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PSORIASIS und ………Herz????

Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr, und was kann man dagegen tun? 20.01.2011 Dr. M. Breunig Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum der Universität Würzburg

EINLEITUNG

Das HERZ (lateinisch COR, griechisch die KARDIA) ist ein

muskuläres Hohlorgan, das mit rhythmischen Kontraktionen das Blut durch den Körper pumpt und so die Durchblutung aller Organe sichert. Dabei arbeitet es genauso wie jede Verdrängerpumpe, indem es die Flüssigkeit (Blut) ventilgesteuert aus Blutgefäßen (Hohl- bzw. Lungenvenen) ansaugt und durch ein anderes Blutgefäß (Truncus pulmonalis bzw. Aorta) ausstößt.

EINLEITUNG ANATOMIE DES HERZENS

ca. 300-350 Gramm

EINLEITUNG

HERZ-KREISLAUF-SYSTEM Das Herz der Säugetiere setzt sich aus zwei Teilen zusammen,

dem rechten Herzen und dem linken Herzen

EINLEITUNG

Die rechte Herzhälfte pumpt das Blut durch den Lungenkreislauf („kleiner Kreislauf“).

Die linke Herzhälfte befördert das Blut durch den Körperkreislauf („großer Kreislauf“). Der Widerstand in diesem Kreislauf, gegen den das Herz pumpt, entspricht dem Blutdruck, den wir z.B. am Arm messen können.

EINLEITUNG Da der Gesamtgefäßwiderstand des Körperkreislaufs rund fünf mal größer ist als der des Lungenkreislaufs, muss die linke Herzkammer eine entsprechend größere Arbeit gegen diesen Widerstand verrichten und weist daher eine deutlich stärkere Wanddicke auf als die rechte.

EINLEITUNG: HERZSCHWÄCHE HERZSCHWÄCHE: WAS BEDEUTET DAS? Unvermögen des Herzens, in Ruhe oder unter Belastung den Organismus mit Hilfe seiner Pumpleistung ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen

WELCHE SYMPTOME VERSPÜRT DER PATIENT? • Eingeschränkte Belastbarkeit, Luftnot bei Belastung, bei schwerer Herzschwäche dann auch in Ruhe • Starke Gewichtszunahme innerhalb kurzer Zeit  Wasser • Wassereinlagerungen (vor allem in den Beinen) • nächtlicher Harndrang

EINLEITUNG WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN? Das EKG kann Hinweise dafür liefern, dass das geschwächte Herz die verminderte Leistungsfähigkeit durch eine vermehrte Muskelmasse oder eine erhöhte Schlagzahl (= Puls) zu kompensieren versucht. Länger anhaltende Phasen einer stark erhöhten Herzfrequenz ( >150/min.) resultieren ebenfalls in einer Verringerten Auswurfleistung des Herzens und damit einer Herzschwäche, weil das Herz nicht mehr genügend Zeit hat, sich ausreichend zu füllen und zu entleeren LZ-EKG

EINLEITUNG WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN?

EINLEITUNG ECHOKARDIOGRAPHIE

HINTERGRUND Ursachen einer Herzinsuffizienz: • Koronare Herzkrankheit

Belastungs-EKG Herzkatheter

• Bluthochdruck • Herzklappenfehler • entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis) • Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion) • Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung) • Rhythmusstörungen

HINTERGRUND KORONARE HERZKRANKHEIT: • Arteriosklerose mit Verengung der Herzkranzarterien  Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff - Schädigung der Wandinnenseite - Ansammlung verschiedener Blutzellen und Fetten - Wucherung der Zellen zu wuchern, einige sterben ab, - Verkalkungen (Plaques) bilden sich - Beim Einreißen solcher Plaques bilden sich Blutgerinnsel  in dem betroffenen Gefäß wieder es immer enger und enger (Stenosen)

ANGINA PECTORIS

HINTERGRUND Herzinfarkt = Verschluß einer Koronararterie  Absterben des dadurch versorgten Muskelgewebes  Narbengewebe kontrahiert nicht  Pumpleistung des Herzens sinkt im Verhältnis zum zerstörten Gewebeanteil

EINLEITUNG HERZKATHETER

HINTERGRUND Ursachen einer Herzinsuffizienz: • Koronare Herzkrankheit • Bluthochdruck

24h-Blutdruckmessung Echokardiographie

• Herzklappenfehler • entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis) • Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion) • Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung) • Rhythmusstörungen

HINTERGRUND

EINLEITUNG RÖNTGEN THORAX Normal

Stark vergrößertes Herz

Dekompensierte Herzinsuffizienz Lungenödem („Wasser in der Lunge“)

Normal

PSORIASIS und ………Herz????

Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr, und was kann man dagegen tun? 20.01.2011 Dr. M. Breunig Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum der Universität Würzburg

HINTERGRUND • Die Prävalenz der Psoriasis in der westlichen Bevölkerung beträgt ca. 2-3%. • Die Erstmanifestation tritt meist in der 2.-3. Lebensdekade auf • 90% der Patienten erkranken vor dem 50. Lebensjahr • 50% der Patienten erkranken vor dem 25. Lebensjahr • bei Patienten > 40 Jahren tritt überdurchschnittlich häufig eine koronare Herzkrankheit auf 

Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Kardiovaskuläres Risiko Das kardiovaskuläre Risiko bezeichnet die Wahrscheinlichkeit, an kardiovaskulären Erkrankungen wie… KORONARE HERZERKRANKUNG

SCHLAGANFALL pAVK (periphere arterielle Verschlußkrankheit

…zu erkranken.

HINTERGRUND Es steigt durch das Vorhandensein sog. kardiovaskulärer Risikofaktoren:

Übergewicht Bluthochdruck (Ziel Ruheblutdruck < 140/90 mmHg) Diabetes mellitus (Therapieziel HbA1c < 6,5%) Erhöhte Blutfette (Therapieziel LDL-Chol < 100 mg/dl) Nikotin (Therapieziel ist Einstellen des Rauchens) positive Familienanamnese bzgl. kardiovaskulärer Erkrankungen

PSORIASIS

Als nicht beeinflussbare Risikofaktoren gelten:

Männliches Geschlecht Alter

Darüber hinaus können Psoriasis-Therapeutika wie z.B.

Retinoide (Vitamin-A-Derivate) Cyclosporin A im Rahmen ihrer Nebenwirkungen eine Hypercholesterinämie oder einen Bluthochdruck begünstigen oder verschlechtern.

Chronische Entzündung ATHEROSKLEROSE PSORIASIS

PATHOPHYSIOLOGIE

Nikotin Blutfette

Diabetes m.

Entzündung IL1beta TNFalpha CRP

Hoher Blutdruck

Übergewicht

ADIPOSITAS (ÜBERGEWICHT) BMI = Körpergewicht : (Körpergröße in m2)

unterschwellige chronische Entzündung (CRP erhöht, TNFα, Interleukine) Übergewicht fördert die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit und scheint auch Psoriasis zu begünstigen. Es Fettzellen Insulinresistenz besteht wie bei Psoriasis ein chronisch-entzündliches Milieu, Aktivität das Entstehen eines Diabetes Psoriasis begünstigt.

HYPERLIPOPROTEINÄMIE = erhöhte Blutfette • kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor • Das Vorliegen einer HLP ist möglicherweise auch mit der Schwere der Erkrankung assoziiert • Systemische Psoriasistherapeutika (Retinoide, Cyclosporin A) können eine HLP induzieren

DIABETES

• kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor im Vergleich zur Normalbevölkerung • Das Vorliegen eines Diabetes ist möglicherweise auch mit der Schwere der Erkrankung assoziiert • Übergewicht begünstigt ebenfalls die Entstehung eines Diabetes

BLUTHOCHDRUCK

• kommt häufiger bei Psoriasispatienten vor als in der Normalbevölkerung • kein Zusammenhang zwischen Schwere der Psoriasis und Bluthochdruck • Begünstigende Faktoren: Nikotin Alkohol Bewegungsmangel/Übergewicht

NIKOTIN

• mehr Raucher unter Psoriasispatienten im Vergleich zur Normalbevölkerung • Rauchen fördert die Entstehung einer Psoriasis und fördert dazu eine chronische Entzündung, indem es die Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Immunsystem beeinflußt!!!

KHK PSORIASIS

Zusammenhang Risikofaktoren und Psoriasis

ALTERSDIABETES ÜBERGEWICHT

PSORIASIS

NIKOTINABUSUS Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nicht verwunderlich

ein eigenständiger Risikofaktor für KHK?

PSORIASIS als eigenständiger Kardiovaskulärer Risikofaktor 127139 Personen mit leichter Psoriasis 3837 mit schwerer Psoriasis 536995 Kontrollpersonen aus einem britischen Gesundheitsregister Beobachtungszeitraum 5,4 Jahre

Herzinfarktrisiko und Psoriasis

Schwere Psoriasis

Relatives Herzinfarktrisiko

Milde Psoriasis

3

Risiko nimmt mit zunehmendem Alter ab, alleine wegen der Psoriasis einen Infarkt zu erleiden!!

3fach erhöhtes Herzinfarktrisiko

1,36fach erhöhtes Herzinfarktrisiko 1,29fach 1,08fach

Alter, J.

Zusammenhang Risikofaktoren und Psoriasis

Verkalkungen der Herzkranzgefäße als frühes Zeichen einer sich entwickelnden KHK lassen sich bei Psoriasispatienten häufiger und ausgeprägter darstellen als bei Kontrollpersonen mit identischem kardiovaskulären Risikoprofil.

Ludwig RJ et al., 2006

MODERNE THERAPIEANSÄTZE TNFα-Blocker (Entzündungshemmer) Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis konnte einer Reduktion Der kardiovaskulären Mortalität unter TNFα-Blockade aufgezeigt werden.

Dieser Effekt ist nicht verwunderlich, da TNFα bei der Entstehung von Atherosklerose eine entscheidende Rolle zu spielen scheint.

Es ist anzunehmen, dass ein frühzeitiger Einsatz dieser Therapeutike bei PsoriasisPatienten Ähnliches bewirken kann. Vorsicht allerdings bei bestehender HerzSchwäche, da diese ungünstig beeinflußt werden kann (RENEWAL-Studie).

MODERNE THERAPIEANSÄTZE STATINE (Cholesterinsenker) Cholesterinsenker besitzen neben der fettsenkenden auch antientzündliche Eigenschaften. In einer großen Studie (JUPITER) konnten die Herzinfarktraten unter Gabe von Rosuvastatin um 54% und die Schlaganfälle um 48% reduziert werden. Die Gesamtsterblichkeit konnte um 20% gesenkt werden. Besonders gute Ergebnisse zeigten sich bei den Patienten, bei denen neben der Cholesterinwerte auch die Senkung eines hoch-sensitiven Entzündungsmarkers (hs-CRP) gelang.

Bei RA-Patienten konnte auf diesem Wege sowohl die Krankheitsaktivität als auch die systemische Entzündung gesenkt werden. Bei Psoriasis wäre dieser Effekt ebenfalls zu erwarten.

PRÄVENTION, WAS KANN MAN TUN? ZUSAMMENARBEIT HAUSARZT UND DERMATOLOGE

Traditionelle Risikofaktoren minimieren: Blutdruck gut einstellen Diabetes, falls vorhanden, gut einstellen (HbA1c) Rauchen einstellen Erhöhte Blutfette behandeln Übergewicht reduzieren, körperliche Betätigung/Sport (Psoriasis-Sportgruppen?)

In Abwägung der Risikofaktoren Routine-Checkup beim Kardiologen?

Therapeutisches Management von Patienten mit RA I. Behandlung „klassischer Risikofaktoren“ Risikofaktor

Parameter

Präventive Maßnahme

Hypertonus

RR-Messung

Antihypertensive Therapie Glucocorticoide/NSAR minimieren Diätberatung/ körperliche Aktivität

Hyperlipidämie

Plasmalipidspiegel (nüchtern)

Lipidsenkende Therapie (Statine) evtl. Hydroxychloroquin/DMARD Diätberatung/ körperliche Aktivität

Diabetes mellitus

Anamnese Blutzucker, HbA1c

Glucocorticoide minimieren Diätberatung/ körperliche Aktivität

Zigarettenkonsum

Anamnese Nikotin im Serum/Urin

Nikotinkarenz

Adipositas

Regelmäßige Gewichtskontrollen Diätberatung/ körperliche Aktivität Gewichtsreduktionsprogramme

Familienanamnese KHK oder früh aufretende vaskuläre Ereignisse

Anamnese

Genetische Beratung, Aggressive Therapie der Risikofaktoren Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41

Präventive Behandlung von Patienten mit RA II. Management RA-spezifischer Risikofaktoren Risikofaktor

Parameter

Präventive Maßnahme

Systemische Inflammation BSG, CRP, klinische Parameter Frühe aggressive antiinflammader Krankheitsaktivität torische Therapie Prophylaktisch ASS Lipidsenkende Therapie (Statine) Erhöhte Serumhomocysteinspiegel

Nebenwirkungen der RA-Therapie

Homocystein-Plasmaspiegel

Folsäuresubstitution, vor allem bei gleichzeitiger MTX oder Sulfasalazin-Therapie

Anamnese

Frühe aggressive antiinflammatorische Therapie, möglichst wenig NSAR/Glucocorticoide Keine TNFα-Inhibitoren bei schwerer Herzinsuffizienz Effekte von Antikörpertherapie?

Mod. nach Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!