Tumores benignos de mama - Hospital Universitario Virgen de las

Clases de Residentes 2013

Tumores benignos de mama

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

TUMORES BENIGNOS DE MAMA Alicia Moreno-Manzanaro Corrales 28/11/2013 INTRODUCCIÓN Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades con unas características clínicas, diagnósticas y de tratamiento propias. Podemos dividirla en cinco grandes grupos1: -

Anomalías del desarrollo: se producen como resultado de una alteración en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria durante la organogénesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia…). Tienen una frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados.

-

Trastornos funcionales: Sd. de tensión mamaria premenstrual (mastodinia), dolor mamario (mastalgia).

-

Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis

-

Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria.

-

Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que se presentan en una unidad especializada de patología mamaria2.

La mayor preocupación ante la aparición de estas lesiones es su asociación con la patología maligna de mama, existiendo un aparente continuo histológico entre ellas (modelo lineal de progresión), por lo que entender el riesgo de cáncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo clínico posterior de la mujer2,3.

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón

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CLASIFICACIÓN Según el riesgo asociado de desarrollar cáncer de mama. Esta clasificación está basada en el estudio de Page y Dupont (1985), en el que se realizó una revisión de más de 10500 biopsias de mama por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por un período medio de 17 años (Tabla 1)4. Lesiones sin actividad proliferativa (RR1) -

Fibradenomas

Así, las pacientes con lesiones no

-

Quistes

proliferativas el riesgo de desarrollar

-

Ectasia ductal

cáncer de mama es el mismo que las

-

Metaplasia apocrina

pacientes de su misma edad que no

-

Hiperplasia leve

padecen ninguna alteración; las que

Enfermedades proliferativas

tienen lesiones proliferativas sin

1.

Sin atipias (RR 1.5-2)

atipias presentan un riesgo relativo de

-

Papiloma intraductal

1.5-2, y por último, las pacientes con

-

Hiperplasia moderada

diagnóstico histológico de lesión

-

Hiperplasia ductal florida del tipo usual

proliferativa con atipias presentan una

-

Adenosis esclerosante

elevación del riesgo de cáncer de

-

Cicatriz radial

mama de 4-5 veces.

2.

Con atipias (RR 4-5)

-

Hiperplasia ductal con atipias

-

Hiperplasia lobulillas con atipias

Tabla 1

Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de diagnóstico de cáncer de mama, ya que estas mujeres son más propensas a que se les realice una segunda biopsia, quizás debido a una mayor vigilancia o incluso a la deformación que produce la cirugía previa5.

En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron que las características histológicas, la edad de la mujer cuando se realiza la biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales determinantes del riesgo de cáncer de mama tras el diagnóstico de enfermedad benigna de la mama. No se encontró un mayor riesgo entre las mujeres con Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón

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lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese presente.

Según su origen histológico:

TUMORES FIBROEPITELIALES

LESIONES MIOEPITELIALES

Fibroadenoma

Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal

Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno)

Adenosis adenomioepitelial

Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma)

Adenomioepitelioma benigno

TUMORES EPITELIALES

TUMORES MESENQUIMALES

Neoplasias papilares inraductales

Tumores vasculares benignos

-

Papiloma central (Papiloma solitario)

-

Hemangioma

Papiloma periférico (Papilomatosis multiple, Papilomatosis juvenil)

-

Angiomatosis (Angioma difuso)

-

Hemangiopericitoma

-

Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

-

Papiloma atípico

Proliferaciones epiteliales benignas

Lipoma

Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos romos, microglandular.

-

Adenomas: tubular, de la lactancia, apocrino, pleomorfico, ductal. Cicatriz radial/Lesión esclerosante compleja TUMORES DEL PEZÓN Adenoma del pezón.

Angiolipoma

Tumores de estirpe neural: -

Neurofibroma

-

Schawannoma (Neurilenoma)

Leiomioma Miofibroblastoma Tumor de células granulares

Clasificación histológica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Como principio general, se puede argumentar que toda lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas, y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada. Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años y con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia.

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Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, que tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2-3 cm de media. No suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezón en su crecimiento, abombando en la piel, no adhiriéndose a ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Mamografía La American College of Radilogy (ACR) identificó las imágenes mamográficas de las lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas estableciendo la clasificación BIRADS en 1992 para homogeneizar los informes de los radiólogos y condicionar un criterio y actitud común para cada imagen mamográfica: -

BIRADS 1: mama sin imágenes patológicas

-

BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos

inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni especial seguimiento. -

BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a

una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses. -

BIRADS 4 y 5: corresponderían a imágenes sospechosas o claramente

malignas siendo necesaria su comprobación histológica. -

BIRADS 6: malignidad confirmada histológicamente.

A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna, aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como mínimo 2 años.2 Como toda exploración, la mamografía, el gold standard de las técnicas en patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar realizando otras exploraciones complementarias.

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Ecografía La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad. Debido a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes y / o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos. Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos de mama FORMA

Circular, ovalada

CALCIFICACIONES

Ninguna

CONTORNO

Liso, lobulado

ORIENTACIÓN AXIAL

Horizontal

TAMAÑO

No más de 3cm

COMPRESIBILIDAD

No compresible

BORDES

Definidos

MOVILIDAD

Buena

ECOGENICIDAD

Hipoecoica

DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA

Ninguna

TRANSMISIÓN SONORA

Reforzada o indiferente Modificado. Madjar H. Ecografía Mamaria. 2ªed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008

Elastografía: esta técnica ha demostrado tener una especificidad muy alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia de masas rígidas. Resonancia Magnética Nuclear Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo, tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que de desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con lesiones palpables y mamografía y ecografía negativas. Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captación es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta (Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3).

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FIBROADENOMA Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando su carácter fibroso frente al glandular. • Etiología: se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre cambios en relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones en relación al ciclo menstrual. • Incidencia: 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años, aunque pueden observarse a cualquier edad2,7. • Clínica: Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente, móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía. En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e hipoecoico. Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando áreas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento. Variedades de Fibroadenomas Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jóvenes y adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando un tamaño

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considerable. Microscópicamente presentan una hiperplasia glandular florida con una mayor celularidad del estroma. Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamaño mayor a los 5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar más de 10 cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el 0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece típicamente entre los 10-18 años y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetría mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnóstico diferencial con el tumor phyllodes es difícil. Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3mm de diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y según algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama. La aparición de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados histológicamente, se encontró carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6 pacientes. El 40% de los casos presentaban características histológicas complejas, con una edad promedio de 35 años. En otra serie de 401 casos de fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos años, se encontró carcinoma invasivo en sólo uno de los 63 pacientes. Esta paciente presentaba hiperplasia lobular atípica en la biopsia con aguja gruesa inicial6. Tratamiento8 1. Expectante: en pacientes jóvenes (