Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics

Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics

Esteriek de Miranda

Serotiniteit Definitie WHO en FIGO: Zwangerschapsduur van ≥ 42 weken (≥ 294 dagen)

Incidentie • 4 % bij termijnecho • 10 % bij e.l.m. (range 3-18%) • LVR-1 2003: 5%

Hoe vaak komt serotiniteit voor? • 200.000 partus/jaar • 5% > 42 wkn • 10.000 per jaar

partus/jr >42 wkn

Complicaties van de serotiene zwangerschap Complicatie

A Terme

Serotien

Perinatale sterfte

2 – 3 per 1000

4 – 7 per 1000

Foetale nood

5%

8%

Macrosomie

1%

3 – 10% 20 – 40%

Placenta insuff. Meconium

18 %

38%

Stap 1 Van idee naar onderzoeksvraag • Hoe is het idee ontstaan? • Hoe heeft dit idee vorm gekregen?

• Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

Hoe is het idee ontstaan? • Jaren ’80 – ’90 veel onderzoek naar prostaglandines bij op gang komen baring • Bij rek cervix/myometrium  stijging prostaglandines • Strippen zou dus effect moeten hebben

Hoe is het idee ontstaan? • Groot verschil van mening over beleid binnen en tussen de beroepsgroepen  Voor en tegenstanders van strippen

Geloof, ervaring of evidence based? • ‘bijna iedereen bevalt op strippen’ • ‘strippen leidt tot vroege start en meconium houdend vruchtwater’ • ‘strippen werkt niet’

Meta analyse “Routine use of sweeping of membranes from 38 weeks of pregnancy onwards does not seem to produce clinically important benefits.”

Waarom nieuwe trial Heterogeniteit studies:

• 8 start bij 38 wkn • 3 start bij 39 wkn • 5 start > 40 wkn waarbij 1 x inleiding binnen 4 dgn na randomisatie en 1 x uitkomstmaat 41 wkn

Waarom nieuwe trial • sample size trials > 40 wkn (te) klein

• trial nodig toegespitst op Nederlandse situatie:  laag risico populatie  onder controle verloskundige  start ≥ 41 wkn  uitkomstmaat serotiniteit

Hoe is het idee ontstaan? • Effectiviteit niet aangetoond

• Verloskundigen moeten zelf onderzoek doen op hun eigen vakgebied • Ideaal onderwerp voor eerstelijns veldonderzoek

Stap 1 vervolg • Hoe heeft dit idee meer vorm gekregen? • Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

Subsidie aanvraag ZON-Mw • Programma Preventie • Onderzoeksprotocol 

De Stripstudie: Serotiniteit; preventie en determinanten van de pathofysiologie

Onderzoek In samenwerking met:

• AMC afd. Verloskunde • AMC afd, Sociale Geneeskunde • LUMC afd. Klinische Epidemiologie Ondergebracht bij AMC Medical Research

Implementatie onderzoek: enquête naar mening strippen • Verstuurd naar alle 1250 praktiserende verloskundigen uit ledenbestand van de KNOV

• retour 980 • respons van 78 %

Strippen is effectief • Zeer overtuigd

: 8%

• redelijk overtuigd

: 55 %

• neutraal

: 17 %

• niet geheel overtuigd

: 18 %

• absolute tegenstander

: 1%

Uitkomsten enquête • Geen associatie tussen mening en de setting waarin de verloskundigen werkzaam zijn • Geen relatie tussen mening en jaren ervaring • Geen relatie tussen mening en plaats opleiding

Bereidheid tot aanpassen beleid aan uitkomst Stripstudie: • 70 % ja

• 21 % ja, mits… • 3.5 % nee • 6 % nee, tenzij…

De Stripstudie Is het mogelijk serotiniteit te voorkomen bij laag risico zwangeren door middel van het strippen van de intacte vliezen vanaf 41 weken?

Stap 2 Van onderzoeksvraag naar onderzoeksopzet • Hoe heeft het onderzoek vorm gekregen?

• Hoe is het georganiseerd?

Stap 2 organisatie & uitwerking • Werving praktijken • Uittesten onderzoeksdossiers

• Uitwerken logistiek

Logistieke organisatie • • • • • •

Randomisatieprocedure Onderzoeksdossiers Voorlichtingsfolders / instructiemateriaal Codering praktijken / verloskundigen Samenstellen dozen materiaal per praktijk Instructie bezoeken

Knelpunten bij start onderzoek • Grote crisis in verloskundig Nederland:  record aantal partus/jaar:  werkdruk  tijd  salariëring 

 uittocht praktiserende verloskundigen  geen tijd voor onderzoek !

Knelpunten bij start onderzoek • Terugtrekking toezegging praktijken • Wel toezeggen, niet daadwerkelijk participeren • Niet consequent meedoen  Onenigheid in maatschap over participatie

De Stripstudie • In samenwerking met 51 verloskundige praktijken door heel Nederland

Opzet • RCT strippen vs controle • 750 Laag risico zwangeren met zekere termijn • Zwangerschapsduur van 41 wkn (40+6 – 41+3) • Intention to treat

Interventie vs controle Controlegroep: routine zorg (geen VT) Strippengroep: routine zorg + 1. VT ter beoordeling cervix (Bishop Score) 2. Strippen of massage v/d cervix: elke 48 uur tot 42 wkn met een max. van 3 keer

Stap 3 Van onderzoeksopzet naar dataverzameling • Hoe verliep het verzamelen van de data?

Dataverzameling Na iedere randomisatie  formulier retour • • • • • •

Randomisatienummer Allocatie Datum Praktijkcode Initialen verloskundige Initialen cliënte

Dataverzameling • Na 6 wkn informeren naar dossier • Indien dossier retour  controle • Indien dossier compleet aftekenen in randomisatielijst en • Invoeren gegevens database

Dataverzameling: praktijk • Opstellen brieven i.v.m. ontbrekende info • Nabellen • Indien dossier weg en onvoldoende gegevens beschikbaar :

•  praktijkbezoek •  nazoeken archief

Stap 4 van dataverzameling tot resultaten • Wat zijn de resultaten?

De resultaten: randomisatie Geloot N = 750

Strippen

Controle

n = 377

n = 373

Geëxcludeerd

Geëxcludeerd

Stuitligging lost to follow up

n = 375

n=1 n=1

Stuitligging onzekere termijn

n=1 n=1

in partu te vroege loting lost to follow up

n=1 n=2 n=1

n = 367

De resultaten: serotiniteit Strippen

controle

RR

NNT

n / totaal (%)

n / totaal (%) (95% BI)

Alle deelnemers

87/375 (23)

149/367 (41)

0.57 (0.46-0.71)

6 (4-9)

Nulliparae

57/198 (29)

89/192 (46)

0.62 (0.48-0.81)

6 (4-12)

Multiparae

30/177 (17)

60/175 (34)

0.49 (0.34-0.73)

6 (4-12)

(95%BI)

Spontane start baring en baringsmechanisme

Sp.start < 42 wkn

Strippen

Controle

RR

n / tot. (%)

n / tot. (%)

(95%BI)

253/375 (68) 198/367 (54) 1.25 (1.11-1.41)

nulliparae

119/198 (60)

94/192 (49) 1.23 (1.02-1.48)

multiparae

134/177 (76) 104/175 (59) 1.27 (1.10-1.48)

Eerstelijns baring Eerstelijns baring

188/375 (50) 150/367 (41) 1.23 (1.05-1.44)

nulliparae

69/198 (35)

61/192 (32) 1.10 (0.83-1.45)

multiparae

119/177 (67)

89/175 (51) 1.32 (1.11-1.58)

Overige obstetrische uitkomsten strippen

controle

RR

N=375/(%) N=367/(%) 95% BI ___________________________________________________________________ Inleiding 90 (24) 115 (31) 0.77 (0.61-0.97) alleen oxytocine 51 (14) 56 (15) 0.89 (0.63-1.26) start prostagland. 33 ( 9) 51 (14) 0.63 (0.42-0.96) Indicatie inleiding: serotiniteit

51 (14)

92 (25)

0.55

(0.39-0.77)

Bijstimulatie

47 (13)

40 (11)

1.15

(0.76-1.75)

Overige obstetrische uitkomsten strippen

controle

RR

95% BI

N=375/(%) N=367/(%) ____________________________________________________________

Vroege start

21 ( 6)

15 ( 4)

1.37

(0.72-2.62)

Mec. houd.vr.w.

88 (24)

87 (24)

0.99

(0.76-1.28)

283 (76)

279 (76)

0.99

(0.92-1.08)

49 (13)

49 (13)

0.98

(0.68-1.42)

37 (10)

35 (10)

1.04

(0.67-1.61)

Partus spontaan vacuum Sectio Caesarea

Neonatale uitkomsten strippen

controle

RR 95% BI

n=375/(%) n=367/(%) __________________________________________________________________

Ongunstige uitkomsten perinatale sterfte Apgar < 7 na 5 min. opname couveuze

30 ( 8)

29 ( 8)

2

2

10

8

26

26

1.01

(0.60-1.70)

Samenvattend • 43% minder kans op serotiniteit • 25% meer kans op spontane start baring < 42 weken • 23% minder kans op een inleiding • 23% meer kans op een eerstelijns baring, met name van toepassing op multiparae

Keuze volgende zwangerschap 88% v/d vrouwen uit de strippengroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden 82% v/d vrouwen uit de strippengroep die serotien werden wil in een volgende zwangerschap gestript worden

79% v/d vrouwen uit de controlegroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden

Stap 5 Evaluatie • Wat kan beter anders? • Wat niet veranderen?

Wat kan anders? • Vanaf start secretariële ondersteuning • Minder arbeidsintensief voor praktijken • Simpeler logistiek

• On-line randomisatie • On-line invullen dossier

Wat kan anders Sluiten contract met praktijken: accordering van de 3 C’s: • Commitment • Consequent • Consciëntieus

Wat is voor herhaling vatbaar? • Praktijkbezoek voor toelichting / uitleg

• Nieuwsbrieven • Honorering praktijk i.v.m. geïnvesteerde tijd • Eerstelijns verloskundig onderzoek!!

Einde Stripstory