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UE 4 – Appareil Respiratoire Pr. Peyrat-Détis Podcast : n°9 Promo : P2 Ronéiste : GAMBLIN Pierre-Louis

Enseignant : Pr. Elsa Peyrat-Détis

Pneumothorax

I. II.

Définition Pneumothorax 1. 2. 3. 4.

Physiopathologie Examen clinique Examen(s) complémentaire(s) Traitement

III.

Conseils à donner aux patients

IV.

Récidives 1. Risques des récidives 2. Prévention des récidives

Préambule : Objectifs d’enseignements tels que définis dans le programme de l’ECN :  Diagnostiquer un pneumothorax  Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

I.

Définition

Le pneumothorax est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural :  Soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale,  Soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique : par arme blanche, par embranchement du poumon par une côte par exemple) L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d’emphysèmes. Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer).

II. Pneumothorax 1. Physiopathologie 

Pneumothorax spontané : -



Idiopathique : homme jeune longiligne, rupture de blebs, FDR (Facteur de Risque Majeur) = tabac, récidive dans 30 % ces cas Secondaire : pathologique respiratoire sous jacente (+ fréquemment BPCO et emphysème ; parfois de l’asthme ou de la mucoviscidose avec risque de pneumothorax de l’ordre de 8 à 20 % ; et très rarement des cas de pneumothorax liés à des fibroses, des cancers, des infections parenchymateuses nécrosantes). Dans de rare cas il s’agit d’un pneumothorax cataménial quand il existe de l’endométriose chez les femmes.

Pneumothorax traumatique : -

Plaie par arme à feu ou blanche, hyperpression thoracique (dans la plongée sous marine) Iatrogène : ponction pleurale, pose VVC (Voie Veineuse Centrale), ventilation mécanique (barotraumatique)

2. Examen clinique La première chose, interroger le patient pour savoir si il est tabagique et connaître ses antécédents respiratoires (BPCO, asthme, mucoviscidose). Au niveau de l’examen clinique, on recherchera :  Les signes fonctionnels : 

Douleur thoracique : - Brutale, homolatérale, latérothoracique ou postérieure - Rythmée par la respiration (augmentation à la toux) - Survenant presque toujours au repos - S’estompe souvent rapidement (donc quand le patient arrive rapidement aux urgences, si il n’a plus mal, ceci n’élimine pas un diagnostic de pneumothorax)

  

Dyspnée d’intensité variable, inconstante Toux sèche irritative Aucun symptôme

 Les signes physiques :     

Hémithorax normal ou distendu et moins mobile Diminution du murmure vésiculaire (à l’auscultation) Abolition de vibrations vocales (à la palpation) Tympanisme (à la percussion) Orientation étiologique (traumatique)

 Les signes de gravité :        

Dyspnée Polypnée ≥ 25/min Cyanose Malaise Hypotension Tachycardie 120/min Bradycardie ≤ 60/min PNO (Pneumothorax) bilatéral

Il peut y avoir, voir de façon rare, une tamponnade gazeuse. C'est-à-dire que lors du pneumothorax, il y a des gènes au retour veineux au niveau des veines cave sup et inf amenant à une chute tensionnelle majeure et à des signes d’insuffisance ventriculaire droite. Bien entendu, il faut faire en urgence une exsufflation.

3. Examen(s) complémentaire(s) 

Radiographie thoracique de face en inspiration en urgence (premier examen complémentaire à faire) permet de mettre en évidence : - Hyperclarté périphérique - Taille du pneumothorax qu’on appelle « conflé » (elle le dit à l’oral et je ne sais pas si c’est ça) s’il est décollé de haut en bas - Compression avec déplacement du médiastin - Recherche de complications (brides, liquide) et parenchyme sous jacent



RT (Radiographie Thoracique) en expiration n’est pas systématique car elle risque d’aggraver le pneumothorax ! Le scanner est à réserver aux formes traumatiques, secondaires (chez patients BPCO, emphysémateux, etc...) ou de doute diagnostique (bulle d’emphysème).



Voici une radiographie thoracique de face où l’on peut noter l’hyperclarté périphérique avec une rétractation du poumon au niveau du hile. Il s’agit bien entendu d’un pneumothorax « conflé » qui est décollé de haut en bas.

4. Traitement      

O2 nasal (oxygénothérapie nasal) Antalgiques (puisque en général c’est douloureux) Substitution nicotinique si besoin Abstention Exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) par voie thoracique antérieure, en dehors de la ligne médio-claviculaire, au niveau du 2 ou 3ème EIC Drainage pleural par voie thoracique antérieure ou axillaire (ligne axillaire moyenne, 4 ou 5ème EIC)

L’abstention ne s’envisage (figure 15) : - Que pour les pneumothorax spontanés idiopathiques peu ou pas symptomatiques (absence de dyspnée) - Que pour les petits pneumothorax spontanés idiopathiques (surtout). Rappel : on définit un pneumothorax comme étant de « grande taille » comme un pneumothorax comportant un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, c'est-à-dire de haut en bas. Le drainage pleural est recommandé en 1ère intention si : - Pathologie pulmonaire sous-jacente - Pneumothorax bilatéral - Epanchement pleural associé - Patient ventilé

III. Conseils à donner aux patients    

Toujours un sevrage tabagique Repos : pas de preuve formelle pour limiter l’activité physique des patients… Contre-indication (CI) temporaire pendant 3 semaines : - Efforts à glotte fermée (discuté… et pas validé par l’ensemble des écoles) - Vols en avion pressurisé CI définitive : - Plongée sous-marine en bouteille si lésions bulleuses

IV. Récidives 1. Risques des récidives Elles sont fréquentes :  Risque de récidive homolatérale après un 1er épisode de pneumothorax est de 30 % dont les 2/3 dans les 2 ans, (il faut bien entendu informer au patient de ce risque)  Risque de 62 % au 2ème épisode  Risque de 83 % au 3ème épisode

2. Prévention des récidives 

Indications :

Récidive homo ou controlatérale Bullage prolongé (˃ 72h) Pneumothorax spontané secondaire afin de traiter la lésion initiale Pneumothorax bilatéral Certaines professions (sportif de haut niveau, pilote de chasse) 

Symphyse pleurale (= pleurodèse) par : - Thoracoscopie médicale : 8% de récidive, insufflation de talc calibré - Thoracoscopie chirurgicale : 1 à 2 % de récidive, permet le traitement local de l’anomalie responsable de la fuite aérienne, abrasion ou pleurectomie (on enlève de façon partielle la plèvre pariétale) de la plèvre pariétale

Voici l’arbre décisionnel tant qu’à la technique à adopter face à un pneumothorax. Bon elle a juste dit à l’oral ce que le schéma veut dire sans rien ajouter, si vous préférez les schémas comme la plupart, regardez juste le schéma. Le texte ci-dessous est inutile : S’il s’agit d’un pneumothorax de grande taille ou si le patient est dyspnéique, dès le premier épisode, il faut changer l’air. Il peut se faire soit par exsufflation manuelle soit par drainage. En cas d’échec de l’exsufflation manuelle, bien entendu il doit être réalisé un drainage. Initialement le drainage peut se faire soit avec une valve anti retour soit avec une mise au bocal. En cas d’échec, il est possible de réaliser une aspiration au niveau du drain. Et en cas d’échec encore, il est possible de s’orienter vers une technique chirurgicale de type pleurodèse. Si le pneumothorax est de petite taille sans dyspnée, à ce moment là en absence de comorbidité et de bonne compliance du patient, le patient peut sortir et rentrer à la maison, et être revu au bout de 24 à 48 heures. Si ce n’est pas le cas, il doit être hospitalisé. Enfin dès le 2ème épisode, il doit être réalisé d’emblé une pleurodèse. Rappel : dans certains cas particulier, la pleurodèse peut aussi être réalisé dès le premier épisode.