Samenvatting hoofdstuk 6 (Gabbard): Omgaan met weerstand

Samenvatting hoofdstuk 6 (Gabbard): Omgaan met weerstand Freud (1912): ‘De weerstand gaat hand in hand met de behandeling. Iedere afzonderlijke associatie, iedere daad van de persoon die onder behandeling staat, krijgt te maken met weerstand en vertegenwoordigt een compromis tussen krachten die streven naar herstel en de tegenwerkende krachten’. Patiënten hebben een intern evenwicht bereikt dat bedreigd wordt door psychotherapie. Verandering kan beangstigend zijn en ervoor zorgen dat ze achter een beschermwal kruipen om binnendringen door de therapeut tegen te gaan. Manieren: -

Te laat komen Geheimen hebben Verzuimen te betalen Sessie vergeten Stilvallen Alleen maar praten over televisieprogramma’s

De term weerstand heeft bijklank van obstakel. Directe aanval op de weerstand maakt deze juist sterker. Weerstand is echter informatieve en verhelderende onthulling wie patiënt is. Vroeg in Freud’s carrière ontdekte Freud dat de patiënt op een bepaald moment dichtklapte en niet meer kon vrij associëren. De overdracht (gevoelens voor de therapeut) werkte als weerstand. Deze overdracht onthult echter veel over de interne objectrelaties van en de herhaling van het verleden in de patiënt. Hoewel hij eerst analyse primair beschouwde als een proces om herinneringen naar boven te halen die de neurose zouden verklaren, zag hij later weerstand niet als een belemmering en hechtte hij meer waarde aan het positieve verlangen dat inherent is aan weerstand. Het verlangen van de patiënt oversteeg het verlangen naar begrip. Uiteindelijk was de klinische opgave niet de weerstand opruimen, maar de patiënten helpen een eigen bewustzijn te ontwikkelen, zodat ze actieve verlangens t.o.v. de analist konden observeren en erover nadenken. Aan weerstand moet je gewend raken en hier empathisch mee omgaan. Weerstand is een verschijnsel dat dingen onthult en niet verbergt. Over de weerstand moet niet heen gewalst worden omdat het ons iets vertelt. Acting out en acting in Freud (1914): ‘Remembering, repeating and working through’: dat wat de patiënt verdrongen heeft, herinnert hij zich niet, maar beeldt hij uit. Het is een actie, zonder te weten dat hij het herhaalt. Psychodynamisch gezien gaat het hierbij om acting in, want plaatshebbend in behandelsetting. Daarbuiten gaat het om acting out. Acting out wordt ook gebruikt voor de algemene defensieve stijl bij Cluster B persoonlijkheidsstoornissen. Gevoelens worden gekanaliseerd in destructieve handelingen, in plaats van hierover na te denken dan wel verwerken.

1

Samenvatting hoofdstuk 6 (Gabbard): Omgaan met weerstand Acting out houdt in therapie vaak verband met overdracht: verplaatsing van overdrachtsgevoelens naar een andere figuur in het leven van de patiënt. Acting in: 1. Non-verbale vorm van actie waarbij somatische musculatuur komt kijken 2. Sprake van bewuste of onbewuste bedoeling en betekenis die het onderzoek van de dynamiek mogelijk bevorderen 3. De actie of gevolgen ervan treden op tijdens sessie en zijn direct waarneembaar door de therapeut. Voorbeelden: -

Gedeeltelijk ontkleden tijdens sessie Sessie vervroegd verlaten In slaap vallen Heimelijk een geluidsopname maken Weigeren de therapeut aan te kijken

Ook deze mechanismen niet verwerpen/bekritiseren maar met empathie benaderen. Kohut (1984) had andere visie: zulke vormen van weerstand zijn activiteiten die worden ondernomen ‘in dienst van het psychologisch overleven, d.w.z.: als de poging van de patiënt om i.i.g. die sector van zijn kernzelf te behouden.’ In plaats van het interpreteren en confronteren, moeten we de afweermechanismen respecteren en empathiseren met de patiënt. Er is geen algemene optimale strategie. Ernstig zelfbeschadigend gedrag moeten aan de kaak gesteld worden. Andere vormen moeten onderzocht en geobserveerd worden om de betekenis te doorgronden. Acting in gedrag kan een intern object-relatiescenario aan het licht brengen, zoals beschreven wordt in een voorbeeld waarin de patiënte, die problemen heeft met moeizame relaties, de dokter tot voyeur maakt van haar exhibitionisme. In dit proces van weerstand-tegenweerstand van de therapeut is de herschepping van overdracht-tegenoverdracht bruikbaar voor het therapeutisch proces. Weerstand tegen het bewustzijn van overdracht Soms is het ontkennen van de betekenis van de therapeut een vorm van weerstand. Bij de narcistisch georganiseerde persoonlijkheid is het schijnbaar ontbreken van overdracht de overdracht. Hierbij is er een angst voor afhankelijkheid. De bewering dat de therapeut niet belangrijk is, is een belangrijke beveiliging van het zelf die voorkomt dat de patiënt narcistisch gekwetst wordt. Voorzichtigheid is geboden wanneer de therapeut merkt dat de patiënt het moeilijk vindt gehechtheid aan de therapeut toe te geven. Als therapeut is het zaak niet al te enthousiast wijzen op overdrachtsimplicaties van de opmerkingen van de patiënt, omdat deze het idee krijgt dat de therapeut teveel met zichzelf bezig is, hetgeen de weerstand alleen maar vergroot.

2

Samenvatting hoofdstuk 6 (Gabbard): Omgaan met weerstand De afscheidsopmerking Deze kan de belangrijkste boodschap van de sessie zijn. Het is een boodschap die niet verteld kan worden in de sessie. De patiënt wil deze a.h.w. buiten de sessie houden. Het afscheidsschot vormt een compromis tussen zeggen en niet zeggen. Afscheidsopmerkingen kunnen pogingen zijn om de tijd met de therapeut te verlengen of de relatie opnieuw te definiëren als een persoonlijke i.p.v. professionele. Afscheidsopmerkingen kunnen ook een scheidingsconflict aangeven. Als voorbeeld wordt een patiënt gegeven die de therapeut een week moet missen en als eindschot zegt: ‘ik zie je over twee weken. Als ik geen zelfmoord pleeg.’ Hiermee verzekert de patiënt zich ervan dat hij als representatie in de geest van de therapeut zal blijven leven zodat er geen sprake is van een echte scheiding. Ook kan de afscheidsopmerking dienen als een voorbeeld van een verhoogde overdracht die afgesplitst is van de gebruikelijke manier van omgaan met de therapeut tijdens een sessie. Als voorbeeld wordt hier een patiënte met een BPS aangehaald, die haar woede-uitbarsting probeert af te splitsen. Als ze dit niet doet, maakt ze zich misschien zorgen dat de therapeut haar in de steek zal laten. Hieruit spreekt een angst voor scheiding die bij de BPS een wezenlijk onderdeel is. Karakterologische weerstand Specifieke karakterologische afweermechanismen en interne objectrelaties van de patiënt, komen in iedere casus naar voren, zodat de fundamentele persoonlijkheid van de patiënt zich scherp aftekent als hij geconfronteerd wordt met het bedreigende gegeven dat bv. de therapeut hem zal leren kennen. De manier waarop de patiënt met verontrustende affecten omgaat kan veel zeggen over de karakterologische afweer. Zo kan bv een abrupte overgang van het ene onderwerp naar het andere een defensieve vlucht weerspiegelen. In een voorbeeld van een man met een obsessief-compulsieve karakterstructuur wordt geïllustreerd hoe deze met zijn regie over het therapeutisch proces (en in zijn relaties) waarin hij om hulp vraagt maar die weer afwijst, zijn woede en agressie uit. De vlucht in gezondheid De patiënt besluit hierbij al snel genezen te zijn. Dit is een defensieve manier om gesprekken over pijnlijke conflicten of affectstoestanden uit de weg te gaan. De therapeut kan hierbij helpen vaststellen hoeveel van de doelen behaald zijn. Ook kan het tonen van empathie voor de onderliggende angst nuttig zijn. Zo nu en dan kan het leiden tot voortijdige afsluiting van de therapie. Als de patiënt werkelijk af wil sluiten en de therapeut lijkt het niet goed, kan accepteren van de beslissing en de weg openhouden voor terugkeer het beste zijn. Te laat komen en sessies overslaan Dit zijn twee van de meest voorkomende vormen van weerstand. 3

Samenvatting hoofdstuk 6 (Gabbard): Omgaan met weerstand Te laat komen Bij iedere patiënt moet individueel bekeken worden wat het te laat komen betekent. Bij iemand die er geen moeite mee heeft, kan de therapeut mentalisatie willen bevorderen. Ook kan de therapeut generaliseren naar situaties buiten de therapie. De sessies moeten wel altijd binnen de tijd blijven. Bij punctuele patiënten die een keer te laat zijn is het niet altijd opportuun dit gelijk te bespreken als weerstand. De realiteit kan zijn dat er daadwerkelijk sprake is van bv. verkeersproblemen. Wel moet de therapeut altijd in het achterhoofd houden dat weerstand ‘altijd de beste schuilplaats weet te vinden’. Zo kan de omstandigheid van verkeersproblemen een makkelijke schuilplaats vormen voor angsten voor het bespreken van moeilijke onderwerpen. Het kan ook zijn dat de patiënt te laat komt om te voorkomen nog eens te hoeven praten over ongemakkelijke onderwerpen die bij de vorige sessie ter sprake kwamen. Gemiste sessies Gemiste sessies zijn een andere veelvoorkomende vorm van weerstand. Om dit tegen te gaan brengen veel therapeuten een bedrag in rekening. Ook Freud was een voorstander van het ‘leasen’ van een uur aan de patiënt. Er kunnen uitzonderingen zijn voor therapeuten zoals: -

24 uur van tevoren afzeggen Beperkt aantal sessies per jaar overslaan Bonafide noodgevallen of ernstige ziekte

Bij het niet verschijnen op therapie kan het soms verstandig zijn te bellen en soms pas na twee sessies. Bij het eerste wanneer er angst voor suïcide is, hoewel de BPS misbruik hiervan kan maken. Bij het tweede is belangrijk: controle of er nog belangstelling voor de therapie is of dat er iets anders speelt. Wanneer de patiënt aangeeft te willen stoppen kan uitnodiging voor een laatste sessie nuttig zijn. Hierin kunnen de voor- en nadelen van deze beslissing onderzocht worden. Samenvatting Weerstand is een dagelijks aspect van het dynamische psychotherapeutische werk. Weerstand treedt vooral op in de vorm van non-reflectieve actie. Weerstand is niet negatief, het onthult veel. Acting in verwijst naar non-verbaal gedrag in de sessie, acting out naar gedrag buiten de sessie dat betekenis heeft voor de overdracht. Veel vormen van weerstand gaan over overdracht. Veel patiënten vertonen een karakterologische weerstand. Andere vormen van verzet zijn vlucht in gezondheid, te laat komen en gemiste sessies. Let goed op de afscheidsopmerking!

Acca Kapteijn, AIOS GGNet

10-12-2012

4