Somatoforme Störungen - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Somatoforme Störungen Vorlesung im Sommersemester 2013

Dr. Roland Stolte Abteilung für Psychosomatik

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Somatoforme Störungen

Definition

• Manifestation psychogener Störungen in Form •

•

körperlicher Beschwerden und Missempfindungen an pathologisch-anatomisch intakten Organen. Charakteristisch ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholten negativen Ergebnissen und der Vergewisserung der Ärzte, dass die Symptome körperlich unbegründet sind. Wenn somatische Störungen Vorhanden sind, erklären diese aber nicht das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung der Patienten.

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Somatoforme Störungen

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F45.0 F45.1 F45.2 F45.3 F45.4 F45.8 F45.9

Klassifikation nach ICD-10 Somatisierungsstörung Undifferenzierte Somatisierungsstörung Hypochondrische Störung Somatoforme autonome Funktionsstörung Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Sonstige somatoforme Störungen Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet

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Somatoforme Störungen Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0 •

mindestens zwei Jahre anhaltende Klagen über wechselnde körperliche Symptome, die nicht vorwiegend vegetativ und nicht ausreichend körperlich erklärbar sind.

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ständige Beschäftigung mit der Erkrankung, häufige und wechselnde Arztbesuche, Selbstmedikation, Aufsuchen von Laienhelfern oder paramedizinischen Angeboten.

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„hartnäckige Weigerung“ vom Betroffenen zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache vorliegt.

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mindestens 6 der folgenden Symptome: gastro-intestinale Symptome (z.B. Bauchschmerzen, Übelkeit, schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge, Erbrechen oder Würgen, Durchfall) kardiovaskuläre Symptome (z.B. Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen) urogenitale Symptome (z.B. Dysurie, unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss) Haut- oder Schmerzsymptome (z.B. Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut, Schmerzen in den Gliedern, unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl).

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Somatoforme Störungen undifferenzierte Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.1

• Kann bereits ab einer Dauer von sechs Monaten diagnostiziert werden. • Die Anzahl der Symptome oder das Hilfesuchverhalten ist geringer ausgeprägt als bei der Somatisierungsstörung.

Bei Somatisierungsstörungen fließt die also die Art und Weise der Beschwerdedarbietung, der Beschwerdeumgang und das Verhalten im Gesundheitssystem mit in die Diagnose ein!!!

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Somatoforme Störungen Hypochondrische Störung nach ICD-10 F45.2

• Bei einer hypochondrischen Störung stehen nicht die aktuellen körperlichen Symptome im Vordergrund, sondern die mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung trotz gegenteiliger Befunde, an einer (oder höchstens zwei) bestimmten schweren körperlichen Erkrankungen zu leiden (F45.20).

• Alternativ kann der Betroffene auch fest davon überzeugt sein, eine

körperliche Entstellung oder Missbildung zu haben (Dysmorphophobie, F45.21).

Auch hier häufige Arztbesuche oder Aufsuchen von Laienhelfern. Es handelt sich also um eine Gesundheitsangststörung und die Verwandtschaft zu anderen Angststörungen ist deutlich.

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Somatoforme Störungen

Somatoforme autonome Funktionsstörung nach ICD-10 F45.3 Symptome der vegetativen Erregung stehen im Vordergrund

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Herz und kardiovaskuläres System (z.B. Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend) Oberer Gastrointestinaltrakt (Beschwerden im Bereich der Speiseröhre oder des Magens; z.B. Gefühl der Überblähung, Völlegefühl, Aerophagie, Singultus oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder im Oberbauch) Unterer Gastrointestinaltrakt (Darmbeschwerden, z.B. häufiger Stuhlgang) respiratorisches System (Atembeschwerden, z.B. Dyspnoe oder Hyperventilation) Urogenitalsystem (z.B. erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie) Außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung

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Für die Diagnose müssen mindestens zwei Symptome in einem dieser Bereiche oder/und eine rasche Ermüdbarkeit vorhanden sein. Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen: Herzklopfen Schweißausbrüche (heiß oder kalt) Mundtrockenheit Hitzewallungen oder Erröten Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend

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Somatoforme Störungen

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.40 • Mindestens sechs Monate lang an den meisten Tagen anhaltender schwerer und • •

belastender Schmerz in einem Körperteil. Der Schmerz kann nicht ausreichend durch einen körperlichen Befund erklärt werden. Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen: -Herzklopfen -Schweißausbrüche (heiß oder kalt) -Mundtrockenheit -Hitzewallungen oder Erröten -Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend

Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41 • Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung. • Psychischen Faktoren haben eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder

Aufrechterhaltung der Schmerzen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn.

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Somatoforme Störungen Epidemiologie

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Nur wenige zuverlässige Daten Ca. 10% der Bevölkerung betroffen 20 % in der Patienten in der Primärversorgung 40% bei stationären Klinikpatienten Bei Somatisierungsstörungen häufiger Frauen als Männer, ca. 10:1 Auch die Schmerzstörung ist bei Frauen zweimal häufiger Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ca. 40% der chronischen Schmerzerkrankungen

• Hohe sozioökonomsiche Kosten: Die Behandlungskosten sind insgesamt

etwa 14-fach höher bei der ambulanten und 6-fach höher bei der stationären Behandlung verglichen mit den durchschnittlichen Krankheitskosten (Rief und Hiller 1998).

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Somatoforme Störungen

Verlauf und Prognose • Langwierige und schwer behandelbare Störungen mit nicht selten schlechter Prognose quoad sanationem.

• Günstiger Spontanverlauf bei leichten funktionellen Störungen, ungünstige Prognose bei eingesetzter Chronifizierung.

• Normale Lebenserwartung . • Hoher Leidensdruck und erniedrigte Lebensqualität.

• Haben sich die Störungen manifestiert, gibt es in Symptomatik und

Verlauf keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Geschlechtern.

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Somatoforme Störungen

Ätiologie und Krankheitsmodelle Multifaktorielle Genese als Wechselspiel verschiedener – psychischer – biologischer – sozialer Faktoren als Auslöser.

• Wie spielen Körper und Seele zusammen?

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Somatoforme Störungen

Genetische und soziometrische Faktoren • In einer norwegischen Zwillingsstudie wurde bei somatoformen Störungen

eine erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillingen von 29% im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen von 10% festgestellt (Torgersen 1986).

• Genetisch bedingte Veränderungen des Kortisolspiegels scheinen hier u.A. eine Rolle zu spielen.

• Somatisierungsstörung häufig sowohl mit einem niedrigen Bildungsniveau,

als auch mit einer Zugehörigkeit zu unteren sozialen Schichten verbunden. Außerdem häufiger unverheiratet und zu einem höheren Prozentsatz in städtischen Gebieten (z.B: Epidemiologic Catchement Area- Studie, USA, 80er Jahre).

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Somatoforme Störungen

Konversion

• Abwehrmodus, bei dem sich Körpersymptome mit Ausdrucksgehalt

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manifestieren. Psychische Erregung, die nicht adäquat verarbeitet werden kann, „springt“ in einen Körperteil und kommt als körperliches Symptom verkleidet zum Ausdruck, „konvertiert“ in ein körperliches Symptom, wodurch emotionale Entlastung eintritt. Symptome bestehen in der Veränderung einer zentral gesteuerten körperlichen Funktion. Psychodynamisch Ich-Entlastung, Stabilisierung eines psychischen Zustandes, Auslöser unbewusst. Bei struktureller Störung oder Traumapathologie „Ersatzbildung“ der belastenden Inhalte (Affekte, Erinnerungen, Wahrnehmungen, Konflikte), die damit unbewust bleiben.

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Somatoforme Störungen

Modell der De-/ Resomatisierung (M. Schur 1955)

• Im Kindesalter werden im Laufe der Entwicklung die Einheit von Erleben, • • •

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Empfinden und Körper aufgelöst. Das sensorisch-affektive Erleben wird durch markierte Spiegelung durch das Bindungsgegenüber „mentalisiert und desomatisiert“. Danach dominierten kognitive Prozesse die somatischen Reaktionen. Bei seelischen Konflikten kann es dann zu Resomatisierung im Sinne einer Regression kommen . Zunehmend überdecken körperliche Korrelate wieder die seelischen Dimensionen des Erlebens. Enterozeptive Wahrnehmungsorietierung mit Veränderung der Beziehungsrepräsentanzen im Sinne einer Körperorientierung der Kommunikaton mit der Folge der „Symptomklage“. Es liegt keine Symbolische Bedeutung vor.

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Somatoforme Störungen

Alexithymiemodell

• Es zeigte sich (Nemiah und Sifneos 1972), dass viele Patienten mit chronischen somatoformen Schmerzen alexithyme Charakteristika aufweisen.

• Bei diesen Patienten finden sich ausgeprägte Störungen der Erkennung von emotionalen Signalen, der emotionalen Expressivität, sowie verminderte Phantasietätigkeit.

• Auch bei Patienten, die schweren psychischen Traumata ausgesetzt waren, finden sich diese Charakteristika (Huber 2001).

• Gestörte Wahrnehmung und gestörte Verbalisierung von Affekten, „Aphasie der Gefühle“ (Sifneos 1996).

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Die depressive Somatisierung nach G. Rudolf (1998)

• In der Entwicklung Mangel an Versorgt- und Beachtetwerden. • Es erscheint aussichtslos, an die Bezugspersonen durch Signale von Wut oder Trauer zu appellieren, diese Affekte müssen massiv abgewehrt werden („depressiver Grundkonflikt“).

• Altruistsiche und narzisstische Abwehrmodi dominieren („Ich helfe dir, statt dass du mir hilfst“ und „Ich bin nicht bedürftig, ich bin stark“). Bemühen verstärkter eigenverantwortlicher Aktivität, BurnoutEntwicklung.

• Symptomausbruch nach geringfügigem Belastungsereignis. • Sujektiv nun Berechtigung zum Hilfesuchen. Der Hilfsappell ist aber so beschaffen, dass er nicht angemessen beantwortet werden kann.

• Zunehmende Enttäuschung, nicht nur nicht therapiert, sondern auch

ungerecht behandelt zu werden, wodurch wiederum der Anspruch auf Wiedergutmachung intensiviert wird.

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Somatoforme Störungen

Das Interpersonelle Modell nach P. Henningsen (1998)

• Ergänzung der psychoanalytischen Modelle.

• Experimentell nachweisbare psychophysiologische

Zusammenhänge zwischen affektiven Spannungszuständen und veränderten Körperfunktionen aller möglichen Organe bestehen, werden aber erst dann zu Somatisierung, wenn sie ein affektives Signal an ein Gegenüber bilden.

• Erst relativ zur Einschätzung eines (ärztlichen) Gegenübers

könne aus Körperbeschwerden Somatisierung werden (Rudolf und Henningsen 1998).

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Somatoforme Störungen

Stressmodelle

• Das klassische Stressmodell nach Selye (1956) konzentriert sich auf die Hormone von Hypophysenvorderlappen und Nebennierenrinde, die zentrale Funktion der Glukocorticoide.

• Life-Event und Vulnerabilitätskonzept (u.A. nach Sternbach 1966) – Critical Life Events – persönliche psychische Vulnerabilität, – Art, Intensität, Dauer und Häufigkeit eines Stressors

• drei Gruppen von Stressoren unterschieden:

– Alltagsstressoren (berufliche Überforderung, Zeitdruck, Reizüberflutung, Isolation) – innerpsychische Stressfaktoren z.B. erhöhtes Selbstanspruchsniveau, erhöhte Kränkbarkeit – Stress durch extreme Belastungssituationen, z.B. Critical Life Events, Erkrankungen mit Funktionsverlust Unter Alltagsstressoren

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Somatoforme Störungen

Teufelskreis und Chronifizierung • Ärztliche Untersuchungen ergeben keinen pathologischen Befund… • … was aber nicht zu Beruhigung führt, da die Betroffenen keine überzeugende

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psychophysiologische Erklärung zur vermuteten organpathologischen Ursache haben. Befundlosen ärztlichen Untersuchungsergebnisse wirken beunruhigend. Angst, Opfer von Fehldiagnosen zu sein mit den Affekten von Wut, Angst und Resignation. Ängstliche Fokussierung auf die Symptome und zunehmende Suche bei medizinischen, komplementärmedizinischen und paramedizinischen Angeboten in der Hoffnung auf die erlösende Diagnose oder Behandlung („doctor hopping“, Koryphäen Killer). Verstärkter Aufmerksamkeit auf alle Körperprozesse, die einen Hinweis auf eine Krankheit geben könnten mit Ausweitung der Symptomatik und empfundener Verlust von Gesundheit. Eine hilflos-depressive bzw. ängstliche Stimmung dominiert, die zur Aggravation des Störungsbildes beiträgt. Schonhaltungen und sozialer Rückzug sind die Folge. Wiedergutmachungs- und Versorgungswünsche, Sekundärer Krankheitsgewinn

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Somatoforme Störungen

Diagnostik • Befunderhebung und bei Verdacht Anamneseerweiterung Belastungsmomente, Auslöser, Biographie, Frage „was will der Patient mitteilen?“.

• OPD, mit den Achsen Krankheitserleben, Beziehung, Konflikt, Struktur, Psychososmatische Erkrankungen.

• Selbstbeurteilungsfragebogens die subjektive Beeinträchtigung durch •

somatische und psychische Symptome wie „Symptom-Chekliste-90-R“ (SCL-90R) Ausschluss körperlicher Ursachen beachten.

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Somatoforme Störungen .

Fallbeispiel Herr G. - Therapie • •

Tiefenpsychologische Psychotherapie, insgesamt 25 stationäre und 25 poststationäre Sitzungen. Während der stationären Behandlung multimodales Setting. Einmalig Paargespräch. Einmalig EMDR (Tod de Vaters).

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Strukturell Ausdruck von Emotionen erschwert. Selbstwertkonflikt. Normativer, aktiver Verarbeitungsmodus.

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Interventionen zunächst strukturell stärkend, den emotionalen Ausdruck fördernd. Benennung von Affekten im Sinne eines Hilfs-Ichs. Im weiteren Verlauf Interventionen zunehmend aufdeckend, konfliktbezogen. Einsatz von Mirtzapin 30mg.

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In der Therapie genauere Schilderung der Situation mit massiver Müdigkeit: Heimfahrten nach Hause, dort Paarkonflikt und Angst vor der Zukunft, da 18jährige Tochter bald zum Studium aus dem Haus gehe. Mit ihr fühle er sich emotional stark verbunden und verstanden. Konflikt auch am AP, dort Verlust eines Kollegen durch Hirntumor, Kränkung am Arbeitsplatz, Konflikt mit Chef.

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Diagnose, Differentialdiagnosen und Komorbidität

• Diagnostische Abgrenzung zu

- schizophrenen Erkrankungen - wahnhaften Störungen - Angst-/ Panikstörungen - affektive Störungen. - artifiziellen Störung (ICD-10 F68.1, absichtlich erzeugt, durch innerseelische Faktoren bestimmt) - Simulation (ICD-10 Z76.5, brustseinsnah, äußere Anreize) - „Psychologische Faktoren, die medizinische Krankheitsfaktoren beeinflussen“ (ICD-10 F54, z.B. Asthma, Ekzeme, Magenulkus, Colitis ulcerosa, Urticaria). - Neurasthenie F48.0 (chronic fatigue Syndrom) - Funktionelle Sexualstörugn (ICD-10 F52)

• Komorbidität mit anderen psychischen Störungen in 60-70 %.

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Somatoforme Störungen .

Behandlung in der Primärversorgung Hohe Bedeutung der Primärversorgung bei Chronifizierung, Verhütung, Erkennung, Begleitung und Behandlung.

• Klage des Patienten entgegennehmen. Ernstnehmen. Bindung anbieten. Ggf.

Folgetermine anbieten, damit der Pat. keine neuen Symptome braucht, um zu kommen.

• • Somatische Diagnostik geplant, angepasst, von einem Behandler gesteuert, Redundanz vermeiden.

• Bagatellbefunde kritisch würdigen. • Anamneseerweiterung, Sozialmedizinische Anamnese (Arbeitsplatzkonflikt, Rentenwunsch, GdB...), Psychosomatische Grundversorgung.

• Beschwerdelinderung immer mitformulieren. • Ggf. begleitende Pharmakotherapie.

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Fachspezifische Überweisung bei

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Beschwerden > 6 Mon. Arbeitsunfähigkeit > 4 Wochen Wunsch des Patienten psychische Komorbidität ernster interaktioneller Störung

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Stationäre Behandlung • • • • • • •

Multimodales Setting Entlastung aus dem Alltag, dem Umfeld, der Familie Nebeneinander verschiedener Methoden (multimethodal) Behandlung schwerst Erkrankter Interdisziplinäre Diagnostik Sozialmedizinische Diagnostik Motivation durch Patientengruppe

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Pharmakotherapie • Antidepressiva (bei Schmerzstörungen ggf. auch mit anticholinerger

Wirkkomponente), niedrigpotente Neuroleptika, Anxiolytika, Analgetika.

• Auf Komorbidität achten, günstige Wirk- und Nebenwirkungsprofilen suchen.

• Schmerzverarbeitung kann durch Antidepressiva günstig beeinflusst werden.

• Bei Patienten, die zu missbräuchlicher Anwendung neigen (sehr viele dieser Gruppe!), sollte auf die Verordnung von Benzodiazepinen grundsätzlich verzichtet werden.

• Kein Einsatz von Depotneuroleptika!

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Somatoforme Störungen .

Therapieziele

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Aufbau einer therapeutischen Bindung, Gewinn von Vertrauen in die Behandlung.

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Förderung der struktureller Defizite wie Affektwahrnehmung und Kommunikation emotionaler Inhalte.

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Wiedererwerb von Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers sowie der psychischen und sozialen Handlungs- und Erlebnisfähigkeit.

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Lernen zwischen eher organisch bedingten Beschwerden und funktionellen Beschwerden zu unterscheiden. Toleranz gegenüber körperlichen Missempfindungen erlernen.

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Aufbau von eigenem "Gesundheitsverhalten" (Entspannung, körperliche Aktivierung, Wiederaufbau sozialer Fertigkeiten, Erwerb von Strategien zur Stressbewältigung).

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Verhinderung drohender gesundheitlicher Beeinträchtigungen und Sicherung beruflicher und sozialer Leistungsfähigkeit.

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Verzicht auf gehäufte Inanspruchnahme ärztlicher Dienste, die der Beruhigung dienen.

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Der Therapiefokus wird bei guter Therapie von organischer Ursachenüberzeugung auf Akzeptanz bio-psycho-sozialer Faktoren wechseln. Bei nachlassender Somatisierung ist häufig eine Zunahme der depressiven Symptomatik zu bemerken.

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Gegenübertragung bei somatoformen Störungen • Aggressive Gegenübertragung kann zur Bestrafungsimpulsen führen oder zur Ablehnung des Patienten.

• Aggressive Ablehnung einzelner Körperselbstanteile des Patienten kann durch (konkordante) Gegenübertragung zu Operationsempfehlungen führen (Patienten müssen häufig vor operativen Eingriffen geschützt werden).

• Hilflosigkeitsempfinden kann zu unangemessenen „Beruhigungshandlungen“ führen.

• Resignative Gegenübertragung kann zu Unter- oder Fehlbehandlung führen

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Fallbeispiel Herr G. - Aufnahme

I

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49J Pat., Frankfurter Umland, Außendienstmitarbeiter, verheiratet, 18jährige Tochter.

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Seit 1 Jahr wiederkehrende Druckgefühle linksthorakal, Ausstrahlung in beide Arme. Imperative Müdigkeitsanfälle, die ihn bei Heimfahrten zu sofortigem Anhalten zwingen, dann kurze Schlafphasen auf dem Rastplatz oder am Straßenrand mit dem Gefühl des „Zeitverlustes“. Dann auch Lähmungsgefühl in der rechten Hand. Depressive Symptomatik, mittelgradig.

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Neurologische und kardiologische Symptomatik komplett unauffällig. Auslöser nicht benennbar.

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Zurückhaltend wirkender Patient, freundlich, reflektiert, sehr affektarme Schilderung seiner Situation, stark normativ, viel Kontrolle, hohe Antwortlatenz. Sonst psychopathologisch o.B.

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Biographie: In Dorf in Hessen groß geworden, ländlich, katholisch-konservativ. Kindheit mit einer Schwester, alles sein „normal“ gewesen. Heirat kurz vor der Geburt der 18jährigen Tochter, die bald Abi mache. Ehe sei teilweise krisenhaft. Kundenbetreuung im Außendienst mit 200.000km Fahrleistung pro Jahr, hohe

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Fallbeispiel Hr. G. - Verlauf

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Nachlassen des normativen Drucks und Schilderung stark empfundener Einsamkeitsgefühle in der Kindheit, wenig elterliche Unterstützung und wenig lebhafte elterliche Spiegelung. Stark religiös eingeengtes Elternhaus. Eltern waren nicht zur Hochzeit gekommen, starke Kränkung

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Vor 3 Jahren Vater nach apoplektischem Insult hilflos mit Linksseitensymptomatik und Lähmung der linken Hand in der Wohnung gefunden, „jetzt hab ich ihn verloren“, Schuldgefühle wegen der Einsamkeit des Vater, Hilflosigkeit des Vaters.

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Zunehmend Möglichkeiten über eigene Einsamkeit zu sprechen. Stellt Verbindung auch mit Heimfahrten und Ängsten bezogen auf Einsamkeit nach Weggang der Tochter her. Ängste auch vor Trennung des Ehepaares nach Weggang der Tochter.

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Weltreise der Tochter, gelungene Ablösung. Klärung der Beruflichen Konflikte. 50 Geburtstag, neue Lebensphase. Mehrere Krisen, eine davon auch mit suizidalen Gedanken, auch dissoziative Amnesie einmalig, zwischenzeitlich Depression zunehmend.

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Bei Ende der Behandlung keine kardiovaskuläre und dissoziative Symptomatik mehr. Lebendiges partnerschaftliches Leben. Leichtgradie depressive Restsymptomatik. Nach 4 Jahren: „ich habe einen Defekt“, nach der Therapie deutliche Besserung, jetzt wieder unter hohem beruflichen Druck wiederaufkommen einiger Symptome“

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit