SIRT

Selektive Interne Radiotherapie – SIRT aus der Sicht des Onkologen

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Dr. med. Dorit Kürschner Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig

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SIRT Grundlagen

•  Grundlage Blutgefäßversorgung: gesundes Lebergewebe > 75 % aus Pfortader Tumor (Metastasen) > 90 % aus den Aa. hepaticae •  Prinzip: Einbringen von radioaktiven Yttrium90 -Mikrosphären ( SIR– Spheres® ) in die arteriellen Gefäße der Leber, Anreicherung der Mikrosphären in den präkap. Gefäßen des Tumors → ionisierende ß - Strahlung

I B O •  Tumornekrose durch direkte Bestrahlung, embolisierender Effekt der Mikrosphären ( keine ischämische Nekrose ), Dosiseskalation der Rtx am Tumor unter Schonung des gesunden Gewebes

SIRT

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Effektive Strahlendosis im Vergleich

SIRT

RILD – Radiation-Induced Liver Disease

Gy: 20

30

Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma

40

50

60

70

80

90

100

Curative Doses: Adenocarcinoma Preoperative Radiation: Rectal Ca

Kennedy et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60: 1520–1533.

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SIRT- Indikation I

•  EU Zulassung für die Therapie von unresektablen Lebertumoren •  Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die extrahepatische Erkrankung •  Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn keine Resektion , Transplantation (HCC) oder RFA möglich …als Monotherapie bei: → mCRC und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre Erkr.) → HCC → mNET → Cholangiocellulären Karzinomen

( 1st-line, 2nd-line) ( 1st-line, 2nd-line) ( 2nd-line)

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SIRT- Indikation II

•  Einsatz in Kombination mit systemischer Chemo- und Antikörpertherapie bei → mCRC ( 2nd-line,in Studien 1st-line) → mNET → Mammakarzinome

( 2nd-line) ( 2nd-line)

• Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu größerem

Benefit • Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der sekundären Resektion oder Ablation

I B O Potential

Benefit

Warum die SIRT früher einsetzen? First-line chemo + SIRT

Second-line chemo + SIRT

Salvage therapy with SIRT

16.6 months

up to 5.8 months

4.8 months

Median overall survival (months)

35

29.4

30 25 20

16.6 mo

15

12.8

2.8 to 5.8 mo

10

9.4

8.3

6.4

4.8 mo

5 0

5FU/LV +

SIR-Spheres† (van Hazel et al 9) (n = 21) †

12.2

SIR-Spheres microspheres

Irinotecan

Irinotecan + SIR-Spheres†

(Schoemaker et al 11) (van Hazel et al 12) (n = 174) (n = 25)

3.5

SIR-Spheres vs.† supportive care (Rühl et al 15) (n = 58)

van Hazel et al. J Surg Oncol 2004.88:78–85. Schoemaker et al. Brit J Cancer 2004;91:1434–41. van Hazel et al. J Clin Oncol 2009;27:4089–95. Rühl et al. ECCO 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.

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SIRT- Kontraindikation I

•  vorausgegangene perkutane Bestrahlung der Leber •  deutliche Einschränkung der Leberfunktion - Bilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl ) - Quick < 70 % - Thrombozyten < 75 Gpt/l - klinisch: Ascites - manifeste Cholestase •  Tumorlast hepatisch > 50-75% •  fehlende Hyperperfusion der Filiae

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SIRT- Kontraindikation II

•  disseminierte extrahepatische Metastasierung •  > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch Technetium – MAA - Scan •  Gefäßanomalien in der prätherapeutischen Angiografie, die zu einem signifikanten Reflux von Blut aus der A. hepatica in den Magen, Pankreas oder Darm führen •  Komplette Pfortaderthrombose •  Lebenserwartung < 3 Monate

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Tumor Board Chirurgie Radiologie Gastroenterologie Intern. Onkologie Strahlentherapie Nuklearmedizin Pathologie andere FB Konsensus für SIRT 1–2 Wochen

1. Staging komplettieren

PreTreatment Screening ,

CT / MRT/Sonovue-Sonografie Labor

2. Wenn Voraussetzungen erfüllt , dann Gefäßdiagnostik

1–2 Wochen

Besprechung Bildgebung im Team, Tumorvolumen Dosisfestlegung Leberdominante Erkrankung Therapieplanung Leberfunktion ausreichend Tumorbefall < 50%

Hep. Angiografie , protektive Embolisation von extrahep.Gefäßen und 99mTc-MAA Scan Voraussetzungen erfüllt

1 Woche Applikation der

90Y-Microspheres

posttherapeutisch Bremsstrahlung (gamma) Scan post-implant-Dokumentation

Nach Kennedy A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 13–23.

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SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen

•  Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen, Übelkeit) •  Leberwertveränderungen •  Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis, Cholezystitis) sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik. Prophylaxe •  Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-Occlusive Disease (VOD) bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin, AP, Bilirubin) •  Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien vermieden)

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SIRT – eigene Erfahrungen

•  24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/ Mamma-CA 1/andere CA 4) •  Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate TTP •  Nebenwirkungen/Komplikationen: PES 1x ausgeprägt prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel RILD 4 Patienten •  Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor Lebermetastasenchirurgie, 9 Patienten 2 oder mehr Chemotherapielinien

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SIRT – Follow up

Follow up

Woche

•  •  •  • 

2 - 6 , 12 ,18 2,4,6,12 10 -12, 24, 36 10 -12, 24, 36

Klin.Untersuchg.+ Labor TU-Marker CT /MRT PET

→ morphologisches ≠ metabolisches Ansprechen!