tinnitus - Neurology Surabaya

TINNITUS PRACTICAL APPROACH AND TREATMENT

Dr. Kurnia Kusumastuti, dr., SpS(K) FK UNAIR SURABAYA 18th CNE surabaya , 5-7 Mei 2017

Tinnitus • Persepsi suara disekitar kepala • Tanpa sumber suara eksternal • Prevalensi : 15-20% – 25% mengganggu kegiatan sehari-hari – 1-3% mengganggu kualitas hidup

2

Secara klinis sangat heterogen dalam hal: • Kausa • Karakteristik perseptualnya • Gejala yang menyertai • Frustrasi • Iritabel • Cemas • Depresi • Pendengaran menurun • Hiperakusis • Insomnia • Gangguan konsentrasi ↓ • Kualitas hidup ↓

3

• Faktor risiko tinitus – Penurunan pendengaran – Obat Ototoksik – Trauma kepala – Depresi

4

Kategori Tinnitus Tinnitus Subyektif

Tinnitus Obyektif

• Stimulus akustik (–) • Hanya bisa didengar pasien

• Generasi suara dekat telinga pasien • Dapat didengar pemeriksa dengan stetoskop • Kausa – Turbulensi aliran darah – Kontraksi otot di palatum mole atau telinga dalam

5

Patofisiologi • Patofisiologi tinitus – Salah satu isu yang paling kontroversial dalam medical science

• Teori patofisiologi baru – SSP merupakan sumber generator tinitus

• Pemahaman tentang patofisiologi tinitus Terapi inovatif dengan target neuronal 6

• Tinitus sering di triger oleh mekanisme perifer seperti gangguan kohlea • Biasanya terjadi setelah muncul kerusakan nervus auditorius ↓ • Keikutsertaan mekanisme sentral

7

fMRI + PET Scan : Telinga Dalam dan Otak 1. Sel Rambut Koklear rusak 2. Lesi nervus auditorius Input koklear ke sistem auditorik sentral menurun (auditory deprivation) Peningkatan aktivitas neuron Di semua level sistem auditorik (homeostatic plasticity)

8

Starr et al (1995)

9

Level kortikal : • area deaferen terjadi penurunan inhibisi • Area normal : - expansi ( distorsi tonotopik) - eksitasi ↑ ↓ • Mekanisme – distorsi tonotopik • Mekanisme kompensasi ↓ diperdebatkan ↓ Plastisitas maladaptif 10

Nukleus Kohlearis Dorsalis • nukleus kohlearis dorsalis (DCN) menerima input secara langsung dari nervus auditorius • input pada nervus auditorius ↓ ↓ disinhibisi dari DCN aktivitas spontan pada jalur auditoris sentral ↑

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

11

Interaksi jalur auditoris dan non auditoris • Input aferen somatosensori nervus trigeminal • Input serat saraf C2 pada jalur central auditoris ↓ berinteraksi dengan jalur auditoris di DCN • Penurunan inhibisi pada input somatosensoris ke DCN  disinhibisi DCN  peningkatan persepsi tinnitus Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

12

Langguth, B (Ed). 2007. Tinnitus pathophysiology and treatment. Amsterdam

13

• Perubahan fungsional di mediasi oleh neurotransmisi GABAergik, glycinergik dan glutamatergik. ↓ • Target terapi

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

14

Trauma Akustik

Ototoksisitas Ablasi Koklea

Kerusakan Sel Rambut Koklea

Penurunan kontrol inhibisi eksternal neuron

Peningkatan kontrol eksitasi eksternal neuron

Perubahan membran intrinsik neuron

Peningkatan spontan firing rate neuron

TINNITUS Swain SK (Ed). 2016. Tinnitus and its current treatment. India.

15

TATALAKSANA Banyak etiologi Patofisiologi kompleks

Terapi definitif masih harus dikembangkan

16

Tujuan Utama terapi tinnitus – Meningkatkan kualitas hidup – Bukan “absolute cure”

Cara meningkatkan kualitas hidup – Mengobati komorbiditas • • • •

Gangguan pendengaran Depresi Insomnia Kecemasan

17

Sebelum terapi dimulai maka harus dilakukan • Asesmen klinis • Identifikasi – Faktor etiologi - Gejala penyerta – Komorbiditas

18

Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

19

Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

20

Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

21

Terapi • Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – Counceling : CBT – Sound generation therapy

Konsep TRT : Bypassing/overriding abnormal auditory cortex

22

1. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) • Cognitive behavioral therapy merupakan bagian dari terapi psikologis • cara yang paling baik untuk mencapai coping terhadap tinnitus. • Tujuannya : mengubah respon kognitif, emosional, dan behavioral tinnitus yang maladaptatif melalui restrukturisasi kognitif dan modifikasi behavioral. • Komponen utama CBT : psikoedukasi, latihan relaksasi, mindfulness-based training, teknik pengaturan konsentrasi, imagery training, dan pemaparan situasi sulit pada modifikasi behavioral maladaptif Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

23

Tujuan CBT • Mencapai keadaan habituasi • Pasien tidak menyadari keadaannya kecuali bila pasien fokus pada tinnitusnya • Perbaikan 80% kasus (not well controlled studies)

24

Auditory neural pathway Berperan pada 1. Terjadinya tinnitus 2. Induksi habituasi terhadap signal tinnitus

25

2. Stimulasi Akustik atau Terapi Suara • Terapi suara menggunakan alat environmental sound generator dan custom sound generator. 1. Environmental sound generator menghasilkan suara ombak, sungai, air terjun, hujan, atau white noise untuk menciptakan suasana rileks dan mengurangi persepsi suara tinnitus. 2. Custom sound generator mirip dengan alat bantu dengar dan dikaitkan di belakang daun telinga. Alat ini menghasilkan suara frekuensi luas (wide band sound) yang dapat diatur dan memberi efek masking secara parsial maupun komplit. Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

26

Sound generator untuk terapi suara Environmental sound generator

Custom sound generator

http://www.emedmd.com/content/sound-stimulation-tinnitus-treatment

27

Terapi Farmakologi • Glutamat antagonis : masih dalam penelitian • Anxiolytic : diazepam Antidepresan : amitryptilin Antikonvulsan Diuretik Antihistamin  hasil inkonsisten inkonklusif 28

Terapi • Ginkgo biloba – Sangat banyak dipakai – Definitive success ?

• Betahistin : meningkatkan cochlear blood flow  efektif untuk tinnitus pada meniere disease dll ? no evidence • Suggested – Intake vitamin B – Zinc – Magnesium ↓ Tinnitus ↓

29

Terapi Non Farmakologi • Embolisasi atau ligasi  untuk terapi anomali vaskuler • Penggunaan alat bantu dengar dan implan cochlear  untuk terapi sensoryneural hearing loss • Laser akupuntur  disfungsi sendi temporomandibular memberikan perbaikan partial atau total terhadap nyeri dan tidak ada komplikasi • Akupuntur, herbal, ear candling, laser tenaga rendah, stimulasi elektromagnetik : ? 30

• Tinitus dengan “low buzz” type : berhubungan dengan gangguan sendi temporo mandibular ↓ Mengenai tuba Eustachii dan struktur timpanik ↓ Laser acupuncture

31

Terapi Antikonvulsan masking Miotenotomi + Toksin botulinum A

Sindroma mioklonus stapedius → hasil bagus

32

Prevensi • Hindari suara keras • Hindari obat ototoksik dan sitotoksik • Hindari rokok, alkohol, kafein, obat stimulan SSP • Hindari aspirin • Pemberian Antioksidan  menjanjikan – D-metionin, – kombinasi beta karoten, vitamin C, Vitamin E 33

KESIMPULAN • Tim penangan tinnitus : ahli THT, neurologi, psikologi, psikiater, konsultan nyeri atau tidur. • Penanganan ditujukan terutama untuk meningkatkan kualitas hidup • Pengetahuan patofisiologi tinnitus lebih berkembang dari dekade sebelumnya seiring dengan pengetahuan molekular, biokimia dan teknik pencitraan. 34

TERIMAKASIH

Anamnesis Pasien Tinitus

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

36

Anamnesis Pasien Tinnitus Latar belakang • usia • riwayat keluarga dengan tinnitus (orang tua, saudara, anak)

Riwayat tinnitus • durasi • onset awal: gradual atau mendadak? Kejadian yang berhubungan, perubahan pendengaran, trauma akustik, otitis media, trauma kepala, whiplash, terapi gigi, stress, atau lainnya? • pola: pulsatil? Intermiten atau konstan?fluktuatif atau tidak? Yang lainnya?

37

Anamnesis Pasien Tinnitus Riwayat tinnitus • lokasi: telinga kanan? Telinga kiri? Kedua telinga (simetris)? Didalam kepala? • kebisingan: skala 1-100, saat terburuk atau terbaik? • kualitas suara: nada asli atau bising? Tidak tentu atau polifonik? • posisi nada: sangat tinggi, tinggi, medium, rendah? • proporsi waktu bangun dengan tinnitus • proporsi waktu bangun terganggu dengan tinnitus • terapi tinnitus sebelumnya (tidak ada, beberapa, atau banyak) 38

Anamnesis Pasien Tinnitus Faktor yang mempengaruhi • natural masking? musik, suara tiap hari, suara lain? • terganggu dengan suara keras? • perubahan dengan gerakan kepala dan leher atau sentuhan kepala atau lengan atas? • efek waktu tidur dan bangun pada tinnitus? • efek stress? • efek pengobatan?

39

Anamnesis Pasien Tinnitus Kondisi terkait • Gangguan pendengaran • Alat bantu dengar (tidak ada, telinga kiri, telinga kanan, atau kedua telinga; efek pada tinnitus)? • Gangguan atau intoleransi suara? Nyeri yang dipicu oleh suara? Hiperakusis? • Vertigo atau dizziness? • Gangguan temporomandibular? • Nyeri leher? • Sindroma nyeri yang lain? • Dalam penanganan gangguan psikiatri?

40

Asesmen Derajat Keparahan Tinitus

Langguth, B. et al. 2014. Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 920–30

41

KESIMPULAN • Pasien membaik dengan CBT dan terapi suara meskipun masih banyak yang lebih memilih terapi farmakologi • Terapi molekuler penanganan tinnitus merupakan tantangan dimasa akan datang

42