Tagesmüdigkeit, Fahrtauglichkeit, Schmerz und

Müdigkeit, Fahrtauglichkeit, Schmerz und Depression bei M. Parkinson

Parkinson Regionalgruppe Kreis Steinfurt Dr. Michael Ohms, 14.01.2015

Tagesmüdigkeit und Sekundenschlaf • Sekundenschlaf tödliche Unfallursache bei 24 % aller Alleinunfälle auf bayrischen Autobahnen 1991 • Vigilanz- oder Bewusstseinsstörung als Ursache in amerikanischer Untersuchung bis zu 50 %

Referent: Dr. Michael Ohms, Oberarzt der Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup · Westfalenstraße 109 · 48165 Münster · Tel.: 02501-172505 · Fax: 02501-172515

Risikofaktoren für Tagesmüdigkeit bei Patienten mit Parkinson • • • • • •

tägliche L-Dopa-Äquivalenzdosis längere Krankheitsdauer und/oder fortgeschrittenes Krankheitsstadium männliches Geschlecht unter Einnahme eines Dopaminagonisten (DA) Tagesmüdigkeit häufiger als unter L-Dopa keine großen Unterschiede zwischen den DA Nach 4 Jahren ca. 30% aller Patienten mit stark ausgeprägter, 15% mit milder Tagesmüdigkeit

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Dopaartige Substanzen und Schlafattacken •

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Unter Therapie nur mit L-Dopa-Präparaten ca. 3 %, unter DA-Therapie bei 5,3 % und unter einer Kombination bei 7,3 % der Patienten Kein Zusammenhang mit Schlafattacken für Selegilin-, Amantadin- oder Entacapon-Einnahme 50% der Schlafattacken ohne Vorankündigung

Konsequenz für die Praxis: • •

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Erfassung früherer Schlafattacken beim Autofahren Vor Einleitung oder während einer Parkinsontherapie mit LDopa oder Dopaagonisten (auch bei Dosiserhöhungen) Hinweis auf mgl. Auftreten vermehrter Tagesmüdigkeit und von Schlafattacken ohne Vorwarnung mit Gefahr beim Autofahren Bei Symptomen darf kein Kraftfahrzeug geführt werden Aufdeckung erhöhter Tagesmüdigkeit durch deutsche Version der Epworth Sleepiness Scale (s.u.)

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Epworth Sleepiness Scale

Begleitende Probleme • • • •

Fahrleistungen werden bei allen im Alter im schlechter Unfallrate steigt bei zunehmender motorischer Einschränkung Schon leichte kognitive Einschränkungen erhöhen das Unfallrisiko Doppelbilder, vermindertes Kontrastsehen (Fahren bei Nebel), Einschränkungen des visuell-räumlichen Sehens sind beeinflussende Faktoren bei Parkinsonpatienten

Autofahren bei Parkinson • • • • • •

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82% aller Parkinsonpatienten haben einen Führerschein > 60% fahren davon noch Auto 15% der KfZ fahrenden Patienten hatten innerhalb der letzten 5 Jahre einen Unfall, 11% davon schuldhaft Behandelnder Arzt ist verpflichtet, bezgl. der Fahrtauglichkeit aufzuklären und zu beraten Neurologen überschätzen häufig die Fahreignung ihrer Patienten Diagnose Parkinson führt automatisch zur Fahruntauglichkeit für Führerscheinklasse 2 (>3,5t, Fahrgastbeförderung) Für Führerschein der Gruppe 1 Einzelfallentscheidung

Verhaltensstörungen und Autofahren • •

Impulskontrollstörungen schränken Verkehrstauglichkeit ein Mehrere Fälle von rücksichtslosem Verhalten bei Vorliegen eines Dopaminergen Dysregulationsyndroms beschrieben

Tiefe Hirnstimulation und Autofahren • 3 Monate Fahrverbot nach Anlage der tiefen Hirnstimulation • Danach eher positive Ergebnisse vergleichender Untersuchungen, daher Beratung entsprechend der medikamentös behandelten Parkinsonpatienten

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Symptome, die für eine dauerhaft fehlende Fahreignung sprechen:

Pflichten des Arztes •

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Behandelnder Arzt ist verpflichtet, bezgl. der Fahrtauglichkeit aufzuklären und zu beraten Aufklärung in einem persönlichen Gespräch Aufklärung über generelle und situationsbezogene Fahrfähigkeit, z.B. bei Medikamentennebenwirkungen direkt nach der Einnahme Dokumentationspflicht des Arztes Bei Zuwiderhandlung darf der Arzt wegen eines „rechtfertigenden Notstands“ seine Schweigepflicht brechen

Pflichten des Patienten •

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Jeder Verkehrsteilnehmer ist verpflichtet, seine Eignung zur Teilnahme am Straßenverkehr zu prüfen (prüfen zu lassen) Bei Zweifeln zunächst Neurologisches Gutachten, ggf. ein Attest des Gesundheitsamtes oder eine MPU mit/ohne Fahrprüfung Zuwiderhandeln trotz ärztlicher Einschätzung ist grob fahrlässig. Patient haftet für eingetretene Schäden. Versicherungen behalten sich dabei einen Haftungsausschluss vor. Auch ohne Unfall bei Vorsatz strafbar bis hin zum Freiheitsentzug.

Was tun bei Zweifel an der Fahrtauglichkeit? • • •

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Primäres Ziel: Vermeidung einer Gefährdung Berücksichtigung der Sicht der Angehörigen: „...unsicheres Gefühl als Beifahrer?“ Neuropsychologische Untersuchung (auch unter Wahrung der Schweigepflicht möglich) Fahrprobe bei einer Fahrschule mit Expertise (Münster, Dülmen, Rheine je 1 laut Liste des Bundesverbands der Fahrlehrerverbände) Bei positiver Probe keine Fahrlässigkeit mehr vorzuwerfen Alternative Fahrprobe im Rahmen einer rechtsverbindlchen Abklärung durch verkehrsmedizinische Begutachtung Ggf. Anzeige bei der Polizei oder dem Straßenverkehrsamt

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Depression bei Morbus Parkinson •

Symptomüberlappungen zwischen der PK und der Depression führen möglicherweise zu einer hohen Rate unerkannter depressiver Fälle. • Überlappende Symptome: – Antriebsverminderung – Schlafstörungen – Verminderter Appetit – Interessenverlust – Konzentrationsstörungen

Therapieproblem Depression bei Parkinsonpatienten • • • •

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Häufigste psychiatrische Störung der PK Depressionen erschweren Verlauf, reduzieren Lebensqualität Prävalenz 7 und 76 %, durchschnittlich 40 % DP beim IPS pathophysiologisch und klinisch von primärer DP abgrenzbar Störung im Rahmen der Grunderkrankung Vermutlich mit hypokinetisch-rigidem Typ und höherem Schweregrad assoziiert Kombination mit Angsterkrankungen, kognitiven Einbußen

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Antidepressiva • Wenige kontrollierte Studien zur Wirksamkeit im Rahmen einer Parkinsonerkrankung • Metaanalyse (2005): keine sichere Wirksamkeit von Antidepressiva • Parkinson-Patienten scheinen deutlich schlechter auf die Medikation anzusprechen als ältere Patienten ohne PS Referent: Dr. Michael Ohms, Oberarzt der Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup · Westfalenstraße 109 · 48165 Münster · Tel.: 02501-172505 · Fax: 02501-172515

SSRI

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Trizyklische Antidepressiva •

„Trizyklische Antidepressiva sind möglicherweise wirksam.“ • Schlechte Verträglichkeit aufgrund anticholinerger NW (kognitive Beeinträchtigung, Psychoserisiko) • Nortriptylin (Menza et al. 2009), wirksam und dem Paroxetin (SSRI) überlegen • Amitriptylin: 75–150 mg/d • Doxepin: 75–150 mg/d • Nortriptylin: 75–150 mg/d

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Schmerztherapie bei Parkinson • • •

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Nichtmotorisches Krankheitssymptom Oft nicht ausreichende Wahrnehmung und Therapie Drei Subgruppen: o neuropathischer Schmerz o nozizeptiver Schmerz o gemischter Schmerz Dysfunktion der Basalganglien bei Entstehung/Verarbeitung von Schmerz Dopasensitive und nicht Dopasensitive Schmerzen

Epidemiologie • • • • •

Neben motorischer Behinderung wichtigster Beeinträchtigungsfaktor 40-85% in Metaanalyse, Durchschnitt 67,5% 46% mit muskuloskeletalen Schmerzen, vor allem untere Extremität Nur 52% mit analgetischer Medikation Klinisch führende Seite stärker betroffen

Ursache des Schmerzes bei der Parkinsonkrankheit • • • •

Zentrale Sensibilisierung Disinhibiton afferenter Impulse unvollständige Kontrolle der nozizeptiven/affektivemotionalen Schmerzeinflüsse Dysfunktion autonomer und kognitiver schmerzbewertender Komponenten

Schmerzformen bei Parkinsonpatienten

Risikofaktoren: • • • • • • •

Weibliches Geschlecht Schwere der Erkrankung Depression Jüngeres Erkrankungsalter Fluktuationen Dystonien Dyskinesien

Klassifikation 40-70% nozizeptiver Schmerz – stechend, bohrend, dumpf , krampfartig – an den großen Gelenken auftretend, alternativ Nacken, Waden, Rücken 15-35% peripher neuropathischer Schmerz – Radikuläre Schmerzen, oft bei Dystonien, Haltungsstörungen, Rigor 10% zentral neuropathischer Schmerz – Diffuse, brennende, ziehende Schmerzen, teils intermittierend – Quälender Charakter

Therapie •

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Off-Phasen assoziierte Schmerzen: Dopaminerge Substanzen erhöhen und/oder Pulsatilität abflachen durch COMT-Hemmer oder retardierte Agonisten Mögliche Schmerzaktivierung durch Absetzen von Agonisten (insbesondere Pramipexol) Segmentale Dystonien: Botulinumtoxininjektionen Bei jüngeren Pat. und rigorassoziierte Dystonien anticholinerge Substanzen WHO-Schema, Ausnahme Opiode (Interaktion mit MAOHemmern: Delir, Koma, Apnoe auch Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers) Orthopädisch-chirurgische Mitbehandlung (Cox- und Gonarthrosen, spinale Enge)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Referent: Dr. Michael Ohms, Oberarzt der Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup · Westfalenstraße 109 · 48165 Münster · Tel.: 02501-172505 · Fax: 02501-172515