Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen

Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht

2

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

Inhoudsopgave VOORWOORD......................................................................................................................................................5 VERANTWOORDING EN TOELICHTING .....................................................................................................7 1 ALGEMEEN GEDEELTE.................................................................................................................................9 1.1 INLEIDING ...................................................................................................................................................9 1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? .............................................................................................9 1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN .......................................................................................9 1.1.3 THEORETISCH MODEL........................................................................................................................9 1.1.4 VISIE.....................................................................................................................................................12 1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED...........................12 1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN.................................................................................................13 1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten ..........................................................................................................................14 1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers .........................................................................14

1.2 DOELGROEP ..............................................................................................................................................16 1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV...................................................................................................16 1.2.2 SUBCLASSIFICATIE............................................................................................................................18 1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT ......................................................................19 1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS ...................................................................................................20 1.3 HULPVRAAG .............................................................................................................................................20 1.4 DOELSTELLINGEN...................................................................................................................................21 1.5 ROUTE VAN DE PATIËNT........................................................................................................................22 1.5.1 EERSTE LIJN OF GGZ? ......................................................................................................................22 1.5.2 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'STEPPED CARE' MODEL...........22 1.5.2.1 Ambulante behandeling ..............................................................................................................................23 1.5.2.2 Intensieve ambulante behandeling ...........................................................................................................24 1.5.2.3 Deeltijdbehandeling .....................................................................................................................................24 1.5.2.4 Klinische behandeling .................................................................................................................................24

1.5.3 CRISISOPVANG ...................................................................................................................................25 1.5.3.1 Ambulante crisisinterventie ........................................................................................................................25 1.5.3.2 Indicatiestelling voor een opname.............................................................................................................25 1.5.3.3 Noodplan .......................................................................................................................................................26

1.6. BEHANDELORGANISATIE.....................................................................................................................26 1.6.1. BEHANDELVERANTWOORDELIJKHEDEN.....................................................................................26 1.6.1.1 Psychiater (of arts-assistent)......................................................................................................................26 1.6.1.2 GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychotherapeut .........................................................................26 1.6.1.3 Verpleegkundige ..........................................................................................................................................27 1.6.1.4 Maatschappelijk werkenden .......................................................................................................................27 1.6.1.5. Andere disciplines.......................................................................................................................................27

1.7. KWALITEITSBELEID ..............................................................................................................................28 1.7.1 ASPECTEN VAN KWALITEITSTOETSING .........................................................................................28 1.7.2 KWALITEITSINDICATOREN...............................................................................................................28 1.7.3 BIJ- EN NASCHOLINGSBELEID ........................................................................................................28 1.8. FINANCIERINGSASPECTEN ..................................................................................................................29 Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

3

2. SPECIFIEK GEDEELTE ...............................................................................................................................31 2.1 INLEIDING .................................................................................................................................................31 2.2 DIAGNOSTIEK...........................................................................................................................................32 2.2.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK ....................................................................................................32 Auto anamnese: ....................................................................................................................................................32 Het psychiatrisch onderzoek ...............................................................................................................................33 2.2.1.1 Unipolaire depressie....................................................................................................................................33 2.2.1.2 Bipolaire stoornissen ...................................................................................................................................33

2.2.2 PSYCHODIAGNOSTIEK ......................................................................................................................34 2.2.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek ......................................................................................................34 2.2.2.2 Persoonlijkheidsonderzoek ........................................................................................................................35 2.2.2.3 Kwaliteit van leven .......................................................................................................................................35 2.2.2.4 Cognitief functioneren .................................................................................................................................35 2.2.2.5. Alcohol..........................................................................................................................................................35

2.2.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK............................................................................................................35 2.2.4 SOCIAAL ONDERZOEK ......................................................................................................................37 2.2.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK...............................................................................................37 2.2.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN ...................................................................................39 e

2.2.6.1 1 lijn, de HAGRO-consultatieprojecten ...................................................................................................39 2.2.6.2 Algemeen ziekenhuis ..................................................................................................................................39 2.2.6.3. Verpleeghuizen ...........................................................................................................................................40

2.3 BEHANDELINGSMODULES ....................................................................................................................42 2.3.1 PSYCHO-EDUCATIE ...........................................................................................................................42 2.3.2. CRISISINTERVENTIE .........................................................................................................................43 2.3.3. PSYCHOTHERAPIE ............................................................................................................................44 2.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) ...........................................................................................................45 2.3.3.2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT).....................................................................................................45 2.3.3.3 'Reminiscentie' en 'life-review'....................................................................................................................45 2.3.3.5.Overige vormen van psychotherapie ........................................................................................................46 2.3.3.6 Seksespecifieke aspecten ..........................................................................................................................47

2.3.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN....................................................................................................47 2.3.4.1 unipolaire depressies ..................................................................................................................................47 2.3.4.2 Behandeling bipolaire stoornissen ............................................................................................................50

2.3.5 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES ...............................................................................................52 2.3.6. BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN.................................................................................55 2.3.6.1. Algemeen ziekenhuis .................................................................................................................................55 2.3.6.2. Verpleeghuizen ...........................................................................................................................................56

2.4. REHABILITATIE.......................................................................................................................................57 2.5 PREVENTIE ................................................................................................................................................59 2.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN.....................................................................................................61 2.6.3.1 Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg) ................................................................61 2.6.3.2 Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg) ..........................................................................61 2.6.3.3 Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg) .....................................................................62

LITERATUUR .....................................................................................................................................................63 BIJLAGE 4

1

GEDRAGSOBSERVATIESCHAAL DEPRESSIEVE KLACHTEN......................................67

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

VOORWOORD Namens de werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen bied ik u hierbij het zorgprogramma “stemmingsstoornissen bij ouderen” aan. Na het zorgprogramma “dementie en andere cognitieve e syndromen” is dit het 2 zorgprogramma voor (overwegend) ouderen in de regio Midden-Westelijk Utrecht. Dit programma is het resultaat van de opdracht om het benodigde hulpaanbod in kaart te brengen uitgaande van de hulpvraag van de patiënt/cliënt en de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Hiermee is het programma de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan oudere (60 jaar en ouder) patiënten met stemmingsstoornissen in deze regio. Deze versie 1.0 van het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor ouderen voor de regio MWU is het eindproduct van de Werkgroep Stemmingsstoornissen bij Ouderen. Dit zorgprogramma is, waar mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent ook dat nieuw onderzoek of nieuwe inzichten zullen moeten leiden tot aanpassingen van het zorgprogramma. De werkgroep zal regelmatig bezien of een nieuwe versie van het zorgprogramma moet worden uitgebracht. Het zorgprogramma is tot stand gekomen na uitvoerige discussies binnen de werkgroep. Een werkgroep die is samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende disciplines en die allen werkzaam zijn in de instellingen die zich in Midden-Westelijk Utrecht bezighouden met de GGZ voor ouderen. De concept versies van het programma zijn becommentarieerd door een groot aantal personen werkzaam in GGZ instellingen in de regio MWU en ook daarbuiten. Waarvoor veel dank! De werkgroep houdt zich aanbevolen voor suggesties ter verbetering.

Rob Kok Voorzitter werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

5

6

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

VERANTWOORDING EN TOELICHTING Binnen de regio Midden-Westelijk Utrecht (MWU) is in 1998 besloten om de zorg voor cliënten met psychische stoornissen/problemen volgens zorgprogramma's te gaan organiseren. Het Project Programmaontwikkeling betreft een samenwerking van Altrecht GGZ, de Divisie Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Stichting Vindicta, de Stichting Beschermende Woonvormen Utrecht, het Hofpoort Ziekenhuis, Mesos Medisch Centrum Overvecht en het Centrum Maliebaan. Een van de resultaten van het project was het gereed komen in 2001 van het zorgprogramma stemmingstoornissen voor volwassen. Aangezien er meer overeenkomsten dan verschillen bestaan tussen stemmingsstoornissen bij jonger volwassenen en oudere volwassenen, heeft de werkgroep zich grotendeels gebaseerd op het Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk Utrecht. Eigenlijk zou een aanvulling op het bestaande zorgprogramma voldoende zijn. De werkgroep heeft voor de volledigheid toch de tekst van het zorgprogramma stemmingstoornissen daar waar relevant ingevoegd in het zorgprogramma. Resultaat is een volledig zorgprogramma. Lay-out technisch is de tekst van het zorgprogramma voor volwassenen te herkennen middels een streep voor de kantlijn. Daarnaast is als bron gebruik gemaakt van zorgprogramma’s voor ouderen uit andere regio’s, zie ook de literatuuropgave. De belangrijkste doelen voor het werken met zorgprogramma's zijn: • Vraaggericht werken: aansluiting van het zorgaanbod op de hulpvraag van de patiënt (en diens omgeving) en samenhang in de hulpverlening • Transparant werken: Omschrijving van de verschillende onderdelen (modules) van het hulpaanbod en van de manier waarop keuzes daarin worden gemaakt • Doelmatig en doeltreffend werken: een systematische en verantwoorde werkwijze wat betreft indicatiestelling en de keuze voor het hulpaanbod, op basis van de huidige stand van de wetenschappelijke kennis • Samenwerken: Een programma vormt een goed kader voor het maken van samenwerkingsafspraken binnen en buiten de GGZ en bevordert daarmee de continuïteit van de hulpverlening • Kwaliteitsverbetering: Een programma vormt een goed aangrijpingspunt voor concretisering van het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de hulpverlening aan specifieke doelgroepen • Planning en financiering: werken volgens zorgprogramma's kan een bruikbare basis vormen voor planning en financiering van de regionale GGZ

De leden van de werkgroep: Mieke van Boxtel (Altrecht GGZ) Frans Clignet (Altrecht GGZ) Dick van Etten (Altrecht GGZ) Rob Kok (Altrecht, voorzitter) Jacqueline Kolk (Altrecht GGZ) Willem Lammerink (Altrecht GGZ, secretaris)

Corry Linssen (Altrecht GGZ) Coby Minnema (UMCU) Noёlle Sant (Altrecht GGZ) Jeanette Verbeeten (De Geinsche Hof) Winfried Vergeer (Houtens Erf) Marian Zegwaard (Altrecht GGZ)

De werkgroep beschouwt zich als 'intellectueel eigenaar' van deze tekst. Een ieder is echter vrij om de tekst voor eigen gebruik te kopiëren mits de bron vermeld wordt. Wel willen wij graag iedereen die deze tekst kopieert of gebruikt, vragen dat aan ons te laten weten, zodat wij hen in de toekomst op de hoogte kunnen brengen van wijzigingen.

Adres: Rob Kok, psychiater ouderenpsychiatrie, Altrecht, [email protected] of tel. 030-2297600

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

7

8

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

1 ALGEMEEN GEDEELTE 1.1 INLEIDING 1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele reacties op tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk kenmerk van deze normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer dan enkele dagen. Bij een stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en duurt het ook langer: tenminste enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen met een stemmingsstoornis niet alleen gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar ook doordat ze somber of te opgewekt blijven. Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de depressieve stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie) en de bipolaire stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden). Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten opzichte van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een 'normale' emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het vaak moeilijk om uit te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of wijst op een stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk voorbeeld is de rouwreactie die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs maanden kan duren zonder dat gesproken wordt van een depressie. 1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het algemeen e e stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50 tot 60 levensjaar zijn ontstaan, onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de volwassenenpsychiatrie. In de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond, somberheid en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid meer op de voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks symptoomverschillen kunnen aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie (Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, e slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1 lijn, presenteren. De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen minder e vaak herkend en behandeld worden in de 1 lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met benzodiazepinen behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva. Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een attitude waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt gezien. De concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de oudere zelf, maar ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor soms eerder aan dementie dan aan depressie wordt gedacht. Voorts zijn er aanwijzingen dat in de verhouding tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan dan wel blijven bestaan van een stemmingsstoornis met de leeftijd veranderen, waardoor ook bij mensen die al vaker gedurende hun leven een stemmingsstoornis hebben gehad veranderingen kunnen optreden (zie 1.1.3. stress-steun-kwetsbaarheid-kracht model). 1.1.3 THEORETISCH MODEL Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast genetische factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve levensgebeurtenissen en omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden, een factor van betekenis zijn. Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden. Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

9

factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren. Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a. 1997). Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1). schema 1 Biologische

Psychologische Sociaal

kwetsbaarheid

stressoren bij beloop kracht/steun

• • •

•

• • • • •

• •

stressoren bij ontstaan erfelijke factoren • ziekte (o.a. M. Parkinson, CVA eerdere • depressogene depressies medicatie vroeg verlies • psychotrauma moeder • chronische persoonlijkheid conflicten sociale isolatie • recente levensgebeurten armoede issen (verlies verlies van het dierbaren, Nederlands als e verhuizing e.d.) 2 taal (bij allochtonen) analfabetisme heimwee

• •

• •

depressogene medicatie chronische ziekte beperkte copingstrategie te veel steun te weinig steun

•

antidepressiva

•

uitgebreide copingstrategie

•

adequate sociale steun

Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid bepalen. Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie aan genen ook altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die bepalen of bij iemand met een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt. In twee Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond met een positieve familie-anamnese. Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute gebeurtenissen die aan het ontstaan van een depressie of manie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden. e e In de derde (ongeveer tussen het 60 en 75 levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond. Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen geven een grote kans op een depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene, maligne en systeemaandoeningen alsmede infectieziekten (zie ook 2.2.3). Hierbij wordt een direct oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten zijn het meer de lichamelijke en psychosociale gevolgen die verband houden met het ontstaan van een depressie. Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie of manie kan ook een somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan vitaminetekort door onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen 10

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

optreden ten gevolge van de medicatie tegen de depressie/manie. Somatische medicatie kan een e stemmingsstoornis veroorzaken. Een 3 factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte veroorzaken. Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSM-IV geclassificeerd als “een stemmingsstoornis door een somatische aandoening” (b.v. C.V.A.) met depressieve kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is overigens arbitrair. Bij de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch verband (met name de ziekte van Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren, psychologische en sociale, eveneens een rol bij het ontstaan van depressies en zijn conceptuele vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien kan worden als een onderdeel van de betreffende somatische aandoening. Bij een manie wordt door veel auteurs het concept ‘secundaire manie’ aangehaald, dat in 1978 voor het eerst door Krauthammer en Klerman werd ontwikkeld, niet specifiek voor de populatie ouderen. Deze term komt deels overeen met de in de DSM IV beschreven “stemmingsstoornis t.g.v. een somatische aandoening, met manische kenmerken” en met “stemmingsstoornis door een geneesmiddel met manische kenmerken” (deels, omdat ze niet mogen worden gebruikt in aanwezigheid van een delier en van dementie). Er moet een relatie bestaan in de tijd tussen de aandoening en de manie. De meeste auteurs stellen dat om een secundaire manie te mogen vaststellen er geen positieve familieanamnese mag zijn voor psychiatrische aandoeningen. Hoewel vaak wordt verondersteld dat bij patiënten met een vroeg begin van een bipolaire stoornis vaker een positieve familieanamnese wordt gevonden dan bij een laat begin, blijkt dat zelfs bij patiënten met neurologische aandoeningen en een bipolaire stoornis nog bij 30 % sprake is van een positieve anamnese in de familie. In één onderzoek werden neurologische complicaties van een CVA gevonden bij 70 % van de patiënten met een ‘very- late onset mania’. De hoge prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen gepaard gaande met manie heeft geleid tot het voorstel om, in navolging van het subtype ‘vasculaire depressie’ een vasculair subtype van de manie de onderscheiden. Bij allochtonen kan in sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft, zoals vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie (Turkse en Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathieën en tuberculose. Verder komt diabetes mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook veel bij Creolen). De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000). Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie ook 2.2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie (of manie) ontstaat, en zeker bij een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. De stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via verwijzing naar het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen. De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder omgevingsinvloeden, maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversie-introversie en temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence (bekrachtiging gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid). Sommige van deze kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat introversie toeneemt met de leeftijd. Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit heeft op het ontstaan of op de prognose van stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden zijn geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende episoden is dat minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een geringe aanleiding.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

11

Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid neemt onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe. Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de veelheid gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden nauwelijks steun bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen aan de verschillende behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op grond van de literatuur is dus geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief, interpersoonlijk, psychodynamisch of ander model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en methoden die expliciet uitgaan van de vermogens van de patiënt en het aansluiten bij diens normen en waarden zijn de “constructieve” therapieën zoals de narratieve benadering en de oplossingsgerichte therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de normen en waarden van de hulpverlener bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of “normaal” is. Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet opgaat. Men is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en hulpverlener gezamenlijk een beter leefbare werkelijkheid te construeren. “The construction of clinical ‘realities’ for the relief of suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and imposition of putative and arbitrary concepts of ‘normalcy’” (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de visie van de patiënt is daarbij van cruciaal belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de meer traditionele kijk. De vraag hoe relevant het is om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de behandeling is immers vaak succesvol ongeacht het gebruikte model. 1.1.4 VISIE Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel vanuit de professie als vanuit de patiënten- /patiëntenbeweging1 benadrukt dat stemmingsstoornissen ziekten zijn en geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft of die wijzen op gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting “Depressie is een ziekte en geen teken van zwakte” en beschouwt ook de Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) de manischdepressieve stoornis als een ziekte die adequate diagnostiek en behandeling behoeft. Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen", hetgeen verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en endocriene organen (bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een aandoening die gepaard kan gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen met een stemmingsstoornis of met depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er immers ook gevallen op de grens van ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na het overlijden van een naaste is geen depressie. De meeste depressies en manisch-depressieve stoornissen zijn met succes te behandelen. Volledige genezing lukt echter soms niet,maar dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een gedeeltelijke verbetering). De behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken, vooral gericht op het bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen. De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke) factoren (dat wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of alleen medicatie omvat) veelal geen volledig adequate behandeling. Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd gelijktijdig op alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of juist andersom. Daarentegen vormt een medicamenteuze behandeling bij een bipolaire stoornis wel het eerste behandelingsaanbod. 1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of recidieven. Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan dient overwogen te worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is. Hiertoe wordt de behandeling getrapt

1

Waar in deze tekst wordt gesproken van patiënt(en), kan ook cliënt(en) gelezen worden.

12

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

aangeboden via modules (stepped-care) en in de vorm van protocollen (algoritmes). Daarbij is het noodzakelijk om het resultaat van een behandeling op geregelde tijden te evalueren. Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in hoeverre van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based) en wordt in de tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate waarin een bepaalde stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt omschreven: • Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde) studies. • Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus. • Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring. Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden onderscheiden: • Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld of ze een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een bepaalde stoornis • Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect heeft • Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn om van de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde situatie volgens een richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en alleen met duidelijke argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder zwaar en voor een optie (O) nog minder. Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling bestaat waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient te worden geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming van de patiënt met een bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een richtlijn (R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde case managers zijn. Bij de implementatie van het zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn. 1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie of manie, ook kan het grote gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten en longaandoeningen. Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners, kinderen en andere verwanten. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in en vanuit de omgeving ook weer een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om aandacht te besteden aan de partner, kinderen en andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds door aandacht te hebben voor de gevolgen van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor allochtonen, waar vaak nog sterke familiebanden aanwezig zijn. Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie. Dit alles maakt het belang duidelijk van een effectieve en doelmatige behandeling die het liefst ook kosteneffectief is.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

13

1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee maal zo grote kans op een depressie. Dit geldt niet of in mindere mate voor de bipolaire stoornis. Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie van depressies overigens te verminderen, en mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen. Voor de verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er een biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in socialisatie en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk makkelijker de symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker toe hun depressie te verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief gezien een grotere kans hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren. Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te honoreren. Er moet ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener. Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt. Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn: Vrouwen • De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling) • Generationele aspecten (moeder-dochter relatie) • De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin) • De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk • De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding • De gevolgen voor werk en opleiding • Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen) • Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener • Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving • Menopauzale fase • Remigratie-dilemma’s bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de vrouwen liever bij de (klein) kinderen in Nederland blijven. • Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone vrouwen. Mannen • Arbeidsgebonden problematiek • Agressieproblematiek • Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik) • Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk) • Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring) • De maatschappelijke positie (verlies van status) • De gevolgen voor werk en opleiding • De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding • Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen) • Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener • Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving • Mishandeling • Incest • Remigratie-dilemma’s • Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme. 1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers Specifieke aandacht is nodig voor de in Utrecht relatief grote groep allochtonen: migranten en vluchtelingen. De stad Utrecht (233.000 inwoners) kent een grote (20.000 = 9%) Marokkaanse en een ook vrij grote (11.000 14

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

= 5%) Turkse gemeenschap. Daarnaast wonen er ruim 8.000 mensen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst en ook een vrij groot aantal vluchtelingen en asielzoekers. Buiten de stad Utrecht kent de regio midden en westelijk Utrecht (507.000 inwoners) relatief minder allochtonen, maar in deze regio zijn wel enkele asielzoekerscentra gevestigd. Het aantal ouderen uit de minderheden neemt de laatste jaren sterk toe. In 1998 waren in Nederland meer dan 100.000 55-plussers van allochtone afkomst. In 2005 zal hun aantal verdubbeld zijn. De allochtone ouderen zijn relatief ‘jong’. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar. Deze ouderen zijn over het algemeen nauwelijks geïntegreerd in de Nederlandse samenleving en hun maatschappelijke positie is zwak. Veel van hen zijn afhankelijk van een uitkering, en zullen waarschijnlijk ook niet meer aan het werk komen. Veel allochtone mannen zitten in de WAO. De 65-plussers krijgen geen volledige AOW omdat zij korter dan 50 jaar in Nederland wonen. Velen zijn analfabeet, en spreken en schrijven nauwelijks Nederlands. De toekomst voor de allochtone groep die nu tussen de 40 en 55 is ziet er niet veel beter uit. De allochtone ouderen leven over het algemeen met meer dan twee personen in een huishouden. Er zijn ook veel mannen alleen. Wanneer zij getrouwd zijn dan is de vrouw vaak veel jonger dan de man. Binnen hun cultuur is het gebruikelijk dat de kinderen voor hun ouders zullen zorgen wanneer deze ouder worden en dat gebeurt meestal ook. De meeste zijn slecht op de hoogte van de mogelijkheden van de zorgvoorzieningen. Hun sociale kontakten richten zich voornamelijk op hun kinderen en andere familieleden. De afnemende gezondheid is een bron van zorg voor allochtone ouderen. Zij beoordelen hun gezondheid ook vaker als niet goed en gaan vaker naar de dokter. Een belangrijk thema voor allochtone ouderen is de eventuele terugkeer naar hun vaderland. De mogelijkheden daartoe zijn op financieel gebied door de overheid verbeterd, maar het blijft een moeilijke beslissing. Kinderen blijven hier, in het vaderland voelt men zich misschien ook niet meer thuis. Het is van groot belang dat de overheid actiever beleid voert om er voor te zorgen dat ook deze ouderen een prettige en actieve oude dag hebben. Mogelijkheden zijn om er voor te zorgen dat men alsnog de Nederlandse taal kan leren. Het instellen van een minderhedenadviseur per gemeente. Meer aandacht voor specifieke gezondheidsproblemen. Momenteel is er een trend gaande om voor allochtone ouderen, specifieke, culturele, categorale voorzieningen in het leven te roepen, zoals verzorgings- en verpleeghuizen en dagactiviteitencentra (voor Molukkers, Chinezen, Marokkanen, Turken, Hindoestanen, Creolen, e.a.). Dit is een gunstige ontwikkeling. De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak • Grote gezinnen met vaak complexe en gefaseerde gezinsherenigingen • Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting • Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij de ouderen) • Werkloosheid en/of een uitkering • Eigen netwerken met eigen omgangsregels • Problemen met de Nederlandse taal. • Achterstelling en discriminatie • Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen) • Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers) Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan tussen de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond een beduidend hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse en in mindere mate Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004). De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Bipolaire stoornissen lijken relatief weinig voor te komen, althans er zijn relatief weinig allochtonen onder de bij de GGZ herkende patiënten met een bipolaire stoornis. Ook is er relatief vaak sprake van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische stressstoornissen. Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van onderzoek bij niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negroïde ras. De DSM is daardoor minder valide voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van psychiatrische stoornissen is deels cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij depressieve stoornissen in plaats van de typische depressiesymptomen zoals sombere stemming, verminderde interesse en verminderd plezier beleven, andere symptomen op de voorgrond staan zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte dan van schuldgevoelens. Ook psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom nuttig zijn om aan een andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

15

in hoeverre de verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan magie of tovenarij). De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen patiënt en hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel migranten hanteren andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet vaak tekort, zelfs als deze in een vertaling beschikbaar is. Ook het gangbare psychodiagnostische testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet wanneer er sprake is van analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering. Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie anders beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het algemeen is het verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij autochtonen, vanwege een andere farmacokinetiek bij allochtonen. 1.2 DOELGROEP Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen: unipolaire depressies en bipolaire stoornissen (zie 1.2.1). Het zorgprogramma stemmingsstoornissen is primair voor patiënten met deze stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de behandeling dient te zijn. Unipolaire depressies Het deel-zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair • De depressieve stoornis • De dysthyme stoornis • Depressie niet anders omschreven (NAO) • Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma behandeld te worden. In het ‘stepped care’ model is een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met depressies e weggelegd voor de huisarts en andere 1 lijns hulpverleners. Ook preventieve interventies (zie 2.5) en, indien e mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1 lijn (zie 1.5.3) dienen te worden overwogen voordat verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige, chronische, recidiverende en therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het zorgprogramma. Bipolaire stoornissen Het deel-zorgprogramma bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen is bedoeld voor alle bipolaire stoornissen, die zich overigens op diverse manieren kunnen uiten in manische, hypomanische, gemengde en depressieve episoden. Dit betreft de • De bipolaire I stoornis • De bipolaire II stoornis • Een bipolaire stoornis als hoofdproblematiek bij een comorbide somatische stoornis. • De cyclothyme stoornis: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren • De bipolaire stoornis NAO: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren In principe vallen alle patiënten met een bipolaire stoornis binnen het zorgprogramma. Alleen bij een stoornis waarbij (al dan niet dankzij behandeling) sprake is van volledige stabiliteit wordt het verantwoord geacht dat de zorg eventueel in de eerste lijn plaats vindt. Aanpassingsstoornissen De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige en depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na verdwijnen van de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen kunnen veelal goed in de eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het zorgprogramma behandeld worden. 1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in de dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij een patiënt 16

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een eventuele depressie. Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben op het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer hebben minder eenvoudig te interpreteren is. Unipolaire depressies De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een syndroom dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen. Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft van tenminste vijf van de volgende negen symptomen: • Sombere stemming, en/of • Vermindering van interesse of plezier, alsmede • Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht • Slaapproblemen • Psychomotore onrust of remming • Moeheid of energieverlies • Gevoelens van waardeloosheid of schuld • Problemen met nadenken of concentreren • Doods- of suïcidegedachten Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook mogen de klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de DSM-IV, pas van een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden of buitensporig ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen, suïcidegedachten, psychomotore remming of psychotische symptomen). Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter treden, na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen spreken we van een recidiverende depressie. Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet tenminste vijf van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In dergelijke gevallen kan sprake zijn van een beperkte depressie (‘minor depression’) met een duur van tenminste twee weken, of van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met hooguit enkele maanden min of meer zonder depressieve symptomen. Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van depressie bij ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt lijkt dan ook meer een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen.

Bipolaire stoornissen Depressieve episoden kunnen ook worden afgewisseld met (hypo)manische episoden. In dergelijke gevallen luidt de diagnose bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis). Bij één of meer manische episoden, gekenmerkt door het feit dat er ernstige psychosociale gevolgen waren en/of een opname nodig was, is sprake van een bipolaire I stoornis; wanneer naast depressies alleen maar mild verlopende hypomanieën zijn voorgekomen, van een bipolaire II stoornis. Bij alleen hypomanieën en beperkte depressies, gedurende tenminste twee jaar, wordt gesproken van een cyclothyme stoornis. De manische stoornissen die voor het eerst optreden op oudere leeftijd vormen een heterogene verzameling die men kan indelen in drie groepen. Ten eerste betreft het de groep patiënten bij wie al langer een bipolaire I stoornis bestaat en bij wie opnieuw een manische episode optreedt. De tweede groep patiënten bestaat uit diegenen die al bekend waren met een bipolaire II stoornis, een depressieve stoornis of een cyclothyme stoornis en bij wie zich nu voor het eerst een manische episode voordoet. De derde groep bestaat uit patiënten met een manische episode zonder een voorgeschiedenis van een stemmingsstoornis. Tijdens een (hypo)manie bij ouderen is de stemming eerder prikkelbaar dan eufoor. Voor het overige zijn er geen grote verschillen met jongeren en dienen tenminste drie (of vier bij alleen geprikkelde stemming) van de volgende symptomen aanwezig zijn: • Verhoogd gevoel van eigenwaarde • Afgenomen behoefte aan slaap • Toegenomen spraak Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

17

• • • •

Gedachtenvlucht Verhoogde afleidbaarheid Toegenomen activiteit Onverantwoorde activiteiten

1.2.2 SUBCLASSIFICATIE Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd de subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire) depressies. Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis (of hypomanische episode) wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis (of hypomanie) waarbij net voldaan wordt aan het minimaal aantal benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe beperkingen in het functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig zijn en tevens dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen respectievelijk grootheidswanen. Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie: bij manieën en depressies: met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies: met melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet, dagschommeling met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie, duidelijke eetlust- en/of gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische kenmerken (behouden reactiviteit van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename, toegenomen slaapbehoefte, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing). Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of zonder volledig herstel tussen de episoden; met een begin post- partum (binnen 4 weken na de partus); met een seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie); en met rapid cycling (tenminste vier episoden in een jaar). Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische kenmerken) en de bipolaire stoornissen primair biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse psychotherapievormen, althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met name interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie / specificatie helpen bij het maken van een keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie met psychotische kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs elektroconvulsietherapie aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische antidepressiva. Is bij de winterdepressie effectiviteit te verwachten van lichttherapie. En is bij de bipolaire depressie in elk geval instelling op een stemmingsstabilisator aangewezen. Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante “subclassificatie” is tussen enkelvoudige en meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een psychiatrisch toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek. Meervoudige zorgvraag betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere terreinen bevinden waarbij naast de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt beschreven bij 2.4. In deze visie is voor het welbevinden van de patiënt aandacht voor meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan de sterke kanten van een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden aangesloten zodat de patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden.

2

Onder melancholische kenmerken wordt in de DSM-IV 'vitale' kenmerken verstaan en wordt niet de psychotische kenmerken bedoeld

18

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het depressieve of manische syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een andere categorie. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de cognitieve klachten is richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren. Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, waarbij het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een dementie uit te sluiten. Bij allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven aan leeftijd dan aan een ziekte. Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie of manie, maar ook wijzen op een primaire psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er sprake is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie (of bipolaire stoornis) NAO in het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens niet betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of vooral aan een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht. Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met name van de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen. Wat betreft as II stoornissen kan het moeilijk zijn om bipolaire stoornissen te onderscheiden van cluster B persoonlijkheidsstoornissen (met name de borderline persoonlijkheidsstoornis) en unipolaire depressies van cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen. Soms lijkt de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende) psychiatrische stoornis, zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie NAO. Depressies kunnen echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat duidelijk is wat primair en secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit. Veel patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op as I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en met name gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het algemeen moeilijk uit te maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide stoornissen een gemeenschappelijke basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij de aanwezigheid van een andere stoornis hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het beloop van schizofrenie (deze worden dan depressies NAO genoemd) Bij ouderen bestaat vaak somatische comorbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte en depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een negatief effect op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe, biologische consequenties, als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband, waarbij lichamelijke ziekte en depressie elkaar versterken, is aannemelijk. Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel depressieve patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik en veel manische patiënten misbruiken alcohol of drugs. Dit kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies, en kunnen bij het gebruik van diverse drugs zoals amfetaminen en cocaïne maniforme syndromen met weinig slapen en ontremming ontstaan. Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen. Veelal is het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide) persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, óf dat de ogenschijnlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, óf dat het doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit onderscheid belangrijk omdat informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of niet behaald kan worden na herstel Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

19

van een depressie of manie. Een anamnese en vooral heteroanamnese, gericht op het functioneren voor de eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen. Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een comorbide stoornis moeilijker te behandelen. In de behandeling is het daarom van belang met deze comorbide stoornissen rekening te houden: door de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische comorbiditeit verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het (functioneel) herstel van de oudere patiënt. 1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS 1.2.4.1 Prevalentie Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis komt bij ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde beperkte depressie bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie mogelijk hoger, uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger licht dan bij autochtone ouderen (van der Wurff 2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van ‘major depression’ volgens een eveneens Nederlands onderzoek 4.1 %, de prevalentie van ‘minor depression’ is eveneens 4,1% (Eisses 2005). Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van 0.1-0.5% (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen. Voor de regio midden en westelijk Utrecht (MWU) met zo’n 740.000 inwoners, waarvan zo’n 123.000 mensen van 60 jaar en ouder, betekent dit ca. 12.500 ouderen met een klinisch relevante stemmingsstoornis. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger dan in de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gevonden, gemiddeld zo’n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004). Over de prevalentie van bipolaire stoornissen in het algemeen ziekenhuis of verpleeghuizen is vrijwel niets bekend. 1.2.4.2 Stemmingsstoornissen en GGz Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde GGz. Dat is ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen. 1.2.4.3 Beloop en gevolgen Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven. Gesuggereerd wordt dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen, goed onderzoek hierna ontbreekt echter grotendeels. Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het e suïciderisico na het 50 jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet rekening gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het herkomstland. 1.3 HULPVRAAG De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In 20

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de vergeetachtigheid opmerken. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Vaak worden ouderen verwezen naar de GGZ onder ‘druk’ van familieleden of b.v. de huisarts. Het is dan ook van groot belang expliciet na te vragen of de patiënt op eigen initiatief is gekomen of onder druk van familie of anderen? Wat vindt de patiënt van de verwijzing? Wat de patiënt verwacht van de verwijzing/behandeling/opname? Wat verwacht de patiënt van de behandelaar/behandelteam, wat verwacht de patiënt zelf te kunnen bijdragen? Hoelang verwacht de patiënt dat de behandeling/opname zal duren, wat is nodig voordat hij/zij tevreden is over de behandeling en deze kan worden gestopt en b.v. ontslag mogelijk is? Bij een manische episode ziet de patiënt vaak zelf niet dat hij hulp nodig heeft. In het geval van een eerste manie richt de hulpvraag zich nogal eens tot de algemene gezondheidszorg omdat gedacht wordt aan een door lichamelijke ziekte veroorzaakt delier of doordat (dreigende) lichamelijke uitputting de aanleiding is tot de vraag om hulp. Bij allochtone ouderen kan van een zeer late hulpvraag sprake zijn, omdat (vaak uit schaamte) symptomen lang ‘binnenskamers’ worden gehouden door de familie. 1.4 DOELSTELLINGEN De doelstellingen zoals genoemd op pag. 4 worden als volgt gespecificeerd. Behandeling en rehabilitatie. De belangrijkste doelstelling is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit kan, of de hulpvraag nu komt van de patiënt of van diens omgeving, op verschillende manieren: • Het bestrijden van de acute episode(n) van een depressie of manie: het volledig of zover mogelijk verminderen van de ernst van klachten en symptomen. • Het beperken van de gevolgen van een depressie of manie, zowel de directe gevolgen (lichamelijke problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) als de indirecte gevolgen (sociale schade). Hierbij kan ook gedacht worden aan gevolgen voor het systeem zoals partner, kinderen en andere verwanten. • Bij recidiverende depressies en vooral bij de bipolaire stoornis kan de hulpvraag ook gericht zijn op voortgezette en onderhoudsbehandeling, dat wil zeggen op het voorkomen van terugval en recidieven (in dit verband wordt overigens ook wel gesproken van selectieve en zorggerichte preventie). • Tenslotte kan de hulpvraag gericht zijn op rehabilitatie, vooral wanneer er ondanks behandeling en het terugdringen van de stoornis, toch beperkingen (blijven) bestaan in het sociale (rol)functioneren. Het voorkomen van terugval en vroegsignalering is een expliciet onderdeel van integrale rehabilitatie. Preventie • Het zorgprogramma heeft als doelstelling het voorkómen van het ontstaan van een stemmingsstoornis of andere psychische problemen bij mensen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan ervan. Hierbij gaat het om voorlichting en begeleiding aan risicogroepen voor het ontstaan van depressies, zoals bij mensen met recent verlies van hun partner. • Veel allochtone ouderen zijn niet bekend met de Nederlandse zorg- en GGZ voorzieningen. Actieve, outreachende voorlichting voor hen is nodig. Consultatie • In het voordeurprogramma en de andere zorgprogramma's kunnen betreffende bij hulpverleners vragen bestaan over diagnostiek of behandeling bij bepaalde patiënten. Voorbeelden kunnen zijn een vraag of er een stemmingsstoornis bestaat en hoe bijvoorbeeld een (comorbide) depressie te behandelen bij iemand met een persoonlijkheidsstoornis die verder behandeld wordt binnen het zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe biedt het zorgprogramma mogelijkheden voor consultatie. • Ook kan bij medewerkers binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen behoefte bestaan aan verdere expertise in de vorm van second opinions, bijvoorbeeld bij therapieresistentie. Scholing • Tot een taak behoort ook het verzorgen van na- en bijscholing. Hierbij kan gedacht worden aan scholing in diagnostiek en in de farmacotherapeutische en psychotherapeutische behandeling. Doelgroepen zijn onder meer huisartsen, verpleeghuisartsen, eerstelijns psychologen, GGZ medewerkers van andere zorgprogramma’s en de medewerkers van het eigen zorgprogramma.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

21

1.5 ROUTE VAN DE PATIËNT In deze paragraaf wordt een overzicht geboden van het routeaanbod voor ouderen met stemmingsstoornissen binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen. De opbouw van het behandelaanbod is volgens het ‘’stepped care’ principe. Voor de unipolaire depressies geldt dat het merendeel van de patiënten gezien wordt in de eerste lijn (huisarts). Samen met preventieve activiteiten zijn dit stappen voorafgaande of buiten het zorgprogramma. Voor de bipolaire stoornissen geldt dat voor het merendeel van de patiënten de eerste stap aanmelding bij het zorgprogramma behoort te zijn. 1.5.1 EERSTE LIJN OF GGZ? Zoals hiervoor aangegeven (zie 1.2) zal lang niet elke oudere patiënt met een stemmingsstoornis binnen het zorgprogramma behandeld worden. Door een verbetering van de samenwerking met de eerste lijn verwacht het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen een verhoging van het aantal verwijzingen voor behandeling naast een verbetering van de herkenning van en behandeling in de eerste lijn zelf. Altrecht biedt e op verschillende manieren ondersteuning aan de 1 lijn. De samenwerking met en service aan de eerste lijn zal in eerste instantie komen vanuit de (nieuwe) divisie generalistische zorg van Altrecht, waar bestaande eerstelijnsprojecten, preventie en kortdurende behandeling e vanuit de 2 lijn (maximaal 8 kontakten) zullen samensmelten tot een toegankelijk, in de buurt of wijk aangeboden zorgaanbod met ruime mogelijkheden voor diagnostiek, advies en consultatie. Hierbij zijn de volgende vragen aan de orde: • Kan de patiënt na diagnostiek/consultatie met een advies (bijvoorbeeld inschakelen algemeen maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog) terug naar de huisarts? • Hoort deze patiënt 'thuis' in de GGZ, of bij een vrijgevestigd psychiater of vrijgevestigd (psycholoog) psychotherapeut? • Hoort deze patiënt verwezen te worden naar het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen of naar een ander zorgprogramma (bijvoorbeeld “dementie en andere cognitieve syndromen”)? Voor patiënten met bipolaire stoornissen, zowel de bipolaire I en bipolaire II stoornis, geldt dat er eigenlijk altijd een indicatie bestaat tot doorverwijzing naar de GGZ. In elk geval voor nadere diagnostiek en advisering, bijvoorbeeld over instelling op een stemmingsstabilisator. Slechts wanneer de stoornis helemaal stabiel is én er geen sprake is van disfunctioneren, kan de huisarts de verantwoordelijkheid voor de behandeling terugnemen. Het moet duidelijk zijn dat de huisarts in staat en bereid is geregeld controles te doen. Wel lijkt het verstandig betrokkene dan toch op geregelde tijden, bijvoorbeeld eens per twee tot drie jaar, voor een tussentijdse beoordeling/evaluatie naar het zorgprogramma te verwijzen. 1.5.2 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'STEPPED CARE' MODEL Van de patiënten met unipolaire depressies dienen degenen met de meer ernstige depressies verwezen te worden naar het zorgprogramma. Dit geldt in elk geval voor patiënten met • Een depressieve stoornis met psychotische kenmerken • Een depressie en ernstige suïcidaliteit (eerdere serieuze suïcidepogingen, duidelijke suïcidewens) • Een depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren of gevaar voor maatschappelijke teloorgang • Een recidief depressieve stoornis • Een depressieve stoornis die niet heeft gereageerd op een adequate behandeling met een antidepressivum • Een al lang bestaande depressieve stoornis zonder verbetering (≥ 6 maanden) • Een depressie én uitputting van het systeem • Een (ernstige) depressie door een lichamelijke aandoening Van de patiënten met unipolaire depressies wordt dus slechts een gedeelte binnen het zorgprogramma behandeld. Volgens het stepped-care principe is het streven daarbij om de behandeling, indien mogelijk en verantwoord, ambulant aan te bieden. Alleen bij zeer ernstige depressies en/of therapieresistentie en/of chroniciteit en/of uitputting van het systeem wordt overgegaan op een meer intensieve behandeling, ook volgens het stepped-care principe. Dit kan een intensievere, meer frequente ambulante behandeling zijn: door de psychiater of arts-assistent, maar ook door een (psycholoog-)psychotherapeut, GZ-psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige ( SPV/zorgcoördinator). Ook kan gedacht worden aan extra psychotherapeutische begeleiding (zie ook 2.3.4). Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), deeltijdbehandeling, of een klinische behandeling 22

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

op een open of gesloten afdeling. Alle patiënten met een hoofddiagnose bipolaire stoornis die in de GGZ worden behandeld, vallen onder het zorgprogramma. Volgens het stepped-care principe is daarbij het streven de behandeling, indien mogelijk en verantwoord, ambulant aan te bieden. Het minimale behandelaanbod omvat vier contacten per jaar bij een vaste psychiater (of arts-assistent). Deze is ook verantwoordelijk voor de continuïteit in de behandeling (al dan niet samen met of gedelegeerd aan de SPV/zorgcoördinator) en het medicatiebeleid. Bij onvoldoende stabiliteit (recidieven, chroniciteit, ernstig disfunctioneren) of toename van de bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling (met name nierfunctiestoornis) wordt een intensiever behandelaanbod gedaan. Een intensievere, meer frequente ambulante, behandeling door de psychiater/arts, SPV/ zorgcoördinator of een psycholoog/psychotherapeut (zie ook 2.2.4). Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), deeltijdbehandeling, of een klinische opname en behandeling op een open of gesloten afdeling. Het streven is de diverse alternatieven, al naar gelang de zorgbehoefte en -indicatie, zo direct en flexibel mogelijk aan te bieden. Hiertoe kunnen ook afspraken in het noodplan (zie 2.3.3) worden gemaakt. 1.5.2.1 Ambulante behandeling De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma unipolaire depressies kan diverse modules omvatten: Voorlichting en psycho-educatie. (zie 2.3.2) Het wordt essentieel geacht dat de patiënt, en bij voorkeur ook zijn/haar omgeving, goed geïnformeerd is over zijn ziekte. Hiertoe bestaan vele mogelijkheden (zie 2.3.2). Begeleiding en psychotherapie (zie 2.3.4). • Het minimale aanbod bestaat uit een steunende begeleiding (door psychiater/arts, psycholoog/ psychotherapeut, of SPV/zorgcoördinator). Dit geldt ook voor patiënten die met medicatie of via andere behandelmodules behandeld worden. • Op indicatie kan besloten worden tot een vorm van kortdurende geprotocolleerde psychotherapie, bij voorkeur cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Dit kan zowel individueel als in een groep. Indicaties zijn: onvoldoende resultaat van steunende begeleiding en/of medicatie en een duidelijk focus of cognitief aangrijpingspunt. • Wanneer CGT of IPT niet geïndiceerd zijn of niet effectief zijn gebleken, kunnen andere vormen van psychotherapie in aanmerking komen, zoals gedragstherapie, psychodynamische/inzichtgevende psychotherapie, systeemtherapie en partner- of relatietherapie, clientcentered therapie en groepstherapie. Medicatie (zie 2.3.5). • Antidepressiva zijn werkzaam bij zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis. Ze worden geïndiceerd geacht bij de meer ernstige depressieve stoornis, bij een HRSD-score van 18 punten of hoger, of een IDS-score van 26 punten of hoger, of een MADRS-score van 20 of hoger. Daarbij wordt uitgegaan van bestaande richtlijnen en rekening gehouden met het formularium van de betreffende instelling Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook 2.3) • Sociale interventies en systeeminterventies • Lichttherapie: is effectief bij winterdepressie • Psychomotore therapie: met name runningtherapie kan een werkzaam onderdeel zijn van een behandeling • Overige vaktherapieën zoals creatieve therapie • Sociale vaardigheidstraining De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma bipolaire stoornissen kan diverse modules omvatten. Voorlichting en psycho-educatie. (zie 2.3.2) Essentieel is dat een patiënt met een bipolaire stoornis goed op de hoogte is van allerlei aspecten van zijn stoornis. Hiertoe wordt een psycho-educatiecursus aangeboden. Hiervan kan alleen worden afgezien indien evident is dat de patiënt voldoende weet over zijn stoornis en/of wanneer sprake is van volledige stabiliteit, inclusief goed functioneren. Alternatieven zijn schriftelijke of audiovisuele vormen van informatie (zie ook 2.3.2) Binnen afdeling de Es van Altrecht wordt een psycho-educatiecursus aangeboden voor de patiënt en zijn/ haar partner of naaste. Begeleiding en psychotherapie (zie 2.3.4). Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

23

Medicatie (zie 2.3.5). Er is nog geen op wetenschappelijk bewijs (evidence based) gebaseerde richtlijn farmacotherapie bipolaire stoornissen bij ouderen. Vooralsnog wordt daarom de richtlijn van de NVvP gebruikt, maar op grond van ervaringen in de praktijk met het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren bij ouderen valt aan te nemen dat het instellen op een stemmingsstabilisator moet gebeuren op een aan de oudere patiënt aangepaste manier. (zie 2.3.5). Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook 2.3) Individuele psychotherapie (bij voorkeur CGT of IPT-SRT) Psychomotore therapie en andere vaktherapieën Sociale vaardigheidstraining 1.5.2.2 Intensieve ambulante behandeling Als substituut voor een deeltijdbehandeling of klinische opname kan tijdelijk een PIT (psychiatrische intensieve thuiszorg) verpleegkundige worden ingeschakeld en/of zorgcoördinatie worden geboden. Indicaties: ernstige depressie of (hypo)manie, (dreigende) uitputting thuissysteem, verbetering dagstructuur en/of vergroten sociale aktiviteiten, intensievere behandeling vereist dan wat reguliere ambulante zorg kan bieden. Contra-indicaties: chroniciteit (hierbij biedt een tijdelijke interventie te weinig perspectief), ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar, ernstige manie, gebrek aan steunsysteem, geen bereidheid tot medicatiegebruik. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut of SPV/zorgcoördinator) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod. Behandelaanbod: maximaal zes weken durende intensieve, eventueel dagelijkse begeleiding door een gespecialiseerde verpleegkundige aan huis. 1.5.2.3 Deeltijdbehandeling Een meer intensieve behandeling wordt aangeboden indien de ernst van de stoornis dat noodzakelijk maakt. Hierbij kan gedacht worden aan deeltijdbehandeling. Het behandelingsaanbod is bij deeltijdbehandeling meer intensief dan bij een ambulante behandeling. Indicaties: (unipolaire of bipolaire) depressie met sociaal disfunctioneren, therapieresistentie, chroniciteit, comorbiditeit (onder meer persoonlijkheidsstoornissen), en/of gebrek aan steunsysteem. Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar, ernstige manie. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV-/zorgcoördinator) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een advies over verder beleid. Behandelaanbod • 1-5 dagen per week deeltijdbehandeling • Naast medicatie nadrukkelijk ook andere behandelmodules (zie ook 2.3) • Psycho-educatie • Cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT), bij voorkeur in groepsvorm • Eventueel andere vormen van individuele psychotherapie of groepspsychotherapie • Lichttherapie (bij winterdepressie) • Psychomotore therapie • Overige vaktherapieën 1.5.2.4 Klinische behandeling Op de opnameafdeling voor ouderen Den Eik, van Altrecht, locatie Zeist, zijn mogelijkheden voor opname van depressieve ouderen op een gesloten en een open unit en op een gespecialiseerde depressie-unit. Afd. de Linde in Den Dolder is gespecialiseerd voor ouderen met een stemmingsstoornis die langer dan 1 jaar opgenomen zijn geweest en langerdurende behandeling nodig hebben. Een acute opname op de gesloten opnameunit voor ouderen op afdeling Den Eik wordt in principe beschouwd als een crisisopname. In veel gevallen zal het hierbij gaan om gedwongen opnames. Zodra de crisis voorbij is, wordt nagegaan of de behandeling minder intensief kan worden voortgezet: in een open of deeltijdsetting of ambulant. Indicaties: depressie of manie met dreigend gevaar, ernstige suïcidaliteit, lichamelijk uitputting. Contra-indicaties: dermate somatisch ziek dat dit de behandelmogelijkheden van een GGz-setting overschrijdt. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV-/zorgcoördinator) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een advies over verder beleid. 24

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

Behandelaanbod: • Een opname zolang als de crisis in ernstige vorm voortduurt • Naast medicatie (zie 2.3.3) ook extra modules zoals • Steunende begeleiding • (groeps-) Psycho-educatie • Vaktherapieën 1.5.2.5 Gespecialiseerde behandelunit Op afdeling Den Eik bestaat een gespecialiseerde (open) behandelunit voor depressieve ouderen, waarvoor de volgende indicaties bestaan: • Ernstige depressie, in het kader van een unipolaire of bipolaire stemmingsstoornis, vaak met psychotische of melancholische kenmerken en met ernstig disfunctioneren (m.n. inactiviteit) • Somatische of psychiatrische comorbiditeit die de behandeling negatief beïnvloeden • Opname op de gesloten of open behandelunit van Den Eik geeft vooralsnog weinig verbetering • Intensiever, gespecialiseerd, multidisciplinair behandelaanbod lijkt wenselijk • Therapieresistentie tegen reguliere antidepressiva, respectievelijk stemmingsstabilisatoren Contra-indicaties: dermate ernstige cognitieve stoornissen zodat de patiënt geen baat heeft bij het gespecialiseerde behandelklimaat, suïcidaliteit of psychose die verblijf op een open afdeling onmogelijk maken. Een opname gericht op de behandeling van de depressie met elektroconvulsietherapie (ECT) vindt in de regio MWU plaats op de unit stemmingsstoornissen van de afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht of op de PAAZ van het Mesosziekenhuis, locatie Overvecht. ECT is werkzaam is bij zeer ernstige depressieve stoornissen en met name geïndiceerd bij: • Therapieresistente depressieve stoornis • Zeer ernstige depressieve stoornis (bijvoorbeeld psychotische kenmerken, voedselweigering, dreigende uitputting) • Therapieresistente manie • Eerdere goede respons op elektroconvulsietherapie 1.5.3 CRISISOPVANG Episoden, dus ook recidieven, kunnen onverwacht optreden. Daarnaast kunnen er om allerlei andere redenen crisissituaties ontstaan zoals bij acute suïcidaliteit of bij uitputting of wegvallen van het steunsysteem. In dergelijke situaties behoort het tot de taak van het zorgprogramma om acute ambulante hulp te kunnen bieden. Vaak zal deze hulp beperkt blijven tot een ambulante interventie, maar ook kan tot een meer intensieve deeltijd of klinische interventie worden besloten. Daarbij is het gewenst dat binnen het zorgprogramma enerzijds acuut ambulante (crisis)hulp kan worden geboden en anderzijds zo flexibel mogelijk kan worden geswitcht tussen de diverse settings. Ouderen zijn vaak kwetsbaar op verschillende niveaus van functioneren. In het geval van een crisis bij een oudere is het van belang om methodisch te werk te gaan. De problematiek kan het beste op verschillende niveaus systematisch worden geïnventariseerd. 1.5.3.1 Ambulante crisisinterventie Tot de mogelijkheden van een ambulante interventie behoort een aanpassing van de behandeling (bijvoorbeeld verandering van de medicatie), een acuut steunend-structurerend gesprek of een sociale- of systeeminterventie. Bij voorkeur gebeurt deze interventie binnen het zorgprogramma: door de behandelverantwoordelijke (of diens waarnemer). Wanneer dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld 's nachts of in het weekend) kan worden teruggevallen op de 7x 24 uurs crisisdienst. Bij een ambulante crisisopvang is het belangrijk rekening te houden met de belasting van en de mogelijkheden binnen het systeem. 1.5.3.2 Indicatiestelling voor een opname Bij een crisis kan een deeltijd- of klinische opname nodig zijn. Dit kan plaats vinden op een deeltijd- of klinische setting binnen het zorgprogramma of op een algemene klinische opnameafdeling. Bij een opname dienen de lijnen kort te blijven. Daartoe is het gewenst dat er één regievoerder is die ook tijdens de opname zicht houdt op de continuïteit in het behandelbeleid en zo mogelijk ook contact houdt met de patiënt. Bij voorkeur is dit de ambulante behandelaar (psychiater, arts-assistent, psycholoog/psychotherapeut of SPV/zorgcoördinator).

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

25

Overigens gaat er vaak enige tijd verloren voordat tot een meer intensieve behandeling(setting) wordt besloten. In dergelijke situaties kan het toestandsbeeld (manie of depressie) verergeren, met extra schade voor de patiënt en/of diens omgeving. Mogelijke redenen hiervan zijn • Onvoldoende herkenning van vroege symptomen van een (recidief) manie of depressie • Te late onderkenning door de patiënt, bijvoorbeeld door gebrek aan ziekte-inzicht • Onenigheid tussen patiënt en omgeving (in verlengde van het voorgaande) • Onduidelijkheid of onenigheid over het optimale behandelbeleid • Ontbreken van overeenstemming over het behandelplan • Privacy regels over het verstekken van informatie e.d. 1.5.3.3 Noodplan Om bij (dreigende) recidieven optimaal te kunnen handelen teneinde verergering van een episode te voorkomen, kan het zinvol zijn om in dit verband afspraken te maken tussen patiënt, partner en/of kinderen en/of andere betrokkenen en behandelaar: via het zogenaamde 'noodplan'. In dit plan zijn de wettelijk vertegenwoordigers genoemd, eventuele wilsbeschikking m.b.t. intensieve behandeling en opname en wordt het gedrag van de patiënt beschreven in geval van een acute episode. Het nut van een dergelijke aanpak is dat hiermee recidieven vroegtijdig kunnen worden herkend en heropnames kunnen worden voorkomen. Om deze reden verdient het maken van een noodplan aanbeveling, zeker voor patiënten met in hun voorgeschiedenis veel ernstige episoden en/of opnamen (A) (zie ook 2.3.2). 1.6. BEHANDELORGANISATIE 3 1.6.1. BEHANDELVERANTWOORDELIJKHEDEN NB. Vanzelfsprekend dient het personeel qua etnische samenstelling een afspiegeling te vormen van de populatie onder zorg. 1.6.1.1 Psychiater (of arts-assistent) • De medisch/psychiatrische behandelverantwoordelijkheid berust bij een vaste psychiater (eventueel gedelegeerd aan een arts-assistent onder supervisie van een psychiater) • De psychiater is verantwoordelijk voor de (medisch-psychiatrische) diagnostiek, zowel bij de instroom in het zorgprogramma als in het vervolg • De psychiater is verantwoordelijk voor het opstellen van het behandelplan • De psychiater neemt beslissingen over zorgtoewijzing en eventuele opname • De psychiater is verantwoordelijk voor het medicatiebeleid • De psychiater kan ook de psychotherapie uitvoeren • Wanneer naast de psychiater nog een andere behandelaar bij de behandeling is betrokken, wordt afgesproken wie de regiefunctionaris is • Bij patiënten met een bipolaire stoornis ziet de psychiater de patiënt tenminste vier maal per jaar 1.6.1.2 GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychotherapeut Diagnostiek en behandeling kan ook verricht worden door een GZ psycholoog, klinisch psycholoog, of psychotherapeut. • Psychiatrische diagnostiek: in samenspraak met een psychiater/arts heeft de psycholoog/psychotherapeut hier een eigen taak en bevoegdheid, vooral bij de lichte en matige depressies • Psychologisch onderzoek: hier heeft de psycholoog een eigen taak en bevoegdheid bij de uitvoering en interpretatie van psychologisch onderzoek, waaronder neuropsychologisch onderzoek • De psycholoog/psychotherapeut kan verantwoordelijk zijn voor een ambulant uitgevoerde psychotherapie bij patiënten met lichte tot matig ernstige depressies, alsmede in sommige klinische settings. Bij patiënten met ernstige depressies, vooral wanneer een (tijdelijke) deeltijd of open klinische behandeling aangewezen is, en bij patiënten met bipolaire stoornissen kan de psycholoog/psychotherapeut ook (een deel van) de psychotherapeutische behandeling uitvoeren. Het behandelaanbod kan bestaan uit o Individuele psychotherapie en groepspsychotherapie o Psycho-educatie o Steunende begeleiding

3

In dit zorgprogramma is wat betreft de beschrijving van bevoegdheden en verantwoordelijkheden gebruik gemaakt van het 'professioneel reglement' van Altrecht. Dit reglement geldt uiteraard alleen voor medewerkers van Altrecht. Met name in de eerste lijn en voor vrijgevestigde psycholoog-psychotherapeuten geldt een eigen professionele verantwoordelijkheid.

26

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

1.6.1.3 Verpleegkundige Een SPV/zorgcoördinator is een gespecialiseerde verpleegkundige met een vervolgopleiding. De SPV/zorgcoördinator kan een belangrijke rol spelen in de verpleegkundige behandeling/begeleiding van patiënten met depressies of bipolaire stoornissen. Dit vooral wanneer de stoornis door veel recidieven en/of chroniciteit vaak of langdurig gepaard gaat met ernstig disfunctioneren, sociale beperkingen en problemen in/voor het steunsysteem. Daarbij richt de SPV/zorgcoördinator zich in het bijzonder op mensen met beperkingen in communicatieve vaardigheden en/of gebrekkige motivatie. Behandeltaak: de SPV/zorgcoördinator kan een rol spelen bij diverse behandelmodules • Behandelaanbod: o Psycho-educatie en daarmee samenhangende activiteiten zoals het opstellen van een noodplan o Steunende begeleiding met praktische adviezen o Begeleiding medicatiegebruik o Sociale begeleiding, begeleiding steunsysteem (eventueel in groepen) o Psycho-educatie en daarmee samenhangende activiteiten zoals het opstellen van een noodplan en steun bij met maken van lifecharts (zie 2.3) o Cognitieve en gedragstherapeutische modules o Rehabilitatiemodules Daarnaast kan de SPV de functie hebben van regiefunctionaris (case manager) • Indicatie: patiënten die al dan niet onregelmatig gebruik maken van een divers behandelaanbod en/of wisselende behandelsettings • Behandelaanbod: o Voorbereiding en afstemming van de zorg/behandeling door diverse behandelaren en in diverse behandelsettings Bij klinisch of in deeltijd opgenomen patiënten met stemmingsstoornissen richt de verpleegkundige zorg zich, gebaseerd op een eigen verpleegkundige diagnostiek (zie hieronder), op het bieden van een veilige en structurerende omgeving, op het ondersteunen van de patiënt bij de dagelijkse gang van zaken en op het ondersteunen van het systeem. Een essentiële factor hierbij is dat de verpleegkundige vaak voor de patiënt en zijn verwanten de eerste en ook makkelijk toegankelijke persoon is, waardoor in het contact met de verpleegkundige allerlei zaken aan de orde kunnen komen (zoals uitleg over de diagnose en ingestelde behandeling, adviezen aan familieleden over de omgang met de patiënt). Een klinisch werkzame verpleegkundige kan daarnaast ook een rol spelen in de behandeling. De verpleegkundige zorg richt zich op het ondersteunen van de patiënt en zijn of haar omgeving in het leren omgaan van de gevolgen van de stemmingsstoornis voor het dagelijkse leven. De patiënt en zijn/haar functioneren in een sociale context is het vertrekpunt bij het aanbieden van begeleiding en ondersteuning. De gestelde verpleegdoelen worden afgestemd op de situatie waarin de patiënt zich normaliter begeeft en zich prettig voelt. Het levensverhaal, de verpleegkundige anamnese en gesprekken met verwanten zijn hierin de belangrijkste gegevensbronnen. Behandelaanbod hierbij is (onder meer) • Bieden van ondersteuning en begeleiding • Begeleiding medicatiegebruik • Betrokken zijn bij psycho-educatie en voorlichting (naar patiënt en systeem) • Sociale vaardigheidstraining • Rehabilitatiemodules 1.6.1.4 Maatschappelijk werkenden Veel patiënten met stemmingsstoornissen ondervinden maatschappelijke problemen, al dan niet als (gedeeltelijke) oorzaak of gevolg van hun stoornis. Te denken valt hierbij aan onder meer financiële problemen (bijvoorbeeld schulden na een manische episode) en huisvestingsproblemen (overgang naar verzorgingshuis of andere woonvorm voor ouderen). Naast een beroep op het algemeen maatschappelijk werk kan het zinvol zijn bij dergelijke problemen een beroep te kunnen doen op een maatschappelijk werkende in de GGZ. Tevens onderhouden maatschappelijk werkenden in klinische settingen vaak contact met de familieleden van de patiënt en bieden hen zonodig extra ondersteuning. Overigens zijn binnen de GGZ ook gespecialiseerde maatschappelijk werkenden werkzaam met psychotherapeutische en andere taken. 1.6.1.5. Andere disciplines Bij de behandeling van patiënten met stemmingsstoornissen kunnen ook andere disciplines betrokken worden, die hun bijdragen kunnen leveren via diverse behandelmodules. Dit geld vooral voor alle Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

27

vaktherapeuten. Vanuit de visie dat deze disciplines een belangrijke bijdrage kunnen leveren, wordt in dit zorgprogramma uitgebreid aandacht hieraan besteed (zie 2.2. en 2.3) Geestelijke verzorgers (pastores, dominees, imams, humanistisch raadslieden) bieden niet direct hulp bij diagnostiek en behandeling, maar spelen vooral bij ouderen een grote rol bij met name zingevingsvraagstukken. Juist bij depressie zullen de vele ouderen met een religieuze achtergrond in aanraking kunnen komen met vraagstukken over hun geloofsbelevenis. Het is belangrijk dit actief te signaleren en ouderen aan te raden hun eigen geestelijk verzorger of die van de instelling te spreken. 1.7. KWALITEITSBELEID 1.7.1 ASPECTEN VAN KWALITEITSTOETSING Het zorgprogramma beschrijft activiteiten en modules die in samenhang geacht worden garant te staan voor een goede zorg voor patiënten met stemmingsstoornissen, waar zinvol en mogelijk gespecificeerd in termen van standaarden en richtlijnen. Een volgende stap is de implementatie. Het is bekend dat met name de implementatie vaak moeizaam verloopt. Mede daarom is het van belang na te gaan of en in hoeverre de implementatie slaagt: lukt het organisatorisch om het zorgprogramma in te voeren, lukt het om de zorg inhoudelijk ook te verbeteren (meer vraaggericht, meer transparant, meer evidence-based, meer protocollair, meer meetinstrumenten) en lukt het dan ook om de uitkomst van de zorg te verbeteren (meer effectieve en doelmatige zorg en meer tevredenheid bij patiënten en verwanten)? Om deze reden zal parallel aan de implementatie een kwaliteitssysteem moeten worden opgezet, teneinde het mogelijk te maken feedback te geven aan de verantwoordelijke personen en instanties. Dit systeem dient handvatten te bevatten om de implementatie te begeleiden. De werkgroep stelt voor de kwaliteit van het zorgprogramma en haar afzonderlijke onderdelen met behulp van de volgende methoden vast te stellen; in combinatie met elkaar, al naar gelang de aard van de te verzamelen gegevens • Monitoring van een aantal geregistreerde kwaliteitsparameters • Regelmatige voortgangsrapportages t.a.v. de implementatie (bijvoorbeeld jaarlijks). Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van een dergelijk kwaliteitssysteem is uiteraard dat ook daadwerkelijk systematisch gegevens worden geregistreerd. Stapsgewijze verbetering van de (management) informatie zal dan ook een onderdeel van het implementatieplan dienen te zijn. 1.7.2 KWALITEITSINDICATOREN Ten behoeve van het kwaliteitssysteem zullen op drie niveaus kwaliteitscriteria worden geformuleerd. Daarbij zal gekozen worden voor een beperkt aantal indicatoren die sensitief en specifiek genoeg moeten zijn om de kwaliteit te kunnen meten, en die daartoe ook meetbaar moeten zijn (zie ook 2.6.3) • Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg) • Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg) • Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg) 1.7.3 BIJ- EN NASCHOLINGSBELEID Teneinde het behandelbeleid kwalitatief hoogwaardig, up-to-date en in grote lijnen uniform te houden, dienen bij- en nascholingsactiviteiten georganiseerd te worden. Hoofddoel daarvan zal zijn dat alle hulpverleners steeds goed geïnformeerd zijn en dat ze werken volgens de regionale richtlijnen en protocollen. Daarnaast hebben regelmatig te houden bijblijfsessies een belangrijke cohesie- en visiebevorderende invloed. De medewerkers die werkzaam zijn binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen nemen verplicht deel aan het regionale bijscholingsprogramma. Een afdoende kennisniveau binnen het zorgprogramma als geheel en bij de individuele medewerkers afzonderlijk is één van de noodzakelijke voorwaarden voor het slagen van de implementatie van het zorgprogramma. Hiertoe dienen de volgende activiteiten: • Van iedere medewerker dient het kennis- en vaardigheidsniveau geïnventariseerd te worden, ook op het gebied van transculturele psychiatrie. • Bij deze inventarisatie dient nagegaan te worden in hoeverre kennis aanwezig is op het terrein van de 'standaard' moduleonderdelen en van de 'op indicatie' onderdelen (zie Deel 2). • Ook is kennis en onderschrijving van dit document van groot belang voor de implementatie.

28

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

• Voor de kwaliteit van de medewerkers is het noodzakelijk dat er een na- en bijscholingsprogramma opgesteld wordt op basis van de bij de inventarisatie geconstateerde leemtes. • De bij- en nascholing kunnen deels intern (binnen het zorgprogramma) worden verzorgd, maar een deel zal ook van buiten moeten komen (cursussen bij RINO, cursussen 'op maat', enz.). 1.8. FINANCIERINGSASPECTEN Het financieringssysteem voor de gezondheidszorg is op het moment van afronden van dit zorgprogramma aan het veranderen van een systeem grotendeels gebaseerd op het aantal verrichtingen, met name face-to-face contacten, naar Diagnose-Behandel Combinaties (DBC’s). Het valt buiten het bestek van dit Zorgprogramma hier verder op in te gaan.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

29

30

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

2. SPECIFIEK GEDEELTE 2.1 INLEIDING Allereerst dient te worden opgemerkt dat de zorgvraag van de patiënt centraal dient te staan. Dit wil zeggen dat er vraaggericht gewerkt wordt en niet aanbodgericht. Hiervoor is nodig dat er adequate kennis bestaat over de vraag en het oordeel van de patiënt, zoals eerder benoemd bij 1.3. In het verlengde daarvan zal het nodig zijn ook tijdens en bij afsluiting van de behandeling te vragen naar het oordeel van de patiënt. Dit dient, naast de navraag ervan in de therapeutische dialoog, te worden vastgesteld middels systematisch tevredenheidsonderzoek. Het omgaan met (oudere) patiënten met een depressie is niet eenvoudig. Depressieve patiënten kunnen gevoelens van machteloosheid, teleurstelling of boosheid oproepen bij hun omgeving. Dit kan zowel bij de diagnostiek als tijdens de behandeling een rol spelen. Een juiste bejegening is van groot belang om niet de depressieve klachten te doen verergeren. Iedereen die met depressieve patiënten wordt geconfronteerd, familieleden, vrienden maar ook hulpverleners, dienen zich bewust te zijn van de invloed van hun gedrag op de depressie van de patiënt. Onderstaande adviezen kunnen aan familieleden of aan niet-psychiatrische geschoolde professionals worden overgedragen. Er bestaat niet één ideale manier van omgang/bejegening die bij iedereen werkt. Onderstaande adviezen zijn dan niet meer dan algemene richtlijnen, die bij de individuele patiënt kunnen worden gehanteerd en op hun effectiviteit worden beoordeeld. Acceptatie Gevoelens, klachten en gedragingen van de depressieve patiënt dienen geaccepteerd te worden als horende bij een depressie. Zeg dit eventueel expliciet tegen de patiënt, als deze de neiging heeft zichzelf de schuld te geven. Probeer goed te vragen hoe iemand zich voelt en niet te snel antwoorden te geven. Neem de gevoelens serieus. Net zoals een ieder wil ook een depressieve patiënt erkent worden in zijn gevoelens. Dit geldt ook suïcidegedachten, deze moeten worden besproken en niet genegeerd. Door opbeurende, goed bedoelde opmerkingen als: “zet je er over heen” of “de zon schijnt, doe niet zo somber” zijn niet op zijn plaats. Voor de depressieve patiënt is het geen kwestie van niet willen, maar van niet kunnen. Wees steunend, toon begrip Behalve dat de patiënt zich geaccepteerd en erkend voelt is het ook belangrijk dat hij het gevoel heeft gesteund te worden. Zeg duidelijk dat u ziet en begrijpt dat de patiënt het erg moeilijk heeft. Depressieve patiënten hebben deze steun hard nodig. Begrip tonen is iets anders dan meegaan in de depressie. Als voorbeeld een patiënt die niet uit bed wil komen. Meegaan met de gevoelens: “U heeft gelijk, het is rotweer vandaag en er worden vandaag geen activiteiten georganiseerd, ik zou er ook in blijven”. Zo wordt machteloosheid uitgestraald, dit is een wijze van benaderen waar de patiënt niet bij gebaat is. Begrip tonen: “ik begrijp dat u het moeilijk vindt om uit bed te komen en dat u het soms zwaar vindt om de dag te starten of de zin van uw leven in te zien. Het is ook niet niks om zo depressief te zijn, maar ik denk dat het niet goed is de hele dag op bed te blijven, want dan gaat u zich uiteindelijk alleen maar vervelender voelen”. Op deze manier erken je de gevoelens zonder er in mee te gaan. Stimuleer de patiënt, met mate Een dagstructuur waarbij iemand bijtijds opstaat, zich aankleedt, ontbijt en verder overdag activiteiten onderneemt is zeer belangrijk bij depressies. Een juist evenwicht dient gevonden te worden in het stellen van eisen. Bij te hoge eisen, waaraan iemand niet kan voldoen, bestaat het gevaar dieper in de put te geraken. Te lage eisen stellen roept gevoelens van waardeloosheid op. Een goede balans vinden is niet eenvoudig. Stimuleer de patiënt activiteiten te volgen. In kleine clubjes, het liefst activiteiten die aansluiten bij de interessesfeer van de patiënt. Passieve deelname is natuurlijk ook mogelijk. Intramuraal geldt dat binnen het behandelteam duidelijke afspraken aanwezig moeten zijn wat van de patiënt verwacht mag en kan worden zodat iedereen ongeveer hetzelfde doet en vraagt. Moedig de patiënt aan de afgesproken dagindeling/programma te volgen. Geef complimenten voor wat de patiënt onderneemt, ook als het niet lukt (zeg dat het goed is dat hij/zij het heeft geprobeerd en misschien lukt het de volgende keer wel). Uit hoop Zeg herhaaldelijk dat jij weet (of van de arts of psycholoog hebt gehoord) dat een depressie een tijdelijke Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

31

ziekte is en dat deze meestal of vrijwel altijd herstellen. Zorg voor jezelf Het risico van het langdurig verzorgen van patiënten met een depressie is dat de eigen stemming somber en het denken negatief kan worden, met daarnaast irritatie en/of onbegrip. Geef je eigen grenzen aan. Verwacht niet dat steun en hulp snel effect zullen hebben. Volhouden is belangrijk, een behandeling heeft tijd en geduld nodig. Eis niet teveel van uzelf en zorg voor de nodige ontspanning en ondersteuning voor uzelf. 2.2 DIAGNOSTIEK 2.2.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK Inventarisatie van aard, ernst, duur en beloop van de klachten en verschijnselen op basis van Auto-anamnese: standaard • Ziektegeschiedenis • Behandelgeschiedenis • Biografie Hetero-anamnese: standaard, ook gericht op gevolgen voor het systeem. Auto anamnese: Met behulp van open vragen wordt allereerst beoordeeld wat de spontane klachten van de patiënt zijn. Vervolgens worden alle symptomen van stemmingsstoornissen uitgevraagd, ook de afwezigheid van een depressie/manie-kenmerk is relevant en wordt genoteerd. Daarnaast wordt ook geïnformeerd naar angst en spanningsklachten, twijfelzucht, dwanggedachten, dwanghandelingen, depersonalisatie en derealisatie, hallucinaties en waangedachten (m.n. de stemmingscongruente). Verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) dementie worden uitgevraagd evenals eerdere (hypo)manische episodes. Voor het vaststellen van een depressie bij een dementiepatiënt zijn aparte criteria ontwikkeld, omdat de symptomen kunnen verschillen van depressies bij niet-demente patiënten (Olin e.a. 2002). Van ouderen wordt vaak gesteld dat zij minder vaak dan jonger-volwassenen spontaan komen met emotionele symptomen zoals somberheid, interesseverlies en verminderd vermogen om te genieten (zie 1.1.2). Met behulp van gericht navragen in concrete situaties en voorbeelden geven kan meestal een goede indruk van de stemmingsklachten worden verkregen. Het is bij ouderen soms moeilijk om somberheid te onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie. Bij symptomen zoals concentratie en geheugenstoornissen, interesseverlies en slaapklachten, die ook bij dementie kunnen voorkomen, is het zaak deze gedetailleerd uit te vragen. Het beloop in de tijd kan hierbij inzicht geven: sinds hoe lang bestaan welke symptomen, in welke volgorde zijn de symptomen opgetreden. Het voorkomen van andere cognitieve stoornissen zoals formele denkstoornissen ( verminderde wordfluency, fatische stoornissen, woordvindingsstoornissen, perseveraties etc.), verlies van overzicht en verminderd vermogen om samengestelde handelingen te verrichten is eveneens van belang. Bij de somatisch depressieklachten (slaap en eetpatroon, moeheid, psychomotoriek), maar ook bij pijnklachten of meerdere onverklaarde lichamelijke symptomen is het belangrijk een indruk te krijgen of deze ook (mede) verklaard kunnen worden door de depressie, dan wel door veroudering of door somatische ziektes (zie ook 2.2.3). Het is raadzaam bij de anamnese de vragen dusdanig te stellen dat na afloop de ernst van de stemmingsstoornis of van de cognitieve stoornissen met een meetinstrument kan worden vastgelegd (zie 2.2.2.). Andere belangrijke anamnestische gegevens zijn: • Uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren • Recente verliezen en rolveranderingen • Relatieproblemen, als oorzaak dan wel als gevolg van de depressie of manie • Persoonlijkheidsfactoren en copingvaardigheden (actief vs passief berustend, schaamte en schuld gevoelens, zich te kort geschoten voelen etc.). Hoe wordt met de eventueel ervaren machteloosheid en onmachtsgevoelens omgegaan? • Alcoholgebruik (incidenteel drugsgebruik) Vervolgens wordt getaxeerd in welke mate de klachten het dagelijkse leven van de patiënt beïnvloeden. Wat zijn de veranderingen in de dagelijkse activiteiten, hoe verlopen de sociale contacten, etc. Welke extra hulp van partner, familieleden of professionele hulpverleners is ingeschakeld. 32

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

Hoe ziet de patiënt zelf zijn klachten, als zijn/haar eigenschuld of ten gevolge van uitwendige omstandigheden, als een nederlaag, tekortkomen, als een psychische ziekte of een lichamelijke ziekte etc. Wat heeft zij er tot nu toe aan geprobeerd te doen en hoe heeft dat uitgepakt? Wat zijn volgens hem/haar belangrijke factoren die een rol spelen bij de ziekte? Hoe kijkt de omgeving ertegenaan en hoe heeft deze op de klachten gereageerd? Hoe staat patiënt en belangrijke verwanten tegenover medicatie? Psychiatrische voorgeschiedenis Is er eerder sprake geweest van depressieve of manische periodes of periodes van ontstemming, angst of andere psychiatrische klachten? Bij patiënten met een depressie blijkt soms sprake te zijn van eerdere, niet herkende (hypo)manische episoden. Het navragen hiervan is van belang, vooral daar dit consequenties heeft voor de behandeling (wel of geen stemmingsstabilisator). Hoe was het beloop van deze periodes en hoe is de behandeling verlopen (medicatie, opname)? Hoe kijkt de patiënt daarop terug? Psychiatrische familieanamnese Komen er is de familie psychiatrische stoornissen voor, bij welk familielid en welke stoornis, hoe zijn deze behandeld (opname?). Het psychiatrisch onderzoek Zowel positieve als negatieve bevindingen zijn van belang. Beschrijf de algemene indrukken, de klachtenpresentatie, de wijze van contact leggen, hoe verloopt de anamnese. Hoe functioneren gehoor en visus? Is het bewustzijn volkomen helder? Hoe imponeert de aandachtsspanne en concentratie? Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de oriëntatie en het geheugen, of voor stoornissen in het oordeels en kritiekvermogen? Beschrijf de aan of afwezigheid van psychotische fenomenen. Geef een uitvoerige beschrijving van de verschillende aspecten van het denken (tempo, vorm, inhoud). Beschrijf de stemming en het affect. Hoe is de psychomotoriek? Beschrijf de conatieve functies. Geef een gedetailleerde indruk van de mate van suïcidaliteit. In welke mate is sprake van ziektebesef en ziekte-inzicht. 2.2.1.1 Unipolaire depressie Speciale aandacht dient er te zijn voor eventuele suïcidaliteit. Belangrijk hierbij is te letten op factoren die het risico op een (geslaagde) suïcide kunnen voorspellen: • Aanwezigheid van suïcide- of homocide gedachten, plannen of handelingen (voorbereidingen, brieven e.d.) • Beschikbaarheid over of toegankelijkheid tot suïcidemethoden of -middelen (bijvoorbeeld medicijnen) • Eventuele eerdere (met name serieuze) suïcidepogingen • Familiegeschiedenis betreffende suïcides • Aanwezigheid van psychotische verschijnselen (bevelshallucinaties) of grote angst • Ernstige gevoelens van hopeloosheid • Recent belangrijk verlies • Psychiatrische co-morbiditeit: angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen 2.2.1.2 Bipolaire stoornissen Bij patiënten met een bipolaire stoornis is het van belang het beloop in kaart te brengen. Hiertoe wordt de Lifechart Methode (LCMTM) het meest geschikt geacht (A). Het belang wordt bepaald doordat een lifechart het mogelijk maakt om in één tot enkele A4tjes een overzicht te hebben van het ziektebeloop, inclusief toegepaste behandelingen (met name medicatie) en belangrijke levensgebeurtenissen. Er bestaan retrospectieve en prospectieve Lifecharts van beide zowel een clinicus- als een patiëntenversie. Het prospectief bijhouden van een lifechart hoeft per consult maar één tot enkele minuten te kosten. Daarom wordt het bijhouden van een prospectieve lifechart met het beloop per maand (in het driejaaroverzicht) als volgt aanbevolen • LCM-C-Prosp: door de behandelaar dient standaard prospectief tenminste het beloop per maand te worden bijgehouden. • LCM-P-Prosp: daarnaast kan de patiënt eventueel zelf dagelijks het beloop van stemming bijhouden. Hiertoe bestaat zeker een indicatie bij een instabiele stemming. • LCM-C/P-Retro. Het retrospectief in kaart brengen van de voorgeschiedenis vraagt veelal wel een grote tijdsinvestering (één tot meerdere uren). Dit is vooral zinvol en dus geïndiceerd wanneer er sprake is van instabiliteit in de stemming (therapieresistentie, rapid cycling).

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

33

2.2.2 PSYCHODIAGNOSTIEK Psychodiagnostisch onderzoek kan bijdragen aan een verheldering van de context van stemmingsklachten/symptomen. Met als referentiekader b.v. het eerder genoemde Stress-Steun-Kwetsbaarheid-KrachtCopingmodel kan psychodiagnostisch onderzoek meer duidelijkheid geven over ik-sterkte, structurele spanningsgevoeligheid, kwetsbaarheid in relatie tot aangeleerde coping, momentele belastbaarheid, dimensies van persoonlijkheid, sterkte-zwakte-analyse etc. Voor nadere informatie over de hier genoemde meetinstrumenten verwijzen we naar het themanummer over meetinstrumenten van het Tijdschrift voor Psychiatrie, okt. 2004. Criteria voor psychodiagnostisch onderzoek binnen Zorgprogramma Stemmingsstoornissen. • Langdurige / chronische problematiek • Recidiverende klachten • Onvoldoende resultaat bij (eerdere) behandelingen • Complexe problematiek • Veel vage klachten • Onduidelijkheid over cognitief functioneren • Vermoeden van persoonlijkheidsproblematiek • Problematisch interactioneel gedrag / systeemproblematiek Verschillende vormen van psychodiagnostiek, “getrapte diagnostiek” Indien één van bovenstaande criteria aanwezig is kan eerst kortdurend, screenend onderzoek worden verricht om inzicht te krijgen in o.a. kwetsbaarheid, copingstructuur. Eventueel uitgebreid onderzoek is geïndiceerd wanneer: • daar aanwijzingen voor zijn vanuit het screenend onderzoek • criteria zo duidelijk zijn dat direct uitgebreid onderzoek geïndiceerd is • er een duidelijke gerichte onderzoeksvraag is voor uitgebreid onderzoek. 2.2.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek Indien sprake is van het (vermoeden van) een depressie, dan wordt standaard een inventarisatie van (de ernst van) de klachten met een zelfinvulvragenlijst aanbevolen. De Geriatric Depression Scale is een zelfinvullijst voor het screenen op depressieve klachten, tevens is dit een (minder betrouwbare) maat om de ernst van de depressie te meten (Kok e.a.1993). De GDS is in vrijwel iedere setting (ook algemeen ziekenhuis, verpleeghuis) gebruikt, normgegevens zijn beschikbaar in algemene bevolking en voor diverse psychiatrische populaties. De GDS wordt in diverse (nationale en internationale) consensusdocumenten aanbevolen als de meest geschikte zelfinvulvragenlijst bij ouderen (R). De GDS is een screeningslijst en is niet ontwikkeld om het effect van een behandeling te meten. Indien geen in afname van HRSD of MADRS getrainde hulpverlener beschikbaar is dan kan de GDS een grove indruk geven van de ernst c.q. mate van verbetering. Bij een score boven het omslagpunt (meestal 10/11) is de kans op een klinisch relevante mate van depressiviteit groot en dient nadere psychiatrische diagnostiek plaats te vinden. De ernst van de depressie dient standaard bij belangrijke behandelbeslissingen (starten interventie, evaluatie interventie) en tijdens de behandeling op geregelde tijden (ten minste elke drie maanden) te worden geobjectiveerd met een meetinstrument (A). • HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression • MADRS: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) Bij ouderen wordt de MADRS beter geschikt geacht dan de HRSD, met name omdat de laatste meer somatische items bevat (A). Dit theoretische voordeel bleek overigens in 3 vergelijkende onderzoeken bij somatisch zieke ouderen niet tot duidelijke verschillen in psychometrische gegevens te leiden. Bij patiënten met duidelijke cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of niet betrouwbaar. Bij de GDS-30 is aangetoond dat bij een MMSE-score lager dan 15 de GDS niet meer betrouwbaar is. In deze situatie wordt de Cornell Scale for Depression in Dementia aanbevolen (Alexopoulos e.a. 1988) (A). Nadat de hierin beschreven depressiekenmerken bij de patiënt zijn uitgevraagd worden dezelfde kenmerken voorgelegd aan een partner of verzorgende, of in (dag-) klinische setting een verpleegkundige/verzorgende die de patiënt goed kent. Indien patiënt en partner/verpleegkundige over een item van mening verschillen is het aan de clinicus om de uiteindelijke score in te bepalen. Bij een manie kan, naast het bijhouden van het beloop met de Lifechart (zie 2.2.1.2.) het zinvol zijn om meer 34

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

specifiek de ernst van een episode te bepalen (O). Voor de ernst van de depressieve episoden kan gebruik gemaakt worden van dezelfde meetinstrumenten als bij de unipolaire depressie (HRSD, MADRS, evt.GDS) Voor het meten van de ernst van de manische episoden worden twee schalen aanbevolen • YMRS: Young Mania Rating Scale • als alternatief BRMAS: Bech Rafaelsen Mania Rating Scale Op indicatie (bij gewenst nader onderzoek naar diagnose (inclusief) co-morbiditeit, bijvoorbeeld bij therapieresistentie): nader onderzoek naar as I pathologie • SCL-90 (Symptom Checklist - 90 vragen). Een zelfinvullijst voor verschillende domeinen van psychische klachten. Deze kan aanwijzingen geven voor het bestaan van andere klachten en stoornissen buiten de stemmingsstoornis. Bij ouderen is slechts beperkt onderzoek naar normgegevens beschikbaar • CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly), een semi-gestructureerd interview af te nemen door een psychiater/arts, klinisch psycholoog of GZ psycholoog die hiermee ervaring heeft. Om een beeld te krijgen van de activiteiten die een patiënt ondernam voordat hij/zij depressief werd, kan de Plezierige Activiteiten Lijst (PAL) goed worden gebruikt. 2.2.2.2 Persoonlijkheidsonderzoek Op indicatie (bij twijfel over een persoonlijkheidspathologie/-stoornis): screenend of uitgebreider onderzoek naar eventuele persoonlijkheidspathologie door een psycholoog. VKP (Vragenlijst Kenmerken Persoonlijkheid). Een zelfinvullijst voor persoonlijkheidsstoornissen met een hoge sensitiviteit maar relatief lage specificiteit, deze kan op descriptief niveau aanwijzingen geven voor het al dan niet bestaan van een persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV. Afname dient bij voorkeur plaats te vinden tijdens een euthyme fase, dus niet tijdens een depressie of (hypo)manie, de validiteit is tijdens de depressie/manie beperkt. Op indicatie (eventueel bij een afwijkende uitslag op de VKP of bij een indicatiestelling voor langdurende psychotherapie): uitgebreider vervolgonderzoek, waartoe vele onderzoeksinstrumenten ter beschikking staan. Hierbij betreft het meer dimensionele onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken zoals ik-sterkte, neuroticisme, temperamentsfactoren, emotionele differentiatie, copingvaardigheden en afweermechanismen. 2.2.2.3 Kwaliteit van leven Op indicatie (bijvoorbeeld bij chroniciteit, bij rehabilitatie module): SF-36 (volledig; de Medical Outcome Study Short Form General Health Survey, 36 items versie): een bij ouderen gevalideerde zelfinvullijst voor het meten van de kwaliteit van leven, respectievelijk de gevolgen van een ziekte. Een goed alternatief lijkt de HONOS te zijn. 2.2.2.4 Cognitief functioneren De werkgroep beveelt aan standaard bij oudere patiënten met een depressie of manie te screenen op cognitieve achteruitgang met de S-MMSE (Gestandaardiseerde Minimal Mental State Examination, zie 2.2.2.4). Dit is een screeningsinstrument voor cognitieve functies, af te nemen door een arts, psycholoog of verpleegkundige. Een score onder de 24 is een indicatie voor nader onderzoek, bijvoorbeeld een uitgebreider neuropsychologisch vervolgonderzoek door een klinisch psycholoog (R). Een hogere score sluit cognitieve achteruitgang niet uit (m.n.hoger opgeleiden kunnen hoger dan 23 scoren in het begin van dementie). 2.2.2.5. Alcohol Bij aanwijzingen voor alcoholmisbruik bij ouderen wordt de AUDIT aanbevolen. 2.2.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK Bij elke episode van een depressie of (hypo)manie dient een organische factor te worden uitgesloten (zie 1.1.3). Dit geldt met name wanneer de eerste episode zich op latere leeftijd openbaart, dat wil zeggen na e bijvoorbeeld het 50 levensjaar, en bij een negatieve familieanamnese. Gezien recent onderzoek naar de samenhang tussen hart/vaatziekten en depressies dient aan deze groep aandoeningen extra aandacht besteed te worden. • Standaard dient een somatische anamnese plaats te vinden. Indien dit afwijkingen toont dan is nader lichamelijk onderzoek aangewezen (Nota bene: ook ogenschijnlijke melancholische kenmerken dienen in principe als een somatische afwijking te worden beschouwd). Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

35

• Gezien de eerder genoemde vasculaire depressie hypothese bevelen wij aan bij de anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gericht naar vasculaire risicofactoren te zoeken (b.v. bloeddruk meten). • In de somatische anamnese dient ook gevraagd te worden naar het gebruik van geneesmiddelen die een depressie of manie kunnen veroorzaken. e • Op indicatie een lichamelijk onderzoek: in elk geval bij een eerste episode na het 50 jaar, bij therapieresistentie en bij opname in een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis of verpleeghuis. • Routine laboratoriumonderzoek levert niet altijd veel op, maar wordt wel wenselijk geacht bij ouderen met een stemmingsstoornis. Er is geen overeenstemming in de literatuur welk laboratoriumonderzoek verricht zou moeten. Wij bevelen aan om een volledig bloedbeeld, Na, K, Ca, ureum, leverfuncties, TSH, vit.B12 en foliumzuur te verrichten. Bij therapieresistente stemmingsstoornissen is eveneens laboratoriumonderzoek aangewezen. Bij sommige medicijnen is voor het instellen en tijdens behandeling regelmatige laboratorium controle noodzakelijk, zoals bij de diverse stemmingsstabilisatoren (zie richtlijn NVvP). Bij instellen op lithium is het wenselijk naast de bekende laboratoriumbepalingen (zie richtlijn NVvP) een (berekende) kreatinineklaring te laten verrichten. • Aanvullend onderzoek: aanvullend somatisch onderzoek (waaronder een ECG, EEG of beeldvormende technieken) is veelal niet nodig. Bij het starten van tricyclische antidepressiva bij ouderen is een ECG tevoren wel geïndiceerd. Een EEG kan soms geïndiceerd zijn, b.v. in de differentiaal diagnostiek op verdenking van een delier, of op verdenking van een lithiumintoxicatie bij normale serumspiegels. Een CT-scan en met name een MRI-scan kan overwogen worden bij verdenking op een zogeheten “vasculaire depressie”. Er is geen overeenstemming bij welke lichamelijke aandoeningen depressie vooral optreedt. Onderstaand overzicht is niet limitatief. • Endocrine/metabole aandoeningen (bijnier, schildklier, hypercalciemie, ondervoeding, perniceuze anaemie) • Neurologische aandoeningen (CVA, hersentumoren, ziekte van Parkinson, Alzheimer en vasculaire dementie,MS SLE) • Maligne aandoeningen, m.n. pancreas, long • Chronische infecties (b.v. AIDS) Enkele lichamelijke aandoeningen waarbij manie als syndroom kan optreden: • Tumoren, hersenmetastasen • Endocrinologische aandoeningen (bijnier, schildklier) • Multiple sclerose • Dementieen o.a. Alzheimer, Pick, vasculaire dementie • CVA’s (m.n. temporaal) • Encefalitis • Epilepsie • Neurolues, M. Parkinson • Normal pressure hydrocephalus M. Parkinson • Syndroom van Gilles de la Tourette • Schedeltraumata • Postoperatief • terminale nierinsufficiëntie • vitamine B 12 def. Belangrijkste groepen somatische medicijnen die mogelijk tot depressies kunnen leiden (Dhondt 2003): • systemische corticosteroïden • niet selectieve ß-blokkers • H2 receptor blokkers • NSAID’s • calciumantagonisten Belangrijkste medicijnen die mogelijk tot manieën kunnen leiden: • corticosteroïden • antiparkinsonmiddelen: levodopa, amantadine • antidepressiva • stimulantia: methylfenidaat, amfetaminen 36

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

2.2.4 SOCIAAL ONDERZOEK Doel van de sociale diagnostiek is het in kaart brengen van de sociale aspecten van het SSKK model en om een inventarisatie te maken van de belasting voor de familieleden. Op grond hiervan kan eventueel een behandelaanbod voor familieleden worden gedaan (te denken valt ook aan meer preventiegerichte groepen voor familieleden van patiënten). Hierbij kan de sociale omgeving ruim worden opgevat: familie, wonen, eventueel werken, vrienden, vrije tijd, religie enz. Ook het in kaart brengen van sociale beperkingen is van belang, omdat er op het gebied van maatschappelijk functioneren vaak grote verliezen worden geleden (bijvoorbeeld van werk, hobby’s en bezigheden of relatie) of anderszins problemen kunnen bestaan. Specifiek bij ouderen is het volgende. Vaak is geen sprake meer van een samenwonend gezinssysteem, op een enkele uitzondering na, als een van de kinderen nog thuis woont. Een enkele keer komt het voor dat een moeder of vader nog leeft en meestal zorgbehoevend is. Het contact met de kinderen zit in een andere fase en er zijn vaak al kleinkinderen waardoor de frequentie van contacten sterk kunnen verminderen dan wel complexer worden en minder ontspannend. Meestal is er geen sprake meer van een werksituatie. Door het verlies van een partner komt veelvuldig voor dat naast emotionele ook praktische problemen ontstaan. Broers en zussen e.a. familieleden (dus dezelfde generatie) kunnen heel trouw zijn in het contact maar worden zelf ook ouder. Door de verslechterende mobiliteit wordt het onderhouden van contacten vaak sterk bemoeilijkt. Buren kunnen ook erg belangrijk zijn evenals kennissen en/of vrienden vanwege de lange duur van het contact. Hobby's kunnen als tijdsbesteding een grotere rol gaan spelen. De godsdienst en contacten rondom de uitoefening ervan kunnen erg belangrijk zijn voor een oudere. Instrumenten die bij de sociale diagnostiek gebruikt kunnen worden zijn: • Standaard: dient een biografie te worden afgenomen, ook gericht op betekenis en gevolgen van ziekte in het leven van de patiënt.Tevens dient, indien mogelijk, standaard een hetero-anamnese te worden afgenomen. • Op indicatie: een netwerkonderzoek en/of een huisbezoek Sociaal Netwerk Analyse: dit omvat een inventarisatie van het sociale netwerk en beschikbare/aanwezige positieve en negatieve steun. Dit is zinvol bij onvoldoende duidelijkheid over de omvang van het netwerk en ter verheldering van de wederzijds beschikbare positieve en negatieve steun in het netwerk. Tevens kan een analyse toegepast worden bij signalen die duiden op een zgn. kluwen- of loszandnetwerk, waarbij zeer complexe relaties kunnen bestaan Het uitvoeren van een huisbezoek is in deze vaak van grote waarde. Enerzijds geeft het een verbetering van de vertrouwensband terwijl het tevens de mogelijkheid biedt om op natuurlijke wijze zo breed mogelijk contact te leggen met het gezin. Tijdens huisbezoek kan vaak goed geobserveerd worden hoe iemand functioneert, dit in samenhang met het leggen en onderhouden van contacten. In allochtone gezinnen kan zo ook kennis worden gemaakt met een veelal thuisblijvend deel van het netwerk. Anderzijds wordt met het huisbezoek goed duidelijk welke andere hulpbronnen het meest adequaat aan te boren zijn ( bijvoorbeeld contacten in de buurt). Knelpunten in de aanwezigheid van informele en formele hulp (Thuiszorg, Tafeltje Dekje) kunnen vaak eenvoudiger worden geconstateerd. De tijdsinvestering bij ouderen moet meestal ruimer genomen worden zeker wanneer er sprake is van zorgmijders die in het contact meestal zeer complex kunnen reageren als ze al mee willen doen aan nadere diagnostiek. Bij de biografie dient aandacht besteed te worden aan specifieke omstandigheden die bij ouderen relevant kunnen zijn voor het ontstaan van een stemmingsstoornis. Hierbij kan gedacht worden het opvoedingsklimaat (zeker bij de oudste ouderen was er minder aandacht dan nu voor pedagogische, e emotionele behoeften van kinderen), ervaringen tijdens de crisisjaren en de 2 wereldoorlog. Ook bij ouderen kunnen bekende vroege life-events nog een rol spelen bij het ontstaan van een depressie, zoals het verlies van een ouder, een ouder met een alcoholprobleem, fysieke mishandeling of seksueel misbruik, etc. 2.2.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK Verpleegkundigen hanteren een aantal methodische uitgangsprincipes. Gordon is het classificatiesysteem waarmee verpleegkundigen opgeleid worden. In dit systeem worden verpleegproblemen c.q. hun verpleegkundige diagnosen volgens een vaste structuur beschrijven. De PES- structuur. In deze structuur staat als eerste het probleem beschreven (P), vervolgens worden daar de verschillende oorzaken en beïnvloedende factoren bij benoemd (E), de structuur sluit af met de signalen en symptomen (S) van het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

37

onderhavige probleem. Voor de psychiatrie zijn 40 verpleegkundige diagnosen ontwikkeld die als leidraad gebruikt kunnen worden (Vossen, 1999). In de deeltijdbehandeling en de klinische afdelingen spelen verpleegkundigen een belangrijke rol bij depressies. Om zicht te krijgen op symptomen en ernst van de depressie wordt geobserveerd welke depressieve symptomen aanwezig zijn, wat voor behandelaren van groot belang is voor het stellen van de juiste psychiatrische diagnose. Het inschatten van een (potentieel) suïcidegevaar is een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige diagnostiek, zowel ambulant als klinisch. De volgende verpleegkundige diagnoses worden bij patiënten met een depressie vaak gebruikt: • Suïcidaliteit en zelfmutilatie • Beperking in de therapietrouw • Psychotische verschijnselen • Onvoldoende voedsel en vochtinname • Onvoldoende lichaamsverzorging en hygiëne • Inactiviteit / grote mate van afhankelijkheid • Slaappatroon (vaak een verstoord dag –nacht ritme) • Verstoorde concentratie • Verstoorde besluitvorming • Machteloosheid • Lage zelfwaardering • Eenzaamheid en sociaal isolement • Onvermogen tot sociale interactie of het onderhouden van sociale kontakten Bij een manie worden de volgende verpleegkundige diagnoses regelmatig gebruikt: • Manische stemming • Zelfmutilatie • Beperkingen in de therapietrouw • Overmaat aan initiatief • Verstoord dag en nachtritme • Rusteloosheid • Verstoorde besluitvorming • Verstoorde concentratie • Verwaarlozing van ADL functies (Onvoldoende voedsel en vochtopname, onvoldoende lichaamsverzorging) • Emotionele labiliteit • Seksuele ontremming • Agressief gedrag naar anderen (Vossen 1999) Op verschillende momenten in de hulpverlening gebruiken verpleegkundigen instrumenten ter ondersteuning van het verpleegkundig diagnostisch proces. • Er zijn diverse systematische op de 11 gezondheidspatronen van Gordon gebaseerde anamneses in omloop. • Om de belasting van mantelzorg goed en snel in kaart te brengen wordt in de Nederlandse situatie gebruik gemaakt van de EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg). • Observatielijsten zoals de BOP en de GIP bevatten slechts 3 resp. 6 depressie-items en zijn onvoldoende onderzocht op hun vermogen depressies te herkennen. De Manchester Nurse Rating Scale For depression (MNRS-D) lijkt beter geschikt hiervoor, maar is nauwelijks onderzocht. Met deze schaal, die bestaat uit 15 items (5 met positief gedrag en 10 met negatief gedrag), kan in korte tijd de mate van depressie door verpleegkundigen worden gescoord (Brierly e.a. 1988). In het verpleeghuis bestaan goede ervaringen met de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (zie bijlage)

38

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

2.2.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN e

2.2.6.1 1 lijn, de HAGRO-consultatieprojecten e Altrecht heeft met een aantal HAGRO’s (huisartsengroep) afspraken gemaakt over het aanbieden van 2 lijns e GGZ-deskundigheid aan de 1 lijn. Dit wordt gedaan door uren SPV/zorgcoördinator, sociaal geriater en psychiater te koppelen aan een HAGRO. Hierdoor komt de deskundigheid direct en laagdrempelig e beschikbaar voor de 1 lijn. Deze deskundigheid wordt op het moment van afronden van dit zorgprogramma ondergebracht in de divisie generalistische zorg van Altrecht, waarmee deze alinea mogelijk op korte termijn niet meer de actuele werkelijkheid weergeeft (zie 1.5.1). 2.2.6.2 Algemeen ziekenhuis In deze paragraaf bespreken we de somatische afdelingen in een algemeen ziekenhuis. Het betreft niet de psychiatrische afdelingen (PAAZ), die in de regio Midden-Westelijk Utrecht aanwezig zijn in het Hofpoort ziekenhuis te Woerden, in het Mesos ziekenhuis te Utrecht-Overvecht en in het UMC-U. Op somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis worden oudere patiënten opgenomen met veelal complexe problematiek. Dit geldt bij uitstek voor de Zorgeenheid Geriatrie van het UMC-U. Deze kwetsbare patiënten worden gekenmerkt door multiple pathologie en co-morbiditeit (“frailty”). “Frailty” wordt gedefinieerd als een staat van gereduceerde fysiologische reserves met een verhoogde gevoeligheid voor “disability”. Frequent is er sprake van een samengaan van somatische en psychiatrische problematiek. De specifieke, samenhangende problematiek van de geriatrische patiënt verdient het om bekeken te worden op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied. De verhoogde prevalentie van depressies in het algemeen ziekenhuis en de sterke onderlinge correlatie tussen lichamelijke ziekte en depressie zijn al eerder besproken. Van specifiek belang dat is een depressie vertragend werkt op het genezingsproces van somatische aandoeningen (deels door verminderde therapietrouw), de opnameduur verlengt en de mortaliteit verhoogd. De somatische problematiek met bijkomende ADL-problematiek levert vaak een grote belasting op voor de mantelzorger waardoor terugkeer naar de eigen woonomgeving niet meer mogelijk is. Reden genoeg om voldoende aandacht te hebben voor het tijdig onderkennen van een depressie, een behandeling te starten en indien nodig de patiënt gericht door te verwijzen voor behandeling na ontslag uit het algemeen ziekenhuis. Depressies en andere stemmingsstoornissen worden in het algemeen ziekenhuis meestal niet herkend. Hierbij spelen de volgende specifieke factoren een rol: • De somatische klachten staan zeker gedurende de eerste tijd van de opname van een patiënt in een algemeen ziekenhuis meestal op de voorgrond. Het gebeurt regelmatig dat psychische klachten pas zichtbaar en gesignaleerd worden nadat de patiënt lichamelijk is opgeknapt. • Bij frequente, onbegrepen uitingen van lichamelijke klachten kan te lang eenzijdig gezocht worden naar een onderliggend somatisch lijden.Het sterke appèl van een patiënt en de aandacht van de hulpverleners voor met name de somatische aspecten van ziekte en ziek spelen hierbij een rol. • Veel neurologische en cardiovasculaire ziektebeelden leiden frequent tot voor de patiënt nieuwe beperkingen. Er is dan veel aandacht nodig voor de ziekte en de ziektegevolgen. Reacties van de patiënt op zijn beperkingen (met als gevolg rolverandering en verandering in het activiteitenpatroon) zijn vaak zeer invoelbaar voor de hulpverlener waardoor een sombere stemming voor passend wordt aangezien. • De medewerkers zijn primair medisch/paramedisch geschoold, er werken maar een beperkt aantal psychiatrisch geschoolde verpleegkundigen en er zijn relatief weinig uren voor een psychiater/psycholoog. Het signaleren van symptomen die kunnen wijzen op een depressie is dan ook essentieel. Van hulpverleners in het ziekenhuis vraagt dit om een actieve houding en voldoende kennis met betrekking tot het signaleren van het ontstaan van een depressie. Situaties die kunnen wijzen op de aanwezigheid of het ontstaan van een depressieve stoornis bij opgenomen oudere patiënten kunnen zijn: • De patiënt knapt klinisch onvoldoende op of er treedt een terugval op, b.v. tijdens de revalidatie • De patiënt blijft m.b.t. de ADL extreem afhankelijk en vertoont weinig initiatief zonder dat zijn aandoening daar een verklaring voor geeft. Of er is sprake van recent ontstaan, ander inadequaat gedrag • De patiënt maakt in tegenstelling tot wat men van hem/haar gewend is een “verwarde” indruk. Daarbij kan er sprake zijn van wanen, hallucinaties, geprikkeldheid, vergeetachtigheid, initiatiefloosheid. • De patiënt blijft veel lichamelijke klachten blijft uiten die onvoldoende lijken te passen bij de gevonden somatische problemen. Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

39

Verpleegkundigen en paramedici kunnen naar aanleiding van bovengenoemde signalen gericht bij patiënten depressiekenmerken gaan observeren en dit onder de aandacht van de verantwoordelijke arts brengen. In de praktijk worden, zoals genoemd, depressies echter te weinig herkend. Na het signaleren van mogelijke aanwijzingen voor een depressie beveelt de werkgroep derhalve aan dat een Geriatric Depression Scale afgenomen wordt. Mogelijk heeft bij somatisch zieke patiënten de GDS-15 een voorkeur boven de volledige versie (GDS-30), maar de geringe tijdswinst van de verkorte versie moet worden afgewogen tegen de beter onderzochte cut-off (13/14) bij somatisch zieke ouderen van de GDS-30. Bij een score boven het omslagpunt is nadere psychiatrische diagnostiek aangewezen. Overigens zijn in de literatuur voorstellen te vinden dat alle opgenomen ouderen in het algemeen ziekenhuis bij opname een GDS ter screening zouden moeten invullen om zo de herkenning van depressies te verbeteren (A). Afhankelijk van de samenstelling van het team van een afdeling (wel/geen vaste consulent-psychiater/Bverpleegkundigen/psycholoog/klinisch geriater aan de afdeling verbonden) zullen er afspraken nodig zijn over de te volgen werkwijze. In het algemeen ziekenhuis is er de mogelijkheid een psychiater te consulteren. Dit wordt aanbevolen in met name de volgende situaties: • bij aanwijzingen voor een stemmingsstoornis, zeker bij een ernstige of psychotische depressie • als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat • indien patiënt bekend is met een eerdere depressie of manie • als patiënt een suïcidale indruk maakt 2.2.6.3. Verpleeghuizen De prevalentie van depressies bij ouderen in het verpleeghuis is hoog, de herkenning van depressies is echter matig. De eerder beschreven relatie tussen depressie en somatische aandoeningen is onverminderd van toepassing. Bij verpleeghuizen bestaat dan ook een duidelijke noodzaak patiënten met een depressie volgens een protocol te onderzoeken en te behandelen. Het protocol kan zowel op de somatische als psychogeriatrische verpleeghuisafdelingen, alsmede de meerzorgafdelingen in het verzorgingshuis gelden. Voor meer informatie over depressies bij dementiepatiënten verwijzen we naar het Zorgprogramma Dementie. Signalering Wanneer een medewerker het vermoeden heeft dat er bij een patiënt/bewoner sprake is van een depressie dient dit gemeld te worden bij de verpleeghuisarts. Bij voorkeur wordt de patiënt in het eerstvolgende MDO (Multi Disciplinair Overleg) uitvoeriger besproken. Bij opname of via het voorbereiden van het MDO kunnen stemmingsproblemen aan het licht komen. Het onderdeel “stemming” wordt bij de SAMPC-methodiek (Somatiek, ADL, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatie) beoordeeld. Dit is een veel gebruikte systematiek in de verpleeghuizen (Hertog, 1997). Een andere signaleringswijze is via gestandaardiseerde observatiemethoden zoals de GIP (Gedragsobservatieschaal Intramurale Psychogeriatrie) voor de psychogeriatrische afdelingen of de WCN (Werkgroep CVA Nederland)-lijst voor CVA revalidanten. Deze lijsten worden al of niet standaard gebruikt, door de psycholoog beoordeeld en zonodig besproken in het MDO. De GIP wordt op de somatische afdelingen enkel gebruikt als er cognitieve problemen zijn in combinatie met gedragsproblemen, deze lijst wordt niet standaard afgenomen. Voldoende kennis van depressieve symptomatologie is een voorwaarde voor een goede signalering. Bij ouderen in het verpleeghuis is het vooral een valkuil dat negatieve symptomen zoals apathie en het verlies van interesse en plezier regelmatig wordt waargenomen bij geïnstitutionaliseerde ouderen en daardoor niet altijd als symptoom van een depressie wordt herkend. Door gerichte scholing kan de herkenning worden bevorderd bij verzorgenden en andere medewerkers. Diagnostiek Stappen in de diagnostiek: 1. Bespreking van de patiënt in het MDO. Hierbij wordt doorgenomen welke depressiekenmerken aanwezig zijn (zie 1.2.1. en 2.2.1) met aandacht voor verpleeghuisspecifieke factoren zoals mate van sociaal isolement, opnameduur, somatische beperkingen (m.n. zintuigfuncties). Afhankelijk van de (vermoedelijke) ernst van de symptomen wordt een termijn afgesproken waarbinnen de diagnostiek afgerond dient te zijn (1-4 weken). Aan de hand van informatie uit het MDO wordt beslist of observaties op de afdeling nodig zijn (bijvoorbeeld van vitale kenmerken). Dit wordt samen met de CoZo (Coördinator van Zorg) als zorgprobleem geformuleerd 40

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

en in het zorgplan verwerkt. 2. De verpleeghuisarts beoordeelt de stemming en andere depressiekenmerken zoals doodswensen/suïcidaliteit en verricht de differentiaal diagnostiek. Hij/zij beoordeelt het somatisch functioneren en sluit medicatie-effecten of lichamelijke oorzaken van de symptomen zo mogelijk uit. Wanneer het vermoeden van een depressie blijft bestaan volgt stap 3. 3. Onderzoek door de psycholoog. Dit bestaat uit een gesprek met de patiënt waarin de stemming wordt beoordeeld en zo mogelijk andere depressieve klachten worden nagegaan en zo nodig de MMSE wordt afgenomen. Daarnaast kiest de psycholoog volgens een beslisboom (zie hieronder) voor een gestandaardiseerde vragenlijst ter beoordeling van de depressieve symptomen. De vragenlijsten die gebruikt worden zijn: - de al eerder besproken Geriatric Depression Scale - de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (GDK, zie bijlage 1). De GDK is samengesteld uit o.a. items van de GIP, is niet psychometrisch onderzocht en niet gepubliceerd. Deze lijst wordt veel gebruikt door de psychologen binnen sommige verpleeghuizen in de regio en is in de bijlage opgenomen. Verzorgenden geven aan goed met deze lijst uit de voeten te kunnen. Zij observeren gedurende enige tijd de patiënt alvorens de observatielijst in te vullen. De score is als volgt. Voor bijna alle items, behalve 9 en 10, geldt het volgende: nooit = 1 punt, bijna nooit/soms = 2, etc tot 4 punten voor de laatste invuloptie. Maar dat geldt niet bij item 9 en 10 (Lijkt blij met bezoek, Ziet er opgewekt uit), hierbij krijgt altijd/vaak 1 punt, vaak/soms 2 punten etc. Met alle beperkingen die de lijst heeft wordt deze scoreverdeling gehanteerd: score 0-10 nauwelijks aanwezig, 11-20 lichte mate, 20-30 matige ernst, >30 behoorlijke ernst. Als bewoners afatisch zijn en/of bedlegerig zijn hoeven de betreffende items niet ingevuld te worden, net zoals bij de GIP. Je moet dan wel het aantal ingevulde items van de somscore aftrekken en niet de gestelde 16. 4. Terugkoppeling vindt plaats in het MDO waarbij verpleeghuisarts, psycholoog en verpleegkundige/verzorgende verslag doen van hun bevindingen. Onderzoek wijst uit dat overleg over depressieve symptomen een betrouwbaarder oordeel over het al dan niet bestaan van een depressie oplevert (Falck e.a. 1999) dan van afzonderlijke disciplines. Hierbij vindt door de verpleeghuisarts weging van waargenomen symptomen en toetsing aan DSM-IV criteria plaats zodat tot een diagnose kan worden gekomen. Alvorens op medicamenteuze behandeling over te gaan wordt door het multidisciplinaire team gezocht naar niet medicamenteuze interventies Consultering van een psychiater is gewenst in de volgende situaties • als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat • bij een recidief depressie • bij een bipolaire stoornis (m.n. advies lithiumgebruik) • bij onduidelijkheden in het diagnostisch proces.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

41

• 1

Bij patiënten waarbij al eerder neuropsychologisch onderzoek is verricht is het cognitief functioneren vaak al bekend. Bij het grootste deel van de psychogeriatrisch opgenomen patiënten zal het duidelijk zijn dat de geheugenproblemen te groot zijn om een zelfbeoordelingslijst te gebruikten en kan de MMSE achterwege blijven. De Cornell wordt dan aanbevolen (zie 2.2.2.1). 2 De psycholoog beoordeelt welke informatie voor de GDK gewenst is via de familie. 3 Verpleegkundigen/verzorgenden worden, door de bevindingen van een GDK te bespreken altijd bij de diagnostiek betrokken, hetgeen een betrouwbaarder beeld zal opleveren.

2.3 BEHANDELINGSMODULES 2.3.1 PSYCHO-EDUCATIE Om verschillende redenen is psycho-educatie speciaal van belang bij ouderen. In de eerste plaats zijn problemen van ouderen vaak complex en multidimensioneel (psychisch én somatisch én sociaal). In de tweede plaats zijn ouderen minder dan jongeren vertrouwd met psychologische begrippen en is men meer geneigd het aan dokters en aan medicijnen over te laten om hun psychische gezondheidsproblemen op te lossen. Men verwacht eerder "raad" van hulpverleners dan te kijken naar wat men zelf aan de klachten kan doen. Uitleg over de uitgangspunten van de levenslooppsychologie en het biopsychosociale model kunnen zeker voor ouderen een goed perspectief bieden om verschijnselen, mogelijke behandelstrategieën en eigen inbreng in de beheersing van de klachten te bespreken. Psycho-educatie in de strikte zin van het woord is het geven van uitleg over psychische mechanismen of psychiatrische ziektebeelden. In de bredere zin hoort er ook bij het aanleren van manieren van omgaan met de psychische klachten (de ‘coping’ of ‘management’) waardoor deze verdwijnen, in intensiteit verminderen of beter te hanteren zijn. Hoewel het aannemelijk is dat er enkele verschillen zijn tussen oudere en jongere volwassenen in de manier waarop en de frequentie waarmee psycho-educatie en andere vormen van psychotherapie het beste kan 42

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

worden uitgevoerd, zijn er nauwelijks verschillen aan te wijzen wat betreft de indicatiestelling. Wellicht vormt de keuze voor al dan niet behandelen in een groep daarop een uitzondering. Groepsbehandeling zou mogelijk wel eens bij uitstek geschikt kunnen zijn voor toepassing bij ouderen. Zo stelt Pearlman dat de groep de oudere een normaliserende, realistische en sociale context biedt. Door het toenemende aantal verliezen van mensen om hen heen en van lichamelijke mogelijkheden is het feit dat ouderen middels de groep nieuwe contacten kunnen leggen, een belangrijk neveneffect dat de kans op werkzaamheid vergroot. Dit geldt bij uitstek voor ouderen met klachten van depressieve aard waar verlieservaringen en toenemend isolement vaak een rol spelen. De mogelijkheid van en met lotgenoten te leren faciliteert dan ook in sterke mate het verminderen van gevoelens van isolement en hulpeloosheid bij ouderen en leidt gemakkelijker tot “empowerment” en het ontwikkelen van adequate copingmechanismen. Gelukkig is psycho-educatie vrij eenvoudig geschikt te maken voor een groepssetting en dit gebeurt dan ook vaak. Het motto van deze programma’s is “Kennis is macht - over jezelf-“. Het betreft gesloten groepen die soms alleen informatie over behandeling geven tot en met cursusachtige pakketten waar deelnemers allerlei vaardigheden aanleren. Deze groepen zijn vaak bedoeld voor patiënten zelf, maar ook voor familieleden of hulpverleners. De uitleg die in deze groepen wordt gegeven verschilt niet van uitleg die gegeven moet worden in individuele gesprekscontacten, hoewel in de groep vaak systematischer en uitgebreider uitleg wordt gegeven. Uitleg dient op de volgende onderwerpen betrekking te hebben: Wat is depressie? Er wordt uitleg gegeven over symptomen, frequentie, ernst van de klachten en andere vormen van somberheid. Hoe ontstaat een depressie? Onderwerpen als erfelijkheid, persoonlijkheid, verlieservaringen, “stress”, lichamelijke en sociale factoren worden behandeld. Geconcludeerd wordt dat er altijd meerdere oorzaken tegelijkertijd aan te wijzen zijn. Hoe hangen aanverwante klachten als angst en rouw samen met depressie? Met name bij angstverschijnselen wordt uitgebreid stilgestaan omdat deze veel voorkomen in combinatie met depressieve klachten. Hier kan ook op (angst voor) dementie worden ingegaan. Hoe wordt depressie behandeld, wat doen hulpverleners, wat voor therapievormen heb je? Wat kan men zelf aan een depressie doen? Zowel de houding tegenover de klachten als manieren van omgaan met de klachten worden in globale zin besproken. Belangrijke copingmechanismen bij ouderen met depressie zijn: afleiding en activering en rouwverwerking. De onderwerpen van psycho-educatie zijn niet anders dan bij jongere volwassenen maar de inhoud is toegespitst op de situatie en achtergrond die kenmerkend zijn voor veel ouderen. Er zijn enkele specifieke voorlichtingsfolders ontwikkeld voor ouderen. De werkgroep beveelt de folder “depressie bij ouderen” aan van het NFGV. Een goed, doch duurder alternatief is de folder “Achter een lachend gezicht” van het Trimbosinstituut. De folder “depressie” van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, is een goed alternatief, waar overigens niet specifiek op ouderen wordt ingegaan. Patiënten of familieleden die meer informatie willen kunnen worden verwezen naar het voorlichtingsboek van Linssen en Kok (1998) over depressies bij ouderen. 2.3.2. CRISISINTERVENTIE In de ouderenpsychiatrie en zeker in geval van een crisis is het vaak niet de oudere patiënt zelf die om hulp vraagt. Meestal betreft dit familie, omwonenden of medewerkers van de setting waar de patiënt verblijft. Heeft de patiënt zelf eigenlijk een hulpvraag en een besef van urgentie? Bij aanvang (de aanmelding) van het crisiscontact zijn de volgende vragen van belang: • Wie heeft het initiatief genomen m.b.t. de crisismelding? • Zijn alle betrokkenen het eens met de crisismelding? • Wat is de belangrijkste factor die maakt dat de situatie als een crisis wordt ervaren? Probeer hierbij lichamelijke factoren, geestelijke factoren en een duidelijk zorgprobleem te onderscheiden. In hoeverre speelt de (verergering van) depressie een rol: in welke zin is het toestandsbeeld van de patiënt veranderd, of betreft het een onveranderd beeld maar meer een overbelasting van de omgeving. Is er sprake van een bijkomend psychiatrisch probleem (b.v. een delier, psychose etc.)? Is er een verandering in de beleving, negatieve gedachten of toename van ervaren machteloosheid en wanhoop? Maak altijd een inschatting van wel of niet bestaande suïcidewens. 2.3.2.1 Noodplan Het noodplan (=crisisplan) is een plan waarin afspraken worden gemaakt om bij (vroege) tekenen van een manie of depressie deze te herkennen en vervolgens te handelen. Het doel van het maken van een noodplan is om volgende (volledige) episoden te voorkomen. Bij bipolaire stoornissen is het werken met een noodplan een effectieve aanvulling op de behandeling (A), Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

43

naast andere preventieve maatregelen In een noodplan gaat het om afspraken tussen patiënt, zijn/haar partner en/of kinderen en/of betrokkenen en behandelaar (bijvoorbeeld psychiater of SPV) over hoe de (vroege) tekenen en verschijnselen van een manie of depressie te onderkennen, en hoe dan door alle betrokkenen gehandeld mag worden (zie ook 1.5.4.3) Het noodplan wordt opgesteld via een vast stramien. Het wordt gebaseerd op opgedane ervaringen bij voorafgegane episoden Nadat alle betrokkenen het eens zijn over het noodplan wordt het ondertekend en verzonden/verspreid onder de betrokkenen, onder wie in elk geval de patiënt, zijn partner en/of betrokkenen, de huisarts en de behandelaar 2.3.2.2 Sociale interventie Bij ouderen is de aan/afwezigheid van het sociale netwerk van wezensbelang voor de mogelijkheden een oplossing te vinden uit de crisissituatie. Veel ouderen hebben weinig sociale contacten of zijn in een instelling als een verzorgingshuis of verpleeghuis opgenomen. In het laatste geval is het raadzaam de mogelijkheden en grenzen van de setting waarin de patiënt verblijft samen met medewerkenden uit die setting te expliciteren. Het kan nuttig zijn om te interveniëren in het sociale netwerk van de patiënt (O), eventueel op basis van de uitkomst van de Sociaal Netwerk Analyse (zie 2.2.4). Daarnaast kan het nuttig zijn om praktische hulpverlening op gang te brengen, bijvoorbeeld in de vorm van • Gespecialiseerde Thuishulp • Schuldsanering • Hulp bij aanvragen van een uitkering en dergelijke • Hulp bij het zoeken naar (andere) huisvesting • Enzovoort 2.3.2.3 Systeem interventie Het is van groot belang systeemleden bij de behandeling te betrekken en bij voorkeur in een vroeg stadium van de behandeling (O). Bij bipolaire stoornissen dient dit standaard te gebeuren. Betrekken van familie/betrokkenen bij psycho-educatie is eveneens essentieel. Behandeling en begeleiding van patiënt en systeem binnen een geïntegreerde behandeling is mogelijk in de vorm van b.v. systeempsychotherapie. De behandeling dient onafhankelijk van de setting doorgang te kunnen vinden (transmuraal) en flexibel aangepast aan de fase van de behandeling. 2.3.2.4 Opvang na suïcide en een ernstige suïcidepoging Een van de gevolgen van een stemmingsstoornis kan zijn dat de patiënt zich suïcideert of een suïcidepoging doet. De gevolgen hiervan kunnen ingrijpend zijn, ook voor familieleden, verwanten en andere betrokkenen zoals behandelaars en medepatiënten. Het is belangrijk de suïcidepoging met de patiënt, en zo mogelijk met belangrijke anderen, na te bespreken. Aan de orde hierbij moeten komen wat er feitelijk gebeurt is, welke emoties dit opgeroepen heeft, hoe groot de recidiefkans is, welke interventies mogelijk zijn, wat patiënt, belangrijke anderen en de hulpverlening van elkaar verwachten. In voorkomende situaties dient het suïcideprotocol van de instelling te worden geraadpleegd. 2.3.3. PSYCHOTHERAPIE Vooroordelen over ouderen en veroudering ("ouderen zijn star", "er is geen tijd meer om te veranderen") hebben de drempel voor toepassing van psychotherapie bij ouderen verhoogd. Gelukkig komt hierin geleidelijk verandering. Dat neemt niet weg dat in de dagelijkse praktijk nog wel degelijk de gevolgen te zien zijn van de geringe verwachtingen ten aanzien van een psychotherapeutische behandeling bij ouderen met psychiatrische stoornissen. Zo bleek enkele jaren geleden in een onderzoek bij zeven ouderenafdelingen van de RIAGG dat er nauwelijks psychotherapeuten werkzaam waren op deze afdelingen. Ook wordt nog wel eens onderschat hoe moeilijk psychotherapie juist in deze groep is waarbij het belangrijk is flexibel gebruik te maken van technieken uit verschillende therapeutische stromingen. Psychotherapeutische interventies bij ouderen zijn deels gebaseerd op bestaande therapievormen bij jongere volwassenen en deels op specifiek voor deze leeftijdsgroep ontwikkelde vormen zoals "life review" en reminiscentie. Veelal worden aanpassingen in de vorm aanbevolen, met name betreffende duur en frequentie van de sessies. Er zijn meerdere reviews en meta-analyses gepubliceerd over psychotherapie bij ouderen, waaruit duidelijk blijkt dat dit een effectieve behandeling is voor depressies (zie Bartels e.a. 2002) (R). Bij de huidige generatie ouderen zal psychotherapie in engere zin meestal voorafgegaan moeten worden door een uitgebreide voorlichting en psycho-educatie (zie 2.3.2). 44

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

Enerzijds is bij de huidige generatie ouderen sprake van een geringere motivatie voor psychotherapie: men is minder bekend met psychotherapie, in relaties met hulpverleners wordt eerder "raad" verwacht, en men is weinig gewend te "psychologiseren". Het idee dat lichamelijke klachten, psychische klachten of sociale omstandigheden elkaar wederzijds kunnen beïnvloeden en dat het wijzigen van bepaalde gedachten of gedragingen op verschillende niveaus een verandering kan bewerkstelligen is geen gemeengoed. Naast deze onbekendheid met de verworvenheden uit de gedragswetenschappen bestaat ook nog vaak de norm dat "de vuile was niet wordt buiten gehangen". Men schaamt zich voor de psychische of relationele problemen of voelt zich er schuldig over (en soms zondig). Anderzijds zijn er bevorderende factoren voor psychotherapie bij ouderen: het is “nu of nooit”; de toegenomen mildheid en neiging tot introspectie bij ouderen, en ouderen zijn meer in de gelegenheid te komen tot rolveranderingen. Onderwerpen die bij psychotherapie voor ouderen speciale aandacht verdienen • Veranderend levensperspectief • Andere relatie met de psychotherapeut (therapeut meestal jongere generatie) • Ander soort aanpassing door met leeftijd samenhangende factoren • Existentiële verschillen: groot aantal verliezen: fysiek, sociaal en interpersoonlijk • Bespreking seksualiteit (om diverse redenen voor zowel therapeut en patiënt moeilijker bespreekbaar dan bij jongere volwassenen) • Cohort effecten: verschil in normen en waarden tussen therapeut en patiënt • Het vóórkomen van (lichte) cognitieve stoornissen 2.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Het veronderstelde aangrijpingspunt van CGT is het versterken van copingstrategieën waarvan men aanneemt dat die bij patiënten die aan stemmingsstoornissen lijden, vaak tekort schieten. In de therapie worden situaties besproken en verbonden met “automatische gedachten”, die door de situatie worden opgeroepen en die gepaard gaan met negatieve mentale en lichamelijke gewaarwordingen. Vervolgens wordt systematisch nagegaan welke denkfouten (ongeschikte cognitieve schema's) bij zo’n automatische gedachte aan de orde zijn. Deze worden dan bevraagd en gecorrigeerd en de patiënt krijgt huiswerk om die correcties in vergelijkbare situaties toe te passen. De cognitieve therapie is een typische werktherapie. De behandelaar en de patiënt zijn beiden actief en er wordt tussen zittingen intensief huiswerk gemaakt. Bij dat huiswerk wordt veel aandacht besteed aan blootstelling aan depressogene situaties en aan mogelijkheden voor verhoging van het activiteitenniveau. Aangezien ouderen minder dan jongere volwassenen gewend zijn te “psychologiseren” is dit vaak een relatief nieuwe manier van omgaan met problemen. In een betrekkelijk recente review is duidelijk aangetoond dat CGT bij ouderen met een depressie effectief is (Koder 1996)(R). 2.3.3.2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) Bij IPT wordt uitgegaan van het medische model: de stemmingsstoornis is een tijdelijke ziekte waarvoor behandeling mogelijk is. Bij IPT wordt benadrukt dat depressieve episoden kunnen worden uitgelokt door interpersoonlijke gebeurtenissen, terwijl depressies tegelijkertijd zelf interpersoonlijke verhoudingen beïnvloeden. IPT wordt gekenmerkt door een protocollaire beperking in het aantal mogelijke interpersoonlijke thema’s. Gekozen is voor de thema’s rouw (met name na overlijden van een naaste), rolverandering en rolconflict, terwijl contacttekort als thema weinig wordt gebruikt. In de praktijk betekent dit dat in de psychotherapie interpersoonlijke situaties worden besproken, die vervolgens worden belicht voor wat betreft hun relatie tot de depressie, de relevante andere persoon en het vooraf gekozen thema. De rol van de therapeut is vrij actief. Mogelijk is IPT bij uitstek geschikt voor ouderen omdat rouw, verandering van rollen en contacttekort gezien de levensfase waarin men zich bevindt uiterst relevante thema’s zijn. Er zijn enkele onderzoeken naar IPT bij ouderen in de acute fase van een depressie, en twee uitstekende, groot opgezette onderzoeken naar onderhouds-IPT ter preventie van recidieven bij ouderen (Reynolds e.a. 1999, Reynold e.a. 2006) (R). 2.3.3.3 'Reminiscentie' en 'life-review' Reminiscentie is een concept dat Butler (1963) introduceerde. Hij postuleerde dat alle oudere mensen geneigd zijn terug te kijken op hun leven. Dit innerlijke mentale proces bestaat uit terugblikken (reminiscentie) en doorwerken van het leven ('life review'). Als men erin slaagt tot reïntegratie van levensconflicten te komen, zullen zich kenmerken als innerlijke rust en wijsheid ontwikkelen. Als men daar niet in slaagt zou dit (mede) een oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van stoornissen op late leeftijd, zoals depressie.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

45

Tegen deze achtergrond zijn twee therapeutische interventies ontwikkeld die men 'reminiscentie' en 'lifereview' is gaan noemen. Bij reminiscentie staat op de voorgrond het op een gestructureerde manier praten en denken over positieve ervaringen in het verleden waardoor de patiënt een positiever beeld krijgt van zichzelf en de positieve kanten van zijn leven 'herontdekt'. Bij life-review gaat men directiever en intensiever te werk. Men zal trachten ook negatieve ervaringen, bijv. Mislukkingen of tegenslagen of onopgeloste problemen naar boven te halen. Hierdoor kunnen onverwerkte vroegere gevoelens alsnog verwerkt worden of met meer afstand worden bezien of zelfs worden geherwaardeerd in een positievere zin of een breder perspectief. Uitgangspunt daarbij is dat praten en denken over vroeger helpt om de balans van het leven op te maken en daarmee te komen tot aanvaarding en integratie van positieve en negatieve ervaringen in het leven, waardoor de kans op depressie en andere psychische problemen kleiner wordt. Deze technieken van reminiscentie en life review kunnen in individuele gesprekken worden toegepast en, met name reminiscentie, ook heel goed groepsgewijs. Thema's hebben uiteraard betrekking op de verschillende levensfasen en kunnen bijv. chronologisch worden onderverdeeld (bijv. kinderjaren, adolescentie, jong volwassen, middelbare en oudere leeftijd). Hierbij is het belangrijk vooral ook aandacht te geven aan seksespecifieke thema's. In de laatste fase dienen de integratie en herwaardering van de levenservaringen centraal te staan. Uitvoering door (ervaren) verpleegkundigen van reminiscentie en life review in geprotocolleerde vorm, wordt beschreven door Burnside en Haight. Het gaat daarbij overigens niet om behandeling van psychische stoornissen maar vooral om instandhouding van gezondheid. Niederehe wijst erop dat diverse waarnemers gemaand hebben tot voorzichtigheid in het gebruik van deze behandelingen bij dwangmatige patiënten, patiënten met weinig egosterkte of met een levensgeschiedenis die onmogelijk positief kan worden gelabeld. Dit geldt zeker voor een intensieve techniek als de 'life review'methode. De technieken van reminiscentie en life review (vaak op verschillende manieren geoperationaliseerd) zijn slechts weinig toegepast op en onderzocht bij oudere patiënten met een klinische depressie of andere stemmingsstoornis. Uit een recent overzichtsartikel blijkt een duidelijk positief effect op depressies bij ouderen (Bohlmeijer e.a. 2003). 2.3.3.4. Problem solving therapy Er zijn enkele RTCs verricht naar PST bij ouderen. In de eerste RCT bleek PST en reminiscentie effectiever dan de wachtlijst-controle groep in het verbeteren van depressieve symptomen (Arean et al 1993). In een andere RCT werd eveneens bij ouderen met een ‘minor depression’ of dysthymie gevonden dat ‘problem solving therapy’ niet effectiever was dan placebo maar het effect trad wel iets eerder in (Williams et al, 2000). In een 3e RCT werd een interventie bestaande uit screening gevolgd door ‘problem-solving treatment’, sociale en lichamelijke activatie en adviezen aan de huisarts m.b.t. antidepressiva vergeleken met ‘care-as-usual’ bij ouderen met een ‘minor depression’ of dysthymie (Ciechanowski et al. 2004). De gecombineerde interventie, gegeven door maatschappelijk werkers, bleek 43% respons en 36% remissie te geven, dit was bij CAU respectievelijk 15% en 12% (beide significant). In het al genoemde IMPACT-onderzoek, een grote RCT naar 1801 huisartspatiënten met een ‘major’ of een ‘minor depression’ bleek bij ouderen een pakket aan interventies, waaronder PST, significant beter dan ‘care-as-usual’ (Unützer et al, 2002). 2.3.3.5.Overige vormen van psychotherapie In de meta-analyse van Cuipers (1998) werden 4 RCTs opgenomen waarin psychodynamische psychotherapie, al of niet in groepsvorm, werd onderzocht. Deze bleken effectief, maar net als in de al genoemde meta-analyse van Koder (1998) werd gevonden dat psychodynamische interventies minder effectief zijn bij ouderen dan cognitief-gedragstherauetische interventies. Dialectische gedragstherapie/vaardigheidstraining werd in een RCT onderzocht bij depressieve ouderen, die werden behandeld met medicatie en ‘clinical management’, al of niet aangevuld met DGT. Ruim 2 maal zoveel (75% versus 31%) van de patiënten bleek na een half jaar follow-up in remissie te zijn. Meerdere van de boven genoemde interventies werden in groepsvorm aangeboden, zoals cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie en psycho-educatie, en dit bleek even effectief als individuele psychotherapie. Zoals kort beschreven in 1.1.3 kunnen daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, de constructionistische manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling op de meer traditionele kijk zijn. Onderzoek naar de effectiviteit van narratieve therapie bij ouderen met een depressie ontbreekt (O). Voor meer informatie verwijzen wij naar een artikel van Linssen en Habekotté (2003). 46

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

2.3.3.6 Seksespecifieke aspecten Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor seksespecifieke aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en waarden van de patiënt en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen. Binnen de ouderenafdeling van Altrecht zijn zowel vrouwen- als mannen- als gemengde seksespecifieke groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden. Daarnaast zijn aandachtsfunctionarissen SSHV benoemd die zorg dragen voor de implementatie van de invloed van seksespecifieke aspecten in de diagnostiek en behandeling binnen Altrecht. 2.3.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN 2.3.4.1 unipolaire depressies In de behandeling van de unipolaire depressies zijn grofweg drie fases te onderscheiden. De behandeling van een acute depressieve episode, gericht op het doen verminderen of verdwijnen van de depressieve symptomen. Wanneer een acute behandeling effectief is, wordt algemeen geadviseerd de behandeling bij ouderen nog zo’n negen tot twaalf maanden voort te zetten, teneinde een terugkeer van de depressie te voorkomen: de voortgezette behandeling. Bij recidiverende depressies is een langere preventieve onderhoudsbehandeling geïndiceerd, gedurende enkele jaren of eventueel zelfs levenslang, om volgende recidieven te voorkomen. Argumenten die hierbij meegewogen dienen te worden zijn: • Het risico op een recidief (groter bij eerdere episoden en gedeeltelijk herstel) • De ernst van (eerdere) episoden (suïcidaliteit, psychotische kenmerken, ernstig disfunctioneren) • Eventuele last van de medicatie (bijwerkingen) Voor de biologische behandeling zijn er vele mogelijkheden: Klassieke antidepressiva • Tricyclische antidepressiva (TCA's), met bij ouderen een duidelijke voorkeur voor nortriptyline • Irreversibele monoamine oxidase remmers (MAO-remmers), zoals tranylcypromine en fenelzine • Moderne antidepressiva • Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's), zoals citalopram en sertraline • Moderne gemengde heropname remmer, zoals venlafaxine • Blokkeerders van noradrenerge-alpha-3 en serotonine-2 receptoren, zoals mirtazapine • Reversibele selectieve MAO-A remmers, zoals moclobemide • Remmers van de serotonine heropname met blokkade van serotonine-2 receptoren, zoals trazodon Niet-farmacologische behandelingen • Lichttherapie Een lichttherapie omvat een serie blootstellingen gedurende een half tot één uur aan fel licht (5.000-10.000 lux) gedurende 5 tot 10 dagen • Elektroconvulsietherapie (ECT) Een ECT kuur omvat veelal 8-12, maximaal 16 behandelingen, waarbij twee maal per week onder narcose via korte stroompulsen een convulsie wordt opgewekt • Slaapdeprivatie Het gedurende een hele nacht wakker houden van een patiënt, leidt bij zo’n 50-60% van de patiënten met een depressie tot een min of meer acute vermindering van de klachten of zelfs tot volledige remissie. De beperking is dat dit effect over het algemeen slechts één dag aanhoudt: als de patiënt de volgende nacht weer wel slaapt, keert de depressie meestal weer terug. Over het algemeen wordt slaapdeprivatie alleen toegepast in combinatie met andere behandelingen (antidepressiva of lithium). Een kuur omvat 2-4 behandelingen in 1-2 weken. Alle biologische behandelingen zijn geschikt voor acute behandeling. In de voortgezette behandeling en de onderhoudsbehandeling zijn de diverse psychofarmaca geschikt, terwijl onderhoudsbehandeling met ECT eveneens mogelijk is. Effectiviteit De diverse antidepressiva zijn bij de depressieve stoornis effectief bij ongeveer 60-70% van de patiënten. Uit de verschillende reviews naar de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen kan geconcludeerd worden dat antidepressiva even effectief zijn bij ouderen als bij jonger-volwassenen (zie o.a. Wilson e.a. 2001). Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

47

Vaak worden in de psychiatrische praktijk overigens lagere percentages bereikt. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat veel patiënten die onder psychiatrische behandeling komen, al een voorgeschiedenis hebben waarin ze zonder succes zijn behandeld, onder meer door de huisarts, met psychofarmaca waaronder antidepressiva. Antidepressiva zijn eveneens effectief bij depressies bij patiënten met dementie, al is hiervoor minder methodologisch goed uitgevoerd onderzoek beschikbaar dan bij niet-demente patiënten. • De moderne antidepressiva (met name SSRI's) en de TCA's zijn globaal even effectief, maar bij opgenomen jonger-volwassenen patiënten, met een veelal zeer ernstige depressie en vaak ook met melancholische en/of psychotische kenmerken, zijn de TCA's effectiever dan de SSRI's, moclobemide en mirtazapine (R). Of dit ook geld voor ouderen met een depressie is niet apart onderzocht, maar wel aannemelijk. • Bij de psychotische depressie zijn antidepressiva wellicht minder effectief dan bij de niet-psychotische depressie. Wel zijn de TCA's (onder bloedspiegelcontrole) effectief evenals ECT. • Bij de depressie met atypische kenmerken bij jonger-volwassenen is de klassieke MAO-remmer fenelzine effectiever gebleken dan het TCA imipramine (R). Desondanks wordt een klassieke MAOremmer toch niet aangeraden als eerste stap, vanwege de noodzaak bij deze middelen een tyraminebeperkt dieet te moeten volgen én omdat MAO-remmers niet in Nederland geregistreerd zijn. Bij ouderen is ons geen onderzoek naar atypische depressies bekend. Een depressie met atypische kenmerken treedt ook vaak op als winterdepressie. Hierbij is lichttherapie effectief gebleken bij jonger-volwassenen. Het is van belang de lichttherapie bij deze patiënten op het juiste tijdstip toe te passen, dat wil zeggen rond het begin van een nieuwe episode, meestal dus in de herfst). Bij ouderen is ons geen onderzoek naar winterdepressies bekend. Onderzoek naar de behandeling van een ‘minor depression’ bij ouderen is schaars (slechts 1 RCT), en dit onderzoek liet amper verschil zien tussen een antidepressivum, problem-solving therapy en placebo (Williams e a. 2000). Elektroconvulsietherapie (ECT) is met name effectief bij depressies met melancholische kenmerken en/of psychotische kenmerken (R). In Nederland wordt ECT vooral toegepast bij patiënten met depressies die resistent zijn voor behandeling met diverse antidepressiva. Hierbij is ECT effectief bij zo'n 50% van de patiënten(R). Er zijn aanwijzigen dat ECT bij ouderen, ook bij hoogbejaarden en bij somatische co-morbiditeit, even effectief en mogelijk zelfs effectiever zijn dan bij jonger-volwassenen. Aanbevolen wordt ECT bij ouderen eerder te overwegen dan na afronding van de gebruikelijke medicatieprotocollen. Voor een Cochranereview over ECT bij ouderen: zie vd Wurff e.a. (2004). Bijwerkingen en veiligheid Antidepressiva • Over het algemeen worden de TCA's (en de klassieke MAO-remmers) minder goed verdragen dan de SSRI's (en de overige moderne middelen). Bij ouderen wordt dit niet consistent teruggevonden in de literatuur, moderne antidepressiva kunnen immers eveneens hinderlijke bijwerkingen geven. • De moderne antidepressiva zijn veiliger in gebruik, met name bij overdoseringen • De klassieke MAO-remmers zijn berucht door hun mogelijke interactie met tyramine en diverse andere geneesmiddelen, al moeten deze nadelen niet overdreven worden • Een ander risico is het induceren van een manie of rapid cycling bij patiënten met een depressie in het kader van een bipolaire stoornis. Het is nog onvoldoende duidelijk of dit effect vaker optreedt bij TCA's dan bij de moderne antidepressiva. Bij ouderen is hier geen onderzoek naar. Lichttherapie: deze behandeling heeft weinig bijwerkingen. Bij patiënten met een bipolaire depressie lijkt een verhoogd risico te bestaan op het induceren van een manie. ECT: onder narcose toegepast, en met name bij unilaterale toepassing heeft weinig bijwerkingen. De belangrijkste betreffen tijdelijke geheugenstoornissen, met name bij bilaterale toepassing. Ouderen zijn voor deze bijwerking gevoeliger dan jongeren. Een ander groot bezwaar is het grote aantal patiënten dat na een kuur toch weer recidiveert. Een medicamenteuze nabehandeling is eigenlijk altijd noodzakelijk en soms zelfs onderhouds-ECT. Behandelingsstrategie bij unipolaire depressies: Bij een eerste, lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die korter dan 3 maanden duurt kan overwogen worden niet meteen te starten met een antidepressivum. Bij een lichte tot matige depressieve stoornis die langer dan 3 maanden duurt, of bij een ernstige of een psychotische depressie, of bij een recidief depressie is er wel een indicatie voor een antidepressivum. 48

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006

In eerste instantie wordt aan een modern antidepressivum de voorkeur gegeven, met name aan SSRI’s met weinig interacties, zoals citalopram en sertraline. De andere moderne antidepressiva lijken ook geschikt als eerste stap, maar de ervaring met deze middelen is bij ouderen, in vergelijking met de groep van de SSRI's, beperkter. e Het grote voordeel van de SSRI’s is dat ze vaker in adequate dagdosering worden voorgeschreven in de 1 lijn terwijl TCA’s meestal in subtherapeutische doseringen worden voorgeschreven. Bij depressies bij dementiepatiënten bestaat om meerdere redenen een grote voorkeur voor SSRIs. Bij ouderen is het niet noodzakelijk SSRI’s geleidelijk in dosis op te bouwen, gestart kan worden met de standaard dagdosis (20 mg. bij citalopram en sertraline). Indien SSRI’s eerder veel bijwerkingen hebben gegeven, of indien deze nu optreden na het starten, dan kan enkele dagen 10 mg worden gegeven. Minstens zo belangrijk als de juiste dagdosis is de duur van gebruik voordat geconcludeerd wordt dat een antidepressivum niet aanslaat. Er zijn uit enkele onderzoeken aanwijzingen dat ouderen langzamer dan jonger-volwassenen reageren op een antidepressivum (A). Wij adviseren minimaal 6 weken te continueren, gerekend vanaf het moment van de laatste dosisverhoging, en vervolgens middels een meetinstrument het effect te beoordelen. Bij een duidelijke respons (minimaal 50% daling op een meetinstrument) wordt de behandeling voortgezet, bij minder dan 25% reductie lijkt een volgende behandelstap de beste keus. Bij een partiele respons (25-50% daling) zou het effect nog 2-3 weken kunnen worden afgewacht waarna opnieuw een beoordeling plaats vindt (O). Bij enkele subgroepen is het verstandig een andere keuze dan een SSRI te maken: • Bij opgenomen patiënten of bij ernstige depressie hebben de TCA's (bij ouderen met name nortriptyline) de voorkeur waarbij een spiegelbepaling standaard zou moeten plaatsvinden. Venlafaxine lijkt een goed alternatief, mits hoog gedoseerd (A). • Bij patiënten met een psychotische depressie wordt geadviseerd met alleen een TCA of venlafaxine te beginnen. Bij ernstige psychotische verschijnselen en bij onvoldoende effect na 4-6 weken monotherapie antidepressivum: toevoegen antipsychoticum. ECT is een goed en veilig alternatief bij ouderen en daarmee de volgende stap. • Bij patiënten met een depressie met atypische kenmerken is primair de vraag aan de orde of de depressie een winterdepressie is: in dat geval is de primaire behandeling lichttherapie. Wanneer een (modern) antidepressivum (bij voorkeur een SSRI of moclobemide) wordt gegeven en ineffectief blijkt te zijn, is een klassieke MAO-remmer de logische tweede stap. • Bij patiënten met een co-morbide angststoornis dient in de eerste stap in elk geval een serotonerg werkend antidepressivum te worden gegeven: bij ambulant behandelde patiënten is dat een SSRI, bij opgenomen patiënten clomipramine of imipramine. Voordat nortriptyline wordt gestart dient een ECG te worden gemaakt, indien mogelijk adviseren wij eveneens de orthostatische bloeddrukdaling te meten (10 min. liggen, daarna gaan staan en meten binnen 1 min. en na 3 min.). Alleen een acuut myocardinfarct (