een gemiddelde duur van de stoornis gevonden van twintig jaar. Wél vonden mensen vaak een manier om met hun angsten te leven (Yonkers e.a., 1996). Anderen echter zijn optimistischer (Ollendieck & King, 1994, 2006, Emmelkamp, 2001). Zij zien bij driekwart van de kinderen vermindering van angst, waarbij Boer (2004) wel de kanttekening maakt dat de jongeren vaak maar tot hun achttiende jaar gevolgd worden en de angsten op latere leeftijd terug kunnen komen. De grondlegger van de CGT, Aaron Beck, stelt zelfs dat CGT bij angststoornissen voor 90 procent werkt (Beck, 2007).

Concrete verschijningsvormen van angst en de aanpak ervan in de groep

4.5

In tabel 4.1 worden enkele problemen in verband met angst behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Tabel 4.1

Enkele verschijningsvormen van angst en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere is angstig, voelt

Erken de angstgevoelens van de jongere, toon begrip,

zich snel bedreigd. Hij is rus-

probeer die niet weg te praten. Zorg voor een veilige sfeer,

teloos, gespannen, nerveus,

breng hem tot rust, neem hem indien nodig in bescher-

durft zich slecht te uiten

ming. Hanteer regels en geef structuur. Leer de jongere

en heeft een minderwaar-

de lichamelijke reacties op angst te herkennen. Leer hem

digheidsgevoel. Doordat

dan ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Bied hem

hij zich te veel richt op de

ruimte. Geef hem veel positieve bevestiging, laat hem suc-

lichamelijke symptomen

ceservaringen opdoen.

van zijn angst (hyperventila-

Ga na of je hem wat betreft de leerstof niet overvraagt, stel

tie, hartkloppingen, klamme

duidelijke en realistische doelen. Geef hem eventueel extra

handen) heeft hij last van

tijd. Geef vooral procesgerichte feedback (belonen van de

concentratieproblemen. Hij

inspanningen) in plaats van productgerichte feedback. Leer

stelt zichzelf vaak irreële, te

hem ook reële eisen aan zichzelf te stellen.

hoge doelen.

Maak angst bespreekbaar, leer hem zich te uiten. Probeer te achterhalen wat precies zo’n angst oproept bij de leerling en dan samen met de leerling te bespreken hoe hij en jij dat het beste aan kunnen pakken.

4 Angst

91

Probleem

Benadering

2 De jongere is vaak alleen, is

Pas operante conditioneringstechnieken toe door positief,

sociaal geïsoleerd. Vermijdt

niet-angstig gedrag nadrukkelijk te belonen en negatief,

nieuwe, sociale situaties,

angstig gedrag zo veel mogelijk te negeren.

ontvlucht de realiteit, tobt

Betrek de groep erbij, zorg voor een veilige sfeer, spreek

veel. Hij is geremd, (te)

positieve verwachtingen uit. Stimuleer contact met

waakzaam, vaak overaan-

anderen, laat hem eerst samenwerken met een ‘veilige’

gepast en vertoont subas-

klasgenoot.

sertief gedrag. Hij is sociaal

Laat hem de negatieve gevolgen van sociale angst/terug-

angstig, timide, verlegen,

trekking zien (mensen die over je heen lopen) en de posi-

bang voor allerlei sociale

tieve van een actieve, niet-angstige houding (een gevoel

situaties.

van competentie en mensen die rekening met je houden). Stimuleer relatiebevorderende activiteiten. Geef hem bijvoorbeeld een (kleine) rol/taak bij een klusje, zoals het kopen van een kaart voor een zieke klasgenoot en die de klas rond laten gaan. Probeer daarnaast de jongere zelf te leren hoe hij actief kan worden in plaats van dat hij angstig in zijn schulp kruipt. Leer hem hoe belangrijk het is om risico’s te nemen op allerlei gebied en dat jij er bent als leerkracht om dat in een veilige setting uit te proberen. Juich hierbij iedere poging toe, los van het resultaat. Leer hem geleidelijk via vragen zelf te laten aangeven dat hij al iets van het gewenste niet-angstige gedrag vertoont. Laat hem bijvoorbeeld opschrijven wat hij die dag goed heeft gedaan. Benut informele situaties. Haal de jongere erbij en probeer hem weerbaarder te maken in het sociale contact. Laat hem merken wat hij wél kan, benadruk die competentiegevoelens. Leid zo zijn aandacht af van zijn getob. Laat hem ontdekken dat hij invloed heeft op zijn omgeving en niet hulpeloos is. Benadruk het effect van een zelfverzekerde houding. Stimuleer hem om de dingen die hij uit de weg gaat geleidelijk aan toch te doen. Bedenk tussenstappen, bijvoorbeeld door eerst in gezelschap van een ‘veilige’ klasgenoot een voor hem moeilijke situatie op te zoeken. Laat hem afkijken bij anderen hoe die dat doen (‘modelling’) en oefen niet-angstig gedrag met hem in rollenspellen. Denk samen na over ‘beloners’ en ‘zelf-beloners’. Stimuleer hem om zelf mogelijke oplossingen te bedenken én uit te voeren. Wees zuinig met geruststelling geven. Spreek vertrouwen uit. Bied hem eventueel een socialevaardigheidstraining aan als er een vaardigheidstekort is.

92

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

3 De jongere handelt dwang-

Probeer de jongere flexibeler te maken door hem vertrou-

matig, toont afhankelijk

wen te schenken en alleen opmerkingen te maken over

gedrag, komt niet voor

zijn gedrag en niet over zijn persoon. Zit er bovenop als je

zichzelf op, wordt verworpen

merkt dat hij een zondebok wordt. Stop anderen hierin, laat

door anderen en heeft vaak

ze zich verplaatsen in de positie van de zondebok en maak

een zondebokpositie.

hem weerbaarder. Wijs de groep op dingen die de jongere goed gedaan heeft. Zoek afleiding voor de jongere, bijvoorbeeld sport. Leer hem sociale vaardigheden aan. Leer hem in gesprek en door oefeningen aan hoe hij beter om kan gaan met kritiek, voor zichzelf op kan komen, passend non-verbaal gedrag kan laten zien en hoe hij positief aandacht kan geven.

4 De jongere vraagt uit

Laat de jongere op vaste momenten aandacht vragen

onzekerheid, angst, steeds

(reguleren). Leer hem ook hoe hij stress kan voorkomen

dwangmatig om aandacht

door zijn activiteiten goed te plannen en te organiseren.

en een beschermende,

Besef dat steeds geruststellen de angst in stand houdt.

geruststellende aanpak.

Moedig de jongere aan zijn eigen oordeel belangrijk te vin-

Hij stelt veel vragen, maakt

den en daarop af te gaan: dat je daar verder mee komt dan

zichzelf veel verwijten, con-

alleen maar steeds afhankelijk te blijven van het oordeel van

troleert zichzelf voortdurend

een ander. Leer hem minder streng voor zichzelf te zijn, dat

en is bang voor het oordeel

fouten maken mag, dat jij die als leerkracht ook maakt en

van anderen.

je daar juist van kan leren. Leer hem oog te krijgen voor zijn successen.

5 De jongere piekert veel,

4.6

Leer hem zijn negatieve, angstige, irreële gedachten op te

heeft obsessieve gedachten,

sporen en daarvoor helpende gedachten in de plaats te stel-

heeft last van negatieve,

len (de cognitieve aanpak). Leer hem cognitieve technieken

zichzelf afbrekende gedach-

als ‘positieve zelfspraak’, zichzelf moed inspreken, aan iets

ten en emoties. Hij heeft

anders gaan denken en stoppen met denken aan datgene

een negatief zelfbeeld, over-

wat hem angst inboezemt. Leer hem ook de kunst van

schat het gevaar en dreiging

relativeren en gebruik humor. Leer hem ook alternatieven

en heeft het gevoel dat hij

voor zijn vermijdingsreactie te bedenken. Laat hem hiermee

geen controle heeft over

oefenen. Door deze emotieregulerende technieken zal zijn

zichzelf en de situatie.

weerbaarheid toenemen en de angst verminderen.

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de angstige jongere. x Schep een school- en klassenklimaat waarin veiligheid, respect, positiviteit en een sfeer van tolerantie voor fouten heerst, en aan pestpreventie gedaan wordt. Wees voorspelbaar als leerkracht en bied een omgeving met duidelijke regels en structuur.

4 Angst x

x

x

x

x

x

x

x

Weet dat een combinatie van beschermen, de reden van de angst achterhalen, voorzichtig prikkelen en zo geleidelijk de weerbaarheid verhogen het beste werkt. Door het kind ruimte te geven kun je langzamerhand grenzen gaan verleggen. Weet dat bij angstige jongeren de affectieve aanpak goed werkt. Daarnaast kan de cognitieve, informatieve aanpak ingezet worden om negatieve, afbrekende gedachten en de daar vaak uit voortkomende negatieve emoties aan te pakken. Een gedragsregulerende, corrigerende aanpak is meestal niet aan de orde. Maak eventueel de angst bespreekbaar in de klas. Leer de kinderen zo onderlinge verschillen van elkaar te respecteren en te accepteren. Erken en accepteer de angst bij dit kind, probeer de angstgevoelens niet weg te praten, neem die serieus en toon er begrip voor, zonder alles voor hem te willen oplossen. Daarna kun je er pas aan werken. Ga ook na of er een reële oorzaak is voor de angst. Erken ook eventueel (de rol van) de angst van de ouders. Heb oog voor de mogelijke vicieuze cirkel waarin ze allemaal gevangen zitten. Geef veel positieve bevestiging en creëer succeservaringen. Beloon pogingen iets te veranderen en leg minder nadruk op de resultaten. Verhoog zo het competentiegevoel en probeer het zelfbeeld positiever te maken. Maak gebruik van gedragsveranderingstechnieken, zoals het aanleren van gewenst, zelfverzekerd gedrag door beloningen en het afleren van ongewenst, angstig, vermijdend gedrag. Probeer hem vooral dingen te laten doen, in plaats van te malen en tobben. Stimuleer hem angstige situaties juist niet te vermijden. Schenk heel gericht aandacht aan de jongere als hij niet angstig is. Maak hem daarvan goed bewust, prijs hem ervoor en herinner hem vaak aan deze positieve momenten. Bescherm hem, maar help ook zijn weerbaarheid te verhogen, vooral de manier waarop hij beter met zijn angst kan omgaan. Laat hem experimenteren met nieuw, niet-angstig gedrag, maar dwing niet. Stimuleer bij een sociaal-angstig kind contacten, bied relatiebevorderende activiteiten, laat hem samenwerken met een ‘veilige’ klasgenoot. Stel je verwachtingen niet te hoog. Bied hem eventueel een sociale-vaardigheidstraining aan. Gebruik iedere mogelijkheid in de (les)praktijk om die vaardigheden te oefenen en zo te verbeteren. Besef dat steeds maar weer geruststellen de afhankelijkheid, vermijding en angst juist vergroten. Vraag niet te veel van hem (dat frustreert), maar vooral ook niet te weinig, wat hem juist afhankelijk houdt/maakt. Help de jongere een andere kijk op problemen te ontwikkelen, leer hem helpende gedachten aan en laat hem ontdekken dat je gedachten (mede) je gevoelens bepalen. Leer hem om bepaalde angstoproepende situaties als een uitdaging te zien in plaats van als een bedreiging. Leer hem om bijvoorbeeld in plaats van: ‘ze vinden me toch niet aardig, laat ik me maar stilhouden’, te denken: ‘ze kúnnen me ook niet leren kennen en aardig vinden, als ik nooit wat van mezelf laat zien of horen’. Met deze effectieve cognitieve aanpak kan een jongere leren zijn angst te verminderen.

93

94

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

x

x

x

x

x

x

Leer de jongere dat anderen helemaal niet zo op hem letten en dingen van hem vinden: iedereen is veel meer met zichzelf en andere zaken bezig. Creëer succeservaringen waardoor zijn zelfbeeld positiever kan worden en zijn competentiegevoel kan versterken. Schep een ontspannen sfeer, bekrachtig en beloon stelselmatig het gewenste gedrag, richt de taak zo in dat succes bijna zeker is. Leer hem ‘copingvaardigheden’ aan, waardoor hij zichzelf beter leert redden, bijvoorbeeld door hem te leren in gedachten te ‘proefhandelen’. Leer het kind: ‘zichzelf moed inspreken’, ‘aan iets anders denken’, ‘zich op een taak richten’, ‘ontspannen en op zijn ademhaling letten’ of ‘stoppen met denken aan datgene wat angstig maakt’. Dit in plaats van catastrofale negatieve, belemmerende gedachten als: ‘iedereen zal mij straks uitlachen’ of ‘mijn hart bonkt zo, dat houdt het niet’. Leer hem dat (sociale) angst een aangeleerde gewoonte is, die dus ook weer afgeleerd kan worden. Leer hem dat wanneer hij niet wegloopt uit een situatie die hem angstig maakt (wat blijkt uit allerlei lichamelijke symptomen), maar juist de confrontatie aangaat, de onrust, het trillen en zweten na een tijd minder worden. Leer hem om moeilijke situaties te gaan zien als een kans om te oefenen en laat hem vooraf bedenken hoe hij de situatie aan kan pakken. Stimuleer hem en zijn ouders professionele hulp te zoeken bij een angststoornis: met CGT zijn er goede resultaten te behalen, terwijl onbehandelde angststoornissen chronisch kunnen worden. Geef eventueel gedragsadviezen aan ouders voor het omgaan met een angstig kind; deze zijn ook voor begeleiders en leerkrachten belangrijk. Wees een goed voorbeeld in het omgaan met angst, let op dingen die het kind wel goed doet, spreek vertrouwen uit, wees trots/stimuleer het kind om zelfstandig dingen te ondernemen. Bespreek de angst (zonder kant-en-klare oplossingen), stimuleer het kind om de dingen die hij uit de weg gaat toch te doen, ga niet te veel mee met vermijding, bedenk tussenstappen, houd vol wat goed gaat, wees zuinig met geruststelling, denk samen na over ‘beloners’, zet niet door bij paniek (Scholing & Nauta, 2006). Maak eenduidige afspraken in het lerarenteam over het consequent toepassen van regels, hetgeen duidelijkheid geeft en waardoor leerlingen zich veilig en zeker kunnen voelen.

5

5.1

Faalangst

Beschrijving van het probleemgebied

Faalangst is een specifieke, taakgebonden vorm van angst. Het bestaat uit cognitieve, fysieke en gedragsmatige reacties op een situatie waarin een prestatie geleverd moet worden en men zich beoordeeld voelt. Het is een conflict tussen denken, voelen en doen. Op zich is ieder mens bang om te falen. Dat is ook helemaal niet erg en vormt zelfs een motiverende factor. Vandaar dat faalangst ook een belangrijke factor is bij de prestatiemotivatie. Door die faalangst gaan mensen juist beter presteren (positieve faalangst). Er zijn ook deskundigen die in plaats van positieve faalangst spreken van een gezonde spanning of stress om jezelf op te laden voor een bijzondere prestatie, zoals toneelspelen. In dat geval activeert de gezonde spanning juist je prestaties. Als echter de spanning je irrationeel bang maakt voor mislukkingen en het je eerder blokkeert dan motiveert, dan noemt men dat negatieve faalangst. Bij faalangst wordt meestal deze negatieve vorm bedoeld: door spanningsen angstgevoelens presteert de jongere slechter. Het gaat dus om onderpresteren en situatiegebonden angst en niet om angst in allerlei situaties zoals in het hoofdstuk hiervoor. Faalangst begint in het hoofd, net als andere angsten. Het zenuwknooppunt in de hersenen (amygdala) zendt een signaal uit naar de bijnieren die de hormonen adrenaline en noradrenaline aanmaken. Daardoor kan het lichaam met spanning omgaan, met name om te vluchten, de natuurlijke reactie op angst. Bij faalangst wordt op de verkeerde momenten adrenaline aangemaakt: in situaties waarin je natuurlijke reactie om te vluchten niet mogelijk is. Je raakt dan geblokkeerd, wat zich kan uiten in chaotisch en gehaast worden, dichtslaan, hyperventileren en/of verminderde concentratie. Faalangst is geen karaktertrek of persoonlijkheidskenmerk, maar het resultaat van een aantal aangeleerde (denk)stappen. De gedachten over zichzelf en de gedachte aan mislukken jagen de kinderen angst aan. De kans om te mislukken schatten ze heel hoog in en de kans dat het goed gaat maar heel klein. Ze voelen zich bekeken, beoordeeld, zijn bang om af te gaan, om niet te voldoen en verwachten vaak negatieve reacties zoals uitlachen of boos worden. Een groot deel van de angst is dus gebaseerd op het idee van negatieve reacties van anderen. Als het falen vaak voorkomt, heeft dat een negatieve invloed op het zelfbeeld. Faalangstige kinderen hebben de neiging

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

96

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

een negatieve opmerking beter te registreren dan een positieve, omdat die negatieve opmerkingen passen bij hun negatieve zelfbeeld. Ze maken zichzelf verwijten over alles wat mislukt, terwijl ze datgene wat goed gaat juist niet aan zichzelf toeschrijven. Er zijn drie soorten faalangst (Nieuwenbroek e.a., 1997, 1998), die in onderlinge samenhang kunnen voorkomen: x Cognitieve faalangst: faalangst voor schoolse taken, bijvoorbeeld proefwerken, een scriptie, waarbij kinderen bij voorbaat al inschatten dat ze iets niet voldoende kunnen maken. x Sociale faalangst: faalangst voor sociale taken, bijvoorbeeld in gezelschappen iets moeten zeggen. Kinderen zijn bang om af te gaan voor hun klasgenoten. Hier is een parallel te zien met de sociale angst/fobie, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. x Motorische faalangst: faalangst voor motorische/competitieve taken, bijvoorbeeld bij gymnastiek. De angst blokkeert zo het handelen. Dit is een zichzelf versterkend proces, omdat je bij angst je spieren aanspant en dus niet meer je lichaam op een goede manier kunt gebruiken. Kenmerken van faalangst: Op cognitief gebied: de persoon heeft allerlei belemmerende gedachten over zichzelf. Al lang van tevoren spelen negatieve gedachten door het hoofd, zoals: ‘het zal vast wel weer niet lukken, ik krijg vast een black-out’ en ze denken dat dit ook onafwendbaar is. Er is dikwijls een negatieve zelfbeoordeling, gebrek aan zelfacceptatie en zelfverwerping. Als ze al een succesje boeken, leggen zij de oorzaak daarvan buiten zichzelf. Complimenten kunnen ze niet verdragen en worden ook niet aangenomen. Adrenaline blokkeert het denken. Na de toets of test verdwijnt die adrenaline weer en kan men weer helder nadenken. De angst voor de taak kan het denken volledig beheersen, zodat er nauwelijks ruimte is voor ontspanning of iets leuks. x Ook lichamelijk zijn er veel reacties: zweten, rode kleur, veel naar het toilet moeten, hartkloppingen, maagklachten, darmklachten, hoofdpijn. Door de angstbeleving stijgt de adrenaline sterk, waardoor de persoon niet goed meer kan nadenken en een black-out kan krijgen. Daardoor ontstaan negatieve verwachtingen voor nieuwe situaties. x Op gedragsmatig gebied zijn de volgende reacties waarneembaar: deze jongeren gaan chaotisch te werk, ze studeren te detaillistisch, steken naar verhouding te veel tijd in een opdracht, onderbreken hun werk steeds en dwalen af. x

Het is niet altijd gemakkelijk faalangst goed te herkennen, omdat jongeren vaak het tegenovergestelde gedrag laten zien: stoer, lastig, clownesk. Toch heeft tussen de 10 en 13 procent van alle jongeren tussen de 12 en 14 jaar er last van en meisjes gemiddeld meer. Onderzoek wees uit dat 24 procent van alle eindexamenjongeren last heeft van examenvrees, een speciale vorm van faalangst (zie Nieuwenbroek, www.orthoconsult.nl). Op het voortgezet onder-

5 Faalangst

wijs is faalangst beter te zien vanwege de vele beoordelingsmomenten en de grote hoeveelheid docenten aan wie kinderen allemaal moeten wennen. Deze jongeren stellen zichzelf irreële, te hoge of te lage eisen. Zo onttrekken ze zich aan de verantwoordelijkheden voor het behaalde resultaat. Taakgerichte feedback betrekken ze ook te veel op hun persoon. Een spiraal naar beneden is denkbaar: hun verwachtingen worden steeds meer naar beneden bijgesteld en hun inspanningen verminderen alsmaar. Ouders en leerkrachten moeten zich zorgen gaan maken over faalangst bij chronisch onderpresteren en/of geblokkeerd raken, sterk vermijdingsgedrag en een grote lijdensdruk bij het kind, die bijvoorbeeld elke dag met hoofdpijn en buikpijn naar school gaat en slecht slaapt.

5.2

Oorzaken

Mogelijke oorzaken van faalangst zijn: negatieve schoolervaringen, meer nadruk op wat het kind fout doet, sfeer van competitie, vergelijking met slimmere kinderen, gebrek aan positieve verwachtingen in de omgeving, waardering vrijwel uitsluitend gekoppeld aan goede prestaties, zich niet geaccepteerd voelen bij mislukken, weinig experimenteerruimte voor falen, te geringe stimulans en te veel bescherming, te hoge eisen van de omgeving, verkeerde voorbeelden van volwassenen of andere belangrijke anderen en vervelende reacties van leeftijdgenoten op falen. Overbescherming en verwaarlozing zijn bronnen voor het aanleren van hulpeloosheid. Bij overbescherming krijgen kinderen al het goede zonder dat ze daarvoor bepaald gedrag hoeven te laten zien. Bij mislukking leren overbeschermde kinderen niet hoe ze daar iets aan kunnen veranderen. Ze zijn snel gefrustreerd wanneer ze niet in bescherming worden genomen. Bij verwaarlozing leren kinderen dat gebeurtenissen onvoorspelbaar zijn en niet beïnvloed kunnen worden. Vaak zijn dat onaangename gebeurtenissen, die veel onzekerheid oproepen. Zo kunnen ze een negatief zelfbeeld en gevoelens van minderwaardigheid ontwikkelen. Ze vertonen dan aangeleerde hulpeloosheid (Seligman, 1984; Peterson e.a., 1993): de betrokkene neemt een slachtofferhouding aan. Hij heeft namelijk onvoldoende ervaren dat er verband bestaat tussen zijn acties en de resultaten daarvan. Zowel mensen die vroeger verwaarloosd werden (‘wat je ook doet, het heeft toch geen zin’) als mensen die verwend zijn (‘wat je ook doet, alles komt vanzelf weer goed’) kunnen deze hulpeloosheid aanleren. Dit geldt met name voor positieve gebeurtenissen, die ze toeschrijven aan puur geluk of aan de eenvoud van de taak (‘externe locus of control’). Zien zij een gebeurtenis wél bepaald door hun eigen toedoen (‘interne locus of control’; Zimbardo, 1985), dan gaat het om negatieve zaken, waarvan ze vinden dat zij daar zelf schuld aan hebben. De aangeleerde hulpeloosheid kan een belangrijke factor zijn bij het ontstaan van faalangst, maar ook van andere angststoornissen, depressie en psychosomatische klachten. Ook bij hoogbegaafde jongeren komt faalangst voor. Soms blijven hun prestaties achter, omdat zij niet gewend zijn met frustraties om te gaan en zich in te spannen. Dit kan tot een verlies van eigenwaarde

97

98

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

leiden. Ook hier is de faalangst soms moeilijk te herkennen, wanneer de jongere zijn angst overschreeuwt door tegenovergesteld gedrag: stoer, lastig, de clown spelen (De Vries, www.orthoconsult.nl). Volgens de gedragstheorie is faalangst aangeleerd gedrag. Dit kan via positieve versterking van gewenst – niet-faalangstig – gedrag en via negatieve versterking van het ongewenste – faalangstige – gedrag afgeleerd worden. Kinderen met faalangst hebben vaak ook ouders met faalangst. Deze ouders geven hun kinderen impliciete, onbewuste boodschappen die de faalangst en onzekerheid versterken. Dit zijn vage, onduidelijke, niet-specifieke, in feite onuitvoerbare opdrachten, zoals: x Doe je best – bij deze boodschap doet het resultaat er niet toe, zo kun je nooit nagaan of je ergens in geslaagd bent. x Doe me een plezier – impliciete boodschap is: maak me niet boos, stel me niet teleur en als je dat wel doet, houd ik niet meer van je, iets wat sociale faalangst in de hand werkt. x Wees sterk – met de impliciete boodschap: verberg je spanning en gevoelens. Deze komen er dan vaak toch uit via lichamelijke klachten of onredelijke ruzies. x Schiet op – zo maak je gehaaste mensen, die nooit plezier kunnen hebben van een afgeronde taak, want de volgende taak staat al op stapel. x Wees perfect – een van de meest vervelende boodschappen, want voor deze kinderen is het nooit helemaal goed, altijd wordt er nog wel een foutje ontdekt, reden voor hen om zich steeds minder in te spannen. x Wees de beste – anderen zijn je concurrent, bij wat meer inspanning had je meer kunnen bereiken. Alhoewel deze opdrachten negatief kunnen uitwerken, kan de persoon die ook als een kwaliteit inzetten. Er is sprake van een kantelpunt, waar de positieve kracht van de werkstijl om kan slaan in een negatieve beperking, zoals hiervoor genoemd. Deze omslag kan voorkomen worden als jongeren leren hun eigen, innerlijke maatstaf te ontwikkelen. Daarvoor moeten jongeren voldoende erkenning krijgen voor wat ze doen (Werd & Kouwenhoven, 1997; Hay, 2004). Naast een zekere basisaanleg voor angst kan er sprake zijn van imitatiegedrag en van aangeleerd gedrag, dat bekrachtigd wordt door de positieve gevolgen voor de jongere op dat moment (Nieuwenbroek, 2001 a, b).

5.3

Begeleiding en behandeling

Het allerbelangrijkst bij de begeleiding van faalangst is dat het kind weer een positief beeld van zichzelf opbouwt en meer zelfvertrouwen krijgt. Hij moet zichzelf (met zijn sterke en zwakke kanten) leren kennen, accepteren en er beter mee om leren gaan. Als begeleider moet je nuchter blijven, maar het probleem, de angst voor mislukking, wel serieus nemen. Samen met het kind probeer je het probleem tot de juiste proporties terug te brengen en niet mee

5 Faalangst

te gaan in zijn ‘tunneldenken’ dat het toch niet zal lukken. Meeleven is goed, maar je moet oppassen dat je het probleem niet zwaarder maakt: leer het kind de juiste maat te vinden. Waak er vooral voor dat het kind geen vermijdingsgedrag gaat ontwikkelen. Ontwijken vergroot namelijk de angst. Hij moet leren met spanningen in taaksituaties op school en elders om te gaan en zich minder op negatieve ervaringen te richten, waardoor zijn toekomstverwachtingen ook positiever kunnen worden. In het (be)handelplan is het belangrijk om op meerdere fronten te werken (Koning, 2006): 1 Het klimaat in de groep en op school: zoals zorgen voor een veilige sfeer, minimaliseren van presentaties van prestaties, minimaliseren van klasgenootoordelen. 2 De wijze waarop de leerstof aangeboden wordt: op niveau en met op de leerling afgestemde hulpmiddelen. 3 Beïnvloeding van de werkhouding en motivatie met behulp van procesgerichte feedback (zie hierna), bewustmaking van eigen successen en versterking van zelfstandigheid. 4 Het leerkrachtgedrag: bevestigende benadering, uitgaand van positieve verwachtingen. 5 Het rechtstreeks beïnvloeden van het psychologisch en sociaal functioneren met behulp van een faalangst- of sociale-vaardigheidstraining. Ad 1. Het meest essentieel is het creëren van een goed pedagogisch klimaat, waarin je de leerlingen stimuleert prettig met elkaar om te gaan, het accepteren van elkaars eigenheid zonder (ver)oordelen. Daarbij gaat de begeleider tolerant, respectvol en structurerend met de jongere om. Heel geleidelijk kun je hem leren hoe hij situaties moet aanpakken, waarbij je uitgaat van de behoeften van het kind. Hierbij valt te denken aan: hem serieus nemen, laten merken dat je hem opmerkt, positieve verwachtingen uitspreken tegenover het kind, veiligheid bieden door het tonen van warmte en betrokkenheid, ‘achter’ het gedrag willen kijken, aangeven dat fouten maken mag en hem leren hoe hij beter kan reageren op fouten en mislukkingen. Om het zelfvertrouwen te herstellen is het belangrijk om een positief tegenwicht te bieden aan zijn negatieve gedachten, een flinke dosis positieve aandacht en ondersteuning gericht op het probleem; wat iets anders is dan hem in de watten leggen. Al deze zaken vallen ook onder het zo belangrijke goede leerkrachtgedrag (zie punt 4) (Willink, 2000; Nieuwenbroek, 1998; Koning, 2006). Tevens moet je laten merken dat je ook andere zaken dan alleen het leren en presteren belangrijk vindt: bijvoorbeeld creatieve, muzikale, sociale en motorische vaardigheden (volgens de meervoudige intelligentietheorie, Gardner, 2007). Ad 2. Wijze van leerstofaanbod. Belangrijk is de stof aangepast aan dit specifieke kind aan te bieden, rekening houdend met verschillen tussen de kinderen in tempo, interesse en niveau. Daarnaast moeten de taken overzichtelijk aangeboden worden, opgedeeld in voor het kind behapbare deeltaken.

99

100

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Ad 3. Beïnvloeding van werkhouding en motivatie, met name door procesgerichte feedback. Een valkuil is het om bij faalangstige kinderen kritische feedback en uitdagende taken te vermijden, omdat je hen anders te veel zou beschadigen. Maar deze extra positieve aanpak kan juist averechts uitwerken op de (interne) leermotivatie (Poulie, 1994). Kinderen gaan denken dat ze bijna niets meer kunnen; bij te gemakkelijke successen devalueert de betekenis van succes. Eenzijdige nadruk op zogenaamde prestatiefeedback kan nadelig zijn voor het zelfvertrouwen als kinderen steeds een bepaalde standaard niet halen, zeker als dat in de openbaarheid gebeurt. In plaats daarvan werkt zogenaamde procesgerichte feedback veel beter. Hierbij wordt samen met de leerling nagegaan hoe het succes (of falen) tot stand kwam, in plaats van alleen maar te kijken naar wat het resultaat is. Hoe droegen de gedachten, gevoelens en daden van de leerling bij aan het resultaat? Zo leren kinderen hun resultaten toeschrijven (attribueren) aan door hen beïnvloedbare factoren, waardoor ze een flexibeler opvatting krijgen over hun eigen bekwaamheid en daarmee een flexibele werkhouding. Leerlingen motiveren is niet proberen hen te overtuigen dat ze iets kunnen, maar door allereerst met hen in gesprek te gaan over hun achterliggende gevoelens. Dan stel je hen voor de keuze een of andere uitdaging (door henzelf met de leraar geformuleerd doel) aan te pakken. Reik ze de strategieën aan hoe ze dat kunnen aanpakken en help hen hoe ze kunnen vaststellen dat ze zelf een stap verder gekomen zijn. Door deze ruimte in zelfbepaling versterk je de ontwikkeling naar meer leerplezier en een interne leermotivatie. Alleen maar beloningen, complimenten en veel koestering (dat wil zeggen weinig zelfbepaling) kunnen wel een tijdelijke noodoplossing zijn om weerzin en angst te overwinnen, maar dit moet zo snel mogelijk weer verlaten worden, omdat ze juist averechts werken op de (interne) motivatie. Beter is het om zo snel mogelijk interne bronnen van motivatie aan te spreken, onder andere door het aanbieden van taken in ‘de zone van naaste ontwikkeling’ (Vygotsky, 1978). Dat is tegen de grens van de huidige vaardigheid aan laten werken: kinderen uitdagen te werken op hun hoogst mogelijke vaardigheidsniveau. Dus niet zoals men vaak met de beste bedoelingen doet in het speciaal onderwijs: alleen gemakkelijke taken laten doen die ze al beheersen om successen te laten ervaren. Ook Clifford (1990) stelt dat te weinig uitdaging, te lage doelen, te weinig persoonlijke keuze en feedback, en louter resultaat(product)gerichte feedback meer schade toebrengt aan het zelfvertrouwen en zelfbeeld van de leerling dan puur informatie over fouten en mislukkingen als zodanig. Verder is het goed te beseffen dat je ‘verkeerde’ complimenten aan het kind kunt geven: te veel complimenten buiten proporties of die om kwaliteiten gaan waar het kind zelf geen greep op heeft (‘je bent mooi, slim’), of complimenten die vaag zijn, waarbij het kind niet weet wat hij zelf nu precies goed gedaan heeft. Complimenten en feedback in het algemeen moeten daarom vooral procesgericht zijn. Zo presteerden kinderen die hoorden dat ze een test goed gedaan hadden omdat ze zo slim waren, de tweede keer slechter dan degenen die gehoord hadden dat dat kwam omdat ze zo hun best hadden gedaan en eerdere leerervaringen zo goed toegepast hadden. Deze pro-

5 Faalangst

cesgerichte (in tegenstelling tot productgerichte) feedback werkt veel beter. Je geeft commentaar op hun inspanning, inzet en hoe ze zich al positief ontwikkeld hebben, los van het te bereiken resultaat. Zo help je mee aan het ontwikkelen van de interne motivatie. Ook heel belangrijk is om daarnaast, samen met de leerling, te zoeken naar evenwichtige en gedifferentieerde doelen per taakgebied met de eigen prestaties als referentiekader. Daarbij helpt de leerkracht de leerling bij de planning en ordening, wordt de leerling geholpen om fouten als leermomenten te zien en aangemoedigd om zelf naar oplossingen te zoeken en anderen adviezen te vragen. De persoonlijke feedback wordt zo gericht op de persoonlijke kwaliteiten en de zelfgekozen strategieën van de leerling, in plaats van op de vergelijking met anderen. Ad 4. Aandacht voor juist leerkrachtgedrag. Voor kinderen met faalangst werkt een positieve, bevestigende benadering het beste: hen meer vragend dan stellend tegemoet treden; uit te gaan van positieve verwachtingen; een begripvolle, maar wel flinke benadering; de leerling zijn prestaties laten vergelijken met eerdere prestaties van zichzelf en niet met die van anderen. Onder punt 1 werden ook al belangrijke leerkrachtvariabelen genoemd. (Beroeps)opvoeders moeten ook leren duidelijk erkenning te geven en ‘relationeel te communiceren’. Dit laatste houdt in dat ze leren wat het effect van het gedrag van het kind is op henzelf en op bijvoorbeeld klasgenoten. Hierin ligt dan vooral de nadruk op de positieve daden van het kind. Zo creëer je een voedingsbodem om te komen tot zelfwaardering en zelfafbakening: de pijlers voor een positief zelfbeeld. Belangrijk is ook dat de begeleider het kind kan ‘ontvangen’, want iemand die niet kan ontvangen, kan ook niet geven. En ‘leeggegeven’ begeleiders en leerkrachten zijn een risicofactor voor in aanleg faalangstige kinderen. Leerlingen die het gevoel hebben dat ze ‘ertoe doen’, naar wie geluisterd wordt, gaan beter om met faalangst: ze besteden minder tijd aan het ziekmakende patroon van het steeds maar weer mensen naar de zin maken (Nieuwenbroek, 2001a). Ad 5. De begeleiding specifiek gericht op verbetering van het psychologisch en sociaal functioneren kan worden geboden in faalangsttrainingen, bijvoorbeeld de ‘Sidderkuur’ (ontwikkeld door het Christelijk Pedagogisch Studiecentrum) of ‘Ik Ben Een Kei’ (Zweep & Kersenboom, 2005). Deze trainingen richten zich op de drie aspecten van faalangst: x Voor het cognitieve aspect is de ret-methode (‘rationeel emotieve therapie, Ellis, 1983) een veel toegepaste techniek. Deze methode gaat ervan uit dat niet zozeer de gebeurtenis zélf, maar de manier waarop je over die gebeurtenis denkt (je Gedachten), je Gevoel bepaalt en daardoor dus je Gedrag. Dit noemt men wel de G-G-G-methode. De kunst is niet-helpende, nietreële gedachten te vervangen door helpende, reële gedachten. Bijvoorbeeld in plaats van: ‘dat lukt nooit’, ‘ik zal het proberen’ en ‘als ik een spreekbeurt geef, vinden anderen dat misschien juist wel interessant’, ‘als ze lachen is er misschien wel iets anders aan de hand’. Je leert de jongere dus positiever te denken en anders te kijken naar zichzelf, dat fouten maken mag en je door

101

102

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

gedachten je gevoelens kunt sturen. Faalangsttraining geeft ook inzicht in hoe positieve en negatieve faalangst werken, over het verschil tussen feiten en meningen, de effecten van overdrijving en bagatelliseren, en over verschillende manieren van reageren op kritiek. Wat betreft het lichamelijke aspect is het belangrijk het kind ontspanningsen ademhalingsoefeningen te leren. Ook kan hij op die manier leren een steviger houding aan te nemen, met beide benen stevig op de grond. Hij komt zo ook meer in contact met zijn gevoelens, waardoor hij die leert beïnvloeden. Voor het gedragsmatige aspect bieden de gedragstherapie en sociale-vaardigheidstraining goede aanknopingspunten: via positieve versterking van niet-faalangstig, zelfverzekerder gedrag en negatieve versterking van faalangstig gedrag. Ook is het mogelijk via een geleidelijke aanpak niet-faalangstig gedrag aan te leren en ook te leren waar nodig externe hulpbronnen in te schakelen.

Kinderen krijgen in deze trainingen inzicht in allerlei lichamelijke en psychologische processen. Door deze bewustmaking gaan zij zichzelf meer accepteren, waardoor hun zelfbeeld positiever kan worden. Dat gebeurt ook door het concreet oefenen met ander gedrag, waardoor kinderen gedragsalternatieven ontwikkelen, zoals: weerbaarder gedrag, zich meer leren uiten, zich beter leren ontspannen, waardoor hun zelfvertrouwen vergroot wordt (Nieuwenbroek & Ruigrok, 2004; Bovee & Drijfhout, 2005). Aangezien faalangstige kinderen vaak ook ouders met faalangst hebben, is het van groot belang de ouders te betrekken in de begeleiding. Zij moeten ook achter de begeleiding staan, anders profiteren jongeren door loyaliteitsproblemen te weinig van de begeleiding. De ouders moeten zich, evenals de andere begeleiders, bewust worden van de impliciete boodschappen die zij uitzenden naar de kinderen. Zij moeten leren deze boodschappen te vervangen door voorspelbare, concrete, specifieke communicatie, waarbij de jongere het gevoel krijgt dat hij ‘ertoe doet’, ongeacht zijn (leer)prestaties (Nieuwenbroek, 2001b). Ook moeten zij leren om het kind niet te veel uit handen te nemen, niet te overbeschermend te zijn, hem te begeleiden in hoe hij iets zelf aan kan pakken, voorkomen dat het kind vermijdingsgedrag gaat vertonen, leren dat fouten maken mag en realistische complimenten geven voor zaken waar het kind zelf invloed op heeft. Kortom, een aanmoedigende houding gecombineerd met vertrouwen uitstralen naar het kind.

5.4

Prognose

Over de ontwikkeling van faalangst zijn moeilijk algemene uitspraken te doen. Dit is namelijk van veel factoren afhankelijk: de motivatie en de sterkte van het kind zelf, de behandeling en de omgevings- en/of gezinsfactoren. Hoe gunstiger deze laatste zijn, hoe gunstiger de prognose.

5 Faalangst

103

De concrete verschijningsvormen van faalangst en de aanpak ervan in de groep

5.5

In tabel 5.1 staan enkele problemen rond faalangst en praktische aanwijzingen voor de aanpak. Tabel 5.1

Enkele verschijningsvormen van faalangst en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere blokkeert, is bang om fouten te

Schep een veilige, duidelijke omgeving,

maken, met name bij nieuwe opdrachten.

waarin je heel concreet uitlegt wat er gaat gebeuren. Laat merken dat je zijn angsten begrijpt door er niet overheen te praten of alleen gerust te stellen. Bevestig dat je weet wat er bij het kind leeft, bespreek zijn angst zonder kant-en-klare oplossingen, help hem zelf na te denken over hoe hij tot een oplossing kan komen. Ga na of de jongere goede studievaardigheden heeft, leer hem zijn (huis)werk goed te plannen, hoe hij teksten goed kan lezen, hoe hij het best kan leren. Help bij het maken van een werkschema: wat kan hij het beste eerst doen en hoeveel tijd denkt hij voor de verschillende onderdelen nodig te hebben? Spreek positieve verwachtingen uit, benadruk de goede dingen, bied herkansingen, geef proefwerktraining. Faalangstige jongeren hebben behoefte aan duidelijke groeps- en klassenregels. Leg uit wat faalangst is, hoe het fysiologisch werkt. Hoe het hormoon adrenaline een gunstige werking kan hebben voor het functioneren van de mens, omdat het een belangrijke rol speelt bij de reactie om te vechten of te vluchten in een bedreigende situatie. De aanmaak van adrenaline kan echter in angstige situaties ook vervelende bijwerkingen hebben: vooral een remmende werking op de overdracht van prikkels in de hersenen. Dit maakt het nadenken moeilijker en kan een black-out veroorzaken. Geef de jongere inzicht in dit proces. Leer hem dat fouten maken mag. Dat iedereen die maakt en je van je fouten juist het meest kunt leren.

104

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 De jongere kan niet met spanning

Bied hem eventueel een faalangstreduc-

omgaan.

tietraining, bijvoorbeeld de ‘Sidderkuur’, aan. Leer hem met behulp van ontspanningsoefeningen op een andere manier met spanning om te gaan, een goede houding aan te nemen en een juiste manier van (buik)ademhalen. Help hem ook zijn belemmerende gedachten te veranderen, waarmee de jongere juist faalangst oproept. Bij de ‘Sidderkuur’ wordt gewerkt met ‘starters’ om de sfeer losser te maken; met ‘rillers’, een oefening gericht op de angstervaring; met ‘peppers’, waarbij de jongeren merken hoe moeilijk het is om positief over zichzelf te zijn en met ‘relaxers’ aan het slot van de zitting. De jongeren krijgen allemaal een ‘klus’ mee naar huis waarmee ze experimenteren buiten de bijeenkomst.

3 De jongere kan niet met de hoeveelheid

Geef in een onderwijssituatie bij moeilijke

leerstof omgaan, haalt met moeite een

taken aan wanneer iets voldoende is. Geef

voldoende en is zeer angstig voor toetsen.

heldere, afgepaste instructies, kleine deeltaken en voldoende tijd. Geef geen onverwachte toetsen of beurten. Geef daarentegen precies aan wanneer de stof getoetst wordt, op welke manier en welke criteria er gelden. Laat eventueel een proeftoets doen. Toets op dezelfde manier als je de stof hebt aangeboden of hebt laten leren.

5 Faalangst

105

Probleem

Benadering

4 De jongere heeft weinig zelfvertrouwen,

Sluit aan bij de mogelijkheden van de jongere

denkt negatief over zichzelf. Hij vraagt

en geef opdrachten op zo’n niveau dat de

weinig over de stof, uit angst voor dom

jongere succeservaringen kan opdoen. Stel

versleten te worden. Hij heeft zelf vaak

reële eisen, niet te hoog, maar ook niet te

geen idee hoe hij iets gemaakt heeft.

laag. Maak het werk overzichtelijk, waardoor

Daarom wil hij zo snel mogelijk feedback

de jongere grip kan ervaren op de stof en

krijgen.

precies weet wat er van hem verwacht wordt. Geef hem informatie over zijn prestaties; daar is hij zich onvoldoende bewust van. Geef hem daartoe zo snel mogelijk informatie over de wijze waarop hij zijn werk gedaan heeft en benoem de kleine stapjes voorwaarts (dit is procesgerichte feedback in tegenstelling tot productgerichte feedback). Blik terug op eerdere door hem bereikte prestaties en laat hem daarna zijn prestaties zoveel mogelijk zelf onder woorden brengen en toeschrijven aan zijn eigen inspanningen en daden. Verhoog zo zijn zelfcontroletechniek. Beloon de jongere voor niet-faalangstig gedrag. Geef informatie over de vorderingen van zijn werk: ‘jij bent al lekker ver, zeg’. Vergelijk alleen met zijn eigen eerdere prestaties en niet met die van anderen of de totale groep. Stel niet te hoge eisen. Geef ruim voor het einde van de toets op rustige wijze een tijdsignaal.

5 De jongere is snel ontmoedigd.

Benadruk het belang van het proberen boven het presteren en geef taken die motiverend zijn. Zoek regelmatig positief getint contact met de jongere. Ding af op de te hoge eisen die hij aan zichzelf stelt. Geef aan wat voor soort en hoeveel werk er nog komt. Spoor regelmatig aan om rustig te werken, na te denken en te kijken. Laat de jongere zich richten op een voorbeeldfiguur die op een niveau functioneert dat hij ook kan benaderen: een jongere met wie hij zich kan identificeren.

106

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

6 De jongere maakt zich snel een voorstel-

Help hem zich voor te stellen dat iets juist

ling van mislukking, praat zichzelf de put

wél lukt. Help hem positiever te praten tegen

in, wat gepaard gaat met bijbehorende

zichzelf. In plaats van: ‘oh jee, dat lukt nooit’,

angstgevoelens.

‘ik probeer het gewoon, als het niet lukt, kan ik het daarna nog eens proberen, dat is geen ramp.’

7 De jongere heeft moeite zich te hand-

Help de jongere te zien dat hij invloed heeft

haven onder zijn groepsgenoten (sociale

in de groep en een bijdrage kan leveren. Zoek

faalangst) en heeft de neiging zaken te

naar zijn sterke kanten en laat hem daar iets

gaan ontwijken.

mee doen. Zo kan de jongere zien dat hij niet hulpeloos is, dat hij controle kan uitoefenen. Ga niet mee in de hulpeloosheid. Mobiliseer het eigen probleemoplossend vermogen. Stimuleer hem toch dingen te ondernemen, eventueel door activiteiten in kleine stapjes onder te verdelen en eerst samen met jou te doen.

5.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de faalangstige jongere: x Schep een goed pedagogisch klimaat, met een goede relatie tussen jou en de jongere. Investeer dus veel in veiligheid, structuur, begrip, respect en aangepaste stof. Wees steeds bereid ‘achter’ het gedrag te willen kijken. Accepteer hem zoals hij is, sta open voor hem en toon warmte en betrokkenheid. x Zorg voor een sfeer in de groep die faalangst voorkomt: een vriendelijke, niet bedreigende sfeer waarin iedereen fouten mag maken, maar niemand elkaar belachelijk mag maken, dus met veel rust en veiligheid. Toets zoals je de stof hebt laten leren. Laat de jongere met gemakkelijke taken beginnen, waarin hij zeker kan slagen, en geef voldoende tijd. x Let erop dat het kind geen situaties gaat vermijden. Ontwijken vergroot namelijk de angst. x Geef veel positieve aandacht en ondersteuning als tegenwicht voor zijn negatieve zelfbeeld; dit is wat anders dan hem in de watten leggen. Blijf hem stimuleren zelf stappen (stapjes) te zetten, eventueel eerst samen met jou. Vermijd zeker bij deze leerlingen sarcastische of cynische opmerkingen, die veelal een kwetsend en vernederend effect hebben. x Leer hem zichzelf kennen met zijn sterke en zwakke kanten, zichzelf zo te accepteren, maar er wel (beter) mee om te gaan

5 Faalangst x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Verwacht maar kleine stapjes in de ontwikkeling, geef hierbij steeds aan wat al goed gaat en wat nog beter kan. Laat de jongere zien dat, als iets wél gelukt is, dit door hemzelf komt: dat hij daar dus invloed op heeft. Stimuleer de jongere erover na te denken wat het over hem zegt wanneer het goed gegaan is. Benadruk wat de jongere al goed doet. Geef bij een eventueel fout antwoord aan waar het fout ging en hoe hij het goede antwoord kan vinden; niet wat het goede antwoord moet zijn. Geef procesgerichte feedback waarbij je de leerling vooral zijn ontwikkeling laat zien: de vooruitgang die hij boekt in vergelijking met de vorige keer. Je richt je zo meer op het proces dan op het eindproduct. Deze vorm van feedback is belangrijker dan alleen persoonsgerichte feedback met een algemeen compliment als: ‘uitstekend, goed gedaan’. Het kan wel motiverend werken, maar is te weinig specifiek, waardoor de leerling niet precies weet wat nu goed ging. Leg een duidelijk verband tussen de eigen inspanning en zijn goede resultaten. Beloon hem voor niet-faalangstige momenten. Geef waardering voor geleverde prestaties, dat geeft de faalangstige jongere kracht om door te gaan. Bijvoorbeeld: ‘ik heb gezien dat je de opdrachten goed gemaakt hebt, dus de toets lukt je ook!’ Zelfwaardering, het verkrijgen van een positief zelfbeeld, is een uitvloeisel van de waardering die je krijgt van anderen. Geef opdrachten waarvan je weet dat de leerling die aankan, zo een succeservaring kan opdoen en deze toe kan schrijven aan zijn eigen inspanning. Stimuleer positieve verwachtingen, geef opdrachten op niveau. Laat merken dat je vertrouwen in hem hebt, dan wordt zijn zelfbeeld gunstiger en neemt het zelfvertrouwen toe. Laat de jongere zien dat hij controle kan hebben over positieve of negatieve gebeurtenissen, dat ze dus kunnen afhangen van zijn eigen gedrag. Leer hem het woord ‘moeten’ te vervangen door ‘doen’ en ‘willen’. Zie faalangst als een signaal dat er iets is misgegaan in het begeleidingsleerproces. Laat de zaak niet op zijn beloop; dat bestendigt de faalangst. Erken de jongere in zijn probleem, praat het niet weg door te zeggen dat die angst niet nodig is. Toon begrip voor zijn angst door er niet overheen te praten of gerust te stellen. Bespreek de angst en zoek samen naar mogelijke oplossingen. Belangrijker is het om zo een situatie te creëren voor succeservaringen. Geef de jongere het gevoel dat acceptatie van hem losstaat van zijn prestaties. Laat de jongere verder ervaren dat hij de faalangst zelf oproept en dat die hem niet zomaar overvalt. Laat hem ontdekken dat hij bij faalangst zelf een rol speelt. Help hem zijn belemmerende gedachten te veranderen in helpende gedachten: de cognitieve aanpak. Bijvoorbeeld: ‘ik wíl, ik probeer’ in plaats van: ‘ik moét’ of ‘dat lukt me nooit’. Leer hem af opmerkingen te maken, waarmee hij zichzelf afbreekt, zoals: ‘wat ben ik toch stom bezig, als ik zo doorga gaat het zeker fout’ (Recept voor faalangst, 2000).

107

108

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x x

Leer hem dat fouten maken mag, laat zien dat jij als opvoeder ook fouten maakt. Het zijn leermomenten, herstel is (bijna) altijd mogelijk. Zelfs met onvoldoendes zijn er nog kansen en bij herkansingen slagen velen alsnog. Leer hem ontspanningsoefeningen en het belang van een goede houding en ademhaling. Goede ademhaling is heel belangrijk, want ‘wie snel buiten adem is, is ook psychisch kwetsbaar’. Voor een goede concentratie is het belangrijk dat je je goed kunt ontspannen. Ook is beweging erg belangrijk, omdat stresshormonen door beweging eerder afgebroken worden. Laat hem ervaren dat hij de problemen moet aanpakken in plaats van deze voor zich uit te schuiven. Uitstellen verhoogt vooral de druk. Zorg dat de jongere goede studievaardigheden beheerst. Leer hem hoofden bijzaken goed te scheiden. Leer hem hoe hij de juiste vragen moet stellen bij een taak, zoals: ‘wat zie ik, wat hoort erbij, heb ik zoiets al eerder gedaan?’ Zo leert de jongere informatie beter te verwerken (De Groot & Paagman, 2000) en kan hij leren realistische planningen te maken. Laat hem ook het belang zien van het inplannen van ontspanningsmomenten. Help de jongere reële doelen te stellen, niet te hoog, maar ook niet te laag. Leer hem dat iedereen sterke en zwakke kanten heeft en leer hem zo zijn beperktheid te accepteren (‘je kunt niet overal goed in zijn’). Leer hem dat hij hulp kan en mag vragen aan anderen. Waak voor overbezorgdheid, dat kan de faalangst juist bevorderen. Geef geen dubbele boodschappen. Spreek bedreigende situaties vooraf door. Bied een heel duidelijke structuur: vertel aan het begin van de les precies wat de jongeren kunnen verwachten. Geef veel concrete voorbeelden, grijp terug naar en leg verbanden met al bekende leerstof. Stel ook gemakkelijke vragen en vertel hoe je gaat overhoren. Geef regelmatige herhalingen en samenvattingen. Splits de lesstof op in kleine, overzichtelijke onderdelen. Schrijf het huiswerk volledig op het bord, zodat daarover geen misverstand ontstaat. Geef mondelinge beurten gedoseerd, besef dat dit faalangst kan bevorderen en leer het kind daarmee om te gaan. Dit kan bijvoorbeeld door hem vanaf zijn plaats het antwoord te laten geven en niet voor het bord. Vraag ook niet door als je merkt dat hij stokt. Dan kan het helpen om even een ander tussendoor de beurt te geven en dan later bij hem terug te komen. Geef hem na een black-out zo een herkansing. Zorg voor een goede organisatie van je les, geef het doel en het nut van oefeningen aan. Maak de jongere niet alleen afhankelijk van jouw goedkeuringen, verhoog zijn competentiegevoel door het verbeteren van zelfcontroletechnieken (bijvoorbeeld uit de ‘Sidderkuur’). Stimuleer de jongere trots te zijn op zijn prestaties. Probeer hem de zaak wat te laten relativeren, breng er wat humor in. Bijvoorbeeld door te zeggen: ‘oké je weet het zeker, je haalt een dikke onvoldoende, dat is toch zeker, ontspan dan nu maar’. Het kan dan zijn dat hij vanuit die ontspannenheid ineens weer dingen weet.

6

6.1

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

De psychische gevolgen na een schokkende gebeurtenis, zoals een ongeval, geweldsdelict, brand, mishandeling, seksueel misbruik of het verlies van een geliefde, grijpen diep in. Gevoelens van angst en ontreddering beheersen kortere of langere tijd het leven. Als er na drie maanden sprake is van stagnatie moet er intensievere therapie volgen. Vaak blijkt dit echter niet nodig, als er ruimte is geweest voor het uiten van alle verwarrende gevoelens en deze in een kader gezet konden worden. Gemiddeld heeft iemand zo’n drie tot zes maanden nodig voor dit normale rouwverwerkingsproces. De posttraumatische stressstoornis (PTSS), een angststoornis, is pas in 1980 in de DSM opgenomen. Niet dat de stoornis nieuw is: de oude Grieken beschreven die al na een veldslag en in de recentere geschiedenis sprak men van ‘oorlogsneurose’, ‘soldier’s heart’ of ‘shell shock’. Oneerbiedig werd er over ‘stressgedoe’ gesproken na de Eerste Wereldoorlog en de Vietnamoorlog. Pas recentelijk is vastgesteld dat onder Vietnamveteranen 18,7 procent de stressstoornis heeft ontwikkeld (Sijbrandij, 2006). Het onbesproken laten van schokkende gebeurtenissen kan ongecontroleerde herbelevingen veroorzaken en die kunnen een eerste opstap vormen naar ptss. De ontwikkeling ervan kan niet alleen voorspeld worden uit de ernst van een trauma (Perrin e.a., 2000), maar is ook afhankelijk van de kenmerken van het kind en de sociale steun na het trauma. De klachten moeten ten minste vier weken blijven bestaan (anders spreken we van een acute stressstoornis) of pas na vier weken ontstaan (Rigter, 2002, 2006). PTSS kan het best gezien worden als een abnormale reactie op een abnormale gebeurtenis en als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren (Yehuda & McFarlane, 1995). De dsm-iv-TR-criteria (apa, 2000) voor PTSS zijn: a Betrokkene werd blootgesteld aan een traumatisch gebeuren waarbij men: x Én slachtoffer werd, getuige was of geconfronteerd werd met één of meer gebeurtenissen, waarbij er sprake was van feitelijk of dreigend overlij-

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

110

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

b

c

d

e f

den, ernstige verwonding of bedreiging van de eigen fysieke integriteit of die van anderen. x Én op het gebeuren reageerde met intense angst, hopeloosheid of afgrijzen. Nota bene: kinderen kunnen als reactie verward, wanordelijk en geagiteerd reageren. Het trauma wordt steeds herbeleefd, zich manifesterend op een van de volgende wijzen: x Indringende en beangstigende dromen over de gebeurtenis. Nota bene: kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud. x Terugkomende, opdringende en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis: waaronder beelden, gedachten of waarnemingen. Nota bene: jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen, waarin aspecten van het trauma worden nagespeeld/uitgedrukt. x Plotseling voelen of handelen alsof het gebeuren nu opnieuw plaatsvindt inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven: illusies, hallucinaties en dissociatieve flashbacks, met inbegrip van flashbacks die optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is. Nota bene: bij jonge kinderen kan heropvoeren van het trauma optreden. x Een intens psychisch lijden bij confrontatie met gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis of dat symboliseren. x Fysiologische reacties bij de hiervoor genoemde confrontatie. Een voortdurend vermijden van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma), zich manifesterend in ten minste drie van de volgende uitingsvormen: x Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken verwijzend naar het trauma. x Pogingen tot het ontwijken van activiteiten, plaatsen of personen herinnerend aan het trauma. x Onvermogen zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren. x Duidelijk verminderde interesse in of deelname aan bepaalde activiteiten. x Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen. x Gevoelsinperking, bijvoorbeeld een onvermogen nog lief te hebben. x Een ingeperkt toekomstperspectief, bijvoorbeeld geen verwachting van carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur. Voortdurende tekenen van een toestand van verhoogde prikkelbaarheid, waakzaamheid (niet aanwezig voor het trauma), zich manifesterend in ten minste twee van de volgende uitingsvormen: x in- of doorslaapproblemen; x snel met irritatie of woede-uitbarstingen reagerend; x concentratieproblemen; x hyperalertheid; x verhoogde schrikreactie. De symptomen van b, c, en d zijn langer dan een maand aanwezig. De stoornis veroorzaakt een ernstig psychisch lijden of een inperking van het functioneren: sociaal, beroepsmatig of op school.

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Veel mensen maken een trauma mee, maar zij ontwikkelen niet allen PTSS. Er kan een onderscheid tussen het type I-trauma (een eenmalige, niet voorziene gebeurtenis: bijvoorbeeld een verkeersongeluk of een aanslag) en een type- II-trauma (lang bestaande of herhaalde blootstelling aan extreme gebeurtenissen waarop het kind kan anticiperen, bijvoorbeeld seksueel misbruik). Bij slachtoffers van deze recidiverende traumatisering zijn er naast stemmings- en angststoornissen met name ook somatoforme, dissociatieve stoornissen, borderline persoonlijkheid en misbruik van middelen. Circa 6 tot 8 procent van de jongeren onder de 18 jaar kampt met ptss. Binnen specifieke groepen die trauma’s hebben meegemaakt, zou dat 36 procent zijn (Stallard, 2006). Ook bij kinderen en jongeren met gedragsstoornissen moet oog zijn voor een mogelijke PTSS: bij kleuters na een ernstig trauma heeft ongeveer 40 procent PTSS en bij adolescenten is dat ongeveer 25 procent (Treffers & Siebelink, 2006). Volgens Van Emmerik en Berretty (2007) ontstaat bij ongeveer 15 tot 20 procent na mishandeling, beroving of een verkeersongeluk PTSS, met een uitschieter naar boven van 50 procent na een verkrachting. Berden (1996) geeft aan dat bij deze kinderen vaak schuld, schaamte, woede en wraak voorkomen. Schuld, omdat ze het zichzelf kwalijk nemen dat ze in de situatie niet méér hebben gedaan en alleen aan hun eigen veiligheid hebben gedacht. Schaamte vanuit een gevoel van teleurstelling over gebrek aan moed. Woede en wraak omdat door het gewelddadig gebeuren hun agressieregulatie wordt verstoord. Een versterkte agressie is vaak tegen de ouders gericht, omdat zij te weinig steun en veiligheid zouden hebben geboden. Daarnaast kan er sprake zijn van een sterke afweer van agressie, waardoor de kinderen zich erg passief en geremd gaan gedragen. Wraakgevoelens na trauma’s door menselijk falen kunnen het kind beangstigen. Ze spelen een belangrijke rol bij het in stand blijven van posttraumatische verschijnselen. Deze stoornissen in de agressieregulatie kunnen op latere leeftijd resulteren in een ernstige persoonlijkheidsstoornis (Terr, 1991). Getraumatiseerde kinderen hebben vaak een gestoorde beleving in tijd en plaats. Ze hebben een vertekend beeld van de chronologische volgorde van de gebeurtenissen tijdens het trauma. Deze vertekeningen kunnen een zelfbeschermende functie hebben: ze geven het kind het gevoel dat de situatie nooit zo bedreigend is geweest, waardoor de (levens)angst minder intens wordt. Ook gaan kinderen uit angst voor herhaling van het trauma zoeken naar middelen om dit te voorkomen. Ze zien in bepaalde gebeurtenissen een voorteken, waarmee ze de confrontatie met het trauma kunnen vermijden. Verder hebben kinderen soms tot maanden of jaren na het trauma allerlei lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, buikpijn, benauwdheid of bedplassen. Afhankelijk van de leeftijd ontstaan bij jongere kinderen vooral problemen rond het veiligheids- en zelfstandigheidsgevoel, zoals slaapstoornissen, sterk regressief gedrag en lichamelijke klachten. Bij adolescenten is vaker sprake van identiteitsstoornissen en ernstige gedragsproblemen, zoals agressie en drugsmisbruik. De ptss-reacties en copingstrategieën (probleemhanteringen) verschillen per leeftijd: jonge kinderen van twee, drie jaar ontwikkelen scheidingsangst, vastklampgedrag, plotseling verdrietig worden, rusteloosheid en woede-

111

112

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

uitbarstingen. Kleuters gaan vaak fantaseren over ‘helden’ die hen tegen elk kwaad kunnen beschermen; ze geven het trauma vaak een plaats in hun spel. Bij schoolgaande kinderen zien we vaak school- en leerproblemen, vooral geheugen- en aandachtsmoeilijkheden. Kinderen kunnen overvallen worden door indringende gedachten, dikwijls op momenten van rust. In het traumatisch spel dichten ze zichzelf vaak superkracht toe, waarmee ze ongebreideld wraak kunnen nemen op de slechten en de goeden kunnen redden, zonder hulp van belangrijke anderen. Deze fantasieën hebben de functie hun schulden schaamtegevoel te verminderen. Zo ‘bezweren’ ze hun afgrijzen. Ook kunnen ze gaan dromen over monsters waarin zij bedreigd en gered worden. Op de aantasting van hun zelfvertrouwen kunnen kinderen op twee manieren reageren: zich terugtrekken, depressief worden of vervelend, irritant, provocerend, brutaal gedrag vertonen. Beide reacties hebben grote negatieve gevolgen voor hun sociaal functioneren (Bal e.a., 2000). Bij de acute vorm duren de symptomen korter dan drie maanden, bij de chronische vorm drie maanden of langer. De ptss begint meestal binnen drie maanden na het trauma, hoewel de latentieperiode veel langer kan zijn (Boer, 1998). Als de symptomen korter dan een maand duren en zich direct na het trauma ontwikkelen, noemen we dit een acute stressstoornis (Berden, 1996; Boer, 1998; Emmelkamp e.a., 2000). Overigens is er een diversiteit aan reacties mogelijk na een trauma, die zich niet beperken tot genoemde dsm-ivcriteria. Zo kunnen depressiviteit, een laag zelfbeeld, agressie, delinquentie, verslaving of zelfs zelfmoordneigingen optreden. Ook kunnen de problemen heel lang wegblijven en zich pas maanden of zelfs jaren later ontwikkelen. Sommige kinderen lijken stressbestendig, anderen hebben meer en een langere tijd problemen. De manier waarop de traumatische gebeurtenissen worden verwerkt, bepaalt óf, welke en hoe lang er symptomen zullen optreden. De basis van het probleem is dat slachtoffers bij een trauma geconfronteerd worden met informatie die afwijkt van hun ideeën over zichzelf en de wereld (Bal e.a., 2000).

6.1

Oorzaken

Er bestaat géén algemeen aanvaarde verklaring voor PTSS: kind-, gezins- en traumagerelateerde factoren spelen een rol. Ter verklaring van ptss worden de volgende modellen gehanteerd: x In het leertheoretisch model staan klassieke en operante conditionering centraal. De traumatische gebeurtenis leidt rechtstreeks tot angst (klassieke conditionering). Vervolgens worden neutrale prikkels door associatie met de traumatische gebeurtenissen tot geconditioneerde prikkels, die zelf de angst gaan oproepen (operante conditionering). Algemene stressresponsmodellen leggen verband tussen de prikkel (stressor) en de respons (gevolgen daarvan voor de persoon). De diversiteit van deze gevolgen is te wijten aan de manier waarop een individu de stressor evalueert (appraisal) en hanteert (coping) (Lazarus & Folkman, 1984) en wat hij als de oorzaak

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

x

x

aanwijst (attribueert) van de gebeurtenis. Op basis van dit cognitief-evaluatieve proces ontstaan emoties die het gedrag van de persoon sturen. Als een bepaalde evaluatie een stereotiep of herhalend karakter heeft of het slachtoffer de evaluatie van dergelijke gedachten niet aankan, ontstaat er pathologie. De ‘appraisal’ is niet alleen afhankelijk van de situatie, maar ook van de opvattingen en wereldbeeld van het kind (de kindfactor). Bij een traumatische gebeurtenis wordt een oorzaak toegeschreven aan de gebeurtenis om zodoende te trachten deze te controleren en te integreren. Vooral de oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid, eigen aan het trauma, hebben een vernietigende invloed op de zelfwaardering van het slachtoffer. Wanneer slachtoffers gebruikmaken van interne, controleerbare attributies (‘het is mijn schuld dat de auto van de weg raakte, want ik praatte te veel’) ontstaan schuld- en schaamtegevoelens die kunnen leiden tot stoornissen (zoals depressie), aan het trauma gerelateerde indringende gedachten en een negatief zelfbeeld. Bij kinderen die de gezonken ‘Herald of Free Enterprise’ hebben overleefd, werd de verwerking bemoeilijkt bij intern oncontroleerbare oorzaken (‘ik kon het touw niet opklimmen, omdat mijn benen verstijfd waren’) en intern controleerbare oorzaken (‘ik was te uitgeput om naar boven te gaan’). Zij bleken meer depressieve en indringende klachten te hebben (Joseph e.a., 1997). Emoties van woede en boosheid komen meestal voor bij een externe, controleerbare attributie: ‘de brand had minder ernstige gevolgen gehad als er betere vluchtwegen waren geweest’. Hoewel niet is aangetoond dat attributies de oorzaak zijn van de symptomen dragen ze zeker bij aan het voortduren ervan (Bal e.a., 2000). Het cognitief-gedragstheoretisch model gaat ervan uit dat de cognitieve schema’s die ons denken, voelen en handelen sturen door de traumatische gebeurtenis disfunctioneel zijn geworden. Aanvankelijk heeft ieder mens een aantal basisschema’s, waarin de wereld als relatief veilig en hijzelf als vrij onkwetsbaar wordt gezien. Deze worden bij een trauma ruw verstoord. Disfunctionele schema’s gaan dan de informatieverwerking overheersen, hetgeen leidt tot een eenzijdige interpretatie van gebeurtenissen en kan resulteren in emotionele reacties en probleemgedrag. De ervaring van stress is afhankelijk van wat iemand over de ervaring denkt: welke waarde iemand dus toeschrijft (attribueert) aan de gebeurtenis (Abramson e.a., 1978). Foa e.a. (1986, 1992, 1997) beschouwen de angststructuur in het geheugen van het slachtoffer als verklaring voor aanhoudende posttraumatische reacties. Anderen stellen dat de herinneringen aan het trauma zijn losgekoppeld van de omstandigheden van het trauma en van andere herinneringen. Dat leidt tot de gedachte dat altijd en overal gevaar dreigt, wat allerlei lichamelijke spanningsverschijnselen met zich meebrengt. Bovendien wordt een trauma in het geheugen gelijktijdig op twee manieren opgeslagen. De ene manier is actief: er wordt bewust over het trauma nagedacht. De andere manier is passief: het slachtoffer is zich er niet van bewust. Dit laatste zorgt voor onverwachte herbelevingen en de neiging alles te vermijden wat herbelevingen kan oproepen. Verder brengen sommige zintuiglijke indrukken ongewild en onnodig allerlei netwerken in het geheugen

113

114

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

tot activiteit (Emmerik & Berretty, 2007). In interactie met de bestaande cognitieve structuur kan een traumatische ervaring op twee manieren bijdragen tot de ontwikkeling van een angstnetwerk en posttraumatische symptomen: 1 wanneer die traumatische ervaring in een als veilig ervaren context optreedt (seksueel misbruik door de vader kan bijvoorbeeld ernstiger ptss-reacties oproepen dan door een onbekende); 2 bij herhaalde confrontatie met een onvoorspelbare en oncontroleerbare stressor. De zo ontwikkelde angststructuur gaat de verwerking van traumaveroorzakende informatie tegen, wat leidt tot verstoringen in de informatieverwerking. Iedere keer wanneer het slachtoffer in aanraking komt met aan het trauma gerelateerde informatie wordt deze structuur geactiveerd en deels in het geheugen gebracht, waardoor herbelevingssymptomen ontstaan. Het slachtoffer kan zo zeer gevoelig worden voor prikkels die met het trauma te maken hebben. Hij zal proberen elke activering van het angstnetwerk te onderdrukken, waardoor vermijdingsreacties ontstaan die verwerking in de weg staan (Foa e.a., 1992). Alleen wanneer het angstnetwerk geactiveerd wordt én er gelijktijdig positieve informatie die niet past bij de angstoproepende informatie wordt aangeboden, kan de traumaveroorzakende informatie in de geheugenstructuur worden ingepast. Dit is de essentie van ‘exposure’technieken, waarbij sociale steun tevens voor een goede verwerking van het trauma kan zorgen (Bal e.a., 2000). Anderen menen dat de permanente activering van de angststructuur na een trauma leidt tot verhoogde prikkelbaarheid en herbeleving (Joseph e.a., 1997). In deze gedachte past ook dat functionele schema’s door een trauma veranderen in disfunctionele. Er zijn drie soorten assumpties (fundamentele vooronderstellingen) die als impliciete kennis in schema’s vervat zitten: basale kernopvattingen (‘ik ben waardeloos’), conditionele assumpties (‘als ik anderen niet gebruik, word ik gebruikt’) en instrumentele assumpties, regels die strategieën voorschrijven hoe je negatieve ervaringen kunt vermijden en positieve ervaringen kunt krijgen (‘vermijd het voelen van emoties’). Functionele schema’s kunnen disfunctioneel worden door genetische aanleg – een aangeboren sterke emotionele reactiviteit –, door negatieve interactie met significante personen en door traumatische ervaringen. Samenhangend met de disfunctionele schema’s gaat de persoon vaak ook disfunctioneren, waardoor het trauma als het ware opgeroepen wordt. Zo wordt bijvoorbeeld het schema van het ‘misbruikte kind’ vaak opnieuw bevestigd. Ook worden de eerdergenoemde assumpties steeds meer rigide, resulteren weer in ptss-reacties en op lange termijn zelfs in persoonlijkheidsstoornissen, zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis (deel ii, hoofdstuk 14). Deze starre vooronderstellingen overheersen de informatieverwerking en kunnen leiden tot een eenzijdige en vervormde interpretatie van gebeurtenissen, hetgeen voor ernstige stagnatie in de ontwikkeling kan zorgen (Arntz & Kuipers, 1997). In neurobiologische modellen spelen neuro-endocriene mechanismen een rol bij ptss. Kolb (1987) veronderstelt dat bij sommigen bij dreiging

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

x

of bij emotionele overstimulatie een abnormale neuro-endocriene reactie optreedt. Een traumatische gebeurtenis leidt niet per definitie tot PTSS. Er moet sprake zijn van een neurobiologische gevoeligheid (Lindauer e.a., 2002), zodat Yehuda (1997) liever spreekt van ‘posttraumatic sensitization disorder’. Stresshormonen activeren de amygdala (amandelkern). Dit centrum in het limbisch systeem geeft emotionele inhoud aan alle binnenkomende informatie en werkt als een soort ‘noodschakelaar’ door impulsief te reageren in emotioneel bedreigende situaties. Het hersengedeelte is belangrijk bij de verwerking van emoties en in de regulatie van stress, waardoor geleidelijk de emotionele intensiteit van herinneringen afzwakt. Juist die afzwakking loopt spaak bij mensen met PTSS. Door een beschadiging, een ontwikkelingsstoornis of een onbalans van neurotransmitters gaat de amandelkern abnormaal functioneren, wat dan bijvoorbeeld tot depressie, angst (door te snel registreren van gevaar) en autisme kan leiden (door een onvermogen de emoties van anderen in te schatten). Bij zeer sterke emoties kunnen deze emotionele reacties dan niet meer uitgeschakeld of getemperd worden. Als de interactie tussen beide systemen (van voelen en denken) verstoord is, kunnen emoties het denken verstoren, wat tot verkeerde beslissingen kan leiden. Dit geldt trouwens ook omgekeerd: mensen kunnen rampzalige keuzes maken wanneer de toegang tot de emotionele centra is afgesneden (Goleman, 1996). Verder is de gevoeligheid voor het ontwikkelen van ptss mede genetisch bepaald (Skre e.a., 1993; True e.a., 1993). Verschillen tussen militairen met PTSS bleken niet zozeer aan de gebeurtenissen zélf te wijten, maar veeleer aan een mogelijk reeds aanwezige specifieke werking van hun hersenen, waardoor zij hun ervaringen anders verwerkten. Zo hadden ze een andere pijnverwerking, een dunnere hersenschors – die het werkgeheugen regelt, het interpreteren en relativeren van gebeurtenissen en het afremmen van impulsen – en gebruikten ze bij geheugentaken ‘verkeerde’ hersendelen. Ook bleken ze een kleinere hippocampus te hebben. Dit hersengedeelte speelt eveneens een rol bij angstregulatie. Die kleinere hippocampus leek een gevolg van de oorlogservaringen. Thuisgebleven eeneiige tweelingbroers van de soldaten hadden echter net zo’n kleine hippocampus. Dit was een risicofactor die hen extra kwetsbaar maakte voor het goed verwerken van allerlei ellende (Geuze, 2006). Andere factoren bij het ontstaan van ptss zijn: de aard, duur en ernst van het trauma, de mate waarin iemand zich machteloos heeft gevoeld en doodsangst heeft doorgemaakt, of hij het alléén heeft moeten doormaken (wat erger is), of het eenmalig was of zich herhaaldelijk heeft voorgedaan (wat ook erger is) en de soort stressor. Verder zijn belangrijk individuele factoren de psychologische kwetsbaarheid en copingstijl en of iemand betekenis kan geven aan het gebeurde, bijvoorbeeld door andere zaken belangrijk te gaan vinden. Er kan sprake zijn van kwetsbaarheid, zoals lage intelligentie, weinig opleiding, lage sociaal-economische status, vrouwzijn, familieleden met psychiatrische problemen, reeds aanwezige psychiatrische problemen vóór het trauma, stress ontstaan door een problemati-

115

116

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

sche jeugd en de aanwezigheid van andere trauma’s (Emmelkamp, 2000; Emmerik & Berretty, 2007). De mate van sociale steun en het gezinsfunctioneren – zoals een duidelijke gezinsstructuur, familiecohesie, flexibiliteit, een positief probleemoplossend vermogen en het ontbreken van persoonlijke problematiek – hebben grote invloed op de verwerking van een trauma. Warme en positieve relaties worden gerelateerd aan minder negatieve ‘appraisals’ (evaluaties, waarderingen), aan actievere copingstijlen en aan minder symptomatologie. Belangrijk is dat het probleem ‘gedeeld’ kan worden en dat bij seksueel misbruik de niet-seksueel mishandelende ouder duidelijk ontsteltenis toont en direct voor hulp zorgt. Door een sociaal netwerk buiten het gezin, waar het kind een vertrouwenspersoon heeft, zal ook sprake zijn van minder stressreacties (Spaccarelli, 1994). Het is van groot belang symptomatisch terugtrekgedrag in de gaten te houden, hetgeen kinderen immers vaak vertonen om hun ouders niet te veel te belasten (Yule e.a., 1999).

De grote samenhang tussen al deze facetten wordt met name voor seksueel misbruik getoond in een integratief transactioneel model van Spaccarelli (1994). Volgens dit model wordt de mate van traumatische stress bepaald door drie factoren: de gebeurtenis zelf, de gerelateerde gebeurtenissen en de onthulling van het trauma. Dan bepalen psychologische factoren als de copingstrategieën en de cognitieve ‘appraisals’ hoe het kind op de traumatische stress reageert. Deze wordt weer beïnvloed door de sociale steun die het kind krijgt en andere individuele factoren zoals leeftijd, geslacht en persoonlijkheid. Vooral de wisselwerking tussen al deze factoren is bepalend. Het blijkt dat negatieve ‘appraisals’ tot meer internaliserende symptomen leiden en dat deze symptomen meer bij meisjes gezien worden; externaliserende symptomen meer jongens (Spaccarelli & Fuchs, 1997). Verder leidt een vermijdende copingstrategie eerder tot internaliserende symptomen. Actieve coping, zoals steun zoeken en emoties uiten, heeft minder negatieve gevolgen. Sociale steun van de niet-mishandelende ouder kan sterk bepalend zijn voor de veerkracht van het slachtoffer (Bal e.a., 2000).

6.3

Begeleiding en behandeling

Er is een onderscheid tussen de eerste opvang direct na het trauma en de eventueel later noodzakelijke behandeling. Bij de begeleiding na het trauma gaat het om gefaseerde hulpverlening die we ‘stepped care’ noemen: x In de eerste fase, onmiddellijk na het trauma, is het beleid in eerste instantie ‘afwachten’, ‘watchful waiting’ en oppassen voor ‘overhelpen’. Het is heel belangrijk dat de omgeving (ouders en leerkrachten) rustig reageert: dat kan de wereld weer ‘veilig maken’. In eerste instantie zijn praktische hulp, concrete informatie over de ramp (waarbij ook verteld wordt wat nog niet duidelijk is), juridische adviezen en sociale steun het meest essentieel. Troostend lichamelijk contact is ook extreem belangrijk. Iemand steunen en troosten heeft direct invloed op mechanismen in je brein. Troosten heeft

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

x

x

invloed op de aanmaak van CRF, een stofje in de hersenen dat een dempende werking heeft op stress (Shalev, 2008). Niet-professionele opvang in de eigen gemeenschap werkt vaak beter dan professionele, zo bleek zowel na de Bijlmerramp in 1992, toen een Boeing op een flat neerstortte, als na de Volendamse cafébrand in 2001 (Klein Beernink, 2006). Daarom is het bevorderen van het natuurlijk opvangsysteem en ervan uitgaan dat alles normaal verloopt belangrijk (De Groot, 2008). De inzichten met betrekking tot professionele opvang (‘critical-stressdebriefing’) direct na de traumatiserende gebeurtenis zijn de laatste tijd behoorlijk veranderd. In het debriefingsgesprek kwamen aan de orde: wat is er precies gebeurd, wat dacht de persoon toen. Ook was er ruimte voor het uiten van emoties. Maar zo wordt cognitief en emotioneel te veel naar boven gehaald, wat juist een herbeleving kan geven. Eerst is voldoende afstand nemen, vaak in de vorm van vermijding en verdringing, nodig. Dus tijd en rust zijn nodig om het gewone herstelproces zijn loop te laten nemen. Uit onderzoek van Sijbrandij e.a. (2006) blijkt echter dat noch psycho-educatie noch emoties laten uiten kort na het trauma nut heeft en zelfs kan schaden. Sommigen waren zo zelfs slechter af, doordat hen met het naar boven halen van details en emoties het trauma in feite een tweede keer wordt aangedaan. Bovendien wordt zo mogelijk impliciet de boodschap gegeven dat slachtoffers het niet zonder professionele hulp aankunnen, waardoor ze zich meer concentreren op hun nare ervaring. Volgens een richtlijn voor behandeling van PTSS (NICE, 2005) moet systematische ‘debriefing’ met slechts een enkele zitting niet routinematig aangeboden worden, noch bij volwassenen, noch bij kinderen. Kortom, vooral niet te véél en te snél helpen, stelt hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Boer (2006) na de moord op een achtjarige jongen in een school. Belangrijk is echter wel blijvende steun van langere duur zonder dat die opgedrongen wordt. In de tweede fase is het belangrijk om de traumatische gebeurtenis geleidelijk onder ogen te zien, de gebeurtenis te duiden: een plaats in het verleden te geven. Het doel is de directe ‘arousal’ te verzachten en het kind controle te geven over de overweldigende gevoelens van angst en hulpeloosheid (Bal e.a., 2000). Aangezien verdringing, net als je kop in het zand steken, ernstige gevolgen kan hebben moet het trauma niet weggepoetst worden. Belangrijk is troosten, luisteren zonder een oordeel te geven, steunen waardoor de angst kan ‘verdunnen’. Een gedragstherapeutische interventie met imaginaire exposure en cognitieve herstructurering kan chronische PTSS voorkomen. Twee jaar na deze preventieve interventie waren de positieve effecten behouden gebleven (Blanchard e.a., 2004). Vervolgens is het belangrijk om ook het gewone leven weer op te pakken. In de derde fase, bij chronische PTSS, bestaan de meest succesvolle behandelprogramma’s vooral uit ‘imaginaire exposure’ om de emoties rond het trauma opnieuw te doorleven, zodat ze geleidelijk uitdoven. Ook bij ‘eye movement desensitisation and reprocessing’ (EMDR) vindt imaginaire exposure plaats aan het trauma (zie hierna). Succesvolle behandelingen bij

117

118

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

kinderen en jeugdigen bestaan uit aanpassingen van cognitief-gedragstherapeutische technieken voor volwassenen met PTSS. Psychosociale behandeling is volgens Perrin e.a. (2000) de eerste keus. Het doel hierbij is het leren verwerken van het trauma. Allereerst moeten altijd het doel en de aard van de interventie duidelijk en volledig aan het kind en de ouders/verzorgers uitgelegd worden. Daarover moet overeenstemming zijn. Steeds moet bezien worden of het kind de stress tijdens de zitting nog aankan en moet er regelmatig geëvalueerd worden (Stallard, 2006). De behandeling kan bestaan uit: x De reeds hiervoor genoemde psycho-educatie, ofwel voorlichting met uitleg over mogelijke stressreacties, maar vooral niet te snel. Hierin wordt duidelijk gemaakt dat een heftige reactie nu normaal is en dat iedereen een eigen tempo en manier van verwerken heeft. Tijdelijk zijn afweermechanismen als vermijding, onderdrukking en afleiding helemaal niet ongezond. Begeleiders moeten weten dat zij mensen die er niet (meteen) over willen praten daartoe niet moeten dwingen, dat opvanggesprekken niet te lang mogen duren en men niet te snel moet stimuleren om over gevoelens te praten. De sleutel tot verwerking is niet ‘praten, praten, praten’, maar juist een afwisseling van praten en ‘je kop in het zand steken’ (Buijssen & Bos, 2002). Voor herstel van controle is rust op bepaalde momenten belangrijk, dus er soms even niet over praten. Na verloop van tijd is het wel van belang dat emoties geuit kunnen worden op een manier die bij de jongere past (FiddelaersJaspers, 2007). Ook is informatie over nuttige copingstrategieën nodig, met name over hoe om te gaan met verschillende reacties uit de omgeving. Ten slotte is voorlichting over mogelijke nazorg belangrijk. x Bij een psychodynamische benadering staat – naast het ontwikkelen van ‘coping skills’ – herstel van de psychische beschadiging door het trauma centraal. Dit kan door ego-ondersteunende technieken of het versterken van de copingstijl van de betrokkene. Daarbij wordt de herinnering mét alle ermee gepaard gaande emoties opgeroepen én duidelijk onder woorden gebracht. In de concrete omgang met de therapeut komen emoties bij eerdere situaties met dezelfde problemen – bijvoorbeeld zich alleen voelen, in de steek gelaten voelen – naar voren en worden doorgewerkt. Dat wordt overdracht genoemd. Dat het verwoorden van negatieve gevoelens helpt om ze te overwinnen is een aloude psychologische wet; het is zelfs belangrijker dan de inhoud. Ook het opschrijven van de emoties en gedachten in combinatie met het proberen de gebeurtenis te begrijpen (‘waarom is dit nu zo erg?’) en een plek te geven (‘wat kan ik er nu aan doen?’), blijkt goed te werken. In een andere psychodynamische visie wordt ptss verklaard uit een incomplete verwerking van de traumatische ervaring. Dit uit zich dan in het stressresponssyndroom en er wordt getracht het verwerkingsproces alsnog op gang te brengen (Horowitz, 1974, 1987). In een vergelijking tussen hypnotherapie (omdat onder hypnose traumatische herinneringen gemakkelijker te verdragen zijn en daardoor beter te verwerken), desensitisatie en kortdurende dynamische therapie bleken alle groepen een signifi-

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

x

cante verbetering te vertonen (60 procent ten opzichte van 26 procent in de controlegroep). Kortdurende dynamische therapie lijkt met name geschikt voor redelijk goed functionerende personen met een enkelvoudig trauma. Ook lijkt deze methode goed te werken voor degenen bij wie het copingproces reeds gedeeltelijk op gang is gekomen en die hun vermijdingsreacties al aardig onder ogen kunnen zien en kunnen loslaten (Marmar, 1991). Psychotherapie blijkt eigenlijk altijd het best te werken bij de zogenoemde yarvis: mensen die ‘young, aggressive, rational, verbal and social’ zijn. Mensen die hier niet bijhoren, zijn wellicht meer gebaat bij desensitisatie en exposure (Gersons & Carlier, 1998). De cognitief-gedragsmatige benadering van ptss verschilt sterk van de vorige. Hier staan de conditioneringsprincipes, de verstoorde cognities en de symptomen centraal. Een effectieve techniek om de vermijding te bestrijden, is de exposure-behandeling: de persoon wordt tijdens de behandeling geconfronteerd met herinneringen aan het trauma die (het meeste) angst oproepen. De exposure gebeurt in de verbeelding en men wordt geleidelijk, langdurig en herhaaldelijk blootgesteld aan de angstoproepende beelden (‘flooding’). Tevens moet men de dosering van de respons goed in de gaten houden. Het gevaar is namelijk dat een extreme woede losbarst of juist een afstompende reactie volgt, waaruit blijkt dat het gevoel geblokkeerd wordt. Daarom moet de persoon, naast exposure met cognitieve herstructureringstechnieken, leren anders naar de bedreigende situatie te kijken. Overigens moet de exposure wel voldoende lang zijn, omdat er anders geen gewenning (habituatie) optreedt en de emotionele spanning niet vermindert. Zo wordt de traumatische herinnering overwonnen, beheerst en geïntegreerd en niet alleen maar eenvoudig herhaald (Stallard, 2006). Cognitieve gedragstherapie wordt internationaal erkend als meest aangewezen behandeling. Deze therapie bleek ook effectief bij patiënten met PTSS met bijkomende depressie, als ze binnen één maand na hun traumatische ervaring de behandeling kregen (Sijbrandij e.a., 2007).

Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en betekenisverlening lijkt goede resultaten op te leveren (Gersons & Carlier, 1998). Emotionele verwerking wordt bevorderd door de combinatie van de blootstelling (‘exposure’) aan met het trauma verbonden aspecten en het aanbieden van correctieve informatie. Dit stelt het slachtoffer in staat te leren: dat er objectief veilige plaatsen zijn, ook al doen die denken aan het trauma; dat het terugdenken eraan niet betekent dat het ook opnieuw zal gebeuren; dat angstgevoelens niet even sterk blijven wanneer men met traumatische informatie geconfronteerd wordt (integendeel, ze worden minder hevig ook al vermijdt men ze niet) en dat het beleven van posttraumatische symptomen niet leidt tot controleverlies (Foa & Meadows, 1997). Cognitieve therapie richt zich op de bewuste informatieverwerking en bevat zowel psycho-educatie als technieken om de disfunctionele schema’s te veranderen en nieuwe adaptieve schema’s op te bouwen. De relatie tussen cognities, emoties en gedrag moet worden besproken: negatieve, belemmerende gedachten roepen negatieve, angstige gevoelens op en creëren daarmee

119

120

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

een bodem voor negatief, angstig, vermijdend of agressief gedrag. Deze visie werd ontwikkeld door Ellis in een variant op de cognitieve gedragstherapie: de RET, ‘rationeel-emotieve therapie’. Op deze manier kan het kind worden geholpen bij zijn angstbeheersing door de belemmerende, irrationele gedachten om te zetten in helpende, rationele gedachten (zie hierna). Ieder mens heeft, zoals gezegd, een aantal basisschema’s dat hem een psychologisch evenwicht verschaft: de wereld is goed en veilig, gebeurtenissen in de wereld zijn betekenisvol en ik ben het waard te bestaan. Een traumatische gebeurtenis vernietigt dit schema, waardoor zowel de intra- als de interpersoonlijke wereld als onveilig ervaren wordt en het slachtoffer in een psychologische crisis terechtkomt (Janoff-Bulman, 1988, 1989). Het slachtoffer probeert zijn psychologisch evenwicht te herstellen door de traumatische informatie te integreren in zijn basisschema’s. Dit (informatie)verwerkingsproces bestaat uit vijf fasen: a schrik, ontreddering; b ontkenning, vermijding; c herbeleving; d doorwerking en uiteindelijk; e de integratie. Het belang van dit verwerkingsproces ligt vooral in de herbelevingsfase: afwisselend herbeleeft het slachtoffer het trauma, vermijdt, ontkent het, wordt woedend of heeft angstige of andere verwarrende, heftige gevoelens. Deze afwisseling van ontkennen en sterk beleven is zinvol. Hij probeert zo vat te krijgen op de gebeurtenis, cognitief, emotioneel en gedragsmatig. Het proces moet echter niet blijven steken in de tweede en derde fase. Het moet ook doorgewerkt worden en uiteindelijk geïntegreerd in het cognitieve systeem van de persoon: dan is er pas sprake van positieve verwerking. Als dit niet succesvol gebeurt, is er grote kans op langdurige ptss-symptomen (Horowitz, 1976). Indringende gedachten worden hier dus niet als een symptoom gezien, maar veeleer als een element in de verwerking van het trauma (Creamer, 1995; Creamer e.a., 1992), mits ze niet te lang met dezelfde intensiteit aanhouden. Janoff-Bulman (1989) meent dat indringende gedachten en met name vermijding de copingstrategie van het slachtoffer bepalen. Wanneer slachtoffers zichzelf toestaan te geloven dat ze er zelf iets aan hadden kunnen doen (bijvoorbeeld niet alleen door die donkere straat lopen), minimaliseren ze cognitief voor zichzelf de kans dat een dergelijke onvoorspelbare en oncontroleerbare gebeurtenis opnieuw kan optreden. Een dergelijke strategie is adaptief zolang de vermijding niet te lang aanhoudt. Vroegtijdige onderdrukking is meestal het resultaat van extreme vermijding. Het kan dan lijken of het trauma verwerkt is, maar innerlijk blijft de persoon kwetsbaar (Brewin e.a., 1996). Onder adolescenten blijkt vooral cognitieve vermijding als reactie op sterk indringende gedachten de kans te verhogen op psychische symptomen (Spaccarelli, 1994). Ook kan het proces steeds niet afgemaakt worden, bijvoorbeeld door de hevigheid van de emoties, de afwezigheid van een vertrouwenspersoon, omdat de persoon te jong is om de toedracht te begrijpen

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

of door blijvende bedreiging. Symptomen als permanente ‘arousal’ en aandachts- en geheugenproblemen kunnen dan chronisch worden. Bij een goed verlopen proces heeft de persoon niet meer voortdurend aandacht voor aan het trauma gerelateerde prikkels (Bal e.a., 2000). 6.3.1

Andere vormen van behandeling

De problemen kunnen ook op andere manieren aangepakt worden: x Met ontspanningstechnieken leert hij beter omgaan met opkomende spanningen ten gevolge van het trauma. Er moet wel voor gewaakt worden dat ontspanningstechnieken bij kinderen met heel levendige herinneringen aan het trauma geen aanleiding geven voor een versterking van de angstgevoelens (Saigh e.a., 1996). x Ook groepstherapieën blijken succesvol, mits ze niet alleen een forum bieden voor de expressie van emoties, wat hernieuwde gevoelens van angst kan oproepen (Joseph e.a., 1997). x De laatste jaren is er veel aandacht voor Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Deze veelbelovende techniek van de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro (1989, 1995, 2001) is gebaseerd op het uitgangspunt dat PTSS ontstaat door het inadequaat verwerken van traumagerelateerde informatie. De werkwijze is als volgt: het slachtoffer wordt verzocht het meest dramatische beeld van een traumatische herinnering op te roepen. Na concentratie op het negatieve herinneringsbeeld, de negatieve cognitie en de bijbehorende lichamelijke sensaties wordt de afleidende prikkel geïntroduceerd. Dit kan zijn: het bewegen van de vingers of hand van de therapeut en deze met de ogen laten volgen, het aanbieden van auditieve prikkels die afwisselend rechts en links worden aangeboden of het geven van ‘handtaps’, waarbij de therapeut afwisselend op de rechter- of linkerhandpalm van de persoon tikt. Steeds wordt gevraagd wat er naar boven is gekomen. Dan vraagt de therapeut het slachtoffer zich dáárop te concentreren, waarna een nieuwe set prikkels wordt aangeboden. Zo volgt de lijn van de therapie de associaties van de persoon. Er wordt dus weinig gesproken, de persoon wordt alleen gevraagd zijn aandacht te richten op wat er zojuist boven is gekomen. Zo is het in tegenstelling tot de ‘imaginaire exposure’ nadrukkelijk niet de bedoeling dat de persoon steeds het oorspronkelijke traumatische beeld in gedachten neemt. Als er geen nieuwe beelden meer opkomen, wordt teruggekeerd naar het startpunt: het meest dramatische moment van de gebeurtenis. Pas als die herinnering totaal geen spanning meer oproept, neutraal aanvoelt, volgt het installeren van de positieve cognitie, gekoppeld aan het oorspronkelijke negatieve beeld door nieuwe oogbewegingen uit te voeren (Gersons & Carlier, 1998, De Jongh en Ten Broeke, 2006). De methode bestaat dus uit een combinatie van het richten van de aandacht én het bieden van afleiding, hetgeen de heftige lading van bepaalde emoties vermindert, waardoor de emoties een betere plek krijgen in iemands totale functioneren. Grote voordelen van deze techniek is de relatief geringe belasting voor de persoon (Bal e.a., 2000) en de korte duur. De werkingsmechanismen van emdr zijn onduidelijk. De combinatie van

121

122

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

denken aan het trauma en aandacht voor de afleidende prikkel zou het natuurlijke informatieverwerkingssysteem stimuleren (De Jongh & Ten Broeke, 2006). Bij gebrek aan gecontroleerde studies bij grote groepen blijft er enige scepsis over deze techniek (Yule e.a., 1999; Hertlein e.a., 2004; Stallard, 2006). Daarentegen melden Gersons en Carlier (1998) dat er steeds meer empirische ondersteuning voor is naast andere psychotherapeutische methoden, zoals imaginaire exposure, systematische desensitisatie en cognitief herstructureren. Dit beeld wordt bevestigd door een uitgebreide meta-analyse, waaruit blijkt dat emdr en (cognitieve) gedragstherapie even effectief zijn en op een aantal punten effectiever dan medicatie (Van Etten & Taylor, 1998; Seidler & Wagner, 2006). Bisson e.a. (2007) melden zelfs dat individuele cognitieve gedragstherapie (CGT) en EMDR beide even efectief zijn en enigszins beter scoren dan stressmanagement en andere therapieën, zoals cognitieve-gedragstherapeutische groepstherapieën. Redenen waarom zij – met veel andere onderzoekers – bij PTSS als eerste keus psychologische behandeling CGT en EMDR adviseren. Ook de Multidisciplinaire Richtlijn voor Angststoornissen (2003), de American Psychiatric Association (2004) en de Department of Veteran Affairs and Defense (2004) hebben ‘imaginaire exposure’ en EMDR in de hoogste categorie van effectiviteit bij de behandeling van trauma’s geplaatst. Neurofeedback. Dit is een trainingsmethode voor de hersenen om te leren controle te krijgen over de hersengolven. Omdat overweldigende trauma’s invloed hebben op de hersenen kan deze techniek (zie ook deel I, paragraaf 2.5) voor veel problemen, zoals angst, PTSS, depressie, ADHD, gedragsstoornissen, PDD-NOS, hechtingsstoornissen en NLD gebruikt worden, maar wel nog als aanvullende behandeling (Moore, 2000; Oubré, 2002; Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000). Er zijn namelijk nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over de behandeling van voornoemde stoornissen met neurofeedback. Dit is de reden waarom het College voor Zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk (Hopman, 2008). Schrijftherapie. Door over pijnlijke conflicten en traumatische gebeurtenissen te schrijven, kan de persoon afstand nemen van zijn ervaringen en vindt desensitisatie plaats. Hierbij speelt ook imaginaire exposure een rol en staat het proces centraal boven de inhoud. Omdat iemand thuis op een veilige plek kan schrijven en daarbij zelf de mate van exposure bepaalt, is dit niet zo bedreigend. Daarna kunnen de opgeschreven onderwerpen in de ‘spreektherapie’ behandeld worden en kan de therapeut de cliënt helpen een nieuw verhaal te ontwikkelen. De huidige behandeling van PTSS bij kinderen met schrijfopdrachten is gebaseerd op het Interapy-model, waarbij de posttraumatische stress behandeld wordt met schrijfopdrachten via internet. Het werken met de computer spreekt kinderen aan en lijkt zo motiverend te werken. Er kan ook aan het kind gevraagd worden een brief vol tips aan zichzelf te schrijven vanuit een toekomst waarin het heel goed met hem gaat. Er is pas één studie uitgevoerd naar de effectiviteit van een

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

x

x

x

x

kortdurende behandeling met schrijfopdrachten voor kinderen met PTSS, met als resultaat: na gemiddeld slechts vijf sessies verbeterden kinderen met PTSS op alle uitkomstmaten voor PTSS-symptomen (Van der Oord e.a., 2008). Getuigenistherapie. Bij deze methode wordt het gesproken verslag van de cliënt opgenomen, waarna het in vervolgsessies door de therapeut en cliënt samen wordt bewerkt. De ondertekening van het document markeert een formeel einde van het verwerkingsproces, zodat het verhaal van de cliënt herkaderd kan worden. Hoewel de therapie ontwikkeld is voor gemartelde volwassenen is de aanpak ook effectief bij adolescente Soedanese vluchtelingen (Lustig e.a., 2004). Narrative-exposuretherapy (NET): een combinatie van getuigenistherapie en CGT. Voor kinderen is de KIDNET ontwikkeld: een stuk touw of draad stelt een levenslijn voor, waarop bloemen en stenen positieve en negatieve levensgebeurtenissen verbeelden. Kinderen worden dan gestimuleerd om hun verhaal voor de periode vanaf vandaag te vertellen, zodat het hun hoop en ambitie voor de toekomst beschrijft. Door gewenning aan de emotionele reacties op de herinneringen aan de traumatische gebeurtenis en het opstellen van een gedetailleerd verhaal daarover, zijn de PTSS en depressie ook negen maanden later nog minder aanwezig (Onyut e.a., 2005). Het betrekken van ouders bij de therapie is in het algemeen heel belangrijk, omdat zij steun kunnen geven en hun kind kunnen aanmoedigen om betere copingstrategieën te gebruiken. Zij kunnen deelnemen aan parallelle psycho-educatiezittingen om in de rol van co-therapeut hun kind te leren beter om te gaan met moeilijke situaties. Dit geldt vanzelfsprekend niet als de ouders de veroorzakers van het trauma zijn (Stallard, 2006). De behandeling van PTSS met medicatie staat nog in de kinderschoenen. Er zijn geen psychofarmaca waarmee acute of chronische posttraumatische klachten voorgoed verdwijnen. Wel kunnen medicijnen bepaalde symptomen beïnvloeden, de therapie ondersteunen en het verwerkingsproces draaglijker maken. Voor de verhoogde fysiologische prikkelbaarheid, waardoor ongewilde, pijnlijke en angstige herbelevingen van schokkende gebeurtenissen voorkomen, zijn bijvoorbeeld antidepressiva in te zetten. Deze kunnen het gevoel van ontreddering verminderen. Er zijn echter geen empirische studies met controlegroepen die het gebruik van een bepaald medicijn voor kinderen met PTSS ondersteunen (Stallard, 2006).

6.4

Prognose

Er is weinig bekend over het natuurlijk beloop van PTSS en over de langetermijneffecten van behandeling (Verhulst, 2006; Stallard, 2006). Meestal beginnen de traumatische symptomen binnen zes maanden na het trauma. Een derde tot de helft van de kinderen herstelt binnen een jaar. Bij ongeveer een derde van de kinderen met PTSS ontwikkelen zich symptomen die meer dan vijf jaar duren (Stallard, 2006). Jongeren tussen 11 en 18 jaar die tien jaar gele-

123

124

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

den brandwonden hadden opgelopen, bleken opmerkelijk genoeg stabieler, minder depressief te zijn en minder probleemgedrag te vertonen dan leeftijdgenoten. Een mogelijke verklaring is het ‘posttraumatic growth’fenomeen, als tegenhanger van posttraumatische stress: sommigen halen iets positiefs uit de ellende en kunnen beter omgaan met moeilijke situaties (Liber, 2008). Volgens Van Etten en Taylor (1998) zijn alleen de resultaten van CGT overtuigend aangetoond. Shalev (2008) stelt ook dat CGT het best werkt bij PTSS. Wat moet veranderen is de cognitie, iets wat plastisch is in tegenstelling tot het meer primitieve angstmechanisme. EMDR lijkt volgens verschillende onderzoekers ook werkzaam. Om vast te kunnen stellen of het probleem na behandeling (nog) bestaat, is het altijd belangrijk af te gaan op verschillende bronnen, zowel het kind als de ouder en eventueel de school. Gevoelens van schuld en schaamte en de behoefte aan sociale wenselijkheid kunnen de rapportages van de kinderen zelf namelijk sterk beïnvloeden (Bal e.a., 2000). Soms helpt behandeling niet: bij ongeveer 40 procent ontwikkelt zich chronische PTSS. Dan is het hoogst haalbare om de omgeving aan te passen, bijvoorbeeld te verhuizen van de winkel waar de schietpartij plaatsvond (Shalev, 2008).

6.5

Concrete verschijningsvormen van PTSS en de aanpak ervan in de groep

In tabel 6.1 worden enkele problemen in verband met depressieve gevoelens behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven.

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Tabel 6.1

125

Enkele verschijningsvormen van PTTS en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere heeft steeds terugkerende indrin-

Wees aanwezig. Laat de jongere weten dat

gende gedachten over of beelden van de

je er gewoon bent en aandacht voor hem

gebeurtenissen. Hij beleeft de gebeurtenis-

hebt (wat soms al voldoende kan zijn),

sen steeds opnieuw. De jongere heeft ver-

waardoor je een betrouwbaar element

warrende gevoelens van schuld, schaamte,

aanbrengt in een beschadigde wereld. Bied

angst, woede, wraak, agressie, depressie,

steun en troost, zorg voor herstel van rust

zelfverwijt en schijnbare onverschilligheid:

en regelmaat. Geef de jongere een plek om

allemaal vormen van afweermechanismen.

gedoseerd uiting te geven aan allerlei ver-

Hij probeert door afwisselend de gebeur-

warrende, hem overspoelende gevoelens.

tenissen te herbeleven en te vermijden, ze

Doe niet alsof het verlies wel meevalt. Help

zo te begrijpen en zijn gevoel van controle

hem de gebeurtenissen te structureren, te

te herstellen. Hij kan zich blijven afvragen

ordenen, te begrijpen. Weet dat de jongere

‘waarom’, omdat hij het niet kan geloven.

via afwisselend herbeleven én vermijden

Ook kan hij geen zin of fut hebben erover

het gebeuren probeert te verwerken en

te praten. Hij kan door zijn angsten en ver-

er zo meer greep op probeert te krijgen.

hoogde waakzaamheid problemen met con-

Deze hulp wordt meestal buiten school of

centreren en slapen (nachtmerries) krijgen.

de instelling geboden, maar het is goed als de jongere ook binnen de school of instelling iemand heeft bij wie hij zich kan uiten in een steunend contact. Zo hoeven zijn gevoelens niet vast te blijven zitten in zijn hoofd en hart. Omdat het ingrijpende problemen betreft, is het beter wanneer dit een speciaal binnen de school of instelling werkende hulpverlener is: een interne leerlingbegeleider, counselor, psycholoog, pedagoog of maatschappelijk werkende. Waak er echter voor dat je als begeleider geen therapeut wordt; het is juist heel heilzaam voor de jongere dat het gewone leven doorgaat, want dat gewone kan ook heel beschermend en heilzaam werken.

126

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 De jongere kan de aangrijpende ervaringen

Leg uit dat posttraumatische reacties

nog niet integreren in zijn begrippenkader

zoals angst, schuld, schaamte, agressie en depressieve gevoelens normaal zijn, tijd nodig hebben en overgaan. Erken zo zijn gevoelens van verlies en ontreddering. Geef de jongere tips hoe hij met zijn nare gevoelens kan omgaan (in overleg met de hulpverlener die de jongere begeleidt), maar pas op voor te veel adviezen en oplossingen. Leg uit dat het binnenhouden van al die gevoelens en van de gruwelijke details de herbelevingen in stand houdt en dat het daarom goed is dat hij zich uit. Geef ook aan dat dat niet allemaal meteen hoeft. Afwisselend erover praten en dan weer een tijdje ‘je kop in het zand steken’ is vaak het beste om een gevoel van controle weer terug te krijgen. Dit uiten hoeft overigens ook niet altijd via ‘praten’ te gebeuren. Bied de jongere dan expliciet rust en laat hem zoveel mogelijk het gewone leven leiden. Zo kan er een soort basis gelegd worden en als deze voldoende sterk is, kan het trauma wél behandeld worden. Leg ook uit dat dit proces veel tijd en energie kost. Help hem het ‘onzegbare’ stem te geven. Reik door het benoemen hiervan een nieuw gezichtspunt aan.

3 De jongere vertoont veel vermijdingsreacties

Via gedragstherapeutische technieken kan

in de contactsfeer. Hij heeft moeite om te

het vermijdingsgedrag afgeleerd worden

gaan met stressvolle situaties. Soms kan hij

en kan een actieve, adequate ‘copingstijl’

zich bepaalde aspecten van het trauma niet

(omgangsstijl) aangeleerd worden. Deze

meer herinneren.

actieve stijl bestaat uit ‘er veel over praten (wel gedoseerd) en hulp vragen’. Een deskundig therapeut kan met de jongere eventueel na verloop van tijd teruggaan naar de plek des onheils. Deze kan ook met een ritueel als een gedenkplek of een gedenkboek de jongere helpen bij het verwerken en zo de overgang naar het gewone leven markeren.

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

127

Probleem

Benadering

4 De jongere heeft een verminderde zelfwaar-

Geef de jongere veel positieve bevestiging,

dering, een negatief zelfbeeld.

laat zien wat hij goed doet. Bied de structuur van het ‘gewone leven’ aan, school is dan vaak nog een plek waar alles veilig (hetzelfde) is gebleven. Besteed veel extra aandacht aan positieve zaken in zijn leven, zoals hobby’s en sporten.

5 De jongere heeft last van een ingeperkt toe-

Herstructureer de negatieve gedachten

komstperspectief: niet zozeer een uitzicht-

over de toekomst. Maak zingevingsvragen

loos gevoel zoals bij depressies, maar meer

bespreekbaar. Erken wel dat hij nog her-

een perspectief vol dreiging en gevaar. Hij

haaldelijk zal moeten terugdenken aan de

kan last hebben van desoriëntatie.

nare gebeurtenissen, maar dat dit geleidelijk zal verminderen. Geef hem suggesties hoe hij met die opkomende gevoelens en gedachten kan omgaan, in overleg met zijn hulpverlener. Dit kan door bijvoorbeeld tien minuten per dag toe te geven aan die gedachten en die uitgebreid op te schrijven. Leer hem tegenover zijn belemmerende gedachten helpende gedachten te stellen.

6 De jongere is zijn gevoel van basale zekerheid

Gun de jongere de tijd in zijn eigen tempo

kwijtgeraakt; zijn besef van beheersing over

het verdriet een plaats te geven. Het

het eigen leven is afgebroken. Er is een verlies

verdriet samen delen schept een band.

van gevoel van veiligheid over de normale

Betrokkenheid, persoonlijk contact, aan-

gang van zaken.

wezig zijn, ook na verloop van tijd, blijft belangrijk.

7 De jongere vertoont sterk veranderd gedrag:

Geef de jongere de ruimte zich zo anders

stoer doen, leerkracht of begeleider pesten,

te gedragen, zie dit als noodzaak voor het

agressief worden, steeds het drama als

verwerkingsproces. Leg dit ook aan mede-

excuus hanteren om niet te hoeven leren

leerlingen uit. Bied echter na verloop van

met daartegenover stil worden, apathie, ner-

tijd weer duidelijk structuur en regels. Laat

gens meer zin in hebben.

hem bijvoorbeeld door middel van een soort contract afspreken hoe hij zichzelf weer meer in de hand gaat krijgen en hoe jij als begeleider hem daarbij kunt helpen.

128

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

8 De jongere vertoont na seksueel misbruik

Interpreteer geremd en ontremd gedrag

vaak een teruggetrokken, verkrampte hou-

in het kader van het misbruik, probeer

ding of juist sterk seksualiserend gedrag (sexy

daarnaast de jongere naar de hulpver-

kleding, verleidend gedrag). De jongere praat

lening te verwijzen. Ga heel voorzichtig

op een bijna agressieve, uitdagende manier

om met deze jongere en respecteer heel

over seks.

nadrukkelijk zijn vaak te heftig aangegeven grenzen. Benoem dit ook als zodanig. Geef hem behalve de therapie ook de gelegenheid om over zijn verwarring te praten en confronteer hem voorzichtig met het effect van zijn gedrag op anderen. Laat zien dat hij onbedoeld precies dat kan oproepen wat hij probeert te vermijden. Geef hem hierbij aan hoe hij zichzelf kan beschermen.

9 De jongere heeft heel verkeerde, verwrongen ideeën over seks.

Benadruk geleidelijk aan – na eerst expliciet erkenning te hebben gegeven dat hij/ zij alleen de nare kant heeft meegemaakt – de andere kant van seks: de mooie, prettige kant.

6.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de jongere met PTSS. x Wees aanwezig en geef aandacht, ook nog na verloop van tijd. Dat zijn de belangrijkste voorwaarden voor alle verdere ondersteuning. School kan een heel goede rol spelen, omdat daar alles nog hetzelfde is gebleven. x Ga na of praktische hulp nodig is en probeer die te bieden. Geef zo veel mogelijk concrete informatie over de ramp, vertel ook wat men nog niet weet. Vertel met name dat heftige reacties nu normaal zijn, iedereen zijn eigen manier en tempo van verwerken heeft en dat niemand hoeft te praten als hij dat niet wil. Weet ook dat die gesprekken niet te lang moeten duren en dat je niet te snel moet stimuleren om over gevoelens te praten. Weet dat soms de ‘kunst van het nietsdoen’ toegepast moet worden: simpel ‘nabij zijn’ kan al voldoende zijn, waardoor een basis van vertrouwen gelegd wordt voor latere ondersteuning. Wees niet te gretig, wacht rustig af, maar laat blijken dat je er voor de jongere bent. Bied afleidende activiteiten aan, vraag regelmatig (ook op de langere termijn) hoe het met hem gaat. x Er zijn zeven stappen in het ‘land van rouw’ (Fiddelaers-Jaspers & Noten, 2007) om vanuit overleven weer voluit te kunnen leven:

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

1 overeind blijven (dwalen in het donker, op zoek naar jezelf; of in shock, de heftige gevoelens dringen nog niet door); 2 aanschouwen (je krijgt zicht, neemt de schade op, betekenis begint door te dringen); 3 verduren (verblijf in het diepste dal; je wordt geconfronteerd met je duistere kanten); 4 omkeren (tegen de wind in durven gaan staan, ruwe tocht, soms terugglijden); 5 funderen (weer vaste grond vinden, steunpilaren om weer stevigheid te vinden); 6 opbouwen (jezelf weer bij elkaar rapen, twee levens van voor en na weer verbinden); 7 integreren (met rugzak vol bagage weer vol het leven in; hoe overleef je als de pijn weer toeslaat?). x

x

x

x

Maak niet de fout om te doen alsof het verlies wel meevalt en denk niet dat jij iets aan het verdriet moet veranderen. Bied veel rust en veiligheid en geef erkenning voor gevoelens, steun en troost. Zorg voor een goede opvang door een traumateam dat de mensen uit de eigen omgeving van de jongere kan coachen over hoe ze hem het best kunnen begeleiden. Het is beter om de opvang door eigen mensen (die daarin geschoold zijn) te laten doen dan door vreemden van een hulpinstelling. Degene op school die deze jongere opvangt, mag zelf niet te erg geschokt zijn en moet professioneel begrip en afstand kunnen opbrengen. Weet dat tranen niet voor altijd, maar wel telkens weer gedroogd kunnen worden. Volgens Wolters (1999) wordt traumaopvang sterk bepaald door gezond verstand, emotionele betrokkenheid en engagement over langere tijd. Gun kinderen en jongeren veel tijd. Het kan lang duren voor het trauma verwerkt is, wees daarin niet ongeduldig. Wees erop bedacht dat alles bij vlagen heftig kan terugkomen en weer wat kan wegebben, wat nog niet wil zeggen dat het opgelost is. Deze afwisseling is nodig om tot verwerking te komen. Vraag hoe jij het slachtoffer het best kunt steunen: of hij bijvoorbeeld wel of niet over het gebeurde wil praten, zodat hij het gevoel terugkrijgt zelf controle te hebben over zijn leven. Besef dat jongens hun verdriet vaak anders uiten dan meisjes: jongens zijn vaak meer lijfelijk en schoppen bijvoorbeeld of duwen. Leer ook de klasgenoten dat iedereen zijn verdriet op zijn eigen manier verwerkt, sommigen zelfs zonder te praten en dat dat niet betekent dat ze geen verdriet hebben. Geef ruimte om binnen school gedoseerd uiting te geven aan de vele verwarrende gevoelens, waardoor de verwerking op gang kan komen. Zie naast de angst en het schuldgevoel ook de woede en geef die de ruimte. Dit gebeurt namelijk niet vanzelf. Praat schuldgevoelens niet weg, neem ze serieus. Ze helpen het slachtoffer weer vat te krijgen op het gebeurde en zijn daarmee zinvol, al zijn ze niet terecht. Open over het trauma kunnen spreken is zeer belangrijk. Laat hem telkens weer het verhaal vertellen of zich op een andere manier via spel of tekeningen uiten; dit geeft het ver-

129

130

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

driet een plaats. “The best way out is always through” (Frost, 1979). Bedenk eventueel samen met hem een verwerkingsritueel: een tekening maken, een brief schrijven of iets dergelijks. Jongeren die achterblijven na een zelfdoding moeten leren leven met de ‘waarom’-vraag, waar echter nooit een afdoend antwoord op kan komen. Hiervoor hebben ze veel steun nodig en een luisterend oor. Niet alleen om hun verdriet te verwerken, maar ook om te voorkomen dat ze zelf de zin van het leven in twijfel gaan trekken (van ’t Erve & Fiddelaers-Jaspers, 2008). Besef dat het opnieuw confronteren met het trauma in een steunend, structurerend klimaat vooral gebeurt in een therapeutische setting met een deskundige. Schakel die hulpverlening in en ga de confrontatie echt aan als duidelijk is dat de jongere niet meer kan doorleven met zijn lijden. Zo kan een jongere weer controle krijgen over zijn emoties en een reële kijk op het gebeuren krijgen. Dit confronteren hoeft niet alleen via praten te gebeuren, maar kan ook door tekeningen, verhalen of gedichten, lezen van (jeugd)literatuur over dit specifieke thema, muziek maken, bewegen, enzovoort. Als herinneringen vaak herkauwd worden, gaan ze namelijk slijten, tot ze rafelig, vaag en niet langer pijnlijk zijn (Van de Ven, 2001). Dit wordt, zoals gezegd, niet door de leerkracht of groepsleider zelf, maar door een hulpverlener binnen of buiten de school gedaan. Weet dat een cognitieve aanapak goed werkt. De jongere krijgt namelijk via uitleg en herstructurering van gedachten een andere kijk op het geheel. Goede informatie over de feiten is trouwens altijd essentieel. Dit geldt zeker als een heel grote groep binnen de school of zelfs de school als geheel door een ramp getroffen wordt. Raadpleeg in dat laatste geval de brochure van de KPC-groep (Schoots e.a., 2000). Behalve allerlei checklists beschrijven zij wat voor gestructureerde opvang aanwezig moet zijn voor een goede verwerking: a Informatie over stressreacties en stressverwerking, opdat mensen weer greep op hun leven krijgen. b Stressreacties normaliseren om te voorkomen dat men schrikt van de eigen reacties. c Sociale steun mobiliseren uit de eigen omgeving. d Steeds weer het verhaal laten vertellen, om het zo te kunnen begrijpen en er tegelijk geleidelijk aan meer afstand van te nemen. e Ruimte creëren om emoties te kunnen uiten en de opgeroepen spanningen te ontladen en te ventileren. f Verwijzen naar professionele hulpverlening als de klachten na drie maanden nog steeds overweldigend zijn.

Naar aanleiding van de cafébrand in Volendam werden de volgende tips gegeven: a Bespreek met de jongere(n) hoe de terugkomst na een ramp het best kan plaatsvinden. b Houd rekening met slachtoffers, maar behandel ze niet als gehandicapten. c Pas op voor verstikkende normen als: ‘we moéten die ramp samen dragen’, of juist: ‘het leven gaat door en we blijven niet over de ramp zeuren’.

6 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

d Let op dat er altijd, als er grappen gemaakt worden, met respect over de ramp gepraat wordt. Treed net genoeg, maar niet te veel, op tegen grappen: ze kunnen ook de functie hebben om enigszins afstand te nemen, zeker voor medeleerlingen op de school waar veel slachtoffers zitten. e Laat jongeren merken dat je meeleeft, vanuit je hart handelt: dan zijn ze meestal wel bereid eventuele fouten te vergeven. f Besef dat naast het bieden van veel ruimte aan allerlei verwerkingsreacties (verward, gedesoriënteerd zijn, snel aangeslagen zijn, drukker worden, stiller worden, apathisch worden, interesse verliezen) het op een gegeven moment ook goed is om weer regels en structuren aan te bieden en over te gaan tot de orde van de dag. Afwisselend dus praten en ‘je kop in het zand steken’, wat rust kan geven voor herstel van controle. Anders ontstaat het gevaar dat men helemaal wegzakt in de ellende en het proces van het leven weer oppakken geblokkeerd raakt. Zoek samen met de jongere naar afleiding, bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, sporten, muziek maken, toneel. Richt geleidelijk aan ook weer de aandacht op ‘leuke’ dingen. Door die afleiding kan hij hopelijk zaken wat meer gaan relativeren. g Weet dat uithuilen en opnieuw beginnen, eventueel ondersteund door rituelen van kwijtschelding, vergeving en goedmaking het motto is. Dat is iets anders dan ‘zand erover’. Op die manier kan iemand weer verder (Ter Horst, 1994).

131

7

7.1

Depressieve gevoelens

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Bij een depressie is het functioneren in affectief, motivationeel en lichamelijk opzicht terneergedrukt en geremd. De stemming is somber, mat en afgevlakt, er is onvermogen om te genieten en een vermindering van interesse en motivatie. Meestal zien we met het toenemen van de jaren meer cognitieve symptomen zoals minderwaardigheidsgevoelens, ontbreken van toekomstperspectief, schuldgevoelens, besluiteloosheid en gedachten aan de dood (De Haan & De Wit, 2000). Jongeren met deze stemmingsstoornis hebben vaak weinig vrienden, voelen zich waardeloos en de schoolprestaties gaan achteruit. Ze hebben de greep verloren en kampen met irreële schuldgevoelens. Er kunnen slaapproblemen optreden, zoals extreem vroeg wakker worden en niet meer in slaap kunnen komen. Vaak zijn er dagschommelingen: na een moeizame start een relatieve opleving tegen de avond. De stoelgang kan traag worden en obstipatie komt vaak voor. In ernstige gevallen kunnen er zelfmoordideeën en zelfs psychotische verschijnselen optreden. Zo ernstig is het ‘maar’ bij 20 procent van degenen met depressieve gevoelens. Van de bevolking heeft 10 procent van de mannen en 20 procent van de vrouwen minstens eenmaal in het leven een depressie, heeft 3 tot 8 procent van de 12- tot 18-jarigen er last van en 1 tot 2 procent van de kinderen in de basisschoolleeftijd, vaak in combinatie met angst (www.psychowijzer.nl/ depressie). Depressies blijken in de adolescentie en volwassenheid bij meisjes tweemaal zo vaak als bij jongens voor te komen, terwijl er in de prepuberteit nog geen verschil is. De verschijnselen lijken op puberaal gedrag of kunnen bijvoorbeeld schuilgaan achter lichamelijke klachten of overschreeuwend compensatiegedrag. Daardoor kan er sprake zijn van onderdiagnosticering en -behandeling (Schnabel, 2006). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt depressie de belangrijkste ziekte van de 21e eeuw. Depressieve gevoelens horen bij het leven, want iedere nieuwe stap in de ontwikkeling betekent het oude, vertrouwde achter je laten, met alle bijbehorende gevoelens van verlies. Alleen wanneer de schommelingen in stemming of depressieve gevoelens abnormaal lang duren, geen duidelijke aanleiding hebben of ongewoon intens zijn, spreken we van een depressieve stoornis.

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

134

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Stemmingsstoornissen in de adolescentie zijn ernstige, recidiverende (terugkerende) ziektebeelden die een snelle behandeling en preventieve maatregelen vereisen (Birmaher e.a., 1996). Een depressie gaat ten koste van de ontwikkeling van vooral de sociaal-cognitieve en de intermenselijke vaardigheden en belast de ouder-kindrelatie. Stemmingsstoornissen worden onderscheiden in unipolaire en bipolaire stoornissen. Bij unipolaire stoornissen is eenmalig of herhaald sprake van depressieve episoden. Een minder ernstige vorm met minder symptomen (naast een sombere stemming slechts twee andere symptomen) is de dysthyme stemmingsstoornis. Deze stoornis is wel chronischer en hardnekkiger: de symptomen moeten ten minste één jaar bestaan (Verhulst, 2006). Hierbij is veel meer sprake van boosheid, verongelijktheid en gedragsproblemen dan bij een depressie. Een dysthyme stoornis beperkt het functioneren, het presteren en het plezier in het leven: men voelt zich zeer ongelukkig en eenzaam. Het dagelijks functioneren blijft wel mogelijk, in tegenstelling tot bij een depressieve stoornis, maar langere tijd voelt iemand zich helemaal niet goed. Bij bipolaire stoornissen worden depressieve episoden afgewisseld met manische en met normale stemmingsepisoden. In die manische episode is iemand extreem opgewonden en energiek. Dit kan zich uiten als: overdreven vrolijk en actief, grootheidsideeën, verminderde slaapbehoefte, verhoogde spraakzaamheid, het gevoel de hele wereld aan te kunnen (euforie), maar ook als extreem prikkelbaar, boos, agressief (dysforie) en gaat soms gepaard met angsten. De energie-, gedachte- en ideeënstroom lijkt niet te stoppen. De grote daadkracht kan leiden tot onverantwoord en gevaarlijk gedrag: chaos, seksuele ontremming, grote impulsiviteit, neiging tot alcohol- en drugsmisbruik, verlies van realiteitszin, psychotische verschijnselen en paranoïde wanen. Iemand komt niet meer tot rust en uitputting dreigt. In de volksmond wordt dit manisch-depressief genoemd. Vaak zijn er ook leerproblemen: tijdens de stemmingswisselingen daalt de concentratie en blijkt moeite met het organiseren, analyseren, onthouden en reproduceren van de leerstof. Daarnaast zijn er ook vaak problemen in de sociale interactie (Kutscher, 2006). Deze stoornis komt nauwelijks voor in de puberteit en slechts zelden in de adolescentie (Treffers & Siebelink, 2006). De bipolaire stoornis begint tussen het 15e en 25e jaar, meestal met een depressieve episode, gevolgd door een manie. Gemiddeld duurt een episode drie tot zes maanden. Het is een van de ernstigste psychiatrische ziektebeelden, met dikwijls levenslange gevolgen voor zowel de persoon als zijn omgeving. Het onderscheid met ADHD en een gedragsstoornis is vaak moeilijk te maken, alhoewel de gedragsstoornis persistent is, in tegenstelling tot het wisselende beloop bij een bipolaire stoornis. Je weet van tevoren nooit hoe het kind zich die dag zal gedragen; stemmingen kunnen elkaar uitzonderlijk snel opvolgen. De depressieve stoornis kent een of meer depressieve episoden: a Als hoofdsymptomen van een depressieve episode worden in het algemeen negen criteria genoemd, waarvan er ten minste vijf tijdens eenzelfde periode van twee weken aanwezig zijn, die tevens een verandering inhouden

7 Depressieve gevoelens

b

c

d

e

ten opzichte van het vroegere functioneren. Ook moet zich onder die vijf óf een depressieve stemming óf verlies aan interesse (níet veroorzaakt door een lichamelijke aandoening, stemmingsincongruente wanen of hallucinaties) bevinden (APA, DSM-IV-TR, 2000): x een depressieve of prikkelbare stemming gedurende het grootste deel van de dag en dit nagenoeg iedere dag; x opvallend verlies aan interesse of plezier in alle of nagenoeg alle – ook aangename – activiteiten, iedere dag; x duidelijke gewichtsverandering, wisseling in eetlust; x verstoord slaappatroon, slapeloosheid of meer slapen dan normaal; x psychomotore agitatie of juist bewegingsarmoede, objectief waarneembaar; x klachten over moeheid of verlies van energie; x gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens, hulpeloosheid, bezorgdheid of vrees, nagenoeg dagelijks; x cognitieve problemen, zoals een verminderd denk- of concentratievermogen, besluiteloosheid en snel opgeven; x steeds terugkerende gedachten aan de dood. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode (waarbij de persoon last heeft van symptomen die horen bij een manische én een depressieve episode). De symptomen veroorzaken klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden. De meeste symptomen dienen frequent (bijna elke dag) voor te komen. De symptomen zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een lichamelijke aandoening. De symptomen kunnen niet beter worden verklaard door rouw: na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of worden gekenmerkt door belemmering in het functioneren, preoccupatie met waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie.

De ernst varieert van licht (geringe beperking in het normaal functioneren), via matig (tussen ‘licht en ernstig’) en ernstig zonder psychotische kenmerken (meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen en duidelijk interfererend met het normaal functioneren) tot ernstig met psychotische kenmerken (met wanen of hallucinaties). De verschijningsvorm van depressie bij kinderen en adolescenten kan afwijken van die bij volwassenen. Depressie bij een baby uit zich in huil- en protestgedrag, eet- en slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand en hechtingsproblemen; bij peuters en kleuters in verdriet, prikkelbaarheid, agitatie, angst, overaangepast, geremd gedrag. Kinderen in de basisschoolleeftijd kunnen nergens zin in hebben, zomaar gaan huilen, zich terugtrekken of denken dat niemand ze aardig vindt; maar ook kan er woede zijn, preoccupatie met ziekte en dood en suïcidale gedachten. Bij jonge kinderen zijn echte depressies betrekkelijk zeldzaam. Meestal is er sprake van een tijdelijke sombere

135

136

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

stemming, omdat jonge kinderen de aanleiding vaak bij zichzelf zoeken: ‘ik doe het altijd fout’. Het kan ook gaan om een normale reactie op verlies. In veel gevallen zijn dan warmte, psychologische steun en het helpen ontwikkelen van oplossingsvaardigheden voldoende (Boer, 2008). Verder komen cognitieve symptomen voor, zoals negatieve zelfevaluaties en schuldgevoelens, school- en leerproblemen en is er een gerichtheid op mislukkingen en negatieve ervaringen. Naast eet- en slaapproblemen komen diffuse lichamelijke klachten voor. In de puberteit en adolescentie gaan depressies meer lijken op die van volwassenen: matte droefheid, prikkelbaarheid, snelle emotionele uitbarstingen, snel van slag zijn, concentratieproblemen, abnormale somberheid, lusteloosheid, ongeïnteresseerdheid, zichzelf verwaarlozen en een onvermogen nog ergens van te genieten. Suïcidaliteit neemt sterk toe, zowel in de vorm van plannen als daden (De Haan & De Wit, 2000; Verhulst, 2006). Daarbij kunnen significante gedragsveranderingen, gedrags- en leerproblemen optreden. Volgens De Witte (1996a) kunnen depressies bij kinderen en jeugdigen gekleurd worden door oppositioneel, vecht- of antisociaal gedrag, waardoor ze soms moeilijk te onderscheiden zijn van oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen. Daarom moet men nagaan of dit gedrag begonnen is na een scheiding van een geliefd persoon of na een ernstige narcistische krenking. In dat geval zal eerder sprake zijn van een depressie. Die is bij jongeren namelijk veelal te herleiden tot een duidelijke oorzaak: bijvoorbeeld het niet adequaat kunnen uiten van gevoelens bij afwijzing, gepest worden, scheiding, een verlies of een tekort aan aandacht. Volgens De Wit (2001) heeft het verschil in de ernst van depressies bij jongens en meisjes te maken met hormonale invloeden, maar ook met psychosociale factoren en sociaal-culturele verwachtingen. Een depressieve jongen zal zich niet snel depressief terugtrekken, omdat dat niet past bij het beeld dat we veelal van jongens hebben. Er ligt in onze maatschappij ook nog steeds meer druk op jongens dan op meisjes (Pollack, 1999). Daarom zullen jongens hun emoties proberen te onderdrukken en zich eerder overschreeuwen, waardoor de depressie moeilijker te herkennen is: de zogenaamde gemaskeerde of verborgen depressie. Meisjes daarentegen trekken zich eerder terug. Omdat dit gedrag echter vaak als ‘meisjeseigen’ wordt beschouwd, kan de depressie ook bij hen lang over het hoofd worden gezien. Anderzijds geven meisjes toch over het algemeen meer uiting aan hun (sombere) gevoelens. Volgens een biologische verklaring wordt bij gevaar het stresshormoon adrenaline geactiveerd, wat angst veroorzaakt. Daarop kun je reageren door ‘handelen’ of ‘niet handelen’. Het eerste (vechten of vluchten) leidt altijd tot angstafname, het tweede (terugtrekken, piekeren, huilen, verstarren) tot angsttoename. De extreme vorm van ‘handelen’ is agressie, die veel vaker bij mannen voorkomt onder invloed van het hormoon testosteron. De extreme vorm van ‘niet handelen’ is depressie, die veel vaker bij vrouwen voorkomt onder invloed van het hormoon oxytocine (Delfos, 2000a). Vaak is er comorbiditeit met angststoornissen, gedragsstoornissen, ADHD, contactstoornissen, leerstoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruik (De Haan & De Wit, 2000; Burcusa e.a., 2003). De gegeneraliseerde angststoornis

7 Depressieve gevoelens

komt het meest voor (Reichart, 2000). Ten minste 20 tot 50 procent van de adolescenten heeft twee of meer bijkomende diagnoses. In klinische groepen is de comorbiditeit met een van de bovengenoemde kinderpsychiatrische stoornissen zelfs 75 procent (Harrington, 2006).

7.2

Oorzaken

Depressies bij kinderen en adolescenten worden veroorzaakt door een samenspel van biologische, psychologische, cognitieve en sociale factoren (Reichart, 2000; Harrington, 2006). Belangrijke bijkomende factoren zijn een opeenstapeling van belastende gebeurtenissen. Met name seksueel misbruik verhoogt het risico voor tal van stoornissen, waaronder depressie (Boer, 2008). x Wat betreft de biologische aspecten spelen genetische factoren een rol: een kind van wie één ouder depressief is of een andere psychische ziekte heeft, loopt 15 tot 40 procent meer kans om depressief te worden (Verhulst, 2006; Boer, 2008). Uit tweelingonderzoeken blijken genetische invloeden eveneens aanzienlijk te zijn (Rutter, 2003; Wals, 2004), toenemend in de adolescentie (Silberg e.a., 1999). Als één helft van een eeneiige tweeling een stemmingsstoornis heeft, is er een kans van 65 procent dat de andere helft ook die stoornis vertoont, terwijl deze kans bij twee-eiige tweelingen 14 procent is (Tsuang e.a., 1994). Deze biologisch gegronde depressie, waarbij de situatie geen rol speelt, komt slechts in 0,4 tot 2,5 procent voor (Boer, 2008). Verder is nog niet duidelijk in hoeverre temperamentverschillen (een aangeboren predispositie om depressief dan wel actief, agressief op pijnlijke of ongunstige situaties te reageren; Harrington, 2006) meespelen. Wél is gebleken dat depressies eerder bij somatisch zieke kinderen en door een middel of medicijn kunnen optreden. Ook is er hormonale ontregeling gevonden bij adolescenten met een depressie. Onduidelijk is echter of deze ontregeling specifiek is voor de depressie of samenhangt met psychopathologie in het algemeen (Reichart, 2000). Het stresshormoon cortisol (afgescheiden door de bijnier) zorgt er namelijk voor dat iemand langer met stress kan omgaan. Een langdurig verhoogd cortisolniveau door een ontregeling in het stresssysteem kan echter celdelingen belemmeren in de hersenkern, de hippocampus, die daardoor kleiner wordt (Harrington, 2006). De hippocampus bepaalt hoe je naar het leven kijkt: alles raakt vervormd, het geheugen wordt slechter en daardoor neemt ook het relativeringsvermogen af. Ook de voorste hersenschors waar de aandacht, concentratie, het geheugen en het plannen worden geregeld, blijkt bij depressieve mensen minder doorbloed. Anderzijds is er in de hersenen een te lage concentratie van hormonen als serotonine of noradrenaline. Het is echter onduidelijk of dat de oorzaak of juist een gevolg is van depressie (www.psychischegezondheid.nl/depressiecentrum). Daarnaast kunnen er ook beschadigingen aan het hart, bloedvaten, de afweer, spieren en de lever optreden, waardoor depressie dan in feite een lichamelijke aandoening is (De Kloet, 2004). Als er al sprake is van psychiatrische problematiek is er meer kans op een depressie. Ten slotte speelt ook het geslacht een rol, zoals we hiervoor zagen.

137

138

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

Wat betreft de psychologische, cognitieve factoren wordt depressie opgevat als een denkstoornis. Vroege negatieve ervaringen veroorzaken schema’s over zichzelf en de wereld die depressieve gevoelens kunnen oproepen (Beck, 1963). Deze schema’s worden gebruikt om de waarneming te organiseren en het gedrag te sturen. Zo kan iemand depressief worden na een afwijzing als zijn cognitieve schema inhoudt: ‘geliefd zijn is essentieel om gelukkig te worden’. Wanneer deze disfunctionele cognitieve schema’s geactiveerd zijn, ontstaan automatisch negatieve gedachten. Mensen die hun problemen aan interne en onveranderbare oorzaken toeschrijven, voelen zich eerder hulpeloos en depressief (Abramson e.a., 1978). Van Broeck en Braet (1998) stelden vast dat depressieve jongeren dikwijls een laag zelfwaardegevoel hebben, vaak zelfbestraffende uitspraken doen en (te hoge) normen voor zichzelf hanteren. Ze denken dat een negatieve gebeurtenis catastrofaal moet aflopen, verwachten steeds dat er iets negatiefs zal gebeuren, voelen zich buitensporig persoonlijk verantwoordelijk voor wat fout gaat en letten alleen maar op negatieve aspecten van een gebeurtenis. Het geloof in de persoonlijke effectiviteit (Bandura, 1977) is verloren: ze hebben het idee dat ze hun gevoelens en gedachten niet kunnen sturen. Het slaat ze lam en ze zakken weg in lethargie. Dergelijke negatieve cognities kunnen de oorzaak, maar ook het gevolg zijn van de depressie. Cognitieve theorieën van depressie zijn vooral geformuleerd als kwetsbaarheidsmodellen (Prins, 1998). Psychische factoren (persoonlijke eigenschappen) die het risico op een depressie verhogen zijn: een verminderde draagkracht; beperkte oplossingsvaardigheden, eventueel ten gevolge van een ziekte of handicap; problemen in de affectregulatie, bijvoorbeeld vanwege hechtingsproblemen en/ of spanningen in de ouder-kindrelatie. Verder zijn er ook factoren als: een negatief zelfbeeld, moeite om steun te vragen, moeite zich te uiten, perfectionisme, introvert temperament, neiging tot agressieremming en een streng geweten. Kortom, mensen met een genetisch bepaalde kwetsbaarheid. Vervolgens kunnen stressvolle gebeurtenissen een depressie veroorzaken, zeker in combinatie met een negatieve copingstijl, eerdere verliezen of een stressvolle gebeurtenis, een belaste familieanamnese voor depressies en al bestaande psychopathologie (Brent e.a., 1993). Te denken valt aan: ervaringen met verlies door dood, echtscheiding, verhuizing, verwaarlozing, traumatisering door een ongeval of ramp en discriminatie. Andere gebeurtenissen die tot een depressie kunnen leiden zijn: problemen met leeftijdgenoten, met name vernederd, genegeerd of gepest worden; een te prestatiegerichte school met een slecht pedagogisch klimaat; agressie en seksueel misbruik (Harrington, 2006). In hoeverre echter negatieve levensgebeurtenissen losstaan van het gedrag van de adolescent of juist veroorzaakt worden door de al aanwezige psychopathologie is moeilijk na te gaan (Reichart, 2000). Volgens Thapar en McGuffin (1996) ‘clusteren’ die negatieve levensgebeurtenissen binnen bepaalde families en worden ze mogelijk beïnvloed door genetische factoren. Ook volgens Verhulst (2006) vergroot een depressie de kans op een levensgebeurtenis en niet zozeer andersom. Mensen selecteren actief hun

7 Depressieve gevoelens

x

omgeving en beïnvloeden daarmee de kans op een stressvolle gebeurtenis. Ook wordt de mate waarin negatieve omstandigheden vat hebben op een individu sterk beïnvloed door genetische kwetsbaarheid. Dat verklaart waarom niet iedereen na een stressvolle gebeurtenis een depressie ontwikkelt. Wat betreft de gezinsomstandigheden (systeemfactoren) en de opvoedingssituatie blijkt uit onderzoek dat er in gezinnen van depressieve adolescenten en/of depressieve ouders meer conflicten, afwijzing en communicatieproblemen zijn en minder emotionele ondersteuning. Andersom vonden Reinherz e.a. (2003) dat jongeren binnen families met een ongewone samenstelling, met zwakke familiebanden, waar geweld heerst en ze in de puberteit hun problemen opkropten, als jongvolwassenen meer depressies ontwikkelden. Daarnaast kan bovenmatige stress bij de moeder tijdens de zwangerschap leiden tot prikkelbare kinderen: bij jongens uit zich dit in een moeilijk temperament met hyperactiviteit en aandachtsstoornissen, bij meisjes is er meer kans op depressie. Overigens blijkt dat de opvoedingsproblemen in die gezinnen niet zozeer samenhangen met de depressie van ouders, maar veeleer met de mate van ontregeling binnen het gezin ten gevolge van huwelijksproblemen, economische, gezondheidsen psychosociale problemen (Reichart, 2000). Zo kan een opvoedingsstijl, gekenmerkt door inperking van de individualiteit, afwijzing of krenking, inconsistentie in de affectie en pedagogische bereikbaarheid en door nietreële prestatieverwachtingen, bijdragen aan het ontstaan van een depressie bij jongeren. Dit kan ook gebeuren door een chronische lichamelijke ziekte of handicap van een ouder, waardoor er te weinig aandacht is voor de individualiteit van de jongere. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat wie op jonge leeftijd (van nul tot zeven jaar) leeft in een gezin met een lage sociaaleconomische status op volwassen leeftijd vaker depressief is. Die negatieve effecten verminderen door een voorschools educatief kinderopvangprogramma (McLaughlin e.a., 2007).

Het ontstaan van een depressie hangt dus sterk af van de combinatie van levensgebeurtenissen met genetische en omgevingsfactoren én van de betekenis die het individu eraan geeft. Tevens is van belang wat er na een stressvolle gebeurtenis in het leven gebeurt (Verhulst, 2006). Voor de bipolaire stoornis bij jongeren is, net als bij volwassenen, sterke genetische component aannemelijk, alhoewel omgevingsfactoren (zoals ingrijpende levensgebeurtenissen, alcohol- en drugsgebruik) ook van invloed kunnen zijn (Harrington, 2006; Verhulst 2006).

7.3

Begeleiding en behandeling

Bij kinderen en jongeren bij wie niet direct sprake is van een stoornis maar die wel last hebben van stemmingsproblemen volstaat het meestal te stimuleren, activeren, praten met de kinderen, ouders, docenten of andere mensen;

139

140

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

professionele hulp is niet altijd nodig. Kinderen die ook leerproblemen hebben, lopen een aanzienlijk groter risico op een stemmingsstoornis: de aanpak moet dan óók op die leerproblemen gericht zijn. Daaruit voortvloeiende spanningen, faalangst en geknakt zelfvertrouwen; een ‘wel willen, maar niet kunnen’ is een ideale voedingsbodem voor een depressie. Belangrijk is een houding van ‘sensitieve responsiviteit’, waarbij je je inleeft in het kind en aanvoelt dat er problemen zijn. Alertheid op het activiteitenniveau van de jongere is eveneens geboden. Zo nodig moet hij veel gestimuleerd worden tot activiteiten, in beweging blijven. Tevens moet er aandacht zijn voor zelfafbrekende cognities. Het is belangrijk bij de eerste symptomen van depressie de situatie te doorbreken. Het lichaam past zich namelijk aan de negatieve situatie aan; er worden steeds meer negatieve cognities gevormd, die weer stresshormonen opleveren en angst oproepen, terwijl het lichaam steeds slechter in staat is deze stoffen om te zetten in activiteit (Delfos, 2000a, b). Er zijn verder cursussen waar de jongeren ontspanningsoefeningen doen en hun probleemoplossende en sociale vaardigheden oefenen. Volgens de landelijke richtlijnen verloopt de behandeling van zo licht mogelijk tot zwaar: ook wel ‘stepped care’, ‘getrapte zorg’ genoemd. Bij lichte tot matige depressie wordt dan begonnen met ‘watchful waiting’ (zie hierna), om te zien hoe de symptomen zich ontwikkelen. Dit is omdat een deel spontaan herstelt, in combinatie met psycho-educatie en een steunende aanpak: zoals optimistische geruststelling, activering en het weghalen van bepalende stressoren. Dat is voldoende in een derde van de gevallen (Harrington, 2006). Vervolgens kan bibliotherapie aangeboden worden. Dit is een zelfhulpcursus waarbij men via boek of internet zelfstandig en gestructureerd, met ondersteuning via e-mail, aan zijn problemen werkt (zie hiervoor ook hoofdstuk 4.3, behandeling bij angst). Bij aanhoudende symptomen kan cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT) toegepast worden (Birmaher, 1998). Ongeveer een derde verbetert niet, waarna medicatie liefst in combinatie met CGT overwogen kan worden. Hoewel de empirische basis voor de behandeling van depressie bij kinderen en jeugdigen nog vrij dun is, is er wel consensus dat er bij een lichte tot matige depressie begonnen moet worden met een korte interventie, zoals psycho-educatie en een steunend beleid (Verhulst, 2006). Met preventieve cursussen, bijvoorbeeld via internet, kan een op de drie depressies voorkomen of uitgesteld worden (Cuijpers, 2007). Ook wordt tegenwoordig ‘watchful waiting’ toegepast: de behandelaar laat de persoon elke week terugkomen om te kijken hoe het gaat, al dan niet aan de hand van testen, voordat er echte interventies of therapieën toegepast worden. Daarnaast wordt duidelijk gemaakt dat gevoelens tegenover de ziekte een plek gegeven moet worden. Als bij een lichte tot matige depressie na drie maanden de depressie niet vanzelf overgaat, wordt tot behandeling overgegaan. Deze moet, voor zover mogelijk, causaal gericht zijn: dus op het wegnemen van de oorzaken. De behandeling is ambulant – dat wil zeggen zonder opname – tenzij er sprake is van suïcidaal gedrag, een zeer ziekmakende gezinssituatie of een ernstige gedragsstoornis (De Witte, 1996a). De behandeling is een combinatie

7 Depressieve gevoelens

van psycho-educatie, psychosociale behandelingsvormen zoals CGT en IPT, interventies op sociaal gebied en eventueel medicatie. Over inzichtgevende, al dan niet psychoanalytisch georiënteerde therapieën zijn geen systematisch gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd die zouden aantonen dat deze vorm van therapie succesvol is, hoewel men dit vaak wel zo ervaart (Reichart, 2000). x De eerste stap in de begeleiding bestaat, zoals steeds, uit psycho-educatie: voorlichting over de aard, oorzaak en mogelijke behandeling van het kind en belangrijke betrokkenen zoals de ouders, broers en zussen, en de school. Hierdoor zal hopelijk de noodzakelijke motivatie, de wil om te veranderen, toenemen. Inzicht in de eigen gevoelswereld krijgt het kind door bijvoorbeeld een gevoelensdagboek bij te houden. Deze periode wordt gekenmerkt door ‘watchful waiting’: goed in de gaten houden hoe de zaken zich ontwikkelen. Jongeren kunnen ook bij verschillende websites hun verhaal kwijt en deelnemen aan online cursussen (www.trimbos.nl -> psychische stoornissen -> algemene informatie-> depressie -> adviezen cliënt). Bij oudere mensen bleek de zelfhulpcursus ‘Kleur je Leven’ via internet beter te werken dan groepstherapie. Mogelijk doordat mensen het dan helemaal zelf doen, wat zwaarder is, maar ook meer zelfvertrouwen geeft. Bij een groepstherapie kun je je meer verschuilen en het gevoel houden dat je toch afhankelijk bent van een ander, de therapeut, om eruit te komen (Spek, 2007). x Andere steunende en structurerende interventies kunnen zijn: praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling; steungroepen; bibliotherapie; contacten via chat, mail of telefoon met hulpverleners en vaktherapieën (psychomotorische, muziek-, beeldende, creatieve en dramatherapie). x Belangrijk zijn met name interventies op sociaal gebied, bijvoorbeeld om de jongeren te activeren, in beweging te krijgen. Ze moeten uit hun lethargie gehaald worden en in actie komen om hun teveel aan adrenaline te verbruiken. Niet voor niets adviseren hulpverleningsinstellingen (licht) depressieve mensen te joggen, sporten of fitnessen. Dat verhoogt namelijk de hoeveelheid endorfine, die pijn onderdrukt, een gevoel van euforie geeft en depressiegevoelens vermindert (Nabkasorn e.a., 2005). Ook in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2007) is lichamelijke inspanning en looptraining (‘running therapy’) beschreven als een werkzame behandeling. Bosscher (1991) noemt als positieve effecten dat sporten de eigenwaarde vergroot, afleiding biedt en een dagstructuur geeft. x Naast de hiervoor beschreven lichte begeleiding is CGT belangrijk. Er wordt gewerkt met een vast schema van drie fasen. De eerste fase – de gedragsactivering – beoogt de inactiviteit en daarmee het gebrek aan positieve ervaringen tegen te gaan. De tweede fase is het identificeren en uitdagen van disfunctionele gedachten, gekoppeld aan gedragsexperimenten en het oefenen met alternatieve gedachten (cognitieve herstructurering). In de derde fase wordt aandacht geschonken aan de disfunctionele schema’s die ten grondslag liggen aan de denkfouten. Deze schema’s hebben vooral betrekking op perfectionisme, afhankelijkheid en sociale goedkeuring. In die

141

142

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

tweede fase wordt geleerd verschillende gevoelens te onderscheiden en dat externe gebeurtenissen gedachten en gevoelens oproepen. Daar moet je vervolgens niet voor weglopen, maar er juist afstand van nemen en ervaren dat gedachten geen feiten zijn. Vervolgens wordt kinderen geleerd om doelen te stellen en daar beloningen voor zichzelf aan te verbinden. Zo kan de zelfevaluatie verbeteren: de kinderen worden geholpen meer reële normen te hanteren en zichzelf te belonen voor hun inzet en prestaties (Van Broeck & Braet, 1998). Men probeert ook de zelfcontroletechnieken van de kinderen te wijzigen door hun zelfmonitoring aan te leren. Ze worden ook getraind om vooral op positieve acties, eigenschappen en resultaten te letten en zo hun sociale vaardigheden te oefenen. CGT is effectiever gebleken dan andere vormen van psychosociale behandeling, zoals steunende en gezinstherapie (Brent e.a., 1997; Harrington, 2006). Het VRIENDENprogramma (zie deel I, paragraaf 4.3) heeft ook een cognitief-therapeutische basis en is in 2004 door de Wereldgezondheidsraad uitgeroepen tot het enig bewezen (‘evidence based’) programma tegen depressie en angst bij kinderen en jeugdigen, zowel voor preventie als voor behandeling. De langetermijneffecten van het programma zijn aangetoond tot zes jaar na deelname aan het programma (Utens, 2007). Daarnaast is er ook een training PAK AAN (Taking Action, Stark & Kendall, 1996, vertaald door Braet e.a., 1997, en toegepast bij onder andere het Academisch centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Curium in Oegstgeest en de Bascule in Amsterdam). Iedere letter staat voor een vaardigheid die geleerd wordt: Probeer altijd zelf iets te doen om je beter te voelen, Alleen het positieve zien, Kijk ernaar als iets wat opgelost kan worden, Anders denken, Analyseer het probleem en zoek het positieve, Nooit in een sombere bui blijven hangen. Tegenwoordig wordt aan CGT ook wel mindfulness toegevoegd, de MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy. In het Nederlands wordt dit de aandachtsgerichte cognitieve therapie genoemd (ACT). Het bijzondere van deze relatief nieuwe behandelmethode is de combinatie van meditatie met oplossingsgerichte en cognitieve technieken. Het werkt vooral bij mensen die blijven piekeren over het verleden of de toekomst, waardoor ze ‘vergeten’ in het ‘hier en nu’ te leven. Mindfulness richt zich op de invloed van het denken op de stemming. Maar in plaats van het omzetten van negatieve gedachten in meer helpende, mogen bij mindfulness alle gedachten er zijn, ook de negatieve. Er wordt echter geleerd de aandacht anders te richten: naar de adem als vast ankerpunt van waaruit je al het andere kunt observeren of naar datgene waarop je de aandacht richtte. Dus op één ding tegelijk en niet afdwalen. Het gaat om niet be- en veroordelende acceptatie, maar om leven met open aandacht in het hier en nu. Daarnaast wordt geleerd de gedachten kritisch te onderzoeken en te merken dat je een keus hebt bewust iets te doen en niet routinematig op gedachten (bijvoorbeeld van waardeloosheid of somberheid) hoeft in te gaan. De aandacht richt zich op het denkproces zelf, op bewustwording van het hier en nu, op ervaren en loslaten. Mensen leren dat een gedachte maar een gedachte is en geen feit. Mindfulness wil zo ruimte geven aan de emotionele ervaring van het

7 Depressieve gevoelens

x

x

x

x

moment, zonder deze emoties als een weerspiegeling van de situatie te zien en zonder (zichzelf) te (ver)oordelen. De aandachtstraining stelt je in staat om uit de ingesleten patronen van automatische reacties te stappen. Het is de bedoeling om de sombere gedachten te beschouwen als donkere wolken die wel voorbij zullen trekken. Zo wordt geleerd vanuit innerlijke rust adequaat en positief te reageren op een situatie. Je leert zo anders omgaan met je stemmingswisselingen en de verandering in je cognities, waardoor nieuwe depressies voorkomen kunnen worden (Peeters e.a, 2005). Het effect is ook dat je relativerender kijkt naar jezelf en de wereld om je heen (Segal e.a., 2002). Op dezelfde manier kan ook (kinder)yoga ondersteunend werken bij depressies. Recentelijk worden kritische geluiden gehoord over de effectiviteit van CGT bij depressies. Zo is het onzeker of verandering van de cognities een noodzakelijk aangrijpingspunt is van de behandeling. Mogelijk werkt de gedragsactivering (eerste fase) op zich al voldoende. Ook in vergelijking met andere therapievormen blijft het onduidelijk wat nu de specifiek werkzame elementen van CGT zijn. De mogelijke invloed van niet-specifieke therapiefactoren (persoon van de therapeut, kwaliteit van de therapeutische relatie) is te weinig onderzocht. Er moet daarom opgepast worden om CGT als dé referentiebehandeling voor depressie aan te merken (Parker & Fletcher, 2008). Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) gaat ervan uit dat een depressie altijd aanwezig is binnen een context. Gericht worden de relatieproblemen met leeftijdgenoten of de ouders bewerkt in kortdurende individuele, groepsof gezinstherapie. Daar wordt geleerd hoe negatieve gedachten hun stemming bepalen, leren ze positiever naar zichzelf en de omgeving te kijken en beter om te gaan met problemen en conflicten. IPT is een effectieve behandeling voor depressie bij kinderen en jeugdigen (Mufson e.a., 1999). Met IPT en CGT moeten ze voornamelijk actiegeoriënteerd greep krijgen op stresserende omstandigheden en gericht zijn op het hier en nu (Harrington, 2006). Tegenwoordig wordt ook neurofeedback bij depressies ingezet. Depressies hangen samen met een bepaald afwijkend patroon van hersenactiviteit dat met behulp van neurofeedback (zie daarover meer in deel I, paragraaf 2.5) kan worden genormaliseerd. Zo kan een betere samenhang tussen de hersenhelften ontstaan, wat de depressie (en vaak ook de angst en agitatie) kan verlichten. Sinds enige tijd wordt gewerkt met magnetische invloeden ter bestrijding van depressie. Dit wordt transcraniale magnetische stimulatie (TMS) genoemd. Volgens de Gezondheidsraad (2008) zijn de resultaten hoopgevend. Hoewel het werkingsmechanisme nog onduidelijk is, blijkt het net zo effectief als antidepressiva. Overigens wordt de methode nog niet op kinderen toegepast. Verder benadrukken sommige onderzoekers het belang van voeding en dan met name van omega-3 onverzadigde vetzuren uit visolie. Deze vetzuren zouden depressieve symptomen kunnen verlichten (Volker, 2006; Jazayeri,

143

144

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

2008), al wordt dat in andere bronnen betwijfeld (DTB, Drug and Therapeutic Bulletin, 2007). De resultaten van behandeling met medicijnen en dan met name de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn ook bij kinderen en jeugdigen aangetoond (Cheung e.a., 2005). Waardoor en hoe deze antidepressiva precies werken is nog onduidelijk. Medicatie heeft echter bij kinderen niet de eerste voorkeur. Zo bevelen de twee richtlijnen voor de behandeling van kinderen met depressies terughoudendheid aan met medicatie vanwege het risico op een angststoornis of depressie in de volwassenheid. Daarom is psychologische behandeling de eerste keus (Boer, 2008). Verder is er nog weinig bekend over de effecten op het zenuwstelsel op de lange termijn en zijn er mogelijk negatieve bijeffecten van SSRI’s, zowel lichamelijke als gedragsproblemen, zoals agressie, ontremming, rusteloosheid en suïcidaliteit. Dit laatste kreeg recentelijk veel aandacht in de pers, maar het is de vraag of die suïcidaliteit onderdeel is van het natuurlijk beloop van de depressie of een bijwerking van de SSRI’s. Bovendien kunnen negatieve gebeurtenissen de hersenen nadelig beïnvloeden (Boer, 2008). Daarom kan het soms toch onvermijdelijk zijn deze medicatie in de acute fase voor te schrijven, als de depressie ernstige vormen aanneemt en psychosociale ondersteuning en CGT onvoldoende werken, al zal dit onder strikte controle moeten gebeuren (Cheung, 2005). Met name dient bedacht te worden dat antidepressiva ‘off label’ voorgeschreven worden: dat ze niet geregistreerd zijn voor nietvolwassenen (Treffers, 2006; Treffers & Siebelink, 2006). Alleen fluoxetine (Prozac, een SSRI) is een uitzondering (Boer, 2008). Tezamen met medicatie is dan een combinatie met praten met een professionele hulpverlener, vooral over allerlei belemmerende en ziekmakende gedachten (met behulp van CGT), aangevuld met veel steun uit de dagelijkse omgeving, het beste. March e.a. (2004) gaven aan dat bij adolescenten van 12 tot 17 jaar met depressie de combinatie van CGT en medicatie (fluoxetine) in 71 procent goed werkte, tegen 61 procent met medicatie alleen, 43 procent met alleen CGT en 35 procent met placebo. Voor jonge kinderen is de effectiviteit van CGT nog onzeker: uit onderzoek blijkt dat 40 procent van de kinderen met een zuivere depressie er onvoldoende baat bij heeft, terwijl bij angststoornissen de effectiviteit inmiddels wel bewezen is (Boer, 2008). Aaron Beck, de grondlegger van CGT, stelt dat die therapievorm bij depressie bij 50 procent werkt (terwijl dat percentage bij angststoornissen nog veel hoger ligt, namelijk bij 90 procent). Ouders kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het aanleren van positieve gedachten, bijvoorbeeld de parallelle oudertraining bij het programma ‘PAK AAN’ (zie hiervoor), waar ouders leren meer oog te krijgen voor positief aandachtvragend gedrag en minder te letten op negatief aandachtvragend gedrag (sombere buien en uitingen). Ouders kunnen verder bij hun depressieve kinderen met slaapproblemen letten op het gebruik van daglicht – bij het slapen gaan zo min mogelijk licht naar binnen laten vallen en bij het opstaan de gordijnen zo wijd mogelijk opentrekken om het kind te activeren. Licht kan een belangrijke factor vormen bij het herstel van bepaalde depressies (Boer, 2008). Het reguleert de natuurlijke aanmaak

7 Depressieve gevoelens

van melatonine, een hormoon dat het dag-nachtritme herstelt. Gezinstherapie kan zinvol zijn vanwege het verband tussen depressie bij jongeren en gezinsdisfunctioneren, maar het zal meestal niet de eerstekeusbehandeling zijn (Harrington, 2006). Net als bij andere stoornissen worden depressieve stoornissen het beste voorkomen en behandeld door tegelijkertijd verschillende risico- en beschermingsfactoren te beïnvloeden. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: onveilige gehechtheid, een depressieve cognitieve stijl, hoge gevoeligheid, afwijzende opvoedingsstijl, gezinstrauma’s zoals verwaarlozing en mishandeling, slechte sociale relaties, gepest worden en klem zitten tussen twee culturen. Beschermingsfactoren zijn bijvoorbeeld: sensitieve, steunende ouders, goede sociale relaties met belangrijke anderen buiten het gezin, training in goede oplossingsvaardigheden en uitleg aan het kind over de psychische problematiek van zijn ouders (Rigter, 2002, en 2006). Bij disfunctioneren op ten minste één belangrijk levensgebied, zoals niet meer naar school gaan, geen vrienden meer zien vanwege de depressie of suïcidegevaar, kan direct intensieve behandeling, bijvoorbeeld in de vorm van dagbehandeling of volledige opname, het beste zijn (Verhulst, 2006; Harrington, 2006). De bipolaire stoornis gaat niet vanzelf over: de behandeling bestaat uit stemmingstabiliserende medicatie. Die moet vaak langere tijd worden volgehouden en is bedoeld om een acute periode te behandelen. De effectiviteit bij kinderen is echter nog slecht onderzocht (Kutscher, 2006). Daarnaast is psycho-educatie, het begeleiden van de jongere en zijn gezin, en aparte vormen van CGT noodzakelijk. Hierbij ligt de nadruk op vroege herkenning van een beginnende ziekte-episode. Dan wordt jongeren geleerd om weerstand te bieden aan het steeds méér gaan doen en bij een beginnende depressie het nietsdoen te bestrijden (Lam e.a., 1999). Deze kinderen hebben een sterke behoefte aan een voorspelbare, betrouwbare, kalmerende omgeving, waarin overgangen naar andere situaties gericht aangegeven worden en het kind gesteund wordt in voor hem moeilijke situaties. Belangrijk is hem ook tijdens een manische periode lichamelijke uitlaatkleppen te bieden voor zijn bovenmatige energie. Soms zal bij een al verder ontwikkelde manie voor adolescenten klinische opname nodig zijn. Dan is het ziektebesef meestal geheel verdwenen en brengen de ontremming, kritiek- en oordeelsstoornissen in combinatie met een volstrekt gebrek aan motivatie voor behandeling te veel risico’s met zich mee, zoals psychotische symptomen en suïcide (Harrington, 2006; Treffers & Siebelink, 2006; Moleman e.a., 2006).

7.4

Prognose

Depressies bij kinderen en adolescenten zijn ernstige problemen met een relatief ongunstige prognose. Zo lijken ze op steeds jongere leeftijd te beginnen en blijven vaak bestaan tot in de volwassenheid (Reichart, 2000). De

145

146

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

prognose hangt samen met de ontstaansgeschiedenis (etiologie). Hangt de stoornis samen met een opeenstapeling van blokkades in de ontwikkeling of met een enkelvoudig objectverlies? Verder is de prognose ook afhankelijk van de kwaliteit van de omgeving: is het gezinsmilieu ongunstig (bijvoorbeeld vanwege een depressieve ouder), dan valt een minder gunstig verloop van de stoornis te verwachten. Ook genetische, biologische factoren spelen hierbij een rol (De Witte, 1996a). Verder blijken veel conflicten in het gezin en comorbiditeit met een gedragsstoornis een slechtere uitkomst van de behandeling te voorspellen en een hoger risico op recidiveren (Harrington, 2006). Een depressie duurt gemiddeld negen maanden; de gemiddelde duur van de dysthyme stoornis is ongeveer tweeënhalf jaar, maar kan oplopen tot wel vier jaar. Hoewel het goede nieuws is dat binnen één jaar 80 procent van de jongeren herstelt, is echter de kans op herhaling 40 procent binnen twee jaar en 70 procent binnen vijf jaar (Rigter, 2002; Harrington, 2006; Boer, 2008). Na twee depressies spreekt men al van een ‘recidiverende depressie’ en is de kans op terugval al 70 procent, na drie depressies een ontmoedigende 90 procent. De effecten op de psychosociale ontwikkeling zijn ongunstig (De Haan & De Wit, 2000). Bij langdurige follow-up, gedurende achttien jaar tot ver in de volwassenheid, bleek de kans op een of meer depressieve periodes zelfs 95 procent te zijn (Rigter, 2002, 2006)! Hiervoor geeft, naast genetische factoren en het voortduren van negatieve gezinsinvloeden, mogelijk de ‘sensitisering/kindling’-hypothese een verklaring (kindling betekent letterlijk ‘aanmaakhout’). Mogelijk heeft de eerste depressie een aantal (biologische) veranderingen bewerkstelligd die als het ware door blijven ‘smeulen’, waardoor een volgende depressie sneller optreedt (Verhulst, 2006). Op neurologisch niveau ziet men dan ook een verhoogde reactiviteit van het stresssysteem (Boer, 2008). Daarnaast kan comorbiditeit de prognose verslechteren. Het risico is groot dat depressieve adolescenten een (geslaagde) zelfmoordpoging doen. Meisjes nemen vaker hun toevlucht tot zelfbeschadiging of een zelfmoordpoging. Bij jongens slaagt zo’n poging eerder, omdat zij vaak impulsiever zijn en gewelddadiger methoden gebruiken. Daarom zijn er meer zelfdodingen onder jongens. Dit is temeer ernstig daar suïcidaal gedrag een verkrampte manier kan zijn om aan te geven dat het niet goed gaat; de jongeren hadden eigenlijk moeten leren om in die situatie op iemand af te stappen. Onrustbarend hierbij is ook dat slechts de helft van de jongeren die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging deed er vooraf met leeftijdgenoten over had gesproken. Slechts 5 procent had het verteld aan een ouder, leerkracht of hulpverlener (De Wilde, 2006). Het is niet precies bekend hoe hoog het percentage zelfmoordpogingen is. Wél is bekend dat 80 procent van de jongeren die zo’n poging doen een psychiatrische diagnose heeft, zoals een depressie, angststoornissen, gedragsstoornissen en middelenmisbruik. Hoe groter de comorbiditeit hoe meer risico, terwijl juist bij depressiviteit veel comorbiditeit voorkomt. Ook is er een verhoogd risico op middelenmisbruik en gedragsproblemen. Daar een depressie op jonge leeftijd desastreuze gevolgen heeft voor het functioneren

7 Depressieve gevoelens

147

op psychosociaal gebied, op school en binnen het gezin, zijn een tijdige diagnose en behandeling van groot belang (Reichart, 2000). Over de prognose van bipolaire stoornissen bij jongeren is net zo weinig bekend als over de oorzaken en verloop. Er lijkt 50 procent kans te zijn op terugval binnen vijf jaar en een aanzienlijk verhoogde kans op zelfmoordpogingen, zelfs na behandeling (Harrington, 2006; Verhulst, 2006). Een bipolaire stoornis bij jongeren is geen voorloper van de stoornis op volwassen leeftijd, hoewel bijna 75 procent van volwassen patiënten aangaf dat de stoornis voor het 18e jaar ontstaan was (Treffers & Siebelink, 2006).

Concrete verschijningsvormen van depressie en de aanpak ervan in de groep

7.5

In de rest van dit hoofdstuk gaat het vooral over de milde vorm van depressieve gevoelens bij kinderen en jeugdigen. In tabel 7.1 worden enkele problemen in verband met depressieve gevoelens behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Tabel 7.1

Enkele verschijningsvormen van depressie en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere gedraagt zich anders dan

Neem veranderd gedrag serieus. Probeer de

normaal, is weinig levenslustig, toont

jongere te activeren, zijn belangstelling te

weinig initiatief en heeft de neiging zich

wekken door interesse te tonen. Help hem

te isoleren. Ook kunnen er lichamelijke

structuur in de dag te brengen, laat hem het

problemen zijn: met de eetlust, het ener-

gevoel herwinnen dat hij gewaardeerd wordt

gieniveau, last van hoofd- en buikpijn,

en laat hem succeservaringen opdoen. Laat

slaapproblemen en slechte persoonlijke

merken dat hij vorderingen maakt als gevolg

verzorging. Ook kunnen ze zichzelf ver-

van zijn eigen inspanningen. Handhaaf een

wonden.

normaal dagritme. Stimuleer de jongere activiteiten te ondernemen, in beweging te blijven en datgene te doen wat hem een actief en positief gevoel geeft. Probeer ervoor te zorgen dat hij zijn sociale contacten onderhoudt en werk gericht aan positieve groepsvorming in de klas. Zie de lichamelijke problemen als een mogelijk signaal van depressie. Probeer bij zelfverwonding met de jongere te achterhalen welke betekenis het heeft, welk doel het dient, waarna je samen op zoek kunt gaan naar alternatief gedrag. Richt daarbij de energie op versterking van wat juist wél goed gaat.

148

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 De jongere geeft snel op, is regelmatig

Geef erkenning aan de negatieve gevoelens,

depressief, denkt negatief over zichzelf, is

maar probeer hem ook op de goede dingen te

somber, neerslachtig of juist prikkelbaar.

wijzen. Laat hem zien dat hij betekenis heeft

Hij kan geen plezier hebben. Er is verlies

voor anderen, dat hij waardering merkt voor

aan interesse en motivatie. Hij kan moei-

zijn investeringen in school, in vrienden en in

lijk naar de toekomst kijken.

zijn gezin. Probeer hem te stimuleren en te enthousiasmeren. Probeer te ontdekken wat hem motiveert, waar zijn interesses liggen. Spreek positieve verwachtingen uit. Gebruik humor, leer hem zo op een andere manier naar negatieve zaken kijken. Leer hem dat hij zijn depressie kan ‘voeden’, maar ook een keus kan maken om bijvoorbeeld alleen een bepaalde tijd per dag aan zijn sombere gedachten te besteden en daarna zich te richten op positievere activiteiten. Geef het gevoel dat jij klaarstaat, ondersteun hem door begeleidingsgesprekken (mentale pushup). Zorg dat de jongere zich begrepen voelt door actief te luisteren en door onderliggende emoties te spiegelen. Geef extra positieve aandacht, zorg voor een veilige en goede sfeer in de groep. Zorg dat hij zich onvoorwaardelijk gesteund weet en gesterkt voelt bij de goede stappen die hij zet.

3 De jongere tobt en piekert veel. Hij heeft

Help hem zelfcontroletechnieken te ontwik-

veel negatieve gedachten over zichzelf en

kelen: probeer de zelfafbrekende gedachten

de wereld om hem heen. Door dit alles is

om te buigen naar helpende gedachten. Pro-

hij verminderd weerbaar.

beer hem uit de maalstroom van zijn piekeren en tobben te halen door hem te activeren iets te doen. Laat hem zo ervaren dat hij zijn stemming kan beïnvloeden. Help hem zich weerbaarder op te stellen.

7 Depressieve gevoelens

149

Probleem

Benadering

4 De jongere is affectief moeilijk bereikbaar,

Probeer er zonder je op te dringen steeds

snel gefrustreerd, angstig, gedeprimeerd

nadrukkelijk te zijn. Probeer contact met de

en nogal eens een zondebok. Hij voelt

jongere te krijgen over zijn gevoel van verlies

zich rusteloos of juist extreem sloom en

en te achterhalen waarmee dit samenhangt

ongemotiveerd. Ook heeft hij een negatief

(gezichtsverlies, verlies door chronisch pesten,

zelfbeeld, gevoelens van waardeloosheid

een verhuizing of verlies van de kindertijd,

en onterechte schuldgevoelens, tot uitin-

waarin alles duidelijk afgebakend was). Wees

gen van doodswensen aan toe.

alert op pesters. Help hem door actief te luisteren, doorleefd te verbaliseren en zijn gevoelens te benoemen. Overleg geregeld met de ouders over het welbevinden van de jongere en hoe de situatie prettiger gemaakt kan worden: welke aanpassingen je zou kunnen realiseren. Forceer hem niet om te praten over zijn depressie. Laat dat aan de deskundigen over. Probeer de jongere wel te motiveren voor de (psycho)therapie en de ouders voor ouderbegeleiding, door hun te laten zien dat er op de manier zoals het nu gaat verlies van kwaliteit van leven is. Schroom niet om stevig aan de bel te trekken als de somberheid en lusteloosheid blijven voortduren. Maak duidelijk dat depressieve klachten bij jongeren te behandelen zijn. Maak geen drama van doodswensen en erken dit gevoel (Van Mulligen & Nieuwenbroek, 2007).

5 De jongere heeft een verminderd vermo-

Geef veel directe instructie, bied een rijke

gen om na te denken, zich te concentre-

leeromgeving waarin het kind gestimuleerd

ren, te plannen en er kunnen geheugen-

wordt om te leren. Geef eventueel aange-

en concentratieproblemen zijn. Hij heeft

past werk. Laat hem misschien eerst even

leerproblemen, slechte schoolresultaten,

bewegen om uit zijn verkramping te komen:

maakt zijn huiswerk niet goed. Hij kan zich

mogelijk komen zijn energie en zijn vermogen

afwezig, ongeïnteresseerd gedragen.

om te denken zo weer op gang.

150

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

6 De jongere toont zijn depressie bedekt

Probeer de agressiviteit als signaal te zien en

door afweer in de vorm van agressie of

ga niet, zoals je normaal bij agressief gedrag

door andere vormen van ongewenst

doet, structureren, regels en grenzen stellen

gedrag (diefstal, vandalisme, blowen of

of straffen. Dit werkt averechts bij depres-

drinken). Zo kan hij constant naar afleiding

sie. Vraag ook niet naar het ‘waarom’ van

en nieuwe bezigheden zoeken. Hij neemt

slaan of vernielen. Leef je in de jongere in,

(te) grote risico’s, zet zich af tegen de

help hem of haar bij het verwoorden van de

omgeving en zendt het signaal uit dat hij

negatieve gevoelens. Weet dat er een gevoel

niets of niemand nodig heeft. Jongens zet-

van onmacht, waardeloosheid, mislukt zijn

ten zich meer op deze manier af, meisjes

achter zit.

doen dit veelal door zich stil, somber en angstig terug te trekken. 7 De jongere heeft wisselende stemmingen,

Herken deze stemming als deel van een

naast gedeprimeerde ook manische perio-

mogelijk bipolaire stoornis en wees dan

des met: euforie, overactiviteit, te grote en

bedacht op de later waarschijnlijk terugke-

onverantwoorde daadkracht, veel chaos,

rende depressieve stemming. Bied vooral

verlies van realiteitszin, grootheids- en

een voorspelbare, betrouwbare, kalmerende

paranoïde wanen, alcohol- en drugsmis-

omgeving met voorspelbare routines en

bruik.

duidelijke markeringen van overgangen naar andere situaties. Check bij twijfel het realiteitsgehalte van zijn uitlatingen. Bied de realiteit aan zonder de strijd aan te gaan. Leer hem aan te geven in welke stemming hij verkeert, zodat voor hem moeilijke situaties voorkomen kunnen worden. Geef hem apart ondersteuning en laat hem in een rustige hoek van de klas zitten, liefst bij een leerling die als helper wil en kan optreden om hem weer rustig te krijgen. Bied hem eventueel een lichamelijke uitlaatklep voor zijn energie.

8 Tijdens stemmingswisselingen kan zijn

Houd rekening met deze problemen en

concentratie dalen en heeft hij moeite de

ondersteun hem gericht door regelmatige

te leren stof te organiseren, analyseren,

tussentijdse instructie en feedback, aparte

onthouden en reproduceren.

ondersteuning (hoe hij zijn werk het beste kan aanpakken) en het werken met korte, afgepaste lesinhouden.

7 Depressieve gevoelens

7.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de depressieve jongere: x Wees alert bij plotselinge verandering van gedrag, kleding of leefstijl en op zelfbeschadigingen, eventueel te zien bij de gym- of zwemles. x Maak duidelijk dat er bij een depressie geen sprake is van ‘eigen schuld’, maar dat het om een ziekte gaat die weer over kan gaan. x Schenk op een uitgekozen, rustig moment aandacht aan kinderen die depressieve gevoelens of zelfs doodswensen uiten, neem ze serieus, zie ze als een signaal en praat de depressieve gevoelens niet weg. Dat werkt vaak averechts. Geef erkenning aan hun gevoelens van ellende, angst, verdriet en wanhoop en ga vooral niet ‘preken’. Bied juist een schouder om de zware last mee te dragen. Neem de tijd, bied veiligheid en een luisterend oor en probeer hem te begrijpen. x Probeer uit te zoeken of de depressie een reactie is op een gebeurtenis of een probleem en help hem daar misschien een oplossing voor te vinden. Als er aan de problemen weinig veranderd kan worden, leer hem dan hoe hij de vervelende situatie kan leren verdragen. x Maak duidelijk dat je er bent zonder je op te dringen. Bied ruimte om te praten, zonder een gesprek op te dringen. Geef niet allerlei tips en adviezen; begrip, sympathie en een luisterend oor zijn het belangrijkst. x Help hem om op een betere manier aandacht te vragen voor zijn nare gevoelens en probeer samen te achterhalen wat daarvan de oorzaak is en hoe hij daar anders mee om kan gaan. x Bied structuur, laat hem het gevoel herwinnen dat hij gewaardeerd wordt. Betrek hem erbij, bescherm hem tegen plagerijen. Probeer ervoor te zorgen (samen met de ouders) dat hij een normaal dag-nachtritme aanhoudt, regelmatig beweegt, zijn sociale contacten onderhoudt en noodzakelijke maar vervelende klusjes afhandelt (Kragten, 2005). x Activeer, stimuleer, enthousiasmeer, geef veel extra positieve aandacht. Stimuleer hem dingen te doen die een positief en actief gevoel geven. In beweging komen is essentieel voor iemand die depressief is. School en werk geven noodzakelijke afleiding en structuur, dus probeer de jongere zover te krijgen dat hij minimaal een paar uur per dag/week naar school komt. x Spreek positieve verwachtingen uit en verhoog zo het competentiegevoel. Geef ook aan dat de ellendige gevoelens en gedachten symptomen van een ziekte zijn en dat als de depressie opklaart, de negatieve gedachten ook weer verbleken. Vertel ook dat depressies net als andere ziekten vanzelf over kunnen gaan, maar dat je (als dat niet gebeurt) dan zelf hard aan je herstel moet werken en de hulpverlening moet inschakelen (Kragten, 2005). x Bied een veilige omgeving, benoem steeds wat er al wel goed gaat, maak veel positieve, ondersteunende opmerkingen, confronteer slechts heel gedoseerd met falen en laat hem succes beleven door ondervraging. x Ga altijd na of er sprake is van een tijdelijke dip of van een depressie. Wacht bij ernstige stemmingsklachten niet af en verwijs de jongere en zijn ouders

151

152

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

x

x

x

naar de professionele hulpverlening. Help hem daarbij die stap te zetten, want zelf heeft hij er vaak de energie niet voor. Het doel van therapie is dan het versterken van vaardigheden en het verhogen van het activiteitenniveau, eventueel aangevuld met medicatie zoals antidepressiva (alleen bij ernstige depressies en als andere behandelingen onvoldoende werken). Verder kan vanwege de systemische aspecten van de depressie ouder-/gezinsbegeleiding nodig zijn. Wees alert op de zogenaamde gemaskeerde, verborgen depressie, waarbij de depressie zich niet uit in de vlucht naar binnen, maar eerder in vechten, agressie. In dat geval juist niet straffen, maar proberen je in te leven in de gevoelens van het kind. Wijs de jongere op cursussen zoals: ‘Slechte tijden, goede tijden’ (voor 12-14 jaar) ‘grip op je dip’ (voor 14-24 jaar), ‘Stemmingmakerij’ (voor 15-19 jaar) en ‘Lichte dagen, donkere dagen’ (voor allochtonen van Turkse en Marokkaanse afkomst). Deels zijn deze cursussen online te volgen via de chatbox en e-mail (zie www.trimbos.nl =>psychische stoornissen => algemene informatie =>depressie =>adviezen cliënt). Weet dat cognitieve gedragstherapie zich richt op de cognitieve vervormingen in het denken, voelen en sociaal functioneren. Deze werkt ook voor het vergroten van zelfinzicht, eigenwaarde en probleemoplossende vaardigheden. Verander zelfafbrekende cognities in helpende, opbouwende gedachten. Maak duidelijk dat iemand zich door veel oefenen na verloop van tijd anders – minder depressief – gaat voelen. Leer daarnaast ook dat depressie een proces is en geen statische toestand; dat hij een depressie kan ‘voeden’ of niet. Op negatieve gedachten kun je namelijk ingaan of niet, het zijn geen feiten, je kunt ze gewoon laten gaan. Help hem zijn negatieve gedachten aan een cognitieve herwaardering te onderwerpen (‘jammer, maar er zijn erger dingen’), wat voor stemmingsherstel kan zorgen. Leer emotieregulerende technieken aan die de weerbaarheid vergroten: je kunt hem leren te kiezen voor een confronterende dan wel een vermijdende tactiek. Confronterend op gedragsgebied is bijvoorbeeld: bij sociale afwijzing kun je actief aanpakgedrag aanleren, dus anderen vragen mee te mogen doen of direct te vragen waarom je niet mee mag doen. Daarnaast kun je confronterend zijn op cognitief gebied door over iets na te denken en het te herinterpreteren als eigenlijk niet zo belangrijk. Bij een vermijdende aanpak op gedragsmatig gebied ga je bijvoorbeeld iets anders leuks doen of wat afstand nemen van de kinderen die jou niet mee wilden laten doen. Op cognitief gebied ga je denken aan dingen die niet gerelateerd zijn aan de negatieve gebeurtenis. Wees ook alert op mogelijke ontremmingsverschijnselen bij een bipolaire stoornis, zoals (te) grote daadkracht, chaos, overmoed en onverantwoorde risico’s nemen. Probeer hem dan weer tot rust te brengen met duidelijke afspraken en een voorspelbare, kalmerende omgeving. Attendeer de ouders op de mogelijkheid van een bipolaire stoornis en verwijs hen daarvoor naar specialistische hulp.

7 Depressieve gevoelens x

x

Schuw niet om zelfmoordgedachten ter sprake te brengen en denk vooral niet: ‘wat niet weet wat niet deert’. Wees alert op wondjes, pleisters en krassen en overdreven verhullende kleding. Praten over de dood kan al rust brengen. Vertaal dan ook de doodswens in ‘zo niet verder willen leven’. Dit praten kan juist ook weer ruimte bieden voor hoop. Samen de gevoelens en gedachten structureren vermindert vaak de angst en verwarring. Probeer na te gaan wat er allemaal bij deze jongere leeft, welke concrete plannen er zijn, wat er is gebeurd waardoor hij zo radeloos is geworden en of bepaalde momenten extra risicovol zijn (Dewitte & Ten Brink, 2003). Verwijs wel zo snel mogelijk door. Raak vooral bij pubers niet verstrikt in geheimhoudingsafspraken, houd alle wegen open. Bespreek met het kind hoe duidelijk gemaakt kan worden aan (bijvoorbeeld) zijn ouders dat hij zó niet verder kan; deel zo je zorgen.

153

8

Hechtingsstoornissen

8.1

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

8.1.1

Begrip gehechtheid

Gehechtheid is de selectieve en duurzame affectieve band tussen het jonge kind en de primaire verzorger aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst en spanning. Het kind zoekt dan nabijheid, contact en ondersteuning bij deze hechtingsfiguren. Het belang van gehechtheid als fundament van ieders leven wordt steeds duidelijker. Zo is er duidelijk een verband tussen gehechtheid en jeugdcriminaliteit, agressie en zinloos geweld (Lyons-Ruth & Melnick, 2004). Daarnaast is er een verband tussen veilig gehechte kinderen en stemming, flexibiliteit en positieve gevoelens. Deze kinderen zijn minder agressief, minder snel gefrustreerd, ze hebben meer vrienden, worden meer geaccepteerd, zijn zelfstandiger en hebben een positiever zelfbeeld (Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Het vermogen zich te hechten vormt namelijk de basis voor het aangaan van relaties. Veilig gehechte kinderen hebben een grotere kans zich te ontwikkelen tot zelfstandige personen die flexibel en volhardend zijn bij het oplossen van hun problemen (Riksen-Walraven, 2002). Mensen die veilig gehecht zijn – met lage scores op angst en vermijding – vertonen meer prosociaal zorgzaam gedrag dat puur geïnspireerd is door op anderen gerichte motieven en is onafhankelijk van de mate van respect voor die groep. Anders dan onveilig gehechte mensen maken zij onafhankelijk hun eigen keuzes (Erez, 2007). Kinderen raken veilig gehecht door een liefdevolle opvoeding met sensitieve, responsieve verzorgers. Gehechtheid begint in het eerste levensjaar. Rond de leeftijd van zeven tot negen maanden ontstaat de voorkeurshechting: dan wordt de zuigeling gereserveerder tegenover onbekenden, ontstaat eenkennigheid en protesteert hij als hij wordt gescheiden van bekende verzorgers. Gehechtheid beperkt zich trouwens niet alleen tot de kindertijd, maar bestrijkt de hele levensloop. De eerste twee levensjaren zijn de beste periode om veilige gehechtheid tot stand te brengen. Gehechtheid is niet alleen een kenmerk van een kind, maar ook – zeker in de eerste levensjaren – een kenmerk van de relatie met zijn

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

156

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

opvoeders. Het begin van hechting wordt gekenmerkt door separatieangst: de reactie op het tijdelijk vertrek van de primaire verzorger. In deze periode laten kinderen ook een begroetingsreactie zien, een motorische activiteit zoals armen uitstrekken, trappelen, lachen en kraaien als tekenen van blijdschap. Kinderen beginnen dan onderscheid te maken tussen bekenden en vreemden. Deze selectiviteit is een kenmerk van een (goede) gehechtheidsrelatie. Het laatste teken van gehechtheid dat zich in het eerste jaar ontwikkelt, is gedrag waarmee het kind de primaire verzorger gebruikt als basis om te exploreren (Verhulst, 2006). Kinderen keren dan steeds terug naar de veilige basis van de primaire verzorger als er gevaar dreigt en beginnen opnieuw met exploreren als ze weer gerustgesteld zijn (DeHart e.a., 2004). Zo ontstaat vooral op basis van de responsiviteit van ouders en verzorgers op dit zoekgedrag een innerlijk werkmodel bij het kind. Dit model oefent invloed uit op hun emotionele beleving van relaties, maar ook op de cognitieve stijl, het vermogen tot reflectie, de coherentie van het denken en de werking van het geheugen (Nicolai, 2001b). Het gaat bij hechting om de emotionele beschikbaarheid van een verzorger voor het kleine kind als er zich een probleem voordoet. Deze beschikbaarheid is nog belangrijker dan de reële nabijheid (Delfos, 2006a). Daarnaast is de consistentie van de verzorger belangrijk, de voorspelbaarheid, met name in stabiliteit, continuïteit en sensitiviteit. Het inspelen met een sensitieve responsiviteit op de behoeften van het kleine kind aan contact, zorg, nabijheid, maar ook op de drang om te exploreren, resulteert in een veilige basis van sociaal functioneren. Bij deze veilige hechting ontwikkelt het kind het gevoel er te mogen zijn, dat hij ertoe doet. Dat er mensen zijn die hem werkelijk zien en naar hem luisteren; die hem troosten en knuffelen en hem helpen bij zijn ontdekkingstocht in het leven. Iemand die niet verdwijnt als je hem loslaat en vertrouwen in je heeft. Dit alles door een sensitieve en responsieve zorg, leiding, aanraking, nabijheid, actief luisteren, begrip, aandacht en stimulering (Bakker-van Zeil, 2004). Door specifiek de onderliggende gevoelens van het kind te verwoorden en te benoemen, stem je daar beter op af. Een veilig gehecht kind kan zo contact met anderen maken zonder dat hij zichzelf verliest. Hij kan terugvallen op een veilige binnenwereld, waardoor hij een bepaalde mate van stress en onveiligheid aankan. Ongunstige omstandigheden (bijvoorbeeld verwaarlozing of mishandeling) kunnen een onveilige hechting of zelfs een reactieve hechtingsstoornis (zie verder) tot gevolg hebben (Verhulst, 2006). Zo’n in zijn contactbehoefte gefrustreerd, ontmoedigd kind geeft niet meer op een adequate manier aan wat hij écht nodig heeft. 8.1.2

De hechtingstheorie

De hechtingstheorie is ontwikkeld door de Engelse psychoanalyticus Bowlby (1969, 1973, 1980) en later door Ainsworth e.a. (1978) uitgewerkt. Bij het ontstaan van psychopathologie zijn er tussen de genetische aanleg en allerlei omgevingsfactoren mediërende factoren die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen vergroten. Eén van die factoren is volgens hen de hechting. Verstoring hiervan kan belangrijke gevolgen hebben: onbekwaamheid

8 Hechtingsstoornissen

vertrouwensvolle relaties aan te gaan, nauwelijks in staat tot zelfs maar oppervlakkige bindingen, sterk uittestgedrag, andere mensen gebruiken, manipuleren en steeds de strijd aangaan. Dat is een soort overlevingsgedrag om een onderliggend gevoel van een totaal gebrek aan basisvertrouwen en basisveiligheid te maskeren. Daarnaast kunnen deze mensen sterk terugtrekgedrag vertonen met depressies tot gevolg. Overigens ontstaat psychopathologie vooral door de combinatie van onveilige hechting met trauma’s als verliezen, scheidingen, verwaarlozing en (seksueel) misbruik (Nicolai, 2001a). Hechtingsproblematiek blijkt ook van invloed op allerlei neurobiologische processen: de hersenkern (hippocampus), verantwoordelijk voor het opslaan van nieuwe informatie en stressregulering, is bij deze mensen verkleind (Kahn, 2006). Zo bepaalt de affectieve relatie tussen kind en verzorger mede de structurele ontwikkeling van het brein van het kind. Vrijwel alle mensen met stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen vertonen een onveilige gehechtheidsstijl (Nicolai, 2001a; Main & Hesse, 1992). 8.1.3

Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie

Ainsworth e.a. (1978) beschreven drie verschillende soorten van hechting: 1 Veilig gehechte kinderen (Ainsworth e.a., 1978; DeHart e.a., 2004) hebben vertrouwen in zichzelf én anderen (type-B-gedrag). De kwalitatieve verschillen in gehechtheid lieten Ainsworth e.a. zien in een experimentele situatie: ‘Strange Situation’. Kinderen van 12 tot 20 maanden ondergingen drie stressoren: tweemaal een korte scheiding van hun verzorger, een benadering door een onbekende en een hereniging met hun verzorger in een voor hen onbekende omgeving. Vervolgens werd dan gekeken hoe bij de hereniging met de verzorger de baby nabijheid zoekt en contact handhaaft. Hieruit valt de kwaliteit van zijn hechtingsgedrag af te leiden. Veilig gehechte kinderen vertonen namelijk een goede balans tussen exploreren en nabijheid zoeken. Na een korte separatie is er minimaal onveilig gehechtheidsgedrag, zoals vermijden/afweren. Kinderen van ouders met een gevoelige responsiviteit op hun behoeften en signalen zijn veilig gehecht, zo meldt Ainsworth (1983). Zij kunnen op mensen rekenen als ze in problemen geraakt zijn. Veilig gehecht zijn is een beschermende factor en leidt tot betere zelfregulatie. Eenkennigheid is – zoals hiervoor al gesteld – ook een teken van gehechtheid. Een allemansvriend kan juist wijzen op een hechtingsstoornis van het ontremde type (zie hierna). 2 Bij de angstig-vermijdend, onveilig gehechte kinderen (type A) is de balans te ver doorgeschoten naar de exploratiekant, die van lage kwaliteit is. Zij laten de verzorger gemakkelijk los, hebben te weinig vertrouwen in de beschikbaarheid van de hechtingsfiguur, delen te weinig plezier met hun verzorger, zoeken geen steun en reageren niet terughoudend op een vreemde. Ze houden zich op een afstand, vertonen weinig emotionele expressie en zijn wat star en rigide in hun houding. Ze hebben geen vertrouwen in anderen, vertonen quasi-zelfstandig gedrag: een houding alles zelf te kunnen. Zij reageren nauwelijks op scheiding van die verzorger en vermijden die bij hereniging door negeren of zich actief af wenden, zelfs

157

158

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

bij stress. Een angstig-vermijdende hechtingsstijl kan bij volwassenen tot een depressie leiden (Difilippo & Overholser, 2002). Deze kinderen kunnen niet op mensen rekenen als ze in nood zijn. Ze moeten zoveel mogelijk mensen inschakelen, maar vooral niet te diep contact maken, want die ander kan je zo weer in de steek laten. Volwassenen zijn voor hen inwisselbaar, ze zijn niet selectief in hun contacten. Ze vertonen zo ‘allemansvriendgedrag’; allemansvrienden als ze verwend worden, allemansvijanden als ze gefrustreerd raken (Hart de Ruyter, 1963). De ouders/verzorgers van deze kinderen zijn vooral consistent niet responsief, vaak afwijzend en boos (openlijk dan wel bedekt) waardoor het kind een intens conflict van toenadering en vermijding ervaart. Hij voelt zich niet alleen boos omdat hij verwacht dat zijn verzorger niet responsief zal zijn, maar is ook bang voor een pijnlijke afwijzing. Daarom gebruikt hij vermijding als afweermechanisme. Zo vermijdt hij zowel contact als zijn eigen boosheid, hetgeen de kans op afwijzing enkel vergroot. 3 De angstig-afwerend/ambivalent gehechte kinderen (type C) zijn onzeker (ambivalent) over de beschikbaarheid van de hechtingsfiguur. Ze zijn boos en huilen veel, zelfs in de nabijheid van de hechtingsfiguur. Ze zijn voortdurend bezig met diens beschikbaarheid, kunnen er niet van loskomen, gaan niet exploreren maar klampen zich vast. Ze hebben het gevoel het niet alleen te kunnen, hebben geen vertrouwen in zichzelf en blijven afhankelijk van anderen. Zij reageren negatief op een vreemde en raken overstuur door het vertrek van hun verzorger. Ze zijn niet goed te troosten, zodat het afwerende overheerst. De ouders/verzorgers van deze kinderen zijn vooral onregelmatig in hun responsiviteit: soms wel, soms niet, dus inconsequent sensitief. Omdat pogingen tot contact vaak gefrustreerd worden, blijft het hechtingsgedrag voortduren en wordt vermengd met boosheid. Daarom gedragen deze kinderen zich ambivalent als de moeder wel reageert en zijn ze moeilijk te troosten. Ze zijn alert op elke aanwijzing voor verminderde nabijheid en meer van streek bij kleine alledaagse scheidingen of de dreiging daarvan. De drie tot dusver genoemde categorieën vormen samen een georganiseerd hechtingspatroon. In 1990 werd door Main en Solomon een vierde vorm toegevoegd: een kleine groep kinderen zonder georganiseerd gehechtheidspatroon, namelijk de gedesorganiseerd gehechte kinderen (type D). Deze kinderen vertonen in de ‘Strange Situation’ zeer tegenstrijdige en moeilijk te duiden reacties. Zo kunnen zij tegelijkertijd toenadering zoeken en zich afwenden, eerst huilen en dan opeens beginnen te lachen, vertonen angstig en verward gedrag, wenden hun hoofd af of houden handen voor de ogen terwijl zij op hun verzorger toe lopen of houden zij zich doodstil en verstarren. Het gedrag wijst op desoriëntatie en desorganisatie. De verzorgers zijn zowel bron van troost als angst. Deze kinderen lijken niet te beschikken over een consistente manier van omgaan met de verzorger wanneer ze van streek zijn, mogelijk vanwege een constante dreiging of gebrek aan samenhang in het gedrag van de verzorger. Ze zijn vaak niet te volgen, sterk in de war geraakt doordat de verzorgers tegelijk helpend en bedreigend waren. Zij breken vaak hun spel

8 Hechtingsstoornissen

of bezigheden af, verbreken het contact en kunnen zich niet echt binden. De verzorgers hebben vaak verlies of een trauma ervaren en tonen in de omgang met het kind beangstigend of angstig gedrag. Zij zijn geen steun in moeilijke omstandigheden. Ze zijn voor het kind totaal onvoorspelbaar en paradoxaal. Dit speelt met name bij mishandelende en/of verwaarlozende ouders met bijvoorbeeld een verslaving of psychiatrische stoornis (Koot, 1996; Verhulst 2006). Vooral kinderen die interlandelijk of interraciaal geadopteerd werden, hebben meer kans op deze gehechtheidsrelatie. Zeven jaar na de adoptie zie je hier relatief veel internaliserende en gedragsproblemen, omdat de kinderen zich dan gaan realiseren dat ze afgestaan/weggedaan zijn. Bij een gemakkelijk temperament en veilige gehechtheid past het kind zich aan, maar anders is de aanpassing slechter (Juffer, 2001; Stams e.a., 2001). Hierbij is vooral bepalend wat deze kinderen voor hun vierde jaar meegemaakt hebben. Gedesorganiseerd gehechte kinderen hebben een grote kans op een problematische cognitieve en sociale ontwikkeling en psychiatrische stoornissen (Green & Goldwyn, 2002). Overigens kan een veilige gehechtheidsrelatie – die voor de ontwikkeling geen noodzakelijke voorwaarde maar wel een beschermende factor is – veranderen in een onveilige gehechtheidsrelatie. Dit is afhankelijk van de omstandigheden, zoals wanneer de verzorger voor lange tijd naar het ziekenhuis moet of in een crisis geraakt. Als de ouder weer hersteld is, kan weer een veilige gehechtheidsrelatie ontstaan. Er zijn echter ook situaties – zoals na seksueel misbruik – waarin het herstel niet zo gemakkelijk gaat en intensieve therapie nodig is. 8.1.4

Voorkomen van verschillende vormen gehechtheidsrelaties

Het merendeel van de kinderen (65 procent) is veilig gehecht, 20 procent is onveilig angstig-vermijdend en 15 procent vertoont onveilig angstig-afwerend/ambivalent gehecht gedrag (Ainsworth, 1978). Onduidelijk is hoe groot de groep gedesorganiseerd gehechte kinderen is. Dit komt veel voor bij kinderen die door hun ouders verwaarloosd of mishandeld werden. Van IJzendoorn e.a. (1999) vonden 13 procent in middenklassegezinnen en 81 procent bij mishandelde kinderen. Deze indeling in gehechtheidsstijlen geldt ook voor adolescenten en volwassenen. Dat wordt vastgesteld aan de hand van hun cognities over gehechtheid, hun interne werkmodel: hoe zij terugkijken op hun gehechtheid met hun ouders en hoe zij dat nu ervaren en waarderen. 8.1.5

Het vaststellen van hechtingsstoornissen

De reactieve hechtingsstoornis (RHS) lijkt het best in verband te brengen met de gedesorganiseerde gehechtheid, type D (Hughes & Newman, 2006). Een ‘gewone’ onveilige gehechtheid (type A en C) is geen stoornis, maar een risicofactor voor andere ontwikkelingsstoornissen (Rigter, 2002, 2006). Aanwijzingen voor een mogelijk verstoorde ouder-kindrelatie zijn: vroeg optredende voedingsproblemen, duidelijke ontwikkelingsachterstand, een

159

160

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

tekort aan sociale responsiviteit, apathie en/of zelfstimulatie. Meer gedetailleerd onderzoek is gericht op symptomen als geen troost zoeken bij problemen, geen hulp zoeken bij verzorgers of juist overafhankelijk zijn, geen genegenheid tonen voor verzorgers, geen bereidheid tot samenwerking, geremd of ontremd exploratiegedrag in aanwezigheid van de verzorger en controlerend gedrag tegenover de verzorger (een teken van rolomkering). Deze afwijkende sociale gedragingen bestaan uit een gebrek aan responsiviteit, overmatige waakzaamheid, buitensporige geremdheid of kritiekloze vriendelijkheid. Het gaat er dan om dat de symptomen zich uitstrekken over een aantal relaties, een pervasief interactiepatroon vormen en niet slechts geïsoleerde gevallen betreffen. Deze kinderen vertonen vooral tegenstrijdige sociale reacties en laten zich moeilijk troosten. Ze hebben blijvende, ernstige stoornissen in sociale relaties, doordat ze gedurende hun eerste levensjaren uitgesproken en langdurige tekorten in ouderlijke zorg, in fysiek en dientengevolge emotioneel contact hebben ervaren. Ze hebben dus geen leeftijdsadequate sociale relatievormen, lijken geremd in hun sociale interactie en vertonen onaangepast gedrag: overdreven, ambivalent of tegenstrijdig gedrag. Ze kunnen met iedereen ruziemaken als ze zich bedreigd voelen en agressief worden als je ze te dicht nadert. Zo pogen ze de vijandige wereld te controleren door intimiderend, impulsief, agressief en sociaal-destructief gedrag, waarbij ze geen schuld, schaamte of spijt tonen maar juist altijd de ander de schuld geven. Het is vaak moeilijk een band met ze op te bouwen: ze lijken gevoelloos, alsof je ze niet kunt bereiken, ze zijn ongrijpbaar. Hun sterk verminderd vermogen om adequaat sociaal en emotioneel te reageren uit zich in een scala van gedragsproblemen, die in de puberteit extra versterkt worden. Er is sprake van een enorme handicap bij het aangaan van wederkerige, liefdevolle, bindende relaties met anderen. De gebrekkige sociale vaardigheden hebben weer een negatief effect op leren, werken en relaties (Rygaard, 2007). Om de diagnose RHS te stellen, moet er vroeg in het leven emotionele of materiële deprivatie zijn met meervoudige traumatische ervaringen. Daarmee is dit de enige psychiatrische stoornis op zuigelingen- of kinderleeftijd waarvoor in de DSM-IV een etiologisch criterium is opgenomen (Richters & Volkmar, 1994; Zeanah & Emde, 1994). Er is sprake van een disbalans tussen exploratiedrang en de neiging om nabijheid te zoeken. 8.1.6

DSM-IV-TR-criteria

In het DSM-IV-TR-classificatiesysteem wordt slechts één stoornis genoemd met betrekking tot gehechtheid: de reactieve hechtingsstoornis (RHS). De criteria voor deze stoornis (APA, 2000) zijn: a Een in de meeste gevallen duidelijk gestoorde en niet bij de leeftijd passende wijze van aangaan van sociale bindingen/relaties. De stoornis begint voor het vijfde jaar en blijkt uit 1 of 2: 1 Een voortdurend onvermogen om het initiatief te nemen tot of op een bij de ontwikkeling passende wijze van reageren op de meeste sociale interacties, zoals blijkt uit overmatig geremde, te waakzame of sterk

8 Hechtingsstoornissen

ambivalente en tegenstrijdige reacties. Het kind kan bijvoorbeeld op verzorgers reageren met een mengeling van toenadering, vermijding en verzet tegen troosten, of kan een bevroren waakzaamheid aan de dag leggen: het zogenaamde Geremde of emotioneel teruggetrokken Type. 2 Diffuus hechtingsgedrag, oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit ongedifferentieerde, kritiekloze vriendelijkheid gepaard met een duidelijk onvermogen om op de juiste wijze selectieve hechting aan te gaan (bijvoorbeeld een overdreven vrijpostigheid tegenover relatieve vreemden of een gebrek aan selectiviteit bij de keuze van hechtingsfiguren): het zogenaamde Ontremde of kritiekloze Type. b De stoornis in criterium a mag niet enkel te wijten zijn aan een ontwikkelingsachterstand (zoals bij mentale retardatie) en geen symptoom zijn van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. c Uitgesproken pathogene zorg blijkend uit ten minste één van de volgende omstandigheden: 1 voortdurende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost of steun, stimulatie en genegenheid; 2 voortdurende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind; 3 herhaalde wisseling van primaire (vaste) verzorger die de vorming van stabiele gehechtheid in de weg staat (bijvoorbeeld veelvuldige wisselingen in pleegzorg). d Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium c verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium a (bijvoorbeeld de stoornissen in criterium a volgden op de pathogene zorg in criterium c). Het begrip ‘reactief’ moet worden verstaan als een reactie op een gebrekkige hechting, waarop met afwijkend, sterk tegenstrijdig en ambivalent gedrag wordt gereageerd, met name bij scheidingen en herenigingen. Zo worden de fundamenten voor de emotionele en sociale vaardigheden niet gelegd, waardoor deze ontwikkeling tot stilstand is gekomen. In principe kan de motorische en intellectuele ontwikkeling wel relatief ongestoord verlopen als het kind op vroege leeftijd in een normale omgeving met adequate zorg geplaatst wordt. De intellectuele functies zullen echter op een primitieve wijze gebruikt worden, omdat het kind de emotionele en sociale betekenis van begrippen en woorden niet begrijpt (Williamson, 1991). Omdat het gevoel van veiligheid ontbreekt van waaruit kinderen willen leren en exploreren, missen zij het fundament voor de ontwikkeling van het inlevingsvermogen, geduld, opbouwen van vriendschappen en van het onderdrukken van frustraties. Het kind ontwikkelt zo geen emotionele constantie, geen goede emotieregulatie. Dit is het vermogen om functionaliteiten zoals aandacht, concentratie en emoties tonen in stand te houden, ondanks veranderingen in de omgeving. Daardoor ontwikkelt het ook geen goede interne zelforganisatie en aanpassingsvermogen, waardoor hulp van buiten veel langer nodig blijft dan bij een veilig gehecht kind (Rygaard, 2007).

161

162

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Overigens kunnen gedragingen bij kinderen met deze hechtingsstoornis zich ook bij andere stoornissen voordoen. Het onderscheid is dat bij kinderen met een hechtingsstoornis de pathogene zorg de oorzaak is en niet de specifieke handicap. Zo komen relatiemoeilijkheden ook bij kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis voor, maar anders dan kinderen met een hechtingsstoornis kunnen zij zich niet verplaatsen in een ander. Bij kinderen met een verstandelijke handicap kunnen ook hechtingsproblemen voorkomen, maar zij kunnen in principe wel een normale hechtingsrelatie opbouwen. De agressie, opstandigheid en het impulsieve gedrag van kinderen met hechtingsstoornissen komen ook voor bij kinderen met gedragsstoornissen. Teruggetrokkenheid, angst en apathisch gedrag kunnen ook tekenen zijn van een angst- of stemmingsstoornis. Ze zijn echter geen reactie op pathogene zorg (Rigter, 2002, 2006; Koot, 1996). Omdat echter de symptomen hetzelfde kunnen zijn, krijgen kinderen soms een verkeerde diagnose zoals ADHD, PDD-NOS, ODD of een angststoornis, terwijl de achterliggende oorzaak hechtingsproblematiek is. Aangezien de hechtingsstoornis zich moet manifesteren voor het vijfde jaar is de diagnose bij oudere kinderen en volwassenen moeilijk te stellen. Men is afhankelijk van gegevens over het vroege hechtingsgedrag en deze zijn niet altijd beschikbaar (AACAP, Official Action, 2006). Dan moet men werken met de cognities van iemand over zijn gehechtheid, met zijn interne werkmodel. Hoe vaak RHS voorkomt, is onbekend (Koot, 1996; Verhulst, 2006; Hughes & Newman, 2006). Waarschijnlijk is het zeldzaam en komt het alleen voor bij extreme deprivatie en/of mishandeling. Richters en Volkmar (1994) schatten dat RHS bij minder dan 1 procent van de bevolking voorkomt. Duidelijke risicogroepen zijn: vroeg verlaten, ongewenste kinderen en kinderen die van jongs af aan slachtoffer zijn van affectieve of materiële verwaarlozing of van fysieke of seksuele mishandeling. In een groep kinderen in de VS die voor hun vierde jaar vanwege mishandeling of verwaarlozing in de pleegzorg terechtkwam, bleek bij 38 procent sprake van RHS (Zeanah e.a., 2004). Bij jonge kinderen uit een instelling in Roemenië was dat minstens 40 procent (Smyke e.a., 2002; Zeanah e.a., 2002). Driekwart van deze kinderen zijn jongens, waarschijnlijk omdat zij kwetsbaarder zijn voor stress en verwaarlozing dan meisjes (Rygaard, 2007). 8.1.7

Terminologie

De criteria van de DSM-IV-TR geven geen duidelijk uitsluitsel of het nu om een hechtingsstoornis gaat of ‘slechts’ om een onveilige gehechtheidsrelatie (Stuivenberg, 2003). Bovendien leggen de criteria in plaats van op het hechtingsgedrag van het kind de nadruk op de pathogene zorg, een kenmerk van de opvoeder. Volgens Wijnroks e.a. (2006) is algemeen problematisch hechtingsgedrag dan ook een betere term. Andere begrippen als Geen-Bodem-Syndroom of gebrek aan basisvertrouwen klinken wat minder zwaar en bieden meer perspectief voor verbetering. Ook wordt wel gesproken over het ‘affectief verwaarlozingssyndroom’ (Smis, 1997), waarbij de hechtingsstoornis bepaald

8 Hechtingsstoornissen

wordt naargelang de sporen van het verwaarlozingsproces. Dat proces heeft de volgende fasen: 1 Het kind lijdt onder de ontbrekende nestwarmte, ervaart gemis, geen of weinig aandacht. 2 Dan gaat het kind zich geleidelijk afsluiten voor die affectiebehoefte. In deze fase kan de verwaarlozingsspiraal nog afgeremd worden, zeker als de hechtingsfiguur vroeg vervangen wordt door een vaste affectgevende volwassene. 3 Bij een verdere verwaarlozing gaat het kind zich ook verzetten tegen affectwarme mensen, waarbij het de meest liefdevolle mensen het felst afwijst en beproeft. 4 Dan kan een periode van schijnaanpassing volgen. 5 Vervolgens gaat het kind met uitdagend en echt vertrouwenschendend gedrag de meest betrokken volwassenen uittesten op hun affectieve krachten. Het kind gaat daarmee door, omdat het niet kan aanvaarden dat iemand zoveel om hem geeft. Daardoor ontstaat bij die volwassene bitterheid, spanning en steeds grotere teleurstelling. Dan is het zeer moeilijk niet in dat proces van afwijzing en beproeving meegesleurd te worden. 6 Uiteindelijk gaan het uitdaaggedrag en de vertrouwensinbreuken zo ver, dat het kind inderdaad opnieuw verwerping ervaart: zelfs degenen die hem graag zien, zullen het opgeven en hem wegduwen. Dat bevestigt enerzijds het kind in zijn beeld van afwijzing, anderzijds geeft dat hem een gevoel van triomf. Het kind beseft zijn macht over de omgeving (manipuleert die) en staat boven elk gevoel van pijn. Deze spiraalbeweging zet zich in de puberteit door. Deze jongeren houden bewust geen rekening met reglementen en afspraken en horen nooit lang bij een groep, tenzij deze ook uit paria’s bestaat. Andere kinderen kunnen hen wel bewonderen omdat ze zo veel durven en risico’s nemen, maar ze zijn ook bang voor hun bedreigingen, dominerend en agressief gedrag.

8.2

Oorzaken

De problemen in categorie c – de uitingsvormen van pathogene zorg – lijken vooral verantwoordelijk voor de gestoorde relatievorming bij het kind. Er is sprake van uitgesproken ontoereikende zorg: het kind kreeg onvoldoende veiligheid en geborgenheid. In de vroegkinderlijke ontwikkeling ontbraken warme, betrouwbare en vaste verzorgingsfiguren (bijvoorbeeld door veel wisselende verzorgers bij opname in een instelling), wat zo de vorm kan aannemen van zowel psychologische als lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. Te weinig aanraking, wiegen of huidcontact geven de meeste schade. Door het grote aantal contactverstorende gebeurtenissen is de emotionele ontwikkeling in een vroege fase tot staan gebracht. Als de lichamelijke of emotionele behoeften van het kind genegeerd of ontkend worden, besteedt het kind niet langer energie aan ontwikkeling en spel, maar aan verdediging, overleving of simpel behoeftebevrediging. Kinderen met een

163

164

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

hechtingsstoornis moeten het hoofd bieden aan onaanvaardbare frustratie (Rygaard, 2007). Doordat verzorgers verminderd gevoelig waren voor de behoeften van het kind, zich moeilijk in hem konden inleven en de vaardigheid misten om goed structuur te bieden, heeft het kind niet geleerd te accommoderen, zich aan te passen aan veranderingen (Piaget, 1936). In plaats van de omgeving te begrijpen, gaat het kind de omgeving imiteren. Als het kind zich bedreigd voelt, zal hij met agressie reageren. Dus hij gaat vermijden of verdedigen (Rygaard, 2007). Niet alle mishandeling/verwaarlozing leidt tot problematisch hechtingsgedrag. Dat hangt af van de mate waarin er risico-, maar ook beschermende factoren zijn. Deze factoren kunnen op drie niveaus bestaan (Rigter, 2002, 2006): 1 Van het kind: prematuriteit, laag geboortegewicht, problemen bij de geboorte, een disfunctie van het zenuwstelsel die reacties op fysieke en emotionele prikkels verhindert, lichamelijke of psychische gebreken en een moeilijk temperament. Vooralsnog staan er geen erfelijke, genetische oorzaken vast. Wel zoekt men daarnaar bij kinderen met gedesorganiseerde gehechtheid (Van IJzendoorn e.a., 2003). 2 Van de ouders en het gezin: onveilig gehechte ouders, verwaarlozende of mishandelende ouders met eigen psychische persoonlijke problematiek, al dan niet met alcohol- of drugsmisbruik, veel wisselende opvoeders en tienermoeders. 3 Van de omgeving: geen steunend netwerk, slechte woonomgeving, lage sociaal-economische status en problematische migratie uit het moederland. Geenen (2007) concludeert dat armoede een sterk negatief en cumulatief effect heeft op de ontwikkeling van een kind en op de overdracht van gehechtheid van moeder op kind. De armoede zorgt voor een sterke kwetsbaarheid van moeder en kind, vooral met betrekking tot de sensitiviteit van de moeder en het kunnen reflecteren. Voor het kind is het belangrijk dat er zo vroeg mogelijk ingegrepen wordt, omdat de beginfase van de ontwikkeling erg plastisch is en meer mogelijkheden tot verandering biedt. Volgens Van IJzendoorn (1994) hebben de risicofactoren op het niveau van de ouders een veel zwaarder gewicht dan die op het niveau van het kind. Beschermingsfactoren op het niveau van de ouders kunnen wél de risicofactoren van het kind compenseren, maar dat geldt niet andersom. Ouders die niet openstaan voor hun eigen geschiedenis en die (dus) nog niet verwerkt hebben, vormen de grootste risicogroep (Olivier, 1994). Hoe meer risicofactoren op verschillende niveaus, hoe groter de kans op hechtingsproblematiek. Met name de onvoorspelbaarheid van de verzorger, het gebrek aan hoeveelheid en kwaliteit van de aandacht (te weinig en te onpersoonlijk), bijvoorbeeld als de ouder een depressieve stoornis heeft, hangen samen met een gedesorganiseerde hechtingsrelatie. Andersom is dus dé grootste beschermende factor de sensitiviteit en responsiviteit van ouders/verzorgers, die een omgeving bieden met stabiliteit en continuïteit. Dit hoeft overigens niet in een traditioneel gezin te zijn, maar kan ook geboden worden door bijvoorbeeld een homostel dat uit overtuiging kinderen opvoedt. Een veel belangrijkere, bepalende negatieve factor dan de samenlevingsvorm is iemands sociaal-

8 Hechtingsstoornissen

economische status. Zo zijn een lage opleiding en werkloosheid voorspellers voor verwaarlozing en kindermishandeling. Verder blijkt de grote invloed van de omgeving uit het feit dat een drastische verandering van omgeving een sterk positief effect kan hebben op de gehechtheid en ook op de cognitieve ontwikkeling: zo bleek door de persoonlijke, responsieve aandacht na adoptie een verbazingwekkend herstel van voormalige weeshuiskinderen (Van IJzendoorn, 2008a). Ook al leggen de omgevingsfactoren bij deze stoornis het meeste gewicht in de schaal, toch lijkt de genetische aanleg de ontwikkeling van deze stoornis te kunnen versterken: terwijl alle kinderen de behoefte hebben zich te hechten, hetgeen genetisch bepaald is, zijn sommige kinderen extra vatbaar voor positieve of juist negatieve ervaringen. Nog onbekend is hoe de gen-omgevingsinteracties precies werken (Rygaard, 2007; Van IJzendoorn, 2008a). Volgens Viding e.a. (2005) zijn twee specifieke trekken – extreme onverschilligheid en ongemotiveerd gedrag – sterk genetisch bepaald (terwijl algemeen antisociaal gedrag dat niet is). Deze twee trekken zijn in de vorm van moeilijk emoties kunnen tonen en gebrek aan inlevingsvermogen ook te zien bij een minderheid van kinderen met hechtingsstoornissen. Zonder enige emotie of opwinding kunnen ze roofdiergedrag en gewelddadigheden vertonen. De meerderheid van kinderen met hechtingsstoornissen heeft echter ‘alleen maar’ problemen met het beheersen van hun emoties. Ondanks deze kindfactoren concludeert Rygaard (2007) dat de voornaamste oorzaak van hechtingsstoornissen een gebrek aan wederzijds contact en adequate zorg in de eerste levensjaren is.

8.3

Begeleiding en behandeling

Er is nauwelijks iets bekend over de soort en de effectiviteit van behandelingen voor een hechtingsstoornis (Fonagy e.a., 2002; O’Connor & Zeanah, 2005). Wel blijken behandelingen van lichtere gehechtheidsproblematiek de sensitiviteit van de ouders en het veiligheidsgevoel bij het kind te vergroten (Van IJzendoorn e.a., 1995). Bij een tamelijk grote minderheid van kinderen met adoptie-/pleegouders die voldoende sensitief zijn, bleef het kind toch hechtingsgestoord gedrag – een weinig selectieve hechting – vertonen. Mogelijk werkt die betere sensitieve zorg wel voor ‘gewoon’ onveilig gehechte kinderen, maar niet voor kinderen zonder selectieve hechting met de verzorgers: dus de ‘echte’ hechtingsgestoorde kinderen en dan nog met name het ontremde type. Voor deze kinderen is kennelijk meer nodig (O’Connor & Zeanah, 2005). Als algemene aanpak menen ouders, pleegouders, leraren en hulpverleners, dat een warme, extreem gestructureerde en consequente aanpak essentieel is voor deze kinderen (Rijk, 2008). De behandeling hangt af van de leefsituatie van het kind (Verhulst, 2006): 1 Woont het kind bij de ouders, dan moet alles ingezet worden op verbetering van de sensitieve, responsieve aandacht van de verzorgers voor de emotionele behoeften en ervaringen van het kind.

165

166

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

2 Bij ernstige verwaarlozing of mishandeling is het beter om het kind uit huis te plaatsen, waarna een hechtingsrelatie met een verzorger alsnog op gang kan komen. 3 Een (reguliere) pleeg- of adoptiezorg is te prefereren. Dan kan er volstaan worden met psycho-educatie. De grootste kans op voortijdige afbreking van de pleegzorgplaatsing is als het pleegkind: ouder dan vier jaar is, eerder in instellingen dan wel in meerdere pleeggezinnen heeft gewoond en bij gedragsproblemen. In die gevallen behoeven pleegouders en kinderen extra ondersteuning. 4 Voor kinderen bij wie sprake is van zware emotionele en/of pedagogische verwaarlozing en/of mishandeling, met vaak ook nog veel wisselende opvoedingssituaties en ernstige gedragsproblematiek, is vaak de therapeutische gezinsverpleging (TGV) geschikter. Deze beroepsopvoeders moeten vooral leren dat het gedrag van het kind – dat meestal door zijn geschiedenis een meester is geworden in het aangaan van een ogenschijnlijk gewone relatie, om die even later zonder gewetenswroeging weer te laten vallen – een overlevingsstrategie is. Zij hoeven zich dus niet persoonlijk aangesproken of aangevallen te voelen. Een nuchtere, afstandelijke en consequente houding is veel heilzamer dan zich mee te laten sleuren in het spel van aantrekken en afstoten. 5 Soms is bij een zeer ernstige hechtingsstoornis een residentiële 24-uurs opvang met een therapeutisch milieu in een kinder- of jeugdpsychiatrische instelling of orthopedagogisch behandelingsinstituut, met professionele, deskundige begeleiders, ondersteund door psychotherapie, nodig. Dit omdat de emotionele relaties in een gezin door deze kinderen als vijandig beleefd worden en zo contraproductief werken en zelfs een valkuil voor begeleiders kunnen worden (Smis, 1997, zie verder 8.3.1; Rigter 2002, 2006). Deze kinderen lijken hun afwijzing en verwerping steeds te willen bevestigen door manifest ontrouw en grensoverschrijdend gedrag richting bindingsfiguren. De duidelijke regels binnen een instelling, waar minder een beroep gedaan wordt op een gevoelsmatig antwoord in een een-op-eenrelatie en deze kinderen zich meer in een groep kunnen verschuilen, werken voor hen beter. Soms raken door te laat ingrijpen van de hulpverlening kinderen nog meer beschadigd en kan uithuisplaatsing verdere emotionele verwaarlozing besparen. Vaak wordt aangenomen dat als een kind pas op vierjarige leeftijd in een ‘gewoon’, niet-therapeutisch pleeggezin komt (zoals beschreven in punt 3 hiervoor), het eerder genoemde ‘point of no return’ reeds is gepasseerd (Rigter, 2002, 2006). 8.3.1

Valkuilen bij de begeleiding van kinderen met zeer ernstig problematisch hechtingsgedrag

Smis (1997) waarschuwt opvoeders en leerkrachten nadrukkelijk voor de vele valkuilen bij de begeleiding van kinderen met (zeer ernstig) problematisch hechtingsgedrag. De belangrijkste zijn:

8 Hechtingsstoornissen x

x

x

x

Proberen het gemis op te vullen. Echter alle extra aandacht, knuffelen, het voor ze opnemen, toleranter zijn, kan verdwijnen in een bodemloze put van onverzadigbare affecthonger. Van voor af aan beginnen. Omdat deze kinderen zoveel gemist hebben, willen opvoeders dan teruggaan naar de eerste affectieve gemiservaringen. Ze benaderen het kind als een baby en proberen de hechting weer op te bouwen. Zo staan ze ook regressief gedrag toe. De kinderen hebben echter geleerd oppositie te voeren tegen elke band, dus deze benadering werkt niet. Partijdigheid. Vanuit bewogenheid gaan ze partij kiezen voor het kind en worden zo meegezogen in vijandig verzet tegen ouders/thuis. Vooral leerkrachten kunnen zich gemakkelijk laten vangen in de negatieve verhalen van een hechtingsgestoord kind over zijn opvoeders of huisgenoten. Met die partijdigheid verzwaren ze echter in feite de verwerpingsbeweging. Aanpakken van symptoomgedragingen. Alle pedagogische ´trucjes´ van belonen, negeren en straffen, werken niet voor uitdagend en normoverschrijdend gedrag. Wie negeren toepast, zal ooit zijn geduld verliezen, omdat het kind des te opvallender en dwingender aandacht gaat zoeken. Straf versterkt de machtsstrijd: het kind ziet het als verwerping en gaat nog sterker door. De strijd is bij hen zo bijna een doel op zichzelf. 8.3.2

Specifieke behandeling

De therapeutische houding van de behandelaar is bepalend voor het welslagen van iedere behandeling. In de therapeutische relatie wordt door een emotioneel veilige omgeving – een vereiste voor ontwikkeling – ook het hechtingssysteem geactiveerd door rust, empathie, respect en onvoorwaardelijke acceptatie vanuit de therapeut. Via deze erkenning kan het kind zichzelf gaan ontdekken, zijn gedrag wordt zonder veroordeling gespiegeld en bespreekbaar gemaakt en de therapeut heeft net als de ouder de functie van externe gevoelsregulator. Het is belangrijk te beseffen dat de behandeling van kinderen met deze ernstige emotionele problematiek veel vraagt van een therapeut. ‘Gewone’ psychotherapie, gebaseerd op een wederzijdse emotionele relatie tussen therapeut en cliënt, lukt bij deze kinderen niet. De therapeut moet niet proberen tot een emotionele doorbraak te komen, maar toewerken naar het ontwikkelen van eigenschappen die wél aanwezig zijn. Je moet geen dankbaarheid verwachten of snelle verandering. Therapie is Grieks voor ‘therapeuein’, wat betekent ‘dienen, dienaar zijn’, een omgeving creëren die in dienst staat van de ontwikkeling van het kind. De filosoof Kierkegaard (1813-1855) zei ook al dat je alleen maar iemand kunt helpen als je een poging doet om te begrijpen hoe die ander de wereld ziet. Hoe meer je weet van de achtergrond van het kind, hoe beter je contact kunt maken en hoe beter je hem kunt helpen. Hoe meer je hem ook het gevoel geeft dat hij er mag zijn, dat je hem begrijpt, hem wil steunen en dat je niet verdwijnt, des te meer kun je voor hem betekenen. Als een kind echter emotioneel totaal niet op een therapeut reageert, is psychotherapie zinloos, want therapie werkt door middel van sociaal-emotioneel contact. De nadruk ligt op de persoonlijke,

167

168

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

emotionele ontwikkeling, op de innerlijke en psychologische reorganisatie. In milieutherapie (begeleiding in en via de leefgroep) daarentegen gaat het meer om het compenseren van de emotionele handicap en de gevolgen daarvan, ook ter bescherming van de samenleving en de directe omgeving, en moet je je verwachtingen over de persoonlijke ontwikkeling temperen (Rygaard, 2007). Er zijn behandelingen gericht op: 1 De ouders, het gezin, met name het verbeteren van hun sensitiviteit, het verminderen van ouderlijke stress en het verwerken van hun eigen pijn, het verbeteren van hun probleemoplossingsvaardigheden en hulp bij allerlei praktische problemen. Daarnaast is het belangrijk de ouders te ontschuldigen – zeker pleeg- en adoptieouders zijn zeer kwetsbaar, gemakkelijk te beschuldigen en uit te buiten – hun te leren wat hun emotioneel gehandicapt kind nodig heeft en hoe zijn negatieve gedrag zoals bijvoorbeeld manipulatie en uitbuiting een overlevingsmechanisme is. Daardoor is de gezonde ontwikkeling van het leren beheersen van emoties, durven vertrouwen en kunnen genieten bij hun kind gestagneerd. Hiervoor behoeven zowel het kind als de ouders hulp. Ouders moeten leren de emotionele druk van hun hechtingsgestoorde kind te weerstaan (Rygaard, 2007), van hun kind blijven houden en ondanks alle gedoe steeds hun kind ‘daarachter’ te blijven zien. 2 Het kind, met name het vergroten van zijn gevoel van eigenwaarde, zijn probleemoplossingsvaardigheden en het verbeteren van het zicht op zichzelf en anderen. x Door bijvoorbeeld spel-, muziek-, groeps-, (cognitieve) gedrags- en psychotherapie leren kinderen beter nadenken over zichzelf, hun motieven, emoties en gedrag en het effect daarvan op anderen. Door dit ‘leren mentaliseren’ – het ‘verhogen van de reflectieve functie’ genoemd – leert het kind dat de ander, net als hijzelf, een interne wereld heeft met gevoelens, gedachten en verlangens (Fonagy, 1999; Nicolai, 2001b; Verheugt e.a., 2005). Bij veilig gehechte kinderen is deze reflectieve functie goed ontwikkeld. Zo wordt het kind geholpen met zijn gevoels-/stress-/gedragsregulatie. Emoties leer je namelijk hanteren door ze te benoemen en te structureren. Zo kun je kinderen die overspoeld worden door hun emoties helpen door die gevoelens te verduidelijken en te benoemen binnen de huidige situatie, maar ook in de context van vroegere situaties en relaties. Stressregulatie is cruciaal, omdat de zich ontwikkelende hersenen zeer kwetsbaar zijn voor grote stress, zoals door mishandeling en verwaarlozing. Omdat deze kinderen moeilijk uit ervaring leren, moeten ze een handeling eindeloos herhalen voor die verinnerlijkt is. Daarom is de behandeling, die bij wijze van spreken 24 uur per dag doorgaat, vaak langdurig. x Thoomes (2006) heeft twee behandelingsvormen ontwikkeld: voor de vermijdend gehechte kinderen de differentiatietherapie, die hun leert beter onderscheid te maken tussen belangrijke en minder belangrijke mensen, wat een voorwaarde is om je goed te kunnen hechten. Hierdoor zal allemansvriendgedrag afnemen. Daarnaast ontwikkelde zij de fasetherapie

8 Hechtingsstoornissen

voor de ambivalent gehechte kinderen. In deze therapie leren deze kinderen nabijheid te verdragen, zodat ze uiteindelijk leren intieme relaties aan te gaan. Een voorwaarde hierbij is begrenzing. Bij alle individuele therapie is altijd ook actieve samenwerking met de verzorger nodig (Boris & Zeanah, 2005). x Er is ook een psychoanalytisch gefundeerde behandelmethode: symbooldrama of dagdroomtherapie. Bij de dagdroom die door de therapeut geïnduceerd wordt, gaat het om het doorleven van beelden – symbolen, die vaak beladen zijn met gevoelens en betekenissen. Conflicten en trauma’s kunnen opnieuw beleefd worden en de ‘dromer’ vindt toegang tot de bronnen van zijn eigen vitaliteit en creativiteit. De therapeut helpt de jongere verbanden te leggen tussen de opgeroepen ervaring, de eigen geschiedenis en de actuele levenssituatie. x Verder kan Eye Movement Desensitisation (EMDR) ingezet worden, een therapie voor het verwerken van traumatische ervaringen, waar bijvoorbeeld bij adoptie sprake van kan zijn. Zie over de methode meer bij PTSS, deel I, hoofdstuk 6.3. x Tegenwoordig wordt neurofeedback toegepast. Deze trainingsmethode kan door training van de rechterhersenhelft sociale en emotionele tekorten, zoals bij hechtingsstoornissen, verhelpen (Othmer e.a., 1999; Othmer, 2000). 3 De ouder-kindrelatie, met name het verbeteren van de communicatie. Ouders leren beter af te stemmen op de behoeften van de kinderen, empathisch te zijn door spiegelend te luisteren, het gevoel van het kind te verwoorden (benoemen) naast hun eigen zorg (dus ook de tegenstellingen in meningen benoemen), het kind uitnodigen om samen te zoeken naar oplossingen, kalm te blijven en beter consequenter grenzen te stellen door kinderen zakelijk-neutraal de gevolgen van hun daden te laten ervaren. Dit alles in tegenstelling tot een aanpak van alleen het eigen gezag laten gelden zonder aan te sluiten bij de belevingswereld van het kind of juist het kind in van alles zijn zin te geven (Greene, 2005). Daarnaast is nadrukkelijk positief aandacht geven belangrijk, zowel op emotioneel als lichamelijk gebied door aanraken, knuffelen, wiegen en huidcontact. Dit laatste kan expliciet getraind worden in (baby)massage, wat ouder en kind helpt in contact te komen met hun gevoelens. Prettige aanraking helpt te ontspannen: bewuste en positieve aanraking stimuleert de productie van het hormoon oxytocine, wat een gevoel van geborgenheid geeft, bescherming biedt en hechting bevordert tussen ouder en kind. Hiernaast is er ook Sherborne bewegingstherapie: door middel van beweging en lichaamsspelletjes kunnen zelfvertrouwen en basisveiligheid worden gestimuleerd, waardoor het vertrouwen in anderen kan groeien en het verstoorde ontwikkelingsproces op gang gebracht kan worden (Sherborne, 2006). Een andere methode is de haptotherapie, gebaseerd op de haptonomie, die zich bezighoudt met het ontdekken, ontwikkelen en verhelderen van het gevoelsleven. Hierbij gaat het om de wisselwerking tussen gevoelsleven en houding, gebaren en bewegingen van mensen. Affectief contact als basis voor een goede emotionele ontwikkeling.

169

170

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Al de hiervoor genoemde zaken kunnen ouders leren met behulp van video-interactiebegeleiding: VIB. Onderzoek, maar ook populaire televisieprogramma’s als Schatjes, EHBO (Eerste Hulp Bij Opvoeding), (Super)nanny, laten zien dat deze methode vruchten afwerpt. In de begeleiding van adoptie- en pleegouders wordt VIB ervaren als een effectieve methode om het basisgevoel van veiligheid en vertrouwen bij het kind alsnog te ontwikkelen en om de opvoedingsvaardigheden te versterken (SCO-Kohnstamminstituut, 2006; Fukkink, 2007). Sherborne bewegingstherapie en VIB kunnen elkaar versterken. Ook kan expliciet gezinstherapie nodig zijn, waarin er allereerst zowel voor ouders als de kinderen erkenning is van hun negatieve gevoelens om daarna door het verbeteren van het gezinsklimaat te werken aan wederzijdse sensitieve responsiviteit en verbetering van de onderlinge communicatie. Hierbij is de grondhouding van de therapeut die van meerzijdige partijdigheid, waarbij hij bekommerd is om alle ‘partijen’ en gericht is op het doorbreken van isolement, het aanwenden van hulpbronnen en – door middel van het verbindend vragen stellen – het herstellen van de dialoog (zie deel I, paragraaf 2.5, de systeemtheoretische benadering). Veel van de hiervoor genoemde hulpverleningsmethodieken staan ook vermeld op de website van de Stichting Adoptievoorzieningen (www.adoptie.nl. Klik op informatie voor hulpverleners en vervolgens op hulpverleningsmethodieken). Ten slotte zijn behandelingen met (fysieke) dwang (vormen van ‘holding’therapie), herbeleving van trauma’s (‘rebirthing’therapie) of behandelingen die uitgaan van regressie risicovol en daarom niet aangewezen (American Psychiatric Association, 2002; Boris & Zeanah, 2005; O’Connor & Zeanah, 2005; Wijnroks e.a., 2006). Voor kinderen met hechtingsstoornissen is overigens geen specifieke medicamenteuze behandeling voorhanden. Wel kan die voor bijkomende problematiek, bijvoorbeeld depressie of angst bij kind of ouder, geïndiceerd zijn. Het belangrijkste bij deze kinderen is dat hun vaak negatieve gedrag op de juiste wijze geïnterpreteerd wordt, namelijk dat het kind in de eerste jaren geleerd heeft om elk contact af te wijzen. Het is overlevingsgedrag dat men zich niet persoonlijk moet aantrekken. Het zijn onthechte kinderen, voor wie een aanpak als ‘afstand vanuit betrokkenheid’ (De la Fosse, 1997) wordt aanbevolen. Nog altijd bestaat er geen consensus over de kenmerken en de aangewezen behandeling of begeleiding (O’Connor & Zeanah, 2005).

8.4

Prognose

Uit de weinige systematische follow-ups van kinderen met ernstige hechtingsproblematiek blijkt dat de problemen betrekkelijk duurzaam zijn. Ze vormen een risicofactor voor het latere vermogen om affectieve bindingen aan te gaan en te onderhouden, bijvoorbeeld met betrekking tot huwelijksproblemen, de overdracht van disfunctioneel ouderschap, persoonlijkheidsstoornissen

8 Hechtingsstoornissen

en andere vormen van ernstige psychopathologie (Koot, 1996). Als deze kinderen zelf opvoeder worden, zal het voor hen moeilijk zijn een goede ouder te worden (Tavecchio, 2007). Zo kan er sprake zijn van een intergenerationele overdracht van onveilige gehechtheid (Van IJzendoorn, 1994). Als zo’n ouder een relatie heeft met een ouder die wel autonoom gehecht is, kan deze een beschermingsfactor vormen en de problematiek doen afnemen. Uit verschillende onderzoeken (Verhulst & Versluis-den Bieman, 1989) is gebleken dat hoe langer een kind in instellingen heeft gezeten en dus ook hoe later het eventueel in adoptie/pleegzorg werd opgenomen, hoe slechter het sociaal-emotioneel functioneren van het kind is. Zo vond ook Hoksbergen (2004) dat ten minste de helft van een groep Roemeense adoptiekinderen die daarvóór ernstig verwaarloosd waren een of meer psychosociale probleemgedragingen vertoonden. Rijk (2008) constateerde dat van deze groep 46 procent speciaal onderwijs volgde en de helft professionele hulpverlening voor hun gedragsproblemen nodig had. Deze problemen namen over een periode van vijf jaar niet of nauwelijks af. Door adoptie/pleeggezinplaatsing kunnen de negatieve effecten wel gedeeltelijk verminderen, maar toch bleek deze groep in vergelijking met adolescenten in de normbevolking een grotere aandachtsbehoefte, meer conflicten en minder vriendschappen te hebben. Deze problemen waren zelfs tot op volwassen leeftijd te zien (Tizard & Hodges, 1978; Howe, 1995; Rushton e.a., 1995). Alle sensitieve en responsieve zorg door adoptieouders verschaften wel voldoende basis om een gehechtheidsrelatie te ontwikkelen, maar konden niet voorkomen dat het kind afwijkend sociaal gedrag bleef vertonen (Verhulst, 2006). Volgens Rigter (2002, 2006) verschillen hulpverleners en wetenschappers van mening over de kansen van de hulpverlening. Enerzijds wordt de kans optimistisch ingeschat: ervaringen op latere leeftijd kunnen onveilige gehechtheid en hechtingsstoornissen corrigeren. Ook al is de hechting in de gevoelige eerste twee jaar slecht, met therapie, een vertrouwenwekkende sensitieve, responsieve omgeving met name ook door een sensitieve therapeut, valt nog veel aan herstel van het basisvertrouwen te verbeteren, waarna eventueel probleemgedrag kan afnemen (Van IJzendoorn, 2001; Polderman, 2008; Sterkenburg, 2008). Onder betere omstandigheden kunnen kinderen en ouders veranderen en compenserende relaties met anderen aangaan (Van IJzendoorn e.a., 2003). Reden waarom de vereniging Basic Trust ook pleit om termen als ‘Geen Bodem Syndroom’ en ‘reactieve hechtingsstoornis’ te vervangen door ‘hechtingsproblemen, angstige gehechtheid of gebrek aan basisvertrouwen’. Ook volgens Van der Gaag (2001) blijkt steeds opnieuw dat er door verbeterde omstandigheden en therapie voor onveilig gehechte kinderen nieuwe kansen zijn. Tevens blijkt dat onder adoptiekinderen dezelfde verdeling bestaat als onder de normbevolking wat betreft de kwaliteit van gehechtheidsrelaties (Juffer, 1997) en dat VIB, samen met voorlichtingsboekjes, goed werkte om (adoptie)ouders sensitiever te maken (Klein Velderman, 2006). Verder hebben geadopteerden zowel tijdens de kinderjaren als in hun latere leven een even goed zelfbeeld als andere kinderen. Het aanpassingsvermogen

171

172

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

van kinderen is dus verbazend groot, al zijn er grenzen aan hun veerkracht. Genocidaal geweld, mishandeling in het gezin of structurele verwaarlozing in tehuizen laten weliswaar diepe sporen na, maar door een omgeving die continuïteit, stabiliteit en sensitiviteit biedt, is een verrassende inhaalslag mogelijk. Zonder het belang van genetische verschillen te onderschatten, blijkt dat opvoeding uiteindelijk het zwaarste stempel drukt op de ontwikkeling van kinderen (Juffer & Van IJzendoorn, 2007). Verder bleken adoptiekinderen in vergelijking met kinderen die in kinderhuizen opgroeiden zich op verschillende terreinen beter te ontwikkelen: fysiek, cognitief, op gehechtheidsrelatie en welbevinden. Zij liepen hun eerder ontstane ontwikkelingsachterstand in. Echter, in vergelijking met hun leeftijdgenoten in ‘gewone’ tweeoudergezinnen blijven zij in fysiek opzicht en in gehechtheidsrelatie in ontwikkeling achter. Het ‘catch-up’model geldt in deze vergelijking voor een deel wél als het gaat om eigenwaarde. Desalniettemin is het percentage adoptiekinderen dat gebruikmaakt van de hulpverlening groter, mogelijk doordat voor adoptieouders de drempel naar die hulp lager is dan voor ‘gewone’ ouders (Van IJzendoorn & Juffer, 2006). Overigens zijn die problemen dan niet zozeer aan de adoptie te wijten, maar aan de omstandigheden waarin een kind zich bevond vóór de adoptie, bijvoorbeeld omdat een kind in een kindertehuis met slechte verzorging gezeten heeft of ondervoed was (Juffer, 2008). Steeds spelen hierbij omgeving, gedrag en brein op elkaar in. Specifieke structuren in de hersenen komen pas tot ontwikkeling op basis van specifieke omgevingsfactoren. De ontwikkeling van het brein wordt begrensd door erfelijkheidsfactoren, maar of dit potentieel daadwerkelijk verwezenlijkt wordt, hangt af van omgevingsfactoren (Thoomes-Vreugdenhil, 1999, 2006). Zo kan overmatige, langdurige stress, bijvoorbeeld door mishandeling en/of verwaarlozing of als het kind nauwelijks lichamelijk contact heeft ervaren, leiden tot beschadiging van hersendelen die verantwoordelijk zijn voor stressregulatie. Een voorbeeld is de hippocampus, die betrokken is bij de opslag en consolidatie van het geheugen, bij de realiteitstoetsing en bij angstinhibitie (Cozolino, 2002; Kahn, 2006). Dat lichamelijke aanraking zo essentieel is voor een goed contact en daarmee voor een veilige basis van het kind valt onder andere af te leiden uit het feit dat het Latijnse woord con-tact (con tangere) letterlijk ‘door aanraking’ betekent. Ook uit een onderzoek van Laudenslager e.a. (1982) onder chimpansees bleek hoe belangrijk lichamelijke aanraking is voor een adequate ontwikkeling van de hersenen en lichaamsfuncties. Jongen die lichamelijke aanraking moesten missen, hadden meer instabiele hartritmes, afwijkende eeg-patronen, een verlaagde immuniteit, meer slaap- en eetproblemen en ze waren vaker ziek. Deze lichamelijke instabiliteit trad op als er geen lichamelijk contact was, maar niet als moeder en jong ‘alleen’ door tralies van elkaar waren gescheiden, maar elkaar dan nog wel konden aanraken en vasthouden. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren ook juist de groei van hersendelen bevorderen. Zo heeft psychotherapie ook aantoonbaar effect op het brein, net als psychofarmaca (Kahn, 2006).

8 Hechtingsstoornissen

Anderzijds zijn er ook veel pessimistischer geluiden, waarbij erop gewezen wordt dat de optimistische verhalen vooral de lichtere gevallen betreffen en dat er een ‘point of no return’ is. Bij opeenhoping van negatieve ervaringen in de eerste levensjaren zou de gehechtheid bij een kind niet meer te herstellen zijn. De leeftijd van vier jaar zou bepalend zijn, waarna gewoon intuïtief ouderschap niet meer voldoet en zelfs contraproductief kan werken. Het idee dat liefde alles geneest, gaat dan niet meer op (Rigter, 2002, 2006). Anderen stellen zelfs dat hechtingsgestoord gedrag persisteert, ook na jaren van adoptie in een normaal, liefhebbend gezin (O’Connor & Zeanah, 2005). De ernstigste vorm van hechtingsstoornissen kan zelfs in de volwassenheid tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis (psychopathie) leiden. Het lijkt echter beter om deze mensen ‘presociaal’ te noemen in plaats van ‘antisociaal’: hun sociaal begrip is namelijk afwezig (Rygaard, 2007). Ook kunnen deze kinderen in de volwassenheid de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis krijgen.

8.5

Concrete verschijningsvormen van het gedrag van kinderen met problematisch hechtingsgedrag en de aanpak ervan in de groep

In tabel 8.1 worden enkele problemen in verband met hechtingsproblematiek behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de aanpak. In het algemeen wijzen gedragsproblemen op een totaal gebrek aan zelfvertrouwen. Een algemene aanpak van veiligheid, duidelijkheid, structuur en (binnen die grenzen) keuzemogelijkheden vanuit een vriendelijke, geduldige, accepterende, erkenning gevende en stimulerende houding, kan het kind helpen zijn zelfvertrouwen te herstellen en de ‘drempel’ over te stappen. Daarnaast moet het kind merken dat jij onverzettelijk, onverwoestbaar, niet voor de gek te houden of af te leiden bent. Rustig, vriendelijk neem je – zeker in het begin – de verantwoordelijkheid op je voor alles wat er misgaat (dan had jij het voor het kind te moeilijk gemaakt). Pas dus op voor overeisen. Ga uit van de emotionele handicap en help hem hier zo goed mogelijk mee te leven. Wees blij met kleine stapjes en heb veel geduld. Het tempo van de ontwikkeling is bij deze kinderen heel laag en bij stress vallen ze door hun zwakke emotionele mogelijkheden snel terug op een veel lager ontwikkelingsniveau: vechten, vluchten, manipuleren, vermijden van eisen, verbreken van (oog)contact en pogingen de omgeving te veranderen in plaats van te leren zichzelf aan te passen (Rygaard, 2007). Voorwaarde voor deze benadering is een goede samenwerking met de behandelaars en de ouders, want hoe beter de relatie tussen kind en ouders is hoe meer zelfvertrouwen het kind krijgt. Het gaat dan geleidelijk ook buitenshuis op zichzelf en anderen vertrouwen (Gooden e.a., 2006).

173

174

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Tabel 8.1

Enkele verschijningsvormen van hechtingsgestoord gedrag en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere heeft geen vertrouwen in zichzelf en de

Bied een veilige, gestructureerde omgeving met duide-

mensen om hem heen. Hij heeft het gevoel nergens

lijke regels en houd je daar strikt aan. Kom emotioneel

bij te horen, waardeloos te zijn. Uit angst gekwetst,

niet te dichtbij; regels, structuur en duidelijkheid geven

teleurgesteld of afgewezen te worden, weert hij con-

hem rust. Anders is er gevaar van terugval in overle-

tact af en houdt hij geen rekening met anderen. Van

vingsgedrag, zoals vechten, vluchten en manipuleren.

hieruit heeft hij zelfbepalend, stoer, controlerend,

Leg de nadruk op gedrag, niet op emotie. Een rustige,

zelfhandhavings-/overlevingsgedrag ontwikkeld.

zakelijke, geduldige benadering, in plaats van een emotionele motiverende werkt voor deze kinderen het beste. Laat je niet provoceren, verlies je niet in kwaadheid, laat je niet van de wijs brengen door al het negatiefs dat hij zegt. Neem duidelijk vriendelijk, zakelijk de leiding en houd daarbij afstand. Wees dus voorspelbaar. Geef, ook als het kind iets goeds doet, rustig en zakelijk een compliment en barst niet in gejuich uit. Daar kunnen deze kinderen niet tegen. Wees niet verbaasd als je gezag getart wordt. Creëer zo een georganiseerde, vriendelijke, eenvoudige structuur voor het sociale contact. Probeer bedreigende situaties (te veel veranderingen, te weinig structuur) en teleurstellingen te voorkomen, zodat de jongere zich beter kan ontspannen en gewenst gedrag kan laten zien. Schenk hem vertrouwen, zodat hij ook vertrouwen in zichzelf kan krijgen. Verwacht hierbij geen dankbaarheid.

8 Hechtingsstoornissen

175

Probleem

Benadering

2 De jongere heeft een kwalitatieve stoornis van de

Bedenk steeds dat dit negatieve aandacht opeisende

sociale interacties: hij probeert mensen en situaties

gedrag voortkomt uit een overlevings-/afweerme-

vaak tot het uiterste uit, wat vaak leidt tot verstoting

chanisme. Voel je vooral niet persoonlijk aangevallen.

en mislukking. Hij zoekt contact en breekt het dan

Probeer naast zakelijk een grens te stellen aan grens-

ook weer af. Hij heeft moeite om (h)echte relaties

overschrijdend gedrag, een bewustwordingsproces op

aan te gaan vanuit een diepgewortelde angst dat

gang te brengen over een andere, positievere manier

mensen niet te vertrouwen zijn. Hij heeft geen echte

van contact maken en realiseer je wat de onderliggende

vrienden, er is geen diepgang en weinig intimiteit in

emoties zijn van zijn negatieve dwingende verzetsge-

zijn relaties. Hij vertoont ongedifferentieerd sociaal

drag, namelijk angst voor controleverlies. Beschouw

gedrag: allemansvriendgedrag. Daarnaast heeft

hem als een emotioneel veel jonger iemand, doe zo een

hij alleen contacten zolang hij er baat bij heeft. Hij

stapje terug. Stel je eisen niet te hoog, zorg dat hij aan

‘gebruikt’ anderen. Hij vertoont sterk overlevings-

je vragen kan voldoen. Laat hem zien welke gedragin-

gedrag: manipuleert, controleert zijn omgeving,

gen een positief effect hebben, zoals zelf positief zijn.

claimt, bedreigt, vernielt en provoceert. Kortom, hij

Laat daarnaast zien wat averechts werkt en negativiteit

verstoort zo relaties van anderen en eist voortdurend

opwekt, zoals steeds maar de strijd aangaan, mensen

negatieve aandacht. Zijn doel is om zelf ongeschon-

uittesten, mensen gebruiken en anderen verantwoor-

den uit de strijd komen en de ander verantwoordelijk

delijk stellen voor je gedrag. Leer hem zo om positieve

te stellen. Dit alles vanuit een basaal gebrek aan

gedragingen als zodanig te zien en te benoemen en toe

vertrouwen en veiligheid, vanuit onvermogen, angst

te schrijven aan zichzelf, maar ook zijn eigen negatieve

voor controleverlies en angst om relaties aan te gaan.

gedragingen. Laat hem zo ervaren dat hij wel degelijk controle heeft over zaken.

Hij vertoont afweermechanismen als ontkenning,

Leer hem zo te ‘mentaliseren’, zijn reflectief vermogen

vluchten, vechten, projectie en splitsen – verdeelt

te vergroten door steeds beter te onderscheiden wat

alles in zwart-wit, goed-fout –, waardoor hij zo

zijn eigen gedachten, wensen, intenties zijn en wat die

moeilijke situaties reduceert. Zijn emoties zijn

van anderen, en laat hem nagaan bij zichzelf wat hij wil

absoluut en kunnen zich versterken. Vreugde wordt

bereiken met zijn gedrag.

dan hysterie, boosheid, een woedeaanval. Hij kan

Laat hem zien en ervaren hoe zijn gedrag van invloed is

niet flexibel zaken van meerdere kanten bekijken en

op dat van anderen. Vergroot zo zijn gevoel van controle

interpreteren.

op de wereld om hem heen op een positieve manier. Leer hem daarmee ook relativeren en nuanceren, leer dat emoties relatief zijn, niet absoluut, en wijs op andere invalshoeken. Houd steeds de communicatie open en deel verantwoordelijkheid met alle betrokkenen om te voorkomen dat je ingepakt of ingekapseld wordt. Zorg dus dat je zelf als begeleider ook goede steun, feedback en een klankbord hebt. Anders kan het gevaar dreigen dat je té betrokken raakt en je op dezelfde afweermechanismen terugvalt als het kind, namelijk ontkenning, vluchten, vechten, projectie en splitsen.

176

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

3 Dit negatieve, aandacht opeisende gedrag vertoont

Maak hem duidelijk dat je begrip hebt voor zijn moeilijke

hij vooral tegenover volwassenen. Hij kan tegenover

verleden, maar dat dat geen excuus mag zijn voor zijn

kleine kinderen, gehandicapten, bejaarden en dieren

wangedrag nu. Dat moet juist een uitdaging vormen

wel zachte gevoelens tonen; die zijn namelijk niet

om nieuwe strategieën voor zijn sociale omgang te

affectief bedreigend en verwachten niets terug voor

ontwikkelen. Laat hem zien dat zijn gedrag (de eeuwige

de geboden genegenheid. Hij legt daarbij veelal de

strijd aangaan) zijn keuze is en dat hij andere, positie-

schuld, de verantwoordelijkheid bij anderen.

vere keuzes kan maken, zoals hij dat ook doet tegenover kleine kinderen en bejaarden. Laat hem zo heel geleidelijk – vooral niet te snel, waarbij je hem overvraagt – verantwoordelijkheid nemen voor zijn eigen gedrag, voor het aanleren van zijn sociale vaardigheden. Maak afspraken met hem hoe hij zich anders kan gaan gedragen. Kom zo met hem tot gedragsalternatieven. Zo help je hem met gedragsregulatie en fungeer jij als extern, organiserend, superego van het kind. Laat je niet meeslepen in zijn negatieve gedrag en laat je niet boos maken. Geef hem positieve aandacht op momenten dat hij zich positief gedraagt. Help hem door zijn gedrag voor andere kinderen te vertalen, bijvoorbeeld: ‘hij vindt het erg spannend en wordt daardoor druk en vervelend.’

8 Hechtingsstoornissen

177

Probleem

Benadering

4 De jongere heeft een verstoorde ontwikkeling van

Bied een veilige, duidelijke relatie: heet hem iedere dag

zijn gevoelsleven door de vele negatieve ervaringen

expliciet welkom, laat hem voelen en merken dat hij er

en laat als reactie daarop veel negatieve, agressieve

mag zijn door zijn gedrag en de onderliggende emotie

gedragingen zien: hij kan heel erg druk zijn, zich

te benoemen. Wijs hem bij negatief gedrag niet af,

clownesk gedragen, hevig tekeergaan, uitdagen,

maar ‘zeg positief voor’, bied zo een gedragsalternatief.

schelden, pesten, vernielen en steeds ruzie zoeken.

Hanteer wel zakelijk grenzen aan heftig grensoverschrij-

Zo vraagt hij voortdurend op een dwingende manier

dend gedrag. Stel dus gedragseisen. Benoem daarnaast,

bevestiging of juist helemaal geen reactie. Meestal

nadat hij afgekoeld is, de vermoede betekenis van dat

is dit allemaal een onhandig verpakte uiting van een

gedrag instemmend, uitnodigend en accepterend,

negatief zelfbeeld, van grote onzekerheid, angst de

wat hij in het hier en nu doet, voelt, wil en/of denkt.

controle te verliezen en moet het hem beschermen

Stem zo af op de onderliggende emotie. Door actief

tegen de teleurstelling die op betrokkenheid volgt. Hij

luisteren, hem volgen en het verwoorden, benoemen

heeft een lage frustratietolerantie, kan zijn bevredi-

van gevoelens – ook al zijn die negatief – kan hij zich

gingsbehoefte niet uitstellen.

begrepen, geborgen en geaccepteerd voelen en contact maken met die gedachte en dat gevoel. Zo werk je aan het opbouwen van een relatie, het contact. Je geeft zo eigenlijk ‘jij-boodschappen’ en daarmee erkenning van zijn bestaan. Zo help je hem met zijn gevoelsregulatie. Als hij zo merkt dat je hem ziet, hem snapt, dat zijn negatieve gevoelens er mogen zijn, dan kun je zaken repareren en langzamerhand werken aan het vergroten van zijn frustratietolerantie. Accepteer zijn voorstelling van zaken en zet jouw idee ernaast en bespreek dan met hem wat hij nu het best kan doen (‘Oké, je haat school en wiskunde. Dan is het heel vervelend deze taak te moeten maken. Maar het moet voor het examen. Kan ik je dan helpen met deze som?’). Laat daarnaast steeds merken dat jij de regie hebt en besluit. Onderhandel en discussieer niet. Probeer escalaties, hevige conflicten te voorkomen door dan zakelijk (waarbij je niet emotioneel spijt moet gaan betuigen) de verantwoordelijkheid even bij jezelf te leggen. Bijvoorbeeld: ‘Dit komt omdat ík iets te moeilijks van jou gevraagd heb’ (Rygaard, 2007).

178

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

5 De jongere is sterk beïnvloedbaar, loopt met iedereen

Voer steeds gesprekken met hem, houd hem op een

mee, is een allemansvriend. Er is sprake van schijn-

betrokken, accepterende, niet be-/veroordelende

aanpassing, hij is moeilijk te raken, ongrijpbaar, leeg,

manier een spiegel voor, benoem zijn gedrag. Dat helpt

oppervlakkig en onecht; dit zijn tekenen van weinig

hem een ik-besef (wie ben ik, wat voel ik) te ontwik-

persoonlijkheid, weinig ik-gevoel, weinig kern. Hij

kelen. Zo wordt hij bevestigd in zijn recht er te mogen

heeft geen gevoel van grenzen tussen ‘jij en ik’. Hij

zijn en in wat hij allemaal al wel kan, waardoor zijn

gelooft dat zijn eigen vijandigheid van buiten komt.

competentiegevoel versterkt wordt. Door zijn gedrag te

Zo kan hij interne conflicten moeilijk oplossen. Hij

benoemen, wordt hij geholpen zijn identiteit te ontwik-

maakt moeilijk onderscheid tussen werkelijkheid en

kelen en een onderscheid te maken tussen het zelf en

innerlijke wensen/fantasieën.

de ander. Maak hem bewust van zijn rol in conflicten en help hem die op te lossen. Leer hem zo dat hij een aandeel heeft in het probleem, dat hij daar iets aan kan doen in plaats van dat problemen altijd aan een ander zouden liggen.

6 De jongere is impulsief, materialistisch, instinctge-

Leer hem een rem in te bouwen. Laat hem zien dat zijn

dreven ingesteld (spilziek, vroege seksuele interesse).

gedrag door vroegkinderlijke behoeften ingegeven is en

Hij heeft altijd het gevoel dat zaken hem overkomen,

dat hij leeftijdsadequater moet handelen, wil hij in de

hem aangedaan worden en hij dus slachtoffer is. Hij

volwassen maatschappij meedraaien. Leer hem zien

heeft geen gevoel voor verhoudingen in tijd, ruimte

dat zijn gedrag een gevolg is van zijn eigen keuze en dat

en emotie. Hij reageert bij stress eendimensionaal

het hem niet alleen maar overkomt. Vergroot zo zijn

met vluchten, vechten of verstarren, omdat hij in

gevoel controle te hebben op de wereld om hem heen.

de war raakt van keuzes, verantwoordelijkheden en

Leer hem onderscheid te maken tussen belangrijke en

beslissingen nemen. Hij kan emotionele bijzonder-

minder belangrijke zaken en leer hem ook zaken vanuit

heden van mensen en situaties niet in zijn reacties

meerdere perspectieven te bekijken.

betrekken. 7 De jongere kan zich ook terugtrekken, het af laten

Benoem dit gedrag als onhandig, dat het juist goed is

weten. Hij zoekt, vraagt geen hulp of doet dit op een

om – als je het niet meer weet – hulp te vragen, dat

ambivalente manier. Hij probeert zijn problemen in

jij daarvoor bent als leraar. Neem hierbij een houding

zijn eentje op te lossen.

aan van uitnodiging, zonder hem te dicht op zijn huid te zitten.

8 De jongere kan een angstig, depressief zelfgevoel

Heb begrip voor zijn gevoelens en probeer met hem in

laten zien (dit gedrag zullen we meer zien bij kinde-

gesprek te komen door zijn onderliggende gevoelens te

ren met ambivalent onveilige hechting): niemand

benoemen, waardoor hij zich erkend en begrepen kan

geeft om mij, eenzaam voelen. Maar ook: het beu

voelen. Hierdoor wordt de negatieve lading langzaam

zijn, er liever niet zijn, niet lang kunnen genieten.

minder; ga dan met hem zoeken naar wat hem nog wel interesseert en nog wel goed loopt.

8 Hechtingsstoornissen

179

Probleem

Benadering

9 De jongere heeft weinig belangstelling voor het

Probeer hem via het richten op toekomstideeën per-

leren, vaak een lager verbaal dan performaal IQ. Hij

spectief te bieden, zodat hij weer een doel krijgt en

leeft in het moment, lijkt geen verleden (wortels)

hopelijk motivatie om te gaan leren. Stel niet te hoge

of toekomst te ervaren en is te veel gericht op het

eisen, bied afwisselende werkvormen, geef veel compli-

groepsgebeuren.

menten, beloon hem als hij taken wel afheeft. Spreek hem aan op zijn competenties. Bied heel geleidelijk, voorzichtig nieuwe uitdagingen aan. Laat hem af en toe apart van de groep werken, zodat zijn aandacht meer op het leren gericht kan raken. Probeer de dag altijd positief af te sluiten met hem.

10 Daarnaast kan hij zich juist totaal gaan richten op

Zie deze fixatie op het leren als een signaal dat hij zich

leren en presteren en zo zijn gevoelens van onveilig-

niet prettig voelt en probeer via actief luisteren en

heid en verlangen naar geborgenheid onderdrukken.

benoemen contact hierover te krijgen, het te bespreken

Dit alles vanuit een onvermogen en angst om rela-

en hem dan zo te helpen in het beter contact maken en

ties aan te gaan.

houden met anderen.

11 De jongere durft niet aan taken te beginnen, ver-

Help hem expliciet op gang bij zijn (deel)taak, benoem

mijdt ze of raffelt ze juist af door een gebrek aan

steeds wat hij al voor elkaar heeft en bespreek hoe hij

zelfvertrouwen. Hij heeft lage verwachtingen van

verder kan. Dit helpt hem overzicht over zijn taak te

zichzelf en een negatief zelfbeeld.

krijgen en zijn gevoel van controle te vergroten. Geef tussentijdse instructie en feedback. Stel je verwachtingen niet te hoog, zodat hij zich competent kan voelen. Creëer situaties zodanig dat hij succeservaringen op kan doen (bijvoorbeeld in sport, muziek, toneel, tekenen, computeren, verhalen schrijven).

12 De jongere ervaart onrust door gevoelens van onvei-

Zorg dat hij aandacht heeft voor wat jij zegt, laat hem

ligheid en angst. Hij is overalert op de omgeving,

je eerst aankijken voor je iets met hem bespreekt. Besef

waardoor concentratie- en aandachtsproblemen

dat hij één op één het beste functioneert. Wees daarom

kunnen ontstaan, hij dus moeilijker informatie

zo veel mogelijk in zijn buurt, trek hem er steeds weer

opneemt en moeite heeft problemen adequaat op

bij. Help hem te ontdekken hoe hij zijn zaken beter kan

te lossen. Hij heeft moeite gemotiveerd te blijven en

ordenen, plannen en organiseren. Bereid hem voor op

door te zetten na tegenslag. Hij is erg chaotisch in

veranderingen, wacht op overspannen reacties en vertel

zijn werkwijze en heeft moeite met veranderingen.

dan opnieuw het plan, maar niet te lang van tevoren. Vertel zakelijk wat er gaat gebeuren als een opsomming van feiten.

180

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

13 De jongere kan een uitweg zoeken in het zichzelf of

Wees erop bedacht dat er in dit geval mogelijk sprake is

anderen pijnigen, of spullen vernielen. Naast agres-

van mishandeling, mogelijk ook van seksueel misbruik.

sie en ernstige contactproblemen kan hij ook heel

Besef dat het kind rollen kan aannemen van slachtoffer

angstig zijn en eventueel gepreoccupeerd met het

én misbruiker, geworteld in hetzelfde probleem: name-

seksuele. Hij is immers niet of minder gevoelig voor

lijk een gebrek aan kritisch vermogen om de grenzen

de fysieke en emotionele grenzen en behoeften van

van anderen te (h)erkennen. Zorg daarom dat er geen

anderen en kan ongeremd, impulsief gedrag verto-

gelegenheid is om misbruik te plegen. Schakel anders zo

nen. Dit kan hem zowel tot misbruiker als slachtoffer

snel mogelijk professionele hulp in. Dit in goed overleg

van misbruik maken.

met de ouders/opvoeders.

8.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van problematisch hechtingsgedrag: x Zie het vaak negatieve, afwijzende, agressieve, controlerende gedrag als een overlevingsstrategie om zo woede, verdriet en verlatingsangst te maskeren. Laat merken dat je begrijpt waarom het kind zich zo gedraagt, namelijk vanuit een angst voor controleverlies, maar dat het geen excuus mag zijn dat hij zich zo onaangepast blijft gedragen. Dat moet juist een uitdaging zijn om heel geleidelijk nieuwe strategieën te ontwikkelen voor beter sociaal gedrag. Geef hem controle over iets dat hij wél aankan. x Ga steeds uit van de emotionele handicap. Leer het kind daarmee te leven en toch zoveel mogelijk te leren. Bezie en behandel hem als emotioneel en sociaal veel jonger dan zijn kalenderleeftijd. De vraag moet niet zijn: ‘hoe breek ik door zijn afweer heen?’, maar: ‘op welke emotionele afstand lijkt het kind het meest op zijn gemak en laat het de beste resultaten zien?’ x Vat het gedrag niet op als persoonlijk tegen jou gericht. x Bied een voorspelbare, gestructureerde omgeving, met duidelijke grenzen, maar ook met keuzemogelijkheden. Dat geeft hem rust en veiligheid. x Wees zelf ook zeer voorspelbaar, onverzettelijk, niet voor de gek te houden, niet mee te sjoemelen. Kortom, te vertrouwen. x Bereid hem, kort van tevoren, voor op veranderingen. Wacht op de eventueel overspannen reactie en vertel opnieuw feitelijk wat er gaat gebeuren. x Ga niet in discussie over gevoelens, bespreek ze niet, leg ze niet uit, maak er geen ruzie over, blijf gewoon bij je punt. Accepteer zijn negatieve emoties, benoem en erken ze, maar zeg ook dat je wil dat het kind zijn werk doet. Die emoties bestaan, maar ze zijn alleen interessant voor zover ze resultaten bevorderen of in de weg staan. Laat je niet van de wijs brengen door wat het kind allemaal voor negatiefs zegt. Besef dat hij jouw hulp nodig heeft. x Stel zakelijke, duidelijke grenzen aan heftig, grensoverschrijdend gedrag. Zorg steeds dat jij de regie houdt. x Probeer bedreigende situaties en teleurstellingen te voorkomen. Pas dus op voor overeisen. Zorg dat het kind de taak aankan. Negeer zoveel mogelijk

8 Hechtingsstoornissen

x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

fouten en leg de verantwoordelijkheid daarvoor – zeker in het begin – bij jezelf: jij hebt te veel van het kind gevraagd. Besef dat hij in tijden van stress afweermechanismen kan vertonen en terug kan vallen op lagere ontwikkelingsniveaus, met reacties als: ontkennen, splitsen, projectie, vechten en vluchten. Zorg dat hij succeservaringen kan opdoen door alert te zijn op situaties waarin hij kan gloriëren, bijvoorbeeld op sport-, muziek-, toneel-, teken- of leergebied, waardoor een gevoel van eigenwaarde en een positief gevoel van controle op de wereld om hem heen kan ontstaan. Geef hem verantwoordelijkheid bij belangrijke, gewaardeerde activiteiten. Kom deze kinderen emotioneel niet te dichtbij, dat brengt hen te veel in verwarring. Afstand vanuit betrokkenheid werkt het beste. Reageer emotioneelneutraal op voor jou stressvol gedrag van de leerling. Geef ook complimenten daarom zo zakelijk, neutraal mogelijk. Leg de nadruk op gedrag, niet op emotie. Probeer hevige conflicten en escalaties te voorkomen. Handel zoals jou het beste dunkt zonder te verwachten dat het kind ermee instemt. Verwacht geen erkenning, dankbaarheid of iets dergelijks. Laat merken dat je het kind gezien en gehoord hebt. Benoem neutraal, instemmend, accepterend het gedrag van het kind in het hier en nu. Doe dit benoemen stellend in de ‘jij’-vorm, ‘jij-boodschappen’, waarmee je erkenning uitdrukt van het bestaan van het kind. Bijvoorbeeld: ‘je wilt het graag goed doen en dan lukt het toch niet, ook niet als je zo je best doet’ (Van Berkel, 2003). Geef vervolgens jouw mening, waardoor je voorspelbaar en dus veilig wordt, en geef dan gedragsalternatieven aan, zeg positief voor. Vraag ten slotte wat hij van jouw opmerkingen vindt (Gooden e.a., 2006). Verwoord en spiegel zo zijn onderliggende emoties, waardoor hij zich begrepen en erkend voelt. Probeer geen irritatie te uiten, maar op een accepterende, neutrale manier hem te laten zien hoe hij bezig is. Zo werk je aan de ontwikkeling van de relatie. Leer hem zijn emoties te plaatsen via mentaliseren, leer hem zo zijn reflectief vermogen te vergroten door te leren onderscheiden wat zijn eigen gedachten en bedoelingen en die van anderen zijn, en wat eventueel zijn denkfouten in dit proces zijn. Leer hem tevens wat het effect is van zijn gedrag op de ander. Door feedback op wat hij denkt en voelt, kan hij leren zijn emoties te hanteren via structureren en benoemen. Leer hem ook dat emoties niet absoluut zijn, maar relatief. Leer hem zo relativeren en nuanceren en zaken van andere kanten te bekijken. Werk aan een bewustwordingsproces: welk gedrag positieve reacties geeft (‘wie goed doet, goed ontmoet’) en welk gedrag negatieve. Leer hem zo dat het gedrag een gevolg is van zijn eigen keus en hem dus niet zomaar overkomt, dat zijn gedrag van invloed is op anderen en dat hij op die manier een positief controlegevoel kan ontwikkelen. Besef dat hoe meer je weet van de achtergrond van het kind, hoe beter je contact met hem kunt maken en hem kunt helpen. Hoe meer je ook het kind het gevoel geeft dat hij er mag zijn, dat je hem begrijpt, hem wilt steunen, hoe meer je voor hem kunt doen.

181

182

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

Zorg dat je zelf ook steun en feedback krijgt als begeleider, om te voorkomen dat je overbetrokken raakt en terugvalt op dezelfde afweermechanismen als het kind hanteert, zoals splitsen, ontkennen, projectie, vechten en vluchten. Deel je verantwoordelijkheid met anderen. Belangrijk is ook dat je je verwachtingen tempert over de persoonlijke ontwikkeling. Wees blij met kleine stapjes en heb geduld. Doe dit alles in goede samenwerking met de behandelaars en ouders, bespreek met hen wat werkt op school. Zo kan ook de relatie ouder-kind verbeteren.

9

9.1

Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

ADHD is een afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Kinderen met ADHD hebben aandachts- en concentratieproblemen en zijn impulsief en overbeweeglijk. Zij vertonen dynamisch en grillig gedrag. ADHD is een neurobiologische stoornis, een ontwikkelingsstoornis van het inhibitiesysteem, het remsysteem (Barkley, 1997). De executieve regelfuncties (controlemechanismen) van de hersenen werken niet goed, waardoor problemen ontstaan in het functioneren van het werkgeheugen, de aandacht, het organiseren, plannen, afmaken van taken, het reageren op prikkels, flexibel kunnen zijn, het opvolgen van instructies, het afremmen van reacties en het aansturen van de motoriek. Allemaal zaken waardoor problemen kunnen ontstaan in het sociaal-emotioneel functioneren en het leerproces. Het kind heeft moeite met het reguleren van zijn gedrag en het goed organiseren en plannen van zijn werk. Hij kan zijn aandacht niet lang genoeg op één prikkel richten én kan moeilijk onbelangrijke prikkels negeren. Dit kind doet eerst voordat hij denkt, heeft geen rem, is snel opgewonden, gefrustreerd en chaotisch. Hij heeft te veel ongerichte energie. Door hun grote behoefte aan waardering zijn ADHD’ers vaak ‘thrillseekers’: ze houden opvallend van extreme activiteiten en sporten, zijn ongeduldig, gehaast en rijden te hard. Deze onlustgevoelens en hun moeite met het controleren van hun gedrag maakt hen ook kwetsbaarder voor verslavingen (Kooij, 2006). Zie verder over risico’s voor verslaving onder 9.3, punt b (medicatie). De basis van ADHD is dus neurologisch, maar heeft gevolgen op veel gebieden: namelijk op cognitief, sociaal, emotioneel en pedagogisch gebied. Het lijkt of het kind op een te hoog toerental staat afgesteld. Hij heeft van jongs af aan een gebrekkige stuurmanskunst (Gunning, 1996). Taylor (1996) beschreef dat deze kinderen vaak een aantal ontwikkelingsproblemen hebben, zoals taalontwikkelingsstoornissen, vertraagde motorische ontwikkeling en een laag geboortegewicht. Daarnaast hebben ze ook vaak een irreëel zelfbeeld, overschatten ze zichzelf, wat de behandeling in de weg kan staan (Gresham e.a., 1998).

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_9, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

184

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Het is belangrijk om deze kinderen goed te onderscheiden van kinderen die door andere oorzaken druk zijn. Bij deze laatste groep kinderen is de drukte eerder een reactie op een opvoedingssituatie, waarin het kind te weinig sturing en leiding krijgt en er te weinig grenzen gesteld worden. Hierdoor en vanwege de vele impulsen voor deze kinderen in de huidige maatschappij, met minder duidelijke vaste normen en waarden en veel vrijheden, kunnen zij overprikkeld raken. Daardoor kan ook een tekort aan zelfbeheersing en een gebrek aan zelfdiscipline ontstaan. Het kind kan te veel zijn eigen gang gaan vanwege een te geringe aandacht voor het kind óf juist vanuit een in wezen verwennende aanpak, waarbij de ouders overdreven democratisch het kind van alles willen laten bepalen uit angst autoritair te worden gevonden. Door te weinig grenzen en te veel toegeven kunnen opvoeders zo drammerig tiranniek gedrag van hun kind in de hand werken. Soms liggen de oorzaken van de onrust en de agressie zowel in de aanleg van het kind als in tekorten in de opvoeding. Dan moet er op beide fronten gewerkt worden in plaats van de oplossing te zoeken in óf een pilletje óf begeleiding van de ouders (De Groot & Paagman, 2000). Ook moet ADHD niet worden gebagatelliseerd als een Amerikaanse modediagnose. Dat doet deze kinderen en hun ouders ernstig tekort. Er zijn altijd al kinderen met ADHD geweest en bovendien komt ADHD in alle culturen voor (Paternotte & Buitelaar, 2006). Afhankelijk van de definitie en de situatie waarin de jongere bekeken wordt, komt ADHD bij drie tot vijf procent van de kinderen onder de 16 jaar voor (Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD, 2005). Hoe strenger de criteria, hoe lager het getal en omgekeerd. Symptomen van ADHD worden bij een derde van de kinderen minder in de puberteit, bij een derde blijven ze constant en bij een derde verergeren ze. Daarnaast verandert ook de aard van de kernsymptomen: de impulsiviteit wordt gekenmerkt door een lagere frustratietolerantie – ze kunnen minder hebben – en er treden grotere schommelingen in stemming op – ze vertonen meer angst. De overbeweeglijkheid verandert in minder opvallend, onrustig friemelen. Daarentegen blijven de aandachts- en concentratieproblemen meestal gedurende het hele leven aanwezig. Overigens moet men bij zeer frequent optreden van boosheid bedacht zijn op een – eventueel erbij voorkomende – stemmingsstoornis (Barkley, 2007b). Er zijn twee- tot driemaal meer jongens met ADHD dan meisjes, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs vijfmaal hoger is. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer gelijk (Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD, 2005). Er is bij ruim 70 procent comorbiditeit: bij 50 procent vinden we oppositioneel-opstandig gedrag en agressieve gedragsstoornissen; bij 30 tot 40 procent angst- en stemmingsstoornissen; bij 20 tot 25 procent pervasieve ontwikkelingssstoornissen; bij 30 tot 40 procent leerstoornissen; bij 10 tot 30 procent ticstoornissen (Buitelaar, 2000; Biederman e.a., 1993; Jensen e.a., 1997; Pereira, 2005; Paternotte & Buitelaar, 2006). Ook is er veel overlap met motorische problematiek: 35 tot 50 procent. Verder ligt het percentage kinderen met een ‘gedragsstoornis’, bij wie er tevens sprake is van ADHD, nog veel hoger, tot wel 90 procent (Gunning, 1996). Doordat er vaak sprake is van complexe problematiek

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

kunnen allerlei relaties (met name de gezinsrelaties) ernstig verstoord raken (Barkley, 1990, 1992). ADHD behoort tot de zogenaamde externaliserende psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect op de omgeving centraal staat. De DSM-IV-TR kent vier subtypen: x Het gecombineerde type, met zowel aandachts- als hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen. Dit type komt het meest voor en gaat vaker gepaard met agressief en delinquent gedrag. Meestal wordt met de kwalificatie ADHD dit type bedoeld. x Het overwegend onoplettende type, met ernstige en aanhoudende aandachtsproblemen, bij wie vooral onderactiviteit, apathie en slaperigheid opvallen. Dit type wordt ook wel ADD genoemd. Doordat zij minder gedragsgestoord zijn, dreigen de bij deze groep veel voorkomende angstproblemen niet behandeld te worden. In de VS noemt men dit ADD-onoplettendheidstype, het ADHD-1-type. x Het overwegend hyperactieve-impulsieve type, met vooral ernstige en aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit. Dit type komt relatief het minst voor; het bevat het hoogste percentage jongens en de meeste kinderen uit lagere sociaal-economische milieus. In de VS noemt men dit type ADHD-1A. x ADHD-NAO (niet anderszins omschreven): er is wel sprake van uitgesproken aandachtsproblemen of hyperactiviteit-impulsiviteit, maar deze zijn niet zo ernstig als bij een van de andere ADHD-typen (Gunning, 1996). De volgende criteria bepalen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) de diagnose ADHD. a Er is sprake van aandachtsproblemen of van hyperactiviteit-impulsiviteit. 1 Aandachtsproblemen Zes of meer van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Deze symptomen horen vooral bij het subtype ADD, het inattente, onoplettende type, in de VS ADHD1 genoemd. Aandachtstekort Slaagt er niet in voldoende aandacht aan details te geven. x Heeft vaak moeite de aandacht bij taken te houden. x Lijkt vaak niet te luisteren als hij aangesproken wordt. x Volgt aanwijzingen dikwijls niet op, slaagt er vaak niet in verplichtingen na te komen. x Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. x Vermijdt dikwijls taken die een langdurige of geestelijke inspanning vereisen. x Raakt vaak dingen kwijt. x

185

186

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x x

Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. Is dikwijls vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten.

2 Hyperactiviteit-impulsiviteit Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Dit is het overwegend hyperactief-impulsieve type, in de VS ADHD-1A genoemd. Hyperactiviteit Beweegt vaak onrustig met handen of voeten. x Staat dikwijls van zijn plaats op, terwijl hij moet blijven zitten. x Rent vaak rond of klimt overal op en in. x Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. x Is dikwijls ‘in de weer’ of ‘draait maar door’. x Praat vaak aan één stuk door. x

Impulsiviteit Gooit het antwoord er dikwijls al uit voordat de vraag afgemaakt is. x Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten. x Verstoort dikwijls bezigheden van anderen of dringt zich op. x

Als er zowel sprake is van een aandachtstekortprobleem als van hyperactiviteit-impulsiviteit – als het kind minstens twaalf symptomen vertoont – spreekt men van ADHD, het gecombineerde type. b Enkele symptomen waren al voor het zevende jaar aanwezig. c Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen, bijvoorbeeld op school, thuis of op straat. d Er moeten duidelijke beperkingen zijn in het (sociaal) functioneren op school of op het werk. e De symptomen horen niet bij een andere stoornis, bijvoorbeeld bij een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), schizofrenie of een andere psychotische stoornis, en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals een stemmings-, angst-, dissociatieve of persoonlijkheidsstoornis. Bij ongeveer twee derde van de kinderen met ADHD is er sprake van het gecombineerde type, bij ongeveer een kwart is er sprake van het onoplettende type en bij een minderheid, nog geen tiende deel, is er sprake van het overwegend hyperactieve-impulsieve type (Rigter, 2006). Barkley (2007a) stelt dat het hyperactieve-impulsieve type alleen op heel jonge leeftijd voorkomt en daarna normaliseert of overgaat in het gecombineerde type. Beter is het om onderscheid te maken tussen ADHD met en zonder CD (‘conduct disorder’, antisociale gedragsstoornis), omdat die twee vormen in onderzoek goed van elkaar te onderscheiden zijn en een specifieke aanpak vereisen.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Het gaat overigens niet alleen om het vóórkomen van de hiervoor genoemde criteria, maar ook om de heftigheid en de intensiteit; die bepalen vooral de kwetsbaarheid voor deze stoornis. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD (2005) zijn ADHD-kenmerken pas vanaf het zesde jaar betrouwbaar te onderscheiden van normale ontwikkelingsverschijnselen. Barkley (2007a) pleit zelfs voor een verhoging van het criterium naar zestien jaar. Bij jonge kinderen moet de diagnose pas overwogen worden als de symptomen meer dan één jaar aanwezig zijn. Verder moet een multidisciplinair team voor de diagnose informatie inwinnen bij verschillende informanten (ouders, schoolbegeleiders, hulpverleners, huisartsen en kinder/jeugdpsychiaters). De symptomen zijn immers contextgebonden: kinderen met ADHD kunnen minder probleemgedrag vertonen in specifieke situaties. Met name als die situatie zeer gestructureerd, één op één, nieuw en onbekend is, of de kinderen iets doen wat nieuw, uitdagend en prikkelend voor hen is. Door de sterkere prikkel kunnen ze zich dan wél concentreren. Zelfs kan er dan sprake zijn van een soort ‘hyperfocus’, die zowel constructief als destructief kan zijn. Dit laatste geldt bijvoorbeeld als de jongere zich obsessief vastbijt in iets. Daarom is het voor een huisarts vaak moeilijk om in zijn spreekkamer te bepalen of er sprake is van ADHD. Overigens zijn er geen objectieve hulpmiddelen om algemeen probleemgedrag te onderscheiden van ADHD (Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ADHD, 2005). Men is daarom aangewezen op gestructureerde observaties, liefst in verschillende settings, interviews en neuropsychologisch onderzoek, om de aandachtsregulatie en overige executieve gedragsregulatiefuncties te onderzoeken en vragenlijsten in te laten vullen door ouders, leerkrachten en eventueel de jongere zelf. Informatie uit meerdere bronnen is hierbij noodzakelijk. Objectieve maatstaven voor het stellen van de diagnose ADHD ontbreken echter (Van der Meere, 2000). Volgens Kok (1995), die van structuurzwakke kinderen spreekt of van structopathische kinderen – letterlijk: lijdend aan een gebrek aan structuur – is het hoofdprobleem dat deze kinderen discontinu in de wereld staan. Ze hebben behoefte aan het leren hanteren van de structuren in hun leefwereld (de ‘s’ op de cognitieve s-v-as, zie inleiding), aan een duidelijk gestructureerde wereld met constantie en continuïteit. Ze worden namelijk gekenmerkt door cognitief-analytisch onvermogen en begrijpen boodschappen vaak niet, omdat ze door overbeweeglijkheid of een energiedaling onvoldoende betrokken zijn bij allerlei taken. Daarom kan het kind niet terugkijken op eerdere vergelijkbare situaties, omdat hij er zo vaak niet ‘bij’ was. Omdat het structuurzwakke kind geen verleden kan ontwikkelen, komt het ook niet aan de ontwikkeling van een toekomst toe. Hij ontwikkelt geen creatieve fantasie, kan niet anticiperen op sociale situaties. Zo ontwikkelt het kind geen continuïteit. Er is dus een fundamentele leerstoornis: een stoornis in het ‘levensleren’. Daarom zijn er ook zoveel problemen in de sociale ontwikkeling – hij is eigenlijk pre-sociaal. De problemen ontstaan dus niet zozeer door emotioneel-relationele problematiek, maar door het cognitieprobleem. Deze kinderen moet geleerd worden zelf structuren aan te brengen: van eenvoudige taakjes naar

187

188

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

steeds grotere. Leren analyseren en structureren komen ook tot hun recht in gesprekken over het sociale gebeuren in de groep. De zogenoemde innerlijke spraak is niet goed ontwikkeld, waardoor zij sterk afhankelijk blijven van sturing van buitenaf (Paternotte & Buitelaar, 2006). Ook dit moet hun dus nadrukkelijk aangeleerd worden, waarbij elementen als de denkstap leren voegen tussen de prikkel en de reactie (stop-denk-doe-methode), in eerste instantie hardop leren denken en emoties leren benoemen en verwoorden, waardoor zij meer greep krijgen op hun gedachten en emoties. Maar daarnaast moeten situaties wel door de begeleider overzichtelijk gemaakt worden, zodat het kind succeservaringen kan opdoen. Te denken valt aan het goed structureren van de ruimtelijke en materiële settingen van de sociale omgeving en aan duidelijke afspraken over de tijd (Bruininks, 1997). Bij onvoldoende effect moet medicatie sterk overwogen worden (zie verder 9.3 punt b). 9.1.1

ADD - aandachtstekortstoornis

Het eerste subtype van ADHD, het inattente onoplettende type: de aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit, ADD (Attention Deficit Disorder), wordt vaak niet goed onderkend. Deze kinderen vallen niet zo op als hun ‘broertjes en zusjes’ met ADHD en bij de helft wordt de diagnose ADD gemist (Hooijer, 2003). Daarom wordt aan hen hier expliciet aandacht besteed. Over deze groep is weinig gepubliceerd. Hun gedrag wordt gekenmerkt door een te laag waakzaamheidsniveau, hypoactiviteit, een laag energieniveau, geringe exploratie, aandachts- en concentratieproblemen, passiviteit, verveling, teruggetrokkenheid, lage motivatie, vergeetachtigheid, moeite met organiseren, vermijding van inspannende taken, snel in de war zijn, grote afleidbaarheid en dromerigheid. Daarom wordt ook wel in de volksmond gesproken van ‘Alle Dagen Dromerig’. Zij lijken moeite te hebben met het ‘aanzetten’ van hun alertheid/motivatie. Weinig of geen prikkels komen binnen (terwijl bij ADHD de prikkels juist ongecontroleerd binnenkomen). Er is sprake van een langzame informatieverwerking – ze nemen informatie wel op, maar het verwerken duurt langer – de informatie blijft hangen in een tijdelijke opslagruimte, die beperkt is en overbelast kan raken. Onduidelijk is of ADD in de nieuwe DSM-V apart of als onderdeel van ADHD wordt opgenomen. Omdat echter de problematiek duidelijk afwijkt van ADHD gaan er stemmen op om ADD als een aparte stoornis te beschouwen of zelfs als een veelvoorkomend verschijnsel bij allerlei andere psychiatrische en leerstoornissen. Zo onderscheidt Barkley (2007) twee typen: het type waarbij vroeger wél een combinatie met hyperactiviteit was, maar alleen de aandachtsproblemen zijn overgebleven en het ADD-subtype met de langzame informatieverwerking. Hij ziet bij dit laatste type minder effect van medicatie en meer van cognitieve therapie of sociale-vaardigheidstrainingen. Hoe deze discussie afloopt, hangt af van nader onderzoek. Kinderen met ADD ondervinden veel hinder van hun onvermogen hun aandacht te richten, taken te plannen, emoties te reguleren en aansluiting te vinden bij leeftijdgenoten (Paternotte & Buitelaar, 2006). Miskenning van deze problematiek kan leiden tot onderpresteren, omdat zij niet de structurering en medicatie

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

krijgen die ook zij behoeven. Dit kan tot ernstige bijkomende emotionele problematiek leiden, zoals een zeer negatief zelfbeeld, angsten, depressie en zelfs zelfmoordgedachten. Ook bij ADD is er sprake van een regulatiestoornis: er is een slechte balans tussen stimulering (excitatie) en onderdrukking (remming, inhibitie) van prikkels. Ook bij deze trage kinderen is het druk, chaotisch en onrustig in hun hoofd, waarbij medicatie kan helpen. Ook is er een stoornis in de aandachtregelfuncties van de hersenen, de zogenaamde executieve functies. Zo kunnen zij prikkels uit de buitenwereld niet goed opnemen, coördineren, integreren en organiseren, waardoor ze moeite hebben (complexe) problemen op te lossen. Zij missen de aandacht om gericht informatie op te nemen, een selectie te kunnen maken tussen belangrijke en onbelangrijke prikkels, de informatieopname vol te houden en vervolgens een reactie voor te bereiden en uit te voeren. In plaats van druk worden zoals bij ADHD worden deze kinderen juist sloom en teruggetrokken. Zij kunnen hun gedrag moeilijk aanpassen aan veranderende omstandigheden en hun activiteiten moeilijk plannen en organiseren (Kinderen met ADD, een folder van Balans). Ook kunnen aandachtsproblemen problemen met het geheugen veroorzaken. Vaak hebben zij ook last van meerdere gelijktijdige gedachten. Zij kunnen zich verliezen in gedachten en geïrriteerd raken als anderen hen hierbij storen. Dit wordt, zoals eerder gesteld, wel hyperfocus genoemd. Zij kunnen dan volledig opgaan in wat hen interesseert (dit gedrag kan soms ook bij kinderen met ADHD gezien worden, waardoor de omgeving ten onrechte kan gaan twijfelen of er wel echt sprake is van ADHD). Ze kunnen hun concentratievermogen tijdelijk extra verscherpen (bewust aanzetten of verhogen), wat veel energie kost maar tot uitstekende resultaten kan leiden. Ze hebben als het ware dit heftige signaal nodig om zich te kunnen concentreren, om de ruis van alledaagse signalen naar de achtergrond te kunnen drukken; ze zijn onder die omstandigheden geconcentreerder dan ieder ander. Daarom zoeken jongeren met AD(H)D later vaak uitdagende, prikkelende, gevaarlijke beroepen als straaljagerpiloot, brandweerman, intensivecareverpleegkundige, bergbeklimmer, popartiest of iets dergelijks. Zodra het hem minder interesseert, kunnen zijn gedachten ook weer snel afdwalen. Overigens hebben recente onderzoeken uitgewezen dat de aandachtsproblemen bij ADHD en ADD behoorlijk kunnen verschillen. Zo zijn er verschillen in cognitieve stijl en gedrag, verschillen in alertheid en de manier waarop de aandacht gericht wordt en verschillen in comorbide stoornissen. Zo komen bij ADHD vooral oppositioneel-opstandige en agressieve gedragsstoornissen voor, dus vooral externaliserende problematiek. ADD gaat meer samen met leer- en automatiseringsproblemen en internaliserende problematiek, zoals angst en depressie (Paternotte, 2004). In de puberteit worstelen jongeren met ADD veelal met zichzelf: ze zijn onzeker en hebben door het vele falen een negatief zelfbeeld. Op sociaal vlak kunnen problemen ontstaan doordat zij vanwege hun vergeetachtigheid als egocentrisch worden gezien. Problemen kunnen ook ontstaan doordat zij ontspanning en verbetering van hun concentratie zoeken in softdrugs en alcohol, die tijdelijk hetzelfde effect hebben als hun medicatie. Ten slotte

189

190

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

wisselen deze jongeren snel van activiteiten en bezigheden, van baan, vrienden en relaties, hetgeen een risico vormt voor hun totale functioneringsniveau. Angst, depressiviteit of paniek kunnen ontstaan als ze het gevoel hebben de controle over of het overzicht op een situatie kwijt te raken. Daarom kunnen ze ook slecht tegen onverwachte wijzigingen in hun planningen. Zij hebben daar een soort mentale voorbereiding voor nodig en na afloop hebben ze behoefte aan ontlading. Omdat het veel tijd kost het grote aantal opgedane indrukken, belevingen en gedachten op te ruimen en opnieuw te overzien, heeft de jongere met ADD vaak (in)slaapproblemen. Bij de overgang naar het voortgezet onderwijs en ook later (rond het achttiende jaar) verergeren de problemen omdat er steeds meer gevraagd wordt, met name op het gebied van zelfstandig werken, plannen en organiseren. Hun sociale kwetsbaarheid neemt dan toe door een wegvallende structuur en hormonale fluctuaties. Er wordt verwacht dat zij steeds minder aangestuurd hoeven te worden en zich zelfverantwoordelijk gaan gedragen. Juist daarin kunnen zij overvraagd worden en hebben zij het gevoel op school steeds op hun tenen te moeten lopen. Het is moeilijk hen te motiveren voor taken waarin ze niet direct geïnteresseerd zijn. Zij worden dan vaak ten onrechte als lui, ongemotiveerd en dom gezien; het kost ze steeds meer moeite hun werk georganiseerd te krijgen, ze kunnen steeds meer buiten de groep komen te staan, de sfeer thuis kan verslechteren doordat men steeds achter hun schoolwerk aan moet zitten. Zo kunnen zij afzakken qua niveau. Deze jongere heeft dan aparte ondersteuning thuis en op school nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een buddy of coach. Deze kan helpen bij het aanbrengen van de broodnodige structuur en het naar boven halen van de wel aanwezige talenten (Baard, 2007; Van den Berg, 2008). ADD lijkt relatief meer voor te komen bij meisjes (Gershon, 2002). Die neigen eerder tot het verbergen van hun tekortkomingen, met emotionele problemen als gevolg (‘internaliseren’). Dit in tegenstelling tot de meisjes met ADHD van het hyperactiviteit-impulsiviteit- of gecombineerde type, die ‘externaliseren’, altijd net te ver gaan en zo in grote conflicten terechtkomen. Deze meisjes kenmerken zich als bijdehante, egocentrische kletskousen met een zwakke zelfcontrole of als actieve, overgevoelige, slecht slapende, zelfbepalende wildebrassen en prikkelbare driftkoppen. Hoewel bij jongens veel vaker de diagnose ADHD gesteld wordt dan bij meisjes, lijkt het erop dat de meisjes met een ‘inhaalslag’ bezig zijn: het aantal meisjes met ADHD-medicatie stijgt gemiddeld per jaar met 25,5 procent en het aantal jongens met 14,1 procent (Van Dijk e.a., 2008). Daarnaast zien we dan het stille, verlegen, onoplettende meisje, dat steeds onzekerder wordt en weinig hulp durft te vragen. Deze ‘internaliserende’ meisjes worden dan verwezen vanwege angst- en stemmingsklachten, vaak ten gevolge van uitblijvende leerresultaten. Dit gevoel van ‘mislukt zijn’ kan zelfs leiden tot automutilatie of zelfmoordgedachten. Vaak blijkt dan echter dat na succesvolle behandeling van de depressieve klachten de aandachts-, concentratie- en regulatieproblemen blijven bestaan. Soms komen de ‘echte’ problemen pas in de puberteit naar voren als de meisjes overspoeld raken door hun hormonen en de hoge

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

eisen van het voortgezet onderwijs. Zij missen allerlei sociale tekens in het groepsgebeuren, net als kinderen met PDD-NOS, en zijn vaak emotioneel overgevoelig. Ze ervaren sneller pijntjes, hebben een laag zelfbeeld, moeite met zelfreflectie en een laag gevoel van zelfcontrole. Meisjes neigen er soms naar hun innerlijke chaos en onrust te compenseren door overconcentratie en perfectionisme (een soort hyperfocus), waardoor ze te traag werken (Hooijer, 2003). Overigens komt ADD ook voor bij jongens en dan gaat het vaak om trage, verstrooide, zachtaardige jongens, die net als meisjes met ADD hun problemen verbergen. Zij kunnen wel van tijd tot tijd exploderen en dan valt het probleem (gelukkig) wel op bij de omgeving (Hooijer, 2004). De verschillen tussen jongens en meisjes in de uiting van hun problematiek lijken overigens niet alleen cultureel, maar ook genetisch, biologisch bepaald (Ornstein, 1993). Ook Ter Horst (2005) concludeert dat het vrouwelijk brein zowel anatomisch als functioneel van dat van de man verschilt, waardoor meisjes ook anders met bijvoorbeeld stress omgaan.

9.2

Oorzaken

Erfelijke factoren en neurobiologische disfuncties spelen een dominante rol bij AD(H)D. Dat neurobiologische factoren bepalend zijn, blijkt ook uit de effectiviteit van medicatie. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met ADHD een lagere hersenactiviteit in het frontale gebied vertonen, waardoor dat gebied – dat de werking van een filter heeft – steeds extra geprikkeld moet worden om de aandacht erbij te kunnen houden. Dit gebied is zowel betrokken bij de inhibitie (afremming), de organisatie als de planning van gedrag. Er is sprake van achterblijvende executieve functies, controlemechanismen. Dit zou zowel de gebrekkige aandachtsregulatie, de overactiviteit (door een gebrek aan gedragsinhibitie) van kinderen met ADHD en hun impulsiviteit (desinhibitie – gebrek aan remming van het denken) kunnen verklaren. Het dopaminesysteem, dat betrokken is bij de prikkeloverdracht tussen de zenuwen, werkt niet goed. Medicatie doet de hoeveelheid dopamine toenemen. Hierdoor gaat het prikkelverwerkingssysteem sneller werken, waardoor het kind beter greep krijgt op zichzelf en zijn aandacht beter kan richten. Prikkelende, spannende, uitdagende activiteiten werken ook dopamineverhogend en versterken zo ook de concentratie. Dat verklaart waarom kinderen met AD(H)D goed reageren op stimulerende, prikkelende activiteiten en die zelf vaak ook zoeken, bijvoorbeeld bij spannende beroepen als brandweerman en politieagent. Recent onderzoek (Shaw e.a., 2007) heeft tevens uitgewezen dat de hersenen van kinderen met ADHD trager rijpen. In het algemeen is de vertraging drie jaar, in sommige hersengebieden zelfs vijf jaar, namelijk in het midden van de prefrontale cortex: waar de integratie plaatsvindt tussen de zintuiglijke informatieverwerking en de hogere executieve functies, die impulsen afremmen. Als verklaring van de achtergronden van ADHD in de hersenen wordt momenteel vooral het ‘dual pathway model’ (Sonuga-Barks, 2003) aangehangen, dat stelt dat naast het achterblijven van de genoemde executieve functies

191

192

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

er ook een motivationeel probleem speelt. Deze kinderen reageren anders op beloning en straf: ze hebben een afkeer van uitstel daarvan en een voorkeur en behoefte aan directe feedback. Als ze die niet direct krijgen, gaan ze hun tijd doden met impulsiviteit en hyperactiviteit. Dat erfelijkheid een grote rol speelt, blijkt uit het feit dat broers en zussen van kinderen met ADHD twee- tot driemaal meer kans hebben om ADHD te ontwikkelen (Biederman e.a., 1993; Faraone & Biederman, 1994). Kinderen van een ouder met ADHD hebben tot 50 procent kans ook ADHD te krijgen. Volgens de Gezondheidsraad (2000) heeft tweelingonderzoek aangetoond dat de erfelijkheid van ADHD op 70 tot 80 procent moet worden geschat. Overigens heeft moleculair-genetisch onderzoek nog geen gen voor ADHD geïdentificeerd (Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2007). Omgevingsfactoren hebben betrekking op de geboorte, prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol, gifstoffen in het milieu, gevoeligheid voor bepaalde kleur- en voedingsstoffen en de psychosociale invloed van opvoeding en gezin. Te denken valt aan een lage sociaal-economische status en/of aanwezige pathologie bij de opvoeders, zoals depressie, alcoholisme en antisociaal gedrag, zaken die de individuele kwetsbaarheid kunnen vergroten. Deze risicofactoren zijn gebaseerd op correlationeel onderzoek – dat aangeeft dat er een bepaald verband is – maar dit zegt niets over de oorzakelijkheid (Van der Meere, 2000). Zo kunnen bepaalde opvoedings- en gezinsinvloeden reeds bestaande problematiek versterken of juist minder belastend maken (Prins e.a., 1999; Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2007). Barkley (1997) typeert ADHD als een ontwikkelingsstoornis met een organische basis. Omgevingsfactoren spelen slechts een bijrol: ze veroorzaken ADHD niet, maar dragen wel bij aan de ernst ervan. Barkley beschouwt trauma, ziekte, blootstelling van de foetus aan alcohol, tabak en giftige stoffen in het milieu als factoren die kunnen leiden tot hersenbeschadiging of afwijkende hersenontwikkeling. Die zouden dan samen met een verminderde activiteit in bepaalde hersengebieden (frontale gebied) en erfelijkheid de meest waarschijnlijke oorzaken van ADHD zijn. Verder hebben die kinderen een verhoogde kans op ADHD (en op een gedragsstoornis) met een zogenoemd ‘negatief temperament’ (veel huilen, hyperactief gedrag, heftige reacties, snel driftig, veel protesteren, veel ongelukjes, veel aandacht vragen, snel van slag zijn, moeite met aanpassing, problemen met eten en slapen) bij een opeenstapeling van risicofactoren (psychiatrische ziektebeelden bij naaste familieleden, het opvoedingsklimaat, de sociale status, slechte gezondheid). Ten slotte heeft een kind met ADHD een enorme invloed op zijn directe omgeving en trekt hij een zéér zware wissel op het opvoedkundige vermogen van de ouders. Deze overbelasting heeft op zijn beurt weer een negatieve invloed op de partnerrelatie en zo kan de cirkel van negatieve gezinsinteracties bij kinderen met ADHD vicieus worden. Daar komt bij dat door de erfelijke factor kinderen met ADHD vaak opgroeien in een gezin/omgeving waar ouders zelf ook problemen hebben in de sfeer van ADHD (zelf overactief zijn of zwak in planning en organisatie). Het uiteindelijke klinische beeld van

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

ADHD wordt dus bepaald door een zeer complexe wisselwerking tussen de erfelijke aanleg en de opvoedkundige omgeving. Concluderend: het is onduidelijk wat nu dé oorzaak is van ADHD. In de loop der jaren is het denken hierover heen en weer gegaan van neurobiologisch naar psychosociaal en weer terug. Maar zo eenvoudig ligt het niet. Gezonde broers en zussen met dezelfde neuropsychologische afwijkingen en in dezelfde omgeving als hun broer of zus met ADHD vertonen zelf geen symptomen. De komende tijd wordt daarom gezocht naar factoren (biologische, psychologische en sociale) die op kwetsbare momenten in de embryonale fasen van hersenorganisatie ingrijpen in de ontwikkeling van het brein. Dit kunnen zowel risico- als beschermende factoren zijn (Van der Gaag, 2008).

9.3

Begeleiding en behandeling

AD(H)D vraagt een permanente begeleiding en behandeling: a De behandeling van AD(H)D begint altijd met psycho-educatie: dit is meer dan uitgebreide voorlichting. Het gaat om het leren herkennen, analyseren en interpreteren van en anticiperen op probleemsituaties. Hierdoor kan men het probleemgebied beter begrijpen, accepteren en er beter mee omgaan. Hulpverleners dienen jongeren en ouders te wijzen op ouder- en patiëntenorganisaties. Groepsdiscussies kunnen heel nuttig zijn om verschillende op- (en mis)vattingen over ADHD en de behandeling ervan te bespreken, met name over medicatiegebruik, maar ook over het belang van een speciale aanpak met veel structuur, aanmoediging, beloning en stimulering van reeds bestaand positief gedrag. Ook is het belangrijk om duidelijk te maken dat ADHD geen modediagnose is. Zeker als het om een puber gaat, is het zeer belangrijk om zijn motivatie te verhogen door aan zijn probleem te werken. Dat bevordert ook zijn medicijngebruik. Het kind moet snappen wat de werking en het nut van de medicatie zijn en hierin mee kunnen beslissen. Als hij weet en merkt dat het beter gaat en zo invloed kan uitoefenen op zijn aandoening zal hij gemotiveerder zijn om zijn medicijnen te gebruiken. Neem ook klachten over bijverschijnselen serieus (bijvoorbeeld bij veel hoofdpijn kijken of de dosering omlaag kan; bij een wens te stoppen in vakanties bespreken dat dit wel kan bij concentratieproblemen, maar niet bij gedragsproblemen, omdat hij dan een vervelende vakantie krijgt). Juist omdat angst, acceptatieproblematiek, schaamtegevoelens, geen uitzondering willen zijn en verzet tegen het gezag zo belemmerend kunnen werken, moet er veel tijd besteed worden aan de acceptatie en medewerking van de jongere. Toon begrip voor zijn motieven en blijf vooral met hem in gesprek hierover. Vermijd strijd over bijvoorbeeld de medicatie en bespreek meningsverschillen met de begeleider (Pereira, 2007b). b Medicatie. De eerste keus zijn de psychostimulantia, met als werkzame stof methylfenidaat. Hieronder valt Ritalin, dat gemiddeld vier uur werkt. Daarnaast zijn er middelen die maar eenmaal per dag ingenomen hoeven

193

194

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

te worden, zoals Equasym XL en sinds september 2007 Medikinet CR, die vooral voor ‘dekking’ tijdens de schooldag zorgen. Daarnaast is er Concerta (methylfenidaat-OROS), een middel dat zelfs de hele dag werkt. Deze middelen verhogen de neurotransmitter dopamine, waardoor de onderstimulatie in het frontale gebied van de hersenen wordt opgeheven. Prikkels van buitenaf worden meer afgeremd (het stimulantium ‘stimuleert’ dus niet de hele persoon, maar juist de rem) en acties en reacties worden beter beheersbaar. Medicatie heeft zo niet alleen effect op de kernsymptomen van ADHD – concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit – maar ook op cognitieve en sociale factoren, waardoor het algehele functioneren van het kind kan verbeteren. Er ontstaat een verbeterde controle over een aantal hersenfuncties, waardoor de informatieverwerking verbetert, er minder chaos in hun hoofd is, ze zich beter kunnen inleven in anderen, zodat ze socialer worden en minder ruzie krijgen. Kortom, het kind wordt bereikbaarder en benaderbaarder voor gesprekken en maatregelen. De langwerkende middelen hebben meerwaarde bij groepen met een moeizame therapietrouw, zoals bij pubers. Verder hebben deze langwerkende middelen geen ‘rebound effect’, dat Ritalin wel heeft: bij uitwerking van Ritalin kan het kind namelijk verhevigd boos en druk worden, hetgeen zeer vermoeiend is voor het kind en zijn omgeving. Daarnaast is sinds 2005 het nieuwe middel Strattera op de markt, met atomoxetine als werkzame stof. Dit middel werkt in op de neurotransmitter noradrenaline; het behoort dus niet tot de stimulantiagroep en valt als zodanig niet onder de Opiumwet. Met een eenmaaldaagse dosering is het zelfs vierentwintig uur werkzaam (Kelsey e.a., 2004). Het bijwerkingenen veiligheidsprofiel van Strattera wordt in de (tot op heden uitgevoerde) onderzoeken als gunstig beoordeeld (Wernicke e.a., 2002; Crommen & Danckaerts, 2005). Ook oppositionele symptomen en angst zouden verbeteren. Daarnaast zijn er echter ook waarschuwingen, omdat de werkzame stof in Strattera chemisch lijkt op die van antidepressiva. Daarom heeft in 2005 de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) opgedragen om bij kinderen die Strattera krijgen goed te letten op signalen van grote agitatie, prikkelbaarheid, suïcidale gedachten of gedragingen en ongewone gedragsveranderingen. Desalniettemin beschouwt de FDA Strattera nog steeds als een effectief medicijn. Een ander middel dat vaak gebruikt wordt als methylfenidaat onvoldoende helpt, is dexamfetamine (merknaam Dexedrine). Dit middel is twee keer zo sterk als Ritalin en werkt anderhalf keer zo lang. Een middel dat tegenwoordig wat minder wordt gebruikt is clonidine (merknaam Dixarit). Het werkt anders dan methylfenidaat. De werking op ADHD is eigenlijk een bijwerking van het middel, dat gewoonlijk gebruikt werd bij een hoge bloeddruk. Ten slotte zijn er medicijnen voor comorbiditeit met onder andere gedragsstoornissen en/of agressie. Het gaat dan om risperidon (merknaam Risperdal) en pipamperon (merknaam Dipiperon). Bij comorbiditeit met depressie of angst wordt nogal eens imipramine (merknaam Tofranil) voorgeschreven.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Overigens werkt geen enkel medicijn genezend en moet ieder middel langdurig ingenomen worden. Bij kinderen met ADD zijn de meningen over de effectiviteit van medicatie verdeeld: sommige onderzoekers rapporteren minder respons (Paternotte, 2004), anderen daarentegen melden juist een beter effect van medicatie bij ADD dan bij ADHD (Hooijer, 2004). Taylor (2006) en Barkley e.a. (1991) stellen dat medicatie aan kinderen met ADD vaak in lagere doses gegeven kan worden. In de (onderwijs)praktijk zien we dan een verbeterde concentratie, dat het werk op tijd af is en het kind gemotiveerder is. Het heeft een duidelijk positief effect op het zelfbeeld en de faalangst. Bij kinderen met ADHD verbeteren door medicatie behalve de kernsymptomen (hyperactiviteit, impulsiviteit en de aandacht) ook het kortetermijngeheugen, alertheid, reactietijd, gehoorzaamheid, ouder-kindinteractie, agressie en krijgt het kind daardoor een betere status bij leeftijdgenoten. De kinderen bleken betere sociale vaardigheden en meer zelfvertrouwen te hebben ontwikkeld (Schachter e.a., 2001; Jadad e.a., 1999). De psychostimulantia bevatten amfetamineachtige stoffen die onder de Opiumwet vallen vanwege de potentieel verslavende werking. Voor een verslavende werking zijn echter in onderzoeken bij kinderen geen aanwijzingen gevonden (Gezondheidsraad, 2000). Gegevens over adolescenten en volwassenen met ADHD op dit punt ontbreken echter nog. Daarom blijft het van wezenlijk belang dat de medicatie onder strikte voorwaarden wordt voorgeschreven door een deskundige, die zorgvuldig geïndiceerd heeft en de ontwikkeling van de problematiek goed blijft volgen. Op zich is de kans op een verslaving in het algemeen wel groter bij kinderen met ADHD, zowel aan roken, alcohol, cannabis als aan harddrugs. Ze zoeken rust voor de chaos in hun hoofd en dat vinden ze bij deze middelen met een dopamineverhogende werking. Die werken dan als een soort zelfmedicatie. Het bezwaar is echter dat die middelen wél verslavend zijn. Het is meer hun rusteloosheid en hun kwetsbaarheid die hen verslaafd maakt en niet de ADHD-medicijnen die zij gebruiken. Omgekeerd blijkt uit onderzoek (Van der Glind, 2004) dat 18 procent van de drugsverslaafden ADHD had. Bij een te lage dosis Ritalin gaat men mogelijk op zoek naar middelen die wél verslavend zijn. Een juiste dosis kan dus juist beschermen tegen verslaving, doordat zij zich rustiger voelen (Pereira, 2007a). In vergelijking met een andere verslavende stof, cocaïne, die ook dopamineverhogend werkt en daardoor hetzelfde effect bereikt, werkt methylfenidaat langer en wekt het geen behoefte op aan steeds vlugger en steeds meer. Ook in recente onderzoeken bij de kinderen uit de Multimodal Treatment Study of Children With ADHD (MTA studie – zie verder over dat onderzoek onder g) bleek er géén oorzaak-gevolgrelatie tussen medicijngebruik en middelen(mis)bruik. De onderzochte kinderen waren echter maximaal dertien jaar oud; het is nog onbekend hoe het verloop op latere leeftijd is. Wel is bekend dat psychostimulantia bij een overmatige dosering en zeker

195

196

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

bij ander dan oraal gebruik (snuiven of spuiten) wél kunnen leiden tot verslaving, omdat de werkzame stof dan direct in de bloedbaan opgenomen wordt. Het langwerkende medicijn Concerta kan door zijn vorm niet gesnoven of gespoten worden, waardoor dit oneigenlijk gebruik voorkomen kan worden. Bij adolescenten moet men daarom misschien wat voorzichtiger zijn met het kortwerkende medicijn Ritalin, omdat de controle over het gebruik, anders dan bij kinderen, bij de adolescent zélf ligt. Het is ook essentieel dat adolescenten actief bij de behandeling betrokken worden, juist om naast eventuele problemen met therapietrouw ook eventueel misbruik te voorkomen. Volgens de Gezondheidsraad (2000) blijkt met name Ritalin bij 70 tot 80 procent van de kinderen werkzaam. Bij 20 tot 30 procent van de kinderen zijn er, meestal in het begin, bijwerkingen. De veiligheid en effectiviteit van het middel op de korte termijn en voor kinderen van vijf tot veertien jaar zijn goed onderbouwd; bij langdurig gebruik of op de lange termijn zijn nog geen resultaten bekend. Bijwerkingen die tijdelijk kunnen voorkomen zijn: minder eten, geringe groei, slechter inslapen, hoofdpijn, buikpijn, veel praten en emotioneel reageren. Het beste is dan in overleg met de arts de dosis tijdelijk te verminderen en het effect te bekijken. Verder moet zeker ingegrepen worden als ouders aangeven dat er sprake lijkt te zijn van een karakterverandering (kind wordt te rustig, stil, initiatiefloos, zombieachtig). Dan is waarschijnlijk de dosering langdurig te hoog geweest en moet de medicatie verlaagd of zelfs gestopt worden. Daarnaast bleek in de MTA-studie dat bij kinderen die na twee en drie jaar meer Ritalin voorgeschreven hadden gekregen ernstiger delinquent gedrag werd geconstateerd, maar de relatie oorzaak-gevolg is onduidelijk (Molina e.a., 2007). Het kan ook zijn dat kinderen met ADHD vanwege gedragsproblemen meer risico lopen om delinquent gedrag te vertonen. Juist daarom is het zo belangrijk dat deze kinderen vroeg behandeld worden. Vaak komen niet-behandelde jongeren pas na een veroordeling bij de forensisch kinder- en jeugdpsychiater, terwijl dit mogelijk te voorkomen was geweest als de behandeling veel vroeger was ingezet (Ferdinand, 2007). Vanwege deze mogelijke bijwerkingen heeft de FDA in 2007 medicijnfabrikanten, met name ook die van Ritalin, Concerta en Strattera, verplicht om bij de medicatie informatie toe te voegen over hart- en vaatrisico’s en risico’s op psychiatrische symptomen. Met de behandelend arts moet er met name op deze twee risicogebieden een zorgvuldig behandelplan worden opgesteld (FDA News, 2007). Overigens is gebleken dat de hartproblemen bij kinderen die medicijnen gebruikten voor ADHD al aanwezig waren of dat er sprake was van overdosering (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, CBG, 2006). De psychiatrische problemen (stemmen horen, argwanend of manisch worden) konden echter optreden terwijl deze er voorheen niet waren (FDA news, 2007; Mosholder e.a., 2009). Hierbij ging het slechts om kleine aantallen en verdwenen de negatieve bijeffecten direct na het stoppen met het medicijn.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Vanwege deze mogelijk ernstige bijwerkingen moet men zeer terughoudend zijn met medicijnen, aldus een vooraanstaande Britse instantie in haar nieuwste richtlijn. Hierin wordt afgeraden om ADHD-pillen te geven aan kinderen jonger dan vijf jaar en medicatie te beperken tot kinderen met ernstige ADHD. Bij matige symptomen moet medicatie niet de eerste keus zijn, maar pas overwogen worden als er onvoldoende effect is van psychosociale, gedragstherapeutische en oudertrainingsprogramma’s (NICE, 2008). Feit is dat er de laatste jaren veel meer ADHD-medicatie is voorgeschreven: in 2008 werden ruim drie keer zoveel pillen voorgeschreven als in 2002, namelijk 726.000 tegenover 207.521 (Pharmaceutisch Weekblad, 2008). Buitelaar stelt in reactie daarop dat er misschien wel te gemakkelijk naar de pillen wordt gegrepen en dat daarmee de oorzaken niet aangepakt worden: “Als je de medicijnen stopt, vallen de kinderen vaak weer terug en ook de langetermijneffecten zijn niet duidelijk.” Hij vindt dat er meer gekeken moet worden naar alternatieve behandelingen, zoals diëten, hersentrainingen en neurofeedback (zie hierna). We moeten dus eerst gaan werken met een behandelplan en daarna pas eventueel uitwijken naar medicatie. Dat we inderdaad kritisch moeten blijven over het huidige omvangrijke gebruik van medicijnen, dat weliswaar de psychiatrische zorg vooruitgeholpen heeft, maar mogelijk wat doorgeschoten is, wordt ook goed duidelijk gemaakt door Vandereycken & Van Deth (2006). Zij geven een kritische beschouwing van de verwevenheid van de psychiatrie met de industrie en de daaruit voortvloeiende gevolgen. Desondanks valt moeilijk te ontkennen dat het onthouden van methylfenidaat ook ernstige bijwerkingen kan geven, namelijk grote leer-, gedrags-, sociale en emotionele problemen (Pereira, 2007a). Ook waarschuwt de directeur van de afdeling psychiatrie van de Amerikaanse FDA ervoor dat die medicatie te negatief wordt beoordeeld. Daardoor kunnen de problemen veel groter zijn dan wanneer medicatie wel gebruikt wordt (Laughren, 2006). c Individuele contingente gedragstherapie, waarbij de gevolgen van het gedrag direct duidelijk worden gemaakt, levert op korte termijn wel gedragsverbetering op, maar is niet effectief gebleken op langere termijn. Wat in de therapiezitting werd geleerd, generaliseerde helaas niet altijd naar de groep of de dagelijkse situatie. Beloningen kunnen hun effect namelijk snel verliezen, reden waarom deze van tijd tot tijd gevarieerd moeten worden om zo hun aantrekkingskracht te behouden. Er moet steeds iets nieuws in het systeem ingebouwd worden. Ook moet het kind precies weten welk specifiek gedrag zorgt voor een beloning. Daarnaast is het bepalend voor het effect van gedragstherapie dat ouders en begeleiders als mediators (bemiddelaars) ingezet worden. Hierbij hangt veel af van een correcte en stringente uitvoering door de ouders en begeleiders (Paternotte, 1998) (zie hiervoor verder onder e en f). Belangrijk is ook dat het kind in de directe

197

198

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

nabijheid van de leerkracht (of een assistent) is die snelle en afwisselende beloningen kan geven, bijvoorbeeld door deze kinderen even een loopje te gunnen, een boodschap te laten doen voor de leerkracht, waardoor hij ook zijn energie even kwijt kan (Taylor, 2006). d Ook cognitieve gedragstherapie is niet effectief gebleken bij ADHD (Gezondheidsraad, 2000). Prins e.a. (1999) stellen eveneens dat afzonderlijk toegepaste cognitieve gedragstherapie er uitsluitend op gericht is het kind te leren zijn eigen gedrag te beheersen en te sturen via zelfverbalisaties tot nu toe niet zo succesvol is gebleken, maar dat zij wel nuttig kan zijn in een breder behandelingspakket. Ook volgens de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2007) is deze zelfregulatietraining pas zinvol in de context van een ouder- en/of leerkrachttraining. Alleen dan kunnen ouders de extra ondersteunende taak voor de zelfregulatietraining van het kind op zich nemen. Prins e.a. spreken van een multimodale behandeling, waarin het programma van de kindergroep behalve op mediatieherapie en oudertraining gebaseerd is op het cognitief-therapeutisch principe ‘stop-denk-doe’ (Meichenbaum, 1988). Deze zelfinstructiemethode (zie deel I, paragraaf 2.2) is bedoeld voor kinderen met aandachts- en werkhoudingsproblemen; het ordent het denkproces en voorkomt impulsief gedrag. Zo leren ze nauwkeurig kijken en werken (Timmerman, 1995). Eenhoorn (1998) ontwikkelde zelf een programma met die elementen erin: leren je aandacht te richten, leren ontspannen, leren regels ontdekken, leren denken in denkstappen, sociale vaardigheden leren, leren kijken naar wat je doet en het gevolg ervan. Zo kan een kind meer zelfsturing ontwikkelen. Dit gebruik van zelfregulering en zelfinstructie is zeer belangrijk voor deze kinderen omdat zij vaak niet goed de relatie begrijpen tussen hun acties en de reacties daarop. Daarom moeten ze verbale verbanden leren leggen. Eerst passief door het hun uit te leggen, maar later meer actief door hen aan te moedigen om zelf woorden te geven aan die oorzakelijke verbanden en dan bijvoorbeeld de redenen op te schrijven waarom ze aan bepaalde doelen moeten/willen werken. Deze actieve betrokkenheid van het kind in de context van veel steun van ouders en leerkrachten is een belangrijke bepalende factor voor het effect van cognitieve gedragstherapie (Taylor, 2006). Ook sociale-vaardigheidstrainingen werken alleen bij een algemeen vaardigheidstekort en als de ouders erbij betrokken worden. Met name kunnen kinderen hier leren om de eigen verantwoordelijkheid te vergroten en zelf hun problemen op te lossen. Overigens waren de effecten op het sociale gedrag bij kinderen van 7-9 jaar niet groter dan bij een behandeling met methylfenidaat, zoals Ritalin (Abikoff e.a., 2004). De trainingen zijn nadrukkelijk (slechts) een aanvulling op de medicatie. e Ouderbegeleiding, allereerst in de vorm van psycho-educatie: door goede uitleg over de stoornis en acceptatie van de behandeling kunnen ouders meer baat hebben bij de behandeling. Daarnaast heeft een gedragstherapeutische oudertraining, ook wel mediatietherapie genoemd, individueel of in een groep, gericht op het veranderen van het gedrag van het kind via de ouders een positief effect zowel op de kernsymptomen als op bijko-

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

mende gedragsproblemen van kinderen met ADHD. Ouders leren daar de omgeving te structureren, voorspelbaar te maken en verwachtingen, eisen aan te passen aan de (on)mogelijkheden van het kind. Verder leren zij gewenst gedrag nadrukkelijk te belonen en op ongewenst gedrag onmiddellijk te reageren met negatieve gevolgen. Hierdoor ontstaat een positieve opvoedingsspiraal, waardoor gedragsproblemen afnemen. Het kind doet succeservaringen op, waardoor zijn zelfbeeld positiever wordt. Zo kan de pedagogische relatie zich herstellen (Hinshaw e.a., 2002). Zeker bij jongere kinderen is de begeleiding meer gericht op het beter leren hanteren van het gedrag van het kind. Bij oudere kinderen gaat het meer om een effectievere communicatie en het beter leren oplossen van problemen (Barkley, 2007b). Bij onvoldoende effect van de oudertraining kan intensieve opvoedingsondersteuning in de thuissituatie gegeven worden, bijvoorbeeld met behulp van videointeractiebegeleiding. Gezinnen met een kind met ADHD zijn zwaar belast door de vaak heftige problematiek, waardoor er spanningen kunnen ontstaan en zusjes en broertjes te weinig aandacht krijgen. Naast expliciete begeleiding hiervoor kunnen zogenaamde Logeerhuizen soelaas bieden. Daar kunnen gezinnen even op adem komen en de zusjes en broertjes meer aandacht krijgen van hun ouders. De Vereniging Balans, voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen, heeft veel informatie over de zorg voor deze kinderen (www.balansdigitaal.nl). f Leerkrachtbegeleiding. Ook hier is allereerst psycho-educatie belangrijk. Vervolgens bestaat de mediatietherapie eveneens uit een gedragstherapeutische leerkrachttraining, die een positief effect heeft op het probleemgedrag en op taakgericht gedrag, maar veel minder op de leerprestaties (DuPaul & Eckert, 1997; Hinshaw e.a., 2002). Er zijn echter wel interventies die met name de leerprestaties van kinderen met ADHD gunstig beïnvloeden: 1 Peer tutoring, waarbij een medeleerling de leerling met ADHD helpt met de leerstof. 2 Computer-assisted instruction (CAI). Hierbij wordt met behulp van de computer de lesstof zo aangeboden dat deze beter aansluit bij de mogelijkheden van de leerling. 3 Bij task/instructional modification wordt de lesstof gestructureerder aangeboden en de instructie aangepast aan de individuele leerstijl van het kind, wat frustratie kan voorkomen. Bijvoorbeeld kortere opdrachten en hardop laten voorlezen, waardoor de stof beter verwerkt wordt. De motivatie kan verhoogd worden door verschillende keuzemogelijkheden aan te bieden. Verder werkt het verhogen van de stimulatie in een taak, bijvoorbeeld door het toevoegen van kleuren, voor het beter onthouden van de lesstof. 4 Bij self-monitoring leert het kind zelf doelen te stellen, het proces voor het behalen van deze doelen te bewaken en zichzelf te belonen. 5 Met strategy training leren kinderen vaardigheden om de lesstof onder de knie te krijgen, waarbij de verantwoordelijkheid, net als bij de vorige interventie, bij de kinderen wordt gelegd; een voorbeeld is het aanleren van het maken van aantekeningen.

199

200

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

6 Homework focused interventions. Er bestaat een huiswerkprogramma, waarbij bijvoorbeeld de ouders getraind worden in het begeleiden van het huiswerk maken door het creëren van een rustige omgeving; ook is er een een programma waarin wordt gewerkt met het stellen van doelen. Ouder-leerkrachtcontact is hierbij essentieel. 7 Classroom-based functional assessment (FA) bestaat uit interventies, waarbij leerkrachten nagaan hoe omgevingsfactoren en/of instructiemethoden toegespitst kunnen worden op het individuele kind. Hierbij kan gedacht worden aan manipulatie van antecedenten, zoals tijdstip van de les, lengte van de les, plaats in de klas, maar ook van specifieke consequenties, zoals het wel of niet geven van directe feedback. Vanwege het feit dat kinderen met ADHD minder goed in staat zijn zichzelf te prikkelen en te motiveren om te presteren, zijn zij meer afhankelijk van beloning (of straf), waarbij vooral de onmiddellijke en frequente consequentie van belang is. Belangrijk is ook dat de leerkracht beseft dat bij deze kinderen vaak het complexe taalbegrip zich trager ontwikkelt en er een afwijkend tijdsbesef is (ze overschatten systematisch tijdsintervallen vanwege een te snelle interne klok), met een tragere verwerkingssnelheid (Luman & Wassenberg, 2008). Het meest effectief lijken peer-tutoring en self-monitoring-technieken (1 en 4). Taakmodificatie (3) en programma’s die verschillende technieken combineren, laten ook veelbelovende effecten zien op de leerprestaties. In het algemeen blijkt dat de aandachtsspanne van leerlingen met ADHD verhoogd kan worden als de leerling actief betrokken wordt bij een taak, er meer verantwoordelijkheid bij de leerling gelegd wordt en hij keuzes kan maken met betrekking tot de leertaken, als afleiding weggenomen wordt, er veel positieve feedback gegeven wordt en de leermethode aangepast wordt aan het individuele kind. Samenwerking tussen school en thuis is hierbij essentieel (Raggi & Chronis, 2006). De ‘dagelijkse rapportagekaart/heenen-weer schrift’ is een effectief middel bij die afstemming (Pelham e.a., 2000). Ook bij kinderen met ADD is gebleken dat gedragstherapeutische en psychosociale begeleiding, waarbij er gecoördineerde samenwerking is tussen ouders, leerkrachten en de kinderen zelf, efficiënt is. Bij deze kinderen verbeterden de aandacht, tempo, organisatie-, plannings- en sociale vaardigheden (Pfiffner e.a., 2007). g De multimodale behandeling bestaat optimaal uit: psycho-educatie, voortdurend alles voorstructureren, gedragstherapie met ouders en begeleiders als mediators, en voor het kind cognitieve gedragstherapie én medicatie. Het belangrijkste element is de systematische inzet van gedragstherapie op alle drie niveaus: kind, ouder en begeleider. Jammer genoeg is over de langetermijneffecten nog weinig bekend (Gunning, 1998). Wel moeten alle behandelingsstrategieën op een gestructureerde wijze blijvend ingezet worden. Bij verslapping van óf de medicatie-inname óf de mediatietherapie lopen de effecten duidelijk terug. Vaak zullen ouders, begeleiders en het kind herhalingsbehandelingen nodig hebben (Prins e.a., 1999).

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

In de al eerder genoemde MTA-studie werden in zes instellingen een kleine 600 kinderen en hun gezinnen geselecteerd, die per instelling vier soorten behandeling kregen gedurende veertien maanden. Volgens Buitelaar (2000) bestond de behandeling uit: medicatie, gedragstherapie, een combinatie van beide of standaard ambulante zorg (controlegroep). De gedragstherapie omvatte drie benaderingen: training van ouders, therapie gericht op het kind en de inschakeling van de school. Het behandelresultaat was dat alle groepen verbeterden. De mate van verbetering verschilde echter. Na veertien maanden leidde medicatie tot de beste resultaten in zowel de medicatie- als de combinatiegroep op de kernsymptomen van ADHD, te weten aandachtstekort en hyperactiviteit. De groep met de combinatie van medicatie en gedragstherapie deed het iets beter dan de andere drie groepen, maar niet op de kernsymptomen van ADHD; wél op twaalf andere van de negentien uitkomstmaten (MTA Cooperative group, 1999). Na 24 maanden follow-up bleek medicatie nog steeds betere effecten te geven dan de gecombineerde medicatie en gedragstherapiebehandeling, maar niet meer zo veel als na veertien maanden (National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up after 24 months, 2004). De uitkomsten van deze twee onderzoeken roepen vragen op bij de opvatting gedragstherapie als behandeling van eerste keus te zien bij ADHD. Toevoeging van zeer intensieve gedragstherapie aan medicatie had slechts een beperkte meerwaarde. De verschillen tussen de vier soorten behandeling zijn echter relatief klein. Het belangrijkste is kennelijk dát deze kinderen behandeld worden en specifieke zorg krijgen. Medicatie blijkt goed te werken, maar er moet op dit vlak veel verbeterd worden. Bij 14 procent van de kinderen traden bijwerkingen op, hoewel dit mogelijk te hoog is geschat, daar er geen controlegroep was. Gedragstherapie blijkt een effectieve behandelstrategie, waar ouders bovendien tevredener over waren dan over medicatie. Gedragstherapie heeft bovendien als voordeel boven medicatie dat er geen fysieke risico’s zijn. Na drie jaar werd er een follow-up uitgevoerd onder 84 procent van de geselecteerde kinderen, waarbij iets andere resultaten gevonden werden. De verschillen ten gunste van de combinatiegroep van medicatie en gedragstherapie ten opzichte van de groep die alleen gedragstherapie en standaardzorg kreeg, bleken niet meer aan de orde. Overigens lieten alle groepen nog steeds een verbetering zien in vergelijking met de basismeting. Waardoor het voordeel van de combinatiebehandeling na drie jaar was verdwenen, is onduidelijk. Mogelijk is dit omdat ADHD-symptomen met de leeftijd wat af kunnen nemen of het medicijngebruik inmiddels veranderd was (Jensen e.a., 2007). Ook Buitelaar (2007b) en Boer (2007) geven in een commentaar naar aanleiding van dit onderzoek aan dat de conclusies niet helemaal zo hard zijn als ze lijken. Een goede vergelijking is niet helemaal mogelijk, omdat sommige kinderen bijvoorbeeld gestopt waren met hun medicijnen omdat het beter met hen ging en andere kinderen juist pillen waren gaan slikken. De proef is zo eigenlijk wat ‘verrommeld’: er was geen sprake meer van een gecontroleerd onderzoek, zoals dat

201

202

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

wel bij de meting na de eerste veertien maanden aan de orde was. Wel kun je de studie zo opvatten dat langdurig pilgebruik misschien niet afdoende helpt en er meer werk gemaakt moet worden van alternatieven in de vorm van effectieve psycho-/gedragstherapie en van de mogelijkheden van neurofeedback- en functietrainingen (zie hierna). Verder bleek dat er licht negatieve effecten waren op groei en gewicht (Swanson e.a., 2007). Dit is een reden waarom er momenteel weer wat gereserveerder naar medicatie gekeken wordt. In een BBC-uitzending van Panorama op 12 november 2007 meldt zelfs een van de onderzoekers van die studie, professor Pelham, dat de voordelen van medicatie achteraf gezien nog overdreven zijn, de verbeteringen in gedrag verdwijnen op de lange duur en de risico’s mogelijk niet kleiner zijn dan de gunstige effecten. Hij pleit daarom voor psychosociale interventies en pedagogische begeleiding, zoals gedragsmodificatie en mediatietherapie voor leerkrachten en ouders. Hij heeft daarvoor intensieve zomerprogramma’s ontwikkeld (Pelham, 2007). ADHD-specialist Abikoff is het zeker met Pelham eens dat intensieve gedragstherapie zeer effectief kan zijn tijdens de behandeling, maar het een probleem is dat de zeer intensieve benaderingen, zoals de zomerkampbehandeling van Pelham, moeilijk te reproduceren zijn in de dagelijkse praktijk. Concluderend: het lijkt het beste om altijd te starten met systematisch uitgevoerde gedragstherapie, maar als dat na enkele weken geen substantiele verbetering geeft medicatie overwogen moet worden. Dit hangt tevens af van de sterktes en zwaktes van het specifieke kind, van die van de school en omgeving, de ernst van de verstoring van de sociale relaties van het kind en de voorkeuren van het gezin (Taylor, 2006). Voor kinderen met ADD heeft Pfiffner ook een multimodaal programma ontwikkeld, met naast medicatie een vooral psychosociale aanpak. Sociale vaardigheden zijn bij deze kinderen beter te trainen dan bij kinderen met ADHD, omdat de problemen ontstaan door onopmerkzaamheid, onhandigheid en niet door een gebrekkige impulsbeheersing (Barkley, 2007b). De nadruk bij kinderen met ADD ligt meer op verbetering van allerlei werkhoudingsaspecten, zoals tempo, passiviteit, organisatie- en planningsvaardigheden, zelfmotivatie en geheugenstrategieën. Daarnaast is het programma gericht op het beter leren omgaan met onvoorziene gebeurtenissen en het vergroten van hun sociale vaardigheden. Zo leren de kinderen nieuwe vaardigheden om met hun problemen om te gaan en de ouders en leerkrachten leren om de school- en thuisomgeving zo te organiseren dat deze het goed functioneren van het kind versterken. Steeds weer wordt zo het nieuw aangeleerde gedrag van het kind door de ouders en leerkrachten ondersteund en ingeslepen. Ook is er een kindprogramma, waarin rollenspelen zijn opgenomen, gericht op vergroting van de onafhankelijkheid thuis en op school: verbetering van schoolse vaardigheden als huiswerk-/ studievaardigheden, oefenen met strategieën om de concentratie te verbeteren, leren zaken op school en thuis beter te organiseren, verbetering van zelfverzorging en het zelfstandig klussen uitvoeren. Verder bestaat

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

het kindprogramma uit: het verbeteren van sociale vaardigheden, vooral het meedoen met sport/spel, minder ‘zweverig’ zijn, geconcentreerder blijven tijdens het spel, zich niet laten afleiden, waardoor het kind zich aan afspraken gaat houden. Daarnaast is er het ouderprogramma, waarin de ouders samen met het kind (bijvoorbeeld) een huiswerksituatie naspelen ter verbetering van de huiswerkroutine, het aanleren van timemanagement, het leren uitvoeren van wensen en opdrachten van de ouders. Ten slotte is er het leerkrachtdeel, bedoeld om advies te geven over interventies in de klas en daarnaast om ouders en school goed samen te laten werken door een duidelijk rapportagesysteem, zoals de al eerder genoemde ‘daily report card’, de ‘goed-gedrag-kaart’ of iets dergelijks. De interventies en het beloningsprogramma worden aangepast aan het specifieke kind met ADD. Door de geïntegreerde behandeling is het programma succesvol gebleken (Pfiffner, 2003). Deze multimodale programma’s lijken voor kinderen met ADD en ADHD het beste effect te hebben. De strategie van ‘stepped care’, mensen die behandeling geven die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk, is ook bij de benadering van kinderen met ADHD het beste. 9.3.1

Alternatieve behandelwijzen

Omdat ouders en kinderen vaak huiverig staan tegenover het gebruik van medicatie, maar ook vanwege kritische berichten over nog niet bekende effecten van medicatie op jonge kinderen, zijn natuurlijke, wetenschappelijk bewezen alternatieven erg wenselijk. Daarom worden hier enkele alternatieve behandelingen beschreven. Al deze behandelingen zijn in onderzoek nog niet of nog niet voldoende effectief gebleken (Paternotte & Buitelaar, 2006). Het grote voordeel van veel alternatieve behandelaars is echter wél dat ze veel beter luisteren naar ouders en langer de tijd nemen. Ouders voelen zich daardoor beter begrepen en meer op hun gemak. Deze behandelaars stellen nogal eens dat hun therapie ‘natuurlijk’ is, wat dan tegenover nietnatuurlijke middelen zoals medicijnen – die chemisch en giftig zouden zijn – wordt gesteld. Men vergeet dan dat in de natuur ook veel giftige stoffen voorkomen, dat medicijnen niet altijd een chemische oorsprong hebben en chemische producten niet per definitie giftig zijn. Verder blijkt er vaak na een eerste enthousiaste periode toch weer een terugval te zijn. Soms lijken ouders de route langs allerlei alternatieve behandelaars echter ook nodig te hebben gehad vanuit een gevoel alles te hebben geprobeerd. Men moet dan wel daarbij een goede afweging maken tussen de opbrengsten en wat het alle betrokkenen aan energie heeft gekost. 1 Diëten: kleur-, geur en smaakstofvrije diëten zijn onderzocht, maar er bestaat nog geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat die ADHD verminderen (Paternotte & Buitelaar, 2006; NICE, 2008). Wél wijst een enkel onderzoek erop dat jonge kinderen (zonder ADHD) baat hebben bij een kleurstofvrij dieet (McCann e.a., 2007).

203

204

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Verder zijn er wel enkele goede resultaten geboekt met bepaalde eliminatiediëten bij kinderen met ADHD, waarbij gezocht wordt naar de overgevoeligheden van personen voor bepaalde voedingsmiddelen. Want ook al blijkt het weglaten van suiker, chocola of kleurstoffen niet of nauwelijks van invloed op ADHD, het lijkt er wel op dat heel gewone voedingsmiddelen de oorzaak kunnen zijn van ADHD (ADHD Research centrum, 2007a). Het blijkt dat gemiddeld vijf verschillende, gewone voedingsmiddelen de boosdoeners zijn; bij ieder kind zijn dat andere. Uit gecontroleerd onderzoek in 2006 bleek dat 71 procent uit een groep van 27 drukke, impulsieve kinderen van drie tot acht jaar aanzienlijk rustiger werd na het volgen van een dergelijk eliminatiedieet, zowel thuis als op school. Bovendien bleek 80 procent van deze kinderen ook aan de criteria van ODD te voldoen en ook op deze symptomen was er een significante verbetering van 66 procent (Pelsser e.a., 2008). Het bewijs voor de werkzaamheid van het eliminatiedieet is sterk, maar nog niet helemaal van het hoogste wetenschappelijk niveau. Onduidelijk is waardoor het effect precies optreedt. Mogelijk werkt voeding bij kinderen die hiervoor gevoelig zijn rechtstreeks op het neurotransmittersysteem in de hersenen. De gevoeligheid voor ADHD is bij deze kinderen dan al aanwezig, maar of het zich uit in symptomen is afhankelijk van de omgeving: in dit geval bepaalde voedingsstoffen. Er zou bij deze voedingsgevoelige kinderen sprake van een verstoring in het dopaminesysteem zijn. Er moet nog onderzoek verricht worden naar de gevolgen op de lange termijn. Met name ook of het gecompliceerde dieet volgehouden kan worden (Buitelaar, 2006). In twee eerdere onderzoeken door het ADHD Research Centrum uit 2000 en 2002 bleek meer dan de helft van de kinderen met ADHD significante gedragsverbeteringen te vertonen na dieetinterventie (Pelsser & Buitelaar, 2002). Overigens verminderden ook symptomen van andere gedragsstoornissen en lichamelijke klachten door de de dieetinterventie. In 2008 is het INCA-onderzoek – Impact of Nutrition on Children with ADHD – gestart dat duidelijkheid moet geven over de relatie tussen ADHD en voeding (ADHD Research Centrum, 2007b; INCA studie protocol onderzoeksopzet, 2007). Ouders wordt ten strengste afgeraden om zelf te gaan experimenteren met voeding en diëten, daarvoor is de materie veel te complex; er moet goed uitgezocht worden welke weglating van welk voedingsonderdeel bij dit bepaalde kind een positief effect heeft. 2 Voedingssupplementen, zoals vitamines en mineralen: bijvoorbeeld vitamine B, zink, ijzer en visolie. In de vroege jaren zeventig werd gedacht dat hoge doses hiervan de symptomen van ADHD konden verminderen. Omdat vitamines worden geassocieerd met gezondheid heeft deze benadering intuïtief veel aantrekkingskracht. Het heeft een aura van veiligheid, maar dat is niet altijd terecht: een teveel aan vitamines en mineralen kan schadelijk zijn voor de gezondheid. Bij ADHD is er nog geen enkel wetenschappelijk bewijs geboekt (Paternotte & Buitelaar, 2006; Barkley, 2007b). Wél zijn er recentelijk onderzoeken verschenen over de relatie tussen voeding en psychische stoornissen in het algemeen: met name dat voedings-

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

supplementen stress kunnen verlagen, de stemming kunnen verbeteren en psychische stoornissen kunnen verzachten. Zo gingen ook onhandelbare kinderen zich beter gedragen en hadden zij minder last van depressieve klachten en angsten. Ook bij gevangenen verminderde het aantal conflicten en gewelddadige incidenten (Kaplan e.a., 2007). Tegenwoordig wordt ook veel gewezen op een eventuele heilzame werking van visolie (omega-3-vetzuren) als bouwstof voor de groei en werking van het zenuwstelsel. Ook op ADHD-symptomen zou het goed inwerken. Hoewel sommige onderzoeken hoopgevende resultaten laten zien, ontbreekt hard wetenschappelijk bewijs (Schachter, 2005; Paternotte & Buitelaar, 2006; Barkley, 2007b). Daar staan echter drie andere toonaangevende wetenschappelijke onderzoeken tegenover die duidelijk wél een positief effect melden van visolie bij kinderen met gedrags- en leerproblemen, zoals ADHD (Richardson & Montgomery, 2005; Sinn & Bryan, 2007; Mats e.a., 2007). In 2008 is de Gezondheidsraad een verkennend onderzoek gestart naar het gebruik van visolie. Ook gaat het INCA-onderzoek (INCA, 2007) zich richten op het effect van voedingssupplementen op ADHD. 3 EEG- bio-/neurofeedback: kinderen worden getraind om met behulp van een EEG en een computer hun hersenactiviteit te beïnvloeden. Het doel is om hersenactiviteit die wordt geassocieerd met verhoogde aandacht te laten toenemen (het bètaritme) en hersenactiviteit die wordt geassocieerd met dagdromen (het zogenaamde thètaritme) te laten afnemen. Het kind krijgt elektroden op zijn hoofdhuid; de hersenactiviteit wordt via een computerbewerking in beeld of geluid omgezet. Hem wordt met oefeningen geleerd om met zijn bewustzijn het beeld (of de toonhoogte) te beïnvloeden. Het achterliggende idee is dat de vaardigheid, zoals het vasthouden van de aandacht, zich geleidelijk ontwikkelt door de feedback (terugkoppeling) via het scherm (of het geluid). In de praktijk blijkt dat 20 tot 40 wekelijkse trainingssessies van 30 minuten minimaal noodzakelijk zijn voor blijvende effecten. Amerikaans onderzoek toonde, bij een weliswaar kleine groep kinderen met ADHD, aan dat neurofeedback een passende en efficiënte behandeling kan zijn; er was een significante verbetering op TOVA (Test of Variables of Attention), ouders rapporteerden verbetering van gedrag en er was een verbetering van het resultaat van de intelligentietest, de WISC-R (Lubar e.a., 1995). Oubré (2002) concludeert dat neurofeedback misschien geen alternatief voor conventionele medicatie is, maar wel een nuttig onderdeel kan zijn van een multimodale benadering. Op dit moment ontbreekt nog hard wetenschappelijk bewijs (Paternotte & Buitelaar, 2006; Barkley, 2007b). Er is inmiddels geld beschikbaar gesteld voor onderzoek naar de effectiviteit van neurofeedback specifiek voor kinderen en adolescenten met ADHD. Er zijn namelijk nog geen goede gerandomiseerde dubbelblind gecontroleerde onderzoeken. Daarom oordeelt het College voor Zorgverzekeringen dat neurofeedback op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk (Hopman, 2008; zie ook Rabiner, 2008).

205

206

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

4 Lichaamsgerichte therapieën, zoals bioresonantie, acupunctuur, ontspanningsoefeningen, massage, chiropraxie, Breinstimulatiemethode (BSM) De Jong, homeopathie, osteopathie, geest uitdrijven, bidden, hand opleggen: geen van deze methoden heeft nog bewezen effectief te zijn (Pereira, 2005). 5 Wanneer psycho-educatie, voortdurende voorstructurering van allerlei situaties, ambulante psychosociale, gedragstherapeutische interventies en medicatie, onvoldoende of geen effect sorteren of de problematiek zo ernstig is dat alleen langdurige observaties van het kind het beeld kunnen verduidelijken, dan dient dagbehandeling overwogen te worden. Daar krijgt het kind hulp die bestaat uit een combinatie van structuur, controle, medicatie en emotionele ondersteuning. Soms zijn de problemen zo ernstig – waarbij dan vaak naast de ADHD ook sprake is van andere problematiek, met name een gedragsstoornis – dat een volledige uithuisplaatsing het beste is. In de schoolsituatie is bij de aanpak van kinderen met AD(H)D vooral de basishouding van een voortdurende voorstructurering van allerlei situaties belangrijk om de jongere van steun te voorzien die hij nodig heeft door zijn gebrek aan zelfregulatie en zelfcontrole. Tevens moet er veel nadruk liggen op het voorkómen van negatieve interacties. Bij lichte problematiek kan mogelijk worden volstaan met aanpassing van de omgeving, maar als de problemen het zelfbeeld, het sociale gedrag en het leervermogen van het kind gaan aantasten, dan dienen de mogelijkheden van medicatie te worden besproken met ouders en kind. Betrek de jongere in het behandelprogramma en stel hem zelf verantwoordelijk voor zijn medicatie, maar houd goed toezicht op het gebruik. Naast het structureren van de situatie (tijd, ruimte, regels, materiaal, wijze van instructie geven), waardoor een rustige, overzichtelijke en voorspelbare omgeving kan ontstaan, is het belangrijk om te beseffen dat gedrag ook beïnvloed wordt door de gevolgen. Beloningen (zoals sociale, materiële en activiteitenbeloners) die snel volgen op gewenst gedrag werken beter dan straffen. Verder is het goed te weten dat prikkelende, spannende, uitdagende activiteiten, net als medicatie, ook dopamineverhogend werken en zo de concentratie versterken. Dat verklaart waarom kinderen met AD(H)D goed reageren op stimulerende, prikkelende activiteiten en die zelf vaak ook zoeken, bijvoorbeeld in spannende beroepen zoals bij brandweer en politie. Daarnaast kan er op een cognitief-gedragstherapeutische manier met het kind gewerkt worden aan zijn zwakkere cognitieve en sociale vaardigheden en met de leerkrachten en de ouders aan hun onderlinge afstemming en samenwerking, eventueel aangevuld met een expliciete leraar-/oudertraining (Barkley, 2007b). Voor deze extra begeleiding kan ook een buddy of een ‘personal coach’ ingeschakeld worden, bekostigd uit een Persoonsgebonden budget (PGB) of Leerlinggebonden financiering (LGF) – het zogenaamde rugzakje. Besef steeds dat de problematiek van zowel ADD als ADHD ontstaat ten gevolge van een neurobiologisch probleem en buiten de controlemogelijkheden van het kind ligt.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Overigens is het zeer belangrijk om niet alleen op de negatieve kant van kinderen met AD(H)D gericht te zijn. Het zijn vaak heel energieke, pittige, creatieve kinderen. In de Verenigde Staten is zelfs een beweging die ijvert voor de emancipatie van de hyperactieve mens. Zo stelt Hartmann (1997) dat we ADD niet moeten beschouwen als een stoornis, maar veeleer als een gave. Hij wijst erop dat veel creatieve geesten zoals Edison en Einstein ADD hadden en hyperfocusten. Ook zijn er veel cabaretiers die met hun ADHD succes boeken. Anderen stellen dat met name bij ADD de rechterhersenhelft beter ontwikkeld is, hetgeen ervoor zorgt dat deze mensen sterker visueel ingesteld zijn (meer zogenaamde ‘beelddenkers’). Ook zouden zij creatiever, impulsiever en gevoeliger zijn en vaker ‘out-of-the-box’ denken, wat lastig is in een (onderwijs)wereld waarin meer de ‘linksbreinige’ kwaliteiten, zoals gestructureerd en geordend zijn, gewaardeerd worden. Dit terwijl alle grote denkers zoals Einstein, Da Vinci en Newton ruimtelijk-visuele denkers waren (West, 1997; Freed & Parsons, 2006). Wat de gezonde mens ziet als hyperactief kan ook een creatieve chaos zijn: ‘I’m not Attention Deficit, you’re just boring!’ Door op deze talenten veel nadruk te leggen in een positieve relatie is goed voor de zelfacceptatie en het positiever, reëler maken van het zelfbeeld van het kind. Dit kan zijn totale sociaal-emotioneel functioneren gunstig beïnvloeden. In combinatie met veel preventief voorstructurerend werken en door activiteiten aan te bieden die hem boeien en prikkelen, wordt de jongere goed geholpen. Zo kun je problemen vóór zijn door, bijvoorbeeld voorafgaand aan de overstap naar het drukkere, minder overzichtelijke voortgezet onderwijs, al voorbereidende gesprekken en bezoeken te regelen tussen de jongere, zijn ouders, leerkracht van groep acht en mentor van de brugklas (Hallowell e.a., 2005).

9.4

Prognose

Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem is dat vanzelf zou verdwijnen bij het ouder worden. Dat is onjuist gebleken. Sterker nog, slechts bij een klein percentage is er later geen sprake meer van disfunctioneren. Daarmee is ADHD een chronische aandoening met een forse emotionele, psychologische en sociale impact tijdens de volwassenheid (Sergeant, 1995), waardoor het een van de grootste risicofactoren binnen de ontwikkelingspsychopathologie is (Van der Meere, 2000). Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2007) blijft bij een derde van de behandelde adolescenten met ADHD de diagnose ook na het achttiende jaar van kracht; bij een derde worden de klachten minder, maar blijven nog wel steeds hinderlijk, en bij slechts een derde verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. Of de klachten blijven voortbestaan, hangt veelal af van bijkomende negatieve factoren, zoals: agressief gedrag op jonge leeftijd, gezinsproblemen, onvermogen van ouders om een overzichtelijk, gestructureerd opvoedingsklimaat te scheppen, lagere intelligentie en leerproblemen, slechte sociale relaties, bijkomende comorbiditeit zoals stemmings-, angst- en gedragsstoornissen; met name een oppositionele of antisociale gedragsstoornis. Bij het natuurlijk beloop valt op dat de

207

208

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

aandachtsproblemen minder afnemen dan de hyperactiviteit; impulsiviteit en de aanhoudende aandachts- en concentratieproblemen gaan de grootste handicap vormen. Het beloop kenmerkt zich verder door veel schooluitval (ongeveer 35 procent), verkeersongevallen, weinig of geen vrienden (ongeveer 60 procent), onderpresteren op het werk (ongeveer 75 procent), betrokken raken bij antisociale activiteiten (ongeveer 45 procent) en het ontwikkelen van middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen (ongeveer 50 procent) (Taylor e.a., 1996; Taylor, 1998; Biederman e.a., 1997; Gunning, 2003).

9.5

Concrete verschijningsvormen van ADHD en de aanpak ervan in de groep

In tabel 9.1 worden enkele problemen in verband met ADHD behandeld en in tabel 9.2 (zie 9.7) de meer specifieke ADD-problematiek. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Deels bestaat de aanpak uit het voorstructureren van de omgeving, deels is de aanpak psychosociaal, gericht op de leerling zelf. Tabel 9.1

Enkele verschijningsvormen van adhd en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere heeft geen zelfregulerend vermogen. Hij

Structureer alle situaties voor, met name huiswerk,

heeft grote concentratie- en aandachtsproblemen.

pauzes en vrije situaties. Bied steeds ordening, structuur van buitenaf aan. De jongere blijft hiervan afhankelijk. Betrek hem er steeds weer bij als je hem ziet afdwalen. Help hem zo allerlei prikkels beter te verwerken. Geef hem een rustige plaats; eventueel bij proefwerken een plekje in een aparte ruimte of op de gang, als daar geen anderen zijn. Zorg dat je zijn aandacht hebt. Leer hem daarnaast self-monitoringtechnieken en strategieën om zich beter te concentreren aan. Zie daarvoor verder onder punt 4. Bespreek met hem en de ouders – als dit alles niet helpt – de mogelijkheid van het onderzoeken of medicatie soelaas kan bieden. Zie, als daartoe besloten is, erop toe dat hij die medicijnen goed inneemt en probeer hem daar uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor te maken.

2 De jongere is impulsief in denken en doen.

Train de ‘stop-denk-doe-methode’. Benadruk dit steeds. Bespreek situaties na: ‘wat is het gevolg van je gedrag, wat kun je beter doen?’ Reageer alleen op de jongere als hij zijn vinger opsteekt, zo leert hij reacties uit te stellen. Zorg dat je veel in zijn buurt bent, met name bij de start en het einde van de les, en kap hypergedrag af; neem hem eventueel even apart. Ga na of je instructie is overgekomen door hem te vragen die in zijn eigen woorden te herhalen.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

209

Probleem

Benadering

3 De jongere is gauw uitgekeken op opdrachten, vindt

Geef de jongere interessante, prikkelende taken, anders

ze snel saai, raakt daardoor afgeleid en verliest zijn

wordt hij snel afgeleid door allerlei inwendige en uit-

motivatie.

wendige prikkels. Leer hem altijd zaken af te maken en niet halverwege te stoppen. Deel eventueel de taak daartoe op in kleine deeltaken. Door afwisseling en uitdaging blijft hij gefocust. De computer met zijn multimediale aanbod kan ervoor zorgen dat zijn aandacht beter vastgehouden kan worden. Zijn motivatie kan op peil gehouden of verhoogd worden door hem keuzemogelijkheden aan te bieden en door meer verantwoordelijkheid bij hem te leggen.

4 De jongere is zwak in plannen, ordenen, organiseren en taken afmaken

Leer hem (zelf)controlemechanismen aan: a Leer hem te werken volgens een vast oplossings- en stappenschema en deze denkstappen te visualiseren op kaartjes: de ‘Stop-Denk-Kies-Doe-Keur-methode’. Dit is een aanpak die specifiek gericht is op probleemoplossing en een uitgebreider doelstelling heeft dan de ‘Stop-Denk-Doe-methode’, die ingezet wordt om alleen de impulsbeheersing te verbeteren. Stop: wat is precies het probleem? Denk: welke mogelijkheden zijn er? Kies: welke oplossing kies je? Doe: ga aan de slag met de gekozen oplossing. Keur: werkte de oplossing? Ben je nog niet tevreden, kijk dan of een andere oplossing wel werkt. Verbeter zo via zelfspraak de zelfcontrole van de jongere (dit is een cognitieve techniek). Deze methode en de reeds onder 1 genoemde ‘selfmonitoring’ (die het kind leert zélf doelen te stellen, na te gaan of deze doelen bereikt zijn en zichzelf te belonen) blijken tezamen met ‘peer tutoring’, waarbij een medeleerling gekoppeld wordt aan het kind, en medicatie het effectiefst te zijn bij het verbeteren van de leerprestaties van kinderen met ADHD (Raggi & Chronis, 2006). b Geef één opdracht tegelijk, maak dag-/weekschema’s en leer hem die zelf te maken. Deel een taak samen met hem op in deeltaken en laat hem afgemaakte taken afstrepen. c Leer hem hoe hij de kern in een tekst kan ontdekken en laat hem dat verwoorden.

210

Probleem

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Benadering d Leer hem zijn taken te ordenen, zodat hij overzicht krijgt over de leerstof. Help hem op weg met zijn werk, geef hem extra tijd en uitleg, train zijn geheugen door hem ‘ezelsbruggetjes’ te leren. Leer hem steeds iets langer dóór te werken. Maak dit zichtbaar met een stopwatch. e Leer hem hoe hij zijn aandacht er beter bij kan houden, bijvoorbeeld door met een walkman op te mogen werken. Maak hem bewust van zijn eigen aandachtsniveau door hem te vragen of hij nog ‘bij de les’ is of is afgedwaald. f Leer hem geregeld vragen te stellen door dit bij te houden en hem ervoor te complimenteren. g Bouw vanaf het begin een routine op. Leer hem zijn bureau op te ruimen, tas in te pakken en bewust een rustige plek te kiezen. Leg in een ‘contractje’ allerlei afspraken vast, zoals waar hij allemaal aan moet denken als hij naar school gaat. Welke spullen mee, welke afspraken lagen er om nagekomen te worden? Welke taken moesten gedaan zijn? Waar en wanneer gaat hij zijn huiswerk voor verschillende vakken maken en welke hulp gaat hij daarbij krijgen/regelen? Welke beloning gaat hij krijgen als het af is volgens planning (Paternotte, 2001)? Oefen hoe hij zijn tas moet inpakken. Leer hem zo met prioriteitenlijstjes te werken: wat is het belangrijkst, wat moet eerst enzovoort. Leer hem ook om zich aan die afspraken te houden door vooraf te vragen waar hij allemaal aan moest denken en hem dat dan af te laten tekenen. Voorstructurering door de leerkracht: a Geef duidelijke, korte, enkelvoudige instructies en ga na of de instructies begrepen zijn. Geef tussentijds instructie en feedback, mondeling én op schrift. b Zorg dat hij zijn huiswerk goed noteert en laat hem alvast in de les met huiswerk beginnen. Geef hem de gelegenheid bij vastlopen meteen je hulp te vragen. Zo leer je hem ook vragen te stellen.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Probleem

211

Benadering c Zorg dat hij voldoende hulpmiddelen heeft om zijn werk goed te organiseren: gele memo’s, gekleurde stickers, lijstjes, een horloge met alarm, zandloper, bepaalde rituelen: eerst altijd dit dan pas dat. Laat hem met een kleurcodering werken voor boeken en schriften: alles voor Engels in het rood, voor wiskunde in het groen enzovoort. Zorg dat hij eventueel aantekeningen van een klasgenoot gekopieerd krijgt of een samenvatting van de les alvast op papier. Maak eventueel overal kopieën van (sleutels, adressenlijsten, dag-, week-, maand- en jaarplanning). d Herinner hem tijdig aan taken die moeten gebeuren. Zorg voor veel herhaling en geef hem voldoende tijd om zaken op te schrijven. Zorg voor checklijstjes in zijn tas, op zijn bureau, zodat school en thuis op één lijn komen. e Geef hem eventueel een dubbele set boeken, één voor thuis en één voor op school. f Leer hem om als hij de draad kwijtraakt in plaats van te storen of weg te dromen proactief hulp te vragen: vinger opsteken, klasgenoot iets vragen of op het bord kijken.

5 De jongere heeft veel motorische onrust, friemelt overal aan.

Geef ruimte om zich af en toe uit te leven in beweging. Geef heel precies aan wanneer die motorische onrust wel en niet toegestaan is en reguleer dit duidelijk. Stimuleer hem om veel en vaak te sporten. Dat helpt om agressie en overmatige energie op een positieve manier kwijt te raken.

6 De jongere heeft omgangsproblemen door opgewonden, impulsief, druk gedrag. Hij stoort anderen, dringt zichzelf op.

a Wees nabij, wees altijd als eerste in het lokaal. b Geef korte time-outs als afkoeling, waarbij jij de regie houdt. Geef aan wanneer de jongere terug mag in de les of bespreek met hem hoe hij erom kan vragen als hij zich weer rustig voelt. c Spreek non-verbale signalen af, waarmee je hem kunt bijsturen. d Bespreek met hem wat er is misgegaan. Maak heel duidelijke, concrete, korte afspraken met een beloningssysteem eraan gekoppeld. Dit kan bijvoorbeeld met een ‘goed-gedrag-kaart’ of met een dagelijkse rapportagekaart voor een beperkt aantal geformuleerde doelgedragingen.

212

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering e Blijf hem veelvuldig herinneren aan regels en afspraken, laat hem zelf verwoorden wat hij ook alweer zou doen. Moedig hem aan vragen te stellen als hij iets (door zijn drukte) heeft gemist. f Stel je maatregelen zakelijk, neutraal. Bied in plaats van straffen keuzes aan. Als je echt moet straffen, houd die dan kort. Begrens onacceptabel gedrag duidelijk. Bespreek helder de consequenties van ongewenst gedrag en voer die ook uit. g Leid af, richt zijn aandacht bewust op iets anders of negeer soms even bewust. h Verval niet in discussies, verbaliseer niet te veel, houd het kort en zakelijk; laat laat je niet kwaad maken. Een gebaar maakt bij hem vaak meer indruk dan veel gepraat. i Wees zeer alert op positief gedrag en benoem dit telkens, waardoor zijn zelfbeeld positiever kan worden. Moedig ieder positief gedrag aan, beloon dat en prijs hem ervoor. Zie ook de energie, pit en creativiteit als andere kant van de ADHD-medaille. j Leer hem (positief) gedrag van anderen observeren, bied hem eventueel een sociale-vaardigheidstraining aan k Bereid hem voor op vrije situaties. l Zie steeds de onmacht, niet de onwil en leg dit ook aan de groep uit. Probeer sleutelfiguren een positieve rol te laten spelen. m Besef dat kinderen met ADHD zich vaak ook dwars gaan gedragen als reactie op de vele berispingen, waardoor je kunt gaan denken dat er sprake is van ODD. Dit is hun manier van omgaan met kritiek op gedrag waar zij niets aan kunnen doen.

7 De jongere kan situaties opzoeken die een grote mate van stimulatie inhouden.

Besef dat deze kinderen behoefte hebben aan sterke, uitdagende prikkels. Zorg dus voor afwisseling in de taken. Omdat er een te lage hersenactiviteit is, net als bij ADD, werkt een stimulerend middel als Ritalin of Concerta goed. Maar daarnaast werken ook prikkelende, stimulerende activiteiten positief. Deze werken ook dopamineverhogend, wat de concentratie verbetert en de informatieoverdracht in de hersenen beter doet verlopen. Laat de jongere een goede ‘verslavende’ activiteit zoeken, zoals sport. Zoek uitdagingen voor hem. Laat hem uitvinden onder welke (stimulerende) condities hij het best werkt.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

9.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de jongere met ADHD. x Zie de onmacht; ADHD is een ontwikkelingsstoornis van het remsysteem. Daarom zijn er voor deze jongeren meer en sterkere bekrachtigers nodig. Reageer steeds snel en effectief, zowel op gewenst als ongewenst gedrag (volgens de principes van de contingente gedragstherapie). x Zie toe op medicatietrouw. De meest gebruikte medicijnen zijn Ritalin, Concerta en Strattera. Stel hem zelf verantwoordelijk voor het innemen van zijn medicijnen, maar zorg wel zelf voor de controle. Medicijnen werken in 70 procent van de gevallen krachtig; ze zijn het meest effectieve middel. Zie over bijwerkingen en mogelijke verslavingsgevaren 9.3 punt b. x Besef dat deze kinderen in spannende, prikkelende (test)situaties (misleidend) beter kunnen presteren dan in de gewone klassensituatie. x Structureer blijvend voor en herhaal steeds regels en afspraken, met name voor overgangssituaties. Maak regelmatig even oogcontact. x Zorg dat je overzicht hebt en houdt; wees dus voorzichtig met je rug naar hem toedraaien. x Begeleid vrije situaties. x Geef korte, duidelijke, enkelvoudige opdrachten. Werk met een vaste lesstructuur en duidelijke tijdsafbakening. Gebruik zo min mogelijk taal. x Besef dat zijn tijdsbesef afwijkend is: hij onderschat systematisch de tijdsintervallen vanwege een te snel werkende klok. x Geef hem extra tijd vanwege een trage verwerkingssnelheid. x Houd rekening met zijn aandachts- en geheugenproblemen (hij vergeet snel iets), train hem daarin. x Houd rekening met zijn moeite om zich snel aan te passen aan nieuwe situaties, probeer hem hier soepeler in te maken. x Leer hem de gevolgen van zijn daden te zien en daar verantwoordelijkheid voor te nemen. x Zorg voor voldoende prikkelende, uitdagende lesstof; anders verslapt zijn aandacht gemakkelijk. x Noteer huiswerk duidelijk op het bord en ga na of hij dit in zijn agenda opschrijft. x Geef regelmatig tussentijdse instructie en feedback. Ga na of de informatie overgekomen is, door hem zelf te laten verwoorden wat de opdracht was. x Wees nabij, zorg dat je veel in zijn buurt bent om hem er weer bij te trekken en negatieve interacties te voorkomen. x Stel gewoon vriendelijk maar strikt wat de jongere moet doen. Leg uit waarom je bepaald gedrag wilt zien. Laat je niet tot discussies verleiden, verbaliseer niet te veel en laat je niet kwaad maken. x Geef hem korte time-outs ter afkoeling, met name als je voorziet dat het uit de hand kan lopen. Dan kan het kind zonder straf en gezichtsverlies afkoelen en terugkomen als zijn bui over is – zonder verder commentaar. Laat hem dan bijvoorbeeld een klusje doen, waardoor hij ook even in beweging

213

214

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

x

x

kan zijn. Stimuleer hem te gaan sporten: dat leidt af, helpt om de impulsiviteit onder controle te houden en ontspant. Spreek non-verbale signalen af met hem, zodat je hem niet steeds verbaal hoeft te corrigeren. Blijf het positieve, pittige, energierijke, vertederende kind met zijn specifieke talenten ‘achter’ de druktemaker zien. Leer hem deze positieve kant te benutten en te gebruiken. Besef dat dwars gedrag een reactie kan zijn op de vele berispingen die het kind met ADHD krijgt. Dat is dan hun manier van omgaan met kritiek op gedrag waar ze niets aan kunnen doen. Prijs en beloon direct als hij iets goed doet, waardoor zijn zelfbeeld weer positief kan worden. Bovendien is die externe sturing belangrijk, omdat hij er moeite mee heeft zich uit zichzelf te motiveren. Bij een goed beloningssysteem zijn altijd drie elementen belangrijk: de overbekende structuur, aanmoediging (hem proberen te betrappen op positief gedrag) én controle (frequent oogcontact en bij misgaan kort een standje geven, zonder emotie). Een kind kan bijvoorbeeld punten verdienen met goed gedrag; negatief gedrag wordt bestraft met aftrek van punten. Bij een afgesproken hoeveelheid punten krijgt hij een beloning. Die beloningen kunnen van sociale, materiële aard zijn of kunnen uit een door het kind gewenste activiteit bestaan (bijvoorbeeld computeren). Koppel eventueel een beloningssysteem voor thuis eraan vast (Molenbroek, 2001). Bedenk dat beloning altijd beter werkt dan straf. Help hem een reëler zelfbeeld (naast een positiever zelfbeeld) te ontwikkelen; daar zelfoverschatting een symptoom van ADHD is dat voor veel irritatie kan zorgen (Molendijk & Geurts, 2008). Doe dit door gericht doorvragen, realiteitsconfrontatie, hem bewust te maken van zijn sterke, maar ook zijn zwakke kanten en hem te helpen onderzoeken hoe hij daar beter mee om kan leren gaan. Leg meteen de afgesproken sanctie op bij schending van de afspraak, zonder verder commentaar. Wees hierin zeer consequent. Eventuele straffen moeten kort duren en nadrukkelijk gekoppeld zijn aan de overtreding, omdat hij het ook zo weer vergeten is. Besef dat deze kinderen vaak hardleers zijn: ze leren niet van hun fouten.

Naast al deze maatregelen, die door de omgeving, school en ouders als structurering geboden worden en waarbij anderen het meest actief zijn, is het net zo belangrijk om de jongere zélf een actieve rol te geven: door hem actief te betrekken bij het plan om zijn werkhouding en gedrag te verbeteren en hem zo verantwoordelijk te maken voor zijn eigen veranderingsproces. Dit kan door hem zogenaamde zelfcontrolemechanismen aan te leren: x Verbeter de zelfcontrole, zelfregulatie door het aanleren van de ‘stop-denkdoe’ methode (een cognitieve techniek). Leer hem zo zijn reacties uit te stellen. x Leer hem strategieën om beter te concentreren, selfmonitoringtechnieken. Bijvoorbeeld door doelen te stellen en (prioriteiten)lijstjes te maken en af te werken/strepen (bewust een rustige plek zoeken, alle overbodige spullen van tafel halen, opschrijven of verwoorden hoe hij een opdracht gaat doen

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

x

x x

215

en vastleggen wat hij dat uur af wil hebben). Verder door te bepalen wat voor beloning hij zichzelf geeft als hij een bepaald doel bereikt heeft, welke hulp hij wanneer gaat regelen bij zijn huiswerk, wanneer hij vragen gaat stellen (bijvoorbeeld vragen of hij met een walkman op mag werken). Leer hem hoe hij de kern kan ontdekken in een tekst en laat hem verwoorden waarom dat de kern is. Train zijn geheugen door hem ezelsbruggetjes te leren. Leer hem te werken met prioriteiten met behulp van bijvoorbeeld kleurcoderingen. Ontwikkel zo ook een reëler zelfbeeld.

De beste combinatie is altijd een meersporenbeleid: gericht op de jongere (regelmatige medicijninname, zelfcontroletechnieken aanleren), op de leerkracht of groepsleider en op ouderbegeleiding (mediatietherapie, gedragstherapeutische technieken aanleren aan de opvoeders, met nadruk op een permanente, consistente toepassing).

Concrete verschijningsvormen van ADD en de aanpak ervan in de groep

9.7

In tabel 9.2 worden enkele problemen beschreven die vooral voorkomen bij het ADHD-type I , het onoplettendheidstype ADD. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor een mogelijke aanpak. Tabel 9.2

Enkele verschijningsvormen van ADD en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De punten 1, 3, 4 en 7 in tabel 9.1 (ADHD) – moeite

Aanpak van 1, 3, 4, 7 bij ADHD en daarnaast de aan-

met aandacht, concentratie; snel verveeld raken;

pak zoals beschreven in tabel 9.1 onder 6c t/m 6l. Dit

moeite met plannen en organiseren; behoefte aan

alles in een veilige, empathische opvoedingssituatie

stimulerende activiteiten en moeite met sociale

met een betrouwbare, ondersteunende en begripvolle

contacten – zijn bij jongeren met ADD ook van

begeleider.

toepassing. Ze zijn onopmerkzaam, onhandig en afhankelijk van structuur en motivatie van buitenaf. 2 Deze jongere heeft veelal leer- en automatise-

Zie in tabel 9.1 onder aanpak bij 4, zelfcontrolemecha-

ringsproblemen. Hij heeft een trage informatie-

nismen en structurering door de leerkracht. Besef dat

verwerking, is passief, heeft moeite om tegelijk te

veel informatie langs hem heen gaat. Spoor hem veel

denken en te schrijven, wat zijn werktempo drukt.

aan en help hem op gang. Haal zijn aandacht steeds

Fijn-motorische vaardigheden als schrijven zijn zwak

bij de (specifieke kernpunten) van de les als je hem ziet

ontwikkeld.

dromen of staren; help hem herinneren. Laat hem zelf de instructie herhalen, zodat je kunt nagaan of de informatie is overgekomen. Laat hem alvast op school zijn huiswerk maken, zodat hij om hulp kan vragen als hij vastloopt. Onderzoek waar hij precies vastloopt in het leerproces; oefen en herhaal veel. Geef veel tussentijdse instructie en feedback. Ga na of hij wel alles goed opgeschreven heeft. Geef hem extra tijd.

216

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

3 Deze kinderen zijn vooral visueel ingesteld. Zij leren

Bied naast informatie uit boeken (die voor hem gauw te

met grote moeite uit boeken en ook auditieve infor-

saai zijn) informatie aan via andere media: de compu-

matie wordt moeilijk verwerkt.

ter, internet, dvd’s, waar de stof in een eventueel hogere versnelling met levendige mondelinge presentaties aangeboden kan worden. Probeer ook de informatie te koppelen aan zaken waarin hij geïnteresseerd is. Internet is voor deze leerlingen een zeer goed medium. Besef dat informatie die alleen mondeling gegeven is weinig beklijft.

4 Hij heeft moeite met taken die een langduriger

Bied theorievakken aan als hun aandacht nog het best

beroep doen op denkwerk, zoals school- en huis-

is; dat is meestal in de ochtenden. Deel de opdrachten

werk. Dat wordt door hem als saai ervaren, waardoor

op in kleinere eenheden. Leer hem ook geleidelijk zelf te

het gevaar van onderpresteren dreigt. Hij vermijdt

plannen hoe hij een taak in stukken kan delen en in tijd

moeilijke, langdurende taken.

kan plannen. Bied hem interessante, prikkelende leerstof aan. Geef hem extra tijd. Houd in de gaten of hij aan het werk blijft en zich niet gaat vervelen. Leer hem de verbale zelfinstructiemethode ‘Stop-Denk-KiesDoe-Keur’ (zie hiervoor, tabel 9.1 punt 4): wat moet ik eerst doen, hoe kan ik dat oplossen en hoe bekijk ik of het goed was. Leer hem ook dat als hij het niet meer weet en beseft dat hij wegdroomt hij deze methode kan toepassen. Zo leert hij zichzelf beter te controleren.

5 De jongere heeft moeite met discipline, stelt gemak-

Moedig hem extra aan en ondersteun hem. Leer hem

kelijk zaken uit, wacht tot het laatste moment en

prioriteiten te stellen en zich daaraan te houden, met

heeft moeite zich aan te passen aan veranderingen

name het afmaken van iets waaraan hij begonnen is. Stimuleer hem door middel van non-verbale tekens. Bereid hem erop voor wanneer er snel iets gaat veranderen. Kondig dat een tijdje van tevoren aan, zodat hij zich erop kan instellen. Leer hem tijd vrij te maken tussen twee zaken die hij moet doen om zo zijn gedachten op een rijtje te zetten. Door een korte pauze kunnen overgangen gemakkelijker gemaakt worden.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

Probleem

Benadering

6 De jongere voelt zich snel dom, omdat hij een en

Pas op voor verkeerde inschatting van de problematiek.

ander niet georganiseerd krijgt.

217

Laat hem zien dat dit geen kwestie van intelligentie is, maar dat hij een neurobiologisch probleem heeft, waar hij (en de omgeving) rekening mee moeten leren houden. Er is dus geen sprake van onwil, maar van onmacht. Vergroot zijn eigenwaarde door hem succeservaringen op te laten doen en hem verantwoordelijkheid te geven. Geef aanwijzingen altijd discreet en apart, terwijl complimenten luid en duidelijk gegeven moeten worden. Gebruik hierbij ook humor; leer hem te lachen om zichzelf met betrekking tot zijn symptomen als zijn vergeetachtigheid en zijn moeite om op de tijd te letten. Als je namelijk ontspannen genoeg bent om de lol van alles in te zien, dan zullen anderen je ook veel meer vergeven.

7 De jongere kan zich angstig en depressief gaan voe-

Wees erop alert dat je een verkeerde inschatting van de

len. Zij ervaren namelijk veel frustraties. Zij kunnen

jongere kunt maken. Zie dit als een signaal en probeer

zich er vaak moeilijk toe brengen iets te willen, dat

te achterhalen of er ‘achter’ het emotionele probleem

kost hun veel energie. Zij voelen zich vaak verveeld;

sprake is van aandachts- en concentratieproblematiek

trekken zich graag terug.

en help hem daarmee. Bied dan prikkelende, uitdagende taken aan en beloon hem nadrukkelijk als hij een opdracht goed voor elkaar heeft.

8 De jongere kan soms last hebben van hyperfocus:

Heb hier begrip voor en probeer zijn aandacht op

dwangmatige aandacht, vastzitten in bepaalde

andere, voor hem interessante activiteiten te richten;

gedachten waarvan hij niet los kan komen. Dit kan

help hem daarmee op weg.

soms lijken op een milde depressie en ook op een milde vorm van autisme. 9 De jongere heeft omgangsproblemen, maar nu

Laat hem zien hoe zijn kernproblematiek effect heeft

niet door zijn drukte, maar door zijn aandachts- en

op zijn sociaal-emotioneel functioneren en vergroot zo

concentratieproblemen, zijn traagheid, vergeetach-

zijn motivatie om door middel van de hier genoemde

tigheid en vanwege zijn moeite om zaken goed te

aanpak zijn aandacht beter te richten. Vertel de klas

plannen en te organiseren. Daardoor is hij onop-

(of laat het hem zelf vertellen) over zijn probleem en

merkzaam en onhandig.

vraag zo begrip voor hem. Vraag eventueel een klasgenoot om een soort buddy/coach voor hem te zijn die bijvoorbeeld aantekeningen voor hem kopieert of samenvat. Dan hoef je hem niet te vermoeien met een voor hem zo moeilijke taak: zaken op schrift stellen. Help hem herinneren aan afspraken, vraag hem die zelf te verwoorden en help hem een systeem voor zichzelf te bedenken, waardoor hij bijvoorbeeld op een vastgesteld moment zichzelf gaat bevragen over lopende afspraken.

218

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

10 De jongere heeft het nodig om situaties op te zoeken

Besef dat deze jongere een behoefte heeft aan sterke,

die een grote mate van stimulatie inhouden. Hij

uitdagende prikkels. Omdat er een te lage hersen-

heeft moeite om goed op minder sterke prikkels te

activiteit is, net als bij ADHD, werkt een stimulerend

reageren en informatie daaruit te onthouden.

middel als Ritalin of Concerta goed. Daarnaast werken prikkelende, stimulerende activiteiten ook dopamineverhogend, wat de concentratie verbetert. Zoek uitdagingen voor hem. Laat hem uitvinden onder welke (stimulerende) condities hij het best werkt en sluit aan bij die belangstelling.

Wees bewust van het feit dat ze na successen depres-

Bespreek het plan met de jongere om bij deze opko-

sief kunnen worden, omdat ze de enorme stimulatie

mende gevoelens zich te richten op zijn hobby of

van het achternajagen van een doel dan kwijt zijn. Ze

interesse: bijvoorbeeld door het op internet te bekijken.

missen dan in feite het probleem en kunnen zich dan

Bereid een paar peptalks voor die hij tegen zichzelf kan

gaan vervelen.

houden: ‘je weet dat dit kan gebeuren, hier is weer de zogenaamde ADD-dip, het gaat ook weer over; ik ga daarom me nu afleiden met iets wat me altijd boeit en ga vragen of ik op de computer mag zoeken naar informatie over raceauto’s’ (Hallowell e.a., 1995).

9.8

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van jongeren met ADD: x Besef steeds dat er sprake is van onmacht; ADD is een neurobiologische stoornis waar hij zelf onvoldoende controle over heeft. Daarom is hij permanent afhankelijk van ondersteunende, structurerende begeleiding van buitenaf. Bij verkeerde inschatting kan het zelfbeeld erg beschadigd raken met emotionele problematiek als gevolg. x Weet dat ook bij kinderen met ADD medicatie in het algemeen goed werkt en zorgt voor een betere concentratie en aandacht. Maak hen zelf verantwoordelijk voor hun medicijngebruik, maar zorg wel voor controle. x Besef dat deze kinderen in spannende, prikkelende (test)situaties (misleidend) goed kunnen presteren. Die goede prestaties zie je echter niet in de klassituatie. x Stel het instructiemateriaal af op zijn problematiek, bijvoorbeeld in kleurstellingen. x Zorg voor prikkelende, uitdagende, stimulerende taken en opdrachten omdat hij anders wegdroomt. x Maak gebruik van de computer. x Maak regelmatig even oogcontact, waardoor je hem er weer bij kan trekken.

9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D) x

x

x

x

x

x

x

x

Beloon en prijs hem direct na een goede prestatie. Kijk hierbij vooral naar de intentie en inzet, meer nog dan naar het uiteindelijke resultaat. Geef daarnaast de afgesproken sanctie als hij de afspraak geschonden heeft, zonder verder commentaar. Spoor hem veel aan, help hem op gang, zorg dat hij aan de gang blijft, vraag om actieve responsen en geef vaak, ook tussentijds, feedback. Haal zijn aandacht er vaak bij, help hem herinneren aan afspraken, maar leer hem ook strategieën opdat hij zichzelf steeds gaat afvragen welke afspraken er voor die dag staan. Geef informatie niet alleen via boeken, maar juist ook via andere media: met name de computer (internet). Houd rekening met een trage auditieve informatieverwerking. Bied daarom de informatie ook visueel aan. Geef hem ook extra tijd. Besef ook dat zijn tijdsbesef afwijkend is: hij zal systematisch tijdsintervallen overschatten vanwege een te snelle interne klok. Pas op voor verkeerd inschatten van de problematiek. Het is geen kwestie van een lage intelligentie. Laat blijken dat je zijn problematiek begrijpt.

Naast al deze maatregelen, die vooral actie van de omgeving vragen, is het (zoals steeds) ook uiterst belangrijk om de jongere zelf actief te betrekken bij het verbeteren van zijn werkhouding en gedrag. Dat vergroot zijn zelfverantwoordelijkheid. x Laat hem begrijpen dat zijn hersens anders werken, hetgeen zijn zelfacceptatie zal vergroten. x Bereid hem nadrukkelijk voor bij veranderingen, overgangen en help hem te bedenken wat hij dan moet doen. x Leer hem lijstjes te maken met taken/afspraken die hij moet uitvoeren/ nakomen en die af te strepen na voltooiing. x Leer hem tijdig om hulp te vragen. x Leer hem ordening aan te brengen en grote taken op te delen. x Train hem om bepaalde routines in te slijpen, waardoor de verminderde aandachtscapaciteit ontlast wordt en die voor andere zaken gebruikt kan worden. Bijvoorbeeld: ‘als je begint aan een opdracht moet je beginnen met…, dan...’, enzovoort. Trainen, trainen, trainen omdat ze snel de draad kwijt zijn (Brunnekreef, 2007). Regel eventueel een coach die hem kan steunen en structureren, bekostigd uit een PGB (Persoonsgebonden budget).

219

10

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

10.1

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

De probleemgebieden Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD) in dit en het volgende hoofdstuk vallen onder de bredere categorie van de agressieve, disruptieve gedragsstoornissen (Disruptive Behavior Disorder, DBD) met als kenmerken oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag. Ze verschillen van de normale ontwikkeling ‘slechts’ in intensiteit en hoeveelheid problematiek. Vrijwel alle kinderen kennen periodes waarin zij opstandig gedrag vertonen, niet luisteren, liegen, eigenwijs en agressief zijn. Als dit ondanks goede feedback van de ouders niet overgaat, kan er sprake zijn van een gedragsstoornis. Zo’n twintig jaar geleden dacht men dat gedragsstoornissen van voorbijgaande aard waren (Van Manen, 2000), maar nu weet men dat, zeker bij gedragsstoornissen op jonge leeftijd, de kans groot is dat die in de volwassenheid blijven bestaan (Rigter, 2002, 2006). ODD en CD zijn nog niet zo lang bekend als aparte probleemcategorie. Pas sinds de DSM-IV worden ze expliciet onderscheiden, al is de scheiding van ADHD minder scherp dan de DSM suggereert (Buitelaar, 2004). Zowel ODD en CD als ADHD vallen onder de bredere categorie DBD (Disruptive Behavior Disorder). Deze kinderen hebben moeite hun emoties (woede) en impulsen te beheersen; het normoverschrijdende gedrag vormt het belangrijkste kenmerk. Het is de meest voorkomende psychiatrische stoornis in de kindertijd en het wordt in tegenstelling tot de meeste andere stoornissen gedefinieerd in termen van de relatie van de persoon tot andere mensen en de maatschappij (Scott, 2006). Oppositional Defiant Disorder (ODD) is de milde variant van de antisociale, agressieve gedragsstoornis Conduct Disorder (CD, zie deel II, hoofdstuk 11). Bij ODD is er, anders dan bij CD, geen sprake van ernstig agressief, gewelddadig gedrag; de fundamentele rechten van anderen worden minder geweld aangedaan. Ongehoorzaamheid en verbale agressie zijn gewoon, maar de sterkere antisociale gedragsvormen van de gedragsstoornis doen zich niet voor. Bij ODD is er een patroon van negativistisch, vijandig en openlijk ongehoorzaam, opstandig gedrag, gedurend minstens een half jaar. Het negatieve gedrag wordt niet bepaald door de omstandigheden. Deze

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_10, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

222

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

kinderen geven vaak anderen de schuld, nemen geen verantwoordelijkheid voor hun daden, zijn niet snel bang en testen voortdurend grenzen uit. Ze kiezen vaak voor oplossingen die passen bij jongere kinderen, zoals schoppen en slaan om hun zin te krijgen, kunnen zich niet verplaatsen in anderen en handelen uit jaloezie. Deze houding roept bij de omgeving veel irritatie, boosheid en afwijzing op. Vaak is oppositioneel-opstandig gedrag te zien binnen de gezinscontext óf op school, terwijl het storende gedrag van kinderen met CD in meerdere omgevingen voorkomt; het is pervasiever (Rigter, 2002, 2006). ODD wordt meestal vastgesteld vanaf vier jaar en CD tussen acht en tien jaar (Baard e.a., 2007). Door de taalontwikkeling krijgt het kind de gelegenheid zijn gevoelens, gedachten en wensen onder woorden te brengen, waardoor de agressie meestal afneemt. De meeste kinderen met CD (90 procent) hebben vroeger ODD gehad, maar niet alle kinderen met ODD krijgen later de diagnose CD (Loeber & Hay, 1997). Geschat wordt dat ‘slechts’ een kwart van de kinderen met ODD daarna CD (de zogenoemde ‘early starters’) ontwikkelt (Lahey e.a., 1998; Prinzie, 2007). ‘Late starters’ zijn jeugdigen met een CD, die eerder geen ODD hadden (Matthys, 1996). Zij hebben al meer vaardigheden op sociaal en leergebied ontwikkeld, waardoor de kans bij hen groter is dat het probleemgedrag uiteindelijk verdwijnt (Bard e.a., 2007). Hier volgen de criteria van ODD volgens de DSM-IV-TR-classificatie (APA, 2000): a Er bestaat ten minste een half jaar een patroon van negativistisch, vijandig en opstandig gedrag, waarbij ten minste vier van de volgende gedragingen aanwezig zijn: x Is vaak driftig. x Maakt vaak ruzie met volwassenen, gaat steevast met volwassenen in discussie. x Daagt uit of doet dikwijls ‘lekker’ niet wat volwassenen van hem vragen. x Doet regelmatig expres dingen om anderen te ergeren. x Geeft anderen de schuld van zijn fouten of wangedrag. x Is vaak kribbig, overgevoelig of snel op zijn teentjes getrapt. x Is dikwijls boos, gepikeerd en wrokkig. x Is vaak hatelijk en wraakzuchtig, doet nogal eens iets vervelends alleen maar om iemand dwars te zitten of terug te pakken. Al deze gedragingen kunnen ook ‘normaal’ zijn en tellen alleen als bewijs voor de aanwezigheid van een stoornis als ze ernstige problemen veroorzaken, minstens zes maanden aanhouden en niet passen bij de ontwikkelingsfase van het kind op dat moment. b De stoornis in het gedrag veroorzaakt ernstige beperkingen in het sociaal functioneren, thuis, op school of op het werk. c Het gedragsprobleem is niet beperkt tot een periode van een psychose of een stemmingsstoornis. d De criteria horen niet in de categorie antisociale, agressieve gedragsstoornis. Het is belangrijk te weten of het dwarse verzetsgedrag zich tegenover alle autoriteitsfiguren voordoet. Als het zich bijvoorbeeld alleen tegenover ouders

10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

voordoet, kan het meer om een relatieprobleem gaan. Er ontstaat namelijk gemakkelijk een vicieuze cirkel tussen ouder en kind, waarbij de toenemende woede en frustratie van beiden zich voeden met die van de ander. Zo brengt in het heetst van de strijd elke interactie tussen beide partijen het slechtste naar boven. Kortom, geen van beide partijen wint en de relatie verliest het meest. Kenmerkend bij ODD is ook dat het kind zonder druk vanuit de groep van leeftijdgenoten opereert; het oppositionele gedrag doet zich niet voor tegenover die leeftijdgenoten, alleen tegenover gezagsdragers (Frances & First, 1999). ODD komt bij pre-schoolkinderen voor bij 4 tot 9 procent, op de basisschoolleeftijd bij 6 tot 12 procent en in de adolescentie zelfs bij 15 procent (Scott, 2006). Geschat wordt dat bij jongens ODD twee keer zo vaak voorkomt als bij meisjes, terwijl dit in de adolescentie verschuift naar evenveel jongens als meisjes (Verhulst, 1999).

10.2

Oorzaken

Wat betreft de oorzaken en de behandeling van gedragsstoornissen wordt er in de literatuur geen onderscheid gemaakt tussen ODD en de vaak later optredende CD. Daarom worden beide stoornissen tegelijk besproken en wordt de algemene term gedragsstoornis gebruikt. Wel wordt in het volgende hoofdstuk over agressief en antisociaal gedrag dieper op de oorzaken ingegaan. Gedragsstoornissen kunnen door kind- of omgevingsgebonden factoren bepaald zijn. Er kan sprake zijn van een biologische kwetsbaarheid van het kind, bijvoorbeeld: een moeilijk temperament, negatieve stemming, heftigheid in reageren, moeizame aanpassing, onregelmatig eten en slapen en impulsiviteit. Ook kunnen psychologische kindfactoren als een laag angstniveau en een sterke behoefte aan prikkels een voorspellende waarde hebben voor het ontstaan van gedragsstoornissen. Verder kan de omgeving – het gezin, de omgang met leeftijdgenoten, problematiek van de buurt – een belangrijke rol spelen. In het gezin kunnen de opvoedingsmethoden inadequaat zijn: te weinig warmte en sensitiviteit, te weinig aandacht en te weinig controle; er is sprake van verwennen, van inconsequent handelen en er worden te weinig grenzen gesteld. Ook kunnen kindermishandeling, verwaarlozing, sociaal isolement, conflicten tussen de ouders en persoonlijke problematiek van de ouders (psychiatrische problematiek, delinquentie) aan de orde zijn. De omgang met leeftijdgenoten veroorzaakt niet de gedragsproblematiek, maar deze kinderen zoeken elkaar wel op en raken vaak geïsoleerd van sociaal aangepaste leeftijdgenoten (‘verkeerde vrienden’). Zo worden de problemen in stand gehouden. Buurten met veel criminaliteit hebben ook nogal eens te kampen met een gebrek aan sociale samenhang, armoede, overbevolking, middelenmisbruik en antisociale ouders. Hierdoor is er onvoldoende ouderlijk toezicht, ook op elkaars kinderen (Gunning & Verhulst, 2000). Matthys (1996) benadrukt de grote opvoedingsbelasting die deze kinderen vormen voor hun ouders en andere opvoeders. Er worden hoge eisen gesteld aan de kwaliteiten van opvoeders. Door persoonlijkheidskenmerken,

223

224

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

echtpaarproblematiek of financiële nood kunnen ouders echter niet optimaal afstemmen op de behoeften en moeilijke gedragingen van hun kinderen. Daardoor verloopt het proces van socialisatie van het kind in antisociale richting. Dit leertheoretisch gezichtspunt over het ontstaan van antisociaal gedrag doet meer recht aan de werkelijkheid dan alleen aandacht voor ongunstige factoren als mishandeling en verwaarlozing. Behalve vanuit het leertheoretische gezichtspunt kan de ontstaansgeschiedenis van gedragsstoornissen ook vanuit het sociale, gezinstheoretische, psychodynamische en biologische gezichtspunt bekeken worden (Matthys, 1996). x

x

x

Volgens de leertheoretische visie is het antisociale gedrag een aangeleerde inadequate oplossing van een sociaal probleem. Verder kan negatief gedrag ook aangeleerd worden door het waarnemen van antisociale modellen. Volgens het al vaker genoemde cognitieve standpunt leiden kinderen met een gedragsstoornis hun conclusies af uit minder informatie, wat de kans op foutieve interpretaties vergroot. Zonder aanleiding kennen ze anderen vaak vijandige intenties toe. Ze evalueren agressieve oplossingen vaak als positief; prosociale, assertieve oplossingen worden als negatief gezien (slap en iets voor ‘watjes’). Dat wijst op een sociaal informatieverwerkingsprobleem. Volgens de sociale leertheorie (die valt onder het leertheoretische gezichtspunt) is antisociaal gedrag aangeleerd door de gevolgen die het gedrag oproept. Door veel straf en relatief weinig beloning leren deze kinderen de verkeerde dingen; ze krijgen een soort antisociale training (Patterson, 1982; Patterson e.a., 1992). Ze kunnen agressie te pas en te onpas heel bewust inzetten, als ze denken daarmee hun doel te bereiken en zo beloond te worden. Zo kan het bedreigen, bespugen en uitschelden van hulpverleners passen bij een straatcultuur, waarin men denkt dat hulpverleners dan harder hun best gaan doen. Bovendien zijn deze hulpverleners in hun ogen vertegenwoordigers van de overheid, die per definitie tégen hen is (De Winter, 2008a). Het is mogelijk dat de ouders van deze kinderen oppositioneel, agressief gedrag niet afkeuren als oplossing voor problemen. Sterker nog, zij kunnen er zelf model voor staan en dus ook hun kinderen hierin niet corrigeren. Hierdoor ontbreekt probleembesef, wat deze gezinnen moeilijk toegankelijk maakt voor hulpverlening. Door hun gedrag bestaat de kans dat ze uitgestoten worden door leeftijdgenoten en hun heil zoeken bij delinquente jongeren, wat het antisociale gedrag weer doet toenemen (Patterson e.a., 1992). Onder dit sociale gezichtspunt valt ook de invloed van de vaak lage sociaaleconomische status van de gezinnen, waarin deze kinderen en jongeren opgroeien (Kazdin, 1987). Gezinstheorieën beschrijven gezinskenmerken die het oppositionele en antisociale gedrag in stand houden. Bijvoorbeeld: het kind als zondebok, waardoor de conflicten tussen de ouders niet onder ogen hoeven te worden gezien. In deze gezinnen is vaak weinig emotionele ondersteuning, kan men slecht met elkaar communiceren en moeilijk problemen op

10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

x

x

een constructieve wijze oplossen. Er is vervaging van intergenerationele grenzen, waarbij het kind te veel op gelijk niveau komt met één ouder en te veel macht krijgt tegenover andere gezinsleden (Minuchin, 1974). Omdat er in die gezinnen vaak weinig grenzen en eisen aan de kinderen gesteld worden, kunnen ze gewoon hun eigen zin doen; ze leren daarmee niet met tegenslagen om te gaan. Hun dwars, vaak dwingend en manipulatief gedrag is te beschouwen als gevolg van een in dat opzicht verwennende aanpak. Ook met hun gevoelens van boosheid kunnen ze niet omgaan en richten die gemakkelijk op de buitenwereld. In dit beeld past ook dat deze kinderen steeds uit zijn op instantbevrediging: alles moet direct gebeuren. Ze zijn niet echt op de toekomst gericht. Vanuit het psychodynamische gezichtspunt hebben kinderen met langdurig antisociaal gedrag een jarenlange strijd met zowel volwassenen als andere kinderen achter de rug. Deze als negatief geëvalueerde interacties resulteren in kenmerkende gevoelens en gedachten over zichzelf, volwassenen, andere kinderen en de relaties met hen. Belevingen die kinderen nu hebben, worden gekleurd door die vroegere ervaringen. Verder vertonen deze kinderen door een ongunstig verlopen individuatieproces, waardoor ze zich onvoldoende veilig hebben gevoeld, vaak gedrag dat gekenmerkt wordt door het sterk naar zich toetrekken van initiatieven. Ze kunnen afhankelijkheid niet verdragen. Anderzijds is hun individuatieproces zo vertraagd dat ze erg onzelfstandig zijn en afhankelijk zijn van de waardering van anderen. Hierdoor zijn ze sterk negatief beïnvloedbaar door antisociale of delinquente leeftijdgenoten. Deze kinderen zijn gericht op wensvervulling, waarbij ze zich dwingend opstellen. Vanuit een biologisch gezichtspunt zou antisociaal gedrag deels genetisch bepaald zijn. Genetische invloeden zijn sterker naarmate de omgeving op de kwetsbaarheid inspeelt (Verhulst, 2006). Het inhibitiesysteem lijkt bij deze kinderen minder ontwikkeld. Zij hebben minder aandacht voor een omgeving die inperkt, straft en beloont. Ze zijn dus minder beïnvloedbaar en afhankelijker van externe controle.

Vaak zal er sprake zijn van een combinatie van meerdere kind- en omgevingsfactoren bij het ontstaan van ODD en CD. Zo ziet Scott (2006) met name de opvoedingsstijl als de belangrijkste oorzaak van ODD en CD, tezamen met kindfactoren als temperament en intelligentie. Ook kan een kindfactor, zoals ADHD, een omgevingsfactor uitlokken, bijvoorbeeld inconsequent omgaan met ongewenst gedrag. Andersom kan een omgevingsrisico, zoals mishandeling, leiden tot een kindkenmerk, zoals de neiging onterecht vijandige bedoelingen aan anderen toe te kennen (Matthys e.a., 2006). Gezinsfactoren (disharmonie, verbroken relaties, gebrek aan affectie en onvoldoende toezicht) lijken daarbij wél een groter aandeel te hebben in het verhoogde risico dan erfelijkheid (Baard e.a., 2007). Zo zorgt sociale steun er ook voor dat kinderen positieve verwachtingen over zichzelf en anderen opbouwen en daardoor beter in staat zijn de opeenvolgende ontwikkelingstaken uit te voeren (Riksen-Walraven, 1989). Ook Patterson (2005) liet

225

226

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

zien dat positieve opvoedingsstrategieën een positieve invloed hebben op de sociale aanpassing (zie verder deel II, hoofdstuk 11.2).

10.3

Begeleiding en behandeling

Wat betreft de behandeling is er een keuze mogelijk tussen ambulante en (dag)klinische behandeling. De keuze wordt gemaakt op grond van de ernst van het probleem, de opvoedingsbelasting, en de de bereidheid en het vermogen van de ouders een adequate bijdrage te leveren. Gezien de hardnekkigheid van zowel ODD als CD is meestal sprake van een langdurige behandeling. Elementen ervan zijn: psycho-educatie, voorlichting aan de ouders, gedragstherapie met de ouders, mediatietherapie gericht op de ouders en op de school, een oudertraining of gezinstherapie, meestal (cognitieve) gedragstherapie met het kind, training in probleemoplossende vaardigheden en training om met boosheid om te gaan. Het blijkt dat oudertrainingsprogramma’s voor gedragsgestoorde adolescenten veel minder effectief zijn dan voor gedragsgestoorde kinderen. Adolescenten zijn gevoeliger voor de invloed van leeftijdgenoten. Een psychodynamische, psychoanalytische psychotherapie is minder geschikt, vooral omdat bij deze jongeren het probleembesef en introspectief vermogen vaak slecht ontwikkeld zijn. Ze neigen ertoe de oorzaak van hun problemen buiten zichzelf te leggen. Ze zijn gericht op directe behoeftebevrediging en hebben weinig vertrouwen in volwassenen. Dit zijn juist allemaal voorwaarden voor een psychodynamische, op inzicht gerichte psychotherapie. Bovendien is deze therapievorm alleen mogelijk bij een voorspelbaar en veilig opvoedingsklimaat (door opname, of door ouderbegeleiding). Gedragstherapeutische technieken zijn het effectiefst, doordat ze zich specifiek richten op het gedrag, waarvan de omgeving juist het meest last heeft. Gedragsverandering is het wezenlijke behandeldoel. Voor de toename van prosociaal en de afname van antisociaal gedrag, worden op systematische wijze de gevolgen van het gedrag gehanteerd: ‘contingency management’. Zo leren deze kinderen vaardigheden om sociale problemen op te lossen (problem solving), waarbij de regulatie van boosheid en het tegengaan van impulsiviteit – eerst denken dan doen – veel aandacht krijgen (Matthys, 1999). Ze leren dat zij de initiators zijn van hun gedrag en er daarom ook voor verantwoordelijk zijn. Zo gaan zij zich competenter voelen. Verder moeten zij geconfronteerd worden met hun voor anderen storend gedrag en er alternatieven voor aangereikt krijgen (Matthys, 1996). Medicatie wordt eigenlijk alleen toegepast bij comorbiditeit: met name met ADHD en stemmingsstoornissen. Voor de agressie zelf bestaat geen effectieve medicatie. Bovendien moet medicatie altijd worden gecombineerd met andere behandelingsmogelijkheden. Bij (dag)klinische behandeling is het

10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

beter mogelijk allerlei gedragstherapeutische technieken intensiever en in allerlei leefsituaties toe te passen (Gunning & Verhulst, 2000). De behandeling van gedragsgestoorde kinderen heeft meer effect als er gunstige, compenserende factoren aanwezig zijn, zoals: jonge leeftijd, geringe ernst van de gedragsproblemen, weinig comorbide stoornissen, weinig sociaal-economische achterstand, aanwezigheid van twee ouders, weinig ouderlijke conflicten, voldoende sociale steun en geen voorgeschiedenis van antisociaal gedrag bij de ouders (Verhulst, 2006). Zie verder deel II, paragraaf 11.3, waar de behandeling van de ernstiger vormen van de gedragsstoornis besproken worden.

10.4

Prognose

Een kleine groep kinderen met ODD groeit over de stoornis heen, al blijft bij hen toch nog meer agressie aanwezig. Bij ongeveer een kwart van de kinderen is ODD een voorloper van de ernstiger antisociale gedragsstoornis CD (Lahey e.a., 1998). Er is nog weinig onderzoek naar het verloop van ODD en naar de overgangsfactoren voor ODD naar CD. Een rol lijkt te spelen: meer en ernstiger ODD-symptomen of start op jongere leeftijd van destructief gedrag (onder andere fysieke agressie), hyperactiviteit, angst- en/of stemmingsstoornis, vaak vechten, ouders met verslavingsproblemen, gezin met lage sociaal-economische status, psychopathologie bij de ouders en relatieproblemen bij de ouders (Greene, 2006). De opstandigheid op zich lijkt niet een directe voorspeller; die lijkt veeleer een indirecte rol te spelen als motor voor ernstiger vormen van antisociaal gedrag (Timmermans, 2008). Vooral als de startleeftijd van met name destructief gedrag onder de twaalf jaar ligt, kan dit voorspellend zijn voor later gewelddadig gedrag (Tolan, 1998). Deze ontwikkelingspaden die leiden tot steeds ernstigere probleemgedragingen hangen samen met achterstanden in het beheersen van ontwikkelingstaken, zoals niet-agressieve en eerlijke gedragingen. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen zijn heel moeilijk aan te pakken, omdat: x de jongere in het algemeen weinig probleembesef heeft; x de jongere de schuld van het probleem dikwijls bij anderen legt (hij reageert alleen); x het oppositionele gedrag in eerste instantie winst oplevert: de omgeving is bang en geeft toe; het kind kan de omgeving naar zijn hand zetten, hij heeft onmiddellijke behoeftebevrediging en kan wegvluchten voor verantwoordelijkheid; x de invloed van het gedrag op andere jongeren erg groot is. Het kan de ‘autoriteit’ van de begeleider danig aantasten, waardoor er in de groep een onveilig klimaat groeit.

227

228

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Toch zijn jongeren met ODD bij wie eventuele agressie meer van reactiefimpulsieve aard is – in tegenstelling tot de instrumenteel-berekenende agressie bij CD – beter te behandelen. Zij zijn nog wel gevoelig voor emoties bij zichzelf en anderen, waardoor ze gemakkelijker zijn te trainen om anders met sociale situaties om te gaan (Verkes, 2008).

10.5

Concrete verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig gedrag en de aanpak ervan in de groep

In tabel 10.1 worden enkele problemen in verband met oppositioneel-opstandig gedrag behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Tabel 10.1

Enkele verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig gedrag en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere verliest snel zijn geduld, voelt

Stel reële en duidelijke grenzen; stop hem.

zich snel kwaad en beledigd, gedraagt zich

Het belangrijkste is een strikte, consequente,

wrokkig, nijdig en boosaardig. In drift kan

rechtvaardige, niet hardvochtige discipline.

hij gaan bijten of slaan. Hij gebruikt veel

Tref maatregelen als direct gevolg van het

grove taal.

storende gedrag. Benoem het gedrag, negeer het niet. Help hem zijn gevoelens beter te uiten met behulp van taal.

2 De jongere heeft weinig emotionele zelfregulatie, maakt veel ruzie.

Leer hem goed na te denken alvorens te doen (cognitieve technieken) om zo zijn emoties beter in de hand te krijgen. Leer hem zijn reacties uit te stellen. Leer hem andere gedachten als tegengif voor de woede-oproepende gedachten. Maak hem duidelijk dat hij in de problemen komt doordat hij zo snel emotioneel wordt.

3 Hij heeft een gebrekkig sociaal inzicht,

Oefen met time-out, leid af en leer hem zich

interpreteert sociale tekens verkeerd. Hij

terug te trekken uit potentieel gevaarlijke

kan zich slecht verplaatsen in een ander.

situaties. Laat negatieve gevolgen van agressie zien, speel in op zijn zelfzucht; dat hij zo zijn doel juist niet bereikt. Pas de omgeving aan: prikkel hem zo min mogelijk, geef hem geen kans om uit het spoor te lopen. Leer hem zich te bedenken en zich voor te stellen wat het effect van dat vervelende gedrag op hemzélf zou zijn, waardoor zijn vermogen om zich te verplaatsen in de ander hopelijk zal toenemen.

10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD)

Probleem

Benadering

4 De jongere gaat vaak met de volwassene

Probeer het gedrag beter te reguleren; ga niet

in discussie. Hij lapt de regels van de vol-

in discussie. Stel zakelijk dat bepaald gedrag

wassenen aan zijn laars. Hij ergert anderen

niet acceptabel is. Probeer via een belonings-

vaak opzettelijk.

systeem het gewenste gedrag op te roepen of te versterken én het ongewenste gedrag af te leren. Bespreek gedragsalternatieven.

5 Hij toont geen verantwoordelijkheids-

Maak hem bewust van zijn eigen gedrag en

gevoel, geeft anderen de schuld van zijn

de keuzes die hij hiervoor gemaakt heeft.

eigen fouten.

Stel hem daarvoor verantwoordelijk, aansprakelijk. Laat hem niet wegvluchten door hem de kans te geven te wijzen op allerlei omstandigheden en/of op anderen die het ook doen of hem tot iets hebben aangezet (Koning, 2001b). Gééf hem ook bepaalde verantwoordelijkheden; daar zijn deze jongeren heel gevoelig voor. Activeer hem zo ook om mee te denken over wat hij als een mogelijke oplossing ziet.

10.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van de zich oppositioneel gedragende jongere: x Begrens dwars, vijandig gedrag duidelijk: dat gedrag is onacceptabel. Maar geef vooral ook aan welk gedrag je wél wilt zien. Laat je daarbij niet verleiden tot discussie, herhaal je regel en sluit het gesprek af als hij ertegenin blijft gaan; kom er eventueel later op terug als hij gekalmeerd is. Stel een aantal duidelijke regels, maar niet te veel, omdat dat tot voortdurende conflicten leidt. Koppel duidelijke consequenties aan de regels. x Zie drift als een gebrek aan voldoende verbale uitingsmogelijkheden. Begrens dit (het is vaak ook verwend gedrag van kinderen die gewend zijn zo hun zin te krijgen), maar help hem ook te vertéllen wat er aan de hand is, zonder te hoeven bijten, slaan of iets dergelijks. Help hem daarna om het goed te maken met het ‘slachtoffer’. x Grijp direct in bij spijbelen. Het succes hangt af van de snelheid van ingrijpen; desnoods tot aan de rechter toe. Door snelheid en een ketenaanpak van Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdreclassering kan de jongere weer op het goede spoor gebracht worden. x Blijf kalm, reageer zakelijk, neutraal en zo min mogelijk emotioneel. Leid hem af en kom, liefst zo snel mogelijk, terug naar de kerntaak, bijvoorbeeld de les. Een emotionele reactie toont namelijk je zwakke plek en daar zijn kinderen met ODD erg naar op zoek.

229

230

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Weet dat een gedragstherapeutische aanpak goed werkt: probeer met een beloningssysteem, samen met het kind opgesteld, het gewenste gedrag op te roepen (alternatief gedrag voor ‘verzet’ aanleren) door positief gedrag te benoemen, te oefenen, zelf te laten opschrijven wat goed gaat en dit zo te versterken. Probeer het ongewenste gedrag (neutraal) af te stoppen, met behulp van begrenzing. Zorg zo ook voor succeservaringen. Maak gebruik van zijn kwaliteiten en interesses. Laat je er niet toe verleiden om symmetrisch te gaan reageren met veel kritiek en negatieve emoties: cynisch, sarcastisch doen of de jongere belachelijk maken. Houd daarentegen vast aan duidelijke structurering, begrenzing en bevestiging van positieve daden. Probeer hem op een ander been te zetten door onverwacht te reageren en humor in te zetten. Zorg dat hij geen succes heeft met zijn ongewenste gedrag (dus sta niet alsnog iets toe omdat hij anders boos wordt). Stel hem verantwoordelijk, aansprakelijk voor zijn gedrag: maak hem bewust van de (verkeerde) keuzes die hij gemaakt heeft en bespreek alternatieve keuzes (Koning, 2001b). Confronteer hem ook met de gevolgen van zijn daden, door hem verantwoordelijk te stellen voor die gevolgen en hem te vragen hoe hij de aangerichte schade denkt te herstellen. Probeer via een cognitieve aanpak de gedachten te herstructureren, waardoor hij zijn emoties beter kan reguleren. Leg uit dat hij vaak het gedrag van anderen niet reëel en veel te negatief inschat. Probeer zo door middel van cognitieve zelfcontrole zijn probleemoplossend vermogen te vergroten. Leer hem zo ook zijn eigen aandeel in een probleem te herkennen en daar verantwoordelijkheid voor te nemen. Besef dat hij vaak automatisch in verzet gaat bij een opdracht of bevel. Breng dit dan zo dat hij een gevoel van inspraak heeft: een keus hoe hij gehoor kan geven aan de vraag. Laat hem nadenken over de verschillende keuzes en gevolgen daarvan. Verbeter zijn frustratietolerantie door allereerst zijn eigenwaarde te vergroten en zo nadruk te leggen op wat hij wél kan. Leer hem daarnaast situaties anders te bekijken en niet altijd uit te gaan van vijandige bedoelingen van anderen. Leer hem zijn reactie uit te stellen en eerst goed na te denken (‘stop-denk-doe’-methode). Leer hem zich te verplaatsen in anderen: laat hem zien en ervaren wat het effect van bepaald gedrag op iemand is. Doe een beroep op zijn behoefte om zaken te bepalen door hem verantwoordelijkheid te geven, bijvoorbeeld bij het bedenken van een oplossing voor zijn wandaden.

Zie verder onder aanpak van jongeren met agressief, antisociaal gedrag, deel II, paragraaf 11.6.

11

Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

11.1

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Opstandig en agressief gedrag hoort bij het gewone kinderleven. Er is echter reden tot zorg als dit gedrag vaak en langere tijd voorkomt. Dan is er sprake van een psychiatrische stoornis (Matthys, 2001). Bij dit probleemgebied worden andere mensen benadeeld en normen en waarden overtreden; men spreekt dan van een antisociale, agressieve gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD). Deze stoornis is ernstiger dan de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis uit het vorige hoofdstuk vanwege de agressiecomponent en het antisociale gedrag. Er is gedurende langere tijd sprake van vechten, opzettelijk ergeren, intimideren, drift, liegen, stelen, anderen lichamelijk letsel toebrengen, vernielen en brandstichten. De mate van ernst van het negatieve gedrag en de aangerichte schade bepalen of er sprake is van ODD dan wel van CD. Bij agressiestoornissen zijn er tekorten en vervormingen in de sociale informatieverwerking. Agressieve kinderen lijken hun ervaringen te structureren in termen van een boosheidsdispositie. Ze rapporteren veel boosheid in een breed scala aan situaties, interpreteren situaties vaak als bedreigend en kennen dikwijls vijandige bedoelingen toe aan anderen (Orobio de Castro e.a., 2002). Ze genereren een relatief groot aantal agressieve oplossingen als hun gevraagd wordt hoe ze zouden reageren in probleemsituaties. Ze kiezen ook vaker voor een agressieve reactie (Stegge e.a., 1998). Er is sprake van een tekortschietende emotionele zelfregulatie, ze zijn snel gefrustreerd en weinig flexibel in het omschakelen naar een andere houding ten opzichte van een situatie. Door hun beperkte zelfcontrole, hun gering empathisch vermogen en grote impulsiviteit kunnen ze niet goed de gevolgen van hun daden inschatten. Alhoewel deze kinderen ook lief en aardig kunnen zijn, kan hun gedrag bij de minste of geringste aanleiding heel snel omslaan. De omgeving ervaart meestal meer hinder dan het kind zelf en daarom is de omgeving ook vaak de belangrijkste hulpvrager. Anderzijds maken deze kinderen zich bij leeftijdgenoten en volwassenen niet geliefd, roepen ze afkeer op en komen ze onverschillig over. Echter, achter die façade schuilt veel verdriet. Door de jarenlange afwijzing en de vele straffen is hun zelfbeeld erg negatief, wat vaak leidt tot depressieve verschijnselen (Matthys, 2004a).

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_11, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

232

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

De gedragsstoornis gaat gepaard met een ernstig destructief patroon van algemeen ontwrichtend gedrag, waarbij de grondrechten van anderen geweld wordt aangedaan. Wanneer de problemen voor het tiende jaar beginnen, wijst dit gewoonlijk op een krachtige biologische basis voor het slechte gedrag en een familiegeschiedenis van criminaliteit, geweld en middelenmisbruik. Een vroeg begin voorspelt een lang en moeilijk verloop en weinig tot geen reactie op de beste ouderlijke zorg, psychiatrische behandeling of corrigerende maatregelen. Bij de later beginnende gedragsstoornis is de kans groter dat het vanzelf minder wordt, omdat de binding met – delinquente – leeftijdgenoten geleidelijk weer afneemt. Het kan om een tijdelijke dwaling gaan, hoewel ook late starters hun gedrag voort kunnen zetten in een rampzalig volwassen leven (Frances & First, 1999). Ook Moffit (1993) beschrijft deze twee subtypen als ‘life-course persistent’ tegenover ‘adolescence limited’. Bij de eerste categorie interageren neuropsychologische problemen van het jonge kind met een risicovolle omgeving. Dit heeft een cumulatief effect, wat kan resulteren in levenslange pathologie. Antisociaal gedrag bij de tweede groep kan van relatief voorbijgaande aard zijn; het is nogal eens een vorm van sociale imitatie. Daarom vertonen jongeren met individueel antisociaal gedrag – zeker als dat onder de tien jaar voorkomt – ernstigere psychopathologie met een slechtere prognose op langere termijn dan degenen bij wie dit gedrag in groepsverband voorkomt (Quay, 1987). Deze kinderen zijn sterk egocentrisch, kunnen zich niet verplaatsen in anderen (een gebrekkig empathisch vermogen). Ze zien de ander als instrument voor de eigen behoeftebevrediging en hebben een geringe frustratietolerantie. Dit blijkt uit een permanent beleefde frustratie, waarbij agressie heel gemakkelijk op te roepen is. Het zijn kinderen die weinig angst, pijn en gevaar kennen en een gebrekkige zelfreflectie hebben (Delfos, 2000a). Crick en Dodge (1994) stellen ook dat kinderen met agressief (maar ook die met oppositioneel) gedrag tekorten en vervormingen vertonen in de sociale informatieverwerking. Dit proces verloopt normaal gesproken in zes stappen (het sociale informatieverwerkingsmodel van Dodge, 1986): 1 Decoderen van sociale tekens. 2 Interpreteren van de sociale informatie. 3 Zoeken naar het juiste antwoord op het sociale probleem. 4 Evalueren en kiezen van het juiste antwoord. 5 Uitvoeren van de gekozen oplossing. 6 Evalueren van de uitvoering en terugkoppelen naar stap 1. Bij één of meer van deze stappen ervaren kinderen met agressief en oppositioneel gedrag vaak problemen. Zo schieten zij bijvoorbeeld tekort in het waarnemen van sociale tekens bij andere kinderen en volwassenen (Van Manen, 2001). Ook hebben deze kinderen een tekort aan zelfcontrole, waardoor ze vaak veel te impulsief handelen. Ze kunnen hun behoeftebevrediging moeilijk uitstellen en hebben weinig probleemoplossende vaardigheden. Normaal gesproken krijgt een kind in de loop van zijn ontwikkeling steeds meer controle over zijn gedrag, gedachten en gevoelens, wat zijn eigenwaarde

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

versterkt. Die zelfcontrole maakt hij zich eigen door: zelfobservatie (monitoring, bekijken van je eigen handelingen), zelfbeoordeling (weten of bepaald gedrag wel acceptabel is) en zelfbekrachtiging (zichzelf een schouderklopje geven voor goed gedrag) (Kanfer, 1977). Jezelf kunnen controleren geeft een machtig, competent gevoel; je kunt jezelf reguleren en sturen en je bent niet afhankelijk van of overgeleverd aan anderen of de omgeving. Verder heeft het kind taal nodig om zijn gevoelens te herkennen, te benoemen en die te gebruiken in de juiste context. Met taal kun je afstanden overbruggen (als klein kind hoef je je moeder niet te zien om te weten dat ze er is; je kunt haar roepen en jezelf geruststellen). Zelfspraak is hierbij een belangrijk begrip: het vertelt hoe iemand over zichzelf en anderen denkt. Het geeft uiting aan iemands zelfcontrole. Het is belangrijk om te leren stil te staan bij de eigen zelfspraak, waardoor de jongere al minder impulsief reageert en zo zijn reactie kan uitstellen. Opvoeders hebben een belangrijke functie bij het aanleren van zelfspraak van kinderen: hardop denkend kunnen ze aangeven hoe ze een bepaald probleem denken aan te pakken, hoe ze eventuele vergissingen kunnen oplossen, enzovoort (Van Manen, 2001). In de sociaal-cognitieve ontwikkeling zijn drie basisvaardigheden belangrijk: perspectieven kunnen differentiëren – mijn perspectief is niet hetzelfde als dat van een ander; perspectief kunnen nemen – je kunnen verplaatsen in een ander; perspectieven kunnen coördineren – het verbinden van de beide perspectieven (Selman & Byrne, 1974). Op alle drie vaardigheden kunnen gedragsgestoorde kinderen tekortschieten. Ze kunnen bijvoorbeeld geen rekening houden met de gevolgen van hun daden voor anderen, maar weten ook geen alternatieven voor hun verkeerde gedragingen; ook hun probleemoplossend vermogen is gering. Er zijn verschillende soorten antisociaal gedrag. Er kan sprake zijn van openlijk (overt) antisociaal gedrag: dit pad loopt van pesten, tiranniseren via vechten naar gewelddadigheden als beroving en verkrachting. Daarnaast is er heimelijk (covert) antisociaal gedrag: dit pad loopt van veelvuldig liegen en winkeldiefstal via vandalisme en brandstichting naar ernstige diefstal, zoals het stelen van auto’s, inbraak en fraude. Bjorkqvist e.a. (1992) noemen dit directe en indirecte agressie, waarbij onder deze laatste groep ook het verspreiden van roddels, stoken, uitschelden, vernederen, pesten of buitensluiten hoort. Deze vorm zien we meer bij meisjes. In het algemeen blijkt dat overt verzet met de jaren afneemt, terwijl covert verzet toeneemt (Veerman e.a., 1998). Dodge (1991) spreekt over proactieve agressie (intimideren, bedreigen) en reactieve agressie (vergelden). Bij proactieve agressie gaat het om koelbloedige, berekenende agressie; bij reactieve meer om heetgebakerde woede vanuit frustratie. Het is duidelijk dat jongens agressiever zijn dan meisjes. Opvallend is echter dat de verschillen na het elfde, twaalfde jaar afnemen (Veerman e.a., 1998). Het is mogelijk dat bij meisjes het verbod op agressie sterker is en zij minder openlijke, directe vormen van agressie gebruiken dan jongens (Koops & Slot, 1998). Volgens andere onderzoekers (Kendall & Braswell, 1993) ontwikkelen jongens zich langzamer en hebben zij minder zelfcontrolevaardigheden dan meisjes. Zie hierover ook bijlage 2. In het algemeen neemt de

233

234

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

reactieve agressie, veroorzaakt door een combinatie van lage frustratietolerantie en hoge prikkelbaarheid en gekenmerkt door impulsief handelen, af door de ontwikkeling van het sociale informatieverwerkingsproces (Dodge, 2006). Dit terwijl de bij proactieve agressie kenmerkende patronen vooral het gevolg zijn van sociaal leren en de positieve bekrachtiging van agressief gedrag en regelovertreding in de loop van de ontwikkeling niet afneemt (Orobio de Castro, 2007). Stibane (1996) beschrijft vier verschillende theorieën over agressie: 1 Agressie als drift of instinct; als een psychofysiologisch fenomeen dat de uiting is van de eisen die lichamelijke processen aan de psyche stellen (Freud, 1920). Deze agressieve drift moet dan niet zozeer onderdrukt worden als wel in goede banen worden geleid: dit is de psychoanalytische theorie. 2 Agressie als reactie op frustratie; zich uitend in daden, fantasie, gedachten en woorden. Hóe er door de persoon op frustratie gereageerd wordt, hangt af van interne en externe factoren, zoals temperament, angst voor gevolgen en voorbeelden. Door het ontbreken van een duidelijke leider kunnen situaties ontstaan als ‘wie is de sterkste’ of het ‘eigen rechter spelen’. 3 Agressie als aangeleerd gedrag. Deze theorie is gebaseerd op de leertheorie. Gedrag dat beloond wordt, wordt versterkt; gedrag dat niet beloond wordt, dooft uit. 4 Agressie op grond van organische en constitutionele factoren. Geen van deze factoren is echter direct gerelateerd aan agressief gedrag. Wél blijkt het verschil in agressie tussen jongens en meisjes al op tweejarige leeftijd aantoonbaar (Koot, 1992). Deze verschillen lijken deels te verklaren uit intrinsieke factoren, zoals temperament. In het interactiemodel zorgt dit voor verstoring van de ouder-kindrelatie, wat nog verder versterkt kan worden door onvermogen bij de ouders zelf. Orobio de Castro e.a. (2005, 2006) en Dodge (2006) voegen hier de sociale informatieverwerkingstheorie aan toe: mensen gedragen zich in vergelijkbare situaties verschillend, doordat zij dezelfde informatie verschillend verwerken (beleven en interpreteren). Daardoor streven zij verschillende doelen na, krijgen verschillende emoties en neigen ze tot verschillende reacties. Agressieve kinderen zien de wereld anders dan andere kinderen. Kinderen met reactief-agressieve gedragsproblemen hebben selectief aandacht voor bedreigende informatie, ze interpreteren bedoelingen van anderen als vijandig, ze ervaren meer woede bij sociale problemen, hebben meer moeite om met hun boosheid om te gaan en een grotere behoefte aan (en goedkeuring van) wraak. Anderzijds hebben kinderen met proactief-agressieve gedragsproblemen meer op dominantie gerichte doelen, een beperkter repertoire aan mogelijke reacties (waarvan een groter deel agressief is), een geringere voorkeur voor niet agressieve reacties (waarvan ze minder effect verwachten), geringere vaardigheid in het uitvoeren van probleemoplossende reacties, een overschatting van de mate waarin anderen regelovertredend gedrag vertonen

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

en goedkeuren, en een overschatting van de eigen competentie (Orobio de Castro, 2007). Daarnaast kunnen ze zich moeilijk verplaatsen in anderen. Loeber e.a. (1993) voeren drie categorieën antisociaal gedrag terug op ontwikkelingsachterstanden in het leren van levenstaken: 1 Autoriteitsconflicten weerspiegelen een zwakke band met opvoeders en een voortijdige tendens naar onafhankelijkheid. 2 Openlijk antisociaal gedrag heeft te maken met een onvermogen sociale problemen op een niet-agressieve manier op te lossen. 3 Heimelijk antisociaal gedrag is een uiting van een tekort aan respect voor het bezit van anderen en een gebrek aan vaardigheden om goederen op een sociaal aanvaardbare manier te verwerven. Deze problemen hebben zich bij de jongeren in de loop van de tijd ontwikkeld langs bepaalde ontwikkelingspaden (Loeber & Hay, 2004). Bij categorie 1, het autoriteit-conflictpad, verloopt het probleemgedrag van ‘halsstarrig en weerbarstig’ (ook wel ‘moeilijk temperament’ genoemd) via ernstige ongehoorzaamheid naar vermijden van controle, met als gevolg autoriteitsproblemen zoals spijbelen, al op jonge leeftijd weglopen tot aan delinquent gedrag. Bij categorie 2, het open pad, is er eerst sprake van minder ernstige agressie, zoals pesten en treiteren. De tweede stap is vechten en de derde stap is ernstig geweld, zoals beroving en verkrachting op latere leeftijd. Bij categorie 3, het gesloten pad, begint het vaak met minder ernstige heimelijke gedragingen, bijvoorbeeld liegen en winkeldiefstal. De tweede stap is goederen beschadigen, zoals vandalisme en brandstichting. De derde stap bestaat uit serieuze delinquentie, zoals fraude, inbraak en ernstige diefstal. Patterson e.a. (1992) onderscheiden vier andere stadia in de ontwikkeling van antisociaal gedrag: 1 Het ‘coercive familyprocess’ (onderling afdwingen van gedrag), waarbij kinderen door zeuren, slaan en driftbuien hun zin krijgen, waarna uiteindelijk zowel het kind als de ouder alleen nog maar op een negatieve manier iets weet af te dwingen. 2 Het negatieve gedrag wordt ook buitenshuis gebruikt: door dwingend gedrag proberen deze kinderen eisen te ontwijken. 3 Tegen het einde van de basisschool wordt aansluiting gezocht bij deviante vrienden die hetzelfde gedrag vertonen. De ouders hebben veelal de controle verloren en weten niet meer waar hun kind is. 4 In deze laatste fase groeien de antisociale adolescenten uit tot ‘career antisocial adults’: veelal werkloos en slecht gehuisvest, een laag inkomen, veelvuldig relatieproblemen en gezondheidsproblemen, betrokkenheid bij ongevallen en contacten met politie en justitie. Niet altijd worden alle stadia doorlopen; zeker de late starters kunnen weer stoppen met het afwijkend gedrag, waardoor het een soort overgangsrite is naar de volwassenheid (Moffit, 1993).

235

236

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

De meeste kinderen met ernstige openlijke of heimelijke probleemgedragingen hebben vaak conflicten met autoriteitspersonen gehad. Steeds weer speelt agressie een grote rol in de ontwikkeling van ernstige delinquentie. Normaal gesproken neemt agressie na het vierde jaar af; ongeveer 10 procent zet dit gedrag echter hardnekkig voort en ontwikkelt zich problematisch (Tremblay, 1998). De volgende criteria bepalen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) de antisociale gedragsstoornis. Er is sprake van een zich herhalend en hardnekkig gedragspatroon in de afgelopen twaalf maanden, waarbij de fundamentele rechten van anderen of belangrijke regels overtreden worden, zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende criteria: 1 Agressie tegenover mensen of dieren. x Pest, bedreigt, of intimideert anderen. x Geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen. x Heeft bij een gevecht wel eens een gevaarlijk wapen gebruikt. x Heeft mensen mishandeld. x Heeft dieren mishandeld. x Heeft in direct contact met het slachtoffer gestolen, bijvoorbeeld iemand van achteren neergeslagen, tasjesroof, afpersing, gewapende overval. x Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen. 2 Vernieling van eigendom. x Heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken. x Heeft opzettelijk de eigendommen van anderen vernield, anders dan door brandstichting. 3 Onbetrouwbaarheid, bedrog of diefstal. x Heeft ingebroken. x Liegt vaak om goederen of gunsten te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan, bijvoorbeeld door oplichting. x Heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal), maar zonder inbraak of valsheid in geschrifte. 4 Ernstige schending van regels. x Blijft vaak, ondanks het verbod van ouders, ’s nachts van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar. x Loopt dikwijls weg en brengt de nacht elders door. x Spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar. Door deze stoornis wordt het functioneren op sociaal gebied, school of werk wezenlijk belemmerd. Er zijn twee typen: start in de kindertijd, waarbij minstens één criterium voor het tiende jaar aan de orde was; het andere type start pas in de adolescentie. Ook wordt er een onderscheid gemaakt in mild (met slechts beperkte schade aan anderen), matig en ernstig (met zeer aanzienlijke schade aan anderen). Bij het diagnosticeren wordt ook gekeken naar de mate van

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

probleembesef, bagatelliseren en ontkennen, de sociale vaardigheden (verbaal, fysiek-agressief uiten) en de mate van empathie en schuldbesef in de omgang met leeftijdgenoten en volwassenen. Gedragsstoornissen komen bij ongeveer 5 procent van de jongeren tot zestien jaar voor; viermaal zo veel bij jongens als bij meisjes (Offord e.a., 1991; Matthys, 2001). Scott (2006) noemt hogere percentages in de adolescentie, namelijk 6 tot 12 procent. Bij jongeren onder de acht jaar is de diagnose antisociale gedragsstoornis niet goed te stellen (www.umcutrecht.nl/zorg/ ouderskind/ziektebeelden/C/cd). Het sekseverschil neemt in de adolescentie af door toenemend antisociaal gedrag onder meisjes en door er de indirecte vorm van agressie (roddelen en stoken onder meisjes) bij te betrekken (Goodman & Kohlsdorf, 1994). De stoornis is blijvend (over de generaties heen) vanwege biologische en temperamentskenmerken, gebrekkig toezicht en controle, een gebrekkige affectieve band tussen ouders en kind (Junger-Tas, 1996) en slechte sociaal-economische omstandigheden (Kazdin, 1987). Volgens Scott (2006) komen gedragsstoornissen drie tot vier keer zoveel voor in gezinnen met een lage sociaal-economische status in arme buurten. Met de toename in leeftijd is er een gestage toename van niet-agressief antisociaal gedrag (zoals liegen en stelen) en een afname van fysieke agressie (Lahey e.a., 1999). Een groot deel van de kinderen en jongeren die naar instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg is verwezen, heeft deze gedragsstoornis (Verhulst, 2006). Verder blijkt deze stoornis heel moeilijk te behandelen (Kazdin, 1997). Overigens bezorgen deze jongeren niet alleen hun omgeving en de maatschappij veel overlast, ook zij zélf hebben last van hun gedrag (Verhulst, 2006). Zo blijkt uit onderzoek dat 39 procent van een groep agressieve, blanke meisjes van veertien tot vijftien jaar een geschiedenis met serieuze zelfmoordpogingen heeft. Onder agressieve, blanke jongens van zestien tot zeventien jaar is dat percentage 24 tot 29 procent (Cairns & Cairns, 1991). Longitudinale studies laten ook verbanden zien tussen agressief en/of oppositioneel gedrag en een mislukte schoolcarrière, geringe populariteit onder leeftijdgenoten, tienerouderschappen, arrestaties, delinquentie en drugsmisbruik (Kazdin, 1997). Vaak is er comorbiditeit met psychische stoornissen, zoals depressie (15 tot 30 procent, Kimonis & Frick, 2006; Wolff & Ollendick, 2007), angststoornissen (20 tot 30 procent van de kinderen met CD en 60 procent van de kinderen met ODD (Greene, 2006)) en middelenmisbruik (50 procent volgens Hendren & Mullen, 2006; Verhulst, 2006; Rigter, 2002, 2006). De comorbiditeit met ADHD is 40 tot 60 procent (Matthys, 1999) en zelfs 65 tot 90 procent bij kinderen die vanwege gedragsstoornissen naar de hulpverlening zijn verwezen (Doreleijers, 2000; Kimonis & Frick, 2006). Volgens Barkley (2007b) speelt ADHD bij ODD mogelijk zelfs een oorzakelijke rol. Dat kan te maken hebben met een tekort in een van de executieve functies, namelijk kunnen omgaan met eigen emoties. Overigens zijn er veel meer kinderen met ADHD zónder dan mét een gedragsstoornis. Bij kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum kan angst leiden tot oppositioneel en eventueel antisociaal gedrag.

237

238

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Verder is er comorbiditeit met cognitieve problemen, zoals taal- en leerproblemen. Deze kinderen hebben moeite met het goed verwerken van informatie, met het richten van hun aandacht en met plannen. Ook hebben ze moeite zich goed te uiten en anderen te begrijpen. Het kan zijn dat ODD/CD en leer- en taalproblemen een gemeenschappelijke basis hebben (Rutter, 1997). Taal speelt immers een belangrijke rol bij het benoemen van gevoelens en behoeften en bij het bedenken van oplossingen. Ook hebben deze kinderen afwijkende sociale cognities, ze zijn egocentrischer, hebben moeite zich in een ander in te leven en zien de wereld als een vijandige plek, waar anderen vijandige bedoelingen hebben (Orobio de Castro, 2000). Ten slotte komt CD vaker voor bij het syndroom van Gilles de la Tourette, een ticstoornis, en bij kinderen met een verstandelijke handicap (Earls, 1994). Een specifiek deel van de hersenen – de basale ganglia – is zowel betrokken bij het ontstaan van tics als bij het beheersen van impulsen (Hendren & Mullen, 2006).

11.2

Oorzaken

Zoals al uit paragraaf 10.2 bleek, is het ontstaan en in stand blijven van een gedragsstoornis meestal te verklaren uit een combinatie van meerdere kind- en omgevingsfactoren, die op elkaar inwerken en elkaar kunnen versterken. Alhoewel de oorzaken vaak in het gezin en de leefomgeving liggen, is er volgens Matthys (2001, 2004b) zeker ook een genetische aanleg, een biologische factor in het spel. De agressie kan dus van binnenuit komen: de kindfactor. De agressie komt dan niet vanuit een speciaal ‘agressie-gen’ (Matthys, 2008). Antisociaal of agressief gedrag kan voor ongeveer de helft aan genetische factoren toegeschreven worden (Moffit & Caspi, 2007). Genen beïnvloeden het algemeen functioneren, dus ook het gedrag en het niveau van het stresshormoon cortisol (Bartels, 2003). Hoe ze dat doen hangt van veel omgevingsinvloeden af. Het effect is namelijk afhankelijk van de genomgevingsinteractie: hoe de omgevingsfactoren inspelen op de individuele genetische kwetsbaarheid van het kind. Verder spelen neurotransmitters (stoffen die betrokken zijn bij de overdracht van informatie tussen de hersencellen) een rol bij het ontstaan van gedragsproblemen of -stoornissen. Bij een niet-optimale verhouding van de neurotransmitters kan de informatieoverdracht in de hersenen haperen, wat leidt tot misinterpretaties, inschattingsfouten en foutieve beslissingen. Ook kan zo’n foute dosering neurotransmitters ongevoeligheid voor beloning of straf bewerkstelligen. Het gedrag wordt minder geremd en er kan impulsiviteit en agressie ontstaan. Deze kinderen hebben een grote spanningsbehoefte, een beperkte schrikreactie en een gebrek aan angst. Ze zijn niet koppig of onwillig, maar biologisch onvoldoende toegerust om sociaal aangepast te reageren. Ook kunnen hormonale invloeden, stoffen die allerlei lichamelijke functies reguleren zoals stresshormonen (adrenaline, cortisol en corticosteron), meespelen. Zo is een lage waarde van cortisol gekoppeld aan een laag angstniveau, terwijl een hoge cortisolspiegel, veroorzaakt door angst, juist openlijke agressie tegengaat. Doordat bij deze kinderen bij angst of boosheid geen cortisolstijging optreedt,

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

leren ze niet van een stresssituatie. Hun systeem ‘herinnert’ het zich niet wanneer ze later weer in een dergelijke situatie terechtkomen. Bovendien gaat het mannelijk hormoon testosteron in combinatie met een lage cortisolspiegel samen met openlijke agressie (Popma, 2006). Van de Beek (2005) vond dat dreumesen sneller boos en verdrietig zijn naarmate er tijdens het tweede trimester van de zwangerschap meer testosteron in de baarmoeder was. Al op een leeftijd van dertien maanden verschillen jongens van meisjes: jongetjes reageren vaker en sterker negatief emotioneel (huilen en boos worden) in nieuwe en vervelende situaties. Het verband tussen testosteron en negatief emotioneel gedrag verklaart mogelijk deels – naast opvoedings- en sociale factoren – dat jongens kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychopathologie in de kindertijd en daardoor op de basisschool vaker gedragsproblemen hebben dan meisjes. Er is verder vaak sprake van een ‘laag arousalniveau’, een verlaagd activatieniveau van het autonome zenuwstelsel, dat zich uit in een vertraagde hartslag en een geringe huidgeleiding. Daardoor schrikken deze kinderen minder snel van nieuwe of enge situaties, raken ze sneller verveeld, zoeken ze uitdagende en spannende situaties en zijn ze minder gevoelig voor straf. Dit zijn de zogenaamde lefgozertjes en koude kikkers. Uit tien jaar onderzoek komt ook steeds weer naar voren dat bij kinderen met gedragsstoornissen sprake is van een algemene fysiologische ‘under-arousal’, zoals een vertraagde hartslag (Burke e.a., 2003). Vooral de vroege starters, de individualisten en de kinderen die al op jonge leeftijd fysieke agressie tonen, vertonen deze constitutie (Spiering, 1999). Ook kunnen hersenafwijkingen een rol spelen, zoals een kleinere frontaalkwab: waar de hogere cognitieve functies als het zelfbewustzijn, het verantwoordelijkheidsgevoel, het vermogen tot planning en gedragsregulatie zich bevinden. In combinatie met riskante sociale en milieufactoren kan dan een giftig mengsel ontstaan (Raine e.a., 2000; Raine, 2008). Zo hebben deze kinderen moeite hun impulsen te onderdrukken, waardoor ze snel aangeslagen zijn, snel boos zijn, in de aanval gaan, slaan of schoppen. Ze hebben een negatief zelfbeeld en minderwaardigheidsgevoelens, kunnen hun behoeften niet uitstellen en ruzies niet met woorden oplossen. Dit biologisch kwetsbare kind ervaart de buitenwereld als vijandig en kan zich moeilijk verplaatsen in anderen. Dit noemen we verminderde ‘Theory-of-Mind’-vermogens (TOM) (Baron-Cohen, 1995). Dit probleem doet zich ook voor bij PDD-NOS (zie deel ii, hoofdstuk 12). Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat op grond van mentale toestanden betekenis te geven aan het gedrag van anderen. Zij beschouwen andermans gedrag namelijk vaak vanuit de eigen beleving van de werkelijkheid en komen zo tot foutieve inzichten of voorspellingen (Begeer e.a., 2001). Dit vormt een onderdeel van een niet goed verlopend sociaal-cognitief proces: er is sprake van een zwakke sociale informatieverwerking. Daardoor hebben deze kinderen de neiging hun functioneren te overschatten; ze hebben dus een irreëel zelfbeeld, wat zelfkritiek in de weg staat en een obstakel is voor het reguleren van het gedrag in sociale situaties. Daarnaast baseren ze hun ideeën op minder (Matthys e.a., 1999) en op foutieve (‘vijandige’) informatie (Gouze, 1987). Daardoor

239

240

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

kennen ze anderen vaak ten onrechte een vijandige intentie toe (Orobio de Castro e.a., 2002) en denken ze in conflictsituaties dat agressieve oplossingsstrategieën beter zijn dan niet-agressieve. Hun sociaal denken vertoont een ontwikkelingsachterstand: ze zijn egocentrischer ingesteld (Matthys e.a., 2006). Ook is vaak hun zelfcontrole en moreel bewustzijn slecht ontwikkeld, waardoor ze zich zeer gewaagd kunnen gedragen, geen schuldgevoelens hebben, weinig vrienden hebben of impopulair zijn en slechte leerprestaties laten zien. Daarnaast kan het kind door de manier waarop het over zichzelf en anderen denkt eerder agressief worden: door een negatief zelfbeeld voelt hij zich snel beledigd en reageert dan met agressie om zijn onzekerheid te compenseren. Verhulst (2006) noemt als belangrijke kindkenmerken: een moeilijk temperament (een negatieve stemming, heftigheid in reageren, een moeizame aanpassing), motivationele en aandachtsprocessen (het krachtenspel tussen gedragsactivatie en gedragsinhibitie) en ADHD. Mogelijk staan beide stoornissen onder invloed van dezelfde genetische factoren. Daarnaast bevordert de combinatie met taal-, spraak- en/of leerstoornissen de kans op het blijven bestaan of verergeren van de gedragsstoornis. Zo kan een kind dat veel moeite heeft zijn gedachten goed in taal uit te drukken eerder zijn toevlucht tot agressie nemen (Koning, 2001a). Daarentegen geeft een behoorlijke intelligentie met goede verbale vaardigheden een zekere bescherming. Intelligentie speelt namelijk een rol bij de ontwikkeling van sociale cognitie en moreel bewustzijn. Een lagere intelligentie vergroot de kans op een geringe sociale cognitie en gedragsstoornissen (Rigter, 2002, 2006). Rigter (2002, 2006) en Raine (2008) noemen verder onveilige gehechtheid als risicofactor bij gedragsstoornissen. Dat is een kenmerk van de relatie tussen opvoeder en kind, maar ontwikkelt zich met het toenemen van de jaren tot een persoonskenmerk van het kind. Daarbij kan het oppositionele of antisociale gedrag een strategie zijn om aandacht van de opvoeder te krijgen, die het kind anders niet krijgt (De Wit e.a., 1994). Verder kunnen pre- en perinatale invloeden, zoals geboortecomplicaties, prematuriteit en middelengebruik tijdens de zwangerschap van invloed zijn op gedragsstoornissen (Verhulst, 2006). Ook Swaab-Barneveld (2008) stelt dat kinderen die tijdens de zwangerschap blootgesteld zijn aan nicotine meer antisociale gedragsproblemen hebben, recht evenredig met de mate waarin de moeder rookte tijdens de zwangerschap. Deze factoren veroorzaken waarschijnlijk een algemene achterstand in de cognitieve en lichamelijke ontwikkeling van het kind en vormen daarmee een voedingsbodem voor andere risicofactoren (Craig & Pepler, 1997). Overigens benadrukt Loeber (1998) dat risicofactoren niet hetzelfde zijn als oorzakelijke factoren. Het gaat om een aanwezige kwetsbaarheid, waardoor deze kinderen vatbaarder zijn voor bepaald ongewenst gedrag; dit wordt versterkt door ongunstige omgevings- en sociale invloeden. Het lijkt een uitdaging voor hulpverleners om te voorkomen dat risicofactoren oorzakelijke factoren worden. Daarom zijn preventieprogramma’s zo belangrijk; zie daarvoor verder onder 11.3, Begeleiding en behandeling.

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

Junger-Tas (1998) noemt gezinsfactoren de belangrijkste risicofactoren voor gedragsstoornissen, al dan niet uitlopend op ernstig delinquent gedrag, en dan met name de mate van toezicht, de mate en kwaliteit van discipline, de affectieve band tussen ouders en kind, psychopathologie bij de ouders, alcohol- en drugsmisbruik door ouders, antisociale en niet-harmonieuze ouderparen en geweld binnen het gezin. Andere risicofactoren op het niveau van ouders en gezin zijn: tienerouderschap, echtscheiding en moeders die stress ervaren en roken tijdens de zwangerschap. Hun kinderen, met name de jongens, blijken tweemaal zo gewelddadig op volwassen leeftijd te zijn (Brennan e.a., 1999). Kinderen van moeders die rookten tijdens de zwangerschap hebben zowel meer externaliserende als internaliserende problematiek dan kinderen van wie de moeders niet rookten (Ashford e.a., 2008). Daarnaast vormen conflictueuze relaties tussen ouders en kinderen met hard en autoritair optreden en sociaal isolement van het gezin risicofactoren (Rigter, 2002, 2006). In hun opvoedingsaanpak geven ouders veel te weinig en inconsequent positieve bekrachtiging voor sociaal gewenst gedrag. Zo wordt antisociaal en agressief gedrag in stand gehouden. Een van de kernmechanismen is de winst die op korte termijn te behalen valt met dwingend, overheersend en manipulatief gedrag van het kind. Wanneer ouders bijvoorbeeld geregeld een opdracht intrekken na protest van het kind (negatieve bekrachtiging) is de kans groot dat het kind meer verzetsgedrag gaat vertonen. Het dwingende gedrag van het kind en het toegeven door de ouders zorgt voor een gezinsinteractiestijl die bekendstaat als ‘coercive familyprocess’ (zie hiervoor paragraaf 11.1). Naast de specifieke coërcieve opvoedingsstijl, waardoor antisociaal gedrag aangeleerd wordt, speelt ook het leren door observatie (‘modelling’) van agressief gedrag. Bandura (1977) toonde aan dat jonge kinderen door het bekijken van een filmpje met agressieve interacties dit agressieve gedrag overnamen. Daarnaast kan te weinig toezicht en afwijzing, maar ook overbescherming, overcontrole en te hoge verwachtingen van ouders, bijdragen aan agressief gedrag en jeugddelinquentie (Hoeve, 2008). Verder hebben gezinsgrootte en allochtoon zijn (zie verderop) een grote invloed op de schoolprestaties, doordat deze ouders vaak onvoldoende in staat zijn hun kinderen te helpen, huiswerk te controleren of hun het belang van onderwijs bij te brengen. Een falende gezinsopvoeding leidt dan vervolgens niet alleen tot mislukking op school, maar ook tot aansluiting bij een delinquente vriendengroep. Bij meisjes blijken negatieve gezinsrelaties een grotere impact te hebben dan bij jongens (Hipwell & Loeber, 2007). Behalve deze opvoedings/gezinsfactoren spelen ook, zoals al eerder gezegd, kindfactoren een rol: met name impulsief en storend gedrag, het moeilijk opvoedbaar zijn en vroegtijdig antisociaal gedrag. Deze kindfactoren beïnvloeden het opvoedingspatroon negatief: ouders worden zwaar belast en gaan door uitputting minder adequaat optreden. Verder spelen omgevingsfactoren buiten het gezin een rol: maatschappelijke factoren, zoals een lage sociaal-economische status (SES), slechte woonomstandigheden, slecht onderwijs, gebrek aan organisatie/controle op school, groepsdruk, sociaal isolement, wonen in een achterstandswijk

241

242

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

en de problematiek van acculturatie. Deze factoren vormen bij veel psychische stoornissen een risico, maar ze lijken bij gedragsstoornissen van grotere invloed. Ze zijn bij een gedragsstoornis belangrijker dan de kindfactoren (Loeber, 1998; Junger-Tas, 1996). Delinquentie en geweld kunnen, doordat de jongeren verkeren in een situatie met veel conflicten, frustraties en onveiligheidsgevoelens, een ‘logische’ reactie zijn op een omgeving die weinig perspectief biedt en het kind confronteert met geweld, wapens, armoede en drugs. Het omgaan met deviante leeftijdgenoten vergroot het risico op antisociaal gedrag, alhoewel de relatie ook andersom geldt. Verder wekt fysiek en relationeel geweld in de media andere vormen van geweld op, zoals fysieke en sociale agressie (Coyne, e.a., 2008). De mate van invloed hangt wel samen met de individuele kwetsbaarheid van het kind. Voor ernstige delinquentie zijn er een aantal duidelijk voorspellende risicofactoren: niet-ernstige vormen van delinquentie, agressie, drugsgebruik, zwakke sociale banden met andere mensen, een onveilige gehechtheid, antisociale leeftijdgenoten, negatieve attitude tegenover school en huiswerk, laag nonverbaal IQ, psychologische condities (bijvoorbeeld impulsiviteit), lage sociaal-economische status van het gezin, antisociale ouders, conflicten tussen ouders en inadequate opvoedingsmethoden van de ouders (Lipsey & Derzon, 1998). Criminaliteit hangt ook sterk samen met de kwaliteit van de buurt. Een buurt met veel criminaliteit en drugsgebruik geeft opgroeiende jongeren de indruk dat dit normaal is (Junger-Tas e.a., 2008). Daarnaast had 90 procent van de jongens in een jeugdgevangenis of -inrichting een psychiatrische stoornis: 73 procent had een antisociale gedragsstoornis/CD, meer dan 50 procent had psychiatrische problemen ten gevolge van drugs of alcohol en 33 procent had psychotische verschijnselen. Daarom moeten justitie en de gezondheidszorg nauwer samenwerken en moet er naast straf ook altijd behandeling zijn (Vreugdenhil, 2003). Ook de meeste meisjes met agressief gedrag in gesloten justitiële jeugdinrichtingen hadden een externaliserende psychiatrische stoornis: 56 procent CD, 39 procent ODD, 21 procent ADHD. Daarnaast was er ook internaliserende problematiek: 33 procent ernstige depressieve symptomen, 21 procent PTSS en 6 procent dissociatieve symptomen (verstoring van de geïntegreerde functies van bewustzijn, zoals waarneming, geheugen en identiteit). Daarnaast was er sprake van middelenmisbruik: 52 procent drugsgebruik (waarvan 30 procent drugsafhankelijk), 19 procent alcoholgebruik (waarvan 6 procent alcoholafhankelijk). Ook was er sprake van seksueel risicogedrag: 36 procent gebruikte geen condoom, 20 procent was één of meer keer zwanger geweest en 37 procent had vier of meer seksuele partners. De suïcidaliteit lag op 47 procent. Bijna allen (95 procent) hadden een of meer traumatische gebeurtenis(sen) in hun voorgeschiedenis. Dit is dus een uiterst kwetsbare groep meisjes. De mate van agressie hing niet samen met sociaaldemografische factoren, maar met psychopathologie en risicogedrag (Hamerlynck e.a., 2006). Vooral een opeenstapeling van risicofactoren verhoogt de kans dat jongeren ernstig gewelddadige delinquenten worden (Farrington, 1997). Raine (2008) concludeert zelfs dat de combinatie van biologische en sociale risicofactoren

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

tezamen 88 procent van het gewelddadig gedrag voorspelt, terwijl die ieder afzonderlijk 75 procent van dat gedrag voorspelt. Levensgebeurtenissen, zoals het overlijden van een ouder, een ernstig ongeluk of herstel van een relatie, kunnen als een bijzondere vorm van een risico- dan wel beschermende factor gezien worden. In het algemeen is een combinatie van risicovolle, belemmerende factoren, zowel een grote kwetsbaarheid bij het kind als omgevingsfactoren (bijvoorbeeld mishandeling of uiterst inconsequent opvoeden) vaak de oorzaak van een gedragsstoornis. Zo kunnen door hevig en chronisch gevaar tijdens de jaren van de hersengroei de hersenbanen onvoldoende tot ontwikkeling komen. Het vermogen om gedrag en emotie te reguleren en daarover te reflecteren is dan aangetast; zo ontstaan de bekende ‘korte lontjes’ (Thoomes-Vreugdenhil, 2006). Deze jongeren met een lage zelfregulatie en een gebrek aan introspectieve mogelijkheden, die sterk de neiging hebben de schuld bij anderen te leggen, zijn afhankelijker van externe factoren, zoals sturing. Zo kan een positieve omgeving (met begeleiding, therapie of medicatie) zorgen voor herstel van structuren en werking van de hersenen (zie ook deel I, hoofdstuk 2.5, Kahn, 2006). Verder kunnen positieve, beschermende factoren de negatieve risicofactoren compenseren. Meestal zijn die beschermende factoren gelegen in het kind, zoals intelligentie, temperament, geslacht en zelfwaardering. Daardoor zullen lang niet alle kinderen in risicovolle omstandigheden ook daadwerkelijk gedragsproblemen ontwikkelen. Daarnaast kunnen ook responsieve en sensitieve ouders in een goede buurt tegenwicht bieden aan risicofactoren op individueel kindniveau (Rigter, 2002, 2006; Scott, 2006). Uit het voorgaande is ook te begrijpen dat deze kinderen, die in aanleg meer gebaat zijn bij structuur, orde en directe beloning naar prestatie, grote moeite met een veranderende samenleving ervaren. Ook in het onderwijs wordt nu meer waarde gehecht aan zelfontplooiing, vrijheid en keuzes maken en minder ingezet op strakke regels, waardoor deze structuurbehoeftige kinderen en jongeren eerder afwijkend en storend gedrag zullen vertonen. Alleen van nature evenwichtige kinderen kunnen deze situatie aan (Van Manen, 2001). 11.2.1

Risicofactoren bij allochtone jongeren met ernstige gedragsproblemen

Momenteel bestaat in onze maatschappij grote bezorgdheid over het vaak grensoverschrijdende gedrag van een beperkte groep allochtone, vooral Marokkaanse, jongeren. Toch is het zeer de vraag of het allochtoon zijn op zichzelf een risicofactor is. Het WODC, het onderzoeksbureau van justitie, constateerde bij monde van Van der Laan en Blom (2006) dat de factor etniciteit misdaad niet kan verklaren. Anders dan veel mensen denken, is er geen verschil tussen autochtone en allochtone jongeren in het percentage delictplegers. De verschillen worden eerder bepaald door het risicoprofiel

243

244

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

dan door etnische afkomst. Een jongere uit bijvoorbeeld een eenoudergezin, met veel persoonlijke problemen, relatieproblemen, problemen met leeftijdgenoten en op school, zal eerder een vergrijp plegen; of hij nu allochtoon of autochtoon is. De etnische afkomst voegt dus niets toe aan de verklaring van crimineel gedrag. Ook is opvallend dat allochtone jongeren hetzelfde over diefstal, gebruik van geweld en straf denken als autochtone jongeren. De opvattingen over deze thema’s kunnen dus ook geen verklaring zijn voor hun oververtegenwoordiging in de criminaliteitscijfers ten opzichte van autochtonen (De Boer, 2008). Wel blijken allochtone jongeren vaker opgepakt te worden dan autochtone. Dit kan zijn doordat allochtone jongeren minder gemakkelijk misdrijven toegeven vanuit een ‘façadecultuur’, iets wat vroeger ook bij autochtonen speelde (Werdmölder, 2005). Daarnaast kan een verschillende behandeling een rol spelen. Zo blijken allochtone jongeren voor eenzelfde vergrijp gemiddeld zeker anderhalve maand meer straf te krijgen dan autochtone jongeren (Komen, 2006). Junger-Tas e.a. (2008) stellen dat crimineel jongerengedrag vooral samenhangt met de kwaliteit van de buurt, het gezin, schooluitval en de vriendengroep van de jongere. Voor allochtone jongeren en hun gezinnen bestaan veel risicofactoren. Vaak is er namelijk sprake van een lage sociale positie, armoede en heerst er een grote sociale controle. Men kan geen beroep doen op de familie, omdat men de problemen daar niet bespreekbaar durft te maken. Doordat men problemen snel als schande ziet, vraagt men niet snel om hulp, wat de problematiek kan versterken. Daarnaast is er nogal eens een ongunstig pedagogisch klimaat met een autoritaire opvoedingsstijl, waarbij de moeder vaak ondergeschikt is aan de vader, en zijn er weinig contacten met de Nederlandse samenleving. Ook zijn de machtsverhoudingen in het gezin vaak verstoord: de zonen hebben het voor het zeggen: zij worden verwend. Er worden weinig grenzen gesteld, zeker niet aan hun (wan)gedrag op straat, waar toezicht en controle door de ouders veelal ontbreken. Daardoor ontwikkelen zij grote ego’s en korte lontjes (Jurgens, 2007). Verder is de migratie stressvol voor de ouders, wat een negatief effect op de kinderen heeft en is er een groot cultuurverschil tussen gezin en school. Door het stressvolle bestaan van buitenstaander-zijn hebben deze jongeren vaak een kwetsbaar zelfbeeld, waardoor ze snel agressief kunnen reageren. Ze hebben grote behoefte aan erkenning, veiligheid en vertier, waardoor ze – gesterkt door de straatcultuur – in de achterstandswijken aangezet worden tot delinquent groepsgedrag. Het gaat dan niet om ‘typisch Marokkaans’ gedrag, maar om jongeren die zich erg op elkaar aangewezen voelen en een sterke groepsdruk ervaren. Dit resulteert in versterkte loyaliteitsverwachtingen binnen de groep en extreme vijandigheid naar buiten: er ontstaat zo een defensieve persoonlijkheid, gekenmerkt door wrok, frustratie, schaamte, boosheid, verdriet, onzekerheid, behoefte aan erkenning door leeftijdgenoten via straatcodes en gekwetstheid (El Hadioui, 2008). Door afwijzende reacties hierop gaan jongeren zich ‘kapot moeilijk’ (verschrikkelijk stoer) gedragen. Dat is geen onwil, maar onmacht om maatschappelijk aangepast gedrag te vertonen. Om gezichtsverlies te voorkomen, willen ze laten zien dat ze bewust kiezen voor delinquent

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

gedrag (De Jong, 2007). Daarnaast lopen Marokkaanse jongeren ook, meer dan bijvoorbeeld Turkse jongeren, het risico om zich te laten beïnvloeden en mee te doen met de straatcultuur, omdat zij meer op straat opgroeien. Dit gebeurt omdat zij minder beziggehouden worden door de eigen instituties (bijvoorbeeld huiswerk maken) en er thuis geen plek voor ze is. Vanwege de grote gezinnen en kleine behuizing worden ze vaak de straat opgestuurd, waarbij de ouders denken dat ze zich daar wel zullen kunnen redden. Daar voelen ze zich echter onveilig; ze schreeuwen in feite met hun overlastgevend gedrag om aandacht, steun en begrip. Dit wordt slecht als zodanig gehoord door de ouders; deze zouden veel meer verantwoordelijkheid als opvoeder moeten nemen (Bouhalhoul, 2008). Zo raken deze jongeren vervreemd van de normen en waarden van thuis, de school en de moskee. De straatcultuur en de vatbaarheid van deze jongens hiervoor vormt een grote risicofactor (El Hadioui, 2008). Verder zijn er nogal eens acculturatieconflicten tussen allochtone ouders en adolescenten, omdat de jongeren sneller de taal, normen en waarden van de Nederlandse samenleving overnemen. Hierdoor voelen met name vaders zich dom en schamen zich, wat vreet aan hun zelfbeeld (Delfos, 2002a; Algemene Rekenkamer, 2007). Zij hebben de neiging de problemen toe te schrijven aan school, politie, hulpverlening en dergelijke. Moeders durven vanuit ambivalentie hun echtgenoten meestal niet af te vallen. Door deze slachtofferhouding wordt het voor de jongeren moeilijk om een eigen verantwoordelijkheid op zich te nemen. Verder spelen ook elementen uit de cultuur van de Marokkanen uit het Rifgebergte een rol: namelijk eer, schaamte, een hoge eigendunk, moreel superioriteitsgevoel, trots, een wantrouwende opstelling en een vechtersmentaliteit. Door achterdocht, een kenmerk van agressieve jongeren, voelen zij zich al snel tekortgedaan en worden agressief als bijvoorbeeld de ambulance op zich laat wachten: ‘hij zal wel niet komen omdat ik Marokkaan ben’ (Orobio de Castro, 2008). Ook denken deze jongeren dat ze met agressie hun doel beter bereiken. Er is een botsing van culturen op individueel niveau: de collectivistische Marokkaanse cultuur thuis, met eer als hoogste goed, en de individualistische Nederlandse cultuur, met juist zelfontwikkeling. Zo brengt een kind van Marokkaanse afkomst schande over zijn familie door een wandaad te bekennen, terwijl dit benoemen en bekennen van zaken in de Nederlandse cultuur juist als uiterst belangrijk wordt gezien. Hierdoor ontstaat echter voor hem een ‘no-win’ situatie, zowel bekennen als ontkennen brengt hem in conflict met één van de twee culturen (Rieffe & Novin, 2006; Beekmans, 2006). Correctie wordt vaak alleen getolereerd uit de eigen groep. Respect is bij Marokkanen veelal gebaseerd op positie, status, leeftijd en niet op verdienste. De ordeproblemen en agressiviteit bij sommige Marokkaanse jongens kunnen mede een reactie zijn op het schoolsysteem, dat gekenmerkt wordt door grootschaligheid, permissiviteit en veel tolerantie. Daarnaast kunnen het gezin en de opvoeding, waar vanwege de autoritaire opvoedingsstijl niet gepraat en onderhandeld wordt met de kinderen, belangrijke factoren zijn. De opvoedingsstijl wordt ook gekenmerkt door ‘leren door proberen’ bij de

245

246

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

kinderen: ze kijken tot hoever ze kunnen gaan. Wat kan is belangrijker dan wat mag, waardoor een gebrekkige verinnerlijking van normen plaatsvindt. Door dit alles hebben met name Marokkaanse jongens moeite hun emoties te uiten, waardoor opgekropte gevoelens er via compensatiegedrag op school of op straat uitkomt (Werdmölder, 2005; Werdmölder & Van Gemert, 2007). In veel gezinnen wordt vaak te weinig gesproken met de kinderen, het ontbreekt aan huiselijkheid, warmte en veiligheid: het knuffelgehalte in Marokkaanse gezinnen is soms minimaal. Er is vaker sprake van een bevelhuishouding, waar zaken gemakkelijk gewelddadig uit de hand kunnen lopen (Marcouch, 2007). Het bestaan van een wij-cultuur, zoals die vaak heerst in de Marokkaanse gemeenschap (met grote nadruk op eer en schaamte en een grotere gerichtheid op de ander), belemmert ook de keus voor en de gerichtheid op de eigen verantwoordelijkheid. In gezinnen met een meer autoritatieve (onderhandelings)stijl wordt meer naar compromissen gezocht en worden inspraak, autonomie en eigen verantwoordelijkheid meer gewaardeerd. Vanwege dit grote aantal risicofactoren hebben allochtone jeugdigen vaker psychosociale problemen (Eldering, 2004). Overigens spelen in Antilliaanse gezinnen andere aspecten mee bij het ontstaan van gedragsproblemen bij de jongens. Vaak gaat het om eenoudergezinnen met afwezige vaders, waar de moeders weinig grenzen stellen en hun zoons op een voetstuk plaatsen; zo werken zij impliciet mee aan het ontwikkelen van het machogedrag waar sommige Antilliaanse mannen om bekendstaan. Enerzijds mogen deze kinderen veel, anderzijds worden ze aan hun lot overgelaten (Van Kerkhof, 2006). Het bovenstaande geldt uiteraard absoluut niet voor de hele groep allochtonen. Zo maakt Pels (1998) bezwaar tegen het aanduiden van allochtonen als een kwetsbare categorie. Er komen namelijk steeds beter opgeleide allochtonen en zowel in Turkse als Marokkaanse gezinnen verandert het opvoedingsklimaat snel, zoals dat onder Nederlandse gezinnen vanaf de jaren vijftig van de vorige eeuw ook gebeurde. Moeders vinden zichzelf minder streng dan hun eigen ouders en hechten meer waarde aan een goede persoonlijke band met hun kinderen, met wie ze een opener verhouding met meer tweerichtingsverkeer willen. Zo schuiven ze heel geleidelijk op naar ‘onze’ onderhandelingshuishouding. Zij menen dat kinderen eveneens recht hebben op respect van hun ouders en niet alleen andersom. Omdat de taak van de opvoeding binnenshuis vooral bij de moeders ligt, vormen zij de voorhoede bij het ontwikkelen van opener gezinsverhoudingen. Deze veranderingen voltrekken zich echter niet zonder slag of stoot. Vaders hebben over het algemeen meer moeite met de wijzigende opvattingen. De verschillen tussen een Marokkaans en een Nederlands gezin zijn nog steeds erg groot. In Nederlandse gezinnen zegt 38 procent van de jongeren zich wel eens over te geven aan agressie en vandalisme, 50 procent zegt weleens te experimenteren met alcohol en drugs en 85 procent zegt zich te verzetten tegen ouders en school (Rispens e.a., 1996). Deze cijfers maken begrijpelijk waarom allochtone ouders bezwaar hebben tegen de overmaat aan vrijheid waarin Nederlandse

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

jongeren meestal opgroeien. Tevens kunnen ze een verklaring bieden voor de verwarring bij allochtone jongeren en hun ouders; deze lijkt deels bij te dragen aan de problemen en botsingen tussen allochtone jongeren en de Nederlandse cultuur. Het probleem is echter dat de jongeren onvoldoende leren om met die grotere vrijheden in onze maatschappij om te gaan (Breuk, 2006). Er zijn ook beschermende factoren, waardoor jongeren minder kwetsbaar zijn en meer veerkracht hebben: moederlijke warmte en responsiviteit en cognitieve stimulering. Daarbij is het verschil in cognitieve en gedragsmatige veerkracht voor respectievelijk 50 en 70 procent aan erfelijkheid toe te schrijven (Kim-Cohen e.a., 2004). Onvermijdelijk betekent dit dat van de pedagogische remedie minder te verwachten valt dan vaak aangenomen wordt (Van de Ploeg, 2006). Overigens blijkt uit een recent onderzoek dat er ook overeenkomsten zijn tussen verschillende etnische groepen (Nederlands, Turks, Marokkaans en Surinaams) in hun opvattingen over: het belang van opvoeding, de ouderadolescentrelatie, vriendschapsrelaties voor het functioneren van adolescenten met betrekking tot hun zelfwaardering, en agressief en delinquent gedrag (Wissink e.a., 2008). Meer over de aanpak van deze specifieke groep allochtone jongeren met gedragsproblemen: zie paragraaf 11.3.

11.3

Begeleiding en behandeling

Behandeling van een gedragsstoornis is vaak een langdurig en moeilijk proces. Juist vanwege de gevaren voor de jongere, zijn gezin en de omgeving is zo vroeg mogelijke, intensieve behandeling essentieel. Bij comorbiditeit moet eerst de comorbide stoornis worden behandeld (Verhulst, 2006). Het behandelen van kinderen en gezinnen is echter ingewikkeld, omdat het agressieve en antisociale gedrag meestal is ingebed in een bredere context van ouder- en gezinsfactoren. Afhankelijk van de ernst van het probleemgedrag, de belasting voor gezin en school, en de opvoedingskwaliteiten van de ouders wordt gekozen voor ambulante of (dag)klinische behandeling (Prins & Van Manen, 2006). Multimodale interventies, activiteiten met elkaar aanvullende veranderingsstrategieën gericht op verschillende contexten (kind, gezin, school, vriendengroep, buurt), zijn het meest succesvol. Dit geldt zeker voor de zogenaamde multiprobleemgezinnen met delinquente jongeren (zie hierna). Elementen in de behandeling zijn meestal: psycho-educatie, gedrags- en systeem-/gezinstherapie met de ouders, cognitieve gedragstherapie en structuurbiedende vaardigheidstrainingen met het kind, gedragstherapie op school en eventueel medicatie (Rigter, 2002, 2006). x

Allereerst moet er veel aandacht uitgaan naar preventieactiviteiten. Veel onderzoeken tonen aan dat die bij jonge kinderen ‘at risk’ voor ernstige delinquentie effectief kunnen zijn (Wasserman & Miller, 1998). Interventie moet gebeuren wanneer experimenteren, passend bij een normale

247

248

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

ontwikkeling, aan het veranderen is in een gewoonte. Loeber (1998) benadrukt dat het nooit te vroeg is om ernstige jeugddelinquentie te voorkómen en dat het nooit te laat is om bestaande jeugddelinquenten op een ander levenspad te brengen. Meestal ligt de periode van ‘maximaal’ delinquent gedrag rond de leeftijd van zeventien jaar. Als de hulpverlening in een vroeg stadium wordt ingezet, is een intensieve één-op-éénbehandeling niet nodig. Op dit moment beschouwt men vroegtijdige behandeling als dé aanpak voor de harde kern van de probleemjongeren. Wanneer vroegtijdig op de basisschool – waar de problemen vaak goed in kaart gebracht zijn – begonnen wordt met de begeleiding, is scheefgroei soms te voorkomen en is die intensieve één-op-éénbegeleiding (nog) niet nodig. Het frustrerende is vaak dat, zoals al eerder vermeld, bij de overgang van basisonderwijs naar voortgezet onderwijs die informatie over de jongere niet altijd volledig doorgegeven wordt, uit angst dat een leerling dan niet aangenomen wordt. Anders kunnen er gepaste maatregelen genomen worden: door het creëren van een warm en veilig pedagogisch klimaat (waar de jongere echt als persoon gezien wordt en hij wordt gevolgd), door hem gericht en planmatig te begeleiden, en door intensieve samenwerking met de hulpverlening en de gezinsvoogdij. Zo kan vaak verder afglijden worden voorkomen. Preventieve programma’s zijn er in de vorm van opvoedingsprogramma’s voor ouders, programma’s voor tienerouders, thuisbezoekprogramma’s voor jonge, zwangere, alleenstaande vrouwen, en verder programma’s voor intellectuele verrijking van kleuters en om sociale vaardigheden aan te leren (Lipsey & Wilson, 1998). Bewezen effectieve programma’s voor kinderen in het onderwijs zijn het ‘Taakspel’, een ‘Goed Gedrag Spel’, en het ‘Programma Anders Leren Denken’ (PAD, www.cedgroep.nl ). Of deze methoden werken, hangt vooral ook af van de instelling van de leerkracht. Junger-Tas en Slot (2001) denken ook aan andere maatregelen: werken aan de verbetering van de motivatie van ouders, meer plaatsen voor kinderen in peuterspeelzalen, verbetering van het klimaat in de groep en toepassing van competentiebevorderende programma’s in het onderwijs, verlengde schooldagprojecten, buurtinterventies, een positief speelklimaat en sportdeelname. Enkele bewezen effectieve (‘evidence based’) programma’s voor met name jonge kinderen en hun ouders zijn: ‘Pittige Jaren’ (Incredible Years) (www.nji.nl, zoeken bij pittige jaren; Webster-Stratton, 2007; Raaijmakers, 2008), ‘Triple P’ (Positief Pedagogisch Programma, www.triplep-nederland.nl; www.positiefopvoeden.nl ) en ‘Opvoeden en Zo’ (www. opvoedenenzo.nl). Het is uitermate belangrijk dat er goede samenwerking en afstemming is tussen de jeugdgezondheidszorg en jeugdzorg (zie voor een stand-van-zakenstudie Prinsen, 2008). De preventieve interventies kunnen het best gericht zijn op zich herhalend probleemgedrag. Juist omdat er al zo vroeg risicofactoren voor later crimineel gedrag zijn, zowel in het kind als in de omgeving, is het zaak zo vroeg mogelijk in te grijpen. Het is namelijk gebleken dat de 5 procent van de kinderen die op tweejarige leeftijd extreem agressief was op volwassen leeftijd 30 procent van de criminelen uitmaakt. Die 5 procent moet je

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

op zeer vroege leeftijd beïnvloeden. Met de beste hulpprogramma’s is 40 procent van deze extreem agressieve peuters van hun agressie af te helpen, waardoor ze later niet in de criminaliteit terechtkomen. Dit betekent een afname van 10 procent van de criminaliteit in de volwassenheid (de Volkskrant, 2001a). Ook de ouders moeten goed bij de aanpak betrokken worden. Bij een misdrijf moeten de ouders systematisch bij de afhandeling van het strafrechtelijk proces betrokken worden via niet-vrijblijvende vormen van opvoedingsondersteuning. x

In de opvoeding thuis en op school kunnen twee belangrijke zaken benadrukt worden. a Volgens Kok (1995) is het bij kinderen met een ‘conduct disorder’ (CD) een heel belangrijke vuistregel om ze ‘aan het werk te houden’. Bij dit r2probleemgebied (zie inleiding) moeten we niet te veel verwachten van investeren in de relatie, want daar staan deze jongeren te weinig voor open. Aan het werk houden, ‘bezig laten zijn’ is een middel tegen de verveling, die een bron is van ontsporend gedrag. Zolang hij werkt, is hij geen stoorzender. Deze jongeren moeten, met name in vrije situaties, goed in de gaten gehouden worden om het ‘knagen aan relaties’, waartoe ze snel geneigd zijn, geen kans te geven. Je moet er bij deze kinderen, die gemakkelijk aversie oproepen, alert op zijn dat je objectief blijft en niet ten onrechte alle negatieve gebeurtenissen aan hen toeschrijft. Deze kinderen, die elke gemeenschap storen, zitten meestal in het cluster-4onderwijs (vroeger zmok-onderwijs geheten). b Altijd ‘consequent opvoeden’ is essentieel, want kinderen die met dwingend gedrag zaken voor elkaar krijgen, manipuleren steeds vaker en gaan ook bij anderen zaken afdwingen. Deze kinderen zijn minder bang, hebben nauwelijks last van hun geweten en zijn ongevoelig voor straf. Ouders en opvoeders moeten leren hoe ze het kind het best kunnen aanpakken; de kinderen zelf moeten leren hoe ze zich kunnen beheersen, sociale problemen kunnen oplossen en leren dat dwingend gedrag op de korte termijn weliswaar voor succes kan zorgen – ontzag bij vrienden, aandacht, een schijngevoel van veiligheid en een gevoel van macht – maar op de langere termijn vooral negatieve gevolgen heeft voor iedereen. Beroepsopvoeders moeten leren hoe ze in plaats van dwingend gedrag prosociaal gedrag kunnen bekrachtigen met principes van sociaal leren, zoals positieve bekrachtiging, time-outprocedures, onderhandelen en contingentiemanagement (een beloning laten volgen op gewenst gedrag). Verder moeten deze jongeren, die een groot gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel hebben voor hun daden, verantwoordelijk gesteld worden voor herstel van door hen aangerichte schade.

x

Het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de ouders in combinatie met het vergroten van de probleemoplossende vaardigheden van de jongere werkt het best (Webster-Stratton, 1991; Verhulst, 2006). Het versterken van de opvoedingsvaardigheden bestaat uit drie facetten: verbetering van de onderkenning van het probleemgedrag door beide ouders, ondersteuning van de ouders (waardoor zij meer greep krijgen op de opvoeding en

249

250

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

het kind hanteerbaarder wordt) en verbetering van de relaties binnen het gezin, waaronder ook de relatie tussen de ouders valt (Loeber e.a., 2001). Volgens Matthys (2001) is het effect van de oudertraining, waarin de ouders geleerd wordt adequater en consequenter met het dwingende gedrag van hun kind om te gaan, groter dan het effect van de sociale-probleemoplossingstraining gericht op het kind. Daarom is een combinatie van beide het beste. Overigens werken bij oudere kinderen trainingen op het gebied van effectieve communicatie en het oplossen van problemen beter, omdat in deze leeftijdsfase de rol van de ouders afneemt. Niet onderschat mag worden dat het van ouders veel energie en inzet vraagt om deze trainingen goed te volgen. Zo kunnen ouders door stress, depressiviteit of alleenstaand-ouderschap de opdrachten te zwaar vinden. In plaats van ze ervan te overtuigen dat ze het wel kunnen, kan de therapeut dan beter een stap opzij zetten en hun kijk op de problemen accepteren. Zo ontstaat een gezamenlijke basis (‘we zien allebei hoe moeilijk het probleem is’) voor verdere samenwerking. Moeilijke opdrachten kunnen dan opgesplitst worden, er kan extra telefonische steun gegeven worden of het huiswerk kan een keer worden overgeslagen. Ook kun je dan beter brainstormen met de ouders over wat zij wél haalbaar vinden (Weisz, 2004). Bij gezinnen met jonge kinderen leidt dit vaak tot een aanzienlijke verbetering en houden de effecten lang stand (Nock, 2003). Echter, bij adolescenten in multiprobleemgezinnen en bij ouders met psychische problemen werkt een oudertrainingsprogramma als enige methode onvoldoende (Kazdin, 2003). Dan zal een combinatie van gedragstherapeutische en systeem-/gezinstherapeutische methoden, zoals functionele gezinstherapie (FGT) en de multisysteemtherapie (MST) – zie verderop – meer aangewezen zijn (Matthys e.a., 2006). Vanaf 2006 werkt een polikliniek voor forensische psychiatrie (www. dewaag-utrecht.nl) met het behandelprogramma ‘Ouderschap met Liefde en Grenzen’ (OLG). Het is een trainingsprogramma voor gezinnen met kinderen met gedragsproblemen, zoals ODD en CD, vaak in combinatie met ADHD en PDD-NOS. Het programma bestaat uit zes groepsbijeenkomsten met meerdere gezinnen en gezinstherapie met individuele gezinnen. Er wordt gesproken over conflicten, de zeven geheime wapens van tieners, het mobiliseren van helpers van buiten, waterdichte afspraken maken, het systeem van ‘rode knoppen indrukken’, – waarbij je in een ruzie de zwakke plekken van de ander zoekt en raakt – en het herstellen van de verloren zorgzaamheid en genegenheid voor elkaar. Men werkt met video, rollenspelen en een cursusboek. In de VS bleek het recidivepercentage door OLG gezakt te zijn naar 16 procent, tegenover 55 procent in de controlegroep (zonder OLG) (Timmers, 2005). x

Er zijn voor de jongeren aparte groepstrainingen in sociale probleemoplossing en zelfcontrole, die het best gecombineerd worden met een oudertraining in opvoedingsvaardigheden. Het kind wordt dan thuis (en liefst ook op school of internaat) bekrachtigd in de vaardigheden die het tijdens de training aanleert (Kazdin, 2003). De trainingen maken gebruik van cognitief-gedragstherapeutische (CGT) methoden (Lipsey & Wilson, 1998), omdat ervan uitgegaan wordt dat het agressieve gedrag uitgelokt wordt door de

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

wijze waarop de jongere gebeurtenissen waarneemt en interpreteert. Er is bij agressieve en antisociale jongeren een scala aan afwijkingen in de sociale cognities en de sociale informatieverwerking, met name het toeschrijven van vijandige bedoelingen aan anderen (Orobio de Castro e.a., 2002; zie hiervoor). Daarnaast zijn er bij agressieve en antisociale jongeren andere afwijkingen in cognitieve processen: zoals zwakke probleemoplossingsvaardigheden, een gebrekkig vermogen om eigen gevoelens te verwoorden, positieve verwachtingen van wat agressief gedrag kan opleveren, wraakgedachten en achterdocht. Anderen overheersen en wraak nemen, vinden zij belangrijker dan samenwerken (Durlak e.a., 2001). Ook hebben zij de neiging impulsief te reageren, mogelijk als gevolg van een slechte gevoelsregulatie met betrekking tot kwaadheid en woede. De training plaatst signalen die meestal voorafgaan aan het agressieve gedrag in een breder perspectief, om ambigue sociale situaties op een niet-vijandige manier te interpreteren, om cognitieve fouten uit te dagen en te veranderen (‘hij doet dat om mij te sarren’), om assertiever gedrag in plaats van agressief gedrag te vertonen en zo effectiever sociale problemen op te lossen. Verder leren zij herkennen hoe anderen zich voelen, om verwachtingen over de gevolgen van het eigen gedrag voor anderen te bedenken en om frustratie en woede te kunnen verdragen zonder daar direct impulsief of agressief op te reageren (Nock, 2003). Zo worden dus technieken van cognitieve herstructurering, sociale-vaardigheidstraining en training van probleemoplossingsvaardigheden ingezet. Oudere kinderen met gedragsstoornissen (15-17 jaar) blijken meer baat te hebben bij CGT dan jongere kinderen (7-10 jaar). Tevens is gebleken dat CGT het effectiefst is voor kinderen met milde of gematigde gedragsstoornissen, zonder geschiedenis van gewelddadig gedrag (Sukhodolsky e.a., 2004). Een voorbeeld van zo’n training is het ‘Anger Coping Program’ (Lochman e.a., 2003). De gedachte hierbij is dat agressief gedrag wordt veroorzaakt door woede-‘arousal’ en door zwakke verbale vaardigheden in het omgaan met stress. Het doel is het leren reguleren van woede. De jongere leert opkomende woede te beheersen (bijvoorbeeld door tot tien te tellen, een time-out te vragen), om prikkels die als bedreigend worden gezien anders te benoemen en alternatieve, niet-agressieve reacties te bedenken. Er wordt veel gewerkt met video, ‘livemodeling’, rollenspel en met huiswerkopdrachten, waarin uitgebreid geoefend wordt met problemen leren oplossen en het zich verplaatsen in anderen. In een aanpassing van dit programma in het Nederlands is een oudercomponent opgenomen; het programma heet hier ‘Minder boos en opstandig’ (Van de Wiel e.a., 2003). Dit programma blijkt effect te hebben op agressief gedrag, maar er is nog geen langetermijneffect op delinquent gedrag aangetoond. Vaardigheden die de dwarse, agressieve kinderen daar leren, zijn verbetering van de ‘innerlijke zelfspraak’ en die te gebruiken om sterke emoties zoals woede te onderkennen en te leren beheersen. Taal remt namelijk het impulsieve reageren. Zo leren ze zichzelf beter te reguleren. Ook leren ze ‘perspectief te nemen’, zich te verplaatsen in anderen. Verder leren ze bij zichzelf lichaamssignalen van opkomende gespannenheid en boosheid te herkennen en daar

251

252

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

anders mee om te gaan. CGT richt zich dus vooral op het corrigeren van cognitieve vervormingen in de waarneming en interpretatie van situaties, tezamen met het vergroten van de competentie bij het oplossen van problemen door het aanbieden van gedragsalternatieven; hierdoor kan het agressieve gedrag afnemen (Van Broeck & Braet, 1998). Dit alles gebeurt door het aanleren van verschillende zelfcontroletechnieken (Van Manen, 2001). Het doel van de groepstrainingen is steeds: agressieregulatie, woedebeheersing, cognitieve herstructurering, het vergroten van de (zelf)discipline en het ontwikkelen van kwaliteiten en (sociale) vaardigheden om zich te kunnen handhaven in de maatschappij. Ook past het hierin om de jongere verantwoordelijk te stellen voor de door hem aangerichte schade. Loeber (1998) benadrukt ook dat behandelingen niet alleen gericht moeten zijn op de eliminatie van probleemgedragingen, maar ook op het aanleren van vaardigheden. De jongere moet leren op een niet-agressieve manier sociale problemen op te lossen, meer eerbied en respect te hebben voor andermans bezittingen, de bereidheid en vaardigheid te ontwikkelen om goederen op een acceptabele manier te verwerven, en leren te herstellen wat hij vernield heeft. Verder is het zaak de jongere te helpen de band met autoriteitsfiguren te versterken. Probleemoplossingstrainingen leren het kind hoe hij zelfstandig verschillende oplossingen kan vinden voor een sociaal-probleemsituatie. Ze trainen het kind in het leren denken in alternatieven, in gevolgen van verschillende oplossingen (vooral met betrekking tot de gevoelens van anderen), in het leren van ‘middel-doel-denken’ en om het eerdergenoemde probleemoplossingsproces te hanteren. Technieken als ‘modeling’, gedragsinstructie, rollenspel, bekrachtiging en ‘milde straf’ (verlies van fiches) en ontspanningsoefeningen (om even afstand te nemen en zo meer open te staan voor anderen) worden systematisch ingezet om geleidelijk steeds complexere gedragsrepertoires aan te leren. Daarnaast wordt geleerd om gevoelens adequaat met woorden te uiten of te verwerken in iets creatiefs, bijvoorbeeld een rap, lied of verhaal. Vanwege de vaak ingewikkelde levensomstandigheden is een systematische toepassing van het geleerde niet eenvoudig. Daarom moet men klein beginnen met gerichte, specifieke vaardigheden, die door veel oefenen bijdragen aan een meer algemene probleemoplossingsvaardigheid van de jongere (Weisz, 2004). Daarnaast zijn vaak ook individuele, op maat gesneden, onderhoudsbehandelingen noodzakelijk. Een sociaal-cognitief interventieprogramma met gedragsgestoorde kinderen is voor kinderen met ADHD niet geschikt. Zij beïnvloeden te veel de stemming in de groep, waardoor zij vooral de reactief-agressieve kinderen ‘meenemen’ in impulsief reageren op hun drukke gedrag. Kinderen met PDD-NOS voelen zich veel te onveilig en angstig. Verder zijn een IQ lager dan 85 en leerstoornissen contra-indicaties, omdat het programma sterk op cognities is gericht (Van Manen, 2001). Het Nederlands Jeugd Instituut (www.nji.nl) beheert een databank met allerlei effectieve interventies. Een bekende groepstraining is ‘Zelfcontrole’ (Van Manen e.a., 2004), een sociaal-cognitief interventieprogramma,

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

waarvan de effectiviteit op korte en lange termijn aangetoond is. Ook hier vormen de tekorten en vervormingen in de sociale informatieverwerking belangrijke programmaonderdelen. Daarnaast wordt aan probleemoplossingsvaardigheden en woedebeheersing gewerkt, waarbij de taal en zelfspraak een belangrijke rol spelen; hierdoor krijgen ze meer greep en controle op de wereld om hen heen. Specifiek voor de behandeling van delinquente jongeren, met vooral instrumentele agressie en een gebrekkige gewetensontwikkeling, is de methode ‘Equip’ (‘equipping youth to help one another training programme’). Dit is ontwikkeld om de negatieve cultuur onder een groep leeftijdgenoten om te vormen tot een positieve cultuur: deelnemers moeten elkaar motiveren en trainen om elkaar te helpen verantwoordelijk te leren denken en te handelen. De achterstand in de morele ontwikkeling moet verminderen door morele dilemma’s te bespreken, de tekortkomingen in de sociale vaardigheden te verhelpen en om de verstoorde sociale informatieverwerking te corrigeren. De typerende denkfouten van deze jongeren zijn: egocentrisme, anderen de schuld geven, eigen gedrag goedpraten en uitgaan van het ergste. Hierdoor neutraliseren ze gevoelens van empathie en schuld en voorkomen ze schade aan het zelfbeeld. Uit onderzoek blijkt dat de Equiptraining de meeste invloed heeft op de verstoorde sociale-informatieverwerking en op de attitude tegenover delinquent gedrag (die werd namelijk negatiever), maar dat het effect op het morele oordelen en de sociale vaardigheden beperkt was (Nas e.a., 2006). Uit onderzoeken in de VS bleek een recidivedaling van 40 procent naar 15 procent (Jeugd terecht, 2004). Het probleem is dat jongeren vaak niet gemotiveerd zijn om te veranderen: de omgeving heeft meer last van hun gedrag dan zijzelf. Bovendien vinden ze dat hun agressieve reacties terecht zijn. Het zijn de anderen die provoceren of met de ruzie beginnen (een teken van hun sociale informatieverwerkingsprobleem). Beter dan hier tegenin te gaan, is te zoeken naar een voorbeeld, waarin de kosten van een woedeaanval voor hen groter zijn dan de baten (zoals bijvoorbeeld bij een schorsing of huisarrest). Dan zijn ze waarschijnlijk wel gevoelig voor het argument dat het toch soms wel handig kan zijn om de woede te beheersen. Zo ontstaat een opening om de beheersingsvaardigheden te leren (Weisz, 2004). x

Ook systeem-/gezinstherapie is belangrijk. Volgens Fonagy e.a. (2002) helpen cognitief-gedragstherapeutische en systeemtheoretische methoden in gezinstherapie ernstig verstoorde gezinsinteracties te doorbreken, verbeteren ze onderlinge steun en nabijheid en disfunctioneel gedrag en cognities. Deze aanpak resulteert in vermindering van recidive bij jeugdigen die veroordeeld werden vanwege hun antisociale gedrag. a De Functional Family Therapy (FFT) (Alexander e.a., 2000) is een kortdurende gezinsinterventie bij jongeren die met justitie in aanraking zijn gekomen. Daarbij worden de verstoorde gezinsprocessen – die gezien worden als de bron van het grensoverschrijdende gedrag van de jongere – aangepakt: het verminderen van defensieve communicatiepatronen (zoals elkaar beschuldigen, weinig steunen en verkeerde attributies), een consequenter optreden door de ouders, het versterken van ouderlijk

253

254

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

toezicht, het beter leren onderhandelen en het beter leren optreden bij overtreding van regels. Op deze manier wordt geprobeerd de negativiteit uit het gezin te halen. Daarnaast leert men te verduidelijken welk gedrag men van elkaar verwacht, elkaar positief te bekrachtigen, problemen constructief te bespreken en gezamenlijk oplossingen te vinden. Er wordt gewerkt in drie fasen: 1 Verbinding en motivatie. Men leert elkaars positieve kanten te zien en de moeilijkheden als een gezamenlijk probleem aan te pakken. 2 Gedragsverandering. Problemen oplossen en afspraken maken. 3 Generalisatie. Het toepassen van geleerde vaardigheden in andere situaties en terugvalpreventie. De aanpak is effectief gebleken: twee jaar na afsluiting van de behandeling is er minder recidive dan na een verblijf in strafkampen, tuchtscholen en gevangenissen, waar de recidive op 75 procent ligt. Er is ook een stok achter de deur: wie toch weer de fout in gaat, moet alsnog naar de gevangenis (Breuk, 2003; Breuk e.a., 2005). Deze methode blijkt vooral in de Marokkaanse cultuur goed te werken, omdat het daar gebruikelijk is problemen binnen en mét het gezin op te lossen. Uiteindelijk willen deze jongeren ook gewoon een diploma en huisje-boompje-beestje, maar op eigen kracht kunnen ze dat niet bereiken; daarvoor moet je de ouders meekrijgen. Het grote probleem bij hen is vaak dat er een groot gat is tussen de cultuur thuis (waar vaak strenge verboden gelden) en buitenshuis (waar de kinderen zich enorme vrijheden permitteren). Het is een belangrijk doel om de communicatie in de familie te verbeteren. Vaak liegen of verzwijgen de kinderen wat ze op straat uitspoken om de ouders de schande te besparen. Ouders weten dit vaak wel, maar voelen zich machteloos en schamen zich. Er is geduld nodig eer ze erkennen dat er moeilijkheden zijn (Breuk, 2006). b Een multimodale, contextuele aanpak is ontwikkeld binnen de Multi System Therapy (MST). Dit is een bewezen werkzame, intensieve, kortdurende en flexibele behandelmethode speciaal voor ‘high risk’ delinquente jongeren van 12 tot 18 jaar met gewelddadig en antisociaal gedrag en hun ouders (Prins & Van Manen, 2006). In deze gedragsmatige benadering zijn alle voor het kind relevante systemen (vriendenkring, buurt, gezin, school) het werkterrein, omdat daar ook de gedragsstoornis ontstaan en versterkt is. Er wordt gekeken welke doelen ieder heeft, het gedrag wordt geanalyseerd en er wordt gezocht naar de krachten in het kind en het systeem. Het gaat om het herstellen van de hiërarchische positie van de ouders. Praten en preken helpen bij deze groep jongeren niet meer. Het gedrag moet gestuurd worden met duidelijke regels en bekrachtigd worden met beloning en bestraffing. Eerst moet het gedrag genormaliseerd worden; dan pas ga je het gesprek aan. Daarnaast worden de risicofactoren verminderd (zoals isolering uit een negatieve vriendengroep) en de beschermende factoren versterkt (zoals het zoeken naar positieve voorbeeldjongeren, deelname aan sporten of het helpen met het vinden van een baantje) (Eijgendaal, 2008). Henggeler e.a. (1998), de grondleggers van de MST, vertellen gezinnen wat MST tot nu toe al

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

heeft bereikt en dat ze op basis van ‘no cure, no pay’ een contract met de staat hebben. Het gezin kan er dus van verzekerd zijn dat men er alles aan zal doen om resultaat te bereiken. Dit type behandeling kan zowel civiel- als strafrechtelijk ingezet worden als alternatief voor plaatsing in een justitiële jeugdinrichting. De jongere zelf hoeft niet gemotiveerd te zijn. De problematiek is vaak moeilijk en heel complex. Ouders zijn vaak uitgeput, zien geen uitweg meer en geven het op. Voor deze gevoelens moet begrip getoond worden; er zijn kleine stappen nodig. Verhulst (2006) geeft aan dat MST elementen van allerlei therapieën en trainingen heeft, die gericht zijn op het aanleren van vaardigheden. Volgens Verhulst worden bij zeer complexe problematiek met de MST de beste resultaten behaald als de therapeut als casemanager optreedt; hij behartigt de belangen van de jongere en zijn gezin tegenover de buitenwereld. Deze casemanager is 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar en begeleidt het gezin eventueel naar specifieke behandelingen. De behandeling duurt drie tot vijf maanden. Ondanks de arbeidsintensieve en dus zeer kostbare, maar wel integrale, contextuele aanpak is de behandeling kosteneffectief. Na inzet van MST volstaan in een groot aantal gevallen lichtere vormen van hulpverlening (Henggeler & Lee, 2003). Het recidivepercentage in de VS is normaal na gevangenisstraf 80 procent. Na MST blijkt na vijf jaar zelfs 70 procent níet weer in de problemen te komen. Daarom heeft MST de beoordeling ‘voorlopige erkenning van bewezen effectiviteit’ gekregen – naast de individuele cognitieve training en de sociale-vaardigheidstraining (Plalsler, 2007). Ook Schaeffer en Borduin (2006) melden dat MST bij jeugdigen met antisociale persoonlijkheidsproblemen zelfs tot tien jaar later een grote reductie van het aantal gepleegde delicten laat zien. Het succes is vooral te danken aan de focus op de omgeving (met name het gezin, de ouders) die weer het heft in eigen handen moet nemen in plaats van alleen op de probleemjongere gericht te zijn. Het voordeel boven plaatsing in speciale jeugdvoorzieningen is ook dat de jongeren niet ‘besmet’ worden door deviante leeftijdgenoten en dus niet van hen de kneepjes van het – verkeerde – vak leren. Bovendien werkt (gevangenis)straf vaak statusverhogend. Straf moet altijd verbonden worden met behandeling. c Een andere multimodale aanpak voor jonge delinquenten is de Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), waarmee het Leger des Heils in 2006 van start is gegaan. Het doel is het aanleren van sociaal verantwoordelijk gedrag in een intensief programma van zes tot twaalf maanden. In een speciaal getraind en intensief begeleid opvoedgezin wordt nieuw gedrag aangeleerd door een positief stimulerend punten- en niveausysteem en op maat ontworpen gedragsinterventies. Parallel wordt aan het gezin van herkomst geleerd om succesvol positief gedrag te bekrachtigen. Het MTFC-team blijft ook na afloop beschikbaar voor advies en hulp. Deze methode heeft zich sinds de jaren tachtig bewezen als succesvol en kostenefficiënt. De Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie heeft MTFC in 2008 voorlopig erkend (www.jeugdzorgenreclassering.nl, klik op ‘professionals’ en ‘MTFC’).

255

256

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

d Specifiek voor criminele jongeren die ook drugs gebruiken is er de Multidimensional Family Therapy (MDFT) (Liddle, 2002). Ook hier wordt op meerdere systemen ingezet, maar vooral op het gezin, omdat daar in de meeste gevallen de problemen vandaan komen. Er wordt geleerd beter naar elkaar te luisteren en zich aan afspraken te houden. Hierdoor ontstaat er weer vertrouwen van waaruit jongeren langzaamaan weer meer ruimte kunnen krijgen. CGT wordt ingezet ter preventie van terugval. De behandeling duurt zes tot negen maanden; er zijn drie wekelijkse bijeenkomsten, terwijl de behandelaars dag en nacht bereikbaar zijn. De stok achter de deur als de behandeling niet slaagt, is dat de jongere dan alsnog naar de jeugdgevangenis moet. Er is een sterk bewijs dat deze methode werkt: tot minstens een jaar na de behandeling is het drugsgebruik aanzienlijk verminderd (Van Gageldonk e.a., 2006). De hiervoor genoemde vier gedragsinterventies (FFT, MST, MTFC, MDFT) zijn in november 2008 voorlopig erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie. x

Bij een andere, specifiek intesieve vorm van begeleiding in de ( jeugd)reclassering, de Individuele Trajectbegeleiding (ITB), wordt per individuele jongere nagegaan wat nodig is om hem uit de criminaliteit te houden. Hij krijgt de keus óf de gevangenis in te gaan óf mee te werken aan een hulpverleningsprogramma. Dit laatste kan onder andere bestaan uit een leerwerktraject waarbij discipline, structuur, een betere werkhouding en een beter zelfbewustzijn aangeleerd wordt. Via het werken aan motivatie, het vergroten van zelfverantwoordelijk gedrag, feedback op zijn gedrag op cognitief en emotioneel niveau, en het bespreken van alternatieven voor het gedrag wordt getracht deze jongere weer op de rails te krijgen. Het waarderingssysteem bestaat uit positieve kaarten voor positief gedrag, die bij een bepaald aantal geruild kunnen worden voor privileges. Negatieve kaarten bij ongewenst gedrag kunnen worden gecompenseerd door positieve. Bij ernstig grensoverschrijdend gedrag, dat vooraf duidelijk aangegeven wordt, kan de gevangenis dreigen. Aan alle organisaties en personen om de jongere heen (jeugdbescherming, school, ouders, wijkpolitie, buurthuizen, eventueel werkgevers) wordt gevraagd hem in de gaten te houden. Zo kan het ‘net zich sluiten’ om de jongere en kan goed gevolgd worden of hij niet ergens tussendoor glipt. Als hij tóch de fout in gaat, wordt hij alsnog vastgezet. Verder is er ouder-/gezinsbegeleiding, die niet vrijblijvend mag zijn. Er zijn twee vormen van ITB: ITB Harde Kern (HK) en ITB CRIEM (Criminaliteit in Relatie tot Integratie van Etnische Minderheden), waarbij de HK-groep in een strenger juridisch kader zit: een soort ‘extramurale detentie’. Jongeren zitten als het ware gevangen in een net van afspraken en controles. Bij ITB CRIEM gaat het om incidentele delictplegers (‘first offenders’), bij wie het ‘leven tussen twee culturen’ en de vaak gebrekkige maatschappelijke integratie van het gezin risicofactoren zijn. Het is vooral een zorgtraject. Deze programma’s blijken veelbelovend, maar er zijn in den lande wel verschillen in uitwerking. Ook is er verschil tussen het programma op papier en dat in de praktijk (Bijl e.a., 2005).

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD) x

De Eigen Kracht of Echt Recht Conferenties, gebaseerd op de Family Group Conferences, zijn veelbelovend. Families (en andere belangrijke personen) van daders en slachtoffers ontmoeten elkaar om gezamenlijk oplossingen te vinden binnen een professioneel steunend netwerk. Gemiddeld gaat het om 13 personen met 18 afspraken, waarvan de familiegroep het grootste deel (zo’n 80 procent) voor zijn rekening neemt; slechts 20 procent vraagt zorg vanuit de professionele hulpverlening. De jeugdige dader wordt hier geconfronteerd met zijn slachtoffer in aanwezigheid van de beide families en voor hen belangrijke anderen. Onder voorzitterschap van een bemiddelaar buigt men zich over het leed dat een slachtoffer is aangedaan en hoe de dader dit kan herstellen. Er wordt bekeken hoe zijn netwerk hem hierbij kan helpen. Ervaringen in het buitenland geven aan dat deze benadering een positief effect heeft (Weijers, 2001). Deze werkwijze is afkomstig van de Maori’s, de oorspronkelijke bevolking van Nieuw-Zeeland. Het recht om binnen de eigen familie en het eigen sociale netwerk verantwoordelijk te blijven voor eigen problemen is daar bij wet vastgelegd. Overigens, ook hier is weer niets nieuws onder de zon, want ook Nederland kende al rond 1800 een vergelijkbare sociale omgang. Informele buurtorganisaties met zelfgekozen functionarissen hielden zich bezig met praktische zaken die de buurt aangingen: van begrafenissen en armenzorg tot het oplossen van conflicten. Dit was een zelfregulerend systeem van sociale controle. Recentelijk is de methode als ‘Echt Recht’ in Nederland ge(her)introduceerd. Door het uitwisselen van gevoelens en gedachten over het gebeurde door slachtoffers, daders én hun families en sociale netwerken veranderen de beelden die mensen van elkaar hebben. Een ‘Echt Recht’-bijeenkomst geeft de minderjarige dader inzicht in het effect van zijn wandaad op het slachtoffer, maar ook op de eigen familie en het eigen netwerk. ‘Echt Recht’-coördinatoren delen geen straf uit: hun taak is het faciliteren van het herstelproces. Zij hebben geen inhoudelijk sturende rol; de uitkomst van het proces wordt geheel bepaald door de andere aanwezigen. Zij maken samen afspraken die vastgelegd worden in een herstelplan. Voorwaarde is wel dat de dader zijn daden erkent en daarvoor verantwoordelijkheid neemt. Zo kan het besef doordringen van wat hij heeft gedaan en wat dat voor gevolgen heeft; niet alleen voor het slachtoffer, maar ook voor zijn eigen omgeving. Ook leert de dader hoe hij het kan goedmaken. Schaamte over de wandaad wordt door de dader het sterkst gevoeld in aanwezigheid van de mensen die om hem geven. Die schaamte is alleen effectief als er ook ruimte is voor integratie binnen het systeem van de dader. Het is belangrijk om de onder het negatieve gedrag verscholen gevoelens van schuld, schaamte en angst te zoeken en daaraan erkenning te geven. Daarna kan men pas aan het herstelproces beginnen. Vanwege de kans die de dader krijgt om het goed te maken en omdat hij directe invloed ervaart op zijn eigen hulpverleningsplan is deze werkwijze zo effectief. Uit buitenlands tevredenheidsonderzoek blijkt dat gemiddeld 95 procent van de deelnemers aan de ‘Echt Recht’-bijeenkomsten deze methode positief waarderen (Van Beek & Van Pagée, 2001). Ook is de meerderheid van de families desgevraagd bereid en in staat om een veilig plan te maken voor

257

258

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

een hun dierbaar probleemkind (Van Beek, 2003). Uit recent effectonderzoek blijkt dat er ook na negen maanden nog sprake is van een versnelde afname van zorgpunten, een vooruitgang met betrekking tot veiligheid en welzijn van de kinderen, toegenomen sociale steun en meer regie. Het blijkt net zo goed te werken als de reguliere jeugdbeschermingspraktijk, ook op langere termijn; reden waarom de verbetering niet specifiek alleen aan de conferentie toegeschreven kan worden. Wel ervoer men een toegenomen steun vanuit de omgeving en meer cohesie; meer dan zonder zo’n conferentie. Ook bleek dat gezinnen zonder conferentie zwaardere ambulante hulp ontvingen dan gezinnen met conferentie. ‘Echt Recht’ werkt psychologisch als een ‘booster’: het geeft extra energie en kracht in en aan het leefsysteem. Ook economisch gezien is het veel goedkoper. Bovendien sluit het goed aan bij moderne opvattingen van vraaggestuurde hulp met het accent op ‘empowerment’ en activering van de hulpvrager en verschuift de aandacht van draaglast naar draagkracht (Montfoort & Slot, 2008; Wijnen-Lunenburg e.a., 2008). x

Gezien de hardnekkigheid van de problematiek is vaak langdurig behandeling nodig. Het is dan soms beter een (dag)klinische behandeling te realiseren, omdat cognitieve-vaardigheidstrainingen goed toegepast kunnen worden in de alledaagse situaties van de leefgroep en de kliniekschool. Soms is de opname nodig vanwege het gevaar dat het agressieve gedrag voor de jongere zelf of voor anderen met zich meebrengt. De trainingen bestaan uit een intensief gedragstherapeutisch systeem met beloningen en straffen, direct gekoppeld aan gewenst en ongewenst gedrag. Parallel hieraan moeten ouders hun bijdrage leveren aan de behandeling, waarbij kan helpen dat ze thuis tijdelijk ontlast zijn (Gunning & Verhulst, 2000). Residentiële behandeling wordt in toenemende mate gericht op problematische jeugd uit problematische gezinnen. Er is dan sprake van zeer complexe problematiek: antisociaal en (pre)delinquent gedrag (bij ongeveer 50 procent van de tehuisjongeren), sociaal-cognitieve incompetentie (zoals agressiviteit), problemen met leeftijdgenoten, leer- en motivatieproblemen en intrapsychische problemen (zoals depressiviteit en angsten), waar 60 procent van de tehuisjongeren mee kampt. Vaak hebben deze jongeren al een lange hulpverleningsgeschiedenis en veelvuldig tehuisverblijf achter de rug en zijn ze veelvuldig met politie en justitie in aanraking geweest. De antisociale gedragsstoornis is bij hen eerder regel dan uitzondering (Boendermaker, 1999). Bij de keus voor een residentiële setting moet altijd goed meegewogen worden dat in groepen met gedragsstoornissen snel een vorm van ‘deviantietraining’ ontstaat: jongeren die probleemgedrag van elkaar overnemen (Dishion e.a., 1999; Barkley, 2007b). Groepstrainingen blijken daarom ook effectiever in een gemengde groep van jongeren met antisociaal én prosociaal gedrag. In deze leef- en therapiegroepen moet een sterk gestructureerde aanpak worden gehanteerd: de groepsleiding moet nadrukkelijk een voorbeeldrol vervullen en ook moet er zorggedragen worden voor contacten

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

met prosociale jongeren en met familie en gezin. Zo krijgt ‘deviantietraining’ het minste kans. Verder moet de instelling altijd een theoretische en praktische scholing aanbieden, gericht op het verkrijgen en behouden van werk, naast intensieve individuele begeleiding en een gedragstherapeutisch programma, waarin positieve en gerichte feedback op gedrag centraal staat. Vervolgens zal intensieve nazorg nodig zijn. In een gesloten setting wordt nog meer van het personeel gevraagd: zonder goede opleiding en training kan een gedragstherapeutische aanpak snel verworden tot een rigide beheerssysteem (Easson, 1996). Een ander aspect is dat plaatsing in zo’n omgeving de kwetsbaarheid van problematische jeugdigen alleen maar vergroot (Goldson, 2002). Ze zijn immers (extreem) afhankelijk van degenen die voor hen zorgen. De kans op automutilatie en suïcidepogingen nemen toe. Het werken met deze jongeren vergt goed overleg tussen de medewerkers en coaching op afstand om te voorkomen dat medewerkers tegen elkaar worden uitgespeeld (Epps, 1997). Reden om deze medewerkers goed te scholen en de duur van het verblijf te beperken. Overigens is het effect van residentiële behandeling op gedragsstoornissen nooit onderzocht (Verhulst, 2006). Met name welke vorm van residentiële behandeling goed past bij welke problematiek is niet bekend (Boendemaker, 1999). Drost (2008) stelt zelfs dat het niet uitmaakt welke methode instellingen kiezen, maar dat het gebruik van één methode van belang is om de jongeren de structuur te geven die zij nodig hebben. Aanvankelijk wordt vooral ingezet op controle en daarna pas op ondersteuning. Regelhantering, confrontaties en een directieve opstelling van groepsopvoeders zijn noodzakelijk om in eerste instantie het gedrag van jongeren te reguleren en hen aan te zetten tot verandering (Klomp, 1995). Een andere reden om zeer terughoudend te zijn met residentiële behandeling, al dan niet in justitiële instellingen, is de moeilijkheid van de transfer van het geleerde in de instelling naar de thuissituatie, omdat die thuissituatie vaak onvoldoende meeveranderd is. Daarom pleit Van der Gaag (2008a) veel meer voor intensieve psychiatrische gezinszorg. x

Medicatie voor de agressie zelf is niet effectief gebleken. Soms kan dit echter wel nuttig zijn, met name om in acute situaties gevaar af te wenden en in chronische situaties patronen te doorbreken. Het is zeker effectief bij comorbiditeit. Dan is medicatie voor ADHD of een stemmingsstoornis als eerste stap wel geïndiceerd. Methylfenidaat kan ook een gunstig effect hebben op de antisociale gedragsstoornis en het agressieve gedrag van kinderen met ADHD. Als de psychosociale behandeling onvoldoende werkt, komt voor agressief gedrag bij gedragsstoornissen zonder ADHD het antipsychoticum Risperidon in aanmerking (Matthys, 2003, 2004b; Kutcher e.a., 2004; Buitelaar, 2004). Bij adolescenten met ODD/CD en depressie kunnen antidepressiva zoals SSRI’s ingezet worden (Matthys, 2004a). In het algemeen is voor gedragsgestoorde jongeren onder de twaalf jaar een combinatie van oudertraining en training in sociaal probleemoplos-

259

260

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

sende vaardigheden het effectiefst (Kazdin & Wasser, 2000). Bij uitblijven van resultaat valt Risperidon te overwegen en als dat niet helpt, moet opname worden overwogen. Bij gedragsgestoorde jongeren boven de twaalf jaar zal het vaak om antisociaal gedrag gaan. Gedragstherapeutische vormen van gezinstherapie zijn dan aangewezen en wanneer het om multiprobleemgezinnen gaat in combinatie met ernstig antisociaal gedrag, multisysteemtherapie. Ook hier kan bij onvoldoende effect Risperidon en eventueel opname overwogen worden. Steeds weer blijkt overigens dat uitsluitend een harde aanpak zoals ‘zero tolerance’, opsluiten en langere celstraffen (iets waar in de huidige tijdgeest nogal snel om geroepen wordt), niet werkt en zelfs averechts kan uitpakken. Dat blijkt uit een hoge recidive. Deze jongens leren namelijk niet van straf, daar trekken ze zich niets van aan (Doreleijers, 2006). Ze zijn vaak ongevoelig voor pijn, zowel bij anderen als bij zichzelf. Door steeds harder te straffen, sluiten jongeren zich alleen maar af, voelen ze zich sociaal steeds incompetenter en gaan zich steeds antisocialer en agressiever gedragen. Een dergelijk dwingende aanpak heeft een onbedoeld averechts effect: het leidt tot een onveiliger samenleving. Het moet dus altijd om een combinatie gaan: eventueel strafrecht tezamen met hulp (Öry e.a., 2004). Een straf is alleen zinvol als er een pedagogisch doel aan verbonden is (herstel-straf), waarbij de jongere de verantwoordelijkheid leert dragen voor de gevolgen van zijn misdaad. De aan het slachtoffer aangerichte schade moet hij herstellen (De Winter, 2003, 2008). Er is echter een groep jongeren – de omvang van die groep is onbekend – die onverbeterbaar lijkt, hoe goed je ook voor hen zorgt. Bij iemand met psychopathie, de term die vroeger werd gebruikt voor ernstige gedragsstoornissen, ontbreekt het inlevingsvermogen. Bij deze jongeren is veel misgegaan in hun leven. Ze lijden niet alleen onder biologische, aangeboren mechanismen, maar ook onder verwaarlozing en mishandeling, waardoor die aanleg nog versterkt is. Daarbij komen nog de boosheid en de onlust van de jongere over dit alles (Duits, 2001). Bij dergelijke ernstig gedragsgestoorde, delinquente jongeren is het enige wat nog kans van slagen heeft een integrale, sluitende aanpak van de jongere met maatwerk, waarbij de verschillende betrokken instanties, zoals de geestelijke gezondheidszorg, de jeugdhulpverlening, de jeugdbescherming en de Raad voor de Kinderbescherming nauw moeten samenwerken. Die aanpak bestaat uit maatwerk in een multimodale en multidisciplinaire benadering: hulp in de vorm van cognitieve gedragstherapie, probleemoplossings- en agressieregulatietrainingen naast toezicht, straf, een zekere mate van dwang en verplichting tegenover de jongere in een (eventueel) gesloten setting om een schoolopleiding af te maken, gecombineerd met oudertraining/gezinsbegeleiding. Dit alles in combinatie met begeleiding van de vrijetijdsbesteding, begeleiding naar werk en een intensief traject van langdurige nazorg om deze ontspoorde jongeren op de rails te houden, met als belangrijk element het hiervoor genoemde herstel van de aan het slachtoffer aangerichte schade

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

(De Winter, 2008). Veiligheidshuizen, waarin Bureau Jeugdzorg, gemeente, politie, Openbaar Ministerie en reclassering samenwerken met als doel een integrale, probleemgeoriënteerde aanpak van criminaliteit en het bevorderen van de sociale veiligheid, kunnen hierin een goede functie hebben (Dammen e.a., 2008). Zo kan deze jongeren respect en zelfrespect bijgebracht worden als tegenwicht voor het ongewenste criminele gedrag. Alle interventies moeten dus in een breedtestrategie gericht worden op alle terreinen waarop de jongere functioneert. Dit is vooral belangrijk omdat 40 tot 60 procent van de gezinnen, vaak met de grootste problemen, zich voortijdig uit behandeling terugtrekt, waarna het met deze groep aanmerkelijk slechter gaat dan met de groep die de behandeling volgens plan afmaakte (Rigter, 2002, 2006). Met name criminele jongeren die de integrale aanpak met onder andere scholing en nazorg tijdens en na verblijf in een instelling wél krijgen, vervallen minder vaak opnieuw in delinquent gedrag: een derde maakt het zes maanden na vertrek goed. Dit gebeurt echter in de veertien justitiële inrichtingen nog te weinig, waardoor de meeste jongeren onvoldoende worden voorbereid op hun terugkeer in de maatschappij (Algemene Rekenkamer, 2007). Bovendien komt men te weinig toe aan echt opvoeden en behandelen van de stoornissen bij de jeugdigen (Inspectie Jeugdzorg, Inspectie Onderwijs, Inspectie Gezondheidszorg en Inspectie Sanctietoepassing, 2007). Alleen maar strenger straffen, zonder behandeling met oog voor scholing en begeleiding naar werk, vergroot zelfs de kans op recidive (De Ruiter, 2007). De negatieve kanten van een residentiële aanpak, namelijk de statusverhogende werking en de deviantietraining, kunnen bovendien de gehoopte positieve effecten van de detentie totaal tenietdoen. Ook al zijn de hier genoemde behandelprogramma’s effectief (‘evidencebased’), toch moet worden bedacht dat ze in een onderzoekssetting zijn uitgevoerd door speciaal getrainde therapeuten met een beperkte caseload. De vraag is wat de effecten zijn bij kinderen en jongeren met veel comorbiditeit, die uit gecompliceerde gezinnen komen en met justitie in aanraking zijn geweest (Prins & Van Manen, 2005). Toekomstig onderzoek moet erop gericht zijn de effecten en het bereik van de behandelmethoden te verhogen. Zo wordt met een woedebeheersingsprogramma het schoolwerk van de jongere en zijn gebrekkig functionerende ouders niet meegenomen (Prins & Van Manen, 2006). Daarnaast is vanwege de grote negatieve invloed van gedragsstoornissen op het kind, zijn gezin, de omgeving en de maatschappij, preventie zeer belangrijk: hoe eerder, hoe beter en het liefst binnen een geïntegreerde breedtestrategie. Overigens moeten we de verwachtingen ook temperen: niet alle problemen zijn te verhelpen. In plaats van het genezen van problemen is soms het leren omgaan ermee, het creëren van een vangnet, het hoogst haalbare: meer ‘care’ dan ‘cure’ (Van Aken e.a., 2002).

261

262

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

11.3.1

Begeleiding van allochtone jongeren met ernstige gedragsproblemen

Naast het direct stevig aanpakken van grensoverschrijdend gedrag hebben allochtone jongeren, zoals al vermeld, ook veel hulp nodig. Volgens Eldering (2004) en Pinto (2004) moeten hulpverleners beschikken over culturele competenties en goed oog hebben voor de risicofactoren, zoals vooral het leven tussen twee culturen (zie ook 11.2.1). Hierdoor voelen ze zich vaak alsof ze in een spagaat zitten, waarbij ze geholpen moeten worden zonder dat ze de ouders hoeven te schofferen. Met een ecologische benadering houdt men rekening met de natuurlijke omgeving van de persoon (in dit geval met zijn familie) en de wijze waarop men problemen uit – soms via agressieve ‘relatietaal’ (zie deel I, hoofdstuk 3), zoals: ‘ik zweer het je, ik weet je te vinden en ik maak je dood’. Hierbij kan veel theater meespelen, waarbij het niet om de inhoud gaat, maar om hun gevoel tekort te zijn gedaan. Anderzijds uiten zij hun problemen vaak door die te vertalen in lichamelijke klachten. Een (school)arts kan dan een begin maken met het bespreekbaar maken van problemen. Dat zal vaak via indirect communiceren moeten gaan: contact maken door in te voegen in de ‘wij-cultuur’, waardoor hij beter bij kan sturen. Het is belangrijk om hen hun eergevoel te laten behouden c.q. terug te geven: dus hen niet te veel gezichtsverlies te laten lijden, maar tegelijkertijd aan te geven wat wél en wat niet kan (Rensen, 2007). Ook moet er rekening worden gehouden met wat in hun netwerk als goed en slecht gedrag geldt. Daarnaast moeten de jongeren leren omgaan met al die risicofactoren. Ze voelen zich door al deze zaken achtergesteld, tekortgedaan en zijn sneller beledigd, waardoor ze een houding kunnen aannemen door op hoge toon hun vermeende recht halen: het ‘korte-lontjesgedrag’. Belangrijk is om hun te leren hun toon te matigen, zich niet alles zo persoonlijk aan te trekken, te leren zaken langs zich heen te laten gaan en zo hun incasseringsvermogen te vergroten. Zo kunnen ze op een goede manier mondig en weerbaar worden. Ook zijn deze jongeren vanuit hun wij-cultuur te veel gericht op wat anderen (met name hun familie) van hen vinden en minder op hun eigen verantwoordelijkheid. Hierdoor zijn ze eerder geneigd zich slachtoffer te voelen. Ze moeten leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun daden, voor hun geluk en hun ongeluk (Choho, 2004). Daarnaast moeten zij leren omgaan met de veel grotere vrijheid in onze maatschappij (Breuk, 2006). Door hun kwetsbare zelfbeeld reageren zij snel met geweld en agressie. Daarom moeten wij werken aan het versterken van hun zelfbeeld, het adequaat leren uiten van hun gevoelens (met name met betrekking tot hun identiteit) en hun leren hun competenties te ontwikkelen (Werdmölder & Van Gemert, 2007). Het gaat dan om thema’s als zelfvertrouwen, identiteitsontwikkeling, leren praten over zichzelf en omgaan met hun gevoelens. Deze jongeren hebben juist een sterke behoefte aan persoonlijk contact en aandacht, zodat het zeer belangrijk is veel te investeren in het opbouwen van een goede relatie. Mentor- of coachingsprojecten waarin oudere, succesvolle Marokkanen optreden, kunnen zeer effectief werken. Ook onderkennen sportverenigingen steeds meer hun maatschappelijke plicht: zo keerde 83 procent van de schoolverlaters

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

dankzij de inzet van een voetbalclub terug naar school of vond een baan (www.meerdanvoetbal.nl). Ook kunnen contacten met de buurt, waarbij jongeren bijvoorbeeld spullen opknappen voor een goed doel, positief werken. Verder zijn activiteiten gericht op de toekomst belangrijk voor een succesvolle aanpak zoals toeleiding naar stages en bedrijven, waarbij expliciet veel aandacht besteed wordt aan het verbeteren van de taalvaardigheid, maar ook aan activiteiten gericht op een positieve vrijetijdsbesteding. Belangrijk is ook om te zorgen dat de ‘straatcultuur’ geen vat op ze krijgt, door te investeren in herstel van de verbinding van de jongere met zijn thuis, de school en de moskee (El Hadioui, 2008). Overigens moet men altijd nagaan of de algemene kennis van een bepaalde cultuur in het individuele geval ook geldt. In de begeleiding, vooral de opvoedingsondersteuning, moeten we uitgaan van de realiteit van de problemen zoals die door ouders worden ervaren, vooral wat betreft de opvattingen die verschillen van de onze. We kunnen hier goed aansluiten bij de zorg van de allochtonen zelf over hun zich moeilijk gedragende kinderen. In de hulpverlening en kinderbescherming wordt het kind te vaak als autonoom individu benaderd; daarmee wordt voorbijgegaan aan het gezag van de ouders en de verbondenheid tussen ouders en kinderen. De ouders zijn niet onverschillig of onwillig, maar vaak onmachtig. Zij zitten met vragen als: ‘hoe voed ik mijn kind op met inachtneming van mijn eigen grenzen, terwijl mijn kind meer vrijheid eist en zich in deze maatschappij staande moet houden’. Daarin moeten ouders begeleid worden (Pels, 1998; Pels & Breuk, 2007). Het beste is om de verschillende visies op de problemen van zowel kind als ouders te accepteren en als aangrijpingspunt voor behandeling te gebruiken. Zo hebben de vaders vaak de neiging de problemen buiten zichzelf te leggen: het ligt aan de school, de maatschappij, Bureau Jeugdzorg of de politie. Moeders zijn vaak ambivalent over het falen van hun echtgenoot als gezagsdrager en beschermer. Omdat vaak de twee-eenheid moeder-kind veel belangrijker is dan de band tussen vader en kind, moet men goed de rol van moeder achter de schermen nagaan. Door acceptatie van de waarden en structuur van allochtone gezinnen wordt beoogd de relatie tussen de jongere en zijn ouders niet te verbreken. Eerst moet gewerkt worden aan inbedding van pubers in hun eigen gezin en hen bewustmaken van hun verplichtingen ten aanzien van hun familie. Pas daarna kan er gewerkt worden aan het volwassen worden in deze maatschappij (Eldering, 2004). Dit naast de begeleiding van gezinnen om beter te leren communiceren en te onderhandelen. Functionele gezinstherapie (zie hierna) blijkt juist bij deze groepen goed te werken (Breuk, 2006). Ook over gevoelige onderwerpen als eer, iets wat vaak zwaar drukt op vooral meisjes, moet met de ouders gesproken worden, omdat de gevolgen hiervan zeer groot kunnen zijn. Begeleiders moeten rekening houden met het sterke schaamtegevoel in deze gezinnen. Dat kan door de jongere los van zijn groep aan te spreken en soms ook door de ouders te spreken zonder de jongere erbij, om de rol van schaamte en gezichtsverlies te beperken. Daarnaast moeten ouders leren om problemen minder snel als schande te zien en sneller om hulp te vragen.

263

264

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Verder moeten ouders beter zicht krijgen op wat er op school gebeurt en beter toezicht houden op en verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag van hun kind op straat. Invloedrijke familieleden van het kind kunnen de behandeling ook ondersteunen. Wanneer het niet lukt om ouders hieraan vrijwillig mee te laten werken, kan in het uiterste geval naar dwangmiddelen, als het korten op uitkeringen, gegrepen worden. Daarnaast kunnen Marokkaanse gezins- en straatcoaches bij het toezicht belangrijk werk verrichten. Zo blijkt de helft van de groepen probleemjongeren in Amsterdam Slotervaart door de aanpak van straatcoaches geen overlast meer te veroorzaken (www.nji.nl). Een dergelijke persoonlijke benadering voorkomt veel problemen, want de straatcultuur gedijt in anonimiteit (De Winter, 2008a). Deze aanpak is tevens zo belangrijk, omdat jongeren in achterstandswijken een veel grotere kans lopen op schooluitval, criminaliteit en drugsgebruik; ook al zouden ze thuis goed opgevoed worden (De Winter, 2006). Daarom is het oude Afrikaanse spreekwoord ‘it takes a village to raise a child’ zo toepasselijk.

11.4

Prognose

De prognose voor jongeren met gedragstoornissen is niet gunstig. Gedragsstoornissen zijn zeer hardnekkig. Kenmerkend is dat deze jongeren geen angst kennen, geen meegevoel noch schuldgevoel, ongevoelig zijn voor negatieve gevolgen van hun daden, zichzelf overschatten, manipulatief zijn en bovenal weinig tot geen probleembesef hebben. Dit maakt de behandeling erg moeilijk. Deze groep kinderen heeft zonder behandeling in de volwassenheid veel problemen bij hun opleiding, het werk, in hun sociale netwerk, met intieme relaties, met hun kinderen; er is meer sprake van kindermishandeling en ook hun kinderen hebben vaak gedragsstoornissen en problemen met hun gezondheid. Verder is er een verhoogd risico op psychiatrische problemen (zoals depressies en verslaving) en op een gewelddadige dood (Kazdin, 1995; Scott, 2006). Zo vormen zij een grote belasting voor de maatschappij, zowel in materiële als immateriële zin: bijvoorbeeld voor de slachtoffers van delinquentie. De kans op ernstige delinquentie neemt toe bij een combinatie van risicofactoren: vroege start van destructief gedrag (onder andere fysieke agressie), comorbiditeit met ADHD, lage intelligentie, slechte taalontwikkeling, een laag gezinsinkomen, inadequate opvoedingsmethoden, psychiatrische problematiek bij de ouders, ernstige conflicten tussen de ouders en een slechte woonomgeving (Gunning & Verhulst, 2000; Scott, 2006; Timmermans, 2008). Matthys (1996) stelt ook dat de prognose voor kinderen met een antisociaal gedragspatroon, zeker zonder behandeling, relatief ongunstig is. Hun stoornis kan zich in de adolescentie voortzetten, zich tevens manifesteren in delinquent gedrag en in de volwassenheid overgaan in een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Een derde van de groep kinderen met gedragsstoornissen – met name wanneer deze stoornissen al vóór het tiende jaar zijn opgetreden – heeft er als volwassene nog last van en loopt een verhoogd risico op werkloosheid, echtscheiding en alcoholmisbruik. Ook Donker (2004) vond in haar onderzoek dat antisociaal gedrag (zoals agressiviteit, liegen, stelen,

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

spijbelen en van huis weglopen voor het achtste jaar) een voorbode is van delinquentie bij (jong)volwassenen. Loeber (1991) stelt dat bij 30 tot 50 procent van de kinderen met een antisociale gedragsstoornis deze zich in de volwassenheid ontwikkelt tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Volgens Scott (2006) behield de helft van hen bij wie de stoornis al voor het achtste jaar inzette in de volwassenheid serieuze problemen. Van degenen bij wie de stoornis pas in de adolescentie inzette, bleek 85 procent te stoppen met hun antisociale gedrag (‘adolescence-limited’), vaak doordat zij geen deel meer uitmaakten van een bepaalde vriendenclub of negatieve omgeving. Daarnaast zijn adolescenten beter toegerust met sociale en schoolse vaardigheden (Moffit e.a., 1996). De gedragsproblemen komen bij hen ook vooral voort uit de wens om onafhankelijk en volwassen te zijn: ze willen erbij horen. Daarentegen ziet de toekomst voor jongeren die geen deel uitmaken van een groep, maar individueel antisociaal gedrag laten zien, er minder goed uit (Baard e.a., 2007). Tremblay (1998) geeft aan dat volwassenen met veel fysieke agressie vaak al op zeer jeugdige leeftijd gewelddadig gedrag vertoonden. Overigens blijkt voor de prognose ook de soort agressie bepalend: bij reactief-impulsief agressief gedrag is die gunstiger dan bij instrumentele, berekenende agressie. Door hersenonderzoek wordt steeds duidelijker dat de laatste vorm van agressie veel voorkomt bij volwassen psychopaten, die vanwege hun misdrijf een Ter beschikking stelling (TBS) van de regering krijgen. Bij deze groep is er sprake van een nauwelijks actieve amygdala, de amandelvormige kern in de hersenen – onder meer verantwoordelijk voor de regulering van emoties – en een mogelijk uitvallen van delen van de prefrontale cortex, het voorste deel van het brein. Hierdoor blijkt de ‘instrumentele agressie’groep veel ongevoeliger en gecontroleerder te zijn dan de ‘reactieve agressie’groep. Deze laatste groep, bij wie de amygdala juist overactief werkt – er is in dit geval sprake van overgevoeligheid van de amygdala in tegenstelling tot de ongevoeligheid bij de psychopathische berekenende agressie – is nog wel gevoelig voor gevoelens van anderen en zichzelf en kunnen leren zich anders te gedragen. Daardoor hebben beloning, straf, psychotherapie en eventueel medicatie bij deze vorm van uitgelokte, reactieve agressie meer effect dan bij de andere variant. Mogelijk kunnen uitbehandelde tbs’ers in de toekomst met psychobiologische behandelingen, waarbij uitgevallen delen van de hersenen met magnetische stimulatie geactiveerd worden, behandeld worden (Buitelaar, 2007). Een andere behandeling zou kunnen zijn om de niet-werkende amygdala gevoeliger en actiever te maken met het hormoon oxytocine: een hormoon dat een rol speelt bij de sociale interactie, bij binding en vertrouwen (Verkes, 2008). Gelukkig hoeft grote gedragsproblematiek in de kindertijd niet altijd tot ernstige problematiek in de volwassenheid te leiden: beschermende factoren kunnen het tij keren. Te denken valt bijvoorbeeld aan steunende, sensitieve, betrokken ouders (in tegenstelling tot kritische, vijandige), een goede relatie met ten minste één volwassene, een gevoel van trots en eigenwaarde, een gemakkelijk temperament, hoge intelligentie, bepaalde talenten (Wolff & Ollendick, 2007). Daarnaast kunnen afstand nemen van een verkeerde

265

266

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

vriendengroep met antisociaal gedrag, verhuizen uit een slechte buurt, verkering met een partner zonder afwijkend gedrag of militaire dienst gunstig werken (Scott, 2006). Bovendien kan de gedragsstoornis tot de kindertijd beperkt blijven (Matthys, 2008). Er zijn aanwijzingen dat preventieprogramma’s en behandeling werkzaam zijn en kosten kunnen terugdringen (Gezondheidsraad, 2006). In twee kosteneffectiviteitsanalyses uit de Verenigde Staten bleken speciale programma’s, waaronder multisysteemtherapie (MST) en functionele gezinstherapie (FGT), het veertienvoudige aan kosten te besparen (Aos e.a., 2006). Met een goede behandeling doet volgens Buitelaar (2004) meer dan de helft het later heel aardig in de maatschappij, waarbij ook farmacotherapie een rol speelt. Kazdin (1993) en Prins (1995) rapporteerden eerder dat 70 tot 80 procent van de behandelde kinderen beter functioneert dan niet-behandelde kinderen, waarbij het in dit geval wel gaat om laboratoriumsituaties die niet zonder meer generaliseerbaar zijn naar de klinische praktijk. Voorspellers van een gering behandeleffect zijn: een lagere score bij meting van de huidgeleiding (wat een teken van ‘fearlessness’ is) en een lagere verbale dan praktische intelligentie (Matthys, 2005). Belangrijk is vooral dat de behandeling zo vroeg mogelijk begint en dat deze gestructureerd, specifiek en gedragsmatig is. Woedebeheersingsprogramma’s, probleemoplossingstrainingen – waarbij jongeren vaardigheden leren voor een betere omgang met anderen, een betere communicatie en zelfcontrole – en gedragstherapeutische oudertrainingen voldoen aan deze criteria. Behandeling blijkt dus gelukkig toch wel mogelijk. Zo blijkt uit een klassiek onderzoek, de Perry Preschool Study, dat een behandeling van drie- en vierjarige, zwarte kinderen met een laag iq en risicogedrag leidde tot positieve effecten, die na 24 jaar nog aantoonbaar bleken (Tremblay, 1998).

11.5

Concrete verschijningsvormen van agressief, antisociaal gedrag en de aanpak ervan in de groep

Voordat de beschrijving aan de orde komt van gedragskenmerken van deze moeilijke jongeren in een school of internaat volgen enkele algemene opmerkingen over de aanpak van deze jongeren. Hoewel het – zoals opgemerkt in deel I, hoofdstuk 3 – altijd belangrijk is kritisch naar het eigen school- of instellingsklimaat te kijken, geldt dit vooral voor dit probleemgebied. In een school of instelling zijn namelijk vaak, ongewild en onbedoeld, frustratieversterkende factoren aanwezig. Onderzoek de school of instelling daarom op de volgende factoren: te veel ongestructureerde situaties, negatief taalgebruik van jongeren onderling, maar ook van begeleiders tegenover kinderen (hieronder vallen vooral cynisme, sarcasme) en – speciaal op scholen – frustraties over de leerstofbeheersing. De opvoeder/begeleider moet zich niet tegenover de jongeren opstellen, maar presenteert zich als bondgenoot, heeft oog voor wat hen beweegt en wat ze meemaken. Door een goede attitude van de begeleider, die op een natuurlijke manier leiderschap uitstraalt en die zelf

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

de regie blijft houden, heldere regels stelt, op de hoogte is van wat de jongere beweegt, is het mogelijk agressie in goede banen te leiden (Delfos, 2001). De opvoeder/begeleider draagt zorg voor het veiligheidsbeleid en maakt dat duidelijk kenbaar in de school of instelling, zodat jongeren, ouders en personeel zich veilig kunnen voelen. Hij zorgt voor voldoende toezicht, met name in vrije situaties, waarbij hij geen enkele vorm van agressie accepteert en direct en snel kan ingrijpen. Hij houdt het antipestbeleid actueel, anticipeert op mogelijke incidenten en heeft in de school of instelling duidelijke regels gesteld over hoe er wordt omgegaan met normoverschrijdend gedrag. Ook probeert hij bij agressie in een groep de oorzaken daarvan te achterhalen. Een eerste stap is in een open gesprek (geen preek) naar de grieven luisteren. Voor agressieve kinderen is dit ongewoon, zij zijn gewend hun woorden direct kracht bij te zetten. De begeleider laat hun de nadelen van agressief gedrag zien en laat hen meedenken over mogelijke oplossingen en geeft ze verantwoordelijkheid. In tabel 11.1 worden enkele problemen in verband met agressief, antisociaal gedrag behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Tabel 11.1

Enkele verschijningsvormen van agressief, antisociaal gedrag en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere heeft een

Hanteer consequent de regels, geef duidelijke grenzen aan.

negatieve instelling, spreekt

Toon overwicht. Keur fysiek en verbaal-agressief gedrag

tegen, heeft vaak ruzie,

altijd af, maar niet de persoon. Draag alternatieven aan.

houdt weinig rekening

Maak altijd werk van agressief gedrag; negeer het nooit.

met een ander en wordt

Markeer en stop het gedrag af. Doe dit op een kalme, rustige

snel driftig bij een verbod.

wijze: dat maakt veel meer indruk dan emotioneel worden,

De jongere pest, bedreigt,

daarin zijn deze kinderen vaak sterker. Ga niet in discussie.

intimideert en zet aan tot

Bespreek later de situatie (ook met de groep), leer dan een

vechten.

andere reactie dan agressie aan, dat hij zijn boosheid en frustratie anders kan uiten, bijvoorbeeld door die gevoelens te verwoorden of door te sporten. Leer betere oplossingen aan dan de agressieve. Wees dus heel duidelijk in wat kan en niet kan; doe dit op een niet-bedreigende wijze. Bied daarnaast ook gewenste gedragsalternatieven aan, dus welk gedrag je wél wilt zien. Bekrachtig positief, gewenst gedrag. Werk met beloningssystemen, reageer direct op ieder positief gedrag. Probeer het zelfbeeld, de instelling, positiever te maken, want een positief zelfbeeld gaat niet samen met agressie. Leer hem positieve dingen te zeggen en positief te doen richting anderen. Leer hem beter met conflicten om te gaan. Besef dat eisen stellen heel belangrijk is, naast het begrip voor de persoon áchter het moeilijke gedrag.

267

268

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 De jongere denkt dat

Probeer de verkeerde gedachtegang van de jongere te

iedereen het altijd op hem

veranderen. Leer hem signalen van anderen beter op hun

gemunt heeft en ziet agres-

bedoeling in te schatten, weet dat deze kinderen gewone

sief gedrag als een goede

opmerkingen vaak als aanval interpreteren.

oplossing van moeilijke situ-

Maak hem competenter in het bedenken van betere

aties. Hij heeft een gebrek

oplossingen voor een probleem. Leer hem zich beter te

aan probleemoplossend

verplaatsen in anderen, waardoor hij gaat beseffen wat hij

vermogen.

anderen aandoet met zijn negatieve gedrag. Vergroot zo zijn probleembewustzijn en zijn motivatie om aan zichzelf te werken.

3 De jongere kan zichzelf

Verhoog zijn zelfcontrole: leer woede adequaat verbaal te

slecht beheersen, ontsteekt

uiten, leer hem zijn reacties uit te stellen, zelf voor time-

snel impulsief in woede

outs te kiezen, tot tien te tellen, hardop te verwoorden wat

zonder na te denken. Hij uit

hem dwarszit en welke oplossing hij kan bedenken. Leer

zijn gevoelens in schelden,

hem ‘zelfspraak’ aan: het gebruik van taal (denken) remt het

schoppen en slaan.

impulsieve reageren (doen).

4 De jongere is instrumenteel

Spiegel als begeleider. Neem zwakkeren in bescherming.

agressief, eist de aandacht

Bespreek en evalueer regelmatig, met name het direct voor-

op, houdt zich moeilijk aan

afgaande gedrag. Hanteer een (goed-)gedrag-kaart door

regels, drijft zijn zin door. Hij

nadrukkelijk het positieve gedrag te belonen in de hoop dat

liegt om verplichtingen te

dit toeneemt. Zoek samen met het kind naar oplossingen.

ontlopen.

Leer in plaats van agressief, assertief gedrag. Probeer fysieke agressie om te zetten in mogelijkheden zich motorisch te ontladen, bijvoorbeeld in sport of het doen van klusjes. Wees nabij om problemen snel aan te kunnen pakken. Laat hem altijd de schade herstellen van door hem aangedaan onrecht. Zorg dat hij met dit negatieve gedrag zijn zin niet krijgt; alleen met positief gedrag.

5 Hij wordt gemeden door

Bied als school oefeningen in sociale vaardigheden aan,

andere jongeren, speelt en

probeer denkfouten aan te pakken, leer ‘eerst denken, dan

werkt veel alleen, verstoort

doen’ aan. Stimuleer sport en spel, sluit hem niet buiten.

de orde, heeft weinig

Vergroot zijn eigenwaarde, maak hem medeverantwoor-

belangstelling voor anderen

delijk (stel een contract op), geef taken, confronteer hem

en gebrek aan respect. Vat

met de realiteit, geef regelmatig feedback en stel duidelijke

zaken snel negatief op.

regels. Leer hem zijn opkomende woede beter te herkennen, die te benoemen en er dan beter mee om te gaan. Zoek naar en benut zijn positieve kwaliteiten.

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

Probleem

Benadering

6 Hij toont geen verantwoor-

Maak hem bewust van zijn eigen gedrag en motieven, de

delijkheidsgevoel, heeft

kennelijk door hem gemaakte keuzes en stel hem hiervoor

geen probleembewustzijn,

aansprakelijk. Leer hem toe te geven dat hij iets deed,

geen motivatie om zichzelf

daarvoor excuses te maken en ook de eventuele schade van

te veranderen en geeft de

de gevolgen van zijn daden te herstellen. Leer hem bewust

ander de schuld van zijn

betere keuzes te maken (Koning, 2001b). Laat zien dat pro-

fouten. Hij mist schuld- en

sociaal gedrag uiteindelijk meer loont en dat zijn negatieve

schaamtegevoel. Hij pro-

gedrag hem ook schade berokkent, al is het maar door de

beert zo vaak anderen tegen

straf die hij ervoor krijgt.

elkaar uit te spelen.

Wees je er steeds van bewust dat hij anderen de schuld zal proberen te geven. Zorg daarom direct voor rechtstreekse communicatie met mensen over wie hij klaagt en voor rechtstreeks contact met ouders, om te voorkomen dat de jongere ouders en school tegen elkaar uitspeelt. Betrek hem bij het bedenken van oplossingen, waardoor hij verantwoordelijk kan worden gesteld voor zijn daden. Stel hem ook verantwoordelijk voor het herstel van de door hem aangerichte schade.

11.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van agressief, antisociaal gedrag (CD). x Stop verbaal en fysiek agressief gedrag altijd af. Geef lik op stuk. Stel heel duidelijke regels en ga niet in discussie. Durf jongeren af te stoppen en negeer dat gedrag niet uit angst om anders het lijntje met hen te verliezen. Bespreek na afloop de onderliggende oorzaak van de escalatie en de negatieve gevolgen ervan. x Corrigeer ongewenst gedrag direct en help hem te leren om zich beter te gedragen. Blijf rustig, ga kalm op hem af. x Geef daarnaast veel affectie als tegenwicht tegen de angst van een jongere om niet gewaardeerd te worden. Bouw vertrouwen op. Geef veel aandacht aan wat de jongere leuk vindt en wat sociaal acceptabel is. Toon humor om de spanning te doorbreken en te laten zien dat je emotioneel niet geraakt wordt door de agressie. Probeer altijd zonder woede en vijandigheid te reageren, confronteer de jongere puur zakelijk met de gevolgen van zijn daden en spreek hem op die manier aan op zijn eigen verantwoordelijkheid. Te veel liefde geven kan niet, maar te weinig grenzen stellen wel. Bied dus vriendelijkheid én duidelijkheid, warmte én autoriteit. x Wees nabij. Als je er niet bij bent, gebeurt er snel rottigheid. x Leg de meeste nadruk op welk gedrag je wél wilt van de jongere, probeer zo straf te voorkómen door gewenst gedrag extra te oefenen en dit te belonen. Leer hem in rollenspelen om te gaan met kritiek, spanning en

269

270

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x

teleurstelling door assertief in plaats van agressief gedrag. Geef hier zelf het goede voorbeeld in. Breng hem in contact, laat hem samenwerken met sociaal vaardige, positieve jongeren. Weet dat de jongere door een hechtere band met de begeleider zijn straf beter accepteert. Investeer daarom uitgebreid in het opbouwen van die band. Train hem positieve dingen te zeggen en te doen, waardoor zijn zelfbeeld positiever kan worden. Een positief zelfbeeld gaat namelijk niet samen met agressie (Koning, 2001a). Richt je sterk op positieve momenten en daden en beloon die. Prijs hem als je merkt dat hij bereidheid toont om mee te werken. Besef dat deze problematiek een van de allermoeilijkste is: deze jongeren hebben het heel moeilijk in het onderwijs, en het onderwijs met hen. Leraren moeten kennis en begrip van deze stoornis hebben, positieve waardering geven voor goede prestaties (waardoor hun zelfbeeld positiever kan worden), zelf kalm kunnen blijven in probleemsituaties en deëscalatietechnieken beheersen. Ze moeten probleemsituaties kunnen voorspellen, vooruitkijken, waar nodig direct veranderingen en aanpassingen maken en duidelijk, consequent grenzen stellen (Baard e.a., 2007). Zorg voor duidelijke structuren, voorspelbaarheid en zo weinig mogelijk afleidende prikkels; pas de regels zeer consequent toe. Formuleer kort, bondig en ‘to the point’. Te veel ongestructureerde situaties zonder toezicht en zonder duidelijkheid kunnen sterk agressiebevorderend werken, omdat de jongeren dan denken dat ze ergens wel onderuit kunnen komen. Leer ze zo af dat agressie en boosheid lonen. Laat hem altijd de schade herstellen van het aangedane onrecht en stel hem zo verantwoordelijk voor de gevolgen. Leer de jongere ook oog te krijgen voor welk leed hij de ander aangedaan heeft. Probeer ruzies te voorkomen door heel alert te zijn, te letten op eerste tekenen van aangebrand zijn en hem dan weg te halen bij de potentiële brandhaard. Blijf zelf kalm en formuleer zo neutraal mogelijk. Vergroot het verantwoordelijkheidsgevoel door bewustmaking van het eigen gedrag, van de (verkeerde) keuzes die hiervoor vaak gemaakt zijn en van de gevolgen van zijn daden. Stel de jongere aansprakelijk voor die keuzes, beslissingen en gevolgen, en bespreek gedragsalternatieven (Koning, 2001b). Verhoog de motivatie om aan zijn problemen te werken door samen met hem een kosten-batenanalyse te maken. Leer de jongere omgaan met kritiek. Vergroot zijn probleemoplossend vermogen, zijn competentie. Leer hem dat agressief gedrag geen goede oplossing is voor moeilijke situaties door de negatieve gevolgen te benadrukken. Maak hem competenter door hem actief te betrekken bij het bedenken van alternatieve, positieve oplossingen voor moeilijke situaties. Bijvoorbeeld door weg te gaan uit die situatie of hulp te vragen. Verhoog de gedrags- en zelfcontrole: leer hem de signalen voor een woedeuitbarsting te herkennen en er zo beter mee om te gaan. Bijvoorbeeld door te kiezen om de situatie te verlaten, zijn aandacht te verleggen, tot tien te

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

tellen, zijn woede verbaal te uiten in plaats van fysiek, zichzelf af te leiden (bijvoorbeeld door een time-out te nemen) en zijn behoeftebevrediging uit te stellen. Weet dat taal (denken) het impulsieve reageren (doen) afremt. Leer hem daarom hoe hij zijn gevoelens onder woorden kan brengen, waardoor hij die niet via schoppen, slaan en schelden hoeft te uiten. Zo help je hem door middel van zelfinstructie zijn zelfbeheersing (zelfcontrole) te vergroten. Leer hem signalen beter te interpreteren; stuur zijn betekenisverlening bij, waardoor de cognitieve zelfcontrole vergroot wordt. Leer hem zichzelf steeds vragen te stellen als: ‘wat bedoelt die ander eigenlijk met zijn gedrag, is het wel een aanval, doet hij dat expres of per ongeluk?’ Leer hem zo zich bewust te worden van zijn denkfouten – dat de schuld bijna automatisch bij de ander ligt – en die te verminderen. Help hem dus de situatie beter te interpreteren en niet alles vanuit zijn boosheidsperspectief te zien. Laat hem beseffen dat niet de ánder zijn tegenstander is, maar hijzelf. Vergroot het inlevingsvermogen in de ander. Leer hem zich in een ander te verplaatsen en oog te krijgen voor het leed dat hij de ander aangedaan heeft. Leer hem zich stelselmatig af te vragen: ‘wat zou die ander ervan vinden als ik dat deed; hoe zou ik het vinden als een ander dat bij mij deed?’ Deze jongeren reageren vaak uitsluitend vanuit hun eigen zeer egocentrisch denken. Ontwikkel zo empathie en respect. Tevens kan zo het probleembewustzijn vergroot worden. Geef mogelijkheden om op een sociaal acceptabele manier indruk te maken, bijvoorbeeld via sport, muziek of toneel. Maak zo gebruik van zijn kwaliteiten en interesses. Houd hem aan het werk; dat structureert en voorkomt dat hij zich gaat vervelen en rottigheid gaat uithalen. Zorg dus voor voldoende uitdagend werk, maar pas op voor te hoge verwachtingen en overvraging. Weet dat deze jongeren veel meer controle en toezicht nodig hebben, zorg dat hij voldoende te doen heeft: in lege, te vrije situaties gaat het gemakkelijk fout. Besef wel steeds dat praten, uitleggen en dergelijke lang niet altijd werken. Deze jongeren zijn vaak niet zo verbaal ingesteld en kunnen slecht hun gevoelens onder woorden brengen. Bij jongeren met een antisociale gedragsstoornis is een combinatie van grenzen stellen, straf én heropvoeding én isoleren uit hun vriendengroep, waar ze veelal de held zijn, vaak het beste. Consequent opvoeden is voor deze jongeren zeer belangrijk. Dit naast het expliciet bevorderen en versterken van reeds aanwezig positief, prosociaal gedrag. Laat je niet verleiden om hem op dezelfde manier te bejegenen als hij jou doet, dat versterkt het verzet en de agressie. Wees duidelijk in je grens (hij mag best even schreeuwen, maar niet uitschelden of bedreigen), maar probeer onverwacht te reageren en humor in te zetten. Besef dat er ook vaak veel theater zit in hun (gespeelde) agressie. Onderscheid reactieve agressie (voortkomend uit frustratie) van instrumentele, proactieve agressie. Besef dat het bij de frustratieagressie vaak

271

272

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

goed is om de jongere uit te laten razen. Luister, vraag door, toon begrip en geef erkenning. Geloof niet alles wat hij over anderen zegt. Wees je er steeds van bewust dat deze jongere een meester is in het anderen de schuld in de schoenen schuiven. Bespreek daarom alles direct ook met de ander en zorg voor rechtstreekse communicatie. Doe dit ook met ouders en stimuleer hen om alles wat hun kind zegt over anderen of de school te checken. Investeer daarom al direct, vanaf dag één, als alles nog relatief goed gaat, in een goede relatie met de ouders, waardoor je hen in slechtere tijden beter kunt aanspreken. Besteed veel energie aan het ontwikkelen van motivatie om iets aan zijn gedrag te doen. Betrek hem bij het opstellen van een plan en contract en maak hem hiervoor verantwoordelijk. Werk intensief samen met de hulpverlening, vooral met voogden. Heb veelvuldig overleg, zodat de toezichthoudend voogd goed op de hoogte is van alle activiteiten van de jongere en ook kan zorgen voor het inschakelen van hulpverlening of justitiële instellingen. Goede nazorg na eventuele detentie is essentieel, waarbij intensief geïnvesteerd moet worden in het afmaken van een opleiding en het vinden van een baan.

Specifiek voor allochtone jongeren met ernstige gedragsproblematiek: Heb oog voor hun belangrijkste probleem, namelijk leren een goede weg te vinden tussen twee culturen. x Verdiep je in hun belevingswereld. x Leer hen beter om te gaan met de vrijheid in onze samenleving; minder gericht te zijn op de ander, maar juist verantwoordelijkheid te nemen voor eigen (wan)gedrag. x Leer hen voor problemen uit te komen en houd rekening met een versterkt schaamtegevoel. x Bespreek daarom problemen apart om gezichtsverlies te voorkomen. x Versterk hun zelfbeeld en zelfrespect door erkenning, waardering en succeservaringen, waardoor zij minder geneigd zijn tot agressie. x Bied hun positieve rolmodellen uit hun eigen cultuur om op die manier een tegenwicht te bieden aan de straatcultuur. Zo kan er weer een positieve verbinding gelegd worden met de positieve normen en waarden van thuis, school en moskee. x Spreek met name de allochtone jongens aan op hun eigen keuzes en verantwoordelijkheid. Vraag bijvoorbeeld: ‘wat vind jij van het gedrag van je zus? Niet wat je vrienden/ouders daarvan vinden.’ x Wees daarnaast heel duidelijk welk gedrag niet geaccepteerd wordt. Autoritair en streng opvoeden is soms nodig; het biedt duidelijkheid. x Investeer vanaf het begin in een goed contact met (allochtone) ouders. Alleen door met hen te praten, kun je de jongeren goed begeleiden, eventueel met behulp van een steunfiguur uit de eigen cultuur. Sluit aan bij de motivatie van iedere ouder: het beste willen voor je kind. x Wijs de ouders op het belang van een goede communicatie, onderhandelen en positieve aandacht voor hun kinderen; naast het belang van grenzen stellen en toezicht houden, met name op het (wan)gedrag van hun zoons x

11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

op straat. Verwijs hen daarvoor naar opvoedingsondersteuning bij de hulpverlening. Benadruk dat zij verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag van hun kinderen en daar niet de school, politie of de hulpverlening de schuld van geven. In het algemeen geldt: grijp snel in na ieder vergrijp en doe dit continu, dus niet alleen tijdens een of ander project.

273

12

Autismespectrumstoornissen (ASS)

12.1

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Autismespectrumstoornissen (ASS) hebben als hoofdkenmerken ernstige problemen op het gebied van de sociale interactie en de verbale en non-verbale communicatie. De stoornis beïnvloedt alles-doordringend (pervasief) het handelen van de persoon op allerlei ontwikkelingsgebieden en in allerlei situaties, waardoor het een van de meest complexe en ernstigste psychische stoornissen is. De uitingsvorm kan zeer verschillend zijn: geen twee personen met ASS zijn hetzelfde. Naast de ernstigste vorm, de autistische stoornis (het prototype ‘klassiek autisme’), het syndroom van Asperger en de aan autisme verwante contactstoornis (PDD-NOS) zijn er twee andere, weinig voorkomende, subgroepen van PDD: de stoornis van Rett, die alleen bij meisjes voorkomt, en de ‘desintegratieve stoornis’, waarbij na een aanvankelijk normale ontwikkeling van respectievelijk vijf maanden en twee jaar verlies van vaardigheden optreedt. In het regulier en speciaal onderwijs zien we vooral de subgroepen: syndroom van Asperger en PDD-NOS (en daarbinnen als subtype de meervoudige, complexe ontwikkelingsstoornis: MCDD). Daarom beperk ik me hier tot vooral die stoornissen (zie verder in dit hoofdstuk). De term autisme geeft al aan dat de interactie niet spontaan verloopt. Het gaat om extreem in zichzelf (‘autos’ betekent in het Grieks ‘zelf’) gekeerde kinderen. Autisme is universeel en van alle tijden. De term werd voor het eerst gebruikt op het Paedologisch Instituut in Nijmegen – in de jaarverslagen 1937-1938 werd een kind wiens gedrag men ‘formalistisch’ noemde, beschreven als ‘een intelligente autist met stereotiep gedrag’ – en niet zoals in de meeste vakliteratuur wordt aangegeven in 1944 door de Amerikaanse kinderpsychiater Leo Kanner. Zonder dit te weten, publiceerde in datzelfde jaar Hans Asperger een artikel over ‘Autistischen Psychopathen’, een stoornis die later bekend werd als het syndroom van Asperger (Asperger, 1944). Pas in 1980 werd autisme in de DSM apart genoemd en afgescheiden van schizofrenie,

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_12, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

276

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

waar het tot dan toe werd ondergebracht. In 1994 werden in de DSM-IV de verschillende varianten onderscheiden. De DSM-IV-TR (APA, 2000) hanteert de volgende criteria voor de autistische stoornis: a Een totaal van zes (of meer) items van 1, 2 en 3; met ten minste twee symptomen uit 1, één symptoom uit 2 en één symptoom uit 3. 1 Kwalitatieve tekortkomingen in sociaal interactief gedrag: x Opvallende tekortkomingen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag om sociale contacten te reguleren, zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om de sociale interactie te bepalen. x Onvermogen om tot relaties met leeftijdgenoten te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau. x Een tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn). x Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid. 2 Kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende symptomen: x Een achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek). x Als er wel sprake is van een adequate spraakontwikkeling is er een duidelijk onvermogen om een gesprek te beginnen of gaande te houden. x Stereotiep en herhaald of idiosyncratisch, eigenaardig taalgebruik (zoals een ‘eigen’ taaltje). x Gebrek aan gevarieerd, spontaan fantasiespel (‘doen-alsof’-spelletjes) of sociaal imitatiespel (‘nadoen’-spelletjes), passend bij het ontwikkelingsniveau. 3 Beperkte, zich herhalende, stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende symptomen: x Sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling; deze zijn abnormaal ofwel in intensiteit, ofwel in richting. x Duidelijk rigide vastzitten aan specifieke, niet-functionele routines of rituelen. x Stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld fladderen, draaien met hand of vingers, of complexe bewegingen met het hele lichaam). x Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen. b Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden, ontstaan voor de leeftijd van drie jaar:

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

sociale interactie; taal, zoals te gebruiken in sociale communicaties; x symbolisch of fantasiespel. c De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. x x

12.1.1

Syndroom van Asperger

De Oostenrijkse kinderarts Hans Asperger beschreef in 1944 een stoornis met als kenmerkende symptomen een gebrek aan inlevingsvermogen, weinig vaardigheden om vriendschappen te sluiten, eenzijdige conversatie, enorme belangstelling voor bepaalde zaken en onhandige bewegingen. Pas in 1981 introduceerde de Engelse autismedeskundige Lorna Wing hiervoor de term ‘Asperger’s syndrome’. Deze kinderen hebben dezelfde ernstige sociale en communicatieve probleemgedragingen als autisten (zie hierboven onder a1 en a3), maar er is geen significante algemene achterstand in de taalontwikkeling (vóór de leeftijd van drie jaar moeten ze begonnen zijn met spreken). Criterium a2, zoals hiervoor omschreven, ontbreekt dus. Ook is er geen achterstand in de cognitieve ontwikkeling, in de ontwikkeling van bij de leeftijd passende vaardigheden om zichzelf te helpen, in gedragsmatige aanpassingen (anders dan binnen sociale interacties) of in de nieuwsgierigheid naar de omgeving. Ze worden daarom wel Hoger Functionerende Autisten (HFA) genoemd. Echter, ook bij hen zijn er aanzienlijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke levensgebieden. Voor de diagnose moet een andere, specifieke ontwikkelingsstoornis of schizofrenie ontbreken. De stoornis kan zich op zeer verschillende wijzen uiten en met de leeftijd veranderen. Ook al is er bij deze kinderen geen algemene achterstand in de taalontwikkeling, hun taalgebruik is wel vreemd. Het doet van jongs af aan heel ouwelijk, pedant en maniëristisch aan. Ook kunnen ze zeer breedvoerig zijn. Het taalgebruik is niet sociaal adequaat; er wordt niet geanticipeerd op het antwoord van de ander, waardoor de communicatie niet wederkerig is. Hun mimiek is vlak. De grammatica en de zinsbouw zijn wel correct, maar de sociale aspecten van de communicatie vormen de moeilijkheid. Zo mist de spraakmelodie (prosodie), terwijl dat juist zo belangrijk is voor de emotionele waarde in onze spraak. Daarnaast zijn er, net als bij de autistische stoornis, beperkingen in de sociale interactie (zie hiervoor a1) en beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (zie hiervoor onder a3). Ze kunnen geen samenhang aanbrengen in de taal en hebben een beperkt inlevings- en verplaatsingsvermogen (problemen in de ‘Centrale Coherentie’ en de ‘Theory of Mind’; zie 12.2). Ze nemen gezegdes veel te letterlijk en kunnen daardoor niet omgaan met woordgrapjes en abstractere begrippen. Door hun problemen met verbeelding kunnen ze moeilijk verschillende betekenissen toekennen aan verschillende symbolen en die weer in nieuwe situaties toepassen, zonder alles opnieuw te moeten leren. Ze houden graag vast aan regels en hebben er grote moeite mee als anderen dat niet doen. Door hun fragmentarische manier van denken kunnen ze grote gehelen maar moeilijk overzien.

277

278

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Daarnaast zijn deze kinderen motorisch vaak houterig (Kahn, 2006) en hebben zij dikwijls uitgebreide ‘kennis’preoccupaties: bijvoorbeeld ruimtevaart, astronomie, amfibieën of topografie. Die kennis heeft vaak geen zinvolle relatie met het leven, maar hangt als los zand aan elkaar. Deze kenmerken kunnen ook juist als sterke kanten gezien worden: een scherp oog voor detail, een sterk (soms zelfs fotografisch) geheugen, eerlijkheid en encyclopedische kennis van bepaalde onderwerpen (Attwood, 2001). Ook Asperger typeerde ze al als onafhankelijke denkers (‘kleine professors’) met een vermogen om op specifieke gebieden tot grote prestaties te komen. Nogal wat van deze kinderen gaan naar gymnasia, alhoewel ze door hun specifieke sociale problematiek hun intelligentie niet altijd volledig kunnen benutten. Hierdoor komen ze soms terecht in lagere onderwijstypen. Hoe ouder ze worden, hoe meer ze zich bewust zijn van hun (sociale) beperkingen. Ook bij deze stoornis kunnen medicijnen of therapie niet genezen. Vooral allerlei emotionele problemen moeten voorkomen worden. Daardoor moet je aansluiten bij de positieve mogelijkheden van deze jongeren (zie voor meer suggesties 12.5). Verder is ook hier ouder- en leerkrachtbegeleiding essentieel, naast aanpassingen in de onderwijs- en thuissituatie om stress te verminderen. Voor de jongere zelf kan een sociale-vaardigheidstraining ingezet worden, terwijl medicatie (tijdelijk) te grote angst of agressie kan indammen (Paternotte, 2006b). 12.1.2

PDD-NOS

PDD-NOS staat voor Pervasive Developmental Disorder, Not Otherwise Specified. In het Nederlands spreken we van een aan autisme verwante contactstoornis, een stoornis binnen het autismespectrum of een Pervasieve Ontwikkelingsstoornis, Niet Anderszins Omschreven (POS-NAO). Andere benamingen zijn ‘atypische ontwikkelingsstoornis’ of atypisch autisme. PDD-NOS voldoet niet aan alle criteria van een autistische stoornis of de symptomen zijn in veel mindere mate aanwezig. Het gaat om kinderen die op basis van hun gebrek aan sociale sensitiviteit en eenzijdige starheid ernstig beperkt worden in hun sociaal-emotionele ontwikkeling en vaak ook in opleiding en beroepsmatige ontplooiing (Buitelaar & Swinkels, 2006). De sociale problematiek en communicatieproblemen kunnen verschillen in ernst en aantal. In feite is PDD-NOS een restgroep, waaronder ook de ‘atypisch autisme’-beelden vallen. De laatste vorm voldoet niet aan de criteria van de autistische stoornis vanwege een begin op latere leeftijd (op of na het derde jaar), atypische symptomatologie, te weinig symptomen of al deze factoren. In de praktijk wordt vaak de richtlijn aangehouden van minimaal drie criteria, met één criterium op de dimensie sociaal contact (Buitelaar & Van der Gaag, 1998). De DSM-IV-TR typeert PDD-NOS als een ernstige en pervasieve beperking in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie, tezamen met tekortkomingen in ófwel verbale en non-verbale, communicatieve vaardigheden óf in combinatie met stereotiep gedrag, interesses en activiteiten. Er wordt niet voldaan aan de criteria van een specifiek pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

Doordat in de vorige DSM-IV-versie de criteria te ruim waren – toen hoefde er slechts sprake te zijn van een tekortkoming op één van de drie gebieden – hebben destijds te veel kinderen deze diagnose gekregen. Populair gezegd zijn deze kinderen vaak een beetje wonderlijk, wijsneuzig, wat stijf en onhandig. Ze kunnen een volstrekt eigen koers varen, zijn niet geïnteresseerd in anderen, hebben vaak afwijkende interesses, lijken niet te luisteren, zijn extreem eerlijk, recht door zee, maar kunnen ook angstig en driftig worden bij te grote druk en onverwachte veranderingen. Ze zijn emotioneel jonger dan hun leeftijdgenoten, hun ‘sociaal snapvermogen’ is beperkt, ze hebben weinig of geen vriendjes, werken liever alleen, hebben moeite om hulp te vragen en zijn snel overbelast. De klinische uitingsvormen en het niveau van verstandelijk functioneren worden gekenmerkt door een triade van stoornissen: stoornissen in de sociale interacties (met name wat betreft de wederkerigheid), in verbale en non-verbale communicatie en in de soepelheid, flexibiliteit van interesses en activiteiten. Daardoor hebben ze een zeer beperkt repertoire van interesses en activiteiten. (Zie hiervoor onder a1 tot en met a3.) Lorna Wing (1996) heeft in haar beschrijving van het bredere concept, de autismespectrumstoornis, het begrip ‘stoornis in de verbeelding’ toegevoegd, waarmee ze een stap maakte van het gedragsniveau, waarop de drie tekorten beschreven werden, naar het cognitieve niveau. De symptomen op de triade kunnen per individu en per ontwikkelingsfase sterk wisselen. Bij jonge kinderen met autisme zijn de signalen vaak moeilijk te herkennen. Kenmerkend is de manier waarop ze je betrekken in hun ontdekkingen en hun spel. Typerend is ook of en hoe ze naar het gezicht van hun ouders kijken en of ze gevoelig zijn voor de emoties van anderen. Sommige kinderen zijn zeer in zichzelf gekeerd (‘aloofness’), terwijl anderen veelvuldig, grenzeloos en dikwijls op claimende wijze contact maken, zonder echter tot wederkerigheid te komen (‘active but odd’) (Wing & Atttwood, 1987). Ook kunnen er in de loop van de tijd veranderingen optreden. Zo kan een erg in zichzelf gekeerde kleuter zich ontwikkelen tot een eigenaardige adolescent, die iedereen te pas en te onpas aanspreekt (Van der Gaag & Van BerckelaerOnnes, 2000; Vermeulen & Degrieck, 2006). Bovendien kunnen deze jongeren in de puberteit, zeker als ze cognitief hoger functioneren, een depressie ontwikkelen, omdat ze zich pijnlijk bewust worden van hun ‘anders-zijn’ en sociaal onvermogen (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000). Het leven in de kinderleeftijd is immers veel beter voorspelbaar en overzichtelijker dan in de puberteit. Met de complexiteit van het sociale verkeer neemt ook het problematisch functioneren in de puberteit toe. Op het voortgezet onderwijs wordt er veel meer een beroep gedaan op zelfstandigheid. Er zijn bange, kwetsbare, teruggetrokken jongeren die (oog)contact vermijden en nauwelijks meedoen aan groepsactiviteiten, maar ook impulsieve jongeren die ondoordacht handelen. Sommigen spreken helemaal niet (mutistisch), anderen spreken met eigenaardigheden als echolalie of idiosyncrasie of op een ouwelijke, plechtstatige manier. Deze laatste groep kinderen praat steeds, maar er is geen dialoog. Ook kan het gedrag sterk wisselen per situatie; bijvoorbeeld thuis grenzeloos druk zijn, maar op school zich afzijdig houden.

279

280

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Ze hebben over het algemeen moeite om emoties bij anderen te herkennen en zich daaraan aan te passen en uiten hun emoties vaak op extreme wijze, waardoor er snel moeilijkheden in de omgang met leeftijdgenoten kunnen ontstaan. De gezamenlijke noemer bij deze wisselende presentatie is dat de afstemming op anderen ontbreekt. PDD-NOS is een prikkelverwerkingsstoornis: de informatie wordt door subtiele hersenafwijkingen slechts gefragmenteerd opgenomen, waardoor die informatie niet goed wordt gecombineerd tot gehelen. Magnee (2008) en Vanderbroucke (2008) ontdekten dat de grote verbindingen tussen de hersengebieden wel intact zijn, maar niet de verbindingen tussen groepen zenuwcellen binnen een bepaald hersengebied, met name binnen de visuele schors. Daardoor zijn er gebreken in de waarneming: het brein is slechter in staat informatie te groeperen, wat nodig is om een globaal overzicht te krijgen. Door deze verstoorde waarneming kunnen zij emoties, die ze op zich wel van gezichten kunnen aflezen, niet juist interpreteren. Dit komt doordat zij hun aandacht niet goed kunnen focussen en te sterk gericht zijn op details, om het hele plaatje te kunnen verwerken. Doordat ze prikkels niet adequaat verwerken, ervaren ze de wereld anders dan andere kinderen en kunnen ze niet goed afstemmen op een situatie. Ze nemen zeer gedetailleerd en fragmentarisch waar, overzien het geheel niet en hebben zo grote moeite met sociale betekenisverlening. Zonder hulp van een begripvolle volwassene kunnen ze zich moeilijk staande houden (Van der Hart, 2006b). Daarnaast is ook ontdekt dat bij autistische kinderen geluid een vertraging van 1/50 tot 1/20 van een seconde opliep voor het in hun hersenen aankwam. Daardoor verwerken autistische kinderen geluid en taal verschillend in vergelijking met niet-autistische kinderen, wat een mogelijke verklaring voor de communicatieproblemen van autisten geeft (Roberts e.a., 2008). Vanwege de stoornis in de prikkelverwerking roepen bij deze kinderen de prikkels uit de omgeving soms heel heftige, dan weer veel te geringe reacties op. Dit geldt voor allerlei prikkels: visuele, auditieve, tactiele en kinesthetische. Zo reageren ze soms nauwelijks als ze zich branden, maar heel heftig op het geluid van een stofzuiger (Van Engeland, 1996; Frith, 2005). Dit grillige beeld kan verwarrend zijn voor de omgeving, die denkt dat het kind iets wél kan en het dus gaat om onwil en manipuleren. Het gaat hier echter om onmacht. Het is een patroon om zich te handhaven: ze snappen zichzelf meestal niet en kiezen dan de ‘gemakkelijkste’ uitweg door via externaliseren te overleven. In hun gedrag is alles té (Van der Hart, 2001). Er kunnen zo veel bijkomende problemen ontstaan, die niet typisch voor autisten zijn, maar wel vaak voorkomen. Voorbeelden zijn: ongewone reacties op zintuiglijke prikkels (hyper- of hyposensitiviteit), afwijkende motoriek, extreme (schijnbaar onlogische) angsten, een disharmonisch ontwikkelingsprofiel en opvallende vaardigheden op een bepaald vlak, zoals geheugen, tekenen, musiceren of rekenen.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

De sociale problemen vallen vooral op te midden van leeftijdgenootjes. Ze slaan regelmatig de plank mis, wat vaak in allerlei pesterijen ontaardt. Ze missen de ‘sociale antenne’, er is iets mis met de ‘innerlijke thermostaat’ die sociale alertheid en sociaal verkeer regelt. Baron-Cohen (1995) spreekt van ‘mindblindness: ziende blind voor intermenselijk sociaal verkeer’ en De Groot en Paagman (2000) van een soort kleurenblindheid voor de sociale context. Er is, anders gezegd, een gebrekkig ‘sociaal snapvermogen’. De stoornissen in het ontwikkelingverloop verlopen vaak hortend en stotend. Ontwikkelingsachterstand in sommige functies, naast virtuositeit op andere, is niet ongewoon (Van Engeland, 1996; Vermeulen & Degrieck, 2006). Behalve deze problemen, die specifiek gerelateerd zijn aan de stoornis (starheid, perseveraties, stereotypieën en preoccupaties), en het abnormale ontwikkelingsverloop zijn er vaak non-specifieke gedragsproblemen, zoals slaap- en eetproblemen of driftbuien (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000). Volgens Verheij en Van Loon (1993) liggen de meest voorkomende ontwikkelingsproblemen bij kinderen met PDD-NOS op de volgende drie gebieden: biologisch-lichamelijk (sensomotorische ontwikkeling, aandachts- en activiteitsregulatie, de prikkelverwerking), cognitief (mentaal voorstellingsvermogen, spraak en taal) en sociaal-emotioneel (intrapsychische belevingswereld, spelontwikkeling en intermenselijke relatievorming). De prikkelverwerkingsproblemen zijn hiervoor beschreven. Ook is recentelijk aangetoond dat bepaalde kleine, lichamelijke afwijkingen samengaan met autisme. Het gaat om subtiele lichamelijke afwijkingen zonder medische betekenis die geen cosmetische ingrepen rechtvaardigen. Het gaat om een niet helemaal rechte pink, tenen die iets te ver uit elkaar staan, vergroeide oorlobjes, een hoger verhemelte of ogen die iets verder uit elkaar staan. Het vóórkomen van één van deze afwijkingen zegt niets, maar vanaf een aantal van vier of meer bestaat een sterk verband met autisme (Ozgen, 2008). De cognitieve informatieverwerkingsstoornis blijkt uit de moeite om belangrijke van onbelangrijke informatie te onderscheiden, hun te grote gerichtheid op details en concrete voorstellingen, het te letterlijk nemen van de taal, uit hun weerstand tegen verkenning van nieuwe leergebieden, het niet kunnen generaliseren van kennis naar andere situaties en het niet flexibel kunnen hanteren of overschakelen naar andere strategieën (Janssen e.a., 2001; Van Berckelaer-Onnes, 2007). De stoornissen in de cognitieve ontwikkeling manifesteren zich dikwijls bij intelligentietests in een disharmonisch profiel. Het ruimtelijk inzicht is vaak redelijk, maar taken waarbij een beroep wordt gedaan op de sequentieerfunctie (het vermogen om volgordeverschijnselen te ontrafelen) worden over het algemeen slecht uitgevoerd. Verder zijn de oog-handcoördinatie, de abstraheerfunctie en de taalfunctie zwak (Van Engeland, 1996). De problemen op het sociaal-emotionele vlak komen voort uit angsten, afweer van contact, moeite met inschatten wat echt en niet echt is en vanuit wensvervullend denken. Deze interne prikkels maken hen onbereikbaar voor informatie en voor instructie van buitenaf. Ook kunnen ze heftig,

281

282

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

onvoorspelbaar gedrag vertonen. Door hun gerichtheid op zichzelf werkt een beroep op de relatie ook niet goed (Van Doorn & Stavenga, 2001). 12.1.3

MCDD

Binnen het autistismespectrum, met name binnen de restgroep PDD-NOS, wordt in de praktijk ook wel MCDD, Multiple Complex Developmental Disorder, meervoudige complexe ontwikkelingsstoornis, als subtype genoemd. Deze diagnose zal naar verwachting worden opgenomen in de DSM-V, die rond 2011 zal verschijnen. In 1986 werd deze term geïntroduceerd door Cohen e.a. voor kinderen met een verstoorde ontwikkeling op de grens van het autistisch en schizofreniespectrum. Bij deze kinderen staat niet de contactproblematiek op de voorgrond, maar de problemen bij het reguleren van emoties en gedachten. Daardoor is hun gedrag vaak extreem en onvoorspelbaar. Ze hebben heftige gemoedsbewegingen en uitbarstingen. Een beetje angst ontaardt bij hen meteen in paniek, een beetje boosheid wordt razernij. Door hun veel te sterke fantasie (in tegenstelling tot kinderen met autisme, die juist te weinig verbeelding hebben) gaan hun gedachten met hen op de loop. Soms hebben ze het over ‘stemmetjes in hun hoofd’ en zijn ze erg achterdochtig; symptomen die ook bij schizofrenie voorkomen. In de geschiedenis van de kinder- en jeugdpsychiatrie kregen deze kinderen ook wel andere diagnoses zoals ‘kinderschizofrenie’, ‘borderline stoornissen van de kinderleeftijd’ of ‘autistische psychopathie’ (Paternotte & Van der Gaag, 2008). Recent onderzoek bij kinderen met MCDD heeft aangetoond dat de sociale problemen, stemmingswisselingen en denkstoornissen ook vaak voorkomen bij mensen die lijden aan autisme én schizofrenie. Er bleken afwijkingen te zijn in de regel- en remfuncties, zowel met betrekking tot de inkomende prikkels als wat betreft de uitvoerende functies. Hierdoor reageerden kinderen met MCDD trager en impulsiever, wisselden ze meer in prestaties en leerden ze slechter van hun fouten dan kinderen met PDD-NOS (Lahuis, 2008). De innerlijke ‘thermostaat’ die emoties en gedachten in evenwicht houdt, werkt minder goed. Er is een verstoorde realiteitscontrole, er zijn denkstoornissen en er is een onvermogen onderscheid te maken tussen fantasie en werkelijkheid, waarbij zelfs een prepsychotisch beeld kan ontstaan (Van der Gaag, 1993, 2005; Van der Gaag & Paternotte, 2001a, 2001b). Deze kinderen nemen wel initiatieven tot contact met anderen, maar missen vaak het vermogen om sociale verhoudingen goed te doorzien. Ze ontsporen heel snel in complexere sociale situaties en voelen grenzen niet aan. Ze hebben minder stereotiep en rigide gedrag dan kinderen met autisme, maar meer denkstoornissen, primitieve angsten en agressie. De symptomen van MCDD zijn te verdelen in drie groepen (Cohen e.a., 1994): a Stoornissen in de regulatie van affecten, zoals: intense angst of gespannenheid, vreesachtigheid of fobie voor ongebruikelijke situaties, paniekaanvallen of overspoeld worden door primitieve angsten, periodes van terugval met driftbuien of primitieve woedeaanvallen, stemmingsschommelingen en frequente, oninvoelbare, bizarre angstreacties.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

b Stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en stoornissen in het sociale gedrag in relatie tot leeftijdgenoten en volwassenen, zoals: sociale desinteresse, vermijding of juist grenzeloos in hun wijze van contact leggen, ontbreken van bestendige relaties met leeftijdgenoten, aanklampende ‘haat-liefderelaties’ (met name met volwassenen), diep gebrek aan empathie en het vermogen om zich te verplaatsen in de gedachten en gevoelens van anderen. c Stoornissen van het denken, zoals: onlogische gedachtegang of plotseling onnavolgbare gedachtesprongen, magisch denken, neologismen, bizarre gedachten, verwarring tussen fantasie en realiteit, gauw verward raken, moeite met begrijpen wat er om hen heen gebeurt, overwaardige gedachten, grootheidsideeën, verhoogde achterdocht en imaginaire vrienden. Het wordt aangenomen dat MCDD te wijten is aan een stoornis in de informatieverwerking, met name in de hersengebieden waar de emoties worden verwerkt. Er is helaas geen therapie die deze stoornis opheft. De behandeling/begeleiding is vooral gericht op het geven van structuur/begrenzing, het voorkómen en dempen van de angsten en het bevorderen van een gezonde ontwikkeling (Van der Gaag & Paternotte, 2001a en 2001b). De omgeving moet voorzichtig zijn met het tonen van eigen emoties, leren vooruit te denken over gebeurtenissen die angst kunnen oproepen en constant bedacht zijn op ongeremde reacties. Het bieden van structuur houdt voor school concreet in: een veilige, enigszins afgeschermde plek in de klas, informatie ook op papier geven zodat die geen eigen leven gaat leiden in het hoofd van de leerling, hem rustig en vriendelijk uit de situatie halen wanneer het fout gaat, de controle overnemen als het kind die kwijtraakt en steeds bekijken of hij extra activiteiten buiten het normale schoolse programma wel aankan. Kortom, met een soort ‘hulp-ik’ realiteit, afstand en grenzen pogen aan te leren. Daarnaast kunnen (cognitieve) gedragstherapie en medicatie een belangrijke rol spelen. Met cognitieve gedragstherapie worden de angsten steeds opnieuw aan de realiteit getoetst en leert het kind stapje voor stapje iets over de oorzaak en gevolgen van zijn eigen en andermans gedrag. Regelmatig situaties bespreken en oefenen is nodig. De gedragstherapie kan ook via de ouders lopen: mediatietherapie. Medicatie, bijvoorbeeld Risperidon, kan de angst onder controle houden of een psychotische ontwikkeling voorkomen; want met name in de puberteit is dat gevaar niet denkbeeldig. Voor ouders kan het loslaten moeilijk zijn, omdat zij als geen ander weten hoe de jongere kan reageren. Een zogenaamde ‘Steuncirkel’ van bekenden uit de eigen omgeving om een gezin heen – een aanpak die voortkomt uit de ‘Eigen Kracht Centrale’ – kan dan veel steun en verlichting geven. In de volwassenheid luwen de heftige emotionele uitschieters meestal. Toch blijven deze mensen vaak wat ‘vreemd’ in het sociale contact en in hun denken. Het merendeel blijft aangewezen op hulp en begeleiding, met name bij het begrenzen van gedachten en gevoelens, maar ook bij wonen en werken (Paternotte & Van der Gaag, 2008). De laatste tijd zijn twijfels gerezen of MCDD wel een subgroep van ASS is. Bij kinderen met MCDD blijkt het namelijk eerder te gaan om angststoornissen,

283

284

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

disruptief gedrag en psychotische denkbeelden, terwijl bij PDD-NOS de stoornis in het sociaal contact meer op de voorgrond staat (De Bruin, 2007). Kinderen met PDD-NOS zijn in hun gedrag redelijk voorspelbaar, terwijl kinderen met MCDD veel extremer en grilliger zijn. Van der Gaag (2005) meent dat bij MCDD de sociale problemen niet zozeer veroorzaakt worden door een niet-begrijpen van sociale interactie, maar meer door de denkstoornissen en te heftige affecten. Een schizofreniespectrum lijkt dan ook eerder van toepassing dan een autismespectrumstoornis. Hij meent dat MCDD eerder een aparte ontwikkelingsstoornis is, met als kern een informatieverwerkingsprobleem dat kenmerken vertoont als bij autisme, angststoornissen en voorlopers van schizofrenie. Ook Lahuis (2008) onderzocht of MCDD als subtype binnen het ASS onderscheiden kon worden en ontdekte dat mensen met MCDD klinische karakteristieken hebben van zowel autisme (de sociale tekortkomingen) als van schizofrenie (de cognitieve tekorten, moeite in de werkelijkheid te leven, de vreemde gedachten en bizarre fantasieën). Verder ontdekte zij dat er veel overlap is tussen autisme en schizofrenie en wel op drie niveaus: symptomen, hersenfuncties en genen. Zij pleit ook voor het erkennen van MCDD als aparte aandoening met symptomen die zowel in autisme als schizofrenie voorkomen. Overigens wordt steeds duidelijker dat – net zoals binnen de somatiek – het psychiatrisch ziektebeeld zich door de ontwikkeling heen verschillend presenteert: sommige symptomen komen erbij, andere verbleken. Bij de diagnostiek van autismespectrumstoornissen moet altijd gebruikgemaakt worden van uitvoerige anamnese, psychologisch onderzoek en gedragsobservaties thuis en op school. Autisme kan immers niet op basis van biologische kenmerken – bijvoorbeeld bepalende genen – worden vastgesteld. Naast een gedragsprobleem hebben kinderen met ASS ook vaak leerproblemen vanwege de verstoorde informatieverwerking. Daarom moet de diagnostiek zich niet alleen richten op het gedragsprofiel, maar ook op het cognitief functioneren in brede zin. Daaruit volgt een op dit kind specifiek afgestemd handelingsplan met aandacht voor diens sterke en zwakke kanten (Van Berckelaer-Onnes, 2005). De prevalentie van autismespectrumstoornissen (hoe vaak de stoornis voorkomt) kent tegenwoordig hogere getallen dan voorheen. Werd eerst nog gesproken van 6 op de 10.000, tegenwoordig spreekt men zelfs al van ruim 1 op de 100 (Baird e.a., 2006)! Daarbij behoort ongeveer een derde tot de klassieke autisten en de overigen vooral tot de groep PDD-NOS en syndroom van Asperger (Gillberg, 2006). Er lijkt geen sprake van een reële toename in prevalentie, maar veeleer van een veranderde definiëring van het concept en een grotere herkenning van ASS (Verhulst, 2006). De stoornis komt drie- tot viermaal vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Fombonne, 2005). De cijfers over het samengaan van de stoornis met een verstandelijke handicap worden steeds meer naar beneden bijgesteld: werd in de jaren negentig van de vorige eeuw nog uitgegaan van 80 procent, in 2005 stelde men het percentage nog

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

maar op 15-20 procent (zie www.autisme.nl, prevalentiecijfers), al zijn er ook die het houden op 70 procent (Lahuis & Serra, 2006). Er kan verder sprake zijn van comorbiditeit met angsten (17-74 procent), stemmingsstoornissen (9-44 procent), perceptuele problemen (slechtziendheid, doofheid en slechthorendheid), tics tot en met het syndroom van Gilles de la Tourette (8 procent), epilepsie (30 procent), aandachts- en concentratieproblemen (60 procent) en hyperactiviteit (40 procent) (Buitelaar & Swinkels, 2006; Lahuis e.a., 2006). Soms is lastig uit te maken of de drukte en rusteloosheid bij PDD-NOS horen of bij ADHD. In tegenstelling tot ADHD probeert het kind met PDD-NOS met drukdoen veeleer aan de innerlijke leegte en angst te ontkomen (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000). Bij een reactieve hechtingsstoornis kunnen zich dezelfde symptomen voordoen, maar anders dan bij autisten kunnen daar de contactproblemen door een adequatere omgeving wél verdwijnen. Overigens blijkt de wijze waarop er tegen autisme aangekeken wordt voor een deel ook cultureel bepaald te zijn. Zo beschreef antropoloog Grinker (2007) dat in sommige culturen een persoon met autisme beschouwd wordt als iemand die goddelijke of spirituele ervaringen heeft. Dan is autisme ineens geen handicap meer, maar wordt het juist een gave. Een dergelijke kijk kan de emotionele beleving van de persoon en zijn omgeving sterk bepalen.

12.2

Oorzaken

Aangezien autisme in families voorkomt waar bepaalde, andere aandoeningen vaker voorkomen (zoals epilepsie, fragiele -X- syndroom en hersenbeschadigingen), gaat het waarschijnlijk om een neurobiologische aandoening. De oorzaak van PDD-NOS wordt voor negentig procent aan erfelijkheidsfactoren toegeschreven (Buitelaar & Swinkels, 2006; Lahuis e.a., 2006). In families waarin autisme voorkomt, hebben familieleden vaak ‘milde varianten van autisme’ (Bolton e.a., 1994; Dawson e.a., 2007). Er is echter geen enkelvoudige biologische of klinische marker voor autisme, noch wordt verwacht dat een enkel gen verantwoordelijk is voor de stoornis. Er zijn mogelijk meer dan vijftien genen bij betrokken. De biochemische huishouding is vermoedelijk de trigger om de stoornis tot uiting te laten komen. De rol van omgevingsfactoren blijkt uit het feit dat de concordantie bij eeneiige tweelingen minder dan 100 procent is en dat ook de verschijningsvorm, zelfs bij eeneiige tweelingen, kan verschillen (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Slechts in een klein aantal gevallen (5-10 procent) kan een organische stoornis aangewezen worden, bijvoorbeeld een primaire medische aandoening (zoals rodehond tijdens de zwangerschap), neurologische ziekten (zoals tubereuze sclerose) of zeldzame metabole of chromosomale afwijkingen (Rutter e.a., 1994; International consortium study, 1998). Wél zijn er sterke aanwijzingen dat autisten neurocognitieve problemen hebben met de verwerking van sociale informatie en de planning

285

286

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

en organisatie van gedrag (Van Berckelaer-Onnes & Lucangeli, 1999). Volgens Van der Gaag (2002) is er sprake van een defect in de hersenfuncties, waarvan de oorzaak nog onbekend is. De voorste hersenkwab, zetel van het nadenken, plannen en organiseren, werkt bij mensen met ASS anders en veel minder efficiënt. De vroeger wel geponeerde stelling dat de stoornis samenhangt met de persoonlijkheid of aanpak van de ouders is absoluut onhoudbaar gebleken. Voor de verklaring van de specifieke sociale problemen van deze kinderen bieden cognitieve theorieën meer houvast, zeker als het gaat om hun behandeling en begeleiding. Er zijn verschillende cognitieve verklaringsmodellen voor de afwijkende cognitieve stijl ontwikkeld. De bekendste is de ‘Theory of Mind (ToM)’: het vermogen om zich in een ander in te leven, te verplaatsen. Kinderen met ASS hebben een onvermogen gedachten, geloof en intenties aan anderen en zichzelf toe te schrijven, de zogenaamde ‘Mind Blindness’ (Baron-Cohen e.a., 1985). Een tweede groep cognitieve theorieën probeert niet alleen de sociale tekorten van mensen met ASS te verklaren, maar ook de triade van stoornissen. Zo geeft Ozonoff (1995) aan dat deze mensen problemen hebben met de ‘executieve functies’ (EF), ofwel de ‘regelfuncties’ van de hersenen, die de opname en verwerking van nieuwe en complexe informatie in de hersenen coördineren en organiseren; dit is essentieel voor doelgericht en aangepast gedrag. Daardoor kunnen zij hun gedrag moeilijk plannen, organiseren en controleren, rekening houdend met verleden en toekomst. Kinderen met ASS hebben problemen met het werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit. Ze hebben moeite met het verleggen van de aandacht van de ene naar de andere situatie of activiteit. De derde cognitieve theorie is de theorie van centrale coherentie (CC). Door een zwakke drang tot centrale coherentie is bij deze kinderen de waarneming gefragmenteerd, ze zijn minder op de context gericht, met een verstoorde betekenisverlening als gevolg. De gerichtheid op details kan ook een tekort in ‘gedeelde aandacht’ verklaren (Happé & Frith, 2006). Zoals hiervoor vermeld ontdekten Magnee (2008) en Vandenbroucke (2008) dat de oorzaak van die gebreken in de waarneming ligt: in afwijkende interacties tussen groepen cellen binnen de visuele schors van de hersenen. In het huidige onderzoeksprogramma neemt de theorie van centrale coherentie een belangrijke positie in (Van Berckelaer-Onnes, 2003, 2004; Noens & Van Berckelaer-Onnes, 2004, 2005). Dit hangt samen met de opvatting dat autistische gedragingen vooral beïnvloed worden door een beperkte intentionaliteit en symboolvorming. Intentionaliteit is veel moeilijker te trainen dan symboolvorming, omdat bij intentionaliteit ook het invoelen, het ‘intunen’ op het juiste moment, een essentiële rol speelt. Dit wordt ondersteund door de vaak povere uitkomsten van sociale-vaardigheidstrainingen. Je ziet dikwijls wat robotachtige gedragingen, waarbij het gevoel ontbreekt. De oorzaak van de beperkte intentionaliteit en de daarmee samenhangende moeite om emoties bij anderen te herkennen, ziet Kahn (2006) in een slecht functioneren van de amygdala in de hersenen. Kinderen met autisme kunnen niet alle zintuiglijke kanalen tegelijk inzetten. Ze gebruiken er één voor meer dan

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

100 procent – soms resulterend in eilandjes van begaafdheden – en sluiten de andere kanalen af. Door deze fragmentarische waarneming kost het verwerken van informatie veel extra tijd. Het probleem is echter dat de genoemde cognitieve problemen niet specifiek zijn voor ASS: ze kunnen ook bij andere stoornissen voorkomen. Anderzijds komen ze niet bij alle mensen met ASS voor. Recentelijk zijn er nieuwe verklaringsmodellen verschenen: de theorie van het E-S-B-brain van Baron-Cohen (2002, 2003, 2005) en de theorie van het socioschema (Delfos, 2002). Zo schreven Baron-Cohen e.a. (2005) de tekorten in ‘theory of mind’ toe aan een beperkt vermogen tot empathiseren (E-type). Mensen met autisme zouden veeleer extreme ‘systematiseerders’ (S-type) zijn. Bij evenwicht tussen beide typen spreekt hij van hersenen die in balans (B-type) zijn. Nu wordt empathiseren in het algemeen aan vrouwen toegeschreven en systematiseren aan mannen. Autisten zijn meer ‘mannelijk’: gericht op systemen ontdekken, hun belangstelling gaat meer uit naar abstract-objectgerichte zaken dan naar ‘vrouwelijk’ mee- en invoelen. Ook Asperger (1944/1991) stelde al dat autisme de extreme vorm zou zijn van de mannelijke hersenen. Baron-Cohen (2002, 2003) veronderstelt bij autisme een sterker dan gemiddelde invloed van testosteron op de ontwikkeling van de foetus in de baarmoeder. In deze theorie wordt autisme niet zozeer gezien als een defect, maar meer als een variante ontwikkeling. Van BerckelaerOnnes (2007) vindt dit discutabel, omdat een dergelijke extreme wijze van systematiseren zich zou moeten openbaren in een zeer hoog testosterongehalte, dat dan al bij embryo’s bepaald moet kunnen worden. Volgens Bailey e.a. (1996) bieden ToM, EF en CC elk slechts een verklaring voor één of meer kernaspecten van autisme, maar niet voor het hele scala aan gedragingen als een coherent geheel. Ook wordt het veronderstelde kernsymptoom, ‘in zichzelf gekeerd’ zijn, door geen van die drie theorieën verklaard. Ze gaan uit van een (specifiek) disfunctioneren van de hersenen, terwijl Delfos (2002) uitgaat van een variant op de ‘normale’ ontwikkeling. Het kernbegrip van haar model is het socioschema: het ‘ik’ geplaatst in de wereld. Het socioschema is het fundament van de eigen identiteit, het ‘ik’ in fysieke zin (het lichaamsschema, grenzen en functioneren van het lichaam) en het ‘ik’ in psychologische zin (de ‘ik-ander’-differentiatie, zelfbeeld, besef van ruimte en tijd, sociaal inzicht, empathie, ToM, zelfreflectie en sociaal functioneren). De ‘ik-ander’-differentiatie zorgt voor het afscheiden van het ‘ik’ ten opzichte van het ‘niet-ik’, een verdere differentiatie van het ‘niet-ik’ in ‘voorwerp’ en ‘mens’, en een differentiatie tussen het ‘ik’ en de ‘ander’. Het ontwikkelen van het emotionele contact en sociaal vaardig gedrag moet plaatsvinden op basis van het herkennen van eigen emoties en die van anderen. Autistische kinderen functioneren sterk vanuit een egocentrisch perspectief. Ze hebben vanwege hun onderontwikkeld socioschema een beperkte en nietgeautomatiseerde gerichtheid op mensen, waardoor problemen ontstaan bij de ontwikkeling van emoties, van emotioneel contact, van empathie en van het leren inschatten van sociale interacties. Zo wordt het kernsymptoom van

287

288

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

ASS, ‘het extreem in zichzelf gekeerd zijn’, verklaard vanuit de gebrekkige ‘ik-ander’-differentiatie, wat aansluit bij het hiervoor genoemde concept van de ‘beperkte intentionaliteit’. Autisme is dus een vertraagde, afwijkende, gebrekkige of variante ontwikkeling (Baron-Cohen, 1989; Delfos, 2001c, 2002). Een dergelijke ontwikkeling beperkt zich niet tot de integratie van de hersenen of het sociaal inzicht, maar kan ook andere ontwikkelingsgebieden raken. Het feit dat er een aantal niet-autistische markers zijn, zoals motoriekproblemen, wijst op een breed spectrum van rijpingsproblemen. Omdat het socioschema reeds gebaseerd is op de invloed van testosteron, bestaat er mogelijk eveneens een onrijpheid in het hormonale systeem. Hierdoor wordt niet alleen een angst voorspeld als gevolg van een problematisch functioneren in de sociale omgang, maar ook een zelfgenererende angstproblematiek op basis van een afwijkende reactie van het autonome zenuwstelsel dat geactiveerd wordt door gevaar. Omdat met het ouder worden de autistische kenmerken bij normaal begaafde mensen kunnen verbleken (Vermeulen, 2001), kan dit beter verklaard worden door het idee van een dynamisch proces dan door puur onvermogen of een bepaalde eigenschap. De kern van de problematiek – het extreem in zichzelf gekeerd zijn, de gebrekkige en niet-geautomatiseerde gerichtheid op de ander – valt beter te begrijpen vanuit de gebrekkige ‘ik-ander’-differentiatie dan vanuit de drie cognitieve theorieën (Delfos, 2002).

12.3

Begeleiding en behandeling

Autisme is een levenslange handicap die zich in iedere ontwikkelingsfase weer anders manifesteert. Het is een ernstige, neurobiologische, levenslange ontwikkelingsstoornis met vergaande pedagogische gevolgen, die een zware belasting vormt voor het hele gezin (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Het dringt diep, alles-doortrekkend (pervasief), door in alle aspecten van het ontwikkelingsverloop van het sociaal, emotioneel, cognitief en motorisch functioneren van het kind. Hierdoor zullen deze kinderen altijd een aangepaste omgeving behoeven. Daarnaast moet de draaglast voor de ouders verlicht worden en de draagkracht vergroot. Voor bijsturing van de verstoorde ontwikkeling is het van essentieel belang de interventies zo vroeg mogelijk te beginnen. Vroege onderkenning van de stoornis is dus zeer belangrijk en gelukkig ook mogelijk. Dawson en Osterling (1997) hebben vastgesteld dat vroege interventies (zoals het bevorderen van communicatie, imitatie, aanleren van sociaal gedrag en taal-spraakstimulatie gedurende ten minste twee jaar in de peuter-kleutertijd) de prognose kunnen verbeteren. Dan moeten de signalen van bezorgde ouders over het uitblijven van ontwikkelingsmijlpalen wel serieuzer worden genomen dan vaak gebeurt. Deze ouders blijken zich namelijk dikwijls terecht zorgen te maken (Glascoe, 1998). Aan de behandeling gaat zoals altijd psycho-educatie voor ouders en kinderen vooraf. Dit houdt concreet in: kennis van en inzicht in diverse aspecten van ASS, inzicht in mogelijkheden en beperkingen, aandacht voor

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

rouwverwerking en acceptatie, en informatie over praktische ondersteuning en professionele hulpverlening. De psycho-educatie gaat bij jonge kinderen vaak over in ouderbegeleiding om de sociale ontwikkeling van het kind te stimuleren en probleemgedragingen te verminderen (Buitelaar & Swinkels, 2006). De educatieve, ontwikkelingsgerichte benadering moet centraal staan. Dat betekent het scheppen van een klimaat met steeds de nadruk op het aanleren van vaardigheden die de handicap kunnen compenseren. Daarbij is de intensiteit van de cognitieve en gedragsmatige aanpak voor de stimulering van de ontwikkeling van de cognitie, taal en sociale ontwikkeling van groot belang. De vroege interventie en de voortdurende stimulatie van de normale ontwikkeling leert kinderen beter met hun handicap om te gaan (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000; Vermeulen & Degrieck, 2006). Dit alles binnen een duidelijk gestructureerde omgeving, waar het niveau en de intensiteit van emotionele expressie en lading zoveel mogelijk gedoseerd worden. Geleidelijk kan dan doelgerichter aan het verbeteren van de contactname gewerkt worden: door sociale contacten rond activiteiten en routinetaken voorzichtig uit te breiden. Overigens wordt van een hulpverlener bij ASS een specifieke houding en gespreksattitude gevraagd. Uitgangspunt is het handicapmodel, aangezien de sociale en communicatieve tekorten het adequaat aangaan van een hulpverleningsrelatie in de weg staan. De hulpverlener moet veel meer een proactieve, structurerende houding aannemen: voortdurend ordenen, gesprekken samenvatten en veel doorvragen in plaats van een beroep doen op zelfinzicht, zelfbewustwording en reflectie (Buitelaar & Swinkels, 2006). Het behandelplan moet gaandeweg de ontwikkeling steeds nader ingevuld worden en vooral bestaan uit optimale aanpassingen van de omgeving aan het kind (Van der Gaag & Van Berckelaer-Onnes, 2000) en een rijk aanbod van vaardigheden om zich in de wereld staande te houden (Van der Gaag, 1999; Myles e.a., 2006). Begeleiders moeten na uitgebreid multidisciplinair (medisch, kinder-/ jeugdpsychiatrisch, psychologisch, pedagogisch, logopedisch, fysiotherapeutisch) onderzoek uitgaan van de specifieke mogelijkheden en beperkingen van dit kind met deze stoornis in deze specifieke context. Er moet een inventarisatie komen van de specifieke en non-specifieke gedragsproblemen, waarvan de betekenis en samenhang in een functionele analyse in kaart gebracht worden. Zo kan men behandeldoelen en -middelen definiëren en afspraken maken over de wijze van registreren en evalueren van de vorderingen en stagnaties. De beste resultaten bij autisten worden bereikt in de alledaagse situatie (Van Berckelaer-Onnes, 1993, 2003). De nadruk moet daarom liggen op de aanpassing hiervan (Mulders e.a., 1997) en wel op allerlei gebied. Kok (1995) spreekt over niet-flexibele, formalistische kinderen met een vraag om hulp bij het versoepelen en variëren in het omgaan met hun alledaagse leefwereld (hoofdaccent op de ‘v’ van de cognitieve ‘s-v’-as, (zie deel I, hoofdstuk 2). Deze kinderen kunnen veranderingen in hun leefwereld niet aan; ze willen alles hetzelfde houden. Vriendelijk, duidelijk, systematisch en consequent kansen

289

290

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

bieden kan de formalismen doorbreken. Langzaamaan worden andere, varierende gedragswijzen aangeboden. Te veel haast kan paniek en angst oproepen. De benadering moet een indirecter karakter hebben; het kind heeft daarbij veel behoefte aan feedback. Achter het schijnbaar dwarse kind kan een verstard kind zitten, dat wel wil maar niet kan. Van der Gaag en Van Berckelaer-Onnes (2000) presenteren een matrix met twee assen als behandelprotocol. Op de eerste as wordt weergegeven of het meer kind- of meer gezinsgerichte interventies betreft (Rutter, 1985). Op de andere as worden de behandelingsstrategieën van Kok (1984) weergegeven: de eerste-, tweede- en derdegraadsstrategie. De eerstegraadsstrategie richt zich op het scheppen van een adequaat, groeizaam leefklimaat, afgestemd op de specifieke hulpvraag. De ruimte, tijd, activiteit en begeleidingsstijl moet overzichtelijk en gestructureerd zijn. Het is namelijk gebleken dat kinderen met autisme wel inzicht in het sociale en emotionele verkeer kunnen hebben, maar expliciet hulp nodig hebben om in een gegeven situatie de relevante kennis te gebruiken en passend te reageren (www.centrumautisme.nl). Visualisering, onder andere met pictogrammen, kan goede ondersteuning bieden. Verder zal elk adequaat gedrag volgens leertheoretische principes bekrachtigd moeten worden. Heel belangrijk is dat de normale ontwikkeling gestimuleerd wordt: het kind moet niet over- maar evenmin ondervraagd worden. Tegenwoordig kunnen kinderen op een zorgboerderij de structuur, rust en ruimte vinden die zij nodig hebben en waar de dieren hun steun en troost bieden; ze helpen met het maken van contact en het overwinnen van angsten (www.zorgboeren.nl). De persoonlijke aandacht van de zorgboer, die de schakel vormt tussen ouders en behandelaars of instellingen, en het bewust inzetten van dieren als hulpmiddel in de omgang met het kind vormen essentiële aspecten in de begeleiding, zo blijkt uit onderzoek van Ferwerda-van Zonneveld e.a. (2008). Voor autistische kinderen zijn dieren vaak ijsbrekers. Zo kunnen afgekeurde blindengeleidehonden een maatje zijn die geen partij kiest, ze opzoekt als ze verdrietig zijn, waardoor kinderen zich gesteund voelen. Dat geeft ze zelfvertrouwen, waardoor ze zich meer kunnen ontspannen en ze minder snel boos worden. Daar heeft het hele gezin profijt van (Enders, 2008). Daarnaast moeten de gezinsgerichte interventies de draagkracht van de ouders vergroten. Zie verderop over een specifiek programma voor ouderbegeleiding (TEACHH). Bij de tweedegraadsstrategie gaat het bij de kindgerichte interventies om het bieden van de juiste therapievormen ter ondersteuning van de eerstegraadsstrategie, zoals individuele of groepsactiviteiten. Hierin worden vaardigheden aangeleerd en het probleemoplossend vermogen vergroot door uitbreiding van de uitingsmogelijkheden, gericht op de triade van problemen. Het is vooral belangrijk ondersteunende communicatie te bieden, aansluitend op het begripsniveau van het kind. Dat loopt van sensatie (bijvoorbeeld ervaring van drinken) via presentatie (de fles, maar die is pas een fles om uit te drinken, als die gevuld is met drinken), naar representatie (het plaatje van een fles

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

betekent: we gaan zo drinken) en uiteindelijk naar metarepresentatie (een beker kan de letterlijke betekenis overstijgen, bijvoorbeeld een tennisbeker). Kinderen met ASS hebben vooral veel moeite met dit laatste begripsniveau. Door ontwikkeling van het begripsniveau kan de interactie verbeteren. Dat is van belang aangezien ernstige gedragsproblemen bijna altijd samengaan met communicatieproblemen. Als kinderen te ‘hoog’ worden aangesproken, kunnen ze uit onmacht en frustratie gaan slaan, gillen en bijten (Van BerckelaerOnnes, 2007b). Jongere kinderen leren die vaardigheden meestal in speltraining en -stimulering; oudere kinderen in een sociale-vaardigheidstraining (Dijkshoorn e.a., 2000; Steerneman 2004; Van der Veen e.a., 2003). Sinds 2002 is er voor jonge kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 2-7 jaar de psychiatrische intensieve behandeling autisme (PIBA) ontwikkeld (www.centrumautisme.nl). De behandeling is gebaseerd op gedragstherapie, waarbij een jaar lang tien uur per week gewerkt wordt aan: x Aanleren van gewenst gedrag en afleren van probleemgedrag. x Het aanleren van basisvaardigheden, zoals aankijken, imiteren, zitten en instructies opvolgen. Deze deelvaardigheden met concrete doelen worden aangeleerd via Discrete Trial Lessons (DTL); tevens wordt geleerd hoe je die moet gebruiken in de natuurlijke omgeving. Hierbij wordt weer gebruikgemaakt van het ABC-schema: wat ging er aan het ongewenste gedrag vooraf (Antecedent), hoe ziet het ongewenste gedrag eruit, wat is het gewenste doelgedrag precies (Behavior) en wat volgt er op het ongewenste gedrag (Consequence). Dan kan bekeken worden of de A of de C het best aangepakt kan worden om een verandering in B te bewerkstelligen. Uiteindelijk is het doel dat de natuurlijke omgeving voor het kind ‘reinforcing’ genoeg wordt. x Het aanleren en stimuleren van communicatieve vaardigheden. x Het vergroten van zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Vaardigheden als luisteren en korte zinnetjes maken, wat normale kinderen vanzelf leren, moeten kinderen met ASS heel expliciet en gestructureerd worden aangeleerd. Daarbij moet het kind wel voldoen aan de basisvoorwaarden om te leren, namelijk kunnen luisteren, wachten, volharden en initiëren. Alle kinderen met ASS hebben een tekort in de kwaliteit van gedeelde aandacht (‘joint attention’): het goed kunnen afstemmen van hun aandacht op die van een ander. En juist omdat die aandacht bij uitstek de gelegenheid schept om sociale vaardigheden en taal te leren, is het belangrijk om de kwaliteit ervan te verbeteren. Verder is stimulering van de taalontwikkeling – juist een zwak punt bij kinderen met ASS – essentieel. Onze gesproken taal moet zo duidelijk mogelijk zijn, zowel qua timing als hoeveelheid taalinput. Hierbij kan visuele ondersteuning worden ingezet door het gesproken woord te combineren met (dus niet in plaats van) een gebaar, foto of pictogram, waardoor de betekenis soms sneller begrepen wordt (Buitelaar & Swinkels, 2006). Een specifieke behandeling voor kinderen met vertragingen in de taalontwikkeling is het Picture Exchange Communication System (PECS), waarbij plaatjes expliciet worden ingezet en het kind steeds meer uitgedaagd wordt actief te zijn; eerst in aanwijzen en aangeven van een bepaald kaartje en geleidelijk

291

292

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

aangeven wat hij wil en wat hij ziet, waarbij de ‘communicatiepartner’ steeds de bijbehorende woorden uitspreekt. Studies spreken elkaar tegen wat betreft het effect op toename van verbaal taalgebruik: Schwartz e.a. (1998) vonden dat bijna de helft van de pre-schoolkinderen na PECS begon met verbale taal; Howlin e.a. (2007) zagen wel meer communicatie via de plaatjes, maar geen duidelijke toename in verbaal taalgebruik. Ook vinden er gesprekken plaats over hoe emoties werken, over voorvallen en oplossingen hiervoor. Dit kan ook door in beeldverhaal of tekening vast te leggen wat er gebeurde en wat dit kind voor alternatieve gedragingen kan laten zien. Hiervoor kan het bekende ABC-schema gebruikt worden (zie hiervoor). Daarbij hoort natuurlijk ook de vraag welke gedachte het kind erbij had, omdat die meestal bepalend is voor zijn gevoel; deze cognitieve weg vormt vaak een goede ingang bij deze kinderen. Tevens kun je ze trainen beter te plannen met behulp van een agenda, schema’s en dergelijke, aan de hand waarvan ze kunnen leren terug- én vooruitkijken. Ook hierbij is visualisering onontbeerlijk (Degrieck, 2007). Verder kan gedragstherapie de specifieke, aan autisme gerelateerde gedragsproblemen verminderen, evenals de non-specifieke gedragsproblemen, zoals de eet- en slaapproblemen, driftbuien en angst. Voorkomen moet worden dat de spanning te hoog oploopt, want dan sluit het ‘informatieverwerkingsvenster’ zich (Van der Gaag & Van Hulzen, 1996). Autistische jongeren met een verstandelijke leeftijd van boven de acht jaar kunnen profiteren van cognitieve technieken om situaties en reacties beter te begrijpen (Van der Gaag & Mulder, 1994; Van der Gaag, 1996). Vaak is de cognitie juist hun sterkste kant; daarmee kunnen kinderen leren hoe iedere situatie in elkaar zit. Zo kunnen ze met hun intelligentie compenseren voor wat er ontbreekt in het intuïtief aanvoelen. Ze moeten expliciet aanleren verbale en non-verbale communicatie te doorgronden (wat betekent een bepaalde gezichtsuitdrukking, wat zegt een houding over het gevoel van die persoon), nadenken over wenselijke reacties en daar hun gedrag op aanpassen (Minderaa, 2001). Dat de cognitieve ingang de beste is, komt doordat de typerend moeizame informatieverwerking vooral speelt bij non-verbale informatieverwerking. Dit vormt echter wel een grote handicap, daar meer dan negentig procent van de communicatie non-verbaal verloopt. Met de verbale informatieverwerking kunnen ook zaken misgaan, bijvoorbeeld het te letterlijk nemen van verbale informatie, maar toch biedt deze ingang de meeste perspectieven, mits ondersteund door visualisering. Met behulp van cognitieve gedragstherapie kan het inzicht in sociale en emotionele gebeurtenissen worden vegroot, door denkschema’s aan te passen en belemmerende gedachten uit te dagen en te vervangen. Op basis van de drie eerder genoemde theorieën (ToM, EF, CC) zijn speciale trainingen ontwikkeld ter verbetering van sociaal-cognitieve en communicatieve tekorten. Zo zijn er ToM-trainingen om ‘mind-reading’ te bevorderen (Howlin, Baron-Cohen & Hadwin, 1999). Bij onderzoek naar de Theory of Mind (het sociale snapvermogen) van Blijd-Hoogewys (2008) bleek dat een

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

door haar ontwikkelde test, het ToM takenboek, de ontwikkeling van ToM kan stimuleren. Verder kunnen kinderen ter bevordering van de executieve functies (EF), bijvoorbeeld met hun uitstekende technische rekenvaardigheid, een zwakke kant (zoals een tekort in hun begripsontwikkeling) versterken. Om het kind vanuit zijn fragmentarische, detaillistische wereld de stap te laten maken naar betekenisverlening en meer oog te leren krijgen voor de context (voor de centrale coherentie, CC), is heel gerichte begeleiding noodzakelijk. Bijvoorbeeld door het kind met voorwerpen, pictogrammen en geschreven teksten te helpen het verband te leren leggen tussen de concrete presentatie van een voorwerp (een beker) en de actie die moet volgen (drinken). Jammer genoeg ontbreekt nog empirische evidentie voor de effectiviteit van deze trainingen (Buitelaar & Swinkels, 2006). Daarnaast kunnen ook direct gedragstherapeutische technieken, gebruikmakend van de toegepaste gedragsanalyse (Applied Behavior Analysis, ABA of Lovaas-methode, waarbij gedrag gezien wordt als veroorzaakt door de gevolgen ervan), worden ingezet. Zo kunnen de beloning van gewenst gedrag, straf – in de vorm van gevolgen van daden laten ervaren door iets prettigs af te nemen – stimuluscontrole en manipulatie van omgevingsfactoren het gedrag veranderen. Door goed te observeren wat er direct voor en direct na het ongewenste gedrag gebeurde – bijvoorbeeld bij de angst- of paniekaanval – kun je gedrag beïnvloeden. Technieken als time-outs in combinatie met differentiële versterking (met materiële of sociale bekrachtigers) kunnen ook goede effecten hebben (Buitelaar & Swinkels, 2006). ABA wordt gezien als de effectiefste ‘evidence based’ behandeling voor kinderen met autisme (Simpson, 1999). Belangrijk is dat er vroeg en intensief (25-40 uur per week) wordt begonnen met interventies, die gelijktijdig thuis, op school en buiten school worden toegepast. Voor de onderwijspraktijk is belangrijk dat de school inspeelt op problemen in de volgende ontwikkelingsfase. Zo moeten deze kinderen nadrukkelijk en expliciet leren taakgericht in een groep te werken, met verbale instructies te gaan werken, zich staande te houden in een groep door een betere vorm van communicatie en hun angsten en fantasieën te hanteren. Om te voorkomen dat deze kinderen gepest worden vanwege hun ‘anders zijn’ is het zeer belangrijk om de groepsgenoten te informeren over de handicap (psychoeducatie). Vooral in het voortgezet onderwijs, waar de problemen vaak sterk toenemen door een groter beroep op flexibiliteit in denken en op wederkerigheid in relaties, is het belangrijk dat de jongere zelf goed inzicht krijgt in zijn stoornis. Lotgenotencontacten kunnen hierin een belangrijke rol spelen (www.autsider.nl, www.balansdigitaal.nl, www.nva.nl). Verder zijn een vaste contactpersoon op school voor het kind en een plek waar hij zich mag terugtrekken van belang (Van Doorn & Stavenga, 2001). Deze kinderen hebben vooral behoefte aan structuur, veiligheid en acceptatie in een emotioneel neutrale relatie. De schoolorganisatie moet het mogelijk maken dat deze jongeren elke dag op een vast moment contact hebben met een vast persoon voor de herhaling van afspraken en eventuele

293

294

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

veranderingen in roosters. Verder zijn heldere, eenduidige regels, schema’s en afspraken belangrijk, die behalve mondeling ook visueel worden overgebracht, bijvoorbeeld met pictogrammen of gebaren (Degrieck 2007). Eventueel worden regels voor deze jongere aangepast en blijft hij bijvoorbeeld in de pauze met een gerichte taak binnen (Paternotte, 2001). Er moet in het onderwijs rekening gehouden worden met een niet-egaal ontwikkelingspatroon. Zo kan een jongere wel vijftien jaar zijn in biologisch opzicht, maar sociaalemotioneel veel jonger zijn. Hij kan qua wiskundekennis zijn leraar voorbij zijn, maar tegelijk amper schoolrijp gedrag vertonen. Ook moet rekening gehouden worden met zijn aparte manier van informatieverwerking, zijn oog voor details en zijn moeite hoofd- en bijzaken te onderscheiden. Dit alles vraagt van de begeleider veel geduld en begrip voor de jongere, voor wie alles veel meer moeite kost, die anderen nauwelijks begrijpt en ook slecht begrepen wordt (Delfos, 2008a). Omdat voor deze jongeren de overgang naar het grootschaligere, minder gestructureerde middelbaar beroepsonderwijs vaak onoverkomelijk groot is, is het Kairo-project – Kennisontwikkeling autismebehandeling en integratie regulier onderwijs – ontwikkeld. Het doel ervan is een gezamenlijke aanpak van onderwijs en zorg, zodat jongeren met ASS een mbo-opleiding kunnen volgen en de kans op een baan wordt vergroot. Het project bestaat uit trainingen voor de leerlingen, leerkrachten en ouders, waarin zij leren hoe om te gaan met autisme. Na een jaar blijkt dat 75 procent van de deelnemers het eerste jaar van het mbo heeft gehaald (www.projectkairo.org; www.leokannerhuis. nl). De gezinsgerichte hulp kan met ‘hometraining’ gebeuren, waarin ouders specifieke, structurerende technieken leren om het best met hun kind om te gaan (Van Berckelaer-Onnes & Kwakkel-Scheffer, 1998). Omdat veel probleemgedragingen voortkomen uit onderliggende basale tekorten in sociaal en communicatief functioneren, moet hieraan doelgericht worden gewerkt. Een voorbeeld is het TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren) programma, waar ouders opgeleid en getraind worden tot co-therapeuten. De methode is oorspronkelijk gebaseerd op het behaviorisme – dat alleen het uiterlijk waarneembare, observeerbare gedrag als uitgangspunt neemt – en is geleidelijk geëvolueerd onder invloed van inzichten in de ontwikkelings- en ecologische psychologie. Ouders worden zo vaardiger in het hanteren van het probleemgedrag van hun kind en het bevorderen van gewenst gedrag. Ze leren hun kinderen complexe sociale situaties expliciet uit te leggen, zodat ze die beter gaan begrijpen. Ook leren ze hun gevoelens te herkennen en erover te communiceren (‘ik vind het niet leuk dat..’), gevoelens bij anderen aan de hand van signalen te herkennen en daarop beter te reageren, frustraties beter te verdragen; met name over het feit dat zij nu eenmaal een beperkt vermogen hebben om met anderen te communiceren (Mesibov, Shea & Schopler, 2004). Daarnaast is er een speciale oudereducatietraining, waarbij ouders met hun kind spelen, terwijl een trainer de ouders technieken leert om de interactie te vergroten. Plezier in contact staat hierbij centraal en de interesses

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

van het kind worden als uitgangspunt genomen. De nadruk ligt hierbij niet zozeer op aanleren van deelvaardigheden, maar meer op kernvaardigheden. Het idee is dat door stimulering van die kerngebieden, die als spil dienen (in het Engels ‘pivotal’), de deelvaardigheden vanzelf gestimuleerd worden. Dit noemt men Pivotal Response Training (PRT). Deze methode blijkt effectief: meer contactname en oogcontact, minder gedragsproblemen en meer functioneel gebruik van woorden (Koegel & Koegel, 2007). Ook moet in iedere levensfase worden nagegaan welke aanvullende opvang, zoals dagopvang, school, gastgezin of internaat, voor het kind noodzakelijk is. Bij dit alles moet men altijd afstemmen op de eigenheid van het kind: de zogenoemde derdegraadsstrategie, het toesnijden van de eerste- en tweedegraadsstrategie op dit specifieke kind en dit specifieke gezin. Geen enkel medicijn kan autisme genezen. Geschikte medicatie kan het kind wel ondersteunen meer te profiteren van het behandelingsaanbod. Het kan de ernst verminderen van gedragsproblemen, die het profiteren van een geboden leefklimaat in de weg staan. Dergelijke middelen zijn er in de vorm van neuroleptica (antipsychotica), zoals Haloperidol, dat een gunstig effect kan hebben op hyperactiviteit, stereotypieën, negativisme en agressiviteit, maar dat ook tot ernstige motorische stoornissen kan leiden. Daarom dient men er terughoudend mee te zijn (Van Engeland, 2000). Een ander antipsychoticum, Risperidon, heeft minder motorische bijwerkingen, maar geeft een verhoogde kans op gewichtstoename. Verder worden soms antidepressiva (SSRI’s – selectieve serotonineheropnameremmers) als fluoxetine voorgeschreven. In 2004 hebben de registratieautoriteiten gewaarschuwd voor SSRI’s bij kinderen en adolescenten, vanwege een licht toegenomen risico op suïcidale gedachten en handelingen; zonder echter een toename van geslaagde suïcides (Whittington e.a., 2004). In sommige gevallen worden ook stimulerende middelen (methylfenidaat met merknamen Ritalin en Concerta) voorgeschreven, wat bij ongeveer de helft van de gevallen leidt tot vermindering van comorbide ADHD-symptomen bij ASS (Handen e.a., 1999). Atomoxetine, een non-stimulant middel (dat daarom ook niet onder de opiumwetgeving valt) met de merknaam Strattera, is een selectieve noradrenerge heropnameremmer. Het is effectief en veilig gebleken bij ADHD over een periode van zes maanden (Michelson e.a., 2004). Onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van dit middel bij ASS en comorbide ADHD is gaande en men verwacht dat het middel voor deze doelgroep een waardevolle aanvulling kan zijn. Dit soort onderzoek is overigens vooral gericht op volwassenen. Voor kinderen en adolescenten moeten alle genoemde middelen (met uitzondering van stimulantia en atomoxetine) ‘off-label’ worden voorgeschreven. Dat betekent dat goedgekeurde medicijnen voorgeschreven worden voor een ander doel/probleem dan waarop ze getest zijn. Overigens is in een weliswaar kleine pilotstudie aangetoond dat een bepaald antibioticum, genaamd D-cycloserine, dat de activiteit van de neurotransmitter glutamaat in de hersenen vergroot en gebruikt wordt bij tuberculose en schizofrenie, significante verbetering laat zien met betrekking

295

296

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

tot sociale en communicatieve vaardigheden bij autistische kinderen. Meer gecontroleerd onderzoek hiernaar lijkt een goede zaak (Posey, 2004). Recentelijk zijn ook goede resultaten behaald met neurofeedback (zie deel I, hoofdstuk 2.5): in een pilotstudie werden 24 kinderen met ASS in twee vergelijkbare groepen verdeeld. Eén groep kreeg neurofeedbacktraining en de andere niet. In de neurofeedbackgroep bleek bij 26 procent verbetering op autistische symptomen en bij de controlegroep slechts 3 procent. Ook de ouders rapporteerden verbetering op alle gedragscategorieën, zoals socialisatie, taalgebruik, angst, schoolwerk, drift en slaap; dit in tegenstelling tot minimale verbetering in de controlegroep (Jarusiewicz, 2002). Ook Pineda (2006) toonde aan dat er na neurofeedbacktraining bij kinderen met ASS verbeteringen optraden in taken die een beroep doen op imitatie, iets waar kinderen met ASS vaak veel moeite mee hebben. Onze kennis van effectieve behandelingen van ASS is beperkt, aangezien systematisch onderzoek naar de effecten van vooral psychologische en gedragsmatige interventies ontbreekt (Buitelaar & Swinkels, 2006). Maar in het algemeen kan wel gesteld worden dat, ook al blijven deze kinderen hun beperkingen houden, zij een aantal vaardigheden kunnen aanleren, waarbij de gedragstherapie een goede ingang biedt.

12.4

Prognose

Autisme is niet te genezen, maar het is essentieel vroegtijdig de problemen te onderkennen en de juiste benadering te kiezen. Dat kan verkeerde patronen voorkomen en daarmee extra emotionele problemen bij het kind en ontwrichting van het gezin. Algemeen geldt dat hoe hoger het IQ en hoe beter de spraak-/taalontwikkeling, des te beter het vooruitzicht (Van Engeland, 2000; Buitelaar & Swinkels, 2006). Howlin e.a. (2004) vonden dat de prognose bij een IQ van boven de 50 weliswaar beter is dan voor kinderen met een lager IQ , die zelfs geen bruikbare vorm van taal ontwikkelen en vaak in instellingen voor verstandelijk beperkten of psychiatrische klinieken terechtkomen, maar ook voor degenen met een IQ boven de 50 is het vooruitzicht nog steeds niet rooskleurig: slechts 40 procent functioneert redelijk tot goed, de rest slecht tot zeer slecht. Slechts enkelen leven zelfstandig, hebben vrienden of een vaste baan. De leer- en trainbaarheid zijn soms beperkt tot basisvaardigheden, soms wat verdergaand richting concreet aan handelen gebonden denken. Een kleinere groep ontwikkelt de metacognitie (denken over zichzelf, zijn handelen, voelen en denken), waardoor ze in zekere mate zelfstandig functioneren (Brandenburg & Verheij, 1996). Gillberg (2006) stelt dat slechts een paar procent van de 20- tot 40-jarigen uiteindelijk volledig onafhankelijk functioneert. Maar hij benadrukt dat met een adequate benadering in een autismevriendelijke omgeving hun kwaliteit van leven verbetert, ook al worden volledige zelfredzaamheid en onafhankelijkheid niet bereikt. Gezien de enorme variatie is overigens de ontwikkeling bij het syndroom van Asperger veel minder eenduidig te voorspellen. Som-

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

297

migen hebben uitstekende banen, een partner en kinderen, terwijl een aanzienlijke subgroep grote psychiatrische problemen en studieproblemen heeft wanneer er meer eisen gesteld worden aan hun flexibiliteit, leidinggevende capaciteiten en relationele vaardigheden. Deze problemen kunnen miskend worden, doordat de autismeproblematiek schuilgaat achter comorbide stoornissen, zoals angststoornissen, stoornissen in de impulscontrole, dwangmatige trekken of depressieve episoden (Buitelaar & Swinkels, 2006). Bij ongeveer een derde van de kinderen met autismespectrumstoornissen verergeren de symptomen in de adolescentie, terwijl zelfs een zesde van hen zo ver achteruitgaat dat ze nooit meer het niveau van voor de puberteit bereiken (Howlin, 1997; Gillberg, 2006). Kinderen met ASS blijken ook een zestien keer hogere kans te hebben om later in hun leven een schizofrene psychose te ontwikkelen. Deens onderzoek bevestigt dat ook: schizofrene pubers van vijftien, zestien jaar hebben ver voor hun puberteit vaak ook autistische symptomen. Ook volgens Van Berckelaer (2007b) blijven kinderen met ASS sociaal ingewikkeld, maar wisselt de lijdensdruk per persoon. Wederkerigheid in relaties blijft altijd een probleem. Maar bij veel sturing en structurering met een duidelijk dagprogramma en georganiseerde sociale contacten is de kwaliteit van leven voor de kinderen en hun ouders te verbeteren.

12.5

Concrete verschijningsvormen van pdd-nos en de aanpak ervan in de groep

In tabel 12.1 tot en met 12.4 worden enkele problemen in verband met PDDNOS behandeld. Veel van deze problemen gelden ook voor de subcategorie syndroom van Asperger. In de rechterkolom staan steeds praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak. Deze lijsten zijn deels gebaseerd op brochures van de vereniging Balans (Paternotte, 2006b, c). Tabel 12.1

Stoornis in het sociale, interpersoonlijke contact

Probleem

Benadering

1 De jongere begrijpt weinig van de sociale wereld om

Help hem een adequater antwoord te vinden op prik-

hem heen. Hun ‘sociaal snapvermogen’ (Theory

kels. Leg allerlei situaties nadrukkelijk uit, in heldere

of Mind) verloopt afwijkend en vertraagd. Hij voelt

taal die maar voor één uitleg vatbaar is. De cognitieve

situaties en emoties van anderen niet aan, begrijpt

ingang werkt het best. Leer hem zo op rationele wijze

hen niet en kan daardoor moeilijk bezigheden met

aan, wat hij uit zichzelf niet aanvoelt.

anderen delen.

Gebruik een agenda en schema’s. Gesproken informatie is vluchtig en kan tot misverstanden leiden. Naar geschreven, getekende informatie kun je gemakkelijk verwijzen. Visualiseer zaken dus, bijvoorbeeld met pictogrammen. Maak zijn wereld concreet, overzichtelijk, zichtbaar en voorspelbaar en reduceer waar mogelijk het aantal prikkels.

298

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 De jongere stemt onvoldoende af op de ander, kan

Zie de onmacht en beschouw het niet als onwil. Leg

zich niet of weinig in een ander verplaatsen, is star. Er

uit wat fout ging, hoe de ander iets opvat; dit helpt veel

is geen wederkerigheid in de relatie. Zijn gedrag kan

beter dan straffen, dat eerder averechts werkt. Corrigeer

grenzeloos en bizar zijn.

ongewenst gedrag door snel en duidelijk in te grijpen. Schrijf gedrag voor, doe iets eventueel letterlijk voor. Werk met beloningen.

Hij heeft een tekort in zijn sociaal- cognitieve vermo-

Help hem te benoemen wat hij zélf denkt, voelt en wil

gen. Mist de cognitieve vaardigheid aan zichzelf en

en probeer hem te laten zien hoe een ander er anders

anderen gedachten, gevoelens, ideeën en intenties

naar kan kijken. Doe ook gewenst gedrag voor en

toe te schrijven, en op basis daarvan te anticiperen

benoem dat voor hem.

op het gedrag van anderen (ze hebben geen of een zeer beperkte ToM, een beperkt inlevingsvermogen). 3 De jongere is vaak angstig door de hiervoor

Creëer veel veiligheid, een vaste routine en wees nabij.

genoemde zaken en voelt zich onveilig. Ook kan hij

Bescherm hem tegen ‘geintjes’ van andere kinderen.

angstig worden doordat hij meegesleept wordt door

Probeer te relativeren en woede of angst te begrenzen.

allerlei prikkels. Door zijn geringe frustratietolerantie

Maak steeds goed onderscheid tussen koppigheid en

en angst kan hij uiteenlopend reageren: van heel

angst en tussen faalangst en paniek. Leg de groep uit

teruggetrokken tot vreselijk druk. Ook kan hij in

wat zijn probleem is. Geef hem een eigen plekje, waar

paniek raken, agressief worden of heftig botsen met

hij zich kan terugtrekken en zich veilig kan voelen. Vul

opvoeders.

vrije momenten duidelijk in, zodat die hem niet kunnen overspoelen. Help hem nadrukkelijk in voor hem moeilijke situaties als pauzes, geef hem dan eventueel een duidelijke taak. Vermijd opwinding, creëer ‘vangnetjes’, geef hem steeds weer de ‘mal’, het referentiekader, terug. Wees alert op het door de leerling uitvergroten van allerlei prikkels, probeer die te verkleinen door kalmering en uitleg. Blijf zakelijk, kalm en neutraal, word niet emotioneel, zie dat zijn reactie voortkomt uit onveiligheid. Pas op voor het uiten van gevoelens van vijandigheid, kritiek of overbetrokkenheid. Zulke emoties benauwen hem en begrijpt hij niet, waardoor de stress verergert. Blijf neutraal, dat is beter dan sterk invoelend, want dan klapt hij gemakkelijk dicht. Realiseer je dat het vaak angst is en geen koppigheid. Onderscheid zo ook paniek van faalangst. Vermijd onderwerpen die voor deze jongere beladen zijn. Kies liever voor een indirecte benadering dan voor een directe. Help hem te relativeren door gebruik te maken van specifieke interesses (Paternotte, 2001).

Hij kan zijn gevoelens niet goed reguleren.

Ga direct naast de jongere staan als je merkt dat hij zich tegenover je wil opstellen. Ga bij jezelf te rade als dit gebeurt: het gedrag van de jongere met PDD-NOS is vaak de spiegel van de emotie van de opvoeder. Benoem zijn gevoelens wel, maar verwacht geen bevestiging of emotionele uiting. Leer hem zo emoties te onderscheiden.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

299

Probleem

Benadering

4 Hij heeft moeite met nieuwe situaties, bijvoorbeeld

Voorkom confrontaties met onverwachte, onbekende,

onzekerheid en angst bij veranderingen: wisseling

onvoorspelbare situaties. Bereid hem hierop altijd gede-

van leerkracht, vak, lokaal. Met name de pauzes kun-

gen voor. Doe dit heel concreet: wat, waar, hoe, met

nen onveilig voelen.

wie, enzovoort. Dit in de vorm van op schrift gestelde dagschema’s, lijstjes, concrete afspraken en dergelijke, aangepast aan elk uniek kind; dit verlaagt stress (Degriek, 2007). Met betrekking tot pauzes kun je ‘buddy’s’ inzetten of hem toestaan binnen te blijven. Wees nabij of als begeleider gemakkelijk te vinden.

5 Hij duikt weg, droomt weg, doet niet mee in de

Haal hem er nadrukkelijk bij, dring aan om mee te doen

groep, houdt zich afzijdig (‘aloofness’). Of hij zoekt

met de groep, help hem hierbij op weg. Schrijf gedrag

juist ongepast contact.

voor.

6 De jongere heeft veel problemen met andere kin-

Bevorder constant de communicatie met hem. Doe

deren, omdat hij door zijn naïviteit veel zaken niet

geen beroep op emoties, raak niet in de war van zijn

begrijpt. Hierdoor loopt hij risico gepest te worden en

vreemde gedrag, bedenk steeds dat dit bepaald wordt

heeft hij snel samenwerkingsproblemen.

door zijn stoornis. Bescherm de jongere, probeer te relativeren, leg hem nadrukkelijk uit wat anderen bedoelen. Begrens zijn woede en angst. Licht hem en de groep voor over zijn problematiek, liefst met de jongere samen. Stimuleer contact met andere leerlingen met deze problematiek. Wees sturend bij het samenstellen van werkgroepjes of laat hem alleen werken. Probeer de jongere een ‘buddy’ te geven die betrouwbaar is en de jongere helpt in voor hem moeilijke situaties, zonder dat die buddy er zelf door in problemen komt.

Tabel 12.2

Stoornis in de (non-)verbale communicatie

Probleem

Benadering

1 De jongere heeft een taal-/informatieverwerkings-

Gebruik korte zinnen en duidelijke taal, geen figuurlijke

stoornis: hij begrijpt grapjes en/of beeldspraak niet.

taal. Maak heel duidelijk wat er van hem verwacht

Hij neemt alles letterlijk.

wordt, wees heel precies bij het maken van afspraken. Leg expliciet het onderscheid uit tussen letterlijke en figuurlijke taal als dit voor problemen zorgt. Houd dus rekening met het feit dat hij de wereld op een andere manier ervaart en andere, eigen betekenissen kan geven aan situaties. Vermijd ironie en sarcasme, omdat hij de betekenis daarvan absoluut niet kan vatten. Reflecteer na een grapje altijd even en benoem expliciet dat het een grapje was.

300

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

2 Hij kan uitgebreid discussiëren, doorvragen, door-

Kap tijdig af, ga niet in discussie. Wees stellend, nuan-

zagen; er is éénrichtingsverkeer, geen dialoog of

ceer goed onder welke omstandigheden iets geldt. Dit

gesprek. Hij praat ouwelijk, pedant en herhaalt zich-

schept duidelijkheid en geeft veiligheid. Blijf hierbij rus-

zelf vaak.

tig, zakelijk en word niet emotioneel, want daar kan hij

Ook bij het syndroom van Asperger zijn er duidelijk

niets mee. Verwacht niet dat je een ‘goed’ gesprek met

communicatieproblemen. Zijn spraak is normaal

hem kunt voeren.

ontwikkeld, maar het taalgebruik is vreemd en het

Laat hem niet hardop voorlezen en begeleid spreek-

taalbegrip letterlijk.

beurten heel zorgvuldig.

3 Hij springt in zijn verhalen van de hak op de tak,

Houd er rekening mee dat het hem moeite kost om de

heeft bizarre fantasieën. Hij kan moeilijk omgaan

waargenomen prikkels tot een geheel samen te voegen.

met nuances in taal.

Ze zijn meer op de vorm dan op de inhoud gericht. Vertel alleen iets als het helemaal zeker is, kort en duidelijk. Vermijd het woord ‘misschien’.

4 Hij raakt snel in verwarring als iets niet eenduidig uit-

Ga altijd goed na of je informatie en instructie wel

gelegd of besproken wordt, of als je een kleine wijzi-

overgekomen is, door hem te laten verwoorden wat

ging in je instructie inbouwt. Ook kan hij gemakkelijk

hij begrepen heeft. Wees je ervan bewust dat je non-

ontregeld raken als die informatie niet alleen verbaal,

verbale informatie geeft (bijvoorbeeld in gebaren en

maar juist ook via non-verbale kanalen uitgezonden

gezichtsuitdrukkingen) en vertaal die heel bewust voor

wordt. Een goed- of afkeurende blik wordt niet juist

deze jongere. Leg kleine wijzigingen altijd

geïnterpreteerd.

nadrukkelijk uit, verhelder veel met visuele ondersteuning. Bied de lesstof gedoseerd aan: één type opgaven tegelijk, waarbij je hem apart even helpt bij het opstarten en beëindigen. Geef hem eventueel extra tijd. Bied hem de mogelijkheid van technische ondersteuning (laptop, scannen van opgaven en oefenstof, een multisensorisch aanbod van de leerstof, zowel visueel als auditief). Stem dus je instructie en de gebruikte materialen goed af op de specifieke leerling.

5 Vaak zijn er problemen met betrekking tot het

Zorg dat het huiswerk genoteerd wordt op een vast

goed noteren van het huiswerk, liggen spullen ten

moment, voorzie in regels (schakel buddy in); zorg voor

onrechte op school of juist thuis en heeft hij proble-

een lijstje, zowel op school als thuis, wat er die dag mee

men met opstarten en stoppen.

naar huis moet en andersom, zorg voor een lijstje van betrouwbare klasgenoten die gebeld kunnen worden, zorg eventueel voor een extra set boeken, oefen het inpakken van de tas en maak concrete afspraken over starten en stoppen en wees daar beslist in. Dit in goed overleg met thuis.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

Tabel 12.3

301

Preoccupaties en stereotiepe gedragspatronen

Probleem

Benadering

1 De jongere is goed in bepaalde deelgebieden, heeft

Benut de talenten van de jongere, dus waarin hij goed

weerstand tegen andere, is star.

en geïnteresseerd is. Let op het functioneel maken van de kennis. Probeer hem via een omweg ook zover te krijgen dat hij dingen doet die hij in eerste instantie absoluut niet wil. Hierbij kun je aansluiten bij zijn interesses. Moedig hem aan zich te richten op de buitenwereld.

2 De jongere is sterk gefixeerd, heeft beperkte interessegebieden.

Ga hier gedoseerd in mee, koppel eventueel beloning voor gewenst gedrag aan zijn preoccupaties (overdreven interesse van dat moment). Gebruik eventueel juist die preoccupaties, bijvoorbeeld voor een beroepsperspectief (www.autest.nl). Besef dat het allemaal dient om de jongere zekerheid te geven in een voor hem chaotische wereld (Attwood, 2001). Vaak beleeft een jongere plezier aan zijn preoccupatie voor bepaalde zaken (in tegenstelling tot een dwangneurose waaraan een jongere vaak wel lijdt). Dus maak er gebruik van, maar leid het ook in goede banen. Leer dwangmatigheden alleen af als ze érg hinderlijk zijn. Kanaliseer verder zoveel mogelijk zijn stereotiepe uitdrukkingen en fantasieën.

3 Hij loopt vanwege zijn dwangmatigheid en perfecti-

Bied kleine, overzichtelijke, gestructureerde taken aan

onisme vast in grotere taken en kan te veel in details

met een tijdslimiet en help hem altijd individueel even

blijven steken. Hij heeft daardoor moeite met plan-

op gang. Stimuleer relativering.

nen.

Geef hoofdlijnen, overzichten en samenvattingen. Help hem zo zaken goed te structureren, stuur hem eventueel herinneringsmailtjes.

4 Hij heeft motorische stereotypieën, is rusteloos om aan zijn innerlijke leegte en angst te ontkomen.

Bied veel structuur en veiligheid, zo kan de onrust afnemen. Probeer niet zijn rusteloosheid en concentratie direct aan te pakken, want dat werkt averechts en geeft nog meer onrust en stereotypieën.

Hierdoor zijn er problemen bij lessen lichamelijke

Geef hem vaste taken bij de voorbereiding van de les.

opvoeding, gymnastiek. Hij heeft moeite met het

Maak afspraken over een plaats om tot rust te komen

inschatten van zijn eigen positie in de ruimte, van

en ontsla hem desnoods van de verplichting om aan alle

hoe anderen zich bewegen, enzovoort.

oefeningen mee te moeten doen.

5 Vanwege gevoelige zintuigen kan hij extreem rea-

Wees hierop alert en neem zo mogelijk die verstorende

geren op harde of anderszins voor hem opvallende

geluidsbron weg of geef hem een rustige plaats. Sta

prikkels/geluiden. Dit kan angst en paniek veroorza-

eventueel een walkman toe met voor hem rustgevende

ken.

muziek, woorden of instructie.

302

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Tabel 12.4

Problemen met verbeelding en spel

Probleem

Benadering

1 Hij laat ongewoon spelgedrag zien.

Stop dit snel af en zet er iets positiefs tegenover, reik een alternatief aan.

2 Hij heeft geen fantasiespel, kan niet ‘doen alsof’.

Laat hem in zijn eigen interesseveld begaan en probeer dit voorzichtig uit te breiden, leg fantasiespel van anderen uit.

3 Hij kan meegesleept worden in te levendige fanta-

Kap dit af, breng hem naar de realiteit, stel gerust en leg

sieën, in bizarre, angstige voorstellingen. Zijn gedrag

duidelijk de regels van het sociale verkeer uit. Vermijd te

kan omschreven worden als ‘active but odd’.

prikkelende activiteiten, waarvan je kunt vermoeden dat hij erdoor op hol slaat met zijn fantasie. Houd de druk laag. Besef dat bij de zaakvakken zijn fantasie op hol kan slaan door prikkelende zaken als oorlogen, bio-industrie en milieuvervuiling. Begrens dat gedrag door stopregels in te voeren (Van Doorn & Stavenga, 2001). Maak de jongere rustig als hij in een conflict verzeild is geraakt. Zeg: ‘kom maar rustig zitten’ en vraag niet wat er gebeurd is. Anders kan hij gemakkelijk verstrikt raken in zijn verhaal. Zorg dat hij door structuur en veiligheid bij de werkelijkheid blijft, weet dat fantaseren vaak uitloopt op angst en chaos.

4 Hij vertoont dominant gedrag. Eist dat alles gaat

Maak hem eerste assistent, geef hem enige verant-

zoals hij het wil. Hij heeft dus grote moeite met

woordelijkheid. Maak zo zijn zelfbeeld positiever,

samenwerken of -spelen in een groepje.

vergroot zijn zelfvertrouwen. Wijs als begeleider een combinatie met andere kinderen aan als hij moet samenwerken of -spelen.

12.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van een jongere met PDD-NOS: x Weet goed dat er steeds maatwerk geleverd moet worden. Het gedrag is zo complex en verschillend dat er geen standaardtips te geven zijn. x Houd steeds rekening met een niet-egaal ontwikkelingspatroon. Een jongere kan tegelijk veel van wiskunde weten, maar sociaal-emotioneel nog heel onrijp zijn. x Heb veel geduld en begrip voor de jongere, voor wie alles veel meer moeite kost, die anderen nauwelijks begrijpt en ook slecht begrepen wordt.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS) x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Weet dat de behandeling via twee sporen gaat: gericht op het aanleren van vaardigheden die de beperkingen kunnen compenseren en op het voortdurend stimuleren van de (resterende) normale ontwikkeling. Faciliteer en stimuleer cognitie, taal en sociale ontwikkeling heel gericht. Vermindering van het stoornisgerelateerde gedrag (zoals rigiditeit, stereotypieën en inflexibiliteit) en het niet-stoornisgerelateerde gedrag (hyperactiviteit, agressie, driftbuien, prikkelbaarheid en explosiviteit) en de stress binnen het gezins- en leefsysteem zijn belangrijke algemene doelen (Buitelaar & Swinkels, 2006). Leer dit specifieke kind en de specifieke uitingsvorm door en door kennen en leer de eerste signalen van problemen, die vaak heel subtiel zijn en vaak ook versterkt worden door jouw aanpak, goed te ‘lezen’, te herkennen en probeer de wereld te zien door zijn ogen. Krijg zicht op hun specifieke manier van waarnemen, informatieverwerking (grote gerichtheid op details, moeite met het onderscheid in hoofd- en bijzaken), denken en beleven; zie steeds de onmacht (Van der Hart, 2006b). Zie het verschil tussen verlegenheid en niet-weten-hoe-te-reageren, of tussen angst en agressie. Accepteer het kind in zijn eigen(aardig)heid en pas de omgeving en verwachtingen daaraan aan. Wees je er steeds van bewust dat hij een eigen betekenis geeft aan de wereld. Leer hem verder zoveel mogelijk cognitieve vaardigheden om zich staande te houden in de wereld. Cognitie is namelijk vaak zijn sterke kant. Wees je ervan bewust dat allerlei visuele en auditieve prikkels voor ontregeling kunnen zorgen, maar ook andersom soms niet eens opgemerkt worden. Speel hierop in met je uitleg. Creëer veiligheid door structuur en nabij-zijn, bescherm hem waar nodig. Duidelijkheid, voorspelbaarheid en structuur in ruimte, tijd en activiteit zijn belangrijk. Dus maak met hem een duidelijke dagindeling en spreek een rustige plek af. Onrust en aandachtsstoornissen komen meestal voort uit innerlijke verwarring en angst en niet, zoals bij ADHD, uit impulsiviteit en een concentratiestoornis. Leer gedrag alleen aan door veel herhalen, inprogrammeren, voorzeggen, uitleggen en oefenen. Probeer zo zijn zelfcontrolemogelijkheden te vergroten. Leer hem basale dingen die hij zelf niet aanvoelt, door ze heel concreet te benoemen. Maak hier aangepaste afspraken over en herhaal die vaak. Maak gebruik van het ABC-schema: ‘wat gebeurde er, wat deed hij, wat was het gevolg, hoe voelde iedereen zich? Wat had hij anders kunnen doen en hoe zou het dan aflopen? Hoe zou iedereen zich dan voelen?’ Stel duidelijk wat je denkt dat er gebeurd is. Duid zelf de situatie. Trap niet in de valkuil door te vragen wat er gebeurd is, dan loop je gemakkelijk vast in zijn redeneringen. Maak steeds expliciet wat hij zelf niet ziet, merkt of aanvoelt. Doe geen beroep op emoties, op zijn invoelend vermogen: deze ontbreken. Richt de aandacht op het schoolse leren, niet op de relatie. Je kunt zijn angst juist reduceren door kennis aan te reiken en zo via denkstrategieën zijn wereld overzichtelijker maken, en door je eigen emotionele uitingen

303

304

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

zoveel mogelijk te minimaliseren (Van Doorn & Stavenga, 2001). Zie agressiviteit als teken dat hij het overzicht kwijt is. Word niet emotioneel: blijf kalm, zakelijk, neutraal en voorkom dat je tegenover de jongere komt te staan; ga dan zo snel mogelijk naast hem staan. Benoem echter wel emotionele situaties, zodat hij weet hoe die heten. Stel zaken cognitief neutraal: ‘het is logisch dat als jij dit doet, er dat gebeurt; wil je dat niet dan moet je wat anders doen, bijvoorbeeld...’ Je kunt ook een ‘deal’ met hem sluiten: een lineair verband leggen tussen jouw steunaanbod en vereist, gewenst gedrag. Bijvoorbeeld: ‘ik wil wel op een speciale manier met je omgaan, maar dan moet er wel van jou wat tegenoverstaan’ (Van der Hart, 2001). Gebruik geen figuurlijke taal of dubbele bodems. Houd je taalgebruik zo concreet en simpel mogelijk door afgeperkte hoeveelheden informatie te geven en belangrijke aspecten van de aangeboden informatie te benadrukken (Janssen e.a., 2001). Bied gedoseerd ondubbelzinnige informatie aan, ondersteund met geschreven, getekende informatie, zoals pictogrammen en strips. Leg situaties goed uit. Alleen volledig verwerkte informatie draagt bij aan het ontstaan van samenhangende, innerlijke voorstellingen. Geef enkelvoudige, concrete, expliciete opdrachten en help de jongere altijd even individueel op gang. Zet mondelinge informatie ook op papier. Geef multiplechoiceopdrachten, die zijn gemakkelijker voor hem dan open vragen. Geef hem extra (bedenk)tijd. Kap het constante doorvragen en doorzagen af. Zet hem steeds met beide benen op de grond. Fantasieën ontaarden gemakkelijk in chaos en angst. Probeer zo begrenzing aan te brengen; help hem te relativeren. Bereid hem steeds nadrukkelijk voor op onverwachte of bijzondere situaties. Haal hem eventueel uit zijn driftbui, stop zijn ernstig persevereren. Haal hem uit de sociale context van dat moment en geef hem een time-out. Leer hem ook te beseffen dat hij beperkingen heeft, dat zijn manier van denken verschilt van die van anderen. Dit maakt hem reëler en vergroot zijn zelfacceptatie. Geef hem webadressen waar hij met lotgenoten contact kan hebben, bijvoorbeeld www.autsider.nl. Leer hem zo zichzelf beter te kennen. Leer hem zijn ‘autipas’ (‘ik heb een vorm van autisme’) te gebruiken in voor hem spannende, stressvolle situaties. Deze is te verkrijgen via de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA). Accepteer de jongere zoals hij is. Probeer als ouders en begeleiders op één lijn te komen. Ga met humor met hem om, maar houd goed in de gaten of dat wel goed begrepen wordt. Zit hem niet steeds op zijn nek om hem te dwingen tot praten. Respecteer en accepteer hem in zijn eigenheid. Zie hem als iemand met (ontwikkelings)kansen, al zijn die in bepaalde opzichten beperkt. Maak waar mogelijk gebruik van zijn specifieke interesses. Doe niet te veel groepswerk. Selecteer groepjes zorgvuldig, zodat ieder aan zijn trekken komt. Bied eventueel een kleiner groepje aan of laat hem alleen werken.

12 Autismespectrumstoornissen (ASS) x

x

x

x

Zorg voor een aanpak die hoort bij iemand die jonger is dan hij. Help hem gericht met plannen, oefenen van allerlei sociale vaardigheden, bespreken van voorvallen en het bedenken van allerlei oplossingen. Wees je er steeds van bewust dat de uitingsvorm sterk kan verschillen per jongere en ook per situatie: van heel teruggetrokken tot heel druk. Hierdoor kan hij in allerlei minder gestructureerde situaties, zoals pauzes, gemakkelijk in problemen komen. Ga steeds uit van onmacht en onvermogen; er is geen sprake van onwil. Zie vooral naast de beperkingen ook de positieve kant van deze kinderen. Ze bieden ons een wereld waarin de waarheid zegeviert; ze kennen geen hebzucht, jaloezie, leedvermaak, roddelen en manipulatie, wat hen heel puur maakt (Van Berckelaer-Onnes, 2007). Wees daarom punctueel en betrouwbaar in afspraken met hen. Zorg steeds voor een zo veilig mogelijke omgeving door middel van routine, regelmaat, structuur (in tijd, ruimte, activiteit en materiaal), maximale voorspelbaarheid en overzichtelijke situaties. Zorg dat voor de leerling de schoolstructuur met al zijn school- en klassenregels en afspraken rond huiswerk en dergelijke duidelijk zijn. Bereid hem goed voor op nieuwe situaties en overgangen, geef veel positieve aandacht en wees accepterend met emotionele neutraliteit. Zo creëer je een concrete, rustige, autismevriendelijke omgeving, met veel uitleg, herhaling en ondersteuning.

305

13

Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

13.1

Beschrijving van het probleemgebied

De non-verbale leerstoornis NLD, de gebruikte afkorting komt van de bekendere Engelse term Non-verbal Learning Disability (NLD), is een stoornis in de verwerking van nieuwe, complexe, ruimtelijke informatie, met grote negatieve gevolgen voor het gedrag en de sociale aanpassing. Vanwege deze gedragsproblemen is NLD in dit boek opgenomen. Het is geen diagnose uit de psychiatrie, maar een neuropsychologische aandoening die op basis van gedragskenmerken wordt vastgesteld. Men kijkt vooral naar diverse testuitslagen: het profiel met sterke en zwakke kanten. NLD is nog geen consistent wetenschappelijk onderbouwd concept en is dus ook niet in de DSM-IV beschreven. Officieel kan de diagnose NLD niet gesteld worden: er zijn nog geen gevalideerde schalen om de verschijnselen te meten. Men spreekt wel van een waarschijnlijkheidsdiagnose (Haartmans, 2007). In Nederland is de problematiek niet zo bekend, terwijl het in de Verenigde Staten en Canada even bekend is als dyslexie. De term NLD werd begin jaren zeventig van de vorige eeuw geïntroduceerd. Rourke (1989, 1995), een Canadese neuropsycholoog, werkte het begrip uit en bracht het onder de aandacht van professionals. Bij NLD wordt de visueelruimtelijke informatie (via zien en voelen) slechter verwerkt dan de auditieve informatie; die krijgt daardoor minder aandacht. In het intelligentieprofiel is dit te zien aan een sterk disharmonisch profiel: het praktische, ruimtelijke deel is veel zwakker dan het verbale. Het tactiele geheugen is ook gestoord, er zijn motorische problemen, wat leidt tot problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Deze kinderen gebruiken een overmaat aan taal, vaak als pseudocommunicatie. Het beeld lijkt sterk op het syndroom van Asperger, een variant van autismespectrumstoornissen (ASS). De twee zouden volgens sommigen in wezen hetzelfde zijn, maar van verschillende kanten bekeken: neuropsychologisch (NLD) en gedragskundig (syndroom van Asperger) (Dinklage, 2001). Negentig procent van de kinderen met het syndroom van Asperger heeft een NLD-stoornis (Klin e.a., 1995). De neuropsychologische profielen van kinderen met NLD en het syndroom van Asperger komen ook sterk overeen (Dinklage, 2001; Gunter e.a., 2002; Rourke, 2008). Kinderen met NLD hebben

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_13, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

308

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

namelijk eveneens een goede taalontwikkeling, waarbij het gevaar bestaat dat je hen te hoog inschat. Hun functionele taalgebruik is echter inadequaat. Hun taal is veelal ‘leeg’, er zit weinig begrip en inhoud achter. NLD is te beschouwen als een aanvullende diagnose bij stoornissen als ADHD en PDD-NOS. NLD is een stoornis in de rechterhersenhelft, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een tekort of beschadiging aan de zogenaamde ‘witte stof’ in de hersenen, waardoor prikkels minder goed doorkomen. Deze witte stof, de beschermlaag van de zenuwvezels, speelt een belangrijke rol bij de communicatie tussen verschillende hersendelen. Als de informatie niet goed verwerkt wordt, dat wil zeggen verstuurd vanuit het ene gebied en niet geïntegreerd in het andere, dan ontstaan problemen bij het aanleren van nieuwe vaardigheden, bij begrijpend lezen en inzichtelijk rekenen, bij complexe motorische taken en tevens bij de sociaal-emotionele aanpassing. Dit zijn allemaal zaken waarbij de rechterhersenhelft een belangrijke rol speelt. In deze hersenhelft worden de vaardigheden voor het omgaan met nieuwe, ruimtelijke, creatieve taken aangestuurd. In de linkerhersenhelft zetelt juist de automatiseringsfunctie. Er is daarom bij kinderen met NLD sprake van een eenzijdige informatieverwerking op basis van reeds gevormde en geautomatiseerde kennis. Kinderen met stoornissen in de linkerhersenhelft hebben juist problemen met automatiseren en niet met nieuwe, ruimtelijke, creatieve taken. Dat zien we vooral bij kinderen met dyslexie; zij hebben zeer veel moeite met het automatiseren bij technisch lezen, spelling en het leren van de tafels bij rekenen. Bij NLD gaan leer- en gedragsproblemen en problemen met de motoriek samen. Bij NLD staat het onvermogen zich een beeld te vormen van diverse begrippen centraal, zowel bij het schoolse als het motorisch en sociaal leren. Kenmerken zijn: x Zwakke probleemoplossingsvaardigheden vanwege problemen op creatief, ruimtelijk en (met name het complexe) motorisch gebied. x Moeite met de verwerking van nieuwe, complexe informatie, waardoor ze zich moeilijk kunnen aanpassen aan nieuwe of onverwachte situaties. Net als kinderen met PDD-NOS hebben ze moeite met het herkennen van non-verbale signalen (gebaren, gezichtsuitdrukkingen, de intonatie van de spraak) (Van der Gaag, 2000). x Problemen in de sociale omgang vanwege hun gebrek aan sociaal inzicht (het ‘sociale snapvermogen’): ze kunnen situaties niet goed doorzien en aanvoelen en kunnen slecht afstemmen op anderen. x Problemen met het regelen van hun emoties (uitingen van woede en angst vanuit frustratie), na het twaalfde jaar meestal overgaand in meer internaliserende problematiek, zoals angst en depressie. Ze ontwikkelen vaak faalangst, omdat ze de situatie niet goed kunnen overzien, waardoor ze blokkeren. x Passief, weinig onderzoekend gedrag vanwege de gebrekkige tactiele/visuele/ruimtelijke aandacht.. x Snel verdwalen. Gevaarlijk en onvoorspelbaar gedrag in het verkeer. x Veel ongelukjes door de onhandige motoriek; problemen bij het schrijven en het uitvoeren van meerdere handelingen tegelijkertijd.

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD) x x x

x

x

Afkeer van puzzels en constructiespeelgoed. Problemen met rekenen (vooral inzichtproblemen) en begrijpend lezen. Problemen met overzicht (bijvoorbeeld in de gymzaal) en te grote gerichtheid op details. Een veel sterkere taalontwikkeling: Ze kunnen praten als Brugman en lijken erg bij de pinken, maar er zit weinig samenhang in hun verhaal (Serlier-van den Bergh, 1999). Veel praten en weinig doen. Een verschil van minstens 15 punten tussen de verbale en performale intelligentie, ten gunste van de verbale intelligentie, mits het totale IQ > 85 is (Rourke, 1989, 1995; Bachot e.a., 1996; Paternotte, 1999b; Broekmans & Jacobs, 2008).

Doordat NLD zich niet altijd eenduidig openbaart, is de diagnose niet zo gemakkelijk te stellen. Dikwijls wordt het kind pas rond acht of negen jaar voor onderzoek verwezen. De schoolse problemen zijn op jongere leeftijd namelijk vaak nog niet zo groot. Meestal vallen de sociale problemen eerder op dan de problemen op leergebied, omdat lezen en spellen juist wel goed gaan en ze een goed geheugen hebben. De problemen vallen pas echt op als ze wiskunde gaan krijgen (Dinklage, 2001). Het kost de leerling heel veel moeite en energie om mee te draaien in de klas, wat er soms thuis uit kan komen. Dan zien ouders een uitgeblust, angstig, soms zelfs depressief kind dat zijn frustraties van zich afgooit door woede en agressie. Vaak ziet men bij jonge kinderen vooral druk gedrag en sociale problemen, zoals dit ook gezien wordt bij ADHD. Na het tiende jaar steken de sociale angsten meer de kop op. Verder is een grillige en sprongsgewijze ontwikkeling kenmerkend. De diagnose wordt voor een belangrijk deel gesteld op basis van neuropsychologisch onderzoek. Men brengt de hersenfuncties in kaart met allerlei testen, oefeningen, observaties en vragenlijsten, en onderzoekt de relatie tussen de werking van de hersenen en het gedrag. Van de biologische factoren, de schoolse vaardigheden, de cognitieve functies (intelligentie en met name de taalfunctie), de grove en fijne motoriek, de visueel-ruimtelijke vaardigheden, het geheugen, de aandacht en concentratie, en de sociaal-emotionele ontwikkeling worden de sterke en zwakke kanten in beeld gebracht. De functietekorten geven de specifieke gevoeligheden weer (Bachot e.a., 1996; Berndsen, 2005). Overigens hoeven voor de diagnose niet alle kenmerken in ernstige vorm aanwezig te zijn (Dinklage, 2001). Berndsen (2005) stelt zelfs dat slechts bij 40 procent het criterium van een goede verbale intelligentie ten opzichte van een zwakke visueel-ruimtelijke intelligentie wijst op NLD. Omdat neuropsychologisch onderzoek tijdrovend en kostbaar is, is een screeningsmethode ontwikkeld (Serlier-van den Bergh, 2002, 2006). Met deze schaal en vragenlijsten is de diagnose NLD niet te bepalen, maar wel of het kind in de ‘gevarenzone’ van NLD zit en of nader onderzoek noodzakelijk is. De schaal bestaat uit negen subschalen in de volgende drie hoofdgebieden: a Neurologische ontwikkeling in de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind, waaronder: 1 verbaliteit en begrip; 2 visuele perceptie;

309

310

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

3 tactiele perceptie; 4 auditieve perceptie; 5 motorische ontwikkeling. b Schoolprestaties waaronder: 6 begrijpend lezen en rekenen; 7 letterlijk geheugen en technisch lezen; 8 handschrift. c Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen: 9 sociaal-emotionele zaken als het afstemmen op anderen, het begrijpen van oorzaak-gevolg, het regelen van emoties en het aanpassen aan nieuwe en onverwachte situaties. Zowel de NLD-schaal voor kinderen van zes tot en met twaalf jaar als de voorschoolse NLD-schaal voor kinderen tot en met vijf jaar kunnen helpen bij het tijdig opsporen van NLD-problematiek. Voor oudere kinderen zijn er nog weinig instrumenten beschikbaar. Het beste is om bij het onderzoek te werken met een multidisciplinair team, met ten minste een neuropsycholoog, een op didactisch en sociaalemotioneel gebied deskundige orthopedagoog en, afhankelijk van de problematiek, een kinder- of jeugdpsychiater (Paternotte, 2006a). Deze kinderen hebben dus tekorten in de verwerking van nieuwe en complexe informatie, verbanden zien, zich oriënteren en problemen met overzicht, waardoor ze algemene thema’s en principes missen en te veel op details gericht zijn. Ook hebben ze onvoldoende begrip van de inhoud van de taal, moeite met ingewikkelde denkprocessen, met informatie die gelijktijdig aangeboden wordt, moeite met flexibel denken, zwakke motorische vaardigheden, slecht begrip van non-verbale signalen, moeite goed af te stemmen op anderen en een slecht inzicht in oorzaak-gevolgrelaties. Het zijn dromers, die geen of weinig verbanden zien. Dit ontwikkelingspatroon heeft een grote negatieve invloed op de leerprestaties, met name op het vlak van mechanisch en inzichtelijk rekenen, de ruimtelijke organisatie van een taak en op de sociaal-emotionele ontwikkeling. Het claimende, afhankelijke gedrag legt ook een grote druk op het gezin. Naast deze tekorten hebben ze vaardigheden op het auditieve, verbale vlak: vroege taal- en woordenschatontwikkeling, goede geluidswaarneming, goed auditief en verbaal geheugen, aandacht en concentratie, veel aandacht voor details, een sterk verbaal associatie- en automatiseringsvermogen en een grote verbale output. Informatie die ná elkaar gegeven wordt, kunnen ze wel goed verwerken (in tegenstelling tot informatie die gelijktijdig aangeboden wordt). Ook zijn deze kinderen goed in technisch lezen en spelling. Door middel van taal verwerken kinderen met NLD sociale informatie en kunnen ze angst overwinnen. Deskundigen hebben kritiek op het diagnosticeren van NLD op basis van de hiervoor genoemde kenmerken omdat die ook bij veel andere problemen

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

voorkomen. Er zou geen sprake zijn van een afgebakende stoornis (Paternotte, 2006a). Verder is er kritiek op de term NLD, die niet de hele lading dekt. Ten slotte vindt de ene wetenschapper dat NLD onder autisme valt, de ander onder dyscalculie en weer een ander onder de visueel-ruimtelijke stoornis. Al die diagnoses geven echter maar een deel van de NLD-problematiek weer. Naar schatting heeft 5 procent van de leerlingen op gewone basisscholen en 10 procent van de leerlingen met leer- en gedragsstoornissen in het speciaal onderwijs NLD (Serlier-van den Bergh, 2002). Mogelijk zijn het er zelfs meer, omdat de symptomen vaak niet herkend worden. NLD is dus een ruim begrip met een enorm gevarieerde problematiek. Opvallend is dat dit syndroom bij meisjes even vaak voorkomt als bij jongens. Veel andere gedrags- en leerstoornissen komen veel vaker bij jongens voor dan bij meisjes (Bachot e.a., 1996). Zie verder hierover bijlage 2. Door de overlap met andere stoornissen krijgen kinderen met NLD soms eerst de diagnose ADHD (vanwege hun chaos en verbale hyperactiviteit), PDD-NOS (vanwege het niet goed kunnen afstemmen op anderen) of MCDD (vanwege de heftigheid van hun reacties). ADHD en PDD-NOS zeggen iets over het gedrag, terwijl NLD primair iets zegt over de informatieverwerking. De problemen in de executieve functies, de regelfuncties van de hersenen, hebben kinderen met NLD trouwens wel gemeen met kinderen met ADHD of PDDNOS (Paternotte, 2006a). Daarnaast worden de kenmerken van niet-verbale leerstoornissen vaak toegeschreven aan andere stoornissen, zoals de visueelruimtelijke dyscalculie. Ook ontwikkelen veel jongeren en volwassenen met NLD (en andere neurocognitieve leerproblemen) secundair psychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen en depressies (www.balansdigitaal.nl/ NLD). Met name is er kans op internaliserende problematiek: van zelfverwondend gedrag tot zelfmoordpogingen aan toe (Rourke e.a., 1989). Andersom komt het NLD-profiel ook bij verschillende psychiatrische stoornissen voor. Zo zien we bij kinderen met PDD-NOS ook vaak de combinatie van sociale problemen, rekenproblemen en motorische problemen. Bij alle kinderen met psychiatrische problemen zoals ADHD, PDD-NOS en ODD/CD is de regulatie van de informatieverwerking niet optimaal en is sprake van aandachtsproblemen door een gestoorde prikkelselectie en -verwerking (Swaab, 2003).

13.2

Oorzaken

Rourke gaat ervan uit dat de problemen ontstaan door een onevenwichtige groei van verschillende delen van de hersenen: vanwege zuurstoftekort bij de geboorte, voedingsstoornissen in de eerste levensjaren of stofwisselingsstoornissen. De rechterhelft ontwikkelt zich onvoldoende, waardoor de linkerkant zich juist te sterk ontwikkelt. Waarschijnlijk is er dus sprake van een rijpingsstoornis van het brein en dan vooral van de rechterhersenhelft. De witte stof, de beschermlaag van de zenuwvezels, is beschadigd (de witte-stofhypothese). Daardoor communiceren de zenuwcellen niet optimaal, zodat de rechterhersenhelft trager werkt. Alhoewel men steeds meer uitgaat van

311

312

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

de witte-stof-disfunctie is het moeilijk om die in de hersenen aan te tonen (Bachot e.a., 2001). Ook Danckaerts (2001) stelt dat de witte-stof-hypothese in neurologisch onderzoek nog niet overtuigend is aangetoond. Recent inzicht geeft ook aanwijzingen voor een stoornis in de langeafstandsbanen vanuit de rechterhersenhelft. Die zouden gevoeliger zijn voor problemen met de witte stof, waardoor er een disbalans is tussen de linker- en rechterhersenhelft (www.balansdigitaal.nl/NLD). Soms is er sprake van een neurologische stoornis, bijvoorbeeld een schedeltrauma, of heeft het kind blootgestaan aan hoge straling; meestal ontbreekt een duidelijk neurologische oorzaak. In het laatste geval gaat het meer om een beschadiging en in het eerste meer om een ontwikkelingsstoornis. De gevolgen zijn echter hetzelfde. Genetische factoren bij het ontstaan van NLD zijn overigens nog niet aangetoond, evenmin als factoren in de gezins- of opvoedingssituatie (Molenaar & Klumper, 2001).

13.3

Begeleiding en behandeling

Wat betreft de behandeling en aanpak moet men zich realiseren dat NLD niet overgaat. Ondanks kanttekeningen bij de diagnose is wel duidelijk dat kinderen veel last kunnen hebben als hun auditief-verbale vaardigheden veel sterker zijn dan hun visueel-ruimtelijke. x De eerste stap is ook hier weer psycho-educatie: voorlichting aan ouders en begeleiders (school en andere opvoeders), die op de twee volgende basisprincipes steunt: a Een realistische houding tegenover het kind. Begrip voor zijn onvermogen en daar rekening mee houden. b Een goed inzicht in zijn sterke en zwakke kanten. Gebruikmaken van zijn sterke kanten (goede verbale vaardigheden) om de ontwikkeling van de zwakke kanten te stimuleren. Zo wordt voorkómen dat het kind overvraagd wordt, waardoor gemakkelijk gedragsproblemen als (faal)angsten, driftbuien of koppigheid ontstaan. Om deze reden moet gezinsbegeleiding ook altijd een onderdeel van de behandeling zijn. x Aanpassing van de omgeving en die voorspelbaar maken is een essentiële voorwaarde voor het verminderen van ernstige gedragsproblemen. Dit zorgt voor belangrijke orthopedagogische en psychologische ondersteuning van het kind. Er moet gewerkt worden met verbale, overzichtelijke, logische stap-voor-stapmethoden, waarbij veel herhaald wordt en het werktempo aangepast en wordt uitgegaan van het ‘delen-naar-geheel-principe’, waardoor het kind de zaken beter kan overzien. Verder kunnen verbaal geformuleerde strategieën dienen bij het organiseren van gedrag en oplossingsmethoden. Dat zal zijn zelfvertrouwen versterken. Zie verder 13.4 en 13.5. x Training van de functietekorten op jonge leeftijd, zoals de (visuele) perceptie, de visuele-tactiele aandacht en vermogens, en de motorische vaardigheden. Zo is er de sensorische integratietherapie: jonge kinderen leren om bij de zintuiglijke prikkelverwerking de verschillende modaliteiten (horen, zien

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

x

x

x

en voelen) te integreren en niet alleen via het gehoor te leren. Zeker op latere leeftijd moet het meer gaan om compenseren dan om remediëren: ze moeten een andere denk- en oplossingsstrategie leren om hun ruimtelijkvisuele tekorten te compenseren (Timmerman & Van der Schoot, 2000). Steun van kindergedragstherapeuten kan belangrijk zijn; het uitgangspunt is de sterkte-zwakteanalyse. Via een groepsaanpak met psycho-educatie, emotieve educatie, operante technieken – zoals het bekrachtigen van gewenst gedrag en het aanleren van zelfcontroleprocedures – cognitieve technieken en probleemoplossingsvaardigheden wordt gewerkt aan het versterken van het zelfbeeld. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het veranderen van disfunctionele schema’s, na opsporing van automatische gedachten en kernovertuigingen over problemen die samenhangen met de NLD-problematiek, door accent te leggen op compenserende sterke kanten en het bieden van succeservaringen. Daarnaast gaat het om het leren emoties te herkennen en te benoemen en de non-verbale communicatie beter te beheersen, teneinde het sociaal functioneren te verbeteren. Deze kinderen moeten vooral leren te handelen in plaats van veel te praten. Sociale-vaardigheidstraining kan meer inzicht geven in het eigen sociaal functioneren, hen gevoeliger maken voor wat past en wat niet, en het versterken van die vaardigheden. Dit kan zowel individueel als in een groep gebeuren. Daarnaast kan neurofeedback, een relatief nieuwe maar niet geheel onomstreden behandelwijze, als trainingsmethode worden ingezet. Deze techniek zou het centrale zenuwstelsel beïnvloeden met operante conditionering van het EEG (hersenfilmpje). Operante conditionering houdt in: verandering van gedrag door confrontatie met de gevolgen van het gedrag. Met neurofeedback wordt gewenste hersenactiviteit gestimuleerd en ongewenste afgeremd, waardoor een normalisatie (bij kinderen een ‘rijping’) van deze activiteit ontstaat (www.neurofeedback.nl; www.eegbiofeedback. nl, zie ook deel I, hoofdstuk 2.5). Neurofeedback is geen alternatief voor medicatie, maar onderdeel van een multimodale benadering: een aanvulling op bijvoorbeeld medicatie (Oubré, 2002). Zoals al eerder gemeld in hoofdstuk 2.5 zijn er namelijk nog geen goede gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd over de behandeling van psychische stoornissen met neurofeedback, reden waarom het College voor zorgverzekeringen oordeelt dat neurofeedback op dit moment (nog) niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk (Hopman, 2008). Othmer e.a. (1999, 2000), die goede effecten van de behandeling met neurofeedback zien, formuleren als voorwaarden voor die behandeling: ouder dan zeven jaar, IQ boven de 70, stabiele thuissituatie, voldoende motivatie van het kind en goede samenwerking met andere hulpverleners.

13.4

Prognose

De problematiek wordt vaak niet onderkend, omdat deze kinderen verbaal sterk zijn. Hierdoor wordt de begeleiding niet of te laat ingezet, met negatieve gevolgen voor hun leerprestaties en sociaal-emotioneel functioneren.

313

314

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Deze kinderen kunnen namelijk alleen goed functioneren als hun omgeving blijvend wordt aangepast (www.orthopedagogiek.com/NLD.htm). Graauwmans (1995) spreekt van een permanente handicap voor de verwerking van nieuwe kennis. Gezien de risico’s op de langere termijn is vroege onderkenning, goede diagnose, behandeling en adequate schoolse aanpak – waarbij zorgvuldig gekeken wordt naar de hoeveelheid belemmerende factoren en gewerkt wordt aan de inzet van de sterke kanten – belangrijk. De problematiek kan zo namelijk verzacht worden, waardoor er met de stoornis goed te leven valt (Molenaar-Klumper, 2002). Bij het ouder worden, verschuift de problematiek van meer externaliserend naar internaliserend. Angststoornissen kunnen met name ontstaan vanwege de permanente onzekerheid over wat er gaat gebeuren en hoe anderen zullen reageren (Thompson, 1998). De mate van ernst van de problematiek hangt verder af van de ontwikkeling van de rechterhersenhelft: er zijn dus veel persoonlijke verschillen.

13.5

Concrete verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan in de groep

In tabel 13.1 worden enkele problemen in verband met nld behandeld. In de rechter kolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven. Tabel 13.1

Enkele verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere is zwak in rekenen, wiskunde

Leer hem rekenen met een talige, overzich-

en begrijpend lezen, en sterker in (tech-

telijke, logische stap-voor-stapmethode,

nisch) lezen en spelling.

waarbij veel wordt herhaald. Ondersteun alle informatie verbaal, zoals bij wiskunde: ‘wat wordt gevraagd.’ Laat hem steeds hardop verbaliseren. Stimuleer verbetering van het begrijpend lezen met vragen naar aanleiding van geschreven teksten. Ga na of een kind het ook echt begrijpt en niet alleen maar automatiseert. Gebruik concreet materiaal, leer hem vaste oplossingsprocedures. Leer hem na verloop van tijd om te gaan met een rekenmachine.

Hij kan moeilijk verschillende soorten

Geef verschillende informatie na elkaar. Pas

informatie tegelijk verwerken. Door zijn

op voor overvragen: je schat hem gauw te

goede verbale vaardigheden wordt hij vaak

hoog in door zijn goede verbale vaardighe-

te hoog ingeschat.

den; dit kan ernstige emotionele gevolgen hebben.

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

Probleem

Benadering

2 De jongere is zwak in ruimtelijke en moto-

Realiseer je steeds dat zijn goede verbale kant

rische vaardigheden. Hij mist daardoor

niet voldoende is om alle instructies goed op

overzicht en heeft moeite met organiseren

te pikken. Weet dat hij vooral visuele, ruim-

en plannen. Hij heeft moeite met tijdsbe-

telijke en non-verbale informatie mist. Oefen

sef.

voor zover nog mogelijk visueel-ruimtelijke vaardigheden met behulp van oefeningen (Timmerman & Van der Schoot, 2000) of speciale computerprogramma’s. Ondersteun de verbale instructie altijd met die visuele, ruimtelijke en non-verbale informatie. Maak gebruik van duidelijke nummering, kleurcodes, markeringen, titels en ondertitels, en leer hem hoe hij zijn agenda kan invullen. Pas op voor tijdsdruk: hij heeft meer tijd nodig om informatie te verwerken. Houd rekening met problemen bij vakken als lichamelijke opvoeding, creatieve vorming en handvaardigheid. Stimuleer hem te gaan bewegen, sporten. Maak steeds gebruik van zijn sterke verbale kant door hem expliciet uit te leggen hoe zaken in elkaar steken en hoe hij die het best kan aanpakken. Help hem bij het organiseren en plannen. Help hem gericht te leren hoe hij tijd beter kan inschatten en zijn taken beter kan indelen. Leer hem in verband met zijn oriëntatieproblemen strategieën (ezelsbruggetjes) aan.

3 Hij ontwikkelt snel (faal)angst, doordat hij

Maak zijn wereld overzichtelijk, geef meer-

door zijn chaos situaties moeilijk kan over-

voudige opdrachten in kleine stapjes en help

zien. Hij weet niet waar hij moet begin-

hem stap voor stap zijn zaken te ordenen.

nen, wil te veel tegelijk doen, maakt weinig

Leer hem hoe hij het best een taak kan

af en mist overzicht. Dit kan tot frustratie

aanpakken en probeer kritiek zoveel mogelijk

en soms agressie leiden.

te vermijden. Stel ook feitenvragen, die hij vaak goed weet, naast inhoudelijke vragen, die hem veel meer moeite kosten. Doe een beroep op zijn sterke kant, het verbale, waardoor we hem goed uitleg kunnen geven over voor hem beangstigende situaties.

315

316

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

4 Op de WISC-RN-test haalt hij een hoger

Houd steeds rekening met zijn zwakke ruim-

verbaal IQ dan het performale IQ. Hij is

telijke, visuele mogelijkheden. Bereid na een

sterk op auditief gebied, spelling en in het

handeling een andersoortige handeling heel

omgaan met bekend materiaal. Door zijn

concreet voor. De kern van de vraag wordt

sterke voorkeur voor verbale informatie

vaak gemist; herhaal de vraag dus op verschil-

ontwikkelt hij te eenzijdig zijn verbale kant.

lende manieren. Gebruik zijn goede taalvaar-

Zwak zijn de tactiele en visuele waarne-

digheid om hem te leren het eigen gedrag

ming, de omgang met nieuw materiaal,

te organiseren (leer zo zelfinstructie, zichzelf

begripsvorming, exploratief gedrag en

inwendig verbaal sturen aan), maar laat je

probleemoplossing.

niet verleiden om alleen daarop in te gaan. Moedig hem daarnaast aan te puzzelen, knutselen en zich dus ook te richten op visuele details.

5 Zijn functionele taalgebruik is slecht, het

Leer hem taal op een meer communicatieve

lijkt een soort ‘leeg gebabbel’. Hij praat

manier te gebruiken. Verkijk je niet op zijn

vaak monotoon.

schijnbaar goede babbel, overschat hem dus niet. Besef dat hij vooral veel en snel praat (‘cocktail-speech’) als hij geen overzicht meer heeft en zo probeert toch de greep te houden. Leer hem op een vast moment gericht vragen te stellen, zonder allerlei details. Kap eindeloze discussies af. Gebruik bij corrigeren weinig woorden, anders loop je het risico dat hij eindeloos gaat discussiëren; wat zijn probleem niet oplost.

Hij lijkt door al zijn gepraat actie te ver-

Richt je aandacht vooral op zijn daden en niet

mijden.

zozeer op wat hij zegt. Geef geen antwoord op zijn vele vragen, maar kaats die vragen terug, zodat hij leert zelf na te denken over hoe hij iets kan oplossen.

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

Probleem

Benadering

6 De jongere snapt door zijn moeite met

Versterk zijn mogelijkheden om non-verbale

visueel-ruimtelijke informatie weinig van

informatie op te pikken door vragen als: ‘wat

non-verbale informatie, waardoor hij veel

zie je nu, wat voel je, wat proef je, hoe voelt

mist. Hij kan geen beeld vormen.

de situatie aan?’ Leer hem dus om alle zintuigen te gebruiken. Leer hem verbanden te leggen tussen wat gezégd en wat gezién wordt. Vertaal de non-verbale signalen uit de groep voor de jongere met NLD. Leg daarnaast veel uit wat er en waarom er iets gebeurt. Oefen passend non-verbaal gedrag.

Hij heeft moeite met figuurlijke taal, merkt

Houd er rekening mee dat hij grapjes vaak

vaak niet de nuances in de taal, heeft wei-

niet doorheeft, verklaar bij symbolisch taalge-

nig begrip en gevoel voor humor.

bruik de bedoeling, de dubbele bodem.

7 Hij ziet weinig verbanden, herkent moeilijk

Help hem heel gericht en expliciet om die

overeenkomsten en verschillen, en heeft

verbanden wel te gaan zien, met allerlei

moeite met classificeren. Hij is veel te

ezelsbruggetjes en veel verbale uitleg. Werk

sterk op details gericht.

vanuit het ‘delen-naar-geheel-principe’. Laat hem ontdekken wat de essentie is en dat te markeren met een markeerstift. Probeer hem los te laten komen van de details. Leer hem zo hoofd- en bijzaken te onderscheiden.

8 Hij heeft problemen met de fijne en grove

Houd er rekening mee dat door het slechte

motoriek, vooral de complexe: moeite

handschrift zaken zo gebrekkig opgeschreven

met schrijven, hekel aan tekenen en veters

worden dat er fouten ontstaan. Laat hem

strikken. Hij loopt houterig en heeft veel

eventueel op een laptop werken. Laat hem

problemen bij gymnastiek. Hij zal pro-

eventueel op grote bladen en met dik schrijf-

beren beweging en de gymnastiekles te

materiaal werken. Blijf hem stimuleren te

vermijden.

bewegen. Houd bij gymnastiek rekening met zijn motorische problemen, leg dat uit aan de klas en geef hem aangepaste oefeningen.

317

318

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

9 Hij heeft problemen op sociaal-emo-

Zie steeds het onvermogen van de jongere.

tioneel gebied, er zijn problemen in de

Het gedrag lijkt op dat van een kind met

adaptieve ontwikkeling. Hij mist basale

PDD-NOS.

sociale vaardigheden: staat bijvoorbeeld te

Train sociale vaardigheden in de dagelijkse

dichtbij, kan ongepast staren, maakt wei-

situatie of in een sociale-vaardigheidstrai-

nig oogcontact, heeft weinig zorg voor zijn

ning. Zeg steeds ‘luister eens’, gebruik zo zijn

uiterlijk en kan zich moeilijk verplaatsen in

sterke kanaal. Leg de sociale regels goed uit,

andermans gevoel. Hij wordt als ‘vreemd’

schrijf stappen en regels op, waardoor het

ervaren. Hij heeft weinig probleemoplos-

kind ernaar terug kan grijpen. Bespreek wat

sende vaardigheden.

hij in vrije situaties (zoals pauzes) gaat doen en moedig sociale contacten aan. Wijs nadrukkelijk op verbanden in sociale situaties: oorzaak-gevolg. Verhelder veel en leg veel uit (Van der Vlugt, 1999).

Omdat hij moeite heeft met nieuwe

Verminder zijn angst door heel nadrukkelijk

situaties, vindt hij het moeilijk in sociale

nieuwe sociale situaties goed uit te leggen,

situaties verbanden te zien en te leggen.

die goed met hem voor te bereiden en te

Hij heeft problemen met de conceptvor-

bespreken wat hij het best kan doen. Regel

ming (het begrijpen van verbanden tussen

eventueel een ‘buddy’ voor hem, die hem

oorzaak en gevolg).

kan ondersteunen bij bijvoorbeeld het juist

Hij kan door dit alles erg angstig worden

invullen van zijn agenda.

(Van der Gaag, 2000). Ook kan hij, door-

Verwoord, benoem en verklaar altijd de

dat hij zichzelf, de ander en de situatie

gevoelens die een ander of een situatie kan

niet goed begrijpt, woedend en agressief

oproepen. Help hem die adequaat te uiten

worden.

en met de gevoelens van anderen goed om te gaan.

Hij beleeft wel allerlei emoties, maar hij kan er geen naam, richting of duidelijke betekenis aan geven.

13.5

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van een jongere met NLD. x Besef dat deze kinderen op een andere manier leren. De vertraagde verwerking van nieuwe informatie heeft gevolgen voor de motoriek, de executieve functies, het ruimtelijk inzicht, de visuele waarneming en het sociaal-emotioneel functioneren. Ze kunnen moeilijk omgaan met nieuwe

13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

situaties, kunnen die slecht inschatten en non-verbale communicatie moeilijk vatten. Besef dat ze de inhoud van de les vaak wel snappen, maar vastlopen in het toepassen ervan. Ook zien ze de structuur van een opdracht vaak niet, weten ze niet waar te beginnen, wat de bedoeling of kern van de opdracht is en komen ze niet tot handelen. Maak een sterkte-zwakteanalyse van de jongere en maak samen met hem een (onderwijs)begeleidingsplan. Betrek ook de ouders hierbij en zorg dat de andere leerkrachten op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken. Zorg voor een vaste steunfiguur, persoonlijk begeleider, binnen het team of of regel een soort buddy voor hem, die stevig in zijn schoenen staat en hem kan helpen met opstarten, agenda invullen en dergelijke. Pas de omgeving aan, met veel structuur en een grote mate van voorspelbaarheid. Bied zo de jongere zekerheid. Haal zijn aandacht met een afgesproken teken steeds weer terug bij de les/taak. Geef hem extra tijd vanwege zijn zwakke schrijfmotoriek en zwakke ruimtelijke, organisatorische vaardigheden. Wees extra geduldig, herhaal veel stap voor stap terwijl je hardop alles verwoordt. Geef hem de kans om een toets eventueel mondeling te doen of zijn werk mondeling toe te lichten. Laat hem met de computer werken, waardoor hij een ordelijk, leesbaar resultaat kan afleveren. Controleer of hij zijn taken wel goed in zijn agenda geschreven heeft. Geef hem toestemming met een rekenmachine te werken. Geef hem overzichtelijke taken en afspraken. Ga niet eindeloos door met remediëren, zoek het meer in dispenseren en compenseren en leer hem omgaan met zijn beperking. Help de jongere met ruimtelijke, motorische, nieuwe situaties: help hem ordening aan te brengen met schema’s, gele memo’s, kleurcodes, kalenders, vaste tijden, vaste plekken, vaste procedures (Paternotte, 2006a). Help hem om zich goed te oriënteren in nieuwe situaties. Bereid met name de overgang naar het voortgezet onderwijs goed voor, door vooraf kennis te maken, de school te bekijken, enzovoort. Moedig hem aan zijn zwakke kanten te versterken door te puzzelen, te knutselen en door motorische oefeningen. Houd rekening met deze zwakke kanten. Leer hem verbanden te leggen, leer hem de betekenis van non-verbale informatie; zo kan hij zaken beter overzien. Doe dit via zijn sterke kanaal: de taal. Leg hem zaken expliciet uit. Pas op voor de valkuil van de eindeloze discussie. Zo probeert de jongere te voorkomen dat hij iets moet doen en met vaak betekenisloze praat greep te krijgen op de situatie. Weet dat het auditieve kanaal zijn voorkeur heeft, maar pas op voor overschatting doordat hij zich verbaal relatief zo goed kan uiten. Leer hem zijn verbale vaardigheid te verfijnen. Zorg dat hij gaat inzien dat hij bij eindeloos vragen zonder te letten op non-verbale lichaamstaal, sociaal in de problemen komt. Zijn taalgebruik is vaak niet functioneel. Let meer op wat hij doet in plaats van wat hij zegt.

319

320

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

x

x

x

x

x

Herhaal informatie veelvuldig met gebruikmaking van alle informatiekanalen: verbale, visuele, ruimtelijke, motorische en non-verbale kanalen. Leer hem horen, zien en voelen te combineren. Geef instructies stap voor stap en laat hem ook zo werken via de Meichenbaum-methode: ‘bedenk wat de bedoeling is van wat je gaat doen, wat wil je bereiken, bedenk hoe je de opdracht uit kunt voeren en pak alles wat je nodig hebt: ga aan de slag, bekijk het resultaat, ben je tevreden, wat ging goed en wat niet?’ Oefen passend non-verbaal gedrag: leg uit hoe hij er gebruik van kan maken, het moet interpreteren en zelf adequaat non-verbaal gedrag kan uitzenden. Leer hem ook figuurlijke taal van letterlijke taal te onderscheiden, want hij is sterk geneigd alles letterlijk op te vatten. Besteed zo ook aandacht aan het uitleggen van emoties. Bespreek moeilijke sociale situaties van tevoren met hem door: overleg concreet wat hij gaat doen, hoe hij eventuele problemen kan oplossen of een ontsnappingsstrategie voor moeilijke situaties kan ontwikkelen. Leg hem expliciet de regels van het sociale verkeer uit. Wees alert op pesten. Stimuleer hem tot interacties met anderen; ga niet mee in zijn behoefte zich terug te trekken en voor hem moeilijke situaties te vermijden. Oefen sociale vaardigheden via een gedragsmatige aanpak met een beloningssysteem. Geef hem een plek midden in de klas, waardoor hij zich deel van de groep kan voelen en hij bovendien snel even bij een ander kan kijken als hij niet meer weet wat hij moet doen. Houd zelf ook steeds in de gaten of hij de instructie wel goed opgepikt heeft, door hem dat zelf te laten herhalen. Besef dat hij vanwege zijn slechte overzicht moeite heeft met allerlei taken en onder druk presteren (bijvoorbeeld bij toetsen). Weet ook dat hij daardoor gemakkelijk faalangst kan ontwikkelen. Ook kan hij uit frustratie star, boos, onhandelbaar of overspannen worden. Besef dat NLD weliswaar een leerstoornis is, die van buiten niet zichtbaar is, maar effecten heeft op nagenoeg alle levensgebieden. Zonder begrip, dispensatie en compensatie kunnen deze kinderen zich met name in het voortgezet en hoger onderwijs moeilijk handhaven.

14

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

14.1

Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Het begrip ‘borderline’ wordt sinds 1938 gebruikt voor patiënten met symptomen op het grensgebied tussen een psychose – waarbij sprake is van realiteitsverlies, zodat zij de verantwoordelijkheid voor hun gedrag niet kunnen dragen – en een neurose – waarbij het contact met de realiteit niet of nauwelijks verstoord is, zodat zij meestal de gevolgen van hun daden kunnen overzien. De problematiek heeft steeds een andere naam gekregen: van hysterie, via theatrale persoonlijkheid, meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS), tot borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) of kortweg borderline (Delfos, 2000c). Er gaan trouwens weer stemmen op om deze onduidelijke aanduiding (weer) te wijzigen in emotieregulatiestoornis (ERS). Een borderline persoonlijkheidsstoornis bij jongeren onder de achttien jaar heeft ernstige en persistente kenmerken, bestaat minstens één jaar en blijft niet beperkt tot een bepaald ontwikkelingsstadium of een korte episode. De stoornis komt meestal geleidelijk tot uiting tussen het zeventiende en vijfentwintigste levensjaar en wordt in de adolescentie regelmatig gediagnosticeerd, vooral vanwege de zeer opvallende en storende symptomatologie (Meijer & Treffers, 1996). Deze jongeren zijn chronisch instabiel in hun denken, voelen en handelen door een totaal gebrek aan basaal vertrouwen, wat hun zelfbeeld, stemmingen, impulscontrole en relaties labiel maakt. Hun functioneren is sterk wisselend, ze zijn grillig en wispelturig, er is sprake van voorspelbare onvoorspelbaarheid. Ze zoeken naar allerlei prikkels (zoals ruzies), maar vervolgens kunnen ze die niet aan; de ene minuut kunnen ze zich intens tevreden en gelukkig voelen en direct erna is er weer grote onrust. Ze willen met rust gelaten worden, maar tegelijk claimen ze ook mensen. Er is sprake van een verstoorde wijze van aandacht vragen (Delfos, 2000c). Zij zijn vaak zeer gevoelig voor emotionele stimuli en stressvolle ervaringen, vooral in een interpersoonlijke context. Ze reageren hier sterk op en beleven gevoelens en gedachten vaak in uitersten: alles is zwart of wit. De emoties van deze jongeren kunnen van dag tot dag sterk verschillen. Een combinatie van negatieve gevoelens, gedachten en ontremming komt vaak voor en kan resulteren in disfunctionele probleemoplossende gedragingen,

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4_14, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

322

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

zoals vastklampende gehechtheid, woede-uitbarstingen, automutilatie en misbruik van stemmingsbeïnvloedende middelen. Ze zijn gefixeerd op het directe heden en het onmiddellijk ontladen van onprettige gevoelens. Soms is het moeilijk om ‘gewoon’ pubergedrag of psychische problemen zoals depressie, angst of verslaving te onderscheiden van BPS, waardoor het pas laat onderkend wordt (Baard e.a., 2006). De stoornis is ook moeilijk te herkennen, omdat deze mensen soms heel gemakkelijk contact leggen en zo de onderliggende angsten en het onvermogen tot het opbouwen van stabiele relaties verbloemen. Dikwijls gaat BPS gepaard met verschillende andere stoornissen, zoals AD(H)D, eet- of dwangstoornis, angst- of stemmingsstoornissen en middelenmisbruik (Verheul e.a., 2000). Bij jongens/mannen kan alcoholmisbruik en/of criminaliteit op de voorgrond staan; bij meisjes/vrouwen de zelfbeschadiging. Gunderson (1984) onderscheidt drie niveaus van functioneren bij de persoon met borderline problematiek, met bijbehorend gevoel over hun belangrijkste objectrelatie. Op het eerste niveau voelt hij zich gesteund door het object (aanvankelijk meestal de ouders, later een leeftijdgenoot, een familielid of een andere volwassene), dat hij idealiseert. Zijn stemming is dysfoor of depressief, omdat hij per definitie het gevoel heeft niet genoeg te krijgen van de ander, maar ook bang is het object te verliezen door te veel eisen te stellen. Op het tweede niveau voelt hij zich ook teleurgesteld door het object en reageert hij met (bedekte) agressie. In deze fase kunnen manipulatieve zelfmoordpogingen of andere pressiemiddelen worden toegepast om het object vast te houden. Ook kan het aanvankelijk geïdealiseerde object gedevalueerd worden, waarmee hij zich indekt tegen het gevreesde verlies van het object. Op het derde niveau voelt hij niet langer een band met het object. Dan treden vaak de kenmerkende impulsieve gedragingen op, zoals alcohol- en drugsmisbruik, en promiscuïteit om de leegte op te vullen. Depersonalisatie en derealisatie werken als bescherming tegen het ondraaglijk gevoel van eenzaamheid en leegte. Dikwijls komt ook automutilerend gedrag voor, zoals snijden of krassen in de polsen en sigaretten op de huid uitdrukken. Ook zien we paniektoestanden en kortdurende psychotische belevingen. Acute psychiatrische opnames doen zich vooral voor op dit derde niveau. De persoon met BPS voelt zich sterk afhankelijk van anderen, wat samenhangt met een gebrekkig ontwikkelde identiteit. Dit brengt een chronisch gevoel van verveling en stuurloosheid mee. Hierdoor en door een gebrek aan toekomstplannen en idealen zijn zij gemakkelijk te beïnvloeden door geïdealiseerde anderen. Volgens Frances en First (1999) hebben deze mensen een emotioneel roerig leven: fantastische en verschrikkelijke momenten wisselen elkaar in hoog tempo af. Ze ervaren snelle en dramatische verschuivingen in hun gevoelens jegens zichzelf en anderen. Dit kan al gebeuren door een kleine teleurstelling. Ze zijn doodsbang in de steek gelaten te worden en zijn overgevoelig voor het

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

minste teken van afwijzing. Ze klampen zich veel te heftig vast aan mensen die ze soms nog maar net kennen, waardoor ze deze mensen afschrikken. Perioden van intens geluk zijn niet meer dan verstrooide eilandjes in een zee van verdriet, verbittering, agitatie, woede en rancune. Door het voortdurend dramatisch verschuivende zelfbeeld hebben ze steeds wisselende carrièredoelen, waarden en soorten vrienden. Verder gedragen ze zich zeer impulsief: middelenmisbruik, vreet- en slemppartijen, onveilige seks, gokken en onverantwoorde aankopen. Lichamelijke pijn moet de aandacht afleiden van de emotionele pijn, of moet die pijn afreageren. Ze zoeken steeds naar aandacht, waarvan ze eigenlijk nooit genoeg hebben. Net als de zelfbeschadigingen zijn de zelfmoordpogingen veeleer overlevingsstrategieën dan echte pogingen zichzelf iets drastisch aan te doen. De lichamelijke pijn zorgt op dat moment voor opluchting. Ze willen iets voelen, eigenlijk is het ‘een kreet van pijn’. Het kan een manier zijn om het gevoel van isolement of leegte te doorbreken, maar ook een manier om zichzelf te straffen of te ‘reinigen’. Of het is een manier om hun gevoelens te uiten die zij op dat moment niet op een andere manier kunnen uiten, of om controle te hebben over het eigen lichaam en zo greep te hebben op het leven. Bovendien worden door het snijden natuurlijke pijnstillers (endorfinen) vrijgemaakt, waardoor het een verslaving kan worden. Bij driekwart van de jongeren met borderline komt agressie tegen zichzelf voor door zelfverwonding, drugsmisbruik of het opzoeken van gevaarlijke situaties. Zelfverminking komt meer voor bij meisjes dan bij jongens. Ruim 10 procent heeft een verhoogd risico op zelfdoding (Baard e.a., 2006). De momenten van zelfbeschadiging of een suïcidepoging worden nogal eens voorafgegaan door misbruik van alcohol en drugs. Vaak worden ze vaste klanten bij de Eerste Hulp van ziekenhuizen (Verheul e.a., 2000). Volgens de DSM-IV-TR-classificatie (APA, 2000) voldoet de BPS aan de volgende diagnostische criteria: een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, stemming en impulscontrole, tot uiting komend in verschillende situaties, zoals blijkt uit ten minste vijf van de volgende negen kenmerken: 1 Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of in verbeelding in de steek gelaten te worden. 2 Een patroon van instabiele en intense relaties, gekenmerkt door wisselingen tussen uiterste idealisering en devaluering/minachting. 3 Identiteitsstoornis: een opvallend en voortdurend instabiel zelfbeeld of een sterk negatieve eigenwaarde. Het beeld dat men van zichzelf heeft en de manier waarop men over zichzelf oordeelt, is opvallend gestoord, vervormd of onevenwichtig. Volgens Erikson (1971) zijn de belangrijkste kenmerken van identiteitsbesef: ‘een gevoel van zich thuisvoelen in het eigen lichaam, een gevoel van weten waar men naar toegaat en de innerlijke zekerheid dat men door de mensen die voor iemand belangrijk zijn, erkend en geaccepteerd zal worden’. 4 Impulsiviteit of tekort aan zelfbeheersing op ten minste twee terreinen die betrokkene mogelijk zelf kunnen schaden, bijvoorbeeld: geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, overmatig of veel te weinig eten.

323

324

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

5 Terugkerende suïcidale gedragingen en gebaren of dreigen met zelfmoord of automutilatie. 6 Affectieve instabiliteit die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel te reageren. De stemming is opvallend reactief, bijvoorbeeld intense perioden van diepe ontstemming, woede, irritatie of stress, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen. 7 Zich chronisch ‘leeg’ voelen. 8 Misplaatste, onaangepaste, hevige, intense woede of gebrek aan beheersing van gevoelens van boosheid, bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede of herhaaldelijke vechtpartijen. 9 Voorbijgaande, met stress samenhangende, vorming van waanachtige, paranoïde denkbeelden of ernstige dissociatieve symptomen. Zoals bij de meeste aandoeningen zijn er veel schakeringen in de ernst van de stoornis: van licht tot ernstig. BPS komt bij ongeveer 1,5 procent van de bevolking voor. Het is de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis onder psychiatrische patiënten (vooral onder verslaafden). Op jeugdpsychiatrische opnameafdelingen wordt deze diagnose bij ongeveer een kwart van de patiënten gesteld, terwijl bij de ambulante jeugdpsychiatrie de stoornis zelden wordt gezien. Onder zwerfjongeren en jeugdprostituees is het één van de meest gestelde diagnoses (Verheul, 1996; Meijer & Treffers, 1996). De stoornis komt viermaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Paris, 1997). Bij jongens en mannen uiten de klachten zich vaker in agressief gedrag en verslavingen, waardoor men het vaker een antisociale persoonlijkheidsstoornis noemt.

14.2

Oorzaken

In feite weten we heel weinig over BPS vóór de puberteit. Mogelijk dat sommige antisociale jongeren, die als kind gedragsproblemen en ADHD hadden, (ook) borderline hebben. De aard van de vroege kwetsbaarheden is onduidelijk, ook al suggereert klinische ervaring dat veel mensen met BPS als jong kind openlijke gedrags- en sociale problemen hadden. Geen enkele risicofactor op zichzelf is voldoende om BPS te ontwikkelen. Er zijn meerdere risicofactoren, die elkaar kunnen versterken: x Er is nog geen bewijs voor een expliciet genetische oorzaak (Torgersen, 1994), hoewel biogenetische variatie wél een van de factoren is bij het ontstaan van specifieke persoonlijkheidskenmerken en het temperament, zoals impulsiviteit en emotionele instabiliteit (Paris, 1996; Dahl, 1993). Verder lijken bepaalde dimensies van persoonlijkheidspathologie duidelijk samen te hangen met bepaalde biologische markers (Siever & Davis, 1991). Zo kunnen een bepaalde gevoeligheid of aanleg voor impulsiviteit, heftige emoties en stemmingswisselingen het gevolg zijn van een afwijkend emotieregulatiesysteem van de hersenen. Ook kunnen afwijkingen in de prefrontale cortex de aanpassing aan veranderende situaties bemoeilijken

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

x

(Völlm e.a., 2004; Hill e.a., 2006). Daarnaast kan iemand door een bijzondere biologische gevoeligheid of een emotionele kwetsbaarheid heel snel heftig emotioneel reageren, wat maar langzaam wegebt. Verder lijken verschillende neurotransmitters (stofjes die de signalen tussen de hersencellen overbrengen) een rol te spelen; met name het serotoninegehalte, dat invloed heeft op stemming, impulsiviteit, angst, cognitie en beslisvaardigheid. Ten slotte worden bepaalde persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld impulsiviteit) beïnvloed door een wisselwerking tussen genen. Temperament wordt als een soort aanleg gezien, een basis voor de uiteindelijke persoonlijkheid. Persoonlijkheidstrekken zijn specifieker en ontstaan, meer dan temperament, in wisselwerking met de omgeving. Vaak is dan niet meer te achterhalen of de aanleg van het temperament of de wisselwerking met andere mensen verantwoordelijk is voor de latere problemen (GiesenBloo, 2005). Tegenwoordig wordt de oorsprong van persoonlijkheidsstoornissen begrepen vanuit een biopsychosociaal model (Siever & Davis, 1991; Paris, 1996; Cloninger e.a., 1993; Giesen-Bloo, 2005): bepaalde extreme constitutionele kenmerken kunnen onder invloed van specifieke extreme omgevingsfactoren tijdens bepaalde essentiële ontwikkelingsfasen leiden tot een persoonlijkheidsstoornis. Terwijl de biologische variatie de belangrijkste determinant is, versterken psychologische en sociale invloeden de problematiek (Paris, 1996). Zo is gebleken dat mishandelingen tijdens de jeugd niet alleen diepe sporen op de ziel nalaten, maar ook fysiek, in de hersenen. Een trauma kan tot onherstelbare veranderingen in de hormoonhuishouding (met name een verhoogde cortisolconcentratie) leiden, wat zelfs tot 40 jaar later in het bloed nog te traceren is. Zo bestaat er een ‘biomarker’ door herhaalde traumatische gebeurtenissen op jonge leeftijd (Rinne, 2002). Als psychologisch belangrijke aspecten beschouwt de psychoanalyse het gemis aan basisvertrouwen in de ouders en een gemis aan basisveiligheid, waardoor kinderen niet geleerd hebben om te vertrouwen op anderen. Dit kan ontstaan door ingrijpende ervaringen. Ook hebben zij niet geleerd het ‘ik’ en ‘de ander’ goed van elkaar te onderscheiden, noch dat goed en kwaad in één persoon kunnen bestaan. Daardoor kost het moeite om tegenstrijdige gevoelens en beelden over anderen en zichzelf naast elkaar te laten bestaan (vandaar het zwart-wit denken). In de cognitieve theorie spelen zogenaamde schema’s een belangrijke rol (zie ook 14.3): vanaf de geboorte vormen mensen een beeld van zichzelf, de ander en de wereld. Niet-functionele schema’s overheersen de informatieverwerking en leiden tot een eenzijdige en vervormde interpretatie en evaluatie van die informatie, wat resulteert in extreme emoties en probleemgedrag. Deze schema’s ontstaan als gevolg van een wisselwerking tussen biologische aanlegfactoren en slechte jeugdervaringen. Die ervaringen leiden tot bepaalde tekorten in basisbehoeften, namelijk met betrekking tot basisveiligheid, verbondenheid, autonomie, zelfwaardering, zelfexpressie, zelfdiscipline en zelfcontrole (Giesen-Bloo, 2005). Vaak zie je bij deze personen een gebrekkig (reflectie)vermogen om te mentaliseren (zie 14.3).

325

326

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

Bij de sociale omgevingsinvloeden kan gedacht worden aan een onveilige hechting tijdens de vroege kinderjaren, ingrijpende ervaringen (zoals een instabiele gezinssituatie), lichamelijke en/of emotionele verwaarlozing, gescheiden zijn van ouders, overheersende of inconsequente moederkindrelaties, mishandeling en seksueel misbruik, psychopathologie bij de ouders en de hoge eisen van de maatschappij. Overigens is er weinig bekend over het belang van verschillende risicofactoren, met name als oorzakelijke mechanismen. Zo is bij jongeren met BPS in 90 procent sprake van seksueel misbruik, maar na seksueel misbruik ontstaat niet altijd BPS. Illustratief daarvoor is het gegeven dat 20 procent van de meisjes onder de zestien jaar seksueel misbruik meemaakt, maar BPS slechts bij 0,4 tot 2 procent van de bevolking voorkomt (Hill e.a. 2006). Verder kan een omgeving die geen steun, veiligheid en geborgenheid biedt (zoals een in hoog tempo veranderende moderne samenleving, waar snelle sociale veranderingen optreden met minder hechte sociale bindingen in de bredere gemeenschap en tussen de generaties) erg lastig zijn voor iemand met borderline problemen om zich in staande te houden. Anderzijds kunnen de gevolgen van slechte jeugdervaringen juist goed opgevangen worden als je leeft in een omgeving die steun, veiligheid en geborgenheid biedt (GiesenBloo, 2005). Ten slotte is volgens de leertheoretische invalshoek het onvermogen de emoties te reguleren deels constitutioneel bepaald en deels door ongunstige leerervaringen. Volgens Linehan (1987) verdragen ouders van kinderen met BPS geen uitingen van negatief affect, waardoor deze kinderen niet leren hoe ze daarmee moeten omgaan. Zij leren dat extreme emotionele uitbarstingen nodig zijn om een reactie te krijgen. Deze miskenning van hun gevoelsleven is ook een belangrijk aspect van de mishandeling en het seksuele misbruik waaraan deze kinderen vaak zijn overgeleverd. Ze leren op die manier dat noch hun gevoelens, noch hun daden ertoe doen. Dit kan leiden tot een patroon van ‘aangeleerde hulpeloosheid’. Het kind voelt zich voor de oplossing van problemen afhankelijk van anderen, vraagt dwingend om hulp, maar is tegelijk door het gevoel zo afhankelijk te zijn bang om belangrijke anderen te verliezen (Meijer & Treffers, 1996).

14.3

Begeleiding en behandeling

Vroeger dacht men dat BPS niet te behandelen was. Er kan echter natuurlijk herstel optreden (Cohen e.a., 2005) en er zijn tegenwoordig behandelingen die dit herstel kunnen versnellen. Bij een aanzienlijk aantal blijft er echter een grotere kwetsbaarheid bestaan, met name in crisissituaties. Het herstel valt te verklaren uit de dynamische systeemtheorie. Destabilisatie van het systeem geldt in die benadering als een noodzakelijke voorwaarde voor groei en verandering. De therapeut poogt dan ook bestaande maladaptieve, disfunctionele patronen te destabiliseren en te vervangen door nieuwe, meer adaptieve voorkeurstoestanden (Verheul, 2007). Behandeling is altijd langdurig. Psycho-educatie geeft inzicht in de stoornis, stelt evenwicht en stabiliteit

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

centraal, benadrukt het belang van een gestructureerde omgeving en attendeert op lotgenotencontacten. Daarnaast zijn er uiteenlopende vormen van psychotherapie, zoals ambulante individuele psychotherapie (zowel op cognitief-gedragstherapeutische als psychoanalytische basis), groepspsychotherapie en (dag)klinische psychotherapie (Leichsenring & Leibing, 2003). Deze behandelingen hebben als doel de volgende zaken te verbeteren: affectregulatie (stemmingsinstabiliteit en problemen met boosheid en woede), interpersoonlijke relaties (chaotische relaties en angst voor verlating), gedragsbeheersing (impulsief en suïcidaal gedrag), zelfbeeld (gestoorde identiteitsbeleving en innerlijke leegte) en het denkvermogen (paranoïde verheerlijking en neiging tot dissociatie) (Hill e.a., 2006). Een doorbraak naar een effectieve behandeling was de dialectische gedragstherapie (DGT) van Marsha Linehan (1987, 1993). Deze methode is specifiek ontwikkeld voor mensen bij wie een redelijk dagelijks functioneren vrijwel uitgesloten is en voor mensen met zelfdestructief gedrag, bij wie in eerste instantie het belangrijkste doel is om hen in leven te houden, waarna de behandeling na het eerste jaar door kan lopen. De term dialectisch verwijst naar het vinden van oplossingen voor de extreme tegenstellingen in het gevoelsleven van deze patiënten. De dialectiek is ook terug te vinden in het ontstaan en in stand blijven van het problematische gedrag. Daarbij spelen zowel biologische als psychologische kwetsbaarheid, die interageren met risico’s in de omgeving, een rol (Hill e.a., 2006). Daarnaast is er de dialectiek tussen de twee polen van acceptatie en verandering. Acceptatie van de problematiek is mogelijk door bijvoorbeeld een houding te ontwikkelen die kenmerkend is voor het beschouwende karakter van zenboeddhisme; anderzijds kan er aan verandering gewerkt worden door versterking van de probleemoplossende vaardigheden en zo te komen tot een draaglijk dagelijks leven. Aan dit laatste wordt gewerkt met cognitieve gedragstherapie (Giesen-Bloo, 2005). Ook in de behandeling zie je de dialectiek: men kan de adolescent met BPS zien als een kwetsbaar slachtoffer van tragische omstandigheden, die steun, zorg en begrip nodig heeft; dit staat tegenover de opvatting dat de adolescent manipulatief probeert de gevolgen van zijn daden te vermijden. Bij die laatste opvatting past een meer confronterende aanpak. Feit is echter dat er een waarheid zit in beide standpunten en dat zij verenigd kunnen worden. Een jongere die bijvoorbeeld seksueel misbruikt is, heeft waarschijnlijk steun nodig. Maar zijn agressieve gedrag, dat aanvankelijk een bijproduct was van de emotionele disregulatie, kan langzamerhand de functie krijgen om vervelende taken te vermijden. Het gaat dus om én steun geven én ondersteuning bij gedragsverandering (Hill e.a., 2006). DGT is een geprotocolleerd ambulant behandelprogramma van minimaal één jaar. De centrale doelstelling is het verminderen van het zelfdestructieve en suïcidale gedrag – kenmerk 5 volgens de DSM-IV-TR. Behalve individuele psychotherapie omvat het programma ook groepstraining in sociale en emotieregulatievaardigheden. Dit is nadrukkelijk geen groepstherapie, maar een soort cursus: een vaardigheidstraining. De persoon krijgt onderricht in:

327

328

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

1 effectief omgaan met anderen, vooral in conflictsituaties; 2 strategieën die de interne regulering van onaangename emoties bevorderen; 3 vaardigheden om emotionele spanningen te verdragen tot een reële oplossing is gevonden (Meijer & Treffers, 1996). Daarnaast krijgt de jongere uitleg over de borderline problematiek en leert op een meer realistische wijze te kijken naar de eigen situatie, zonder de emotionele lading en (vertekende) gedachtegang (Giesen-Bloo, 2005). Ook wordt de mogelijkheid van telefonische consultatie geboden; dit speelt met name een grote rol in het verbeteren van coping van jongeren en ouders bij suïcidaliteit, daar de hulpverlener 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar is (De Bruin e.a., 2008). De behandeling is dus multifunctioneel en multimodaal. Naast versterking van sociaal-emotionele vaardigheden wordt er veel aandacht besteed aan de overdracht van het geleerde naar het eigen leven, wat expliciete coaching vraagt. Daarbij is het essentieel om de omgeving te structureren en met gestructureerde gezinstherapie het gezin te leren het positieve, aangepaste gedrag te versterken. Het is gebleken dat met de DGT de crisisopnames, de suïcidepogingen en zelfverwondend gedrag verminderden, ook bij jongeren (Miller e.a., 1997, Miller e.a., 2007). Er waren geen verbeteringen in andere aspecten van de BPS (Linehan, 1993; Verheul e.a., 2003). Omdat de behandeling van jongeren met BPS zeer veel vraagt van een therapeut is het uiterst belangrijk dat die ook goede begeleiding en supervisie krijgt, juist vanwege het feit dat mensen met BPS meester zijn in het ‘splitsen’ van mensen, die daardoor in hun opvattingen over de juiste aanpak tegenover elkaar kunnen komen te staan (Hill e.a., 2006). Een andere training, die gebaseerd is op het gedachtegoed van Linehan, is de vaardigheidstraining VERS (Vaardigheidstraining emotieregulatie stoornis), waarbij BPS beschouwd wordt als een emotieregulatiestoornis. De training is gericht op crisisbeheersing: leren welke situaties men het best kan vermijden, leren je eigen grenzen te kennen en te signaleren wanneer de spanning toeneemt. Bij de training wordt een steungroep bestaande uit familie, vrienden en hulpverleners gevormd om een gemeenschappelijke taal te leren waardoor men beter over de problemen kan praten. Deze training gebeurt ook naast de individuele therapie en is aangepast aan adolescenten van 14-18 jaar. Ook hier is de training gericht op het leren reguleren van de eigen emoties en het vergroten van de zelfcontrole, naast het leren herkennen van eigen keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheden (Wiersema e.a., 2005). Er is discussie gaande over de effectiviteit van VERS in vergelijking met DGT (zie hiervoor), MBT of SFT (zie hierna). Het is geen volledig uitgewerkte therapie, maar het kan wel een redelijk alternatief zijn. VERS is geen wondermiddel, maar kan zeker in combinatie met een steunende behandeling wel verbetering bieden in vergelijking met alleen casemanagement en steunen. Ook is duidelijk dat een van de belangrijke werkzame factoren het lotgenotencontact is: zoals iedere vorm van psychotherapie zal ook de effectiviteit van de VERS-training voor een deel op dit soort non-specifieke factoren drijven (Koekkoek & Van Wel, 2008).

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Meer recent is een veelbelovende, gespecialiseerde vorm van cognitieve therapie geïntroduceerd door Jeffrey Young (1999): schematherapie (Schema Focused Therapy, SFT). De therapie is een vorm van integratieve psychotherapie die ontwikkeld is op basis van theorieën uit de cognitieve gedragstherapie, de hechtingstheorie, de object-relatie-theorie (zie hierna bij TFP) en experiëntiële therapievormen (psychodynamische en gestaltmodellen). Langdurige emotionele problemen, zoals angst- en stemmingsstoornissen en uiteindelijk zelfs persoonlijkheidsstoornissen, ontwikkelen zich doordat niet voldaan is aan de belangrijkste basisbehoeften van het kind. Er zijn ‘maladaptieve schema’s’ ontstaan die zonder correctie tot op volwassen leeftijd blijven voortbestaan. Een schema is de ‘bril’ waarmee iemand naar zichzelf, anderen en de wereld kijkt. Het is mede gebaseerd op iemands temperament, negatieve levensgebeurtenissen en culturele invloeden. Het gaat vaak over impliciete kennis die niet rechtstreeks onder woorden te brengen is en de basis vormt van iemands automatische gedachten. Als informatie eenzijdig en vervormd geïnterpreteerd wordt, zonder correctie door anderen, leidt dit tot extreme emoties en probleemgedrag. Deze schema’s sturen van jongs af aan het gedrag. De informatie wordt er door geselecteerd en vervormd, zodat het past in het schema. De gevolgen van dit gedrag bevestigen het schema weer. De inhoud van de schema’s wordt verdeeld in assumpties: dit zijn fundamentele aannames over de eigen persoon, de anderen en de wereld. Er zijn drie soorten assumpties: basale assumpties zijn grondideeën die iemand heeft (‘ik ben waardeloos, anderen proberen je te neppen, de wereld is onrechtvaardig’); conditionele assumpties zijn aannames die een oorzakelijke relatie aangeven (‘als ik anderen niet gebruik, word ik gebruikt’); instrumentele assumpties zijn een soort regels die strategieën voorschrijven en die in het teken staan van het vermijden van narigheid en/of verkrijgen van positieve ervaringen (‘vermijd het voelen van emoties, plan alles zorgvuldig’). De schema’s danken hun voortbestaan aan drie algemene copingstijlen die de persoon geleerd heeft te hanteren: 1 Schemabevestiging: bevriezingsgedrag, waardoor iemand niet meer in staat is om adequaat te handelen en problemen op zijn beloop laat. 2 Schemavermijding: vluchtgedrag als langdurig televisiekijken, lang achter de computer zitten. 3 Schemacompensatie: vechtgedrag van iemand die als schema ‘onderwerping’ heeft. Door bepaalde gebeurtenissen (‘triggers’) kan het denken worden bepaald door een of meer schema’s. Er zijn vijf sets typerende schema’s met bijbehorende gemoedstoestanden: de zogenaamde modi. Iemand met BPS kan snel wisselen van de ene naar de andere modus, zonder daar controle over te hebben (Giesen-Bloo, 2005). In therapie wordt de modus waarin iemand verkeert steeds besproken, om zo te begrijpen wat er op dat moment gebeurt. Young & Brown (2003) noemen de volgende vijf modi: 1 De Beschermer. Deze komt het meest voor bij BPS. De persoon hanteert deze modus om pijnlijke gevoelens niet toe te laten. Angst voor controleverlies

329

330

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

2 3

4

5

en anderen niet willen kwetsen, kan zich vertalen in overmatige vermoeidheid tijdens de therapie, veel slapen of alcohol- en drugsgebruik. Het Boze Kind is woedend om al het onrecht dat hem is aangedaan. Het Verlaten Kind is verdrietig, wanhopig en ontroostbaar. In deze modus kan de persoon een zeer sterk beroep doen op de therapeut om alles voor hem op te lossen. De Straffende Ouder is meestal een verinnerlijking van een van de werkelijke ouders. De cliënt denkt dat hij slecht is en niet genoeg zijn best doet. Hij zal vanuit deze modus straf van de therapeut proberen uit te lokken. Zelfbeschadiging kan zo’n manier zijn om zichzelf te straffen. De Gezonde Volwassene is in het begin van de therapie nog weinig aanwezig. Deze modus geeft namelijk erkenning aan de eigen kwetsbaarheid, steunt de gemoedstoestand van het kwetsbare kind, corrigeert ongezonde gemoedstoestanden en draagt zorg voor wat normaal volwassen is: werk, verantwoordelijkheid nemen en verbindingen aangaan. In het begin van de therapie vervult de therapeut deze taak van een soort nieuwe ouder (‘reparenting’), met wie problemen samen kunnen worden opgelost. Later kan de persoon – naarmate hij groeit – geleidelijk zelf deze functie gaan vervullen.

Schema’s zijn bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek voornamelijk destructief. In de eerste fase van de therapie worden mensen geholpen hun maladaptieve, disfunctionele schema’s en hun copingstijlen te ontdekken en onder ogen te zien. In de tweede, centrale, veranderingsfase worden die schema’s veranderd in meer flexibele en minder extreme schema’s. Door middel van confrontatie en realiteitstoetsing wordt gepoogd hun dominante modi te veranderen. Bijvoorbeeld door empathie en bescherming te bieden aan het ‘verlaten kind’ en hem te helpen liefde te geven en te ontvangen. Of door het ‘boze/woedende kind’ te helpen zijn emoties te kanaliseren en op een adequatere manier te uiten, waarbij ook grenzen gesteld worden aan het ‘woedende kind’. Ook worden verschillende technieken uit andere psychotherapieën ingezet: ervaren, voelen (met experiëntiële technieken: oefenen met het uiten van boosheid en/of verdriet en pijn met behulp van imaginatie, rollenspelen met op twee stoelen de tegenstrijdige kanten van de persoon, dialogen en ‘rescripting’, waardoor de persoon kan ontdekken dat hij niet fout was, maar de situatie), via denken (met cognitieve technieken als cognitieve herstructurering, het creëren van een geïnternaliseerde ‘gezonde stem’ door middel van de socratische dialoog) en via doen (gedragstherapeutische technieken, oefenen om maladaptief gedrag te doorbreken, inperken van schadelijk gedrag als zelfbeschadiging, bespreken van nieuw gedrag en helpen met het zoeken naar een geschikte hobby, opleiding, werk). Daarnaast worden technieken uit de interpersoonlijke therapieën gebruikt, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de therapeutische werkrelatie. De therapie richt zich op zowel het leven buiten de therapie, de gebeurtenissen in de therapie (de therapeutische relatie), als de ervaringen uit het verleden (Van Vreeswijk & Broersen, 2006). De schematherapie is langdurig en intensief: in de beginfase twee keer per week, daarna één tot drie jaar één keer per week.

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Het kan wel tot een jaar duren voordat de ‘Beschermermodus’ is verdwenen en werken aan de kwetsbaardere modi mogelijk is. Door deze schematherapie bleken mensen met borderline op alle aspecten van hun problematiek sterk vooruit te gaan. Na drie jaar was ongeveer 45 procent en na vier jaar 52 procent volledig hersteld; meer dan twee derde profiteerde sterk van de behandeling. Als we de afvallers niet meerekenen, liggen deze aantallen respectievelijk zelfs op 60 en 75 procent. Ondanks de intensieve, langdurige therapie blijven deze mensen een zekere kwetsbaarheid houden. De schemagerichte therapie deed het veel beter dan de psychoanalytische behandeling, ‘Transference Focused Psychotherapy’, waar bij 24 procent volledige genezing werd bereikt (Giesen-Bloo e.a., 2006). Psychoanalytische behandelvormen als Transference Focused Psychotherapy (TFP) en Mentalization Based Treatment (MBT) worden met redelijk succes toegepast. TFP is een individuele, psychoanalytische, poliklinische behandeling, gebaseerd op de object-relatie-theorie. Gaandeweg de ontwikkeling internaliseert het kind een herinnering van zichzelf (zelfrepresentatie) in relatie tot een ander (objectrepresentatie). Uiteindelijk leidt dit tot een beeld van zichzelf en de ander, waarin positieve en negatieve beelden geïntegreerd zijn. De vele zelf- en objectrepresentaties treden op in paren en elk paar gaat vergezeld van een bijbehorend gevoel (affect). Langzamerhand wordt het beeld van zichzelf en anderen genuanceerder. Wanneer de positieve en negatieve ervaringen niet goed geïntegreerd worden in een rijp en flexibel zelfbeeld kan er een gefixeerde splitsing ontstaan: de persoon ziet zichzelf en de ander het ene moment als ideaal en het andere moment als totaal waardeloos (Arntz e.a., 2006). Deze conflicterende dyades komen tot uitdrukking in specifieke, zelfdestructieve symptomen en dragen bij aan de achtbaanachtige emotionele ervaringen die zo typerend zijn voor de persoon met borderline problematiek. TFP besteedt veel aandacht aan het onderzoeken van de overdrachtsrelatie in het hier en nu. De veronderstelling is namelijk dat in de therapeutische relatie alle persoonlijke en interactionele eigenschappen van de cliënt zichtbaar worden en op die manier ook bewerkt kunnen worden. De persoon wordt met behulp van verheldering, interpretatie en confrontatie geholpen om zich bewust te worden van zijn problemen, die te gaan begrijpen en verdragen, en ze vervolgens te veranderen. Zo wordt hem ook geleerd de gefragmenteerde emotionele ervaringen te integreren, waardoor hij betere manieren van zelfcontrole kan ontwikkelen, met name met betrekking tot impulsiviteit en het zelfdestructieve gedrag. Als het goed is, vinden de ‘affectstormen’ in toenemende mate in de sessies plaats (Yeomans e.a., 2002). De systematische analyse van afweer en weerstand (zoals die zich in de overdracht voordoet) versterkt het ‘ik’, zodat de cliënt tot een integratie van impulsen, met name de afgesplitste vijandigheid, kan komen. Kernberg (2004) benadrukt de chronische, intense haat en afgunst, de afweer daarvan, en de gevoelens van afhankelijkheid van deze mensen. In de behandeling staat steeds de negatieve overdracht van cliënt naar therapeut, maar

331

332

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

daarnaast ook de tegenoverdracht – gevoelens die de cliënt bij de therapeut oproept – centraal. In een studie naar TFP, DGT en een psychodynamische steunende therapie bleek dat alle drie tot verbeteringen leidden met betrekking tot depressie, angst, algeheel functioneren en sociale aanpassing. Alleen TFP gaf verbetering op het gebied van impulsiviteit, prikkelbaarheid, verbale en directe aanvallen. Samen met de DGT werkte TFP beter bij suïcidaliteit. Ten slotte verminderden TFP en steunende therapie de boosheid (Clarkin, e.a., (2007). Een andere effectieve, psychoanalytische, dagklinische behandelvorm is de Mentalization Based Treatment (MBT) van Bateman en Fonagy (2006). MBT gaat ervan uit dat mensen met BPS door een gebrekkige mentalisatiefunctie niet zien dat eigen en andermans gedrag voortkomen uit wensen, intenties en gedachten. Deze vaardigheid, die cruciaal is voor zelfregulering en opbouwende intieme relaties, ontwikkelt zich normaliter bij veilige hechting, wat echter mensen met borderline problematiek veelal gemist hebben. Hierdoor hebben ze een gebrekkige zelf- en anderenrepresentatie. Er wordt uitgegaan van twee modi van omgang met de werkelijkheid die in een normaal ontwikkelingsproces geïntegreerd worden. In de ‘equivalentiemodus’ worden gedachten en gevoelens gezien als een perfecte kopie van de werkelijkheid. In de ‘alsofmodus’ staat wat gedacht en gevoeld wordt volledig los van de realiteit. Bij mensen met borderline zijn de twee modi niet geïntegreerd. Ze kunnen zich niet beschermen tegen de harde realiteit door te mentaliseren, kunnen geen verklaringen zoeken voor de pijnlijke ervaring in termen van mentale toestanden, waardoor ze óf via concreet impulsief gedrag óf door een volledig losstaan van de werkelijkheid – wat zich vertaalt in dissociëren – overeind proberen te blijven. Dat zijn hun verdedigingsmechanismen tegen te pijnlijke gedachten en gevoelens. Er wordt in deze behandeling binnen de context van een therapeutische hechtingsrelatie gewerkt aan het ontwikkelen van deze mentalisatiefunctie, waardoor de twee modi meer kunnen integreren (Bateman & Fonagy, 2006). Bij een follow-upstudie over acht jaar bleken borderline patiënten die drie jaar behandeld waren met MBT, in vergelijking met een normale behandeling, significant beter te functioneren op suïcidaliteit, diagnostische status, medicijngebruik, algeheel functioneren en werk (Bateman e.a., 2008). Westen (1991) ziet het meest in een combinatie van psychoanalytische therapie en cognitieve gedragsinterventies. Iemand kan bijvoorbeeld consequent de instructie krijgen een affectieve uitbarsting vroegtijdig te onderbreken, acties uit te stellen, eerst te kijken en te luisteren en planmatig te werk te gaan. Als de persoon weer geneigd is op een drama aan te sturen of in uitersten te gaan denken, kan de therapeut demonstreren hoe in die situaties de ‘reality testing’ van de persoon te versterken. Ook kan iemand gestimuleerd worden de situatie vanuit het perspectief van een ander waar te nemen. Verder kan de therapeut ‘modelen’: laten zien dat hij als therapeut ook boos kan worden op de patiënt, maar dat hij daarmee anders omgaat, bijvoorbeeld door eerst na te gaan waarom hij zo boos is geworden.

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Een andere manier van behandelen is de individuele, psychodynamische psychotherapie. Volgens Masterton (1985) reageren borderline adolescenten op een (geanticipeerde) verlating met depressie. Aangezien depressie echter voor hen onverdraaglijk is, weren ze de depressie af met ‘acting-out’gedrag. In de therapie wordt allereerst dit acting-outgedrag ingedamd door middel van interpretatie en/of grenzen stellen. Als dat gelukt is, kan de depressie bewerkt worden. Verder is soms door hun wantrouwende instelling, geringe reflectievermogen en frustratietolerantie alleen een steunende behandeling mogelijk. Hierin moet vooral aandacht zijn voor de actualiteit; de bespreking van fantasieën en herinneringen moet zo veel mogelijk beperkt worden. Hersteld contact met de realiteit is zeer belangrijk. Deze jongeren loochenen namelijk dikwijls de realiteit en doen veel aan projectie. Zo krijgen ze een vertekend beeld van de realiteit, die ze als agressief en onbetrouwbaar beschouwen. Ook stiltes in therapie kunnen leiden tot projectie en paranoia. Deze stiltes kunnen benut worden om allerlei besproken gevoelens nog eens te benoemen, uiteen te zetten hoe bijvoorbeeld met boosheid om te gaan of hoe verschillend mensen eenzelfde gebeurtenis of situatie interpreteren of ervaren. Zulke educatieve intermezzo’s bieden houvast en geven de persoon het gevoel voor vol te worden aangezien. Er moet echter steeds rekening gehouden worden met hun zwakke ik-structuur (Meijer & Treffers, 1996). De gezinstherapeutische literatuur heeft het meestal over een te sterke betrokkenheid van de ouders op de borderline adolescent en over ouders die moeite hebben hun kind los te laten (Berkowitz, 1981). De jongere moet dan leren dat hij zijn ouders niet te gronde richt door hen te verlaten; de ouders kunnen zien dat de losmakingspogingen van hun kind geen definitieve verlating of afwijzing hoeven in te houden. In de praktijk blijkt echter eerder sprake van afwijzende, verwaarlozende of mishandelende ouders; dan is gezinstherapie gecontraïndiceerd (Matorin & Greenberg, 1992). Zo mogelijk moet er naast de individuele begeleiding ouderbegeleiding geboden worden. Normalisatie van de betrekkingen met de ouders is essentieel. Hierbij moet altijd rekening gehouden worden met het ‘splitting’mechanisme: de behandelaar wordt geïdealiseerd door de adolescent en de ouders gedevalueerd. Dit kan even later 180 graden omdraaien. Het is zeer belangrijk dat de ouders de problemen erkennen en onder ogen zien. Anders kunnen zij de behandeling afbreken, omdat bijvoorbeeld een deelprobleem is opgelost. Ook is alertheid geboden op de mate van afwijzing: hoe sterker deze is, hoe minder de ouders een eventuele verandering in het kind kunnen verdragen. Mede door hun schuldgevoel onderkennen deze ouders hun eigen aandeel in de problemen niet. Het kind is slecht en moet slecht blijven. Wanneer de ouders geholpen worden hun schuldgevoel beter te verdragen, kunnen zij meer openstaan voor de positieve ontwikkeling die hun kind doormaakt. Zij moeten geholpen worden de juiste afstand van hun kind te nemen, waarbij het kind autonomie wordt toegestaan zonder dat het wordt afgewezen (Meijer & Treffers, 1996).

333

334

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Geen enkel medicament kan de persoonlijkheidsstoornis verhelpen. Medicijnen werken op een bepaalde klacht of symptoom en niet op een verzameling van klachten/symptomen, zoals bij borderline (Giesen-Bloo, 2005). Wel kan medicatie bepaalde klachten of gedragingen remmen; voorbeelden zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en slaap- en kalmeringsmiddelen. Dit gebeurt altijd wel in combinatie met psychotherapie. Vaak is de beste keus helemaal geen medicatie. Anders kan men ten onrechte denken dat er iets mis is met de hersenen: ‘als het gedrag niet verbetert, dan had de dokter maar iets anders moeten geven’. De verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag, die toch al zo slecht ontwikkeld is, wordt zo allerminst gestimuleerd (Meijer & Treffers, 1996). Bij adolescenten met BPS is er bovendien het risico van zelfbeschadiging en suïcidale gedachten, zodat men ook om die reden terughoudend moet zijn met medicatie (Hill e.a., 2006). Vaak zijn de problemen zo ernstig – het acting-outgedrag, de zelfmoorddreigingen en de automutilatie – dat er snel tot opname wordt besloten. Het voordeel is dat de adolescent de gelegenheid krijgt te experimenteren met scheiding van het ouderlijk huis. De strakke ‘limit setting’ kan het gedrag normaliseren en behandeling mogelijk maken. Dikwijls hebben deze jongeren in de kliniek baat bij non-verbale therapievormen zoals creatieve, bewegings- en muziektherapie. Positief is dat zo soms onvermoede capaciteiten aan het licht kunnen komen. Daar staan negatieve aspecten van opname tegenover, namelijk dat de jongere het gevoel kan krijgen de laatste controle over zichzelf kwijt te raken, waardoor automutilatie kan toenemen (Bodde & De Jong, 2008). Ook kan langdurig contact met andere ernstig gestoorde mensen vervreemding van de realiteit en verzwakking van de impulscontrole in de hand werken (Hebbrecht, 2007). In de jeugdpsychiatrische klinieken staan borderline adolescenten te boek als de moeilijkste patiënten. De sterke stemmingswisselingen, het extreem aandacht vragen (o.a. door lichamelijke klachten), het claimen en impulsief gedrag leggen een grote druk op de begeleiders. Men moet vaak beginnen met ‘limit setting’, grenzen stellen aan impulsief of ander antisociaal gedrag, wat onontbeerlijk is om een afdeling leefbaar te houden én om een begin te kunnen maken met de behandeling (Meijer & Treffers, 1996). Het uitspelen van verschillende begeleiders of teams (het splitsen van een team) en het idealiseren van sommige begeleiders kan de sfeer rond de jongere met borderline vertroebelen. In degene die net door de adolescent in vertrouwen is genomen, kan het volgende moment het vertrouwen weer worden opgezegd. Ook kunnen de ouders, ondanks intensieve begeleiding, regelmatig het behandelbeleid doorkruisen, vooral wanneer de jongere vooruit lijkt te gaan en zelfstandiger wordt. Na een periode van (dag)klinische opname moeten de behandelresultaten verdiept, verduurzaamd en gegeneraliseerd worden met een langdurig ambulant vervolg, bijvoorbeeld in groepspsychotherapie (GGZ–richtlijnen, Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008). De behandeling is altijd langdurig en intensief, maar veel kansrijker dan men vroeger dacht. Na zes jaar blijkt 75 procent van de mensen met BPS niet meer

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

aan de diagnose te beantwoorden. Vooral de impulsiviteit verbetert; het affect en het sociaal functioneren verbeteren minder (Bateman & Fonagy, 2006). De effectiviteit van de DGT en schemagerichte therapie is het duidelijkst aangetoond. MBT blijkt eveneens effectief (Bateman & Fonagy, 2006, 2008). Andere behandelvormen zijn veelbelovend, maar dienen nader op hun effectiviteit te worden onderzocht (GGZ-richtlijnen, 2008). Er zijn bij deze stoornis veel valkuilen voor de therapeut: onvoldoende grenzen stellen, zich laten verleiden tot te veel contact buiten therapietijd, zich-zelf als incompetent gaan zien, kwaad of rancuneus worden, ontmoedigen van te intense gevoelens of een vlakke, rigide, onpersoonlijke opstelling (www.moeilijkemensen.nl). De therapeutische relatie moet gekenmerkt worden door ‘limited parenting’, alsof de therapeut een soort ouder is. Hij moet bereid zijn langere tijd voor iemand met BPS te zorgen op de gebieden waar deze tekort is gekomen, richting te geven als deze niet weet hoe bepaalde problemen aan te pakken en grenzen te stellen als dat nodig is. Als een veilige relatie is gevestigd, zal de therapeut daarnaast op een persoonlijke en vriendelijke manier moeten overgaan tot empathische confrontaties over het gedrag en niet over de persoon van de cliënt (Arntz e.a., 2006). Het is uiterst belangrijk dat de therapeut ook goede begeleiding en supervisie krijgt. Juist vanwege het feit dat mensen met BPS meesters zijn in het uitspelen van anderen kunnen hulpverleners namelijk tegenover elkaar komen te staan (Hill e.a., 2006).

14.4

Prognose

De prognose voor de BPS is niet geweldig; vooral op relationeel gebied blijken de problemen hardnekkig. De stoornis kent een uiterst grillig verloop met veel ups en downs. Hoewel ongeveer de helft van de groep drieënhalf jaar nadat de diagnose was gesteld niet meer aan de DSM-criteria voldeed, functioneerden ze verre van optimaal. Het contact met de ouders is vaak slecht, nieuw aangegane relaties lopen snel stuk en het suïciderisico blijkt met bijna tien procent vrij groot. Een hoge intelligentie blijkt de beste voorspeller van een relatief gunstige prognose (Meijer & Treffers, 1996). De verschijnselen zijn het hevigst tussen het twintigste en dertigste jaar, afhankelijk van de ervaren stress. Tussen het dertigste en veertigste jaar gaat het met ongeveer de helft van de mensen beter (Baard e.a., 2006).

14.5

Concrete verschijningsvormen van borderline en de aanpak ervan in de groep

In tabel 14.1 worden enkele problemen in verband met de BPS behandeld. In de rechterkolom staan praktische aanwijzingen voor de mogelijke aanpak van het probleem beschreven.

335

336

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Tabel 14.1

Enkele verschijningsvormen van de BPS en de aanpak ervan

Probleem

Benadering

1 De jongere probeert krampachtig te voorkomen dat

Accepteer en erken zijn gevoelens, dat die er mogen zijn

hij feitelijk of in zijn verbeelding in de steek gelaten

en dat verdriet en boosheid horen bij afscheid, maar

wordt. Vanuit zijn angst om alleen te zijn of verlaten

probeer hem ook realiteitsbesef bij te brengen, dat

te worden, kan hij zich als een zuignap aan je vast-

nabijheid en afstand elkaar in relaties natuurlijkerwijs

klampen.

afwisselen. Benadruk ook dat jij als begeleider hem als persoon altijd blijft accepteren, maar zijn gedrag soms niet. Stel lage doelen. Zie de angst erachter. Geef aandacht, erkenning en neem hem serieus. Zeg dat je er voor hem bent, maar niet eindeloos en grenzeloos alle uren van de schooldag. Laat hem inzien dat ook andere jongeren recht op aandacht hebben (‘limit setting’) en dat andere jongeren gewoon wel eens iets voor zichzelf of met anderen willen doen, zonder dat dat betekent dat ze hem in de steek laten.

2 De jongere heeft een voortdurend instabiel zelfbeeld

Laat merken dat je zijn heftige gevoel hebt opgemerkt,

en zelfgevoel. Hij is zeer kwetsbaar. Ligt bij wijze van

maar ook dat praten pas mogelijk is wanneer het eer-

spreken ‘open’ voor de buitenwereld. Hij probeert

ste heftige gevoel voorbij is. Stel een tijdgrens aan de

controle te houden door te manipuleren en te

‘afkoelperiode’. Accepteer overprikkeld gedrag dus niet

splitsen in ‘goed en slecht’. Hij is bang genegeerd te

(Van Vugt & Verhelst, 2005/2006). Laat hem succeser-

worden, voelt zich depressief, hulpeloos, hopeloos,

varingen opdoen, maar laat ook zien dat een mislukking

waardeloos en eenzaam.

niet het einde van de wereld is. Doe dit bijvoorbeeld aan de hand van rolmodellen: jongeren die rustig reageren op fouten of falen. Leg voortdurend uit wat en waarom je iets doet. Etiketteer positief. Geef veel steun. Houd rekening met zijn zwakke ik-structuur, gebruik egoversterkende technieken: structuur; geen geheimzinnigheid, dat voedt namelijk zijn paranoia. Benoem gevoelens, geef educatieve uiteenzettingen over de verschillende wijzen waarop een gebeurtenis door verschillende mensen ervaren kan worden en hoe je dat aan hen kunt zien. Houd enerzijds rekening met het feit dat jongeren zoals hij snel in paniek kunnen raken door kritiek en/of straf, leer hem anderzijds daar beter mee om te gaan en te bedenken dat dat geen ramp is.

Hij heeft een chronisch gevoel van leegte, heeft

Laat hem ter bevordering van een eigen identiteitsge-

weinig gevoel van een eigen identiteit, waardoor hij

voel zelf vaststellen wat hij wil bereiken, los van anderen,

zich te veel aan anderen vastklampt. Dan kan hij in

waardoor hij een gevoel van zelfcontrole kan krijgen.

paniek raken als die ander hem afwijst. Hij is overge-

Onderzoek samen met hem zijn interesses en talenten

voelig voor kritiek.

en benoem die nadrukkelijk als van hem. Maak hem zo onafhankelijker van anderen. Laat hem zien dat hij juist aantrekkelijker wordt voor anderen als hij autonoom dingen doet en niet alleen maar leunt op anderen. Laat hem zien dat kritiek geen afwijzing is.

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

337

Probleem

Benadering

3 De jongere ‘splitst’: kan goede en slechte eigen-

Breng de jongere bij dat niemand ideaal is, dat iedereen

schappen van zichzelf en anderen niet integreren.

goede én foute dingen doet. Laat hem merken dat jij

Hij denkt daardoor zwart-wit en kan niet nuanceren

je fouten erkent en onder ogen ziet en probeer hem dit

of relativeren. Hij idealiseert mensen of laat ze gena-

ook zelf te laten doen. Leer hem dat een aangegeven

deloos vallen. Hij manipuleert en vraagt overmatig

grens geen afwijzing is en dit ook van zichzelf te accep-

aandacht. Afwisselend is er hechtings- en verlatings-

teren. Leer hem gedrag juist te interpreteren en niet

angst. Hij trekt de ander aan en stoot hem tegelijk

alles als een verlatingspoging van de ander te zien. Leer

af. Hij is bang om verlaten te worden, maar ook bang

hem zo te relativeren. Besef steeds dat je als begeleider

dat men te dichtbij komt vanuit een bijna grenzeloze

enerzijds de veilige figuur bent en dat je anderzijds

behoefte aan een onvoorwaardelijke band met

bedreigend bent in je almacht, omdat de borderliner

anderen.

bang is ‘opgevreten’ te worden. Vat emotionele uitspraken van de jongere niet persoonlijk op. Wees je bewust van de valkuilen bij de begeleiding: agressie ten gevolge van eigen machteloos gevoel of te veel ingaan op de symbiotische behoefte van de jongere. Besef ook steeds dat door de problematiek van de jongere (manipuleren, splitsen) begeleiders tegenover elkaar kunnen komen te staan. Voorkom dit door veel overleg tussen alle betrokkenen.

4 De jongere heeft een vertekend beeld van de rea-

Bied structuur door constant het contact met de reali-

liteit, die vaak als agressief en bedreigend wordt

teit te herstellen. Leg steeds zaken uit. Stel misvattingen

ervaren. Dit gebeurt door loochening, splitsing en

direct aan de kaak. Laat steeds zien hoe je óók naar

projectie. De jongere kan aan stress gerelateerde

een situatie kunt kijken. Stimuleer hem om de zaak

paranoïde denkbeelden hebben.

vanuit het perspectief van een ander te bekijken en zo tegenwicht te bieden aan zijn egocentrische wereldvisie. Voorkom paniek door snel duidelijkheid te geven bij plotselinge veranderingen. Geef adviezen, maar laat hem uiteindelijk zelf de beslissing nemen; dwing vooral niet. Besef dat hij op dwang slecht reageert. Weet dat hij, hoewel zelf een expert in dwingen, iedere van buiten komende dwang met wantrouwen en (passief) verzet beziet. Spreek steeds je positieve verwachting uit over zijn voorgenomen daden.

338

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Probleem

Benadering

5 De jongere is impulsief op gebieden die hemzelf ern-

Blijf kalm en toon begrip voor zijn gevoelens, maar leer

stig kunnen schaden, bijvoorbeeld: geld verkwisten,

hem ook eerst na te denken voor hij iets doet: leer zo

onveilige seks, misbruik van middelen, onmatig eten,

impulsbeheersing en controletechnieken aan. Leer hem

roekeloos rijden, zelfbeschadigend gedrag (krassen,

op een adequatere manier om aandacht te vragen. Laat

snijden).

hem de negatieve gevolgen van grenzeloos gedrag zien, zowel voor zichzelf als voor zijn omgeving. Stel daarnaast grenzen (‘limit setting’). Dam ‘acting-out’gedrag in. Bied zo veiligheid door je voorspelbaarheid. Etiketteer acting-outgedrag als een gevoelsuiting van onmacht. Creëer een sociaal netwerk om de jongere dat niet alleen zorgverlenend is, maar ook gericht is op ontspanning. Laat hem ontdekken dat zijn zelfbeschadigend gedrag eigenlijk een manier is om iets te voelen en zich te uiten. Leer hem dan om zich op andere manieren te uiten.

6 De jongere heeft moeite met veranderingen; dit ver-

Bereid hem voor op veranderingen en benoem de

oorzaakt stress, waardoor hij angstig, achterdochtig,

heftige gevoelens die dan vaak bij hem te zien zijn.

maar ook zeer prikkelbaar en agressief kan reageren.

Bespreek hoe hij er anders naar kan kijken (de voordelen

Zijn stemming slaat gemakkelijk om. Hij is onaange-

ervan leren zien) en daardoor rustiger kan reageren.

past in zijn reacties, kan zijn emoties niet reguleren

Probeer zo via cognitief-gedragstherapeutische

en beleeft deze zeer intens.

technieken zijn gevoelsregulatie te verbeteren. Leer hem hoe hij zijn gevoelsuitbarstingen vroegtijdig kan signaleren en onderbreken. Doe dit door hem zelf een maatregel voor te laten stellen, bijvoorbeeld een korte time-out. Laat de jongere via ‘reality testing’ zien hoe hij te sterk in drama, in uitersten schiet en hoe dat anders kan. Leer vaardigheden aan om emotionele spanningen te verdragen tot er een reële oplossing is.

7 De jongere heeft grote moeite relaties op te bouwen.

Structureer wanneer en waarvoor de jongere bij jou

Hij is overdreven aanhankelijk, is angstig om verlaten

terecht kan, adviseer hem over relaties/vriendschappen

te worden. Hij heeft heftige, kortstondige relaties of

en laat hem eventueel een sociale-vaardigheidstrai-

vriendschappen; een kleinigheid kan de vriendschap

ning volgen. Dit vraagt echter héél veel geduld van de

opblazen. Hij eist overdreven veel van anderen. Hij

begeleider, ook vanwege de neiging van de jongere om

heeft moeite effectief om te gaan met conflicten.

mensen te claimen.

8 De jongere wil directe behoeftebevrediging, anders ervaart hij het als afwijzing.

Wees heel duidelijk en specifiek wanneer je bijvoorbeeld bij hem komt om hem te helpen. Pas op je eigen grenzen en neem zijn verantwoordelijkheid niet over.

9 De jongere vertoont antisociaal gedrag: liegt, steelt,

Keur dit gedrag af, maar maak duidelijk dat je hem niet

is onverantwoordelijk, weigert, spijbelt, is kwetsend.

als persoon afwijst. Maak samen met de jongere afspra-

Hij heeft veel conflicten met zowel leeftijdgenoten

ken over dit ongewenste gedrag en de gevolgen bij over-

als met volwassenen, die hij uitdaagt en provoceert.

treding. Maak hem er zo verantwoordelijk voor.

14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

14.6

Samenvatting van de beste aanpak

Hier volgt een samenvatting van de praktische aanwijzingen voor de beste aanpak van het kind met een BPS. x Stem je aanpak af op de adviezen van de hulpverlening. x Wees je steeds bewust van de ambivalentie bij de jongere. Zo wil hij enerzijds hulp, anderzijds wijst hij die af. Help hem op een adequatere, meer rechtstreekse manier aandacht te vragen. x Neem elk verhaal serieus. Geef erkenning aan zijn gevoelens. Benoem de ambivalenties, geef aan dat ieder mens die ervaart en dat het juist belangrijk is om beide kanten goed te onderzoeken en geleidelijk te integreren. Vat heftige emotionele uitvallen niet persoonlijk op. x Weet dat de begeleiding van een leerling met borderline veel zal vragen en verwacht geen emotionele beloning noch vertrouwen. Raak niet te emotioneel betrokken; misbruik, uitbuiting en ontgoocheling liggen op de loer. Beschouw de aanpak als een intellectueel avontuur. x Bereid je voor op veel crisissituaties en maak dan steeds ‘ijskoude’ analyses: ‘wie worden getroffen, wat staat er echt op het spel, hoe bescherm ik mezelf, de medeleerlingen en de collega’s?’ x Accepteer overprikkeld gedrag niet. Laat wel merken dat je zijn boosheid hebt opgemerkt, maar dat praten pas kan wanneer de rust er weer is en als het eerste gevoel weg is. x Leer hem dat ieder mens goede en slechte kanten heeft, het belangrijk is dat bij zichzelf te onderkennen en het daarom ook van anderen gemakkelijker te verdragen. Leer hem zo te relativeren, zodat hij niet zo snel ongerust of in paniek hoeft te raken. x Bied steeds realiteitsconfrontatie: een mislukking of fout is niet het eind van de wereld. Confronteer hem er ook mee dat hij niet steeds alle aandacht van de begeleider kan krijgen. Dat ook andere jongeren recht hebben op hun portie aandacht en dat dat niet betekent dat je hem afwijst of laat vallen. x Leer hem andere manieren van omgaan met boosheid en afwijzing, bijvoorbeeld via modelling of leg uit dat er vele manieren zijn om één en dezelfde stressvolle situatie te bekijken. Leer hem zijn impulsen beter te beheersen door eerst na te denken voor hij handelt. x Ga niet in discussie, dit leidt bijna nooit tot directe en redelijke oplossingen. Neem de tijd voordat je antwoord geeft. Pas op voor te grote emotionele betrokkenheid en wees bedacht op manipuleren door de jongere. x Leer hem dat hij ook zelf zijn eigen fouten moet accepteren. Leer hem accepteren dat niemand ideaal is en dat een fout van een ander niet automatisch een afwijzing betekent. x Stel grenzen, bied structuur bij impulsief gedrag en een overgeprikkelde stemming. Regelmaat, voorspelbaarheid en structuur zorgen voor rust in zijn leven. Richt je op het hier en nu en de dagelijkse realiteit. Vermijd langdurige stress, waak voor overbelasting, laat hem tijd uittrekken voor ontspanning en positieve ervaringen.

339

340

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x

Help hem te ontdekken welke omstandigheden of gebeurtenissen hem zo van slag deden raken en welke negatieve gedachten hij toen had. Zo kan hij meer controle over zijn gevoelens en stemming krijgen. Help hem om nuances aan te brengen als hij in uitersten denkt en (te) heftig reageert. Leer hem dat woede maar één manier is om met teleurstelling om te gaan; een fout van een ander betekent geen fatale afwijzing. Andere mensen kunnen bepaalde dingen anders ervaren en hebben ook recht op een portie aandacht. Toon begrip voor impulsief gedrag, maar laat hem wel de gevolgen ervan dragen. Maak duidelijke afspraken, waar jij je ook precies aan moet houden, zodat je een betrouwbaar iemand voor hem wordt. Leer hem beter met interne conflicten om te gaan. Laat hem nooit vallen, ook al is hij voortdurend bezig met het uitlokken van afwijzing. Zie steeds de angst voor eenzaamheid en kwetsbaarheid achter zijn gedrag. Betrek de jongere zelf bij het maken van aanpassingen in het zoeken naar oplossingen. Zorg door regelmatig contact met alle betrokkenen, zodat de jongere geen kans krijgt de betrokkenen tegen elkaar uit te spelen. Een hecht schoolteam is de beste remedie tegen het splijtgedrag van de jongere. Begrens wel de taken en verantwoordelijkheden van de school en maak hierover afspraken met de leerling en andere betrokkenen. Laat je dus niet in een kamp duwen van degenen die deze jongere wél begrijpen tegenover de mensen die dit niet zouden doen. Zie dat dit splitsingsmechanisme kenmerkend is en voortvloeit uit de stoornis van de jongere. Wees er verder steeds op bedacht dat hij zich onvoorspelbaar kan gedragen, waardoor de begeleider zich onzeker, gemanipuleerd en gefrustreerd kan gaan voelen. Maak goed duidelijk dat je geen therapeut bent en schakel de hulpverlening in bij ernstig impulsief, zelfbeschadigend gedrag. Doe dit in overleg met de jongere en zijn ouders, in de wetenschap dat behandeling mogelijk is.

Dankwoord

Tot slot wil ik hier mijn dank uitspreken. Allereerst aan Ruud van Doorn, die mij in eerste instantie stimuleerde om mijn gedachten over de aanpak van gedragsproblemen op papier te zetten. Vervolgens aan Nico Rosenbaum, die mij inspireerde om mijn verzameling A4’tjes tot een boek te bundelen. Martine Delfos en Rutger Jan van der Gaag ben ik erkentelijk voor het grondig en kritisch doornemen en becommentariëren van de eerste druk van dit boek. Ook ben ik dank verschuldigd aan Jos Haartmans voor zijn toestemming om het kader waarmee hij gedragsproblemen en de aanpak daarvan beschrijft te gebruiken om daar verder op te kunnen bouwen. Roel de Groot en Jos de Vries dank ik voor hun suggesties ter verbetering van dit boek. Voor de tweede, totaal herziene druk ben ik zeer veel dank verschuldigd aan Ron van Deth, die alle hoofdstukken van feedback heeft voorzien en erin geslaagd is om mijn vaak breedvoerige teksten zodanig in te korten dat er met behoud van kwaliteit een handzaam boek overbleef. Ook dank ik Ina van Berckelaer-Onnes, die het hoofdstuk autismespectrumstoornissen van kritisch commentaar heeft voorzien, en Jan Buitelaar voor het doornemen van het hoofdstuk over ADHD. Ten slotte zou dit werk niet tot stand hebben kunnen komen zonder de mensen van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. En last but not least mijn man, Bram van der Kamp, die mij gedurende de voorbereiding van drie jaar voor de eerste druk en twee jaar voor de herziening steeds gesteund heeft met dit grote project. Trix van Lieshout

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

Hierna volgen twee publicaties van Jos Haartmans, kinder- en jeugdpsycholoog in Geleen, daar ik mij op twee belangrijke punten op zijn werk heb gebaseerd. De eerste publicatie is zijn originele Top-40 van pedagogisch vakmanschap, verschenen in tiaz (1997) 2. Verder heb ik me bij het opstellen van de kolommen ‘probleem en benadering’ in deel ii laten inspireren door zijn artikel ‘De POBOS Kijk- en Handelingswijzer’, eerder verschenen in het Tijdschrift voor Remedial Teaching (1999) 1.

Pedagogisch kwaliteitszorg in het onderwijs

Over leerlingzorgsysteem, leerlingvolgsysteem, preventie vroegtijdig school verlaten en pedagogisch vakmanschap www.pobos.nl

Samenvatting Pedagogische kwaliteitszorg vereist van een school het gebruik van een pedagogisch leerlingvolgsysteem, als hulpmiddel bij het in kaart brengen van pedagogische (sociaal-emotionele) problemen en het opstellen van pedagogische handelingsplannen. Een pedagogische grondhouding en het speciaal pedagogisch handelen van docenten zijn vereist voor het werken met leerlingen met problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een school die zorgverbredend en preventief ten aanzien van vroegtijdig schoolverlaten wil werken, dient een hoogwaardig leerlingzorgsysteem te hebben.

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

344

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Kernbegrippen in dit artikel zijn ‘pedagogische grondhouding’, ‘gedragsproblemen en emotionele problemen’ en ‘Pedagogische Kijk- en Handelingswijzers’.

Pedagogisch vakmanschap Een docent is meer dan een kennisoverdrager. Tenminste, dat wordt in de meeste lerarenopleidingen tegen de studenten gezegd. Studenten wordt dan verteld dat ze een pedagogische grondhouding of ‘attitude’ moeten hebben of zich moeten aanleren. Afhankelijk van het pedagogisch kaliber van die opleiding wordt diepgang gegeven aan het begrip ‘pedagogische grondhouding’, bijvoorbeeld door aan te geven dat een docent ‘empathisch moet kunnen reageren’ of ‘door de leerling te blijven zien achter het vervelende gedrag’ of ‘door te differentiëren’. Hieronder staat een Top-40 van pedagogisch vakmanschap. Haartmans benadrukt dat alle kenmerken uit de Top-40 even belangrijk zijn.

Top-40 Pedagogisch vakmanschap 1 Duidelijk en consequent zijn. 2 Gevoel voor humor hebben. 3 Vriendelijk zijn. 4 Niet bang zijn om fouten toe te geven. 5 Leerlingen niet overvragen. 6 Geen lesboer zijn. 7 Vastberaden zijn, maar geen ‘generaal’. 8 Het goede belonen en complimenten maken. 9 Zinvol bestraffen en aangeven waarom. 10 Iets hebben voor leerlingen die sneller klaar zijn. 11 Zorgen voor een aantrekkelijke klas. 12 Geen voorkeursbehandelingen geven: eerlijk verdelen. 13 Interessante lessen geven. 14 Eigen lessen (laten) bekijken. 15 Schoolwelbevinden meten. 16 Een klassenvergadering houden. 17 Leerlingen niet klassikaal voor schut zetten. 18 Niet (te snel) uit het lokaal sturen. 19 De schoolregels kennen, toepassen en controleren op naleving. 20 Goed luisteren; niet zelf alsmaar het woord hebben. 21 De klas inlopen; niet voortdurend achter die lessenaar zitten. 22 Enthousiasme en tevredenheid uitstralen. 23 De namen van de leerlingen kennen en noemen. 24 De leerlingen als persoon nooit afkeuren, maar wel hun gedrag als dat nodig is. 25 De pester bestraffen in plaats van de zondebok in bescherming nemen.

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

26 Aan beloften houden. 27 Tegen een grapje kunnen. 28 Groepsactiviteiten organiseren. 29 Tijd voor de leerling hebben. 30 Zelf het goede voorbeeld geven: op tijd zijn en netjes gekleed zijn. 31 Nooit een schoolprobleem met een collega bespreken over de hoofden van de leerlingen. 32 Nooit op leerlingen afreageren. 33 Gelegenheid tot opnieuw proberen geven. 34 Bemoedigen. 35 Iets opnieuw uitleggen. 36 Leesbaar schrijven op het bord (inclusief het huiswerk). 37 Niet wantrouwend zijn. 38 Het dossier van de zorgleerling kennen. 39 Rechtstreeks contact met de ouders opnemen bij een duidelijk probleem. 40 Op huisbezoek gaan als dat bevorderlijk is voor de samenwerking. Bron: TIAZ, 1997 nr. 2, p. 108 Het begrip Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer is in 1985 door Haartmans geïntroduceerd en in de loop der jaren bewerkt tot het Pedagogisch Leerlingvolgsysteem: een concept van gestandaardiseerde gedragsobservatieschalen. Deze Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer wordt tijdens teamgerichte nascholing als hulpmiddel geïntroduceerd bij het opstellen van handelingsplannen en een implementatiemethodiek (POBOS, 1996-2001).

POBOS Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer Een kijkwijzer is een beschrijving van gedragssignalen die horen bij een bepaald gedragspatroon. Om de koppeling naar het handelen te kunnen maken, is daarnaast een handelingswijzer geplaatst. Het is de bedoeling dat de docent nadenkt over de handelingsrichtlijnen en zich afvraagt welke voor hem/haar het meest geschikt en uitvoerbaar zijn. Deze Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer is bedoeld als een richtinggevend kader bij het geven van sociaal-emotionele remediale hulp. De Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer wordt hier niet compleet weergegeven, omdat het cursusmateriaal betreft. Maar de beschrijving geeft wel een indruk van de extra sociaal-emotionele hulp die in feite alle docenten zouden moeten kunnen geven. Deze hulp, de concretisering en de effecten ervan dienen in een handelingsplan geregistreerd te worden.

345

346

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Kijkwijzer

Handelingswijzer

onveiligheid/ongeborgenheid

affectie: veiligheid, geborgenheid, acceptatie

De leerling:

De docent:

x

Is angstig.

x

Maakt oogcontact.

x

Voelt zich snel bedreigd.

x

Neemt in bescherming.

x

Zoekt bescherming.

x

Zorgt voor een veilige sfeer.

x

Is affectief ingeklemd.

x

Geeft positieve bevestiging.

x

Ontvlucht de realiteit.

x

Geeft de leerling een eigen plaats.

x

Vermijdt nieuwe situaties.

x

x

Handelt dwangmatig.

x

Heeft vaak een zondebokpositie.

x

Benut informele situaties.

x

Wordt vaak bedreigd/geïntimideerd

x

Schenkt vertrouwen.

x

Hanteert regels en structureert.

Accepteert en beoordeelt het gedrag en niet de persoon.

Kijkwijzer

Handelingswijzer

depressiviteit

heropbouw van relaties

De leerling:

De docent:

x

Is weinig levenslustig.

x

Toont interesse.

x

Is regelmatig depressief.

x

Stimuleert en enthousiasmeert.

x

Toont weinig eigen initiatief.

x

Wijst op goede dingen.

x

Geeft snel op.

x

Spreekt positieve verwachtingen uit.

x

Denkt negatief over zichzelf.

x

Gebruikt humor.

x

Ziet er ongelukkig uit.

x

Geeft het gevoel dat hij klaarstaat.

x

Is affectief moeilijk bereikbaar.

x

Ondersteunt d.m.v. begeleidingsgesprekken

x

Heeft vaak een zondebokpositie.

(‘mentale push-up’). x

Is alert op pesters.

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

347

Kijkwijzer

Handelingwijzer

teruggetrokkenheid/ sociaal isolement

socialisering: afbouw van het sociaal isolement

De leerling:

De docent:

x

is vaak alleen.

x

stimuleert en organiseert relatiebevorderende activiteiten.

x

is sociaal geïsoleerd.

x

attendeert op het belang van sociale relaties en situaties.

x

vermijdt sociale situaties.

x

betrekt de groep.

x

is (sociaal) angstig.

x

spreekt positieve verwachtingen uit.

x

wordt verworpen door anderen.

x

zorgt voor een veilige sfeer.

x

is timide en verlegen.

x

is alert op pesten.

x

durft niets nieuws te doen.

x

heeft vaak een zondebokpositie.

348

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Kijkwijzer

Handelingswijzer

pervasieve ontwikkelingsstoornissen

vergroten van het sociale ‘begrijpen’

De leerling:

De docent:

x

Begrijpt weinig van de sociale wereld om zich heen.

x

Weet dat het (koppig) gedrag een uiting van onvermogen is.

x

Stemt onvoldoende op de ander af.

x

x

Reageert weinig op de sociale omgeving.

x

Voert de druk niet op. Laat deelnemen aan een speciale sociale-vaardigheidstraining (maar verwacht geen wonderen).

x

Kan zich niet of weinig in andermans gevoelens ver-

x

plaatsen. x

Kan wel gedrag naspelen, maar blijft vaak moeite

x

houden met functioneel toepassen. x

Is vaak gestoord in de verbale en non-verbale com-

Legt expliciet uit wat een ander voelt, bedoelt en leert hem hoe hij dan het best kan reageren. Corrigeert ongewenst gedrag door snel en duidelijk ingrijpen.

x

municatie.

Leert vaste handelingen door veel herhaling en legt hem steeds expliciet uit hoe hij overkomt en hoe hij beter kan reageren.

x

Is angstig omdat hij/zij meegesleept wordt door

x

bepaalde prikkels (angstige, koppige, chaotische

x

reactie).

Structureert situaties. Voorkomt confrontatie met een onbekende/sociaal drukke situatie.

x

Brengt niet onverwachts grote veranderingen in programma, klas en werkwijze aan.

x

Kondigt kleine veranderingen ruim van tevoren en duidelijk aan.

x

Kan fantasie en werkelijkheid moeilijk uit elkaar hou-

x

Gebruikt visuele ondersteuning bij dagprogramma’s.

x

Let op zijn taalgebruik (zegt bijvoorbeeld niet: ‘doe

den.

niet zo gek’, gebruikt zo weinig mogelijk figuurlijke taal).

x

Is sterk gefixeerd op dingen (bijv. wieltjes, knopjes),

x

vertoont beperkte interesses, is star/rigide.

Probeert die aandacht voorzichtig, geleidelijk te verplaatsen en houdt rekening met zijn geringe flexibiliteit.

x

Is vaak druk en rusteloos.

x

Begrijpt dat dat voortkomt uit deze problematiek.

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

349

Kijkwijzer

Handelingswijzer

faalangst/ontmoediging en demotivatie

bemoediging en remotivatie

De leerling:

De docent:

x

Is faalangstig.

x

x

Heeft weinig zelfvertrouwen.

x

Spreekt positieve verwachtingen uit. Sluit aan bij de mogelijkheden en geeft opdrachten op niveau.

x

Denkt negatief over zichzelf.

x

Benadrukt de goede dingen.

x

Is ontmoedigd.

x

Biedt herkansingen en/of geeft proefwerktraining.

x

Is op zoek naar eigen mogelijkheden.

x

Geeft taken die motiverend zijn.

x

Organiseert/geeft een faalangstreductietraining.

x

Organiseert doe- en hobbydagen.

Kijkwijzer

Handelingswijzer

agressie/grensverlegging

gedragsstructuur

De leerling:

De docent:

x

x

Heeft een negatieve instelling.

Spreekt tegen, drijft vaak de eigen zin door.

x

Structureert sterk vooraf.

x

Bespreekt en evalueert het gedrag regelmatig.

x

Geeft duidelijk grenzen aan.

x

Hanteert een gedragskaart om dit zelfbepalende gedrag te veranderen.

x

Bestraft zinvol (dus niet ‘pennen’), confronteert met gevolgen van daden.

x

Is koppig, wordt snel driftig bij een verbod.

x

Keurt negatief gedrag af, maar niet de persoon.

x

Is (instrumenteel) agressief.

x

Neemt zwakkeren in bescherming.

x

Eist aandacht op.

x

Toont overwicht en spiegelt.

x

Houdt zich moeilijk aan regels.

x

Hanteert consequent regels.

x

Wordt gemeden door andere leerlingen.

x

Biedt oefeningen in sociale vaardigheden/werkt volgens een programma ‘Sociale Vaardigheden’.

x

Gaat een ‘stoeicontact’ aan (bijvoorbeeld in de gymles, op kamp, krachtspel, judo) om zijn energie in positieve banen te leiden.

350

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Kijkwijzer

Handelingswijzer

gebrekkig normbesef

normbesef/gewetensfunctie vergroten

De leerling:

De docent:

x

Voelt zich niet schuldig na een vergrijp.

x

Hanteert duidelijke regels.

x

Liegt.

x

Spreekt meteen aan en neemt contact op met thuis.

x

Gaat om met probleemjongeren.

x

x

Loopt weg/spijbelt.

x

Steelt.

x

Vernielt.

x

Vloekt/gebruikt obscene taal.

x

Organiseert preventieprojecten.

x

Gebruikt drugs/alcohol.

x

Spiegelt.

x

Neemt verboden spullen mee naar school.

x

Evalueert regelmatig.

x

Bestraft zinvol.

Werkt met een gedragskaart en koppelt beloning en straf hieraan.

x

Tracht vanuit een vertrouwensrelatie preventief te werken.

Kijkwijzer

Handelingswijzer

taalstructuurzwakte

taak- en aanpakstructuur

De leerling:

De docent:

x

Is overbeweeglijk.

x

Tracht overbodige prikkels zoveel mogelijk weg te nemen.

x

Is onrustig.

x

Geeft een prikkelarme plaats in de klas.

x

Heeft concentratieproblemen.

x

Zorgt voor rust, orde en regelmaat.

x

Heeft moeite met het overzien van situaties.

x

Hanteert consequent regels en vaste afspraken.

x

Heeft een gebrek aan analyserend vermogen.

x

Verdeelt de leerstof in kleine stappen.

x

Heeft moeite met huiswerk maken en studie-

x

Houdt de instructie enkelvoudig en eenvoudig.

vaardigheden.

x

Geeft veel feedback.

x

Laat handelingen verwoorden en controleert op begrip en overzicht.

x

Geeft gerichte huiswerkhulp en controleert de agenda.

Bijlage 1 Originele modellen van J.J.M. Haartmans

351

Kijkwijzer

Handelingswijzer

aandachttekort/hyperactiviteit

structuur, ordening, regelmaat en prikkelreductie

De leerling:

De docent:

x

Heeft grote concentratieproblemen.

x

Structureert alle situaties sterk voor (incl. huiswerk).

x

Is impulsief in denken en doen.

x

Geeft duidelijke, concrete, korte en enkelvoudige

x

Friemelt/speelt met spullen.

x

Heeft duidelijk moeite met het onderdrukken

x

Deelt een opdracht op in kleine deeltaakjes.

van prikkels.

x

Geeft één opdracht tegelijk.

x

Is onhandig.

x

Geeft een rustige plaats in de klas.

x

Is overbeweeglijk.

x

Bereidt voor op vrije situaties.

x

Vertoont motorische onrust.

x

Legt uit wat er misgegaan is.

x

Geeft complimenten voor goede sociale interactie.

instructies.

x

Tracht niet boos te worden, maar legt uit welk gedrag voor het foutieve gedrag in de plaats moet komen.

x

Ondersteunt d.m.v. schema’s, plaatjes, richtwoordjes en instructiebandjes.

x

Bouwt motorische activiteiten in en geeft aan wanneer motorische onrust niet is toegestaan.

Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes

Aanhangsel bij de inleiding Een van de redenen waarom er in het Speciaal Onderwijs meer jongens dan meisjes zitten, is dat jongens zich vaak nadrukkelijker uiten en daardoor vaak meer last veroorzaken. Jongens en meisjes (mannen en vrouwen) verschillen niet alleen in biologisch, maar ook in psychologisch opzicht van elkaar: jongens bekijken de wereld meer vanuit zichzelf, nemen zichzelf als maat en kijken dan hoe iets in elkaar zit. Ook zijn ze onderzoekender en meer gericht op status. Meisjes zijn eerder geneigd bij allerlei activiteiten het perspectief van de ander te betrekken en na te gaan wat er in een ander omgaat. Bij baby’s zie je dat het jongetje al meer op voorwerpen gericht is en het meisje meer op gezichten. Baron-Cohen (2003) stelt zelfs dat ‘vrouwelijke’ hersenen overwegend geprogrammeerd zijn voor empathie en ‘mannelijke’ hersenen overwegend voor het begrijpen en bouwen van systemen. Vrouwen die extreem hoog op de empathieschaal scoren, vallen niet speciaal op, maar de vrouwen die over een extreem mannelijk brein beschikken wél. Dat is de groep waarin Baron-Cohen gespecialiseerd is: de autisten. De taalvaardigheid van meisjes ontwikkelt zich sneller. Ze blijven die voorsprong houden en uiten zich door veel te praten en hardop te denken. Jongens en mannen zijn veel zuiniger met woorden. Dit verschil kan wel eens voor irritatie zorgen; terwijl het juist belangrijk is om de specifieke verschillende eigenschappen van mannen (hun actiegerichtheid en weerbaarheid) en vrouwen (hun inlevingsvermogen en gerichtheid op samenwerking) niet weg te willen poetsen, maar juist te erkennen en meer tot hun recht te laten komen. Naast de verschillen zijn er ook veel overeenkomsten tussen mannen en vrouwen. Ze kunnen veel dingen even goed, maar dat betekent nog niet dat ze voor hetzelfde kiezen. Er is niet zozeer verschil in gedragsmogelijkheden als wel in ‘voorkeursgedrag’. Zo zal in het algemeen een jongen minder geneigd zijn voor zorg te kiezen en een meisje minder voor bètavakken, terwijl ze dat allebei best zouden kunnen. Door dit alles te beseffen, kan er beter begrip tussen de seksen ontstaan (Delfos, 2004, 2008).

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

354

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Er is bij tegenvallers ook een groot verschil in reactie tussen meisjes en jongens. Een meisje zal eerder geneigd zijn een aanval te voorkomen door aardig te doen, erover te praten of de slachtofferrol te kiezen en meer internaliserend gedrag vertonen, zoals verdriet of depressie. Een jongen daarentegen zal eerder (hyper)actief worden, naar buiten gericht (externaliserend) en agressief reageren. Voor dit ‘jongensgedrag’ moeten we meer begrip opbrengen; dus niet te snel zo’n gezonde reactie op een ongezonde situatie problematisch of een stoornis noemen. Tegenwoordig lijken vrouwelijke waarden, zeker in de hulpverlening en het onderwijs, te veel tot norm verheven te worden (Oude Egberink, 2001). Het gevaar is dat jongens die te weinig fysieke en emotionele ruimte krijgen om zichzelf te zijn buiten de boot vallen en hun mannelijke identiteit niet langer zoeken in maatschappelijk succes, maar in minder gewenst gedrag (Woltring & Tavecchio, 2003). Ook Delfos (2001b) spreekt in dit verband van het gevaar van de ‘ontmannelijking’. Dit risico is mogelijk nog groter, omdat er in het (basis)onderwijs zoveel meer vrouwelijke leerkrachten werken, die deze heftige, agressieve gedragsuitingen van zichzelf meestal niet hebben of kennen. Anderzijds kunnen vrouwelijke leerkrachten agressie beter reguleren dan hun mannelijke collega’s, die vaak meer competitiegericht zijn. Al met al zou het goed zijn als er (vooral) in het basisonderwijs meer mannelijke rolmodellen komen (Tavecchio, 2003, 2007a). Dit geldt zeker voor die jongens die een afwezige of probleemvader hebben (Biddulph, 1999). Die zouden zich zo beter kunnen identificeren; dat zou een goede invulling aan hun mannelijkheid en mannelijke energie kunnen geven. Ook voor meisjes zou het heilzaam zijn als er meer mannen in het (basis)onderwijs zouden werken. Meisjes kunnen dan beter gestopt worden in het typisch doorgeslagen meidengedrag, zoals roddelen, stoken en samenzweren. Zoals Lachesis (2001) het gekscherend omschrijft: ‘Ik ben bang dat algehele vermutsing op de loer ligt. Dat er te veel begrip ontstaat voor gedoe, gestook en gesnotter. Het stoere petje dreigt in de verdrukking te raken. Een onbegrepen fenomeen in een woud vol amorf zo-voel-ik-me-nu-eenmaal-getut.’ Delfos (2001b) stelt dat er ook een evolutionaire noodzaak is voor de kenmerkende verschillen tussen jongens en meisjes (mannen en vrouwen). De vrouw kan een ander wezen op de wereld zetten en dat vereist dat zij zich kan verplaatsen in een ander, bijvoorbeeld om te weten of de baby honger heeft en wanneer zij moet voeden. Zij zal in tijden van gevaar veiligheid zoeken, voor ‘nest’ en naasten zorgen en praten met vertrouwde mensen. De man, die ‘het nest’ moet beschermen, moet vooral in tijden van gevaar agressief kunnen zijn en laten zien ‘wie de sterkste is’. Daarvoor moet je je niet te veel in anderen verplaatsen, anders kun je niet effectief daadkrachtig zijn. Daarom zou, volgens Delfos, een gebrek aan inlevingsvermogen voor een man evolutionair gezien noodzakelijk zijn. Overigens zijn mannen weer beter in het signaleren van gevaar en agressie. Ook dit is een vorm van empathisch vermogen, maar dan op een ander deel van het empathisch spectrum dan bij vrouwen (Delfos, 2001c). Belangrijk is dat we dit verschil tussen jongens en meisjes accepteren en meer gaan waarderen. Hun verschillende kwaliteiten en zwakheden moeten

Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes

gerespecteerd worden. We moeten niet de fout maken het ene alleen maar als goed te zien en het andere als slecht. Beide kwaliteiten – zich kunnen inleven, verzorgen, én daadkracht, agressie – zijn waardevolle zaken. Het gaat hier over de ‘gemiddelde’ man en vrouw, jongen en meisje, maar er zijn natuurlijk grote afwijkingen van deze gemiddelden. Iedere kwaliteit heeft vaak ook een negatieve kant. Meisjes en vrouwen kunnen zich beter inleven en daardoor anderen ook beter bespelen en manipuleren, en verfijnder liegen en bedriegen. Jongens en mannen zijn meer rigide, waardoor ze zich langduriger kunnen concentreren. Ook zijn ze in het algemeen directer, ‘recht voor zijn raap’ en daadkrachtiger. Oorzaken voor het veel agressievere jongensgedrag, dat al vanaf vierjarige leeftijd optreedt, liggen op drie vlakken: 1 Verschil in taalontwikkeling. Met de taalontwikkeling neemt in het algemeen zowel bij jongens als bij meisjes het probleemgedrag af. Ze leren zich beter uiten, waardoor fysieke agressie niet meer nodig is. Bij jongens ontwikkelen de taalvaardigheden zich doorgaans later, met als gevolg dat zij langer blijven steken in fysieke agressie. 2 Biologische factoren. Hoge concentraties van het mannelijk geslachtshormoon testosteron, lage concentraties van het stresshormoon cortisol en de neurotransmitter serotonine hangen samen met meer agressief, antisociaal gedrag. 3 Manier van omgaan met elkaar. Jongens gebruiken in de omgang fysieke kracht, willen conflicten uitvechten, bepalen wie de leiding heeft en zijn ingesteld op competitie. Meisjes hebben veel meer behoefte aan saamhorigheid, aan uitpraten en onderhandelen, wat escalatie kan voorkomen (Prinzie, 2007). Jongens hebben meer last van – deels – biologisch bepaalde kwetsbare persoonlijkheidskenmerken. Bij hen is empathie minder ontwikkeld en impulsiviteit juist meer. Daarom zitten er in de jeugdinstellingen en jeugdgevangenissen veel meer jongens dan meisjes. Ook bij meisjes stijgt de criminaliteit, al heeft dat waarschijnlijk te maken met omgevingsfactoren. Tegenwoordig worden meisjes minder beschermd opgevoed, met minder ondersteuning en supervisie. Daardoor gaan meisjes met een reeds aanwezige genetische kwetsbaarheid voor afwijkend gedrag zich eerder crimineel gedragen (Vermeiren, 2007). Daarnaast komt er steeds meer aandacht voor ‘meidenvenijn’. Meisjes die net zo hard pesten als jongens, maar strijden met hun tong en niet zozeer met hun vuisten. Hun pestgedrag is minder zichtbaar, het gaat stiekemer, met een blik of met briefjes. Dit ondergrondse venijn wordt vaak onderschat, terwijl de effecten zeer schadelijk kunnen zijn. Het populairste meisje, dat aantrekkelijk en sociaal intelligent is, laat anderen voor zich lopen en weet ook volwassenen in te pakken. Omdat iedereen bij haar in de gunst wil komen, kan zij zich ontwikkelen tot de zogenoemde Queen Bee (bijenkoningin). Voor

355

356

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

haar en haar hofhouding (de Wannabees) draait alles om macht. De hofhouding heeft er alles voor over om bij de Queen Bee te horen en bestaat uit: x De trouwe adjudant/hofnar/aangever, die niets is zonder de Queen Bee en alles doet om haar positie te behouden. x De bankier, die de informatie beheert waarmee ze anderen kan manipuleren. Ze lijkt onschuldig, maar is een rasintrigante die zelf buiten schot blijft. x Het slachtoffer, de zondebok, de katalysator van frustraties. Zij zit in een isolement en zwijgt over de intimidaties, omdat ze ‘liever geschopt wordt dan eruit geschopt’. x De omstanders, die zich regelmatig schamen voor het gedrag van de groep, maar niets durven te zeggen uit angst dat zij het volgende slachtoffer zullen zijn. x De drijver, die zich moeiteloos door alle groepjes heen lijkt te bewegen. Ze heeft vriendinnen in verschillende groepen, maar behoort niet tot één kliek. Ze heeft voldoende zelfvertrouwen, zodat ze niet van een groep afhankelijk is. Ze is aardig voor iedereen, maar heeft geen macht (Wiseman, 2003). In Nederland wordt deze vorm van meidenintimidatie onder de aandacht gebracht in het project ‘Koninginnen en krengen’ (Visser, 2007). Op de basisschool doet het verschijnsel zich al voor vanaf groep 5; hier wordt vaak direct ingegrepen. In de onderbouw van het voortgezet onderwijs speelt het ook, maar daar wordt meestal minder aandacht besteed aan het groepsgebeuren. Juist omdat meisjes de directe confrontatie vaak niet aandurven uit angst om de relatie te verspelen, hebben ze deze alternatieve, indirecte agressie ontwikkeld. Hun relationele gerichtheid, die een kracht is, kan ook een zwakte zijn: het maakt meisjes kwetsbaar, ze zijn (te) afhankelijk van het oordeel van anderen. Hun voornaamste (onzichtbare) wapens zijn: samenklitten tegen anderen, manipuleren, geruchten verspreiden, zichtbaar over anderen fluisteren, roddelen, negeren, belachelijk maken, rollen met de ogen, vuile blikken, fluisteren, handelen in geheimen, bijnamen geven, vriendjes afpikken, reputatie schaden, uitsluiting en digitaal pesten (bijvoorbeeld op MSN). Aandacht van een jongen is statusverhogend, zodat deze meisjes – soms terwijl ze er helemaal nog niet aan toe zijn – met zo’n jongen over hun eigen grenzen heen gaan. Liever een fout vriendje dan geen vriendje. Behalve status biedt die jongen bescherming tegen meidenintimidatie. De ultieme Queenbee-bom is dan ook om haar uit te maken voor slet, waardoor dat meisje vervolgens nog eens extra het risico loopt om door andere jongens als zodanig benaderd te worden. De rollen in meidengroepen kunnen snel wisselen; zelfs de koningin is haar positie niet zeker. Voor de aanpak zijn er verschillende mogelijkheden (Visser, 2007). Het is belangrijk: x Dit fenomeen heel serieus te nemen en de collega’s op school zich hiervan goed bewust te maken. x Te laten merken dat je meidenintimidatie niet accepteert. x Hun ‘wapens’ als ongewenst te benoemen, zoals het roddelen of het gebruik van scheldwoorden zoals slet, bitch, hoer of pot. Dit kan eventueel in de schoolregels opgenomen worden.

Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes

Afspraken binnen het pestprotocol te maken, samen met de meiden uit de klas, over roddelen, buitensluiten, belachelijk maken, enzovoort. x Binnen de mentorlessen als vast onderdeel te spreken over onderwerpen als ‘meidenintimidatie’ en ‘vriendschappen sluiten/verbreken’. x Klachten rondom meidenintimidatie als mentor, vertrouwenspersoon en schoolleiding altijd serieus te nemen en niet af te doen met ‘typisch meidengedrag’. x De ouders erbij te betrekken door een brief te sturen. Hierin moet staan dat je als school vooral voor iedereen een veilige en prettige sfeer wilt, waarna gezamenlijk afspraken gemaakt kunnen worden. Daarnaast is het belangrijk om de meiden te helpen zich anders (positiever) te gaan gedragen door: x Contacten en vriendschappen tussen meisjes onderling te stimuleren door in de klas groepsopdrachten te geven en die groepen wisselend samen te stellen. x Gezamenlijke, ook buitenschoolse, activiteiten te ondernemen waarbij de leerlingen elkaar beter leren kennen. x Binnen of buiten het lesprogramma zelfverdedigings- en weerbaarheidslessen op te nemen. x Het sociale talent van de meiden positief in te zetten en ze aan te stellen als leerlingbemiddelaars, brugklasmentoren of vertrouwensleerlingen. Zie verder over de aanpak van pesten: het vijfsporenbeleid in deel I, hoofdstuk 3, Algemeen pedagogisch vakmanschap, vaardigheden, nr. 32 en verder. x

Jongeren, en met name jongens, willen stoer doen naar elkaar. Zo draait het bij mannen volgens sociaal-psycholoog Hans van de Sande (2007) vooral om status. Vijftig procent van hun gedrag bestaat uit imponeren. Jonge jongens doen dat bijvoorbeeld door vroegtijdig vuurwerk af te steken en als ze wat ouder zijn door te pronken met hun auto, huis of vrouw(en). Jongens en meisjes gaan heel verschillend om met emoties. Bij gevaar hebben jongens en mannen de neiging te handelen door te vechten of te vluchten; meisjes en vrouwen hebben meer de neiging anderen in te schakelen voor hulp en te gaan praten met vertrouwde mensen. Meisjes en vrouwen willen praten, jongens en mannen willen een lichamelijke activiteit ondernemen; natuurlijk weer in het algemeen gesproken. Jongens moeten in de opvoeding leren hun agressieve impulsen in banen te leiden en hun inlevingsvermogen te vergroten. Meisjes moeten leren om al hun goede gesprekken meer om te zetten in daden. Voor jongens van 9 tot 18 jaar is een psycho-fysiek trainingsprogramma ontwikkeld, Rots en Water genaamd, voor juist deze geïntegreerde ontwikkeling van gevoelens, gedachten en handelingen. Door fysieke oefeningen, momenten voor zelfreflectie en kringgesprekken werken ze aan zelfreflectie, zelfbeheersing en zelfvertrouwen. Concreet komen elementen als leren ‘gronden’, centreren, ademhalingsoefeningen, leren aanvoelen van grenzen, respecteren, stellen en verdedigen aan de orde. Hierbij worden de jongens zich er steeds bewust van gemaakt dat zij een keuze hebben tussen een harde ‘rotsopstelling’, waarbij ze weloverwogen nee leren zeggen, of een zachte ‘wateropstelling’, wat staat

357

358

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

voor communicatie en de bereidheid ergens in mee te gaan, of een mengeling daarvan. Voor meisjes is een andere ‘bouwsteen’ toegevoegd: zij moeten leren vanuit een versterkt zelfvertrouwen om sneller in actie te komen en niet in hun schulp te kruipen als er iets gebeurt (Ykema, 2002). Het Panel Jeugdzorg heeft op 25 januari 2007 deze methode erkend en in theorie effectief bevonden. De sterke kanten van jongens, namelijk actiegerichtheid, leidersmentaliteit en assertiviteit moeten we combineren met het vergroten van hun inlevingsvermogen, zodat deze kwaliteiten niet verworden tot pure agressie. Meisjes daarentegen moeten hun assertiviteit veelal vergroten, naast het handhaven van hun goede inlevingsvermogen. Daarom heeft een jongen zijn moeder, of een moederfiguur, nodig om zijn gevoelens te helpen herkennen en deze onder woorden te brengen; het meisje heeft juist haar vader, of een vaderfiguur, nodig om assertiever te worden en de leiding op zich te nemen. Een meisje moet leren haar ideeën ook ten uitvoer te brengen en niet alleen maar te blijven praten, te manipuleren en theatraal te doen (Delfos, 2001b). Bij jongens ontwikkelt de verbinding tussen de linker- en rechterhersenhelft zich veel langzamer dan bij meisjes (Woltring, 1988a, 1988b). Ook hebben jongens bij de geboorte negen keer meer testosteronhormoon dan meisjes. Als ze vier jaar zijn, verdubbelt hun testosteron, wat aanzet tot actie en mede hun identiteit bepaalt (Tavecchio, 2007a). Testosteron remt de ontwikkeling van de linkerhersenhelft – waar onder andere de taalontwikkeling zit – tijdens de zwangerschap en in de eerste maanden daarna. Dat kan verklaren waarom meisjes eerder praten en hun ervaringen gemakkelijker onder woorden kunnen brengen. Jongens moeten leren hun ervaringen te verwoorden. Voor allochtone jongens, die zich verbaal vaak moeilijk kunnen handhaven, ligt de zaak nog gecompliceerder. Woltring (1988a, 1988b) stelt daarom ook dat het studiehuis voor meisjes geschikter is, vanwege het voortdurend praten, communiceren, onderhandelen en samenwerken: de sterke kanten van meisjes. Die manier van leren brengt jongens in een achterstandspositie. Zij zijn juist meer gericht op concurrentie en activiteit (Ykema, 2007), terwijl in school vooral stilgezeten moet worden. Als docent kun je veel problemen voorkomen en hun prestaties verbeteren door even in het begin van de les tegemoet te komen aan de behoefte bij jongens tot bewegen. Delfos (2004) stelt dat jongens het in het algemeen altijd al slechter doen in alle vormen van onderwijs. Dat bleek al uit onderzoek in de jaren dertig van de vorige eeuw. Meisjes zijn over het algemeen braaf, vinden het belangrijk om aardig gevonden te worden, gewaardeerd te worden en zijn altijd wel bereid hun best te doen. Ook zijn meisjes minder gevoelig voor de vorm waarin het onderwijs wordt aangeboden. Jongens daarentegen hebben veel minder de neiging zich aan te passen en moeten juist veel meer geprikkeld en uitgedaagd worden. Ze zijn altijd bezig met rangorde en hebben een drang tot scoren. Het steeds weer moeten functioneren in nieuwe groepen zorgt bij hen voor veel onrust, omdat ze steeds opnieuw moeten uitvechten wie de baas is. Jongens zijn ook afhankelijker van heldere, rechtvaardige regels. Ze zijn vaak veel moeilijker te motiveren om te werken voor ‘later’. Ook het

Bijlage 2 Verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes

onderwijs ‘leuker’ maken werkt niet, want tegen bijvoorbeeld hun actieve, prikkelende, virtuele spelletjeswereld kan een school met zijn oubollige gedoe nooit op. Belangrijk voor jongens is het dan vooral om structuur te bieden door onder andere duidelijke grenzen te stellen, korte, duidelijke opdrachten te geven met welomschreven doelen, een aanbod van gevarieerde activiteiten, hun prestaties te waarderen en rechtvaardige, reële verwachtingen van hen te hebben. Daarnaast moet er ook ruimte zijn voor hun behoefte aan actie en exploratie. Er zijn zelfs onderzoekers op het terrein van ontwikkelingsproblemen bij kinderen en jeugdigen, zoals Robert Laufer, die het ‘mannelijk geslacht’ opgenomen hebben in hun lijst van risicofactoren (Diekstra, 2001). Bij de uitkomst dat jongens in het algemeen slechter presteren dan meisjes is wel de kanttekening geplaatst dat daarbij meer factoren dan alleen het geslacht meespelen. Zo kan gedacht worden aan: bepaalde leervoorkeuren bij jongens, groepsgedrag binnen scholen, meettechnieken, het leerplan, leerkrachtstijlen, verwachtingen van leraren, rolmodellen en de wijze waarop leraren straffen en belonen (Oates, 2007; Ofsted, 2003). Overigens is het zowel voor jongens als meisjes beter om op school in gemengde groepen te zitten. In Engeland is geëxperimenteerd met aparte lessen voor jongens en meisjes. Dit werd voornamelijk gedaan om aan de achterblijvende resultaten van jongens, met name bij taal, tegemoet te komen. Het resultaat was dat de kloof tussen beide seksen op taalgebied bleef bestaan. Weliswaar presteerden allen beter, maar de meisjes profiteerden er meer van. Zonder de voortdurende seksuele spanning bleken beide seksen zich beter te ontplooien. Daarnaast bleek ook dat de jongens de sociale invloed van meisjes misten. In een onderzoek van de universiteit van Manchester onder 1500 tieners vertelden jongens dat ze normaliter met hun werk door de meisjes geholpen werden. Bovendien vonden ze dat in een groep met alleen jongens de leraar veel meer schreeuwde, omdat de jongens zich misdroegen. De meisjes vonden het saaier zonder jongens, hoewel ze wel aangaven harder te werken, omdat ze minder werden afgeleid (Het Onderwijsblad, 2001). Omdat ook uit een ander onderzoek van de universiteit van Cambridge bleek dat zowel jongens als meisjes in gescheiden klassen beter presteerden, maar elkaar ook misten, wil de Britse regering dat scholen een deel van de dag gescheiden en een ander deel gemengd lesgeven. Jongens presteerden ook beter als ze naast een meisje zaten en ook de meisjes voeren daar wel bij (Opzij, 2005). Wel moet bij deze onderzoeksresultaten worden bedacht dat het gescheiden, streng gedisciplineerde Engelse schoolsysteem behoorlijk verschilt van het Nederlandse. Younger en Warrington (2005) stellen echter dat het inrichten van gescheiden klassen geen oplossing is. Klassen met alleen maar jongens kunnen bijvoorbeeld zeer moeilijk te hanteren zijn. Ook kan zo’n groep een machohouding van leraren in de hand werken, wat voor sommige jongens averechts kan uitpakken. Bovendien willen zowel de jongens als de meisjes niet voor alle lessen in gescheiden klassen zitten. In Nederland is men in het algemeen tegen aparte jongens- en meisjesscholen. Gedragsdeskundige Woltring (2007) ziet echter ook wel iets in het experimenteren bij bepaalde

359

360

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

vakken, bijvoorbeeld bij wiskunde, omdat jongens meestal een andere manier van leren hebben dan meisjes. Jongens zijn vaak visueler ingesteld, hebben een kortere spanningsboog en willen vaak meteen gaan toepassen. Volledige scheiding heeft volgens Woltring te veel negatieve effecten op sociaal-emotioneel gebied. Brutsaert (2007) bepleit een keuzemogelijkheid: voor sommige jongens en meisjes kan het beter zijn om apart onderwijs te krijgen. De belangrijkste conclusie uit het voorgaande is dat in het onderwijs de verschillen tussen jongens en meisjes erkend en geaccepteerd moeten worden. Anders doe je vooral de jongens tekort. Voor meisjes maakt de manier van onderwijs geven allemaal niet zoveel uit. Zij passen zich in het algemeen wel aan, maar voor jongens ‘maakt het net het verschil’ (Delfos, 2007). Overigens is het bijzonder dat, hoewel meisjes het op school beter doen, uiteindelijk vaak de jongens (mannen) hun baas worden. Dit wordt door Pinker (2008) de sekseparadox genoemd. Relevant is wel hoe je succes definieert. Wanneer je dat definieert als veel geld verdienen, dan zijn mannen in het voordeel. Vertaal je echter succes als geluk en tevredenheid, dan zijn vrouwen in het voordeel. Zij worden in het algemeen meer gedreven door de intrinsieke beloning van het werk en de inhoud van hun vak, minder door een hoger salaris of de status. Goodhart (2006) stelt dat jongens relatief vaak extreem goed, maar ook extreem slecht kunnen presteren. Volgens evolutiebioloog Desmond Morris, een aanhanger van Goodhart, kan het genie alleen tot bloei komen bij een extreem ‘mannelijke’ leefwijze: om te slagen op het allerhoogste niveau moet je geobsedeerd zijn tot op de rand van het waanzinnige en in staat zijn alle afleiding en gezelschap te negeren. Dit laatste past in het algemeen minder in het profiel van vrouwen.

Literatuur

Abikof, H., Klein, R., & Hechtman, L. (2004). Social functioning in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 820-849. Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P. & Teasdale, J.D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulations. In Journal of Abnormal Psychology, 87 49-74. Achenbach, T.M. (1985). Assessment and taxonomy of child and adolescent psychopathology. Beverly Hills, CA: Sage. Acker, J. van (2004). Netwerken van solidariteit. Nederlands tijdschrift voor Jeugdzorg, 3 159-162. Acker, J. van (2005). Probleemgedrag in de klas en agressie op school. Een praktische handleiding. Antwerpen: De Boeck. ADHD Research centrum (2007a). Onderzoek 2000, 2002, 2005, 2006 en 2007 naar mogelijke invloed van voeding op het gedrag van kinderen met ADHD. www.adhdenvoeding.nl/nederlands-dieetonderzoek. ADHD Research Centrum (2007b). Algemene informatie. www.pelsser.nl Ainsworth, M. D.S. (1983). Patterns of infant-mother attachment as related to maternal care: their early history and their contributions to continuity. In D. Magnusson & V.L. Allen (eds.), Human development, an interactional perspective (p. 295-322). New York/London: Academic Press. Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Aken, M.A.G. van, Lieshout, C.F.M. van, Scholte, R.H.J. & Haselager, G.J.T. (2002). Personality types in childhood and adolescence: main effects and person-relationship transactions. In L. Pulkkinen & A. Caspi (eds.), Pathways to successful development: personality over the life course (p. 129-156). Cambridge: Cambridge University Press. Alexander, J.F., Pugh, C.A., Parsons, B.V. & Sexton, T.L. (2000). Functional family therapy. In D. Elliot (series ed.), Blueprints for violence prevention, book three, 2nd edition. Golden, CO: Venture. Algemene Rekenkamer (2007). Detentie, behandeling en nazorg voor criminele jeugdigen, 4 oktober. Den Haag: Sdu Uitgevers. Allen, J.P., Marsh. P., McFarland, C., Boykin, K., McElhaney, K., & Land, D.J. (2002). Attachment and autonomy as predictors of the development of social skills and

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

362

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

delinquency during midadolescence. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 70 56-66. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2003). Policy Statement: coercive interventions for reactive attachment disorder. Washington, DC: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action (AACAP) (2006). Praktijkrichtlijn voor de diagnose en behandeling van kinderen en adolescenten met reactieve hechtingsstoornis van de zuigelingenleeftijd en vroege kinderleeftijd. Kind en Adolescent Review 3 255-284. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action (AACAP) (2007). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46 267-283. American Psychiatric Association (APA) (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition, DSM-III. Washington DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, DSM-IV. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA) (2002). Position statement: reactive attachment disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines. Anderson, J., Williams, S., McGee, R., & Silva, P. (1987). DSM III disorder in preadolescent children: prevalence in a large sample from the general population. Archives of General Psychiatry, 44 69-76. Aos, S., Mayfield, J., & Miller, M. (2006). Evidence-based treatment of alcohol, drug and mental health disorders: potential benefits, costs and fiscal impacts for Washington State. Olympia: State Institute for Public Policy. Arntz, A. (2006). Herstel is mogelijk! Borderline Bulletin. Verkregen via landelijke dag psychische gezondheid 10 oktober 2006. Utrecht: Fonds Psychische Gezondheid. Arntz, A., Genderen, H. van, & Wijts, P. (2006a). Persoonlijkheidsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp, Handboek psychopathologie. Deel 2, Klinische praktijk (p. 443-477). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A., & Kuipers, H. (1997). Cognitieve gedragstherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Ongepubliceerd manuscript naar aanleiding van workshop ‘Cognitieve theorie en therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornissen’, 18 december 1997, Universiteit Gent. Ashford, J.M., Lier, P.A.C., Timmermans, M.M., Cuijpers, P., & Koot, H. (2008). Prenatal smoking and internalizing and externalizing problems in children studied from childhood to late adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 7 779-789. Asperger, H. (1944). Die Autistischen Psychopathen im Kindesalter. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117 76-136.

Literatuur

Asperger, H. (1944/997). Autistic psychopathy in childhood. In U. Frith (ed.), Autism and Asperger Syndrome (p. 37-92). Cambridge: Cambridge University Press. Attwood, T. (2001). Het syndroom van Asperger. Een gids voor ouders en hulpverleners. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Baard, M., Elst D. van der, & Leijenhorst, M. van (2006). Ongewild lastig in de puberteit en adolescentie. Huizen: Pica. Bachot, J., Duits, P., & Graauwmans, P. (1996). Het syndroom van de niet-verbale leerstoornissen. Balans Belang, 2-3 6-10. Bachot, J., & Konig, C. (2001). Behandeling van het kind met NLD. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 2-3 78-89. Bailey, A., Philips, W., & Rutter, M. (1996). Autism: towards an integration of clinical, genetic, neuropsychological and neurobiological perspectives. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1 89-126. Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., & Charman, T. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). The Lancet, 953 210-215. Bakermans-Kranenburg, M. (2008). Genen in ontwikkeling: voer voor pedagogen. Oratie op 21 oktober. Leiden: Universiteit Leiden. Bakker-van Zeil, G.C.M. (2004). Adoptie in beeld, DVD. Utrecht: Metropolisfilm. Bakker-van Zeil, G.C.M. (2007). Cursus hechtingsproblematiek. Utrecht: Vereniging O & A, 8 en 15 mei. Bal, S., Oost, P. van, & Bourdeaudhuij I. de (2000). De verwerking van trauma bij kinderen en jongeren. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A. Vyt (red.), Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4 2000-2001 (p. 208-237). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Balans, folder over MCDD, korte uitleg over meervoudige complexe ontwikkelingsstoornissen (2007). Bilthoven: Balans, landelijke vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen. Balans Belicht, MCDD, (2008). Bilthoven: Balans. Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84 191-215. Barkley, R.A. (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press. Barkley, R.A. (1992) Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: mother-adolescent interactions, family beliefs and conflicts and maternalpsychopathology. Journal of Abnormal Child Psychology, 3 263-288. Barkley, R.A. (1997). Diagnose: ADHD. Lisse: Swets & Zeitlinger. Barkley, R.A. (2007a). Bijpraten over ADHD, dl. 1. Interview door Arga Paternotte. Balans Magazine, 6 14-17. Barkley, R.A. (2007b). Bijpraten over ADHD, dl. 2. Over de aanpak van ADHD in relatie met bijkomende stoornissen. Interview door Arga Paternotte. Balans Magazine, 7 19-21. Barkley, R.A., DuPaul, G.J., & McMurray, M.B. (1991). Attention Deficit Disorder with and without hyperactivity: clinical response to three dose levels of methylphenidate. Pediatrics, 87 519-531.

363

364

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Baron-Cohen, S. (1989). The autistic child’s theory of mind: a case of specific developmental delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30 285-297. Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindedness: an essay on autism and theory of mind. Cambridge: MIT Press. Baron-Cohen, S. (2002). Testosteron levels may cause autism. Research links social skills to hormones in the womb. In R. McKie & K. Gold.The Observer, 19 May, News 7. Baron-Cohen, S. (2003). The essential difference. Men, women and the extreme male brain. London: Allen Lane, Penguin Books. Baron-Cohen, S., Leslie, A.M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory of mind’? Cognition, 21 37-46. Baron-Cohen, S., Ring, H.A., Wheelwright, S., Bullmore, E.T., Brammer, M.J., Simmons, A., & Williams, S.C. (1999). Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. European Journal of Neuroscience, 11 1891-1898. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Lawson, J., Griffin, R., Ashwin, Billington, J., & Chakrabarti, B. (2005). Empathizing and systemizing in autism spectrum conditions. In F.R. Volkmar, R. Paul, A. Klin & Cohen, D. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, Volume I: Diagnosis, development. Neurobiology and behavior (p. 628-639). New York: Wiley. Barrett, P.M. (2000). Treatment of childhood anxiety: developmental aspects. In Clinical psychology review, 4 479-94. Barrett, P.M., Dadds, M.R., Rapee, R.M., & Ryan, S. (1996). Family enhancement of cognitive styles in anxious and aggressive children: the FEAR effect. Journal of Abnormal Child Psychology, 24 187-203. Bartels, M. (2003). Behavior problems, cognitions and hormones: a longitudinal-genetic study in childhood. Amsterdam: Vrije Universiteit. Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: a practical guide. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-Based Treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry,165 631-638. Beck, A. (2007). Redeneer die angst toch weg. De Volkskrant, sectie Kennis, 16 juni 7. Auteur: M. Evenblij/CCGT (Centrum cognitieve therapie). Beck, A.T. (1963). Thinking and depression: 1. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9 324-333. Beck, A.T. (1996). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press. Beek, C. van de (2005). Prenatal sex hormones and gender related behavior in infants. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, faculteit geneeskunde. Beek, F. van (2003). Eigen Kracht Conferenties. De eerste ervaringen in Nederland. Voorhout: Wesp Jeugdzorg. Beek, F. van, & Pagée, R. van (2001). Echt recht: samen herstellen. Pedagogiek in praktijk, 1 29-31. Beekmans, K. (2006). Bekennen is schande. De Volkskrant, 12 juli. Begeer, S., Rieffe, C., Meerum Terwogt, M., & Stockmann, L. (2001). Handelen op basis van Theory of Mind-kennis bij kinderen uit het autisme-spectrum. Kind en Adolescent, 2 60-73.

Literatuur

Beidel, D.C., Silverman, W.K., & Hammond-Lawrence, K. (1996). Overanxious disorder: subsyndromal state or specific disorder? A comparison of clinic and community samples. Journal of Clinical Child Psychology, 25 25-32. Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2007). For better and for worse, differential susceptibility to environmental influences. Current directions in psychological science, 6 300-304. Berckelaer-Onnes, I.A. van (1993). Ondersteuning bij gezinnen met een autistisch kind. In J.R.M. Geurts (red.), Pedagogische ondersteuning van gezinnen en hulpverlener (p. 36-44). Assen: Van Gorcum. Berckelaer-Onnes, I.A. van (1996). Ambulante behandeling van kinderen en jeugdigen met een autistische stoornis. In F. Verheij & F. Verhulst (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie III. Behandeling en begeleiding (p. 204-211). Assen: Van Gorcum. Berckelaer-Onnes, I.A. van (2003). Promoting early play. Autism, 7 415-423. Berckelaer-van Onnes, I.A. van (2004). Zestig jaar autisme. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 148 1024-1030. Berckelaer-Onnes, I.A. van (2005). Autisme een leerprobleem? Van speciaal onderwijs naar onderwijs speciaal. Symposium Universiteit Leiden. Berckelaer-Onnes, I.A. van (2007). Ook op 29 juni bestaat Sinterklaas. Rede bij haar afscheid als hoogleraar in de orthopedagogiek aan de Universiteit Leiden 29 juni. Leiden: Universiteit Leiden. Berckelaer-Onnes, I.A. van (2007b). Autisme: een leven lang. Balans Magazine, 6 8-11. Berckelaar-Onnes, I.A., & Engeland, H. van (1992). Kinderen en autisme. Meppel: Boom. Berckelaer-Onnes, I.A. van, & Kwakkel-Scheffer, J.J.C. (1998). Autisme en thuisbegeleiding. Meppel: Boom. Berckelaer-Onnes, I.A. van, & Lucangeli, D. (1999). From early infantile autism to an autistic spectrum: an analysis of theoretical perspectives. In T.E. Scruggs & M.A. Mastropieri (eds.), Advances in learning and behavioral disabilities, 14 217-244. Stanford/London: JAI Press. Berden, G.F.M.G. (1996). Aanpassingsstoornissen, posttraumatische stress-stoornissen, en de acute stress-stoornis. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte, Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling I (p. 351-365). Assen: Van Gorcum. Berg, L. van den (2008). Ja, ik doe het straks – een leven met ADD. Soest: Boekscout. Berkel, B. van, (2003). Hechtingsstoornissen. Kennisnet Leerlingzorg Archief. http:// leerlingzorgpo.kennisnet.nl/archief/bijdragen2003/hechtingsstoornissen. Berkowitz, D.A. (1981). The borderline adolescent and the family. In M.R. Lansky (ed.), Family therapy and major psychopathology (p. 183-201). New York: Grune & Stratton. Berndsen, K. (2005 Waarom een neuropsychologisch onderzoek? Tilburg: TAN www.t-an.nl www.nld.nu/diagnosticeren Bernstein, G.A., Borchardt, C.M., & Perwien, A.R. (1997). Angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Een terugblik op de afgelopen tien jaar. In Literatuurselectie kinderen en adolescenten 2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Biddulph, S. (1999). Jongens, hoe voed je ze op? Rijswijk: Elmar. Biederman, J., Faraone, S.V., & Keenan, K., e.a. (1992). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom Type. American Journalof Psychiatry, 5 816-818.

365

366

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Biederman, J., Faraone, S.V., & Spencer, T., e.a., (1993). Patterns of psychiatric comorbidity, cognition and psychological functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 150 1792-1798. Biederman, J., Rosenbaum, J.F., Chaloff, J., & Kagan, J. (1995). Behavioral inhibition as a risk factor for anxiety disorders. In J.S. March (ed.), Anxiety disorders in children and adolescents. New York: The Guilford Press. Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Faraone, S., Weber, W., Curtis, S., Thornell, A., Pfister, K., Jetton, J.G., & Soriano, J. (1997). Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 21-29. Bijl, B., Beenker, L.G.M., & Baardewijk, Y. van (2005). Individuele trajectbegeleiding op papier en in de praktijk. Een onderzoek naar de programmatheorie en de -uitvoering van ITB Harde Kern en ITB CRIEM. In opdracht van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum van het Ministerie van Justitie Duivendrecht: PI Research. Birmaher, B., Brent, D.A., & Benson, R.S. (1998). Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37 1234-1238. Birmaher, B., Ryan, N.D., Williamson, D.E., Brent, D.A., Kaufman, J., Dahl, R., & Perel, J. (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years, deel I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 1427-1439. Bisson, J.I., Ehiers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190 97-104. Bjorkqvist, K., Osterman, K., & Kankianinen, A. (1992). The development of direct and indirect aggressive strategies in males and females. In K. Bjorkqvist & P. Niemala (eds.), Of mice and women: aspects of female aggression (p. 51-64). New York: Academic Press. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Malta, L.S., Freidenberg, B.M., Canna, M.A., Kuhn, E., Sykes, M.A., & Galovski, T.E. (2004). One- and two year prospective follow-up cognitive therapy or supportive psychotherapy. Behaviour Research & Therapy, 42 745-759. Blijd-Hoogewys, E. (2008). The development of Theory-of-Mind and the Theory-of-Mind storybooks. Lessons from a non-linear approach of developmental data in typically developing children and children with PDD-NOS. Profschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Bodde, E., & Jong, W.de (2008). Persoonlijkheidsstoornissen. De antisociale persoonlijkheidsstoornis. De borderline persoonlijkheidsstoornis. Castricum: Rec 4.5. Bodden, D.H.M. (2007). Individual versus family cognitive behavioural therapy in children with anxiety disorders: a clinical and economic evaluation. Maastricht: University Press Maastricht. Bodden, D.H.M. (2008). Ouders van angstige kinderen: laat ze maar thuis! Kind en Adolescent, 2 116-119. Boekaerts, M. (2002). Motivation to learn. In H. Walberg (ed.), Educational Practices Series 10 Unesco Booklet with the International Academy of Education. Genève: Unesco - International Bureau of Education.

Literatuur

Boendermaker, L. (1999). Justitiële behandelinrichtingen voor jongeren. Populatie en werkwijze. Leuven/Apeldoorn: Garant. Boer, F. (1998). Angst en angststoornissen bij kinderen en jongeren. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A. Vyt (red.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 3 1998-1999 (p. 99-122). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Boer, F. (2004). Tussen sip en depri. De Volkskrant, 19 juni. Boer, F. (2005). Angst en angststoornissen als comorbiditeit bij kinderen en jeugdigen. 33e congres van Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 6, 7 en 8 april 2005. Den Haag: Nederlands Congrescentrum. Boer, F. (2006). Vooral elkaar helpen helpt. De Volkskrant, 9 december. Boer, F. (2007). Delinquent gedrag en drugsgebruik bij kinderen met ADHD. Waar het echt om gaat in de MTA studie. Interview met Frits Boer, hoogleraar kinder-en jeugdpsychiatrie. Balans Magazine 8 24-25. Boer, M. de (2008). Culturele diversiteit in opvattingen over misdaad en straf onder vmboleerlingen. Proefschrift. Universiteit Utrecht. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. Bögels, S. (2006). Ouderschap en angst. Toename van psychopathologie bij kinderen. NVO (Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen) Bulletin 5/6 1-5. Bögels, S. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met cognitief gedragstherapeutisch protocol. Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bolton, P., MacDonald, H., Pickles, A., Rios, P., Goode, S., Crowson, M., Bailey, A., & Rutter, M. (1994). A case-control family history study of autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35 877-900. Boris, N.W., & Zeanah, C.H. In samenwerking met de Work Group on Quality Issues onder voorzitterschap van W. Bernet & O.G. Bukstein (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 11 1206-1219. www.aacap.org Bosscher, R.J. (1991). Runningtherapie bij depressie. Promotieonderzoek. Amsterdam: VU Amsterdam. Böszörményi-Nagy, I. (2000). Grondbeginselen van de contextuele benadering. Haarlem: de Toorts. Böszörményi-Nagy, I. & Krasner, B., (1994). Tussen geven en nemen. Haarlem: de Toorts. Bouhalhoul, 2008, R. We moeten ’t tij zelf keren. De Volkskrant, 10 december. Bouhalhoul, R., & Zwaard, J. van der (1996). Een kwestie van vertrouwen. Gespreksgroepen met Marokkaanse ouders. Rotterdam: SBWR. Bovee, E., & Drijfhout, S. (2005). Je kunt meer dan je denkt. Leuven/Voorburg: Acco. Bowlby, J. (1944). Forty-four juvenile thieves. International Journal Psychoanalysis, 25 19-53 Bowlby, J. (1969/1973/1982). Attachment and loss: Vol. 1, 2 & 3. Attachment. New York: Basic. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss Volume 1-Separation. Londen: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis. Bowlby, J. (1980). Loss, sadness and depression, Volume 3. London: Hogarth Press. Bowlby, J. (1988a). Developmental psychiatry comes of age. American Journal of Psychiatry, 145 1-10

367

368

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Bowlby, J. (1988b). A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Routledge. Braams, T. (2000). Stemmingsstoornissen bij kinderen en jongeren. Tijdschrift voor Remedial Teaching, 2. Braet, C., Cuyper, S. de, & Backer, V. de (1997). PAK AAN: een werkboek om je sombere buien te verminderen. Ongepubliceerd manuscript. Brakel, A. (2007). Extreme verlegenheid risicofactor voor angststoornissen. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht. Brandenburg, S.M.J., & Verheij, F. (1996). Langdurige (dag)klinisch-psychiatrische behandeling van kinderen met aan autisme verwante stoornissen. In R.J. van der Gaag, L. Robbroeckx, G.A. Smid & F.C. Verhulst (red.), Aan autisme verwante stoornissen, speciale uitgave van Kind en Adolescent, 2. Brennan, P.A., Grekin, E.R., & Mednick, S.A. (1999). Maternal smoking during pregnancy and adult male criminal outcomes. Archives of General Psychiatry, 3 215-219. Brent, D.A., e.a. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family and supportive therapy. Archives of General Psychiatry, 54 877-885. Brent, D.A., Perper, J.A., Moritz, G., Allman, C., & Friend, A. (1993). Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case control study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32 521-529. Breuk, R. (2003). Voor behandeling heb je de ouders ook nodig. De Volkskrant, 16 december. Breuk, R. (2006). Marokkaanse jeugd kan niet met vrijheid omgaan. De Volkskrant, 28 januari. Breuk, R., Dam, A. van, Disse, C., & Doreleijers, T. (2005). Functionele gezinstherapie in de behandeling van jeugdige forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (red.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Brewin, C.R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review 103 670-686. Brink, G. van den (2004). Schets van een beschavingsoffensief. Amsterdam: University Press. Brink, W. van den (1989). Meting van DSM-III persoonlijkheidspathologie. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Brinkhuizen-de Jonge, W. (1993). Gebruiksaanwijzing voor ouders met een kind met PDDNOS. Ontwikkeld op de afdeling Kinderpsychiatrie van het Academisch Ziekenhuis te Utrecht. Utrecht: Academisch ziekenhuis. Broeck, N. van, & Braet, C. (1998). Zelfcontroletechnieken en cognitieve gedragstherapie. In P.J.M. Prins & J.D. Bosch (red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (p. 133-175). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Broekmans, S., & Jacobs, J. (2008). NLD: gewoon anders. Praktijkgids voor leerkrachten, hulpverleners en ouders. Leuven: Acco. Brom, D., Kleber, R., & Defares, P.B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57 607-612. Brons, C. (2003). Juf als filmster. Video als reflectiemiddel. Jeugd in school en wereld. 4 38-41.

Literatuur

Bruin, E. de (2007). Chaos in mijn hoofd. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Bruin, R. de, Noorloos, J., & Duurkoop, M. (2008). Studiereis dialectische gedragstherapie bij adolescenten. Kind en Adolescent Praktijk, 4 188-189. Bruininks, A.C. (1997). Ze doen het niet expres. Amsterdam: SWP. Bruinsma Y., Koegel, R.I., & Koegel, I.K. (2004). Joint attention and children with autism: a review of the literature. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 10 169-175. Brunnekreef, A. (2007). Als de aandacht niet in balans is. Balans Magazine, 4 20-24. Brutsaert, H. (2007). Citaten in: ‘Terug naar de MMS?’. Didaktief 10. Buijssen, H., & Bos, M. (2002). Lesje geleerd? Een gids nazorg agressie-incidenten leerkrachten. ’s Gravenhage: Elsevier. Buitelaar, J. (red.) (1993). Diagnostiek en behandeling van ADHD. Utrecht: Stichting onderwijs en voorlichting. Buitelaar, J. (2004). Behandeling ADHD in combinative met ODD/CD. Kansen met nieuwe ADHD-medicatie? Balans Belang, oktober 18-19. Buitelaar, J.K. (2000). Medicatie en gedragstherapie bij kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD). The MTA Cooperative Group (1999). Maandblad geestelijke Volksgezondheid, 55 565-571. Buitelaar, J.K. (2002). Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder: what have we learned over the last decade? In S. Sandberg (ed.), Hyperactivity disorders (p. 30-63). Cambridge: Cambridge University Press. Buitelaar, J.K. (2006). Proefdieet zeker overwegen. Dieet vermindert ADHD. Commentaar van hoogleraar Buitelaar op een eliminatiedieetonderzoek van het ADHD Research Centrum in Eindhoven. In AD, Utrechts Nieuwsblad, 27 november. Buitelaar, J.K. (2007). Psychiatrie. Behandeling tbs’ers. Dagblad De Pers, 23 januari. Buitelaar, J. K. (2007a). Hersengymnastiek. Jan Buitelaar over neurofeedback en andere vormen van hersentraining. Balans Magazine, 8 20-21. Buitelaar, J.K. (2007b). Kritiek op pillen tegen ADHD, maar gooi ze nog niet weg. Journalist Sander Becker citeert dr. J. Buitelaar. Trouw, 16 november. Buitelaar, J.K., & Engeland, H. van (1996). Epidemiological approaches to hyperactivity. In S. Sandberg (red.), Hyperactivity disorders of childhood (p. 26-68). Cambridge: Cambridge University Press. Buitelaar, J.K, & Gaag, R.J. van der (1998). Diagnostic rules for children with PDDNOS and multiple complex developmental disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39 1096-1106. Buitelaar, J.K, & Swinkels, S.H.N. (2006). Autismespectrumstoornissen. In: W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin, & P.M.G. Emmelkamp, (2006). Handboek psychopathologie. Deel 2, Klinische praktijk. (p. 503-522). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Buitelaar, J.K., & Wetering, B.J.M. van de (red.) (1996). Syndroom van Gilles de la Tourette. Een leidraad voor diagnostiek en behandeling. Assen: Van Gorcum. Burcusa, S.L., Iacono, W.G., & McGue, M. (2003). Adolescent twins discordant for major depressive disorder: shared familial liability to externalizing and other internalizing disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 997-1005. Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters A., & Zera, M. (2003). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornis: een overzicht over de laatste tien jaar, deel I. Kind en Adolescent Review, 2.

369

370

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Burke, J.D., Loeber, R., & Birmaher,R. (2003). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornis: een overzicht over de laatste tien jaar, deel II. Kind en Adolescent Review, 3 259-302. Cairns, R.B., & Cairns, B.D. (1991). Social cognition and social networks: a developmental perspective. In D.J. Pepler & K.H. Rubin (eds.), The development and treatment of childhood aggression (p. 249-278). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Camodeca, M., & Goossens, F.A. (2004). Pesten op school: recente ontwikkelingen en theoretische invalshoeken. In A. Vyt, M.A.G. van Aken, J.D. Bosch, R.J. van der Gaag & A.J.J.M. Ruijssenaars. Jaarboek 6 Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 2004-2005 (p. 82-98). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Carlson, C.L., Pelham, W.E. jr., Milich, R., & Dixon, J. (1992). Single and combined effects of methylphenidate and behavior therapy on the classroom performance of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 20 213-232. Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology. London/New York: Routledge. Carr, A. (2000). What works with children and adolescents? A critical review of psychological intervention with children, adolescents and their families. London: Routledge. CBS (2003). Jeugd 2003, cijfers en feiten. Voorburg/ Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. Cheung, A.H., Emslie, G.J., & Mayes, T.L. (2005). Review of the efficacy and safety of antidepressants in youth depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46 735-754. Choho, E. (2004). Moslim Unlimited, (over)leven in het wilde westen. Amsterdam: Van Gennep. Cicchetti, D., & Cohen, D. (1995). Perspectives on developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D. Cohen (eds.), Developmental psychopathology, Volume 1, Theory and methods (p. 3-20). New York: John Wiley & Sons. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P. & Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164 759-769. Clarke, G.N., Hops, H., Lewinsohn, P.M., Andrews, J.A., Seeley, T.R., & Williams, J. (1992). Cognitive behavioral group treatment of adolescent depression: prediction of outcome. Behavioral therapy, 23 341-354. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kenberg, O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 6 922-928. Clifford, M.M. (1990). Students need challenge, not easy success. Educational leadership, 1 22-26. Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., & Pryzbeck, T.R. (1993). A psychobiological model of temperament and character. Archives of general psychiatry, 50 975-990. Cohen, D.J., Towbin, K.E., Mayes, L., & Volkmar, F. (1994). Developmental disorder. In S. Friedman e.a. (eds.), Developmental follow-up: concepts, genres, domains and methods. Z.pl.: Academic Press. Cohen, P., Crawford, T.N., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2005). The children in the community study of developmental course of personality disorders. Journal of personality disorders, 19 466-486.

Literatuur

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) (2006). Experts waarschuwen voor ADHD medicijnen. Washington Post, 10 feb. Compton, S.N., March, J.S., Brent, D., Albano, A.M., Weersing, R., & Curry, J. (2004). Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43 930-959. Coyne, S.M., Nelson, D.A., Lawton, F., Haslam, S., Rooney, L., Titterington, L., Trainor, H., Remnant, J., & Ogunlaja, L. (2008). The effects of viewing physical and relational aggression in the media: evidence for a cross-over effect. Journal of Experimental Social Psychology, 44 1551-1554. Cozolino, L. (2002). The neuroscience of psychotherapy: building and rebuilding the human brain. New York/London: W.W.Norton & Company. Craig, W.M., & Pepler, D.J. (1997). Conduct and oppositional defiant disorder. In C.A. Essau & F. Petermann (eds.), Developmental psychopathology, epidemiology, diagnostics and treatment, Amsterdam: Harwood Academic Publishers. Creamer. M. (1995). A cognitive processing formulation of posttrauma-reactions. In R.J. Kleber, C.R. Figley & B.P.R. Gersons (eds.), Beyond trauma: cultural and societal dynamics (p. 55-74). New York: Plenum Press. Creamer, M., Burgess, P., & Pattison, P. (1992). Reaction to trauma: a cognitive processing model. Journal of Abnormal Psychology, 101 452-459. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social informationprocessing mechanisms in children’s social adjustment. Psychological Bulletin, 115 74-101. Crommen, S., & Danckaerts, M. (2005). Behandeling met atomoxetine van Belgische kinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: een prospectief, open onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47 209-218. Crone, E. (2008). Het puberende brein. Amsterdam: Bert Bakker. Cuijpers, P. (2007). Dieper dan een dip. De Volkskrant, 6 januari. Dadds, M.R., & Barrett, P.M. (2001). Psychological management of anxiety disorders in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42 999-1012. Dahl, A.A. (1993). The personality disorders: a critical review of family, twin and adoption studies. Journal of personality disorders, 7 86-99. Damassio, A. (1999). The feeling of what happens: body and emotions and the making of consciousness. London: William Heinemann. Dammen, R., Varst, L.P. van der, Bervoets, E., Dobbelaar, J., Bolhuis, V.J. van, & Luiten, T. (2008). Quick scan veiligheidshuizen. Den Haag: COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement, 11 juli. Danckaerts, M.,(2001). NLD; een minder valide concept? Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 26 114-118. Dawson, G., Estes, A., Munson, J., Schellenberg, G., Bernier, R., & Abbott, R. (2007). Quantitative assessment of autism symptom-related traits in probands and parents: Broader Phenotype Autism Symptom Scale. Journal of Autism and Developmental Disorder, 37 523-536. Dawson, G., & Osterling, J. (1997). Early interventions in autism: effectiveness and common elements of current approaches. In M.J. Guralnick (ed.), The effectiveness of early interventions: second generation research (p. 307-326). Baltimore: Paul H. Brookes.

371

372

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Deen, N. (2006). Een begeleidende school: ontwikkeling en perspectief. Apeldoorn: Maklu. Degrieck, S. (2007). En dan en dan… Arnhem: Terra-Lannoo. DeHart, G.B., Stoufe, L.A., & Cooper, R.G. (2004). Child development: its nature and course (5th ed.), Boston: McGrawhill. Delfos, M.F. (1996). Jongens, de zorgenkindjes van de toekomst. Psychologie 15 16-17. Delfos, M.F. (2000a). Kinderen en gedragsproblemen. Angst, agressie, depressie en ADHD. Een biopsychologisch model met richtlijnen voor diagnostiek en behandeling.Lisse: Swets & Zeitlinger. Delfos, M.F. (2000b). Luister je wel naar mij? Amsterdam: SWP. Delfos, M.F. (2000c). Borderline, een wisselend beeld. Mobiel, 1 18-20. Delfos, M.F. (2001a). We zijn uit de bocht gevlogen. Interview. KPC info, maart. Delfos, M.F. (2001b). De ontmannelijking van de man. Opvoeden met de biologische stroom méé in plaats van tegen de biologische stroom in. Pedagogiek, 1 8-13. Delfos, M.F. (2001c). Een vreemde wereld. Over autisme, het syndroom van Asperger en PDDNOS. Amsterdam: SWP. Delfos, M.F. (2002). Autisme: het socioschema als verklaringsmodel. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2 20-34. Delfos, M.F. (2002a). Aangevreten zelfbeeld. Tijdschrift 0/25, juli. Delfos, M. (2004). De schoonheid van het verschil. Waarom mannen en vrouwen verschillend zijn en hetzelfde. Amsterdam: Assessment BV. Delfos, M.F. (2005). Communiceren met pubers en adolescenten. Amsterdam: SWP. Delfos, M.F. (2006a). Sekseverschillen in hechting. Congres hechting in Den Haag, 2 nov 2006. Delfos, M.F. (2006b). Grenzen zijn leerzaam. Volkskrant magazine, 28 oktober 18-23. Delfos, M.F. (2007). De ideale leerlinge. Didaktief, 10 4-5. Delfos, M.F. (2008). Verschil mag er zijn. Waarom er mannen en vrouwen zijn. Amsterdam: Bert Bakker. Delfos, M.F. (2008a). Autisme in het onderwijs. Bij de Les, oktober 16-19. Denys, D. (2009). Deep Brain Stimulation. Plaagstootjes tegen een al te dwangmatig brein. De Volkskrant, 24 januari. Derksen, J. (2007). Zijn we wel narcistisch genoeg? Nijmegen: Pen Tests Publisher. De veilige school (nov. 1999). In opdracht van het ministerie van OCenW, te bestellen bij het Algemeen Pedagogisch Studiecentrum te Utrecht. Uitgave pmvo. Deveugele, M. (1998). Jongeren met ernstige gedragsstoornissen. Een behandelingsmodel. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 23, 51-59. Dewitte, I., & Brink, S. ten (2003). Help, ik wil liever dood… Doodswens bij kinderen. Psychopraxis, 4. Didaktief & school (1997). Difilippino, J.M., & Overholser, J.C. (2002). Depression, adult attachment and recollections of parental caring during childhood. Journal of Nervous and Mental Disease, 190 663-669. Diekstra, R. (2001). Het man-zijn als risicofactor. Utrechts Nieuwsblad, 7 juli. Dinklage, D. (2001). Asperger’s disorder and nonverbal learning disabilities: how are these two disorders related to each other? www.nldontheweb.org/Dinklage_1.htm Dishion, T.J, McCord, & J. Poulin, F. (1999). When interventions harm. Peer groups and problem behavior. American Psychologist, 9 755-764.

Literatuur

Dodge, K.A. (1986). A social information processing model of social competence in children. In M. Perlmutter (ed.), Minnesota symposia on child psychology. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Dodge, K.A. (1991). The structure and function of reactive and proactive agression. In D.J. Pepler & K.H. Rubin (eds.), The development and treatment of childhood aggression (p. 201-218). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Dodge, K.A. (1993). Social-cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Annual Review of Psychology, 44 559-584. Dodge, K.A. (2006). Translational science in action: hostile attributional style and the development of aggressive behavior problems. Development and psychopathology, 18 791-814. Donker, A. (2004). Precursors and prevalence of young adult and adult delinquency. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Doorn, E.C. van (2000). ‘Een eigen praatpapier’, over gedragsbeïnvloeding bij autistische leerlingen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, februari. Doorn, E.C. van, & Stavenga, A.M. (2001). Speciale onderwijsbehoeften van een normaal begaafd kind met een autistische spectrumstoornis. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 4 209-221. Doreleijers, Th. A.H. (1998). Het netwerk sluit zich. Over samenwerking in de aanpak van jeugdige delinquenten met stoornissen. In W. Koops & W. Slot, Van lastig tot misdadig (p. 132-144). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Doreleijers, Th. A.H. (2000). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen en delinquent gedrag in de adolescentie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 10. Doreleijers, Th. A.H. (2006). Antisociale jongere kent geen angst. NRC Handelsblad, 19 oktober. Dorst, A. van, Wiefferink, K., Dusseldorp, E., Galindo Garre, F., Crone, M., & Paulussen, Th. (2008). Preventie van pesten op basisscholen volgens de PRIMA methode. Factsheet met de onderzoeksresultaten van TNO op www.tno.nl Dow, S.P., Sonies, B.C., Scheib, D., Moss, S.E., & Leonard, H.L. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 653-660. Dreikurs, R., & Cassel, P. (2002). Orde houden zonder tranen. Leeuwarden: Eduforce. Drexhage, H. (2008). Citaten in ‘Psychiatrie moet op de schop’. De Volkskrant, sectie Kennis, 15 november. Drost, J. (2008). Residentiële justitiële opvoeding en de houding van jongens ten opzichte van sociale grenzen. Proefschrift 4 september 2008. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. DTB (2007). Omega-3 won’t cure depression: review. Drug and Therapeutics Bulletin, February. Duits, N. (2001). Sommige jonge criminelen worden nooit normaal. De Volkskrant, 31 mei. Dullens, G. (2001). Veel vernieuwing binnen jeugdzorg, maar weinig coördinatie. Hoogleraar Kinderbescherming Wim Slot maakt tussenbalans op na jaar hoogleraarschap. Op www.minjust.nl april.

373

374

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

DuPaul, G.J., & Eckert, T.L. (1997). The effects of school-based interventions for attention deficit hyperactivity disorder: a meta analysis. School Psychological Review, 38 5-27. Durrant, M. (2001). Creatieve oplossingen bij gedragsproblemen op school. Leuven/ Apeldoorn: Garant. Dijk, G. van, Zuidgeest, M., Dijk, I. van, & Verheij, R. (2008). Huisartsenzorg in cijfers: stijging behandeling ADHD bij kinderen. Huisarts en Wetenschap, 13 641. Dijkshoorn, P., Pietersen, W., & Dikken, G. (2000). Kinderen met een contactstoornis: een groepsbehandeling voor PDD-NOS kinderen en hun ouders. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. D’Zurilla, T., & Goldfried, M. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal psychology, 78 107-126. Earls, F. (1994). Oppositional defiant and conduct disorders. In M.Rutter, E. Taylor, L. Hersov (red.), Child and adolescent psychiatry (p. 308-329). Oxford: Blackwell. Easson, W.M. (1996). The management of the severely disturbed adolescent. Madison, CT: International Universities Press. Eenhoorn, A. E. (1998). Samen met Joep Loep sporen na speuren. Doetinchem: Graviant. Eland, J. de, Roos, C., & Kleber, R. (2000). Protocol diagnostiek en opvang van kinderen na acute traumatisering. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg (p. 207-225). Lisse: Swets & Zeitlinger. Eldering, L. (2004). De opvoeding van allochtone jeugdigen en culturele competentie in de hulpverlening. In A. Vyt, M.A.G. van Aken, J.D. Bosch, R.J. van der Gaag &n A.J.J.M. Ruijssenaars, Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, 6, 2004-2005 (189-214). Eley, T.C., Bolton, D., Oçonnor, T.G., Perrin, S., Smith, P., & Plomin, R. (2003). A twin study of anxiety related behaviours in pre-school children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 945-960. Ellis, A., & Bernard, M.E. (1983). Rational emotive approaches to the problems of childhood. New York: Plenum Press. Emmelkamp, P.M.G. (2001). Angststoornissen en depressies. Psychologie magazine, april 58-59. Emmelkamp, P.M.G. (2006). Handboek psychopathologie. Deel 2, Klinische praktijk (p. 503-522). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Emmelkamp, P.M.G., & Balkom, A.J.L.M. van (2006). Behandeling van angststoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.). Handboek psychopathologie. Deel 2, Klinische praktijk (p. 317-347). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T., & Scholing, H.A. (red.) (1995). Angst, fobieën en dwang, diagnose en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Emmelkamp, P.M.G., & Felten, M. (1985). The process of exposure in vivo: cognitive and physiological changes during treatment of acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 23 219-223. Emmelkamp, P.M.G., Hoogduin, C.A.L., & Hout, M.A. van der (2000). Angststoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1, Basisbegrippen (p. 211-253). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Literatuur

Emmelkamp, P.M.G., & Oppen, P. van (2002). Obsessive-compulsive disorder. In M. Hersen & L. Krug Porzelius (eds.), Diagnosis, conceptualization and treatment planning for adults (p. 167-184). MahWah (NJ): Lawrence Erlbaum. Emmerik, A. van, & Berretty, E. (2007). Leven met een trauma. In Psychopraxis, 4 160164. Enders, M.J. (2008). Aan de lijn van de hond. Volkskrant Magazine, 11 oktober 20-24. Engeland, H. van (1996). Autisme en aan autisme verwante contactstoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 331-350). Assen: Van Gorcum. Engeland, H. van (2000). Autisme en psychosen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen (p. 469-489). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Engeland, H. van (2008). Citaten in ‘Psychiatrie moet op de schop’. De Volkskrant, sectie Kennis, 15 november. Epps, K. (1997). The use of secure accomodation for adolescent girls who engage in severe and repetitive self-injurious behaviour. Clinical child psychology and psychiatry, 4 539-552. Erez, A. (2007). Attachment, caring and prosocial behavior. Proefschrift. Universiteit Leiden, Faculteit Sociale Wetenschappen. Erikson, E.H. (1971). Identiteit, jeugd en crisis. Utrecht: Het Spectrum. Erve, M. van ’t., & Fiddelaers-Jaspers, R. (2008). Om alles wat er niet meer is. Kampen: Averbode/Ten Have. Etten, M.L. van, & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: a meta analysis. Clinical psychology & psychotherapy, 5 126-144. Eijgendaal, M. (2008). Ouders leren weer bepalen wat er in huis gebeurt. Balans Magazine, 1 42-45. Faraone, S.V., & Biederman, J. (1994). Is attention hyperactivity disorder familial? Harvard Review of Psychiatry, 1 271-287. Farrington, D.P. (1996). De ontwikkeling van crimineel en antisociaal gedrag vanaf de kindertijd: de belangrijkste resultaten van de ‘Cambridge Study in Delinquent Development’. In Literatuurselectie kinderen en adolescenten, 2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Farrington, D.P. (1997). Early prediction of violent and nonviolent youthful offending. Journal on Criminal Policy and Research, 3 157-173. FDA News (2007). FDA directs ADHD drug manufacturers to notify patients about cardiovascular adverse events and psychiatric adverse events, 21 feb. www.fda.gov/ bbs/topics/NEWS/2007/NEW01568.html Fekkes, M. (2005). Bullying among elementary school children. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Ferdinand, R. (2007). ‘Zo’n jongen heeft helemaal niks’. Forensisch jeugdpsychiater Robert Ferdinand pleit voor tijdig behandelen van jongeren met stoornissen als ADHD. Balans Magazine, 9 16-17. Ferdinand, R., Nijs, P.F. de, & Verhulst, F.C. (2005). Latent class analysis of anxiety and depressive symptoms in referred adolescents. Journal of Affective Disorders, 88 299-306. Ferwerda-van Zonneveld, R., Rommers, J., & Oosting, S. (2008). Zorgboerderijen voor kinderen met autisme spectrum stoornissen. Wageningen: Animal Sciences Group.

375

376

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Feuerstein, R. (1996). The mediated learning experience. Vierde Langeveld lezing, 2 mei 1996. Utrecht: ISOR. Fiddelaers- Jaspers, R.J.M. (2007). Als een oester. Leerlingen en traumaverwerking. Bij de les, 5 6-9. Fiddelaers-Jaspers, R.J.M., & Noten, S. (2007). Dwalen door het land van rouw. De zoektocht van een verlieservaring. Bij de les, 10 16-18. Foa, E.B., & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychologic al Bulletin, 99 20-35. Foa, E.B., & Meadows, E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: a critical review. Annual review of psychology, 48 449-480. Foa, E.B., Zinbarg, R., & Rothbaum, B.O. (1992). Uncontrollability and unpredictability in post-traumatic stress disorder: an animal model. Psychological Bulletin, 112 218-238. Fombonne, E. (2005). Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl. 10 3-8. Fonagy, P. (1999). Pathological attachments and therapeutic actions. Paper to the Developmental and Psychoanalytic Discussion Group, American Psycho-analytic Association meeting, 13 May 1999. Washington DC. Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: their role in selforganization. Development and Psychopathology, 9 679-700. Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Philips, J., & Kurtz, Z. (2002). What works for whom? A critical review of treatments for children and adolescents. New York: The Guilford Press. Fontana, D. (1990). De effectieve klas. Nijkerk: Intro. Fosse, de la, F. (1997). De dans om het kind. In D. Broos & K. van Dun (red.), Hou me (niet) vast. Hulpverlening en hechtingsstoornissen. Leuven/Apeldoorn: Garant. Fraley, R.C., & Spieker, S.J. (2003). Are infant attachment patterns continuously or categorically distributed? A taxometric analysis of strange situation behavior. Developmental Psychology, 39 387-404. Frances, A., & First, M.B. (1999). Stemming en stoornis. Publieksuitgave van DSM-IV. Amsterdam: Nieuwezijds. Freed, J., & Parsons, L. (2005). Ik denk in beelden, jij onderwijst in woorden. Talenten van een AD(H)D kind ontwikkelen. Fontys OSO-reeks, nr. 19. Apeldoorn: Garant. Freud, S. (1920). Jenseits des Lustprinzips. In Freud-Studienausgabe (Band 3, p. 213-272). (1980). Frankfurt: Fisher Verlag. Frith, U. (2005). Autisme: verklaringen van het raadsel. Berchem/Gent: Epo. Frost, R. (1979). Poetry of Robert Frost: the collected poems, complete and unabridged. Edward Connery Lathem (ed.), New York: Holt. Fukkink, F., (2005). Effectonderzoek naar Video Interactie Begeleiding. Onderzoek van het SCO-Kohnstamm Instituut, onderzoeksinstituut van de afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen (FMG) van de Universiteit Amsterdam. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut. Fukkink, F. (2007). Videofeedback in breedbeeld perspectief. Een meta analyse van effecten van videofeedback in gezinsprogramma’s. Amsterdam: SCO-Kohnstamm instituut van de faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit Amsterdam. SCO-rapport 767, project nr 40128. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut.

Literatuur

Gaag, R.J. van der (1993). Multiplexe ontwikkelingsstoornissen, een exploratief onderzoek naar ‘grensgevallen’ op het autismespectrum. Proefschrift, niet meer beschikbaar. Gaag, R.J. van der (1996). Cognitieve herstructurering. In F. Verheij & F.C. Verhulst (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie III: Behandeling, en begeleiding. Assen: Van Gorcum. Gaag, R.J. van der (1999). Pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Een dubbeltje op zijn kant… In A. Paternotte, Waarom doe je zo? Jongeren met leer- en gedragsstoornisen in de puberteit. Bilthoven: Balans. Gaag, R.J. van der (2000). Waarom zijn kinderen met NLD vaak zo angstig? Balans Belang, januari. Gaag, R.J. van der (2001). Hechtingsstoornissen: een onderscheiden klinische diagnose??? Ede: Congres ‘hechting’ in De Reehorst, 13 december. Gaag, R.J. van der (2002). Vroeg oog voor autistisch kind. In Utrechts Nieuwsblad, 14 sept. Gaag, R.J. van der (2005). Multiple complex developmental disorders: een verkenning aan de grenzen van het autismespectrum. In M.F. Delfos (red.), Asperger in meervoud. Amsterdam: SWP. Gaag, R.J. van der (2008). Denken over ADHD: de slinger schiet los. Kind en Adolescent, 3 180-181. Gaag, R.J. van der (2008a). Geestesziekte is nog altijd taboe. De Volkskrant, sectie Kennis, 6 december. Gaag, R.J. van der, & Berckelaer-Onnes, I.A. van (2000). Protocol autisme en aan autisme verwante contactstoornissen. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg, (p. 135-155). Lisse: Swets & Zeitlinger. Gaag, R.J. van der, Buitelaar, J.K., Ban, E. van den, Bezemer, M., Njio, L., & Engeland, H. van (1995). A controlled multivariate chart review of multiple complex developmental disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34 1096-1106. Gaag, R.J. van der, & Hulzen, A.J.M. van (1996). Een ambulante en kortdurende klinische benadering. In R.J. van der Gaag, L. Robbroeckx, G.A. Smid & F.C. Verhulst (red.), Aan autisme verwante stoornissen. Speciale uitgave van Kind en Adolescent, 2 100-109. Gaag, R.J. van der, & Mulder, G.A.I.A. (1994). Cognitieve psychotherapie bij kinderen met PDD-NOS in een residentiële setting. Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 21 64-76. Gaag, R.J. van der, & Paternotte A. (2001a). MCDD, PDD-NOS en toch anders. Balans Belang, juli 34-36 Gaag, R.J. van der, & Paternotte A. (2001b).Ouders kijken mee achter de spiegel. Over diagnostische aspecten van MCDD. Balans Belang, november 28-30. Gadeyne, E., Onghena, P., & Ghesquière P. (2004). Recente tendensen in het onderzoek naar psychosociale problemen bij kinderen met leerproblemen. In A. Vyt, M.A.G. van Aken, J.D. Bosch, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars (red.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, 6. 2004-2005 (p. 230251). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Gageldonk, A. van, Ketelaars, T., & Laar, M. van (2006). Probleemgebruik van drugs. Wetenschappelijke bewijs voor werkzaamheid of effectiviteit van interventies in de verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Gardner, H. (2007). Soorten intelligentie. Amsterdam: Nieuwezijds.

377

378

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Geel, V. van (1997). Lichaamstaal. Praktijkboek voor de leraar. Baarn: HB Uitgevers. Geenen, G. (2007). Intergenerationele overdracht van gehechtheid bij Belgische moeders en kinderen die in extreme armoede leven: een meervoudige gevalsstudie. Proefschrift. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven. Gershon, J. (2002). A meta-analytic review of gender differences in ADHD. Journal of Attention Disorders, 3 143-154. Gersons, B.P.R. (2002). Stoere mannen. Over de visie van Ben Shephard in ‘de traumacultuur’. De Volkskrant, 21 september. Gersons, B.P.R., & Carlier, I.V.E. (1998). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Geuze, E. (2006). The war within. Proefschrift. Utrecht: Onderzoekscentrum in organisatie Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (OC MGGZ). Gezondheidsraad (2000). Diagnostiek en behandeling van ADHD. Publicatie nr. 2000/24. Den Haag: Gezondheidsraad. Ook op internet www.GR.nl. Gezondheidsraad (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag: Gezondheidsraad. Gezondheidsraad (2008). Transcraniale magnetische stimulatie in de psychiatrie en de neurologie (signalement). Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienr. 2008/21. GGZ-richtlijnen (2008). Multisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen: borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut. Online op de website: www. ggzrichtlijnen.nl Ghesquière, P., & Munter, A. de (1998). Leerstoornissen, gedragsproblemen en sociaal emotioneel welbevinden bij kinderen in het regulier en het speciaal lager onderwijs. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars, & A.Vyt (red.), Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 3, 19981999 (p. 170-186). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Giesen-Bloo, J. (2005). Leven met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Van A tot ggZ. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, Ph., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, Th. van, Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: a randomized trial of Schema focused therapy versus Transference focused therapy. Geaccepteerd door Archives of General Psychiatry. Gillberg, C. (2006). Autism spectrum disorders. In C. Gillberg, R. Harrington & H.C. Steinhausen (eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry. New York: Cambridge University Press. Gilissen, R. (2008). Physiological reactivity to fear in children. Proefschrift. Leiden: Universiteit Leiden. Glascoe, F.P. (1998). Collaborating with parents: using parent’s evaluation of developmental status to detect and address developmental and behavioral problems. Nashville: Ellsworth & VanderMeer. Glind, G. van de, e.a. (2004). Protocol ADHD bij verslaving. Screening, diagnostiek en behandeling voor de ambulante en klinische verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Goei, S.L., & Bannink, F. (2005). Oplossingsgericht werken in RT. Vaardigheden voor gesprekken met kinderen. Remediaal, 3 19-26. Goldson, B. (2002). Vulnerable inside, children in secure and penal settings. London: The children’s society.

Literatuur

Goleman, D. (1996). Emotionele intelligentie: emoties als sleutel tot succes. Amsterdam: Contact. Gooden, N., Ham, H. van der, & Polderman, N. (2006). Basisvertrouwen in de klas. Basics, voor opvoeding en basisvertrouwen, 3. Goodhart, C. (2006). Geciteerd in ‘Man versus vrouw’. AD Magazine, 4 februari 12-15. Goodman, S.H., & Kohlsdorf, B. (1994). The developmental psychopathology of conduct problems: gender issues. In D.C. Fowles, P. Sutker & S.H. Goodman (eds.), Progress in experimental personality and psychopathology research (p. 121-161). New York: Springer. Gordon, Th. (1976). Luisteren naar kinderen. Amsterdam: Elsevier. Gouze, K. (1987). Attention and social problem solving as correlates of aggression in preschool males. Journal of Abnormal Child Psychology, 15 181-197. Gray, J.A. (1987). The psychology of fear and stress (2nd ed). New York: McGraw Hill. Green, J., & Goldwyn, R. (2002) Attachment disorganisation and psychopathology: new findings in attachment research and their potential implications for developmental psychopathology in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 835-846. Greenberg, M.T. (1999). Attachment and psychopathology in childhood. In J. Cassidy & P. Shaver (eds.), Handbook of Attachment (p. 469-496). New York: The Guilford Press. Greenberg, M.T., Kusché, C.A., & Gustafson, R. (1991). Het PAD leerplan. Utrecht: FODOK & HMN/Seminarium voor Orthopedagogiek. Greenberg, M.T., Kusché, C.A., & Mihalic, S.F. (1998). Blueprints for violence prevention, book ten: promoting alternative thinking strategies (PATHS). Boulder, CO: Center for the study and prevention of violence. Greene, R.W. (2005). Het explosieve kind. Over het opvoeden en begrijpen van snel gefrustreerde en chronisch inflexibele kinderen. (p. 230). Amsterdam: Nieuwezijds. Greene, R.W. (2006). Oppositional defiant disorder. In M. Hersen & I.C. Thomas (red.), Comprehensive handbook of personality and psychopathology, vol.3 (p. 285-298). New Jersey: John Wiley & Sons. Greenspan, S.I., & Salmon, J. (1996). Kinderen met probleemgedrag. Utrecht: Het Spectrum. Gregory, A.M., & Eley, T.C. (2008). Genetische invloeden op angst bij kinderen: wat zijn we al te weten gekomen en welke richting gaan we uit? Kind en Adolescent Review, 3 310-339. Gresham, F.M., MacMillan, D.L., Bocian, K.M., Ward, S.L., & Forness, S.R. (1998). Comorbidity of hyperactivity-impulsivity-inattention and conduct problems: risk factors in social, affective and academic domains. Journal of Abnormal Child Psychology, 26 393-406. Grinker, R.R. (2007). Autisme in de wereld. Amsterdam: Ambo. Groot, F. (2008). Psychologische debriefing: wetenschappelijke stand van zaken en alternatieven. Psychopraxis, 4 138-143. Groot, R. de, & Paagman, C. (2000). Kinderen met leer- en gedragsproblemen. Amsterdam: Boom. Grootheest, D. van (2008). Obsession: the genetic and environmental architecture of obsessive-compulsive symptoms. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit.

379

380

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Gunderson, J.G. (1984). Borderline personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gunning, W.B. (1996). Attention deficit hyperactivity Disorder. In J.A.R. SandersWoudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 203-223). Assen: Van Gorcum. Gunning, W.B. (1998). Gedragstherapie en farmacotherapie. In P.J.M. Prins & J.D. Bosch (red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (p. 232-247). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Gunning, W.B. (2003). Aandachtstekort- en hyperactiviteitsstoornissen (ADHD). In F.C. Verhulst, F. Verheij & R.F. Ferdinand (red.), Kinder-en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie (p. 139-150). Assen: Van Gorcum. Gunning, W.B., & Verhulst, F.C. (2000). Aandachts- en gedragsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen (p. 491-510). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Gunster, B. (2005). Ja maar wat als alles lukt. Utrecht: AW Bruna. Gunter, H.L., Ghaziuddin, M., & Ellis, H.D. (2002). Asperger syndrome: tests of right hemisphere functioning and interhemispheric communication. Cardiff: University of Cardiff, school of psychology. Haan, E. de, Hoogduin, C.A.L., Buitelaar, J., & Keysers, G. (1998). Behavior therapy versus clomipramine in obsessive compulsive disorders in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 37 1022-1029. Haan, E. de, & Wit, C.A.M. de (2000). Angst- en stemmingsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen (p. 511-532). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Haartmans, J.J.A.M. (1985). Orthopedagogische behandelingscategorieën. Speciaal Onderwijs, 3. Haartmans, J.J.A.M. (1987). Een orthopedagogisch werkmodel. Speciaal Onderwijs, 4. Haartmans, J.J.A.M. (1997). Pedagogische kwaliteitszorg in het onderwijs. TIAZ, 2. Haartmans, J.J.A.M. (1999). Sociaal emotionele remediale hulp in het onderwijs, kijken handelingswijzers. Tijdschrift voor Remedial Teaching, 1. Haartmans, J.J.A.M. (2000). Autistische spectrumstoornissen. Tijdschrift voor Remedial Teaching, 2. Haartmans, J.J.A.M.,Vandermeulen, J. (2007). Hoe hard is de diagnose NLD? www. pobos.nl, bewerking 2007. Hadioui, I. el (2008). Hoe de straat de school binnendringt. Overlastgevend gedrag van Marokkaans-Nederlandse jongeren en de invloed ervan op de school. Utrecht: Algemeen Pedagogisch Studiecentrum (APS). Hagin, R. (z.j.). Folder van de Amerikaanse Tourette stichting over het pedagogischdidactisch handelen bij kinderen met het Tourette Syndroom. Hajzler, D.J., & Bernard, M.E. (1991). Review of rational-emotive education outcome studies. School Psychology Quarterly, 6 27-49. Hale III, W.H., Wijsbroek, S.A.M., Engels, R., & Meeus, W. (2006). Gegeneraliseerde angststoornis en de waarneming van ouders door adolescenten. Kind en Adolescent, Tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie, 2 100-111. Hallowell, E.M., & Ratey, J.J. (1995). Driven to distraction: recognizing and coping with attention deficit disorder from childhood through adulthood. New York: Touchstone.

Literatuur

Hallowell, E.M., & Ratey, J.J. (2005). Hulpgids ADHD de meest actuele en complete gids voor een succesvol leven met ADHD. Amsterdam: Nieuwezijds. Ham, H. van der (2007). Weerbaarheid & basisvertrouwen. Basics voor opvoeding en basisvertrouwen, 2 1-2. Hamerlynck, S.M.J.J., Doreleijers, T.A.H., Cohen-Kettenis, P.T., Vermeiren, R., & Nauta-Jansen, L.M.C. (2006). Agressie en psychische stoornissen bij meisjes in justitiële inrichtingen. Onderzoek naar de sociaaldemografische, psychiatrische en agressiegerelateerde kenmerken van meisjes van 12 tot 18 jaar die in gesloten justitiële jeugdinrichtingen zijn geplaatst. Amsterdam/Duivendrecht: VUMC/ de Bascule. Hammond, D.C. (2005). Neurofeedback with anxiety and affective disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North america, 1 105-123. Hamre, B.K., & Pianta, R.C. (2001). Early teacher-child relationships and the trajectory of children’s school outcomes through eight grade. Child Development, 72 625638. Handboek leerlingbegeleiding (juni 1996). Alphen a/d Rijn:Handboek leerlingbegeleiding Samsom/H.D. Tjeenk Willink. Handen, B.L., Feldman, H.M., Lurier, A., & Murray, P.J. (1999). Efficacy of methylphenidate among presschool children with developmental disabilities and ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38 805-812. Hannesdottir, D.K., & Ollendick, T.H. (2008). De rol van emotieregulatie in de behandeling van kinderen met angststoornissen. Kind en Adolescent Review. 2 170-213. Happé, F., & Frith, U. (2006). The weak coherence account: detailfocused cognitive style in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36 5-25. Harrington, R. (2006). Affective disorders. In C. Gillberg, R. Harrington & H.C. Steinhausen (eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (p. 110-143). Cambridge: University Press. Hart, J. van der (2001). Autistenbegeleider van het ACC expertisecentrum te Utrecht. Lezing over de problematiek en de aanpak van de leerling met PDD-NOS op de Martijnschool te Utrecht op 21 mei. Hart, J. van der (2006). De succesfactor voor lesgeven aan kinderen met PDD. Naar je eigen houding kijken. In Paternotte, A. (red.), Syndroom van Asperger (p. 20-21). Bilthoven: Balans Belicht. Hart de Ruyter, Th. (1963). Over ontstaan en behandeling van zogenaamde ontwikkelingspsychopathie. In Th. Hart de Ruyter, Capita selecta uit de kinder- en jeugdpsychiatrie (p. 94). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hartmann, T. (1997). Attention deficit disorder: a different perception. Nevada City: Underwood Books. Hay, J. (2004). We lossen het samen wel op. Amsterdam: SWP. Hebbrecht, M. (2007). Behandeldoel bij persoonlijkheidsstoornissen? Een reactie op R. Verheul (2007). Psychopraxis, 5 186-187. Heddes, B. (2006). Aandachttraining. Omgaan met stress, pijn, vermoeidheid, negatief denken en piekeren. Lelystad: IJsselmeerziekenhuizen. Heemstra, D. van, & Boer, F. (2008). Neurofeedback – gedragstherapie via drie elektrodes. Kind en Adolescent Praktijk. 4 180-184. Hellinckx, W., de Munter, A., & Grietens, H. (1991). Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen: dl 1. Leuven: Garant.

381

382

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Hendren, R.L., & Mullen, D.J. (2006). Conduct disorder and oppositional defiant disorder. In M.K. Dulcan & J.M. Wiener (red.), Essentials of child and adolescent psychiatry (p. 357-387). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Henggeler, S.W., & Lee, T. (2003). Multisystemictreatment of serious clinical problems. In A.E. Kadzin & J.R. Weisz (eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (p. 301-325). New York: The Guilford Press. Henggeler, S.W., Shoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D., & Cunningham, P.B. (1998). Multi-systemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York: The Guildford Press. Herbert, M. e.a. (1993). Leven met pubers. Checklist depressiviteit bij pubers. Nijkerk: Intro. Hertlein, K.M., & Ricci, R.J. (2004). A systematic research synthesis of EMDR studies: implementation of the platinum standard. Trauma Violence Abuse, 5 285-300. Hewett, F.M. (1977). Emotionele stoornissen. Rotterdam: Lemniscaat. Hill, J., Swales, M., & Byatt, M. (2006). Personality disorders. In C. Gillberg, R. Harrington & H.C. Steinhausen (eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry, (p. 339-363). Cambridge: University Press. Hinshaw, S., Klein, R., & Abikof, H. (2002). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: non-pharmacological and combination approaches. In P. Nathan & J. Gorman (red.), A guide to treatments that work (p. 26-41). New York: Oxford University Press. Hipwell, A., & Loeber, R. (2007). Weten we welke interventies effectief zijn voor disruptieve en delinquente meisjes? Kind en Adolescent review, 4 371-440. Hiteq (2008). Kenmerkend vmbo. Vmbo-leerlingen onderscheiden zich van generatiegenoten. Onderzoek. Te downloaden via www.hiteq.nl Hodges, J., & Tizard, B. (1989). Social and family relationships of ex-institutional adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30 77-79. Hoksbergen, R.A.C., & Rijk, T.K. (2004). Effects of deprivation. An example: children adopted from Romania. Utrecht University: Department Adoption non-genetic parenthood. Homminga, S., & Homminga, D. (2004). Peermediation. Wognum: Edumonde Mediation. Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp P.M.G. (red.), Handboek psychopathologie deel 2, Klinische praktijk (p. 317-347). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Hooijer, G. (2003). Meiden met ADHD. Biologische achtergronden. Studiemiddag op 22 mei. Utrecht: Sint Bonifatiuscollege. Hooijer, G. (2004). ADD, een te vaak gemiste diagnose. Bij meisjes en bij jongens. Interview met jeugdarts dr. Gosia Hooijer. Balans Belang, februari 7-9. Hopman, A.M. (2008). Neurofeedback. Beoordeling van onderzoeken naar de effecten van de behandeling met neurofeedback, 14 april.Diemen: College voor Zorgverzekeringen. www.cvz.nl/resources/Pakketadvies_2008_bijl4-16_neurofeedback_tcm28-25631.pdf Horowitz, M.J. (1974). Stress response syndromes: character style and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 31 768-780. Horowitz, M.J. (1987). Stress response syndromes. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Literatuur

Horst, G.J. ter (2005). Stressverwerking door het mannelijk en vrouwelijk brein: relevantie voor de psychiatrie. Oratie door hoogleraar neurobiologie van psychiatrische stoornissen, 15 maart. Groningen: RUG Horst, W. ter (1994). Het herstel van het gewone leven. Groningen: Wolters-Noordhoff. Hout, W.J.P.J. van, Emmelkamp, P.M.G., & Scholing, A. (1994). The role of negative selfstatement during exposure in vivo. Behaviour Modification, 18 389-410. Howe, D. (1995). Adoption and attachment. Adoption & Fostering, 19 7-15. Howlin, P. (1997). Prognosis in autism: do specialist treatments affect long-term outcome? European Child and Adolescent Psychiatry, 6 55-72. Howlin, P. e.a. (2007). The effectiveness of Picture Exchange Communication System (PECS). Training for teachers of children with autism: a pragmatic, group randomised controlled trial. Journal of Child Psychology Psychiatry, 5 473-481. Howlin, P., Baron-Cohen, S., & Hadwin, J. (1999). Teaching children with autism to mindread: a practical guide for teachers and parents. New York: John Wiley. Howlin, P., Goode, S., Hutton, J., & Rutter, M. (2004). Adult outcome for children with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45 212-229. Hughes, P., & Newman, M. (2006). Attachment and disorders of attachment. In C. Gillberg, R. Harrington & H-C. Steinhausen. A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry, (p. 573-598). Cambridge University Press.. Huyser, C. (2005). Cognitieve gedragstherapie, eventueel naast sertraline, heeft de voorkeur bij kinderen en adolescenten met een obsessieve-compulsieve stoornis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 11 607. INCA (Impact of Nutrition on Children with ADHD) studie, onderzoeksopzet (2007). Te lezen op www.stichtingkindengedrag.nl onder ‘informatie INCA studie’ en op www.adhdenvoeding.nl Inspectie Jeugdzorg, inspectie Onderwijs, inspectie Gezondheidszorg, inspectie Sanctietoepassing (2007). Veiligheid in justitiële jeugdinrichtingen: opdracht met risico’s. Utrecht: Inspectie Jeugdzorg. International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (1998). A full-genome screen for autism with evidence for linkage to a region on chromosome 7q. Human Molecular Genetics, 7 571-578. Jadad, A.R., Boyle, M., & Cunningham, C., e.a. (1999). Treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Janoff-Bulman, R. (1988). Victims of violence. In S. Fisher & J. Reason (eds.), Handbook of life stress, cognition and health. Londen: John Wiley & Sons. Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: applications of the schema construct. Social Cognition, 7 113-136. Janssen, C., Luit, H. van, & Kroesbergen, E. (2001). Leren rekenen aan kinderen met PDD(-NOS). Balans Belang, 71 12-15. Janssens, J.M.A.M. (2001). Volgspot. Het onderhandelingshuishouden. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 7/8 346. Jarusiewicz, B. (2002). Efficacy of neurofeedback for children in the autistic apectrum: a pilot study. Journal of Neurotherapy, 4 39-49. Jazayeri, S., Tehrani-Doost, M., Keshavarz, S.A., Hosseini, M., Djazayery, A., Amini, H., Jalali, M., & Peet, M. (2008). Comparison of therapeutic effects of omega-3 fatty acid eiosapentaenoic acid and fluoxetine, separately and in combination, in major depressive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 3 192-198.

383

384

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., Hechtman, L., Hinshaw, S.P., Pelham, W.E., Wells, K.C., Conners, C.K., Elliot, G.R., Epstein, J.N., Hoza, B., March, J.S., Molina, B.S.G, Newcorn, J.H., Severe, J.B., Wigal, T., Gibbons, R.D., & Hur, K., (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 8 989-1002. Jensen, P.S., Martin, D. & Cantwell, D.P. (1997). Comorbidity in ADHD: implications for research, practice and DSM-V. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 1065-1079. Jeugd terecht, (2004). Jongereninrichting Teylingereind gebruikt methode Equip. Jeugd terecht, 3. Johnson, D., & Myklebust, H. (1971). Learning disabilities: educational principles and practices. New York: Grune and Stratton. Jolles, J. (2006a). Echt passend onderwijs. Met nieuwe kennis en inzichten uit de hersenwetenschap. Interview door Arga Paternotte met prof.dr. J. Jolles. Balans Digitaal, augustus/september, 12-17. Jolles, J. (2006b). Recente inzichten in hersenfuncties. Interview met prof. dr. J. Jolles. Balans digitaal, oktober, 14-15. Jolles, J. (2006c). Lijden pubers aan hun brein? Het gistende puberbrein. Debat tussen J. Jolles, M. Westenberg en M. Delfos, 20 nov. Utrecht: Volkskrant Kenniscafé. Jolles, J. (2006d). Hersenen jongeren niet klaar voor nieuwe leren. Bij de les juni, 16-19. Jolles, J. (2007). Over brein en leren. Bij de les, 2 42-45. Jong, J.D. de (2007). Kapot moeilijk. Een etnografisch onderzoek naar opvallend delinquent groepsgedrag van Marokkaanse jongens. Amsterdam: Aksant. Jong, W.A. de (2007). Preventie en management van gedragsproblemen in de klas. ADHD Actueel 3. Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2006). Handboek EMDR. Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Jordaan, F. (2007). Een paar minuten kan al genoeg zijn… Bij de les, juni, 12-16 Joseph, S., Williams, R., & Yule, W. (1997). Understanding post-traumatic stress: a psychosocial perspective on PTSD and treatment. Londen: John Wiley & Sons. Juffer, F. (2001). Adoptie en gehechtheid. Congres ‘hechting’ in De Reehorst Ede, 13 december. Juffer, F. (2008). Het blijft toch je familie. De Volkskrant, sectie Hart en Ziel, 6 december. Juffer, F., & IJzendoorn, & M.H. van (2007). Adoptees do not lack self-esteem: a metaanalysis of studies on self-esteem of transracial, international and domestic adoptees. Psychological Bulletin, 6 1067-1083. Juffer, F., & Rosenboom, L.G. (1997). Infant-mother attachment of internationally adopted children in the Netherlands. International Journal of Behavioral Development, 20 93-107 Junger-Tas, J. (1996). Jeugd en gezin 1. Preventie vanuit een justitieel perspectief. Den Haag: Ministerie van Justitie-Directie Beleid. Junger-Tas, J. (1998). Een justitieel preventiemodel. In W. Koops & W. Slot, Van lastig tot misdadig (p. 165-186). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Junger-Tas, J., & Slot, W. (2001). Preventie van ernstig delinquent en gewelddadig gedrag. In R. Loeber, N.W. Slot & J.A. Sergeant (red.), Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Literatuur

Junger-Tas, J., Steketee, M., & Moll, M. (2008). Achtergronden van jeugddelinquentie en middelengebruik. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Jurgens, F. (2007). Het Marokkanendrama. Amsterdam: Meulenhoff. Kagan, J. (1989). The concept of behavioural inhibition to the unfamiliar. In J.S. Reznik, Perspectives on behavioral inhibition (p. 1-23). Chicago: University of Chicago Press,. Kahn, R. (2003). Uitspraak over gezegde op Amerikaanse scholen. Tv-programma ‘Zijn en azijn’. Nederland 3, 16 november. Kahn, R. (2006). Onze hersenen. Over de smalle grens tussen normaal en abnormaal. Amsterdam: Balans. Kahn, R. (2008). In de wachtkamer van de psychiater. Amsterdam: Balans. Kaldenbach H. (2008). Respect! 99 tips voor het omgaan met jongeren in de straatcultuur. Amsterdam: Prometheus. Kalverboer, M., & Zijlstra, E. (2008). Asielzoekerskinderen zijn angstig en somber. Groningen: Universiteit Groningen. Kanfer, F.H. (1977). The many faces of self-control, or behavior modification changes its focus. In R.B. Stuart (ed.), Behavioral self-management. Strategies, techniques and outcomes. New York: Brunner/Mazel. Kanfer, F.H., & Gaelick, L. (1986). Self management methods. In F.H. Kanfer & A.P. Goldstein (eds.), Helping people change. A textbook of methods. New York/Oxford: Pergamon Press. Kanner, L. (1944). Early infantile autism. Journal of Pediatrics, 25 211-217. Kaplan, B.J., Crawford, S.G., Field, C.J., Simpson, J., & Steven, A. (2007). Vitamins, minerals and mood. Psychological Bulletin, 5 747-760. Kaplan, H.I., & Sadock, B.J. (eds.) (1995). Comprehensive textbook of psychiatry/VI. Volume I. Baltimore: Williams & Williams. Kay-Hall, S-E., & Geher, G. (2003). Behavioral and personality characteristics of children with reactive attachment disorder. Journal of Psychology: Interdisciplinary-andApplied, 137 145-162. Kazdin, A.E. (1987). Treatment of antisocial behavior in children: current status and future directions. Psychological Bulletin, 102 187-203. Kazdin, A.E. (1993). Treatment of conduct disorder: progress and directions in psychotherapy research. Development and Psychopathology, 5 277-310. Kazdin, A.E. (1995). Conduct disorders in childhood and adolescence (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage. Kazdin, A.E. (1997). Practioner review: psychosocial treatments for conduct disorder in children. Journal for Child Psychology and Psychiatry, 38 161-178. Kazdin, A.E. (2003). Problem-solving skills training and parent management training for conduct disorder. In A.E. Kazdin & J.R. Weisz (eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (p. 241-263). New York: The Guilford Press. Kazdin, A.E., & Wasser, G. (2000). Therapeutic changes in children, parents and families resulting from treatment of children with conduct problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39 414-420. Kazdin, A.E., & Weisz, J.R. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 19-36. Kelderman, H. (1998-1999). Cursus Nascholing sociaal-emotionele problemen/gedragsproblemen. Tilburg: Hogeschool Katholieke Leergangen.

385

386

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Kelsey, D.K., Summer, C.R., Casat, C.D., e.a. (2004). Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 114 e1-e8. Kendall, P.C. (1994). Treating anxiety disorders in children: results of a randomised clinical trial. Journal of anxiety disorders, 5 167-185. Kendall, P.C., & Braswell, L. (1993). Cognitive behavioral therapy for impulsive children. New York: The Guilford Press. Kendler, K.S. (1990). Toward a scientific psychiatric nosology. Archives of General Psychiatry, 47 969-973. Kendler, K.S. (1996). Major depression and generalized anxiety disorder. Same genes (partly), different environments-revisited. British Journal of Psychiatry (supplement), 30 68-75. Kendler, K.S., Walters, E.E., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., & Eaves, L.J. (1995). The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women: phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression and alcoholism. Archives of General Psychiatry, 52 347-383. Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson. Kerkhof, M.P.N. (2006). Allochtone Antillianen. Tijdschrift 0/25, 1 19-20. Kernberg, O. (2004). Aggressivity, narcissism and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship. New Haven: Yale University Press. Kim-Cohen, J., Moffit, T.C., Caspi, A., & Taylor, A. (2004). Genetic and environmental processes in young children’s resilience to socioeconomic deprivation. Child Development, 75 651-668. Kimonis, E.R., & Frick, P.J. (2006). Conduct disorder. In R.T. Ammerman (red.), Comprehensive handbook of personality and psychopathology (p. 299-315). Hoboken: John Wiley & Sons. Kinderen met ADD. Inforeeks. Bilthoven: Balans. Klein Beernink, M. (2006). Support in Volendam, de kracht van de gemeenschap na een ramp. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Klein Velderman, M., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., & IJzendoorn, M.H. van (2006). Effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant attachment: differential susceptibility of highly reactive Infants. Journal of Family Psychology, 20 266-274. Klin, A., Volkmar, F.R., Sparrow, S.S., Cicchetti, D.V., & Rourke, B.P. (1995). Validity and neuropsychological characterization of Asperger Syndrome: convergence with non verbal learning disabilities syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36 1127-1140. Kloet, R. van (2004). Op zoek naar de uitknop. Nieuwe pillen om het stress-systeem te reguleren. De Volkskrant, 23 oktober. Klomp, M. (1995). Residentiële behandeling van jongeren met agressief gedrag. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 7/8 332-344. Koegel, R.L., & Koegel, L.K. (2007). Pivotal response treatments for autism: communication, social, and academic development. Baltimore: Brookes Publishing.

Literatuur

Koekkoek, B., & Wel, B. van (2008). VERS ter discussie. PsychoPraxis, forum, 94-98. Kogel, K. de (2006). Oxytocine en de neurochemie van vertrouwen en verwaarlozing. Justitiële verkenningen. Biologie en criminologie. Den Haag: WODC/Boom Juridische Uitgevers. Kohnstamm, R. (2005). Ouders in de maalstroom van de tijdgeest. Abel Herzberg lezing. Amsterdam: de Rode Hoed. Kok, J.F.W. (1984). Specifiek opvoeden in gezin, school, dagcentrum en internaat. Leuven/ Amersfoort: ACCO. Kok, J.F.W. (1995). Specifiek opvoeden. Orthopedagogische theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom. Kolb, B., & Winshaw, I. (1996). Learning disabilities. In Fundamentals of human neuropsychology (4th ed.). London: Worth publishers. Kolb, L.C. (1987). A neuropsychological hypothesis explaining posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 144 989-995. Komen, M. (red.) (2006). Straatkwaad en jeugdcriminaliteit, naar een algemene of een etnisch-specifieke aanpak? Apeldoorn/Antwerpen: Het Spinhuis. Koning, L. (1984). Gedragsproblemen van A tot Z. Den Bosch: Malmberg. Koning, L. (1998, 1999). Gedragsproblemen, wat doe je eraan? Praxis bulletin, september 1998 t/m december 1998 en februari t/m juni 1999. Den Bosch: Malmberg. Koning, L. (2001a). Agressie reductieplan. Lekkerkerk: Pravoo. Koning, L. (2001b). ‘Dat deed ik niet’. Update. Lekkerkerk: Pravoo. Koning, L. (2006). De nieuwe gedragsorthoteek. Handboek voor gedrag en gedragsproblemen. Lekkerkerk: Pravoo. Koomen, H.M.Y, & Thijs, J.T. (2004). Sociaal emotioneel functioneren en de leerkracht-leerlingrelatie. In A. Vyt, M.A.G. van Aken, J.D.Bosch, R.J. van der Gaag, & A.J.J.M. Ruijssenaars (red). Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 2004-2005, (p. 62-78). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Koops, W., & Slot, W. (1998). Van lastig tot misdadig. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Koot, J.M. (1992). Agressie en temperamentstoornissen bij jongere kinderen. In F.C. Verhulst & F. Verheij (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek (p. 511521). Assen: Van Gorcum. Koot, J.M. (1996). Reactieve hechtingsstoornis. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst, & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling I (p. 245-260). Assen: Van Gorcum. Kooij, S. (2006). Levenslang aan de Ritalin. Intermediair, 10 januari. Kouwenhoven, M. (1983). Transactionele analyse, deel 1. Ermelo: Algemeen Nederlands Analyse instituut voor TA. Kouwenhoven, M. (1985). Transactionele analyse, deel 1. Ermelo: Algemeen Nederlands Analyse instituut voor TA. Kragten, J. (2005). Leven met een depressieve stoornis. Informatie voor cliënten en direct betrokkenen. Psychopraxis, 1. Kreveld, M. van, & Vloten Poulie, M. van (1980). Samen anders. Amphi reeks. Den Bosch: Malmberg. Kruijt, M. (2001). Tot hier! En niet verder. Volkskrant Magazine, 28 juli 19-26. Kutcher, S., Aman, M., Brooks, S.J., Buitelaar, J., Daalen, E. van, Fegert, J., Findling, R.I., Fisman, S., Greenhill, L.L., Huss, M., Kusumakar, V., Pine, D., Taylor,

387

388

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

E., & Tyano, S. (2004). International consensus statement of attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (BDBs): clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychopharmacology, 14 11-28. Kutscher, M.L. (2006). Kinderen in de syndroommix. De complete gids voor ouders, docenten en andere professionals. Amsterdam: Nieuwezijds. Laan, A.M. van der, & Blom, M. (2006). Jeugddelinquentie: risico’s en bescherming. Den Haag: WODC. Lachesis (2001). De gefeminiseerde school. Het Onderwijsblad, 12 16 juni. Lahey, B.B., Loeber, R., Quay, H.C., Applegate, B., Shaffner, D., Waldman, I., Hart, E.L., McBurnett, K., Frick, P.J., Jensen, P.S., Dulcan, M.K., Canino, G., & Bird, H.R. (1998). Validity of DSM-IV subtypes of conduct disorder based on age of onset. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 4 435-442. Lahey, B.B., Waldman, I.D., & McBurnett, K. (1999). Annotation: the development of antisocial behavior: An integrative causal model. Journal of child psychology and psychiatry, 40 669-682. Lahuis, B. (2008). Neurobiological parameters in multiple complex developmental disorder, a subtype of the pervasive developmental disorder, not otherwise specified ‘exploring the labyrinth of the brain’. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht. Lahuis, B., & Serra, M. e.a. (2006). Autismespectrumstoornissen, inleiding, diagnostiek, medicatie, protocollaire psychologische behandelvormen. www.kenniscentrumkjp.nl/professionals/thema’s Lam, D.H., Jones, S.H., Hayward, P., & Bright, J.A. (eds.) (1999). Cognitive therapy for bipolar disorder. A therapist’s guide to concepts, methods and practice. New York: John Wiley. Last, C.G., Perrin, S., Hersen, M., & Kazdin, A.E. (1996). A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 1502-1510. Lathuru, B. (1992). Emotionele problemen. In A.J.J.M. Ruijssenaars & J.H.M. Hamers (red.), Praktijk, theorie en onderzoek. Leuven: Acco. Laudenslager, M.L., Reits, M., & Harbeck, R. (1982). Suppressed immune response in infant monkeys associated with maternal separation. Behavioral and Neural Biology 36 40-48. Laughren, T., (2006). Sterkste waarschuwing medicatie tegen ADHD. http://voeding. web-log.nl/voeding/2006/06/sterkste_waarsc.html, 19 juni. Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Cognitive appraisal processes. In R.S. Lazarus & S. Folkman (eds.), Stress appraisal and coping (p. 22-52). New York: Springer. Le Fevere de Ten Hove, M., Callens, N., Geysen, T., & Maene, W. (2007). Survivalkit voor leerkrachten. Oplossingsgericht werken op school. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Legato, M. (2006). Why men never remember and women never forget. Houten: Unieboek. Leichenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160 1223-1232. Levy, D. (1937). Primary affect hunger. American Journal Psychiatry, 94 643-652. Liber, J. (2008). Sterker door littekens. Jonge brandwondenslachtoffers later gelukkiger dan leeftijdgenoten. Mare, 27 17 april.

Literatuur

Licor lijsten, verschillende vraagstellingstypen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Liddle, H.A. (2002). Mulitdimensional family therapy for adolescent cannabis users. Cannabis Youth Treatment (CYT) Series, Volume 5. Rockville: Center for substance abuse treatment. Lieshout, C.M.F. van, Hoeben, S.M., & Lier, P.A. van (1992). Planmatige gedragsbeïnvloeding. Het hanteren van een deelhandelingsplan planmatige gedragsbeïnvloeding als middel ter bevordering van de sociaal emotionele ontwikkeling van leerlingen in het ZMOK-onderwijs. ’s-Hertogenbosch: KPC. Likhtik, E., Popa, D., Apergis-Schoute, J., Fidacare, G.A., & Paré, D. (2008). Amygdala intercalated neurons are required for expression of fear extinction. 9 juli 2008. www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/abs/nature07167.html Lindauer, R.J.L, Carlier, I.V.E., & Gersons, B.P.R. (2002). Neurobiologie van de posttraumatische stressstoornis: een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1 19-27. Lindhout, I. (2008). Opvoedstijl en temperament beïnvloeden angststoornis. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit Amsterdam. Linehan, M.M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Theory and method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51 261-276. Linehan, M.M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. (Ned. vert. Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handleiding voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1996.) Lipsey, M.W., & Derzon, J.H. (1998). Predictors of violent or serious delinquency in adolescence and early adulthood: a synthesis of longitudinal research. In R. Loeber & D.P. Farrington (red.), Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA: Sage. Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: a synthesis of research. In R. Loeber & D.P. Farrington (red.), Serious and violent juvenile offender, risk factors and succesful interventions (p. 313-345). Newbury Park, CA: Sage. Lochman, J.E. (1992). Cognitive-behavioral intervention with aggressive boys: threeyear follow-up and preventive effects. Journal of consulting and clinical psychology, 60 426-432. Lochman, J.E., Barry, T.D., & Pardini, D.A. (2003). Anger control training for aggressive youth. In A.E. Kazdin & J.R. Weisz (eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (p. 263-282). New York: The Guilford Press. Loeber, R. (1982). The stability of antisocial and delinquent child behavior: a review. Child Development, 53 1431-1446. Loeber, R. (1991). Antisocial behavior: more enduring than changeable? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30 393-397. Loeber, R. (1998). Ontwikkelingen en risicopatronen voor ernstige jeugddelinquentie en hun relevantie voor interventies: nooit te vroeg en nooit te laat. In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 15-32). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Loeber, R. (2005). Prediction of violence and homicide in young men. Journal of consulting and clinical psychology. 6 1074-1088. Loeber, R., & Hay, D. (1997). Key issues in the development of aggression and violence from childhood to early adulthood. Annual Review of Psychology, 48 371-410.

389

390

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Loeber, R., & Hay, D.F. (2004). Key issues in the development of agression and violence from childhood to early adulthood. Annual Review of Psychology, 48 371-410. Loeber R., Slot, N.W., & Sergeant, J.A. (red.) (2001). Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Loeber, R., Wung, P., Keenan, K., Giroux, B., Stouthamer-Loeber, M., Kammen, W.B. van, & Maughan, B. (1993). Developmental pathways in disruptive child behavior. Development and psychopathology, 5 101-132. Lonnee, H. van, & Trierum, A. (red.) (2000). Probleemwijzer: handleiding voor het signaleren en hanteren van problemen bij jongeren. Uitgave voor het voortgezet onderwijs. Haarlem: De Toorts. Lootens, H. (1998). Ouders speuren naar sporen. Een groepstraining voor ouders van hyperactieve kinderen. Doetinchem: Graviant. Lotter, V. (1978). Follow up studies. In M. Rutter & E. Schopler (red.), Autism: a reappraisal of concepts and treatment. New York: Plenum Press. Louwe, J.J. (2001). Over gebaande paden? De effectiviteit van een stimuleringsprogramma voor de sociaal emotionele ontwikkeling. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 5 233-250. Lubar, J.F., Swartwood, M.O., Swartwood, J.N., & O’Donnell, P.H. (1995). Evaluation of the effectiveness of EEG neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in T.O.V.A. scores, behavioral ratings and WISC-R performance. Biofeedback and Self Regulation, 1 83-99. Luman, M., & Wassenberg, R. (2008). Met een AD(H)D brein in de klas. Balans Magazine, 8 12-15. Lustig, S.L., Weine, S.M., Saxe, G.N., & Beardslee, W.R. (2004). Testimonial psychotherapy for adolescent refugees: a case series. Transcultural Psychiatry, 41 31-45. Lyons-Ruth, K., & Melnick, S. (2004). Dose-response effect of mother-infant clinical home visiting on aggressive behavior problems in kindergarten. Journal American Acad. Adolescent Psychiatry, 6 699-707 Magnee, M. (2008). Do you see what I am saying? Studies on multisensory perception in autism. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht. Main, M., (1991). Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring and singular (coherent) vs. (multiple) (incoherent) models of attachment: findings and directions for future research. In C.M. Parkes, J. Stevenson-Hinde & P. Marris (eds.), Attachment across the life cycle (p. 127-159). London: Routledge. Main, M., & Hesse, E. (1992). Disorganized/disoriented infant behavior in the Strange Situation, lapses of monitoring of reasoning and discourse during the parent’s Adult Attachment Interview and dissociative states. In M. Ammaniti & D. Stern (red.), Attachment and Psychoanalysis (p. 86-140). Rome: Laterza & Figli. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of a new insecure-disorganized-disoriented attachment pattern. In T.B. Brazelton & M.W. Yogman (red.), Affective development in infancy (p. 95-124). Norwood, NJ: Ablex. Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as Disorganized/ Disoriented during the Ainsworth strange situation. In M.T. Greenberg. D. Cicchetti & E.M. Cummings (eds.), Attachment in the preschool years: theory, research and intervention (p. 121-160). Chicago: University of Chicago Press. Manen, T. van (2000). Agressief en oppositioneel gedrag bij kinderen: een protocol voor diagnostiek en behandeling. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de

Literatuur

jeugdzorg. Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Manen, T. van (2001). Zelfcontrole. Een sociaal-cognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Manen, T.G. van, Prins, P.J.M, & Emmelkamp, P.M.G. (2004). Reducing aggressive behavior in boys with a social cognitive group treatment: results of a randomized controled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 12 1478-1487. March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., Burns, B., Domino, M., McNully, S., Vitello, B., & Severe, J. Treatment for adolescents with depression study (TADS). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy and their combination for adolescents with depression. Journal of American Medical Association, 292 807-820. Marcouch, A. (2007). Marokkaans gezin heeft te laag knuffelgehalte. Stadsblad Utrecht, 14 februari 13. Marmar, C.R. (1991). Brief dynamic psychotherapy of post-traumatic stress disorder. Psychiatric Annals, 21 405-414. Maslow, A.H. (1962). Toward a psychology of being. Princeton: Van Nostrand. Masterton, J.F. (1985). Treatment of the borderline adolescent: a developmental approach. New York: Brunner/Mazel. Matorin, S., & Greenberg, L. (1992). Family therapy in the treatment of adolescents. Hospital and Community Psychiatry, 43 625-629. Mats, J., Ostlund, S., Fransson, G., Kadesjo, B., & Gillberg, C. (2007). Natuurlijke behandeling bij kinderen met klinische diagnose ADHD. (Resultaten uit Zweeds onderzoek naar het effect van een combinatie van omega-3 en omega-6 vetzuren op ADHD symptomen). www.nieuwsbank.nl 8 november. Matthys, W. (1996). Gedragsstoornissen: oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst, & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 181-202). Assen: Van Gorcum. Matthys, W. (1998). Groepstraining in sociale probleemoplossing voor kinderen met oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen. In W. Koops & W. Slot, Van lastig tot misdadig (p. 145-156). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Matthys, W. (1999). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragstoornissen in de kinderleeftijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41 529-538. Matthys, W. (2001). De studie naar psychologische en biologische determinanten van agressief gedrag bij kinderen. Oratie Universiteit Utrecht, faculteit Sociale wetenschappen, 7 mei. Matthys, W. (2003). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen. In F.C. Verhulst, F. Verheij & R. Ferdinand (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, Psychopathologie (p. 151-167). Assen: Van Gorcum. Matthys, W. (2004a). Nog veel misverstanden over ODD en CD. Balans Belang, maart 18-20. Matthys, W. (2004b).Veel veranderd in het denken over disruptieve stoornissen. Balans Belang, oktober 16-17. Matthys, W. (2005). Over agressie. 33e voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 6, 7 en 8 april. Den Haag: Nederlands Congrescentrum.

391

392

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Matthys, W. (2008).Gedragsstoornis in DSM V. Kind en Adolescent Review,3 357-360. Matthys, W., Ban, E. van der, Spierings, C., & Veraar, P. (2006). Inleiding ODD/CD. www.kenniscentrum-kjp.nl Aanklikken professionals, vervolgens thema’s, ten slotte ODD/CD. Matthys, W., Cuperus, J., & Engeland, H. van (1999). Deficient social problem-solving in boys with ODD/CD, with ADHD and with both disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38 311-321. McCann, D., Barrett, A., Cooper, A., Crumpler, D., Dalen, L., Grimshaw, K., Kitchin, E., Lok, K., Porteous, L., Prince, E., Sonuga-Barke, E., Warner, J.O., & Stevenson, J. (2007). Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. www.thelancet.com. 5 september. McFarlane, A.C. (1987). Posttraumatic phenomena in a longitudinal study of children following a natural disaster. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26 764-769. Meer, B. van der (2000). School en geweld. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Meer, B. van der (2002). Pesten op school. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Meere, J.J van der (2000). Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): een toestandregulatie-deficit. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A.Vyt (red.). Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4, 2000-2001 (p. 169-189). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification. An integrative approach. New York: Plenum Press. Meichenbaum, D. (1988). Cognitive-behavioral modification with ADHD. In L. Bloomingdale & J. Sergeant (eds.), Attention-deficit disorder: criteria, cognition and intervention (p. 127-140). New York: Pergamon. Meijer, M., & Treffers, Ph.D.A. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis en identiteitsstoornis bij adolescenten. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 419-433). Assen: Van Gorcum. Mesibov, G., Shea, V., & Schopler, E. (2004). The TEACHH approach to autism spectrum disorders. New York: Plenum Press. Metz, Q. (2008). Harmonie tussen de mens en het paard. AD, sectie diagnose, 29 november 4-5. Michelson, D., Buitelaar, J.K., Danckaerts, M., Gillberg, C., Spencer, T.J., Zuddas, A., Faries, D.E., Zhang, S., & Biederman, J. (2004). Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43 896-904. Miller, A.L., Rathus, J.L., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behaviour therapy with suicidal adolescents. New York: The Guilford Press. Miller, A.L., Rathus, J.L., Linehan, M.M., Wetzler, S., & Leigh, E. (1997). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of practical psychiatry and behavioural health, 3 78-86. Minderaa, R. (2001). Waarom doet hij dat nou niet? Interview. Balans Belang, maart. Minuchin, S. (1974). Familiesand family therapy. Cambridge: Harvard University Press.

Literatuur

Moeilijke mensen: Schemagerichte therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. www.moeilijkemensen.nl Moffit, T.E. (1993). Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychological Review, 4, 674-701. Moffit, T.E., & Caspi, A. (2007). Evidence from behavioral genetics for environmental contributions to antisocial conduct. In J.E. Grusec & P.D. Hastings (red.). Handbook of socializations: theory and research (p. 96-123). New York: The Guilford Press. Moffit, T.E., Caspi, A., Dickson, N., Silva, P., & Stanton, W. (1996). Childhood-onset versus adolescent-onset antisocial conduct problems in males: natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology, 8 399-424. Mol, H. (2000). Faalangst, hoe roep je dat op? Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, juni. Mol, H. (2001). Overmeester de macht der gewoonte, deel 2. Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, april. Moleman, P., Bruijn, J.A., & Emmelkamp, P.M.G. (2006). Stemmingsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L Hoogduin, P.M.G Emmelkamp (red.). Handboek psychopathologie, deel 2, Klinische praktijk (p. 281-316). Molenaar-Klumper. (2001). NLD. Signaleren, diagnosticeren en behandelen in de onderwijssetting. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Molenbroek, J. van (2001). Gewoon druk of ADHD? Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, 4 8-10. Molendijk, N.K., & Geurts, H.M. (2008). Het zelfconcept van kinderen met ADHD. Kind en Adolescent, 3 162-171. Molina, B.S.G., Flory, K., Hinshaw, S.P., Greiner, A.R., Arnold, E., Swanson, J.M., Hechtman, L., Jensen, P.S., Vitiello, B., Hoza, B., Pelham, W.E., Elliot, G.R., Wells, K.C., Abikoff, H.B., Gibbons, R.D., Marcus, S., Conners, C.K., Epstein, J.N., Greenhill, L.L., March, J.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B., & Wigal, T. Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36 months: prevalence, course and treatment effects. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 8 1028-1040. Montfoort, A.M., & Slot, N.W. (2008). Handboek Deltamethode gezinsvoogdij, versie 2. Utrecht: Mogroep Jeugdzorg. Moore, N.C. (2000). A review of EEG biofeedback treatment of anxiety disorders. Clinical Electroencephalography, 1 1-6. Moorlag, H. (2001). Agressie: wat doe je ermee? KPC info, maart. Mosholder, A.D., Gelperin, K., Hammad, T.A., Phelan, K., & Johann-Liang, R. (2009). Hallucinations and other psychotic symptoms associated with the use of attentiondeficit/hyperactivity disorder drugs in children. Pediatrics, 123 611-616. Mossevelde, E. van (1999). Pubers in de klas, hoe blijf je hen de baas? Leuven/Amersfoort: ACCO. MTA Cooperative Group: Abikoff, H.B., Conners, C.K., Greenhill, L.L., Hinshaw, S.P., Pelham, W.E., & Swanson, J.M. (1999). Multimodal treatment study of children with ADHD, a 14 month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 12 1073-1086. Mufson, L., Weissman, M.M., Moreau, D., & Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56 573-579.

393

394

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Mulders, M.A.H., Hansen, M.A.T., & Roosen C.J.A. (red.) (1996). Autisme: aanpassen en veranderen. Handboek voor de ambulante praktijk. Assen: Van Gorcum. Muller, T. (1995). Borderline, persoonlijkheidsstoornis. Nursing, oktober. Mulligen, W., Gieles, & P. Nieuwenbroek, A. (2001). Tussen thuis en school. Over contextuele leerlingbegeleiding. Leuven/Amersfoort: Acco. Mulligen, W., & Nieuwenhuizen, A. (2007). De depressie komt van thuis mee. Bij de les, oktober 62-64. Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2007). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut. www. ggzrichtlijnen.nl Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2007). Utrecht: Trimbos-instituut. www.ggzrichtlijnen.nl Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2007). Utrecht: Trimbos-instituut. www.ggzrichtlijnen.nl Myles, B., Trautman, M.L., & Schelvan, R.L. (2006). Verborgen regels. Huizen: Pica. Nabkasorn, C., Miyai, N., Sootmongkol, A., Junprasert, S., Yamamoto, H., Arita, M., & Miyaashita, K. (2005). Effects of physical exercise on depression, neuroendocrine stress hormones and physiological fitness in adolescent females with depressive symptoms. The European Journal of Public Health, DOI: 10.1093/eurpub/cki159. Nakash-Eiskovits, O., Dutra, L., & Western, D., (2002). Relationship between attachment patterns and personality pathology in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 9 1111-1123. Nas, C.N., Brugman, D. & Koops, W. (2006). De effecten van het interventieprogramma EQUIP op de morele ontwikkeling, denkfouten en sociale vaardigheden bij delinquente jongens. Kind en Adolescent, 2 112-127. National Institute of Mental Health (NIMH). Multimodal treatment study of ADHD follow-up (2004). 24 month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Pediatrics, 113 754-761. Nauta, M. & Scholing, A. (2006). Dappere kat. Behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen. Groningen: Accare. Neurofeedback.-informatie. www.neurofeedback.nl NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence (2005). Posttraumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. www.nice.org.uk NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. September. Clinical Guideline (CG), nr 72. www.nice.org.uk/ CG072fullguideline Nicolai, N. J. (2001a). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht, Tijdschrift voor Psychiatrie, 5 333-342. Nicolai, N.J. (2001b). Hechting en psychopathologie: de reflectieve functie, Tijdschrift voor Psychiatrie, 10 705-713. Nieuwenbroek, A. (1998). Faalangst en ouders. Kampen: Kok. Nieuwenbroek, A. (2001a). Faalangst in de les. Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, 4 4-7. Nieuwenbroek, A. (2001b). Erfelijke bibberknieën. Didaktief & school, 8 30-32. Nieuwenbroek, A. (2003). Als straffen niet meer helpt. Orde. Van twaalf tot achttien. Brochurereeks 1 (p. 17-19). Den Haag: Uitgeverij School BV.

Literatuur

Nieuwenbroek, A., & Ruigrok, J. (2004). Handboek faalangsttraining. Esch: Quirijn. www.nji.nl (2008). Aanpak straatcoaches in Amsterdam Slotervaart werkt voor de helft van de probleemjongeren. Nieuwsbrief Jeugd, 6. Nieuwenbroek, A., Ruigrok, J., & Vries, J.J. de (1997). Begeleiding van faalangstige leerlingen. In N. Deen e.a. (red.), Handboek leerlingbegeleiding: praktische handleiding. Alphen aan den Rijn: Samsom. Nock, M.K. (2003). Progress review of the psychosocial treatment of child conduct problems. Clinical Psychology: Science and Practice, 10 1-28. Noens, I., & Berckelaer- Onnes, I.A. van (2004). Making sense in a fragmentary world: communication in people with autism and learning disability. Autism, 8 197-218. Noens, I. & Berckelaer-Onnes, I.A. van (2005). Captured by details: sense-making, language and communication in autism. Journal of Communication Disorders, 38 123-141. Nova-reportage (2001). Over het Don Bosco college in Volendam, waar een cameraploeg een half jaar gefilmd heeft na de ramp in de nieuwjaarsnacht van 2001. Uitzending 16 juni. Oates, T. (2007). Rhetoric and reality. In K.Myers, D. Leonard, H. Taylor (eds.), Genderwatch: Still watching… Stoke-on-Trent: Trentham. O’Connor, T.G., & Zeanah, C.H. (2005). Hechtingsstoornissen: diagnose en behandelingsmogelijkheden. Kind en Adolescent Review, 2 158-188. Offord, D.R., Boyle, M.C., & Racine, Y.A. (1991). The epidemiology of antisocial behavior in childhood and adolescence. In D.J. Pepler & K.H. Rubin (red.), The development and treatment of childhood aggression (p. 31-54). Hillsdale: Lawrence Erlbaum. OFSTED (Office for Standards in Education) (2003). Boys’ underachievement in secondary schools. London: Ofsted publications centre. Olivier, J.E. (1994). De transgenerationele overdracht van kindermishandeling. In Literatuurselectie Kinderen en Adolescenten, 1 (3). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Ollendick, T.H., & Francis, G. (1988). Behavioral assessment and treatment of childhood phobias. Behaviour modification, 12 165-204. Ollendick, T.H., & King, N.J. (1994a). Diagnosis, assessment and treatment of internalizing problems in children: the role of longitudinal data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62 918-927. Ollendick, T.H., Mattis, S.G., & King, N.J. (1994b). Panic in children and adolescents: a review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35 113-134. Ollendick, T. H., & Seligman, L.D. (2006). Anxiety disorders. In C. Gillberg, R. Harrington & H.C. Steinhausen (eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (p. 144-188). Cambridge: University Press. Olweus, D. (1991). Bully/ victim problems among schoolchildren: basic facts and effects of a school-based intervention program. In D. Pepler & K.H. Rubin (eds.), The development and treatment of childhood aggression (p. 411-448). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Onderwijsblad, Het (2001). Van jongensklassen worden vooral meisjes beter, 30 juni 11. Onyut, L.P., Neuner, F., Schauer, E., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, M., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy as a treatment for child war survivors with posttraumatic stress disorder: two case reports and a pilot study in an African settlement. BMC Psychiatry, 5 1-9. Oord, S. van der, Lucassen, S., Emmerik, A. van, & Emmelkamp, P. (2008). Cognitief gedragstherapeutische schrijftherapie bij kinderen met een posttraumatische

395

396

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

stressstoornis. Resultaten van een ongecontroleerde behandelstudie. Kind en Adolescent Praktijk, 4 168-174. Oosterlaan, J. (2003). Behavioral inhibition and the development of childhood anxiety disorders. In W.K. Silverman & P.D.A. Treffers, Anxiety disorders in children and adolescents (p. 45-71). Cambridge: Cambridge University Press. Oosterman, M. (2007). Attachment to foster parents. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam afdeling Orthopedagogiek. Amsterdam: Vrije Universiteit. Oostrik, H., & Ruigrok, J. (2004). Als team op twee lijntjes komen, excuus omzetten in actie. Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, 5 en 6. Oostrik, H., Ruigrok, J., & Vroonhoven W. van (2005). De verbindende school. ’s Hertogenbosch: KPC Groep. Opzij (2005). Gescheiden onderwijs leidt tot betere resultaten. Opzij, 1 81. Ornstein, R.E. (1993). Roots of the self. Unraveling the mystery of who we are. San Francisco: Harper. Orobio de Castro, B. (2000). Social information processing and emotion in antisocial boys. Amsterdam: Vrije Universiteit. Orobio de Castro, B. (2007). Woede, wraak en leedvermaak. Op zoek naar de drijvende krachten achter de ontwikkeling van gedragsproblemen. Kind en Adolescent, 2 62-79. Orobio de Castro, B. (2008). Help of ik sla…! De Volkskrant, sectie Hart en Ziel, 20 september 5. Orobio de Castro, B., Brendgen, M., Boxtel, H. van, Vitaro, F., & Schaepers, L. (2007). ‘Accept me or else…’. Overestimation of own social competence in proactive aggression. Journal of Abnormal Child Psychology, DOI.org/10.2007/S10802-006-9063-6. Orobio de Castro, B., Merk, W., Koops, W., Veerman, J.W., & Bosch, J.D. (2005). Emotions in social information processing and their relations with reactive and proactive aggression in referred aggressive boys. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34 105-116. Orobio de Castro, B., Veerman, J.W., Koops, W., Bosch, J.D., & Monshouwer, H.J. (2002). Hostile attribution of intent and aggressive behavior: a meta-analysis. Child Development, 73 916-934. Öry, F., Ruiter, C. de, & Stam, P. (2004). Ongenadige opvoeding kweekt meer narigheid. De Volkskrant, 24 december. Os, J. van (2008). Citaten in ‘Geen biomarkers, maar syndromen’. De Volkskrant, sectie Kennis, 15 november. Öst, L.G. (1986). Applied relaxation. Behaviour Reserch and Therapy, 25 397-409. Öst, L.G. (1989). One session treatment for specific phobias. Behaviour Reserch and Therapy, 27 1-7. Othmer, S. (2000). Rigt side training for social-emotional deficits. California Biofeedback Society Newsletter, winter. Othmer, S., Othmer, S.F., & Kaiser, D.A. (1999). EEG biofeedback: an emerging model for its global efficacy. In J.R. Evans & A.Abarbanel (eds.), Introduction to quantative EEG and neurofeedback (p. 243-310). San Diego: Academic Press. Oubré, A. (2002). EEG neurofeedback for treating psychiatric disorders. Psychiatric Times, 2. Oude Egberink, A. (2001). ‘Zo’n echt mannetje’. Mannenhulpverleners over veroordeling van mannelijkheid. M/V Zorg, voorheen Vrouw en Gezondheidszorg 10 16-17.

Literatuur

Ozgen, H. (2008). Morphological features in children with autism. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, afd. geneeskunde. Ozonoff, S. (1995). Executive functions in autism. In E. Schopter & G. Mesibov (eds.), Learning and cognition in autism (p. 199-219). New York: Plenum Press. PAD, (1987, 1996). Programma Alternatieve Denkstrategieën. Utrecht: Seminarium voor Orthopedagogiek. Pameijer, N. K. (2002). Handelingsgerichte diagnostiek bij kinderen: de rol van de beschermende factoren. Psychopraxis, 1 14-20. Pameijer, N. K., & Beukering, J.T.E. van (2006). Handelingsgerichte diagnostiek en handelingsgericht werken: een werkkader voor de remedial teacher (1).Tijdschrift voor Remedial Teaching, 9 14-19. Pameijer, N.K., & Beukering, J.T.E. (2006). Handelingsgericht werken: een handreiking voor de interne begeleider. Samen met leraar, ouders en kind aan de slag. Leuven: Acco. Paris, J. (1994). Borderline personality disorder: a multidimensional approach. Washington, DC: American Psychiatric Press. Paris, J. (1996). Social factors in the personality disorders: a biopsychosocial approach to etiology and treatment. New York: Cambridge University Press. Paris, J. (1997). Antisocial and borderline personality disorders: two separate diagnoses or two aspects of the same psychopathology? Comprehensive psychiatry, 38 237242. Parker, G., & Fletcher, K. (2008). Treating depression with the evidence based psychotherapie: a critique of the evidence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115 352-359. Paternotte, A. (red.) (1998). Wacht even. Kinderen met ADHD/ADD thuis en op school. Bilthoven: Balans. Paternotte, A. (1999a). Waarom speelt hij niet? Het NLD-syndroom: problemen bij signalering. Balans Belang, januari. Paternotte, A. (1999b). Het komt niet vanzelf. Het NLD-syndroom: behandeling 2. Balans Belang, juli. Paternotte, A. (2001). PDD-NOS/ASS in het voortgezet onderwijs en ADHD in het voortgezet onderwijs. Balans Belang, 73 25-28. Paternotte, A. (2004). Kinderen met ADD. Praktische ondersteuning op school, thuis en in de sociale omgeving. Balans Belang, maart 13-16 Paternotte, A. (2006a) (red). NLD. Bilthoven: Balans Publicaties, Balans Belicht. Paternotte, A. (red.) (2006b). Syndroom van Asperger. Bilthoven: Balans Publicaties, Balans Belicht. Paternotte, A. (red.) (2006c). PDD-NOS. Bilthoven: Balans Publicaties, Balans Belicht. Paternotte, A. (2008). De kloof overbruggen. Indrukken van het Europese congres over kinder- en jeugdpsychiatrie. Balans Magazine, 9 28-31. Paternotte, A., & Buitelaar, J. (2006). Het is ADHD. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Paternotte, A., & Gaag, R.J. van der (2008). Balans belicht. MCDD. De meest recente inzichten over MCDD. Bilthoven: Vereniging Balans. Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia. Patterson, G. R. (2005). The next generation of PMTO models. Behavior Therapist, 28 25-32. Patterson, G., R. Reid, J., & Dishion, T. (1992). Antisocial boys: a social interactional approach. Eugene, OR: Castalia.

397

398

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Pauw, P. (2000). Faalangst in het voortgezet onderwijs. Tijdschrift voor Remedial Teaching, december. Peeters, F., Vinken, R., & Wolfis, M. (2005). Mindfulness based cognitive therapy for depression. Een training voor terugvalpreventie. 33e Voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Pychiatrie 6, 7 en 8 april. Den Haag: Nederlands Congrescentrum. Peeters, J. (1998). Moeilijke adolescenten. Leuven/Apeldoorn: Garant. Pelham, W.E. (2007). Drugs for ADHD ‘not the answer’. BBC Panorama, 12 november. Pelham, W.E., Carlson, W.L., & Sams, S.E. (1992). Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on the classroom behavior and academic performance of ADHD boys. Group effects and individual differences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60 259-283. Pelham, W.E., Gnagy, E.M., Greiner, A., Hoza, B., Hinshaw, S.P., Swanson, J., Simpson, S., Shapiro, C., Bukstein, O., & Baron-Mak, C. (2000). Behavioral versus behavioral and pharmacological treatment in ADHD children attending a summer treatment program. Journal of Abnormal Child Psychology, 28 507-525. Pels, T., & Breuk, R. (2007). Je maakt de onmacht groter. De Volkskrant, 27 oktober. Pels, T.V.M. (1998). Opvoedingsdiversiteit en preventiebeleid: hoe kan preventief gezinsbeleid aansluiten bij de behoeften van opvoeders? In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 187-200). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Pelsser, L.M.J. (2003). De invloed van voeding op hyperactief gedrag bij kinderen met ADHD. Kind en Adolescent, 1 4-16. Pelsser, L.M.J., & Buitelaar, J.K. (2002). Gunstige invloed van een standaardeliminatiedieet op gedrag van jonge kinderen met een aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD), een verkennend onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146 2543-2547. Pelsser, L.M.J., Frankema, K., Toorman, J., Savelkoul, H.F.J., Pereira, R.R., & Buitelaar, J.K. (2008). A randomised controlled trial into the effects of food on ADHD. European Child and Adolescent Psychiatry. DOI 10.1007/s00787-008-695-7. Published online: 21 April 2008. Pereira, R. (2005). Stuiterend door het leven. Wormer: Inmerc. Pereira, R. (2007a). Behandelen met methylfenidaat (Ritalin, Concerta of Equasym XL), met dexamfetamine en met atomoxetine. De deskundige dat ben je zelf. www. balansdigitaal.nl/assetmanager.asp?aid=1418 Pereira, R. (2007b). We puzzelen net zo lang tot we het goed hebben. Balans Magazine, juni/juli 19-22. Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). The assessment and treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41 277-289. Peterson, C., Maier, S., & Seligman, M.E.P. (1993). Learned helplessness: a theory for the age of personal control. New York: Oxford University Press. Pfiffner, L. J. (2003). Psychosocial Treatment for ADHD-inattentive type. ADHD Report, 5 1-8. Pfiffner, L.J., Mikami, A. Y., Huang-Pollock, C., Easterlin, B., Zalecki, C., & McBurnett, K. (2007). A randomized, controlled trial of integrated home-school behavioral treatment for ADHD, predominantly inattentive type. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 8 1041-1050.

Literatuur

Piaget, J. (1936/1953). Origins of of intelligence in the child. London: Routledge & Kegan Paul. Pineda, J. (2006). Efficacy of neurofeedback training on autism spectrum disorders. Poster presented at Cognitive Neuroscience Society, San Francisco CA, 8-11 april. Pinker, S. (2008). De sekseparadox. Mannen, vrouwen en hun kansen op succes. Amsterdam: Contact. Pinto, D. (2004). Interculturele communicatie, conflicten en management (ICCM). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Plalsler, J. (2007). Jong en veelbelovend. Ontwikkeling van erkende gedragsinterventies voor jeugdige delinquenten door de Raad voor de Kinderbescherming. Utrecht: Raad voor de Kinderbescherming. Ploeg, J.D. van der (2003). Gedragsproblemen. Rotterdam: Lemniscaat. Ploeg, J.D. van der (2003a). Knelpunten in de jeugdzorg. Onderbelichte onderwerpen. Rotterdam: Lemniscaat. Ploeg, P. van der, (2006). Verwachten we niet te veel van de pedagogische remedie? NVO bulletin, 2 8-11. Polderman, N.(1998). Hechtingsstoornis, beginnen bij het begin. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 10. Polderman, N. (2008). Het blijft toch je familie. De Volkskrant, sectie Hart en Ziel, 6 december 1. Pollack, W. (1999). Echte jongens. Utrecht: Kosmos. Pont, S. (2008). Hyperouders maken zwakke kinderen. De Volkskrant, 10 januari, forumpagina 10. Popma, A. (2006). Neurobiological factors of antisocial behavior in delinquent male adolescents. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit. Posey, D.J. (2004). D-cycloserine seems to improve social and communication skills in autistic children. American Journal of Psychiatry, Reuters Health, november 17. Poulie, M.F. (1994). Wat orthopedagogen en leerkrachten over motivatie mogen weten. Enkele notities over motiverende en demotiverende effecten van feedback. In W.H.J. van Bon, E.C.D.M. van Lieshout & J.T.A. Bakker. Gewoon, ongewoon, buitengewoon (p. 298-311). Opstellen over leerproblemen. Rotterdam: Lemniscaat. Prins, M. (2008). De deugd van tegenwoordig. Onderzoek naar jongeren en hun grenzen. Nijmegen: Radboud Universiteit, mei. Prins, P.J.M. (1995). Kleine mythologie van effectieve kinderpsychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21 524-527. Prins, P.J.M. (1998). Cognitie en emotionele stoornissen bij kinderen. In J.D. Bosch, H. A. Bosma, R.J. van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A.Vyt (red.), Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, 3,1998-1999, 149-169. Prins, P.J.M., & Bosch, J.D. (1998). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Prins, P.J.M., Brink, E. ten, Eenhoorn, A., & Lootens, H. (1999). ADHD: een multimodale behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Prins, P.J.M., & Manen, T.G. van (2005). Cognitive-behavioral treatment and aggression in children and youth. In A. Freeman (ed.), International encyclopedia of cognitive behavior therapy. New York: Kluwer Academie. Prins, P.J.M., & Manen, T.G. van (2006). Agressie en gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen. In Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (2006).

399

400

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Handboek psychopathologie, deel 2, Klinische praktijk. (p. 547-567). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Prins, P.J.M., & Pameijer, N. (red.) (2000). Protocollen in de jeugdzorg. Lisse: Swets & Zeitlinger. Prinsen, B. (red.) (2008). Kortgesloten? Een verkenning van goede en vlotte aansluiting tussen de jeugdgezondheidszorg en de jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Prinzie, P. (2007). Waarom doet mijn kind zo moeilijk? Moeilijk gedrag begrijpen en efficiënt straffen en belonen. Arnhem: Terra-Lannoo. Quay, H.C. (1987). Patterns of delinquent behavior. In H.C. Quay (ed.), Handbook of juvenile delinquency (p. 118-138). New York: Wiley. Raaijmakers, M. (2008). Aggressive behavior in preschool children. Neuropsychological correlates, costs of service use and preventive efforts. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, afdeling geneeskunde. Rabiner, R. (2008). How strong is the research support for neurofeedback treatment of children with ADHD? January 25th. www. sharpbrains.com/blog/2008/01/25/howstrong-is-the-research-support-for-neurofeedback-treatment-with-adhd Raggi, R.L., & Chronis, A.M. (2006). Interventions to address the academic impairment of children and adolescents with ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, 2 85-111. Raine, A., Lencz, T., Bihrle, S., LaCasse, L., & Colletti, P. (2000). Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder. Archives of General Psychiatry, 2 119-127. Rapee, R.M. (1997). Potential role of child rearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17 47-67. Rapee, R.M., Abbott, M.J., & Lyneham, H.J. (2006). Bibliotherapy for children with anxiety disorders using written material for parents: a randomised controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3 436-444. Rapoport, J.L., & Swedo, S. (2002). Obsessive-compulsive disorder. In M. Rutter & E. Taylor, Child and adolescent psychiatry (4th edition). Oxford: Blackwell Publishing. Rapoport, J.L., Swedo, S., & Leonard, H. (1994). Obsessive-compulsive disorder. In M. Rutter, E. Taylor, & L. Hersov (eds.), Child and adolescent psychiatry – Modern approaches (3rd ed.) (p. 441-454). Oxford: Blackwell Scientific Publications. Recept voor faalangst (2000). Tijdschrift voor Leerlingbegeleiding, 3. Reichart, C.G. (2000). Stemmingsstoornissen. In F.C. Verhulst & F. Verheij (red.), Adolescentenpsychiatrie (p. 22-44). Assen: Van Gorcum. Reinherz, H.Z., Paradis, A.D., Giaconia, R.M., Stashwick, C.K., & Fitzmaurice, G. (2003). Childhood and adolescent predictors of major depression in the transition to adulthood. American Journal of Psychiatry, 160 2141-2147. Rensen, B. (2007). Aanpak van allochtonen. Presentatie: congres Doe ’s normaal’, Utrecht, 8 maart. Richardson, A.J., & Montgomery, P., (2005). The Oxford-Durham Study: a randomized controlled trial of dietary supplementation with fatty acids in children with developmental coordination disorder, Pediatrics, 5 1360-1366. Published online May 2, 2005. Richters, M.M., & Volkmar, F. (1994). Reactive attachment disorder of infancy or early childhood. Journal American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 33 328-332. Rieffe, C., & Novin, S. (2006). Emotionele ontwikkeling & cultuur. NVO, 2 6-7.

Literatuur

Rigter, J. (2002, derde oplage 2006). Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Coutinho. Riksen-Walraven, J.M.A. (2002). Wie het kleine niet eert… over de grote invloed van vroege sociale ervaringen. Inaugurele rede. Nijmegen: Katholieke Universiteit. Rinne, T. (2002). The neuro-endocrine scars of sustained childhood abuse in adult female patients with borderline personality disorder. Noordwijkerhout: Druno Druk. Rinsley, D.B. (1980). Diagnosis and treatment of borderline and narcissistic adolescent. Bulletin of the Menninger Clinic, 44 147-170. Roberts, T., Edgar, J.C, Zarnow, D.M., & Levy, S.E. (2008). Brain’s magnetic fields reveal language delays in autism. The Children’s Hospital of Philadelphia, Decembre 1, PR Newswire-US Newswire op www.chop.edu/consumer/index.jsp. Zoek onder ‘brain response patterns show delays in autism’. Robinson, G., & Maines, B. (2003). Een schreeuw om hulp. De No Blameaanpak bij pesten. Mechelen: Bakermat. Rogeness, G., Javors, M., & Pliszka, S. (1992). Neurochemistry and child and adolescent psychiatry. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31 765-781. Rosenstein, D.S, & Horowitz, H.A. (1996). Adolescent attachment and psychopathogy. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 2 244-253. Rotter, J.B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological monographs, 1 300-303. Rourke, B.P. (1989). Nonverbal learning disabilities: the syndrome and the model. New York: The Guilford Press. Rourke, B.P. (ed.) (1995). Syndrome of nonverbal learning disabilities: neurodevelopmental manifestations. New York: The Guilford Press. Rourke, B.P. (2008). What are the relations among NLD, Asperger’s Syndrome (AS) and High Functioning Autism (HFA)? www.nld-bprourke.ca?BPRA41.html. Questions and answers, question nr. 41. Rourke, B.P., & Fuerst, D.R. (1991). Non verbal learning disabilities and psychosocial functioning – a neuropsychological perspective. New York: The Guilford Press. Rourke, B.P., Young, G.C., & Leenaars, A.A. (1989). A childhood learning disability that predisposes those afflicted to adolescent and adult depression and suicide risk. Journal of Learning Disabilities, 22 169-175. Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Bramer, M., Williams, S.C., Simmons, A., Andrew, C., & Bullmore, E.T. (2000). Functional frontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with FMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging). Neuroscience Biobehavioral Rev., 1 13-19. Ruigrok, J. (2006). De No Blame Methode, een aanpak tegen pesten. http://leerlingzorgvo.kennisnet.nl/archief/bijdragen2006/no_blame Ruiter, C. de (2007). Ik heb niets beters te doen. Oratie bij aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar forensische psychologie, 28 september. Maastricht: Universiteit Maastricht, faculteit psychologie. Rushton, A., Treseder, J., & Quinton, D. (1995). An eight-year prospective study of older boys in permanent substitute families: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36 687-696. Rutter, M. (1985). The treatment of autistic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26 512-532.

401

402

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Rutter, M. (1991). Nature, nurture and psychopathology: a new look at an old topic. Development and psychopathology, 3 125-136. Rutter, M.L. (1997). Nature-nurture integration: the example of antisocial behavior. American psychologist, 4 390-398. Rutter, M. (2003). Commentary: nature-nurture interplay in emotional disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 934-944. Rutter, M., Bailey, A., Bolton, P., & Le Couteur, A. (1994). Autism and known medical conditions: myth and substance. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 35 311-322. Rutter, M.L., Kreppner, J.M., & O’Connor, T. (2001). Specificity and heterogenity in children’s responses to profound institutional privation. British Journal of Psychiatry, 179 97-103. Rygaard, N.P. (2007). Hechtingsstoornissen. Praktijkgericht therapiehandboek voor ernstige hechtingsstoornissen bij kinderen. Amsterdam: SWP. Rijk, K. (2008). Coping with the effects of deprivation. Ernstige problemen bij Roemeense adoptiekinderen. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht. Saigh, P.A., Yule, W., & Inamdar, S.C. (1996). Imaginal flooding of traumatised children and adolescents. Journal of School Psychology, 2 163-183. Sande, H. van de (2007). Jongeren willen stoer doen voor elkaar. Algemeen Dagblad/ Utrechts Nieuwsblad, 15 december. Sanders-Woudstra, J.A.R., Verhulst, F.C., & Witte, H.F.J. de (red.) (1996). Kinder- en jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I. Assen: Van Gorcum. Santangelo, S.I., & Tsatsanis, K. (2005). What is known about autism: genes, brain and behavior. American Journal of Pharmacogenomics, 5 71-92. Sar, A.M. van der, & M. Goudswaard (2001). Werken aan een positief sociaal-emotioneel klimaat. Taakspel. Rotterdam: Centrum Educatieve Dienstverlening/PI Rotterdam. Schachter, H.M., Pham, B., King, J., e.a. (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 165 1475-1488. Schachter, H.M., Kourad, K., Merali, Z., Lumb, A., Tran, K., & Miguelez, M. (2005). Effects of omega-3 fatty acids on mental health. Review. Evid Rep Technol Assess (Summ.), 116 1-11. Schaeffer, C.M., & Borduin, C.M. (2006). Langdurige follow-up na een aselecte klinische trial met mutisystemische therapie voor gewelddadige zwaar criminele jongeren. In Gezinstherapie wereldwijd, 4 423-444. Schnabel, P. (2006). Zo gek nog niet. Algemeen Dagblad/Utrechts Nieuwsblad, themabijlage Diagnose. 6 mei. Scholing, A. & Nauta, M. (2006). Behandelingsprotocol voor angstige kinderen en hun ouders. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg. Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Schoots, H., Spee, I., & Fiddelaers-Jaspers, R. (eindred.) (2000). Als een ramp de school treft. ’-Hertogenbosch: KPC Groep. Schwartz, I.S., e.a. (1008). The Picture Exchange Communication System: communicative outcomes for young children with disabilities. Topics in Early Childhood Special Education, 3 144-159. SCO-Kohnstamminstituut voor onderzoek van opvoeding en onderwijs (2006). Effectonderzoek naar Video Interactie Begeleiding. In opdracht van Utrecht: Stichting Kinderopvang Nederland (SKON) en Korein.

Literatuur

Scott, S. (2006). Conduct disorder. In C. Gillberg & R. Harrington & H.C. Steinhausen (eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (p. 522-556). Cambridge: University Press. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: The Guilford Press. Seidler, G.H., & Wagner, F.E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and traumafocused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 11 1515-1522. Seligman, M.E.P. (1984). Helplessness: on depression, development and death (12th ed.). New York: Freeman. Selman, R.L., & Byrne, D.F. (1974). A structural developmental analysis of levels of role taking in middle childhood. Child Development, 45 803-806. Sergeant, J.A. (1995). Eunethydis. European approaches to hyperkinetic disorder. Zürich: Triumpi & Partner. Serlier-Van den Bergh, A.M.H.L. (1999). Nonverbaal leerprobleem. NRC Handelsblad, 5 juni. Serlier-van den Bergh, A.M.H.L. (2002). Development and validation of the Dutch NLD scales. Waalre: Praktijk Kinderneuropsychologie. Serlier-van den Bergh, A.M.H.L. (2006). NLD Schalen voor 6-12 jaar en voorschoolse schalen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Serlier-van den Bergh, A.M.H.L., Smeets, J.C., Wiel, M.C.W.M. van de, & Vugt, H. van der (1997). Diagnosticering van het NLD syndroom bij verstandelijk gehandicapte kinderen. Bruikbaarheid van de experimentele non verbale leerstoornissen schaal. In H.M. Pijnenburg, C.M. van Rijswijk, A.J.J.M. Ruijssenaars & J.W. Veerman (red.), Pedologisch Jaarboek 1997 (p. 41-56). Delft: Eburon. Shalev, A. (2008). De anatomische les. Publiekslezing 27 november. Amsterdam: AMC, Universiteit van Amsterdam, de Volkskrant. Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2 199-223. Shapiro, F. (1995, 2001). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principals, protocols and procedures. New York: The Guilford Press. Shaw, P. (2007). Brain matures a few years late in ADHD, but follows normal pattern. www.nimh.nih.gov/science-news/2007. Press release, November 12. Sherborne, V. (2006). Developmental movement for children. London: Worth Publishing Ltd. Shortt, A.I., Barrett, P.M., & Fox, T.L. (2001). Evaluating the FRIENDS program: a cognitive-behavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child Psychology, 30 525-535. Siever, L.J., & Davis, K.L. (1991). A psychobiological perspective on the personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148 1647-1658. Silberg, J.L., Pickles, A., Rutter, M., Hewitt, J., Simonoff, E., Maes, H., Carbonneau, R., Murrell, I., Foley, D., & Eaves, I. (1999). The influence of genetic factors and life stress on depression among adolescent girls. Archives of General Psychiatry, 56 225232. Silberg, J.L., Rutter, M., Neale, M., & Eaves, L. (2001). Genetic and environmental influences on the temporal association between earlier anxiety and later depression in girls, Biological Psychiatry, 49 1040-1049.

403

404

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Silverman, W.K., & Berman, S.I. (2001). Psychosocial interventions for anxiety disorders in children, status and future directions. In W.K. Silverman & P.D.A. Treffers. Anxiety disorders in children and adolescents (p. 313-334). Cambridge: Cambridge University Press. Simpson, R.L. (1999). Early intervention with children with autism: the search for best practices. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 3 218-221. Sinn, N., & Bryan, J. (2007). Effect of supplementation with polysaturated fatty acids and micronutrients on ADHD-related problems withh attention and behaviour. (Australisch onderzoek naar invloed omega-3 visolie en omega-6 teunisbloemolie op kinderen met ADHD). Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2 82-91. Sitskoorn, M. (2006). Het maakbare brein. Amsterdam: Bert Bakker. Skre, L., Onstad, S., Torgersen, J., Lygren, S., & Kringlen, E. (1993). A twin study of DSM-III anxiety disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88 85-92. Smeets, K., & Wiel, M. van de (1995). Implicaties voor de schoolpraktijk bij een neuropsychologisch syndroom, een kind met non-verbal learning disabilities (NLD) in de klas. Speciaal Onderwijs,9 302-308. Smeets, K., & Wiel, M. van de (1996). Non-verbal learning disabilities, implicaties voor behandeling bij het neuropsychologisch syndroom NLD. Tijdschrift voor Remedial Teaching,3 23-26. Smis, W., (1997). Affectieverwaarlozing. Studieavonden op 17 en 24 april in St. Niklaas, België. Smoller, J.W., Yamaki, I.H., Fagerness, J.A., Biederman, J., Racette, S., Laird, N.M., Kagan, J., Snidman, N., Faraone, S.V., Hirshfeld-Becker, D., Tsuang, M.T., Slaugenhaupt, S.A., Rosenbaum, J.F., & Sklar, P.B. (2005). The corticotropin-releasing hormone gene and behavioral inhibition in children at risk for panic disorder. Biological Psychiatry, 57 1485-1492. Smyke, A.T., Dumitrescu, A., & Zeanah, C.H. (2002). Disturbances of attachment in young children: I. The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 972-982. Sociaal Cultureel Planbureau (2005). Jeugd in Nederland, enkele cijfers. Factsheet ten behoeve van de conferentie Operatie Jong 2005 ‘Op weg naar meer samenhang in het jeugdbeleid’. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Sonuga-Barke, E.J.S. (2003). The dual pathway model of ADHD: an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 7 593604. Spaccarelli, S. (1994). Stress, appraisal and coping in child sexual abuse: a theoretical and empirical review. Psychological Bulletin, 116 340-362. Spaccarelli, S., & Fuchs, C. (1997). Variability in symptom expression among sexually abused girls: developing multivariate models. Journal of Clinical Child Psychology, 26 24-35. Spek, V. (2007). Internet based cognitive behaviour therapy for subthreshold depression in people over 50 years old. Proefschrift. Tilburg: Universiteit Tilburg. Spence, S.H. (1994). Cognitive therapy with children and adolescents: from theory to practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35 1191-1228. Spiering, H. (1999). Moeilijk af te richten. Onderzoek naar biologische oorzaken van criminaliteit mag weer. NRC Handelsblad, 18 september.

Literatuur

Spitz, R.A.(1950). Psychiatric therapy in infancy. American Journal of Orthopsychiatry, 20 623-633. Stallard, P. (2006). Post-traumatic stress disorder. In C. Gillberg, R. Harrington & H.C. Steinhausen, A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry, (p. 221-245). Cambridge: University Press. Stams, G.J.J.M., Juffer, F., & IJzendoorn, M.H. van (2001). Maternal sensitivity, infant attachment and temperament predict adjustment in middle childhood: the case of adopted children and their biologically unrelated parents. Developmental Psychology, 38 806-821. Stark, K., & Kendall, P.C. (1996). Taking action. A workbook for overcoming depression. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Stark, K., & Kendall, P.C. (1996). Treating depressed children. Therapist manual for taking action. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Steerneman, P. (2004). Sociaal onvaardige en sociaal onrijpe kinderen. Leuven/Apeldoorn: Garant. Stegge, H., Meerum Terwogt, M., & Bijstra, J. (1998). Emoties als aangrijpingspunt voor de diagnostiek van psychische stoornissen. In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 67-80). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Sterk, A., & Swaens, S. (2004). Leven met een piekerstoornis. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Sterkenburg, P.S. (2008). Intervening in stress, attachment and challenging behaviour. Effects in children with multiple disabilities. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, afdeling orthopedagogiek. Stevens, L. (1997). Overdenken en doen: een pedagogische bijdrage aan adaptief onderwijs. Veghel: Faces Reclame & Communicatie. Stevens, L. (2004). Zin in leren. Apeldoorn: Garant. Stevens, L. (2005). Zin in school. Tijdschrift 12-18, januari 14 en 15. Stewart, S.E., Geller, D.A., Jenike, M., Pauls, D., Shaw, D., Mullin, B., & Faraone, S.V. (2004). Longterm outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110 4-13. Stibane, K.W.U.F. (1996). Agressieregulatiestoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 224-233). Assen: Van Gorcum. Stichting Pharmaceutisch Weekblad. Explosieve groei ADHD-middelen zet door. Pharmaceutisch Weekblad, 29 / 30. Stor, P., & Mispelblom Beijer, I. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG/ Lemma. Strauss, C.C., & Last, C.G. (1993). Social and simple phobias in children. Journal of anxiety disorders, 7 141-152. Stuivenberg, S.W. (2003). Kinderen met een verstandelijke beperking en een hechtingsstoornis. Scriptie Universiteit Groningen. Sukhodolsky, D.G., Kassinove, H., & Gorman, B.S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: a meta analysis. Aggression and violent behavior, 9 247-269. Swaab, H. (2003). Als ontwikkelingstaken stagneren. Groei en ontwikkeling bevorderen met inzicht uit neuropsychologisch onderzoek. Balans Belang, april 2-4.

405

406

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Swanson, J.M., Elliot, G.R., Greenhill, L.L., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., Hechtman, L., Epstein, J.N., Pelham, W.E., Abikoff, H.B., Newcorn, J.H., Molina, B.S.G., Hinshaw, S.P., Wells, K.C., Hoza, B., Jensen, P.S., Gibbons, R.D., Hur, K., Stehli, A., Davies, M., March, J.S., Conners, C.K., Caron, M., & Volkow, N.D. (2007). Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 8 1015-1027. Sybrandy, M., Olff, M., Reitsma, J.B., Carlier, I.V.E., & Gersons, B.P.R. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma. British Journal of Psychiatry, 189 150-155. Sybrandy, M., Olff, M., Reitsma, J. B., Carlier, I.V. E., Vries, M. H. de, & Gersons, B.P.R. (2007). Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 1 82-90. Target, M., & Fonagy, P. (1996). The psychological treatment of child and adolescent psychiatric disorders. In A. Roth & P. Fonagy (eds.) 1996, What works for whom. A critical review of psychotherapy research, 263-320. London: The Guilford Press. Tavecchio, L. (2003). Jongens hebben mannelijke rolmodellen nodig. Het Onderwijsblad, 6 34-36. Tavecchio, L. (2006). De rol van gehechtheid en temperament bij de acceptatie door leeftijdgenoten bij kinderen in de kleuterleeftijd. Kind en Adolescent Review, 1 114-116. Tavecchio, L. (2007). Geciteerd in artikel: ‘Veilig gehecht’. In Gezond nu, 3 44-47. Tavecchio, L. (2007a). Geciteerd in ‘De t-factor’. Didaktief, 10. Taylor, E., (1998). Clinical foundations of hyperactivity research. Behavioural Brain Research, 94 11-24. Taylor, E. (2006). Hyperkinetic disorders. In C.Gillberg, R. Harrington & H.C.Steinhausen. Child and adolescent psychiatry. Cambridge: University Press. Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., & Dunckaerts, M. (1996). Hyperactivity and conduct problems as risk factors for adolescent development. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 1213-1226. Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148 10-20. Thapar, A., & McGuffin, P. (1996). Genetic influences on life events in childhood. Psychological Medicine, 26 813-820. Thompson, S. (1998). Stress, anxiety, panic and phobias. Secondary to NLD. Internet: www. nldline.com. Thoomes-Vreugdenhil, A. (1999). Relationeel gestoorde jongeren. Een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek en een behandelingsvoorstel. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2000). Differentiatietherapie en fasetherapie: behandelwijze voor verwaarlozingsproblematiek. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 3 21-38. Thoomes-Vreugdenhil, A. (red.), Giltaij, H., Hulzen, B. van, Schaeffer-van Leeuwen, K., & Waal, J. de (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Timmerman, K. (1995). Kinderen met aandachts- en werkhoudingsproblemen. Leuven: Acco. Timmerman, K., & Schoot, D. van der (2000). Kinderen met ruimtelijk-visuele problemen. Een beren-aanpak. Leuven/Amersfoort: Acco.

Literatuur

Timmers, M. (2005). Gezinnen aan het elastiek. Groepsgewijze aanpak bij verstoorde ouder-kindrelatie. Zorg en Welzijn, 30 november 22-23. Tizard, B., & Hodges, J. (1978). The effect of early institutional rearing on the development of eight-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 19 99-118. Tizard, B., & Rees, J. (1975). The effect of early institutional rearing on the behaviour problems and affectional relationships of four-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27 61-73. Tolan, P.H. (1998). Voorspellers van gewelddadig gedrag bij jongeren. In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 52-64). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Torgersen, S. (1993). Relationship between adult and childhood anxiety disorders: genetic hypothesis. In C.G. Last (ed.), Anxiety across the lifespan – a developmental perspective (p. 113-127). New York: Springer. Torgersen, S. (1994). Genetics in borderline conditions. Acta Psychiatric Scandinavica (Suppl. 379), 89 19-25. Treffers, P.D.A. (2000). Angststoornissen. In F.C. Verhulst & F. Verheij (red.), Adolescentenpsychiatrie (p. 45-67). Assen: Van Gorcum. Treffers, P.D.A (2006). Medicatie bij angststoornissen. Op internet: www.kenniscentrum-kjp.nl. Thema: angst, medicatie. Treffers, P.D.A., & Siebelink, B.M. (2006). Angststoornissen. Depressie. Op internet: www.kenniscentrum-kjp.nl. Thema: angst, inleiding; depressie, inleiding. Tremblay, R. (1998). De ontwikkeling en preventie en fysieke agressie. In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 33-51). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. True, W.R., Rice, J., Eisen, S.A., Heath, A.C., Goldberg, J., Lyons, M.J., & Novak, J. (1993). A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Archives of General Psychiatry, 50 257-264. Tsuang, M.T., Faraone, S., & Green, R.R. (1994). Genetic epidemiology of mood disorders. In D.F. Papolos & M. Lachman (eds.), Genetic disorders in affective disorders. Overview of basic methods, current directions and critical research issues (p. 3-27). New York: John Wiley. Utens, E.M.W.J. (2007). Het VRIENDENprogramma tegen angst en depressie bij kinderen en jongeren. Psychopraxis, 5 192-197. Utens, E. M.W.J., & Ferdinand, R. (2003). Vriendenprogramma, een behandeling en preventieprogramma voor angst en depressie. Rotterdam: afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van Erasmus Medisch Centrum-Sophia. VA/DoD clinical practice guideline for the management of post-traumatic stress (2004), Washington, DC: Department of Veteran Affairs & Department of Defense. Vanderbroucke, M. (2008). On the neural basis of atypical visual perception in Autism Spectrum Disorder. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht. Vandereycken, W., & Deth, R. van (2006). Psychiaters te koop? De invloed van de farmaceutische industrie. Apeldoorn: Cyclus-Garant. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (red.) (2000). Handboek psychopathologie, deel 1, Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (red.) (2006). Handboek psychopathologie, deel 2. Klinische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van Etten, M.L., & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorders: a meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5 126-144.

407

408

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Vaughn, S., Zaragoza, N., Hogan, A., & Walker, J. (1993). A four-year longitudinal investigation of the social skills and behavior problems of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 26 404-412. Veen-Mulders, C.A.J.M. van der, Hoofdakker, B.J. van den, & Warners, S. van (2003). Sociale- vaardigheidstraining: aangepaste methode voor kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Voor kinderen van 9-12 jaar, ouders en leerkrachten. Groningen: Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Accare. Veenstra, R., Lindenberg, S., Zijlstra, B.J.H., Winter, A.F. de, Verhulst, F.C., & Ormel, J. (2007). The dyadic nature of bullying and victimization. Child Development, 78 1843-1854 Veerman, J.W., Brink, L.T. ten, & Kloosterman, M.V. (1998). Patronen van antisociaal gedrag, leeftijdspecifieke manifestaties en sekseverschillen bij voor hulpverlening aangemelde jeugdigen. In W. Koops & W. Slot (red.), Van lastig tot misdadig (p. 81-96). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Ven, J.P. van de (2001). Bang. Volkskrant Magazine, 20 oktober. Verheij, F., & Loon, H. van (1993). Aan autisme verwante stoornissen: een ontwikkelingspsychopathologische benadering als model voor hulp op maat. Tijdschrift voor Psychiatrie,9 577-589. Verheugt, J.E., Pleiter, M.G., Smeets, J., & Zeevalking, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Leidraad voor de praktijk. Assen: Van Gorcum. Verheul, R. (2007). Behandeldoel: genezen of leren omgaan met problemen? Psychopraxis, 4 142-149. Verheul, R., Bosch, W.M.C. van den, Koeter, M.W.J., Ridder, M.A.J. de, Stijnen, T., & Brink, W. van den (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12 month, randomised clinical trial in the Netherlands. British Journalof Psychiatry, 182 135-140. Verheul, R., Brink, W. van den, & Velden, K. van der (2000). Persoonlijkheidsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1, Basisbegrippen (p. 407-449). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Verhulst, F.C. (1985). Mental health in Dutch children. An epidemiological study. Meppel: Kris Repro. Verhulst, F.C. (1994). Gedragsstoornissen. In F.C. Verhulst (red.), Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum. Verhulst, F.C. (1996a). Angststoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 261-282). Assen: Van Gorcum. Verhulst, F.C. (1996b). Taal- en spraakstoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst, H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I (p. 164-180). Assen: Van Gorcum. Verhulst, F.C. (1999). Kinder- en jeugdpsychiatrie. In A. de Jong, W. v.d. Brink & J. Ormel (red.). Handboek psychiatrische epidemiologie (p. 379-398). Lochem: De Tijdstroom. Verhulst, F.C. (2006). Leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum. Verhulst, F.C. (2008). Kinderleven is steeds ingewikkelder. De Volkskrant, 11 september. Verhulst, F.C., & Verheij, F. (2000). Adolescentenpsychiatrie. Assen: Van Gorcum.

Literatuur

Verhulst, F.C. & Versluis-den Bieman, H.J.M. (1989). Buitenlandse adoptiekinderen: vaardigheden en probleemgedrag. Assen: Van Gorcum. Verkes, R.J. (2008). Psychopathie. Onderzoek naar afwijkingen in hersenen van criminelen moet geschikte therapieën opleveren. De Volkskrant, 31 mei. Vermeiren, R. (2007). Helden en hufters werken in feite hetzelfde. De Volkskrant, 27 oktober. Vermeulen, P. (2001). Beter vroeg dan laat en beter laat dan nooit. De onderkenning van autisme bij normaal tot hoogbegaafde personen. Berchem: Epo. Vermeulen, P., & Degrieck, S. (2006). Mijn kind heeft autisme. Tielt: Lannoo. Viding, E., Blair, J.R., Moffit, T.E., & Plomin, R. (2005). Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-years aids. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46 592-597. Visser, A. (2007). Koninginnen en krengen. Bij de les, maart, en Onderwijsblad, 6 16-19. Vlugt, H. van der (1999). Leren zien door te praten. Het NLD-syndroom: behandeling. Balans Belang, mei. Volker, D. (2006). Good nutrition is key to alleviating depression. Nutrition & Dietetics, 63 213-226. de Volkskrant (2001a). Begeleiding boefjes faalt op alle fronten. 15 juni. de Volkskrant (2005). Iedereen kan opvoeden. Voorpagina. 20 april. Völlm, I., Richardson, P., Stirling, J., Elliot, R., Dolan, M., Chaudhry, I., Del Ben, C., Mc Kie, S., Anderson, I., & Deakin, B. (2004). Neurobiological substrates of antisocial and borderline personality disorder: preliminary results of a functional fMRI study. Criminal Behaviour and Mental Health, 1 39-54. Voorwinden, R. (2001 januari). Er komen Volendam grappen in omloop. Onderwijsblad, 2. Vreeswijk, M. van, & Broersen J. (2006).Schemagerichte therapie in groepen. Cognitieve groepspsychotherapie bij persoonlijkheidsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Vreugdenhil, C. (2003). Criminele jongens zijn vaak gestoord. De Volkskrant, 4 december. Vries, J. de (2001). Faalangst bij leerproblemen. www.orthoconsult.nl Vugt, P. van, & Verhelst, M. (2005/2006). Borderline: de leerling die doolt, splijt en snijdt. Remediaal, 1 14-21. Vygotsky, M.M. (1978). Interaction between learning and development. In Mind in Society (trans. M. Cole). Cambridge, MA: Harvard University Press. Waal, J. de (2006). Gehechtheid en neurobiologie. In A. Thoomes-Vreugdenhil (red.), Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Wals, M. (2004). Children of bipolar parents. Proefschrift. Groningen: Universiteit Groningen. Wasserman, G.A., & Miller, L.S. (1998). The prevention of serious and violent juvenile offending. In R. Loeber & D.P. Farrington (red.), Serious and violent juvenile offenders: risk factors and succesful interventions (p. 197-248). Thousand Oaks, CA: Sage. Watson, T. S., & Gresham, F.M. (1998). Handbook of child behavior therapy. New York: Plenum Press. Webster-Stratton, C. (1991). Annotation: Strategies for helping families with conductdisordered children. Journal of child psychology and psychiatry, 32 1047-1062. Webster-Stratton, C. (2007). Pittige jaren. Praktische gids bij het opvoeden van jonge kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

409

410

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Weisz, J.R. (2004). Psychotherapy for children and adolescents: evidence-based treatments and case examples. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Weisz, J.R., Weiss, B., Han, S.S., Granger, D.A., & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117 450-468. Werd, M. van de, & Kouwenhoven, M. (1997). Tijd als je beste vriend. Amstelveen: KPMG MCC. Werdmölder, H. (2005). Marokkaanse lieverdjes. Bilthoven: Balans. Werdmölder, H., & Gemert, F. van (2007). Citaten in: L. Fiori, Marokkaanse jongens; een succesvolle aanpak op school. Bij de les, april 11-15. Wernicke, J.F., & Kratochvil, C.J. (2002). Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. Journal of Clinical Psychology Suppl. 12, 63 50-55. West, T.G. (1997). In the mind’s eye. New York: Prometheus Books. Westen, W.H.G. (1991). Cognitive-behavioral interventions in the psychoanalytical approach of borderline personality disorder. Clinical Psychology Review, 11 211-230. Weijers, I. (2001). Hardere aanpak criminele jongeren heeft geen zin. Eigen omgeving en slachtoffer moeten actief bij oplossing van problemen worden betrokken. De Volkskrant, 26 juni. Weijers, I. (2008). Jeugdcriminaliteit wordt schromelijk overdreven. De Volkskrant, sectie het Betoog, 1. Whittington, C.J., Kendall, T., Fonagy, P., Cortrell, D., Cotgrove, A., & Boddington, E., (2004). Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. The Lancet, 9418 1341-1345. Wiel, N. van de, Hoppe, A., & Matthys, W. (2003). Minder boos en opstandig. Deel I & Deel II. Samenvattingen, opdrachten en formulieren. Utrecht: Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie. Wiersema, H., Gemert, T. van, & Ringrose, J. (2005). ERT, Emotieregulatietraining bij adolescenten. 33e Voorjaarsconferentie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 6, 7, 8 april. Den Haag: Nederlands Congres Centrum. Wilde, E.J. de (2006). Durf jij het? De Volkskrant, 12 augustus. Williamson, S.E., Harpur, T.J., & Hare, R.D. (1991). Abnormal processing of affective words by psychopaths. Psychology 3 260-273. Willink, H. (2000). Ik kan het. Amersfoort: CPS. Wing, L. (1981). Asperger’s Syndrome: a clinical account. Psychological Medicine, 1 115129. Wing, L. (1996). The autistic spectrum. Londen: Constance. Wing, L., & Attwood, A. (1987). Syndromes of autism and atypical development. In D.J. Cohen & A.M. Donnellan (eds.), Handbook of autism and developmental disorders (p. 3-19). New york: Wiley & Sons. Winter, M. de (2000). Beter maatschappelijk opvoeden: hoofdlijnen van een eigentijdse participatiepedagogiek. Oratie Universiteit Utrecht. Assen: Van Gorcum. Winter, M. de (2003). Hard jeugdstrafrecht is eigenlijk slap. De Volkskrant, 7 maart. Winter, M. de (2006). Rotjochies moeten thuis harder worden aangepakt. De Volkskrant, 31 mei. Winter, M. de (2007). Citaten uit ‘Omdat ik het zeg’, tv-uitzending van de RVU, 7 okt. Winter, M. de (2008). Citaten uit ‘Opvang Duitse criminele jongeren’, Nova, 5 maart.

Literatuur

Winter, M. de (2008a). Help of ik sla…! De Volkskrant, sectie Hart en Ziel, 20 september, 5. Wiseman, R. (2003). Queenbees and wannabees. Helping your daughters survive cliques, gossip, boyfriends and other realities of adolescence. New York: Crown Publishing Group. Wissink, I.B., Dekovic, M., & Meijer, A.M.(2008). Opvoeding, vriendschapsrelaties en het functioneren van adolescenten uit verschillende etnische groepen. Kind en Adolescent, 3 147-161. Wit, C. de (2001). Depressie bij jongeren. Stille meisjes, agressieve jongens. M/V Zorg, 3. Wit, C.A.M. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Wit, C.A.M. de, Goudena, P.P., & Prins, P.J.M. (1994). Gedragsstoornissen in ontwikkelingspsychopathologisch perspectief. Gedragstherapie,3. Witte, H.F.J. de (1996a). Stemmingsstoornissen. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling I (p. 496-530). Assen: Van Gorcum. Witte, H.F.J. de (1996b). Dwangverschijnselen en de obsessief-compulsieve stoornis. In J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, psychopathologie en behandeling, I, (p. 283-304). Assen: Van Gorcum. Wolf, K. van der, e.a. (2003). In het hoofd van de meester. Gedragsproblemen in de onderwijspraktijk in ecologisch perspectief. Baarn: Agiel. Wolf, K. van der (2005). Ontzorgen en ontkokeren. Conferentie Utrecht ‘Samenwerking in zorg’, 15 dec 2005 en 18 mei 2006. Wolf, K. van der (2006). Gedragsproblemen? Met de schooljeugd gaat het prima. Trouw, de Verdieping, onderwijs, 5 november. Wolff, J.C., & Ollendick, T.H. (2007). De comorbiditeit van antisociale en oppositionele gedragsproblemen en depressie tijdens de kinderjaren en adolescentie. Kind en Adolescent Review, 3 261-304. Wolters, W.H.G. (1999). Partnerdoding. Dubbel verlies voor kinderen. Afscheidsrede. Verkorte weergave in: De psycholoog, november, 502-509. Integrale tekst: Partnerdoding. Amsterdam: Ambo. Woltring, L. (1988a). Jongens tussen branie en verlegenheid. Seksespecifiek werken met jongens. Culemborg: Lemma. Woltring, L. (1988b). Dat maak ik zelf wel uit!? Werken met jongens: ontwerp voor een seksespecifieke pedagogiek. Bussum: Coutinho. Woltring, L. (2007). Geciteerd in ‘Terug naar de MMS?’. Didaktief,10 17. Woltring, L., & Tavecchio, L. (2003).Geciteerd in ‘Oorlog aan de jongens’. De Volkskrant, 11 maart. Wood, J.J., Piacentini, J.C., Southam-Gerow, M., Chu, B.C., & Sigman, M. (2006). Family cognitive behavioural therapy for child anxiety disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45 314-321. Wulp, D. van der (2006). Oplossingsgerichte Korte Counseling: leerling op zoek naar eigen oplossing. Bij de les, nov. 10-13. Wijnen-Lunenburg, P., Beek, P. van, Bijl, B., Gramsburg, P., & Slot, W. (2008). Familie aan zet. Uitkomsten van Eigen-Kracht-Conferenties in de jeugdbescherming met betrekking tot veiligheid, sociale cohesie en regie. Duivendrecht/Voorhout: PI Research, VU Amsterdam, WESP Jeugdzorg.

411

412

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Wijnroks, L., Janssen, C., Epskamp, S., Kloosterman, D., Mispelblom Beyer, I., Post, T., Stor, P., & Storsbergen, H. (2006) Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Utrecht: Lemma. Yehuda, R. (1997). Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in posttraumatic stress disorder. In R. Yehuda & A.C. Mc Farlane (red.), Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, 821 (p. 57-75). New York: New York Academy of Sciences. Yehuda, R., & McFarlane, A.C. (1995). Conflict between current knowledge about post-traumatic stress disorder and its original conceptual basis. American Journal of Psychiatry, 152 1705-1713. Yeomans, F., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2002). A primer for Transference-Focused Psychotherapy for borderline personality disorder. Northvale: Jason Aronson. Ykema, F. (2002). Het Rots & Water-perspectief. Een psychofysieke training voor jongens. Amsterdam: SWP. Ykema, F. (2007). Geciteerd in ‘De t-factor’. Didaktief, 10 4-7. Yonkers, K.A., Warshaw, M.G., & Massion, A.O. (1996). Phenomenology and course of generalised anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 168 308-313. Young, J.E. (2003). Young Schema Questionnaires: Informal Clinical Scoring Instructions. www.schematherapy.com Young, J.E., & Brown, G. (2003). Young Schema Questionnaire (YSQ-L2). www.schematherapy.com. Young, J.E., & Pijnaker, H. (1999). Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Een schemagerichte benadering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Younger, M., & Warrington, M. (2005). Raising boys’ achievement. DfES Research Report. London: DfES (Department for Education and Skills). Yule, W., Perrin, S., & Smith, P. (1999). Post-traumatic stress reactions in children and adolescents. In W. Yule (ed.), Post-traumatic stress disorders: concepts and therapy (p. 2550). New York: John Wiley & Sons. IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. IJzendoorn, M.H. van (2001). Gehechtheid bij jonge kinderen: erfelijkheid of opvoeding? Congres ‘hechting’, De Reehorst, Ede, 13 december. IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Amsterdam: Boom Academic. IJzendoorn, M.H. van (2008a). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic. IJzendoorn, M.H. van, & Juffer, F. (2006). The Emanuel Miller Memorial Lecture: Adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catch-up and plasticity in physical, socio-emotional and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 12 1228-1245. IJzendoorn, M.H. van, Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M., & Bokhorst, C. (2003). Hechting tussen genen en omgeving. Leidse pedagogen toonaangevend in onderzoek naar gehechtheid aan opvoeders. Leidraad, Magazine van de Universiteit Leiden, januari. Leiden: Leids Universitair Fonds. IJzendoorn, M.H. van, Juffer, F., & Duyvesteyn, M.G., (1995). Breaking the intergenerational cycle of insecure attachment: a review of the effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36 225-248.

Literatuur

IJzendoorn, M.H. van, Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized attachment in early childhood. Meta analysis of precursors, concomitants and sequelae. Development and Psychopathology, 11 225-249. Zeanah, C.H., & Emde, R.N. (1994). Attachment disorders in infancy and childhood. In M. Rutter, E. Taylor & M. Hersov (eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (p. 490-504). Oxford: Blackwell. Zeanah, C.H., Scheeringa, M.S., Boris, N.W., Heller, S.S., Smyke, A.T., & Trapani, J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse Negl, 28 877-888. Zeanah, C.H., Smyke, A.T., & Dumitrescu, A. (2002). Disturbances of attachment in young children: II. Indiscriminate behaviour and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 983-989. Zeanah, C.H., Smyke, A.T., Koga, S., & Carlson, E. (2003). Attachment in institutionalized and non-institutionalized Romanian children. Paper presented to the biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Tampa, Florida, April. Zeijl, E. e.a. (2003). Rapportage Jeugd 2002. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. SCP publicaties 2002/16. Zeijl, E., Crone, M., Wiefferink, K., Keuzenkamp, S. & Reijneveld, M. (2005). Kinderen in Nederland. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Zimbardo, P.G. (1985). Psychology and life (11th ed.) (p. 275). Glenview, Ill.: Scott Foresman. Zweep, A., & Kerseboom, R. (2005). Ik ben een kei. Groepstraining waarin kinderen faalangst de baas worden. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

413

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

Deel I, hoofdstuk 2 Theorie over behandeling Websites www.jellejolles.nl Artikelen en interviews over hersenen, leren en onderwijs. www.hersenenenleren.nl met o.a. het rapport van Jelle Jolles: Leer het brein kennen. Boeken: 1. Ploeg, J.D. van der (2005). Behandeling van gedragsproblemen. Initiatieven en inzichten. Rotterdam: Lemniscaat

Deel I, hoofdstuk 3 Algemeen pedagogisch vakmanschap Organisaties POBOS BV Staat voor: Professionalisering Ondersteuning en Begeleiding van Onderwijsgevenden en Scholen. directeur: drs. J.J.A.M. Haartmans Halewijnstraat 4, 6166 KJ Geleen Tel: (046) 42 31 786 www.pobos.nl e-mail: [email protected]

Dit instituut verzorgt nascholing voor schoolteams over de Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer, pedagogisch leerlingvolgsysteem en afzonderlijke thema’s (ADHD, PDD-NOS, NLD, gedragsproblemen, emotionele problemen, enz.) Drie onderwijsstudiecentra x Algemeen Pedagogisch Studiecentrum (aps) Utrecht

T. van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, DOI 10.1007/978-90-313-6891-4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

416

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

x

x

Tel: (030) 28 56 600 www.aps.nl Katholiek Pedagogisch Studiecentrum (KPC onderwijs) ’s-Hertogenbosch Tel: (073) 62 47 247 www.kpcgroep.nl Christelijk Pedagogisch Studiecentrum (CPS) Amersfoort Tel: (033) 45 34 343 www.cps.nl

Websites Regionale Opleidingscentra (ROC) Steunpunt opleiding en handicap Voor iedereen met een functiebeperking die een mbo-opleiding wil gaan doen. www.roc.nl Klik op ‘Opleiding en Handicap’

Opvolger Onderwijstelefoon: Voor leerkrachten en leerlingen: www.pestweb.nl tel. 0800-282 82 80 Voor ouders: www.50tien.nl tel. 0800-50 10 Opvoedings- en ondersteuningsprogramma’s www.triplep-nederland.nl www.opvoedenenzo.nl www.positiefopvoeden.nl www.nji.nl zoeken op ‘pittige jaren’ www.pmto.nl Voor ouders van jonge kinderen met ernstige gedragsproblemen

Deel II Algemeen Websites www.aacap.org Website van the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Toonaangevende, Amerikaanse beroepsorganisatie gericht op behandeling en verbetering van de kwaliteit van leven voor kinderen en adolescenten en hun families; met informatie over verschillende stoornissen. Vul te zoeken stoornis in onder ‘search for’.

www.balansdigitaal.nl Informatie over Balans: de oudervereniging voor kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen. Veel informatie over stoornissen en behandeling in de serie ‘Balans Belicht’. Balans, (ouder)vereniging voor leer-, ontwikkelings- en gedragsproblemen Bilthoven

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

Advies en informatietelefoon: 0900-2020065 Hier is uitgebreid informatiemateriaal aanwezig over verschillende stoornissen en de behandeling daarvan, zoals: AD(H)D, PDD-NOS, MCDD, ODD/CD, NLD, dyslexie en dyscalculie. www.behavioradvisor.com Amerikaanse website met veel tips voor het onderwijs aan kinderen met gedragsproblemen. www.ccgt.nl Gespecialiseerd in therapie voor psychische klachten. De laatste 30 jaar wordt CGT als best werkende psychotherapie gezien voor tal van psychische klachten, met name: angst, depressie, trauma’s, burn-out, fobieën, eetstoornissen en zelfs persoonlijkheidsstoornissen. www.geestelijke-gezondheid.nl Bron van informatie over psychische problemen. www.ggzdrenthe.nl Omgaan met psychische problemen, o.a. angsten, depressie, stemmingsstoornissen, extreme verlegenheid en verwardheid. Zeer veel goede informatie hierover op de bekroonde site van de Riagg Drenthe. www.ggzrichtlijnen.nl Website onder verantwoordelijkheid van de landelijke stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut. Met richtlijnen voor verschillende stoornissen bij jongeren. www.impulsdigitaal.nl Vereniging Impuls: landelijke patiëntenvereniging voor volwassenen met ADHD, ADD en/of PDD-NOS. Deze vereniging werkt samen met Balans, heeft hetzelfde adres en telefoonnummer (zie hiervoor). www.kenniscentrum-kjp.nl Uitgebreide informatie van het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, sinds 2002 gevestigd in Groningen. Het centrum is een samenwerkingsverband van academische en niet-academische kinder- en jeugdpsychiaters en informeert over allerlei gedragsstoornissen. www.kindertelefoon.nl Onderdeel van Bureau Jeugdzorg. Hier kunnen kinderen en jongeren in vertrouwen praten en informatie, hulp en advies krijgen van getrainde vrijwilligers. www.korrelatie.nl Verleent hulp bij psychische en sociale problemen. Tel: 0900-1450.

417

418

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

www.labyrint-in-perspectief.nl Zelfhulporganisatie voor en door familieleden en direct betrokkenen van psychiatrische patiënten. Telefonische hulplijn: 0900-254 68 03 www.neurofeedback.nl Website van Neurofeedback Instituut Nederland, voor training, therapie en onderzoek. Dit instituut werkt samen met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en met het Ikazia Ziekenhuis van Rotterdam. www.nimh.nih.gov. Klik op: science-news. National Institute of Mental Health. Wetenschappelijke organisatie gericht op onderzoek; voor beter begrip, behandeling en preventie van geestelijke stoornissen en bevordering van de geestelijke gezondheid. Doel is het verminderen van de last van geestelijke ziekten en gedragsstoornissen door onderzoek naar geest, hersenen en gedrag. www.nji.nl Website van het Nederlands Jeugd instituut: expertisecentrum over jeugd en opvoeding voor en met professionals in de jeugdsector. Het NJI beheert een databank met effectieve jeugdinterventies en beschrijvingen van ondersteunings-, preventie-, behandel- en sanctieprogramma’s rond verschillende stoornissen. NJi Utrecht. Tel.: (030) 230 65 64 www.nvvp.net Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Bevat onder andere informatie over hun congressen. www.orthopedagogiek.com Hierin staat uitgebreide informatie over verschillende stoornissen en de begeleiding ervan, verzameld door een orthopedagoog en een psycholoog. www.pestweb.nl Veel informatie over pesten en mogelijke hulp. Kinderen, ouders en leerkrachten kunnen er advies krijgen via chatten en mailen. www.psychiatrienet.nl Een onafhankelijke website met een door psychiaters samengestelde selectie van belangrijke websites. www.psychischegezondheid.nl/psychowijzer Informatie en advies over allerlei psychische stoornissen. Informatie- & advieslijn: 0900-903 90 39

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

www.question-zone.nl Jongerenplatform van de Stichting Korrelatie, waar jongeren van 12 tot 23 jaar laagdrempelige, professionele hulp kunnen krijgen via chat, mail of telefoon. www.spreekuurthuis.nl Goede informatie over ziekte en gezondheid door artsen, psychologen, psychiaters en andere specialisten. www.schoolenpsychiatrie.nl Informatie over expertiseontwikkeling in het onderwijs op het gebied van allerlei psychische en gedragsstoornissen. www.teletrust.nl/aloe.htm Hulplijn voor multiculturele gezinnen. Tel: 070-3622629 www.trails.nl Tracking Adolescents’ Individual Lives Survey. Een langlopend project, gestart in 2001 met een verwachte afronding in 2015, uitgevoerd door de Rijksuniversiteit Groningen en de Erasmus universiteit Rotterdam. Projectleider is dr. A.F. de Winter. Het doel is de ontwikkeling van de geestelijke gezondheid en het sociale gedrag van de kindertijd tot de volwassenheid in beeld te brengen. www.trimbos.nl Website met informatie over allerlei psychische stoornissen en behandelingsmogelijkheden. Klik op: psychische stoornissen/informatie voor professionals. www.zogeknogniet.nl Jongerensite met informatie over problemen als depressie, pesten en eetproblemen. Organisaties SOS Sensoor www.sensoor.nl Voor vertrouwelijk gesprekken, dag en nacht. Men kan ook mailen en chatten. Tel: 0900-0767

Deel II, hoofdstuk 4

Angst

Organisaties Stichting fobieclub Nederland Driebergen Tel: 0900-200 87 11

419

420

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Theatergroep Werktuig Productie ‘Angst’ voor leerlingen van 12-15 jaar De Kempenaerstraat 11B 1051 CJ Amsterdam Tel: (020) 585 93 20 Websites www.adfstichting.nl Patiëntenvereniging voor mensen met angst- en dwangklachten. Men organiseert trainingen voor jongeren van 13 tot 17 jaar. Boeken Fournier, E.P., & Meijers, J.J. (red.) (1981). Sociale angst bij kinderen: problemen in de omgang met leeftijdgenoten. Orthovisies, 12. Groningen: Wolters-Noordhoff. Minnen, A. van (2008). Angstregulatie en de behandeling van angststoornissen. Psychopraxis, 1, 11-15. Schroo, I., & Ausum, J. (1993). Het mes in je stress. Amersfoort: Academische uitgeverij Amersfoort. Westerveld, H.J. (2000). Kinderen en adolescenten met ontwikkelingsstoornissen: angststoornissen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, een gestoord realiteits besef en contactstoornissen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.

Deel II, hoofdstuk 5

Faalangst

Websites www.123test.nl/tests/studie/faalangst Een test om eventuele faalangst te meten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen faalangst en sociale angst.

www.durfjij.net Project om faalangst binnen het basisonderwijs op te sporen en mogelijk te reduceren. www.faalangst.nl www.ggdgezondheidsinfo.nl Informatie over faalangst. www.orthoconsult.nl Website van Ard Nieuwenbroek, faalangstdeskundige. Boeken Langedijk, P. (2004). Faalangst. Naar meer zelfvertrouwen en assertiviteit. Boek met praktische oefeningen, ook voor volwassenen met faalangst. Deventer: Ankh-Hermes. Nieuwenbroek, A., & Vries, J. de (1991). Omgaan met faalangst. ’s-Hertogenbosch: KPC.

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

Nieuwenbroek, A., Ruigrok, J., & Vries, J. de (1996). Faalangst op school. Houten: Schoolpers. Nieuwenbroek, A. & Ruigrok, J. (2004). Succes met faalangst. Overwin je faalangst. Boek met praktische oefeningen, ook voor volwassenen met faalangst. Kampen: Ten Have.

Deel II, hoofdstuk 6

Posttraumatische stressstoornissen (PTSS)

Websites www.achterderegenboog.nl Verliesverwerking voor kinderen en jongeren: voor hen die van dichtbij te maken hebben gehad met het overlijden van een dierbare. Utrecht Tel: (030) 236 82 82 Advieslijn: 0900-233 41 41

www.crisisnet.nl Instituut voor psychotrauma. Biedt praktische ondersteuning op wetenschappelijke basis. Biedt opvang, therapie, opleiding, onderzoek, advies en voorlichting. Sinds januari 2008 werkt dit instituut samen met Stichting Centrum ’45. www.emdr.nl Uitleg over Eye Movement Desensitization and Reprocessing: een therapie voor mensen die last blijven houden van de gevolgen van een schokkende ervaring. www.in-de-wolken.nl Informatie over omgaan met verlies. www.kpcgroep.nl/calamiteiten Achtergrondinformatie en voorbeeldlessen voor scholen wanneer deze getroffen worden door een ramp. www.psychotraumacentrum.nl Dit traumacentrum van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), is gespecialiseerd in hulp aan kinderen van 0 tot 18 jaar. www.rouwwinkelatalanta.nl Voor rouwbegeleiding aan kinderen, jongeren en volwassenen. www.slachtofferhulp.nl Hulp na misdrijf of verkeersongeval. Biedt praktische hulp, geeft juridische adviezen en emotionele steun.

421

422

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Organisaties Landelijke Stichting Rouwbegeleiding Utrecht. Informatie- en advieslijn (030) 276 15 00 www.verliesverwerken.nl Boeken Debacker, H. (1995). Een kind in rouw. Baarn: Gooi en Sticht.

Deel II, hoofdstuk 7

Depressieve gevoelens

Websites www.depri-en-dan.nl Voor meiden die leven in twee culturen: in groepsessies onder begeleiding van een professional kunnen ze chatten over depressieve gevoelens.

www.gripopjedip.nl Internetcursus voor jongeren, ontwikkeld door het Trimbos-instituut in samenwerking met andere instanties op het gebied van geestelijke gezondheid. www.hulpmix.nl Website specifiek gericht op multiculturele jongeren. www.pratenonline.nl Voor jongeren tussen 12 en 22 jaar die meer willen weten over zich down en depressief voelen. Hulpverleners van pratenonline werken op basis van principes en uitgangspunten van de oplossingsgerichte therapie. www.psychischegezondheid.nl/depressiecentrum Informatie van het kenniscentrum depressie. Tel: 0900-903 90 39. www.stichtingpandora.nl Website voor lotgenotencontacten. www.trimbos.nl Website van het Trimbos-instituut, met informatie over geestelijke gezondheid en verslaving. Klik op: psychische stoornissen -> algemene informatie. Daar staat veel informatie over depressie. www.zwaarweer.nl Website voor jongeren met voorlichting over depressie. Hier wordt met name ingegaan op het verschil tussen een ‘dipje’ en een echte depressie.

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

Boeken Cuypers, P., & Buyssen, H. (2000). Ik zie het weer zitten, omgaan met depressiviteit. Werkboek bij Teleac-cursus die 30 november 2000 is gestart. Hilversum: Teleac/not Stichting. ISBN 90 65 334 424

Deel II, hoofdstuk 8

Hechtingsstoornissen

Organisaties Basic Trust Landelijke organisatie voor zelfstandig gevestigde hulpverleners die allen specialist zijn op het gebied van opvoeding, hechting (basisvertrouwen) en adoptie. Haarlem Tel: (023) 542 52 30 E-mail: [email protected] Website: www.basictrust.com

De Cirkel Landelijke vereniging voor ouders en familieleden van een kind met een hechtingsprobleem of hechtingsstoornis. Tel: (077) 477 12 93 (lotgenotencontact) Website: www.hechtingsstoornis.info De Knoop Deze landelijke vereniging verschaft informatie over kinderen met een hechtingsstoornis c.q. Geen-bodem-syndroom. Emmeloord Tel: (0527) 61 45 04 E-mail: [email protected] Website: www.deknoop.org Landelijke Oudervereniging Gezinsproblematiek Adoptie (LOGA) Doelstelling: het helpen van ouders die door hun problematische adoptiekinderen in moeilijkheden zijn geraakt en het bevorderen van het zoeken naar een oplossing voor de adoptieproblematiek. Website: www.loga.info Stichting Adoptievoorzieningen Deze nieuwe organisatie is ontstaan na de fusie van Bureau Voorlichting Interlandelijke Adoptie (VIA) en de Stichting Werkverband Adoptie Nazorg (WAN). Er is een adoptieconsultatieteam die hulpverleners ondersteunt. De Stichting Adoptievoorzieningen bestaat uit de afdelingen: x VIA (Voorlichting en informatie over adoptie) x VIB (Video-interactiebegeleiding bij adoptie) x WAN (Wegwijzer adoptienazorg)

423

424

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Utrecht Tel: (030) 232 16 40/(030) 233 03 40 Website: www.adoptie.nl Informatie over verschillende hulpverleningsmethodieken.Klik eerst op ‘informatie voor hulpverleners’ en dan ‘hulpverleningsmethodieken’. Websites www.attachmentdisorder.net www.hechtingsstoornis.com www.hechtingsstoornis.nl Boeken Egmond, G. van (2001). Bodemloos bestaan, problemen met adoptiekinderen. Baarn: Ambo. Boek van een ervaringsdeskundige, een adoptiemoeder.

Deel II, hoofdstuk 9 Aandachttekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D) Websites www.adhd.nl Zeer uitgebreide site. www.hello.to/hersenstorm Een goede site met veel informatie over comorbide stoornissen bij ADHD.

www.adhd.startpagina.nl Op deze website worden allerlei aan ADHD gerelateerde regelingen en voorzieningen vermeld. ADD

www.levente.nl Website van ervaringsdeskundige Karin Windt met veel lezenswaardige informatie over ADD. www.sadd.nl Website van Stichting ADD Nederland. Boeken Lieshout, T. van (2002). Druk, druk, druk. Praktische tips voor de opvoeding van kinderen met ADHD. Utrecht: Samenwerkingsverband Utrecht. 53 p. Te bestellen door overmaking van € 8,50, inclusief administratie- en verzendkosten op rek. nr. 2732145 ten name van de heer A.P. van der Kamp te Utrecht onder vermelding van ‘boekje ADHD’. Vermeld naam en adres waar het boekje heengestuurd kan worden.

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

Deel II, hoofdstuk 10 Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD) Websites www.meerdanvoetbal.nl De stichting is opgericht door de KNVB, de Eredivisie en de Eerste Divisie. Missie is om voetbal, met zijn grote invloed op de maatschappij, in te zetten voor een betere samenleving. Gezondheid, sportiviteit, respect en sociale integratie zijn kernthema’s. Boeken Muskens, A.E. (1998). Probleemgedrag: oppositioneel-opstandig gedrag en antisociaal gedrag. Doctoraalscriptie. Utrecht: Universiteit Utrecht.

Deel II, hoofdstuk 11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD) Websites www.echt-recht.nl Informatie over alternatieve manieren om vergrijpen recht te zetten, met respect voor de gevolgen voor het slachtoffer, zijn omgeving en de dader.

www.jeugdzorgenreclassering.nl Website van Leger des Heils Jeugdzorg en de Reclassering. De organisatie richt zich op kinderen, jongeren en volwassenen die met justitie in aanraking zijn gekomen of dreigen te komen. Onder de knop ‘professionals’ veel informatie, met name over MTFC (Multidimensional Treatment Foster Care). www.zinloosgeweld.nl Onder andere veel adressen van (zelf)hulporganisaties. Boeken Lauwereyssen, M., & Ruigrok, J. (2000). Geweld rond je kind. Kampen: Kok. Matthys, W. (1992). Antisociale gedragsstoornissen. In F. Verhulst & F. Verhey (red.), Kinder-en Jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek (p. 522-534). Assen/ Maastricht: Van Gorcum. Ruigrok, J., & Hoorens Maas, R. (1999). Naar een geweldloze school. Houten: Educatieve Partners Nederland, Praktijkboeken voor geïntegreerde leerlingbegeleiding.

Deel II, hoofdstuk 12

Autismespectrumstoornissen (ASS)

Organisaties Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) Bilthoven.

425

426

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

Tel: (030) 229 98 00 Advieslijn: 0900 288 47 63 www.autisme-nva.nl Websites www.autest.nl Stichting die zich bezighoudt met het aanbieden van kwalitatief hoogwaardige testdiensten (op het gebied van software) door mensen met autisme, die hiervoor bij uitstek toegerust zijn. Zo speelt deze organisatie in op hun sterke kant, namelijk het kunnen systematiseren, waardoor ze hun talent voor bijvoorbeeld systeembeheer en het testen van software kunnen inzetten.

www.autisme.nl Zeer veel informatie over de stoornis en de hulpverlening, bestemd voor ouders en hulpverleners. Ook een uitgebreide lijst met publicaties, video’s, dvd’s, enz. www.autismecentraal.com Kennis- en ondersteuningscentrum te Gent. Het centrum werkt aan een positieve beeldvorming rond autisme. www.autismeteam.nl Informatie over de SARR Polikliniek Expertisecentrum Autisme ZHZ in Rotterdam. www.autsider.nl Autsider.nl is een grote online community met informatie over autisme en aanverwante stoornissen. Ook is er informatie te vinden over contacten met lotgenoten voor kinderen met stoornissen in het autistisch spectrum. De site is gericht op hoger functionerende kinderen met autisme, o.a. kinderen met het syndroom van Asperger. www.centrumautisme.nl Centrum dat zich richt op het verzorgingsgebied Zuid-Holland Noord, Midden-Holland, Delft/Westland en Zoetermeer. Het centrum werkt samen met diverse universiteiten. www.kcan.nl Kenniscentrum Autisme Nederland (KAN). Het heeft een sociale kaart van voorzieningen in Nederland voor mensen met autisme. Doorwerth www.landelijknetwerkautisme.nl Informatie over autisme en onderwijs. www.leokannerhuis.nl Centrum voor autisme. Houtsniplaan 1a

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

6865 XZ Doorwerth Tel: (026) 333 30 37 www.mcdd.info Website over MCDD. www.projectkairo.org Project Kennisontwikkeling autismebehandeling en integratie regulier onderwijs, ontwikkeld door het dr. Leo Kannerhuis, voor ondersteuning bij het succesvol doorlopen van een middelbare beroepsopleiding (mbo). www.zorgboeren.nl. Informatie over de organisatie rond zorgboerderijen en agrarische bedrijven, waar jongeren en volwassenen met een zorg- en hulpvraag een dagbesteding, sociale activering, arbeidstraining of een werkplek geboden kan worden met intensieve begeleiding, veelal bekostigd uit een Persoonsgebonden budget. Boeken Aan autisme verwante stoornissen, ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornissen genoemd (1996) Met artikelen van onder anderen R.J. van der Gaag, F.C. Verhulst en R.B. Minderaa. Kind en Adolescent, themanummer 17. Boeken geschreven door ervaringsdeskundigen:

Haddon, M. (2003). Het wonderbaarlijke voorval met de hond in de nacht. Amsterdam: Contact. Roman geschreven door een autistische jongen. Wieken, G. (2003). De dinoman en het muziekmeisje. Leven met autistische kinderen. Amsterdam: Nieuwezijds. Een moeder beschrijft haar ervaringen met twee autistische kinderen. Programma’s Voorlichtingsprogramma ‘ASS het zo zit…’ ontwikkeld door Johan van der Hart en Wilfred Woutersen van Auris Dienstverlening Driebergen. Contact met trainers: [email protected]

Deel II, hoofdstuk 13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability NLD) Websites www.kennisnet.nl Zoeken op ‘NLD’.

www.knp-praktijk.nl Stichting Kinderneuropsychologie (KNP) te Waalre is een onafhankelijke organisatie voor wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling op het gebied

427

428

Pedagogische adviezen voor speciale kinderen

van kinderneuropsychologie. Doel is het vergroten van kennis rond de kinderneuropsychologische leerstoornis, NLD. www.NLDA.org Website van de Amerikaanse NLD-vereniging. www.nld.be Website van de Vlaamse NLD-vereniging. www.nld-bprourke.ca Website van de grondlegger van het begrip NLD, Byron Rourke, waarin hij allerlei vragen met betrekking tot NLD beantwoordt. www.nldinfo.nl Stichting Speciale Zorg voor kinderen met NLD. NLD forum index. www.nldline.com Amerikaanse site met Engelstalige artikelen over NLD, ook over volwassenen met NLD. www.nldontheweb.org Engelstalige website met informatie over kenmerken van NLD. Boeken Baert, K. en Vanderbeck, G. (2006). Als je kind NLD heeft. Arnhem: Terra-Lannoo. Dumont, J.J. (1994). Leerstoornissen. Rotterdam: Lemniscaat. Dijk, A. van (2002). Kinderen met NLD. Praktische gids voor ouders en leerkrachten. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. Thompson, S. (1997). The source for Nonverbal Learning Disorders. East Moline: LinguiSystems Inc.

Deel II, hoofdstuk 14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) Organisaties Landelijke stichting zelfbeschadiging voor en door mensen die zichzelf beschadigen. Telefonische hulplijn (030) 231 14 73 Websites www.borderline.startpagina.nl Website met verwijzingen naar persoonlijke sites van ervaringsdeskundigen, behandelcentra en contact met lotgenoten.

Meer informatie over de verschillende probleemgebieden

www.hello.to/hersenstorm Informatie op een ADHD-site over de comorbide stoornis ‘borderline’. Op deze site staat ook zeer veel informatie over andere stoornissen die vaak samen met ADHD voorkomen. www.moeilijkemensen.nl Informatie over persoonlijkheidsstoornissen. Voor cliënten en professionals. www.schematherapy.com Een integratieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen, met elementen van cognitieve therapie, gedragstherapie en gestalttherapie. www.stichtingborderline.nl Stichting borderline, voor en door mensen met borderline. Utrecht Tel: (030) 276 70 72 www.triade-borderline.nl Sociale kaart met informatie en hulp bij borderline.

429