Syndrome vestibulaire

Cours de sémiologie médicale :année 2012-2013

Dr B.HouD

ATAXIE C’est un trouble de la coordination qui, en l’absence de tout déficit moteur, perturbe le maintien postural (équilibre et mouvement). STRUCTURES EN CAUSE C’est l’ensemble des systèmes neuronaux intervenant dans le maintien postural, dans l’équilibre et le mouvement : - Racines et cordons postérieurs de la moelle - Cervelet - Structures labyrinthiques et vestibulaires - Structures cérébrales RACINES POSTERIEURES ET CORDONS POSTERIEURS DE LA MOELLE Les noyaux de Goll et Burdach, situés dans le cordon post de la moelle et qui se terminent dans la partie inférieure du bulbe, constituent le 1er organe de relai des faisceaux qui supportent la sensibilité tactile épicritique et la sensibilité Profonde. Les lésions des cordons postérieurs donnent des troubles de la sensibilité proprioceptive. LE CERVELET Il est formé de 2 hémisphères et d’un élément médian, le vermis. Les lésions hémisphériques donnent des troubles de la cinétique du mouvement. Les lésions du vermis donnent des troubles dans le maintien de l’équilibre statique. STRUCTURES LABYRINTHIQUES ET VESTIBULAIRES Les lésions de l’oreille interne et du nerf VIII donnent des troubles de la statique, de la marche et des vertiges. STRUCTURES CEREBRALES Les lésions du lobe frontal, temporal et du corps calleux sont à l’origine des troubles de la coordination et du mouvement.

ATAXIE PAR TROUBLES DE LA SENSIBILITE PROFONDE La lésion concerne les cordons postérieurs de la moelle. Sont affectés : marche, station debout, mouvement. Marche - Le malade « talonne » : marche brusque, pied levé plus haut, plus brusquement et retombe en frappant le sol du talon. - A un degré avancé, la marche devient un acte conscient et voulu - La vigilance continue est indispensable pour marcher. Station debout - Incapacité de se tenir debout les talons rapprochés. - La position debout est perturbées par des oscillations qui s’aggravent à l’occlusion des yeux, au point d’entraîner la chute : c’est l’épreuve de Romberg. Mouvement - Perturbation de l’amplitude et la direction du mouvement - Perturbation mise en évidence par : . Epreuve talon–genou : porter alternativement le talon sur le genou . Epreuve doigt–nez : porter alternativement l’index sur le nez On obtient des mouvements brusques, chaotiques, décrivant une série d’oscillations avant d’aboutir. La suppression du contrôle visuel aggrave les troubles. On observe aussi une altération de la sensibilité vibratoire et une perturbation du sens de position des segments de membres. - L’interrogatoire peut révéler des troubles subjectifs tels que : . Sensation de constriction des segments de membres . Mauvaise perception du sol . Sensation de marche sur du coton ou sur des cailloux Etiologie . Tabès ou syphilis secondaire

. Carence en vit B12, diabète, alcoolisme

SYNDROME CEREBELLEUX DEFINITION C’est l’ensemble des troubles moteurs perturbants l’équilibre, la marche, le mouvement volontaire et le tonus musculaire consécutifs aux lésions du cervelet et des voies cérébelleuses DIAGNOSTIC POSITIF LES SIGNES SUBJECTIFS: sensation ébrieuse et non pas vertige vrai SIGNES OBJECTIFS: Troubles du tonus et des reflexes Hypotonie musculaire Palpable : main de caoutchouc Exagération du ballant de la main Reflexes •

tendineux pendulaires

•

Abolition des reflexes de posture absence de contraction des antagonistes

Étude des adaptations posturales : manœuvre de Stewart Holmes (tape fort sa poitrine) •

Troubles de la station debout (coordination statique)

•

Station debout est instable:

Elargissement du polygone de sustentation (écartement des pieds) parfois garde les bras écartés comme un funambule •

Oscillation en tous sens non aggravés par l’occlusion des yeux et n’entraine pas de chutes

•

Danse des tendons: contraction permanente des jambiers antérieurs

•

Troubles de la coordination cinétique

La démarche est pseudo ébrieuse ou festinante: déviations latérales excessive à chaque pas , pieds écartés , bras écartés en balancier , tronc trop en arrière Dysmétrie et hypermétrie: Exagération du mouvement qui dépasse son but Epreuve doigt-nez et talon-genou

Asynergie: décomposition du mouvement objectivée lors des adaptation posturales Exemple: absence de décollement des talons lors de l’accroupissement Dyschronométrie : retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement Adiadococinésie: difficulté à accomplir rapidement des mouvements alternatifs successifs Épreuve des marionnettes, du moulinet, battre la mesure avec le pied Tremblement cinétique: résulte de l’asynergie et asynchronisme entre muscles agonistes et antagonistes, cinétique et intentionnel; absent au repos apparition au maintien d’attitude, s’accentue au cours du geste: Epreuve du verre d’eau Troubles de la parole: dysarthrie cérébelleuse, lente, irrégulière, scandée explosive sur un fond de monotonie « le cérébelleux mâche ses mots avant de les cracher » Altération de l’écriture: lettres irrégulières traits tantôt appuyés tantôt minces Epreuve des barreaux: trait horizontal franchit le trait vertical

Diagnostic topographique 1. syndrome vermien: troubles de la marche et de la statique au premier plan les mouvements des membres sont relativement conservés, les troubles sont bilatéraux 2. Syndrome cérébelleux hémisphériques Troubles unilatéraux : homolatéral à la lésion à prédominance cinétique Troubles de l’équilibre et de la statique: discrets (lateropulsion) 3. Atteinte des voies cérébelleuses Lésion bulbaire pédoncules cérébelleux inferieurs: prédominance statique Lésion protubérantielles : pédoncules cérébelleux moyens syndrome cérébelleux à prédominance cinétique Lésion pédonculaire: pédoncule cérébelleux supérieur importante dyskinésie aux membres supérieurs DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL TROUBLES DE L’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE 1. ataxie proprioceptive: atteinte de la sensibilité proprioceptive: signe de Romberg + aggravation des troubles par l’occlusion des yeux 2.

déséquilibration vestibulaire

Vertige Aggravation des troubles à l’occlusion des yeux 3. Ataxie frontale: ataxie du corps calleux TROUBLES DU MOUVEMENT VOLONTAIRE: pathologie pyramidale et extrapyramidale HYPOTONIE UNILATERALE: hypotonie flasque ou paralysie périphérique TREMBLEMENT: autres causes de tremblement, exp: syndrome extrapyramidal ETIOLOGIE Syndrome cérébelleux aigu Accident vasculaire cérébelleux Traumatisme Infection: abcès cérébelleux méningite tuberculeuse méningo-encéphalite virale Intoxication: surtout intoxication alcoolique aigue médicament •

Syndromes cérébelleux chronique

•

Processus expansifs de la fosse postérieure tumeurs cérébelleuses tumeurs de l’angle ponto cérébelleux: neurinome de l’acoustique

•

Affection métabolique Hypothyroïdie Maladie de WILSON sarcoïdose

•

Intoxication: éthylisme chronique: atrophie cérébelleuses

•

Malformation de la charnière cervico-cranienne

•

Atrophie dégénérative

Syndrome vestibulaire I. Introduction L’appareil vestibulaire est constitué 1. Récepteurs vestibulaire situés dans le labyrinthe postérieur (canaux semi-circulaires, utricule, saccule) et sensibles à la pesanteur et aux mouvements 2. Nerf vestibulaire qui chemine dans l’angle ponto-cérébelleux et gagne la protubérance 3. Noyaux vestibulaires : situés sous le 4eme ventricule Le syndrome vestibulaire se définit par l’ensemble des manifestations cliniques en rapport avec l’atteinte de l’appareil vestibulaire II. Diagnostic positif Le syndrome vestibulaire se manifeste par trois symptômes principaux 1. vertige: sensation de déplacement des objets environnants par rapport à son corps ou l’inverse , il s’agit d’un déplacement illusoire de type rotatoire avec impression de manège Signes végétatifs accompagnateurs: pâleur, nausée, sueurs, tachycardie S’il est intense s’accompagne de chute et confine le malade au lit 2. Troubles de l’équilibration A. Station debout -

Signes de Romberg : inclinaison du corps vers le côté de la lésion, majoré lors de la fermeture des yeux

-

Épreuve des index: on demande au sujet debout , pieds écartés de placer ses index face à ceux de l’examinateur à l’occlusion des yeux on observe une déviation lente et latéralisée des index

B. La marche l’épreuve de la marche aveugle , on demande au sujet les yeux bandés d’effectuer alternativement quelques pas en avant et quelques pas en arrière , le trajet parcouru se fait toujours dans le même sens et dessine une étoile : c’est la démarche en étoile de Babinsky-weill 3. Nystagmus Trouble de la motilité oculaire se manifeste par des oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faite de deux composantes

Secousses lentes vers le côté malade Secousses rapides vers le côté sain En médecine le sens du nystagmus est celui des secousses rapides Le plan dans lequel s’effectue le nystagmus peut être -horizontal -vertical -rotatoire III. Diagnostic topographique et causes 1. Syndrome vestibulaire périphérique -Vertiges rotatoires intenses accentués par les mouvements de la tête et s’accompagnent de nausée vomissement -Troubles importants de l’équilibration -Déviation des index du côté atteint -Signe de Romberg latéralisée du côté atteint -une atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes et baisse de l’audition -nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire controlatéral à la lésion Causes Vertiges paroxystique positionnel bénin Maladie de meniere : hypertension subite du labyrinthe membraneux Névrite vestibulaire: vraisemblablement secondaire à une cause virale Labyrinthite Traumatisme crânien Neurinome de l’acoustique 2. Syndrome vestibulaire central: disharmonieux -vertiges sont discrets -troubles de l’équilibration multidirectionnels -nystagmus très marqué: Horizontal ou vertical : atteinte pédonculaire

Rotatoire: atteinte bulbaire -troubles auditifs: absents -signes d’atteinte du tronc cérébral: troubles oculomoteurs et troubles cérébelleux -épreuve instrumentales le plus souvent normales Causes: SEP Tumeur cérébrale (tronc) Hémorragie ou ischémie du tronc cérébral