Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR
Siti Khabibah1, Sri Sugiarsi2 APIKES Mitra Husada Karanganyar1,2
[email protected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berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (KepMenkes, 2008). Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengelolaan rekam medis. Rekam medis harus berisi informasi kesehatan yang ditulis secara konsisten, termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh dokter dan tenaga keperawatan maupun kebidanan yang pada akhirnya menjadi salah satu sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja di bidang pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).
46
Penggunaan terminologi medis tujuannya adalah untuk keseragaman, universalitas, serta istilah yang dituliskan dokter di suatu negara tetap dapat dipahami oleh dokter manapun di seluruh +-%$/4)5!%(/%)/+/%6/).!"0!#3/%(/%);/#/%7)1!'/2) terjadi adaptasi, dan perubahan dalam penulisan diagnosis pasien karena adanya pengaruh bahasa lokal menyebabkan petugas coding kesulitan dalam menentukan kode diagnosis pasien, sehingga diperlukan keseragaman penulisan diagnosis berdasarkan terminologi medis yang sesuai dengan 9:5TGA)-%1-0)#!#-+/20/%).!1-(/,)coding dalam menentukan kode diagnosis pasien. Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap GA) +&0-#!%) B/U/1) 9%/.) 3-'/%) E/%-/"$) ?AGH) +$) RSU Jati Husada Karanganyar menunjukkan JAN) 0!1$+/01!./1/%) .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) +!%(/%)
46
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
1!"#$%&'&($) #!+$,) 3!"+/,/"0/%) 9:5TGA4)V./3$'/) diagnosis yang ditulis tidak menggunakan 1!"#$%&'&($)6/%()1!./1),!,-/$)9:5TGA)#/0/).!1-(/,) koding akan kesulitan dalam pemilihan lead term dalam penentuan kode diagnosis sehingga akan mempengaruhi keakuratan kode diagnosis Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik -%1-0) #!%(/#3$') ;-+-') W $%;/-/%) =!1!./1/%) >!%((-%//%) !"#$%&'&($) *!+$,) 5/'/#) >!%-'$,/%) 5$/(%&,$,) >/+/) !%-'$,/%)5$/(%&,$, *!%((-%/0/%) singkatan
$+/0)1!./1
n
N
n
N
GK
?G4KM
?H
?M4PM
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$, *!%((-%/0/%)) istilah (tanpa singkatan)
HG
HM4KP)
7
8.98
Jumlah
PQ
JG4@H
HA
HQ4PK
Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013 I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4G) 1!%1/%() .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/) I
H
P4
F
?
49
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
5.
CHF
?
J4
5*
G
7.
C-,.!]) a
G
Jumlah
GK
Sumber : Data Sekunder bulan JanuariTahun 2013 I!"+/,/"0/%)1/3!')P4P)+$0!1/2-$).!%-'$,/%),$%(0/1/%) W_`Vb) +/%) WV>>b) #!"-./0/%) $,1$'/2) 6/%() 1!./1) dengan penulisan singkatan dalam terminologi #!+$,4)5/"$)J?)!%-'$,/%)$,1$'/2)./+/)!%-'$,/%),$%(0/1/%)W_`Vb)1!'/2) 1!./1)+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)3!"+/,/"0/%)9:5TGA7) yang merupakan kepanjangan dari “Gastro Enteritis Acute” yang mempunyai arti radang/ peradangan padda lambung dan usus akut/ mendadak. Sedangkan penulisan singkatan “App” telah tepat menurut penulisan dalam terminologi medis, merupakan kepanjangan dari “Appendicitis” yang mempunyai arti penyakit radang/ peradangan pada usus buntu. I!"+/,/"0/%)1/3!')P4@)+$0!1/2-$)1!"+/./1)./%-'$,/%) singkatan yang tdak tepat dengan terminologi medis 3!"+/,/"0/%)9:5TGA)+$0!1/2-$),!;-#'/2)?H)+$/(%&,$,) 6/$1-) ?M4PMN) +/"$) ,$%(0/1/%) 6/%() +$(-%/0/%4) Penulisan singkatan “ISPA” dan “CKR” tidak tepat +!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#)9:5TGA4)C$%(0/1/%) “ISPA” termasuk singkatan yang banyak digunakan yaitu sejumlah 7 diagnosis dan singkatan “CKR” +$(-%/0/%),!;-#'/2)H)+$/(%&,$,)+/"$)J?)!'/6/%/%)*!+$04)E/0/"1/^)5!.0!,)B94) ffffffffff4) ?AAQ4) >!"*!%=!,) B9) R&4) ?JMS *`R=`CS>`BS999S?AAQ4)E/0/"1/^)5!.0!,)B94 >-"3/%$%("-#)a4)?AGG4)Analisis Kesamaan Penulisan Diagnosis Dan Tindakan Pada Lembar Masuk Dan Keluar (RM 04) Kasus Obstetri Berdasarkan ICD Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar. Karanganyar ^)V0/+!#$)>!"!0/#)*!+$,)+/%)9%8&"#/1$0/) =!,!2/1/%)*$1"/)F-,/+/)=/"/%(/%6/" a=)D94)?AAA4)Quality Asurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta. F/11/) _4B4) ?AAQ4) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta. R&1&/1#&+;&) C4) ?AGA4) Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta. R-"6/1$4)?AGG4)Terminologi Medis Pengenalan Istilah Medis4)e&(6/0/"1/^)g-/%1-#)C$%!"($,)*!+$/4 *!#/2/#$) 9,1$'/2) !"#$%&'&($) *!+$,4) 5$/0,!,) GA) 5!,!#3!") ?AG?) #!'/'-$) 211.^SS0/#-,T kesehatan.com/memahami-istilah-medis. B-,1$6/%1&) `4) ?AGA4) Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan. Yogyakarta : Graha 9'#-4)F/')^)GKTGQ4 C-+"/) B94) ?AAQ4Kompetensi Perekam Medis. 5$/0,!,^)1/%((/')??)*/"!1)?AGG4)211.^SSUUU4 "/%&]!%1!"4%!1S#&+-'!,4.2.h%/#!iR!U,jY '!i/"1$]'!j,$+iGHM
SIMPULAN
C-($6&%&4)?AGA4)Statistik Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta.
>!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/)
