U3 J. Kopferschmitt Marina Rinagel Cours du 11/04/13 de 15h à 16h

U3 J. Kopferschmitt Marina Rinagel Cours du 11/04/13 de 15h à 16h Justine Riss DCEM2 Edma Roth __________________________________________________________________________

Épisodes délirants aigus I. COMPARAISON ENTRE BOUFFEE DELIRANTE AIGUË ET CONFUSION MENTALE A. BDA (Bouffée délirante aigue) 

Délire: - Hallucinations : auditives + - 1er par rapport aux troubles de conscience

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Troubles de la conscience: - Pas de DTS vraie - Conscience crépusculaire

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Attitude du patient - Absence de lutte ou de perplexité - Adhésion totale et permanente au délire

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Résolution : Sans amnésie

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Etiologie: - Absence le plus souvent - Penser à quelques étiologies organiques

B. Confusion mentale  Délire: - Hallucinations : visuelles + - Secondaire par rapport aux troubles de conscience 

Troubles de la conscience: - DTS vraie - Perturbation de la vigilance variable dans le temps (agitation le soir et la nuit)

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Attitude du patient: - Lutte anxieuse et perplexité

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Résolution - Amnésie ; idées fixes post-oniriques

II. BDA : EVOLUTION A. Début : - Souvent brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein » - Souvent précédée de prodrome : troubles du sommeil, anxiété - Souvent, un ou plusieurs facteurs déclenchants présents (élément de vie)

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B. Ensuite : - Résolution en quelques jours à quelques semaines (< 1 mois) - Accélérée par le traitement neuroleptique - Vécu intense, participation affective forte (anxiété, humeur labile) - Risque de passage à l’acte : fugue (voyage pathologique), suicide, agression C. Et après : - 1/3 : épisode unique - 1/3 : récidive, parfois dans le cadre d’un trouble bipolaire (chez l’adolescent +) - 1/3 : schizophrénie : facteurs de mauvais pronostic Personnalité : schizoïde / schizoptypique Evolution subaiguë Mauvaise réponse au traitement / critique incomplète de l’épisode Présence de syndrome dissociatif ATCD familiaux de schizophrénie III. BDA : ETIOLOGIE Le plus souvent : aucune Ou alors événement de vie (heureux ou malheureux) / stress Rechercher : - Un contexte de grossesse Psychose du post-partum Penser à la thrombophlébite cérébrale - Une pharmaco-psychose Drogues Médicaments : corticoïdes, rimifon, lariam, artane Donc dosage des toxiques urinaires - Une organicité : Infection (méningoencéphalite) / tumeur / traumatisme cérébral Scanner/IRM Thyroïdite d’Hashimoto TSH Carence en vitamine B12 Dosage B12 IV. BDA : TRAITEMENT  En aigu : - Urgence - Hospitalisation en psychiatrie (ASPDT souvent) - Calme et réassurance - Prévention du risque de passage à l’acte (suicide, agression) - Traitement neuroleptique atypique (solian, abilify, rspéridone, zyprexa) +/- Bdz ou nlp sédatif (tercian) en cas d’agitation importante ou loxapac - Surveillance des effets indésirables (neurologique, métabolique, hypotension) de l’efficacité et de la tolérance - Traitement étiologique + désordres hydro-éléctrolytiques  Au plus long cours: - A poursuivre 1 an en cas de 1er épisode, 2 ans si schizophrénie, 5 ans pour les rechutes - Associé à une psychothérapie, psychoéducation - Si problème d’observance : neuroleptiques retard (ex : risperdal consta)

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V. CAS PARTICULIER : LE DELIRIUM TREMENS A. Séméiologie Le terme « pré DT » doit être abandonné : # degrés du syndrome de sevrage  Séméiologie de la phase avant délirium: - Éthylisme chronique - Arrêt de l’alcool il y a quelques heures à 36 heures - Tremblements, sueurs, fébricule, anorexie, insomnie, douleurs abdominales diffuses  Séméiologie du delirium tremens: - Agitation, tremblements, sueurs, fièvre, déshydratation, confusion, délire oniroïde (zoopsies +), crise d’épilepsie, etc. B. CAT devant DT - Urgence absolue, pronostic vital engagé - Hospitalisation TOUJOURS - Chambre calme et éclairée - Hydratation orale/IV 5 à 6 litres/24h - BDZ : Valium® 10mg X 3 ou 4/jour (maxi 60mg/j), plus ou moins associé à Midazolam ou Hypnovel si persistance malgré Valium - Si agitation Loxapac® ou Tiapridal® (maxi 600mg/j) - Voire alternance des 2, selon gravité - Vitaminothérapie B1 (1g/j) B6 (0,5g/j) PP Références essentielles Conférence de consensus de la SFMU : « l’agitation en urgence ( petit enfant excepté), JEUR , 2003,16:58-64 RPC Haute Autorité de Santé : modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux , avril 2005

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VI. CAS CLINIQUES A. Cas 1 Les parents de Melle X. 19 ans, vous appellent de leur domicile pour agitation aiguë de leur fille. A votre arrivée, la jeune fille est prostrée dans son lit. La chambre est en désordre. Les parents, inquiets, vous signalent qu’elle « n’est plus la même » : renfermée avec des phases euphoriques surtout les WE quand elle rentre de chez ses amis. A l’examen, il y a à l’évidence une confusion mentale, et chaque fois que vous l’interrogez, elle tressaute dans son lit. Les constantes vitales sont : PA 165/85, pouls 105Min, fréquence respiratoire 21/min. L’examen neurologique sommaire vous semble normal, sans déficit. Vous appelez une ambulance car la situation ne vous semble pas claire et évolutive. 1. Quels sont les éléments cliniques qui manquent à votre examen ? Température corporelle Raideur de nuque ? Morsure de langue ? Perte des urines ? Événement récent : chute avec traumatisme crânien ? Traitement habituel ? Boîtes de médicaments vides retrouvées ? Antécédents personnels et familiaux médicaux/chirurgicaux/psychiatriques 2. Quelle attitude proposer pour le transport vers l’hôpital ? Transport accompagné en ambulance Si agitation persistante et refus : SAMU 3. Quel est le lieu d’admission le plus approprié et pourquoi ? Le service des urgences médicales, qui permet : - Un bilan étiologique du syndrome confusionnel - Une prise en charge rapide d’un trouble organique - Une évaluation psychiatrique rapide 4. Quelle sera la démarche prioritaire à l’arrivée au service hospitalier ? Calmer l’agitation - Attitude calme et rassurante - Moyens médicamenteux : neuroleptique sédatif + benzodiazépine Débuter le bilan étiologique 5. Quels sont les examens indispensables à cette situation précise ? NFS plaquettes Ionogramme sanguin, glycémie (++), SaO2 (TSH) (Toxiques urinaires si orientation, sinon sérothèque)) Alcoolémie Examen clinique: neurologique, constantes, état d’hydratation EEG, scanner à discuter 6. A peine arrivée, l’agitation devient dominante, que faites-vous ? Contention physique 7. Elle griffe le médecin et l’infirmière, quelle est votre attitude devant cette action ? Les parents se plaignent de vos soins ! Quel est le recours justifiant votre action ? Faire sortir les parents et poursuivre la contention. U3

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B. Cas 2 Une femme de 78 ans, veuve, vit avec ses enfants exploitants agricoles, dans une ferme située à 2 km d’un petit bourg. Elle est parfaitement valide, participe aux travaux de la maison, s’occupe surtout de son jardin. Elle se plaint de plus en plus de troubles de la mémoire et il lui arrive d’égarer des objets familiers. Récemment, on l’a retrouvée une nuit dans la cour : elle s’était levée et ne retrouvait plus sa chambre à coucher. Elle est de plus en plus insomniaque. Le médecin traitant, appelé en visite, prescrit un comprimé de ROHYPNOL le soir au coucher. Une semaine plus tard, il est rappelé au chevet de la malade. Elle est fébrile depuis 2 jours (38°c) et tousse. L’auscultation note de gros râles bronchiques, sans foyer parenchymateux et un souffle systolique éjectionnel. La malade est agitée, cherche son mari, ne trouve plus ses affaires. Depuis sa précédente visite, elle est restée la plupart du temps prostrée près de la cheminée. L’état général est conservé. 1. D’après les éléments cliniques dont vous disposez, quelles sont les causes possibles du syndrome confusionnel ? Evolution aigue d’un syndrome démentiel Effet confusogène des Bdz (rohypnol) Infection pulmonaire : broncho-pneumopathie Intoxication au CO Accident vasculaire cérébral 2. Quels sont les éléments qui vous incitent à garder la malade à domicile ? Aucun. 3. Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ? Rédigez vos prescriptions en les justifiant Arrêt du rohypnol Loxapac : 10 gttes au coucher Antibiothérapie Antipyrétiques, hydratation Bilan biologique à faire : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, (folates, Vit B12, TSH) 4. La patiente guérit de cet épisode confusionnel. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous avant de conclure ? Imagerie cérébrale Radiographie pulmonaire (infection pulmonaire) 5. Six mois après, les fonctions cognitives de la malade se sont aggravées ; comment les évaluez-vous ? D’après les éléments cliniques dont vous disposez, quelles sont les causes possibles du syndrome confusionnel ? MMS, BREF, Jugement (histoire de la lettre), Raisonnement (histoire de la SNCF)

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