Verplichte literatuur - Werken in Gedwongen Kader

Studentenhandleiding/reader

Module Forensische Psychopathologie

Minor Werken In een Gedwongen Kader (WIGK)

2016-2017

Ontwikkeld door: F.G. Netten, Hogeschool Leiden Het gebruik van de ontwikkelde materialen voor de minor WIGK is enkel voor de convenantpartners ten behoeve van de minor WIGK en dienen niet zonder toestemming van de NHL gebruikt te worden voor andere doeleinden dan onderwijsuitvoering binnen de minor WIGK.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 1

Inhoud reader: Deel 1: bijeenkomsten: 

Opzet van de module

pagina 3



Leerdoelen

pagina 3



Verplichte literatuur

pagina 3



Film en filmopdracht

pagina 4



Oefenopdrachten

pagina 5



Tentamen

pagina 5



Bijeenkomst 1 : Risicotaxatie, overdracht / tegenoverdracht en comorbiditeit

pagina 6



Bijeenkomst 2: Legitimatie van dwang

pagina 10



Bijeenkomst 3: Verslaving

pagina 13



Bijeenkomst 4: Psychotische stoornissen

pagina 15



Bijeenkomst 5 : Persoonlijkheidsstoornissen

pagina 24



Bijeenkomst 6: Seksuele stoornissen

pagina 28



Bijeenkomst 7: Autismespectrum stoornissen (ASS)

pagina 31

Deel 2: oefenopdrachten: 

Deel 2: oefenopdrachten

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

pagina 38

Pagina 2

Deel 1: Bijeenkomsten: Opzet van de module: In bijeenkomst 1 staat het begrip risicotaxatie centraal. Er wordt een beeld geschetst van de noodzaak tot risicotaxatie en de richtlijnen van risicotaxatie. Voorts wordt er een bondig beeld gegeven van de diverse risicotaxatiemodellen (van de RISc van de reclassering tot complexe modellen gehanteerd binnen de TBS-klinieken) die voorhanden zijn. Het begrip risicotaxatie vormt de eerste rode draad binnen deze module. De centrale vraag met betrekking tot risicotaxatie is: hoe verhoudt de stoornis zich tot risico, gevaar en recidive? De tweede rode draad zijn de begrippen overdracht en tegenoverdracht. De centrale vragen met betrekking tot overdracht – tegenoverdracht zijn: om welke benadering / methodiek vraagt het werken met een cliënt met een specifieke stoornis en waar loopt de hulpverlener (mogelijk) tegenaan met betrekking tot overdracht en tegenoverdracht. Ten slotte wordt het begrip comorbiditeit nader uitgewerkt. In bijeenkomst 2 staat de legitimatie van dwang centraal. Dwang en drang zijn onlosmakelijk verbonden met het werken in een gedwongen kader. Dit uit zich met name in het spanningsveld tussen dwang en drang enerzijds en het hybride werken en een optimaal leeren leefklimaat anderzijds. Centraal staat het gedachtegoed van Philip Zimbardo (“The Stanford Prison Experiment” en “Het Lucifer Effect”). Er wordt daarnaast gekeken naar de kenmerkende begrippen ‘totale inrichtingen’ en ‘hospitalisatie syndroom’ van Erving Goffman. Ten slotte wordt Hannah Arendt (“Eichmann in Jerusalem”) aangehaald. In bijeenkomst 3 staat verslaving centraal. Er wordt ingegaan op de diverse ziektebeelden en de mogelijke interventies. Het begrip dubbele diagnose wordt er uitgelicht. Daarnaast wordt er gekeken hoe verslaving zich verhoudt tot risico, gevaar en recidive? Ten slotte kijken we naar de benadering / methodiek die aansluit bij een cliënt met een verslaving en de gevoelens van overdracht / tegenoverdracht waarmee de hulpverlener (mogelijk) wordt geconfronteerd. In bijeenkomst 4 staan de psychotische stoornissen centraal. Er wordt ingegaan op de diverse ziektebeelden en de mogelijke interventies. Daarnaast wordt er gekeken hoe psychotische stoornissen zich verhouden tot risico, gevaar en recidive? Ten slotte kijken we naar de benadering / methodiek die aansluit bij een cliënt met een psychotische stoornis en de gevoelens van overdracht / tegenoverdracht waarmee de hulpverlener (mogelijk) wordt geconfronteerd. In bijeenkomst 5 staan de persoonlijkheidsstoornissen centraal. In bijeenkomst 6 staan de seksuele stoornissen centraal. In bijeenkomst 7 staan ten slotte de autistische stoornissen centraal. De opbouw van bijeenkomst 5, 6 en 7 is identiek aan die van bijeenkomst 4. Leerdoelen: De student is zich bewust van de ethische dilemma’s die het spanningsveld tussen dwang en drang enerzijds en het hybride werken en een optimaal leer- en leefklimaat anderzijds met zich mee brengt; De student kan de belangrijkste psychische stoornissen binnen de forensische psychiatrie onderscheiden en de daarbij horende criteria reproduceren; De student herkent het verband tussen een psychische stoornis en het gepleegde delict; De student kan een (eenvoudige) risicotaxatie uitvoeren;

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 3

De student weet welke interventies passen bij cliënten/delinquenten met een specifieke psychische stoornis en kan deze interventies ook aanschouwelijk maken. Verplichte literatuur (tevens tentamenstof):  Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008; 

Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader);



PowerPointPresentaties (PPP): de PPP’s zijn terug te vinden op ELO;



Op ELO zijn daarnaast een aantal artikelen (in de reader wordt verwezen naar ‘bijlagen’) horende bij de module Forensische Psychopathologie (WIGK) geplaatst.

Film: In iedere bijeenkomst wordt verwezen naar relevant beeldmateriaal. In de bijeenkomsten kan – naar eigen inzicht van de docent – een film (of filmfragmenten) worden ingezet ter ondersteuning van het te behandelen onderwerp. Een actueel overzicht van relevante films is onder andere te vinden op www.psychflix.com. Filmopdracht: In bijeenkomst 3 tot en met 7 wordt er een presentatie verzorgd door een werkgroep van vier tot vijf studenten. De presentatie heeft een duur van circa een uur. In bijeenkomst 1 worden de werkgroepen samengesteld en het benodigde materiaal door de docent verstrekt. Presentatie ‘film en stoornis’: A. Introduceer de gekozen film. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een filmrecensie (inhoud, verhaallijn, karakters enzovoort)(tijdsduur: circa 10 minuten). B. Bewerk de gekozen film en vertoon de geselecteerde filmfragmenten (tijdsduur: circa 20 minuten). C. Presenteer de opdracht (tijdsduur: circa 30 minuten). De opdracht bestaat uit de beantwoording van de volgende vragen: 1. De hoofdpersoon van de film lijdt aan een psychische stoornis (uitgangspunt: diagnostische criteria van de DSM 5). Aan welke stoornis lijdt de hoofdpersoon van de film? 2. Benoem de diagnostische criteria van de stoornis? 3. Werk de stoornis nader uit op basis van de volgende onderdelen (onderscheid met andere stoornissen, comorbiditeit, oorzaken en risicofactoren, gevolgen, verloop, theorieën aangaande het ontstaan van de stoornis); 4. Verwerk in jullie presentatie het relaas van een ervaringsdeskundige (denk aan iemand uit de eigen omgeving (cliënt/patiënt/gediagnosticeerde), een cliënt/patiënt/gediagnosticeerde of een hulpverlener met gerichte ervaring met de stoornis); 5. Waar moet de begeleiding en behandeling zich bij deze stoornis op richten? 6. Maak met betrekking tot begeleiding en behandeling een vertaalslag naar de hoofdpersoon van de film: wat zijn de risicofactoren, hoe de begeleiding en behandeling concreet vorm te geven? 7. Wat valt er te zeggen over de responsiviteit van cliënten met bovenstaande stoornis in het algemeen en de hoofdpersoon in het bijzonder? 8. Wat roept de hoofdpersoon bij jullie op (als hulpverlener)? Laat in de uitwerking de begrippen overdracht – tegenoverdracht terugkomen? 9. Wat maakt werken met de hoofdpersoon (in een forensische setting) zo moeilijk?

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 4

D. Presenteer een rollenspel (tijdsduur: circa 15 minuten).    

In het rollenspel staan de cliënt (hoofdpersoon) en een hulpverlener centraal; Neem kenmerkend (probleem)gedrag van de cliënt als uitgangspunt; Hoe gaat de hulpverlener om met dit probleem gedrag (maak hier onder andere gebruik van de gehanteerde theorie en/of de kennis van de ervaringsdeskundige); Het rollenspel mag uit meerdere scènes opgebouwd worden.

E. Vragenrondje (studenten worden in staat gesteld vragen te stellen) (tijdsduur: circa 5 minuten). F. Werk de bovenstaande opdracht op papier gedegen uit en lever het aan bij de docent (ten behoeve van plaatsing op ELO). In de tweede bijeenkomst werkt de docent op basis van bovenstaande punten (a tot en met e) een casus (film en stoornis) nader uit. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende vijf films: 1. Submarino (werkgroep 1); 2. Clean, Shaven (werkgroep 2); 3. Rachel Getting Married (werkgroep 3); 4. Accused (originele titel: Anklaget) (werkgroep 4); 5. Ben X (werkgroep 5). In overleg met de docent kan er gebruik gemaakt van een andere film. Oefenopdrachten: Voor de bijeenkomsten dienen een aantal oefenopdrachten (zie deel 2) gemaakt te worden. De opdrachten dienen individueel gemaakt te worden. Een aantal opdrachten wordt klassikaal besproken (invulling van de docent). De oefenopdrachten sluiten nauw aan op de vragen van het tentamen en dienen in die zin als een goede voorbereiding op het tentamen. Tentamen: De module wordt afgesloten middels een schriftelijk tentamen. De duur van het tentamen bedraagt 120 minuten. De student dient minimaal een 5,5 te behalen. Bij een onvoldoende beoordeling bestaat de mogelijkheid tot een herkansing.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 5

Bijeenkomst 1: Risicotaxatie, overdracht / tegenoverdracht en comorbiditeit. Toetsdoelen:  De student kan uitleggen wat het begrip risicotaxatie inhoudt (bron: artikel Oppedijk);  De student kan uitleggen wat de gevaren van risicotaxatie zijn (bron: artikel Oppedijk);  De student kan uitleggen wat het begrip psychopathologie inhoudt (bron: Blansjaar);  De student is in staat een eenvoudige risicoanalyse vorm te geven (bron: reader, bijeenkomst);  De student kan uitleggen wat de begrippen overdracht en tegenoverdracht inhouden (bron: bijeenkomst);  De student kan de begrippen overdracht en tegenoverdracht hanteren binnen een casus (bron: bijeenkomst, reader);  De student kan uitleggen wat de begrippen toerekeningsvatbaar en ontoerekeningsvatbaar inhouden (bron: reader);  De student kan uitleggen wat de begrippen maatregel en straf inhouden (bron: reader);  De student kan uitleggen wat het begrip comorbiditeit inhoudt (bron: artikel De Haar en Blansjaar). Overige doelen:  De student heeft een globaal beeld van de risicotaxatiemodellen in Nederland (bron: artikel Brand);  De student heeft een globaal beeld van de opbouw en inhoud van de risicotaxatiemodellen in Nederland (bron: artikel Brand);  De student vormt zich een beeld van het deskundigenonderzoek (bron: Van Kordelaar). Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 1: Risicotaxatie en contextfactoren. Artikel (ELO): Risicotaxatie (door Dick Oppedijk). In Ontmoetingen -Voordrachtenreeks van het Lutje Psychiatrisch-Juridisch Gezelschap, nr. 9 (2003). Pagina 17 tot en met 28 (bijlage 1). Artikel (ELO): Richtlijnen voor risicotaxatie in de forensische diagnostiek: theorie en praktijk (door E.F.J.M. Brand en G.J.M. Diks). In Tijdschrift voor psychiatrie 43 (2001) 10. Pagina 693 tot en met 704 (bijlage 2). 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 1: De psychische stoornis in het strafrecht (door Maarten Beukers). Pagina 9 tot en met 27. Boek: Hoofdstuk 2: Het deskundigenonderzoek (door Wim van Kordelaar). Pagina 29 tot en met 41. Boek: Hoofdstuk 14: Comormiditeit (door Hein de Haan en Ben Blansjaar). Pagina 251 tot en met pagina 265. Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 6

Maken: Oefenopdracht: Casus Badri (1) (zie deel 2); Oefenopdracht: Risicotaxatie (zie deel 2); Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:  Bespreking: risicotaxatie;  Bespreking: richtlijnen voor risicotaxatie in de forensische diagnostiek: theorie en praktijk;  Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Badri (1) (zie deel 2);  Bespreking (opzet) oefenopdracht: risicotaxatie (zie deel 2);  Bespreking: comorbiditeit (hoofdstuk 14 – Stoornis en delict);  Bespreking: de psychische stoornis in het strafrecht;  Bespreking: het deskundigenonderzoek;  Bespreking: overdracht – tegenoverdracht. Film:  Quiet Rage: The Stanford Prison Experiment (Philip G. Zimbardo, USA 1988) (over macht en onmacht in het gedwongen kader);  Das Experiment (Oliver Hirschbiegel, Duitsland 2001) (over macht en onmacht in het gedwongen kader – naar aanleiding van The Stanford Prison Experiment);  Crips – Strapped ’N Strong (Joost van der Valk en Mags Gavan, Nederland 2009) (over het bendeleven binnen de Crips in Den Haag, contextfactoren). Internet:  Werken bij Roosenburg (http://www.youtube.com/watch?v=h3RN5ofd_1U);  3Doc: reclassering (http://dokument.ncrv.nl/ncrvgemist/26-5-2011/3doc-reclassering);  Holland Doc: Lost Boys (http://www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1106701) (over de Bloods, een jeugdbende in Rotterdam, contextfactoren);  Tony – een observatie in het Pieter Baan Centrum (http://docunet.nl/tony-eenobservatie-in-het-pieter-baan-centrum) (over ontoerekeningsvatbaarheid, delict en stoornis). Basiskennis: Risicotaxatie - een inleiding: In de vele vormen van forensisch psychiatrische behandeling die in Nederland en elders bestaan, speelt het gevaarscriterium vrijwel steeds een centrale rol. Forensische behandelmaatregelen kunnen gewoonlijk alleen worden opgelegd en gecontinueerd wanneer er reden is om aan te nemen dat de betrokken dader een grote kans loopt opnieuw ernstige delicten te plegen. Het artikel in het Wetboek van Strafrecht dat betrekking heeft op de ter beschikkingstelling (TBS), bijvoorbeeld, vermeldt: De verdachte bij wie tijdens het begaan van het feit gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestesvermogens bestond, kan op last van de rechter ter beschikking gesteld worden indien (…) de veiligheid van anderen, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen het opleggen van die maatregel eist. SR 37a. Achter deze en dergelijke formuleringen schuilt de veronderstelling van de wetgever dat het mogelijk is op en betrouwbare en valide wijze in te schatten of een persoon bepaald gedrag in de toekomst (weer) zal vertonen. Betrouwbaar wil in deze zeggen dat verschillende beoordelaars tot dezelfde conclusie komen over het risico; valide wil zeggen dat die conclusie ook empirisch aantoonbaar verband houdt met het gedrag dat later optreedt. In de

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 7

praktijk van de forensische psychiatrie zijn betreffende beoordelaars vrijwel clinici, dat wil zeggen, psychologen of psychiaters. Het risicotaxatieproces in de forensische psychiatrie raakt bij de hedendaagse burger een zeer gevoelige snaar: zijn behoefte aan gegarandeerde veiligheid. Anders dan in veel andere inschattingssituaties het geval is, is hij daarbij overgeleverd aan de beslissingen die anderen op basis van risicotaxaties nemen: hij heeft in dat proces geen zeggenschap, maar is wel potentieel slachtoffer van een foute beslissing. Geen wonder dus dat forensisch psychiatrische risicotaxatie hoog op de politieke agenda staat. De belangen van de samenleving wegen daarbij zo zwaar dat soms vergeten lijkt te worden dat het risicotaxatieproces ook voor de dader ingrijpende consequenties heeft. Ook hij is potentieel slachtoffer van onjuiste beslissingen: een te hoog ingeschat risico resulteert in nodeloze vrijheidsbeneming. Er zijn 2 vormen van ontoerekeningsvatbaarheid: 1. Volledige ontoerekeningsvatbaarheid: tijdens het begaan van een strafbaar feit is de dader als het ware onder invloed van zijn stoornis. Hij begaat het strafbaar feit dus niet meer uit eigen wil, maar "in de wil van zijn of haar stoornis." Bij volledige ontoerekeningsvatbaarheid is er sprake van een schulduitsluitingsgrond. Vaak worden deze personen veroordeeld tot een TBS-maatregel; 2. Verminderde toerekeningsvatbaarheid: dit is geen schulduitsluitingsgrond. Het geeft de mate aan waarin de strafbare gedraging aan de verdachte toe te rekenen is. Het antwoord op de vraag of een feit aan de dader kan worden toegerekend is altijd ja of nee. Bij verminderde toerekeningsvatbaarheid is de gedraging dus wel aan de dader toe te rekenen, al zal ze hoogswaarschijnlijk een mildere straf opleveren. Ontoerekeningsvatbaarheid: Ontoerekeningsvatbaarheid is een term die wordt gebruikt in het rechtssysteem. Ontoerekeningsvatbaarheid wordt behandeld in artikel 39 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) en luidt als volgt: “ Niet strafbaar is hij die een feit begaat, dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestsvermogens niet kan worden toegerekend” In het kort komt ontoerekeningsvatbaarheid op het volgende neer. Als een verdachte een strafbepaling heeft overtreden terwijl hij lijdt aan een geestelijke stoornis dan kan hem van de gedraging niets worden verweten. In normale termen "kon hij er niets aan doen". De verdachte zal daarom een ontoerekeningsvatbaarheidsverklaring krijgen. Hierdoor is het mogelijk dat de verdachte een kortere gevangenisstraf krijgt of helemaal geen straf. In het laatste geval is er sprake van ontslag van rechtsvervolging. Vaak is het zo dat er TBS (maatregel) wordt opgelegd om de persoon te helpen aan zijn geestelijke ziekte of om de maatschappij te beschermen tegen de risico's die zich voor kunnen doen als de veroordeelde zich vrij onder de mensen kan begeven. Overdracht en tegenoverdracht: Het begrip overdracht is in de psychologie het verschijnsel dat mensen gevoelens, wensen en ervaringen uit het verleden projecteren op een ander persoon, vaak hun hulpverlener (dan wel therapeut). De overdracht van de hulpverlener (dan wel de therapeut) wordt tegenoverdracht genoemd. Voor overdracht en tegenoverdracht geldt niet de vraag òf een persoon patronen uit vroegere relaties herhaalt, maar wàt die persoon herhaalt. We herhalen allemaal patronen die we geleerd hebben van de oudste relaties die we kennen: met onze ouders, tussen onze Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 8

ouders en met onze broers en zussen. Een leider kan minder effectief zijn als hij/zij niet in de gaten heeft wat zijn patronen van overdracht zijn. Een hulpverlener (dan wel therapeut) die zich niet bewust is van zijn tegenoverdracht is niet effectief in zijn hulpverlening: hij is dan onbewust in het gesprek bezig om te proberen iets te herstellen wat in vroegere belangrijke relaties verkeerd ging, of hij reageert onbewust op de overdracht van de cliënt.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 9

Bijeenkomst 2: Legitimatie van dwang. Toetsdoelen:  De student kan uitleggen wat de ‘voedingsbodem van het kwaad’ is (Philip Zimbardo);  De student kan uitleggen wat de begrippen dispositionele en situationele hypothese inhouden (Philip Zimbardo);  De student kan uitleggen wat het begrip totale inrichting(en) inhoudt (Erving Goffman);  De student kan uitleggen wat het begrip hospitalisatie syndroom inhoudt (Erving Goffman);  De student kan uitleggen hoe Philip Zombardo het begrip verantwoordelijkheid hanteert. Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 2: Legitimatie van dwang (PowerPointPresentatie). Maken: Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:  Inleiding psychopathologie en jeugd;  Bespreking: legitimatie van dwang (Philip Zimbardo);  Bespreking: legitimatie van dwang (Erving Goffman);  Bespreking: legitimatie van dwang (Hannah Arendt);  Bespreking (opzet) oefenopdracht: psychopathologie en jeugd (zie deel 2 en blackboard (bijlage 6). Basiskennis: Legitimatie van dwang: In iedere normale persoon schuilt een wrede bewaker. Die pijnlijke waarheid kwam bijna veertig jaar geleden onontkoombaar naar boven in het Stanford Prison Experiment. Philip Zimbardo, geestelijk vader van SPE, doorbreekt zijn stilzwijgen met een boek. Toen hij 28 april 2004 in een hotelkamer op televisie de weerzinwekkende foto's zag die Amerikaanse militairen in de Abu Ghraib-gevangenis hadden gemaakt, kreeg de Amerikaanse sociaal-psycholoog Philip Zimbardo spontaan kippevel. Waarom? Vanwege de overeenkomsten die er waren met zijn eigen Stanford Prison Experiment (SPE). Over dat in de psychologie beruchte experiment, dat de nu 77-jarige Zimbardo in 1971 voortijdig moest afbreken, heeft hij decennia lang niet willen spreken. Te pijnlijk. Want hij was het geweest, de onderzoeksleider zelf, die zich in de zomer van 1971 had vereenzelvigd met zijn rol als hoofdopzichter van een nagebootste gevangenis. Hij was verantwoordelijk voor het feit dat normale, aardige jongens in enkele dagen tijd veranderden in sadistische bewakers en depressieve gevangenen. Eigenlijk was hijzelf het beste bewijs van de stelling die hij met zijn experiment wilde onderzoeken: dat goede mensen door specifieke omgevingsinvloeden verleid kunnen worden tot slecht gedrag. De Amerikaanse sociaal-psycholoog doet in Het Lucifer Effect minutieus - van dag tot dag, van uur tot uur - verslag van het SPE om de sociale dynamiek en de afgrijselijke gevolgen daarvan te beschrijven, en de analogie met de gebeurtenissen in Abu Ghraib te laten zien. Ook haalt hij talloze wetenschappelijke experimenten aan die zijn stelling onderschrijven, Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 10

waaronder het legendarische onderzoek naar gehoorzaamheid van zijn voormalige klasgenoot Stanley Milgram. Zimbardo besluit zijn boek met een pleidooi voor heldendom. Want het zijn individuen die zich weerbaar en kritisch durven opstellen, die het gedrag ter discussie kunnen stellen dat situaties en systemen schijnbaar vanzelfsprekend genereren en faciliteren. Aldus 'Dr. Phil'. Zimbardo realiseerde zich in 2004 dat individuele militairen die als 'rotte appels' in een verder 'schone kist' werden aangemerkt, net zomin een slecht karakter hadden als de studenten die destijds aan zijn experiment meewerkten. 'Menselijk gedrag is altijd een complexe interactie tussen wat individuen inbrengen in een situatie (genen, persoonlijkheid, karakter, gewoonten), wat situaties in individuen oproepen (veel sociale factoren kunnen een positieve of juist een negatieve invloed hebben) en, ten derde, wat machtssystemen doen om zulke situaties te creëren, behouden en rechtvaardigen.' Systemen zijn opslagplaatsen van macht - wettelijk, economisch, historisch, cultureel, religieus, enzovoorts. Wanneer een 'goede appel' in een 'slechte kist' wordt gelegd, zijn het de slechte kistmakers die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor de transformatie. Maar al onze systemen zijn gericht op het 'tekortschietende' individu. De 'slechte appel' moet veranderen door educatie, therapie, counseling, gevangenschap, marteling en, uiteindelijk, executie. Zelfreinigend: We hebben geen procedures om mishandelende situaties en systemen voor de rechtbank te brengen. 'Zelfs oorlogstribunalen, die gaan over politieke systemen die genocide veroorzaken, eindigen met het veroordelen van hun leiders,' mailt Zimbardo als antwoord op de vraag of het mogelijk is een systeem te bedenken dat een zelfreinigend vermogen heeft. Hij vervolgt: 'Als burgers invloed willen hebben op systemen, hebben ze middelen nodig om transparantie te vergroten en systemische corruptie te verminderen. Instituties moeten hun medewerkers aanmoedigen eerlijk te zijn, ze moeten klokkenluiders ondersteunen en werknemers belonen die fraude en corruptie aan de kaak stellen. En de media moeten als publieke waakhonden over fraude en corruptie berichten - al wordt dat steeds lastiger omdat veel media in handen zijn van een paar machtige mannen waardoor we vooral hun visie horen. We hebben daarom meer publiek toegankelijke media nodig.' De belangrijkste les van het SPE is dat omstandigheden ertoe doen, schrijft Zimbardo in Het Lucifer Effect. Dat lijkt een open deur, maar dat is niet zo. Juist in westerse landen die individualistisch zijn georiënteerd, is de overtuiging groot dat het op de eerste plaats het individu is dat verantwoordelijk gesteld moet worden voor zijn daden. De situatie komt op de tweede plaats, en het systeem blijft vaak zelfs buiten schot, stelt hij. Daarmee wil Zimbardo niet zeggen dat mensen hun individuele verantwoordelijkheid mogen afschuiven op 'de situatie' of 'het systeem', maar pleit hij wel voor 'attributionele mildheid'. Dat betekent dat eerst de situatie geanalyseerd moet worden als we de oorzaak van ongebruikelijk gedrag willen begrijpen, en dat het individu pas in beeld komt als het situationele speurwerk het raadsel niet kan oplossen. Getuige-deskundige: Zimbardo was getuige-deskundige in het proces van de Amerikaanse 'Abu Ghraib'-militair Chip Frederick, en heeft daardoor tot in detail kunnen bestuderen onder welke omstandigheden de bewakers hun werk moesten doen. Hij vertelt dat Frederick veertig dagen achter elkaar twaalf uur per etmaal in de nachtdienst werkte, zonder enige procedures of richtlijnen. Frederick sliep samen met een hoop ratten in een cel zonder toilet. Hij at vaak maar één maaltijd per dag omdat er te weinig voedsel was voor alle soldaten. In de gevangenis kwamen hondenafrichters die gedetineerden intimideerden om te praten, en anonieme burgers die de bewakers bevelen gaven over de 'fysieke en geestelijke voorbereiding' van gevangenen op hun ondervraging.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 11

Frederick hield toezicht op 'spookgevangenen', hooggeplaatste ambtenaren wier verblijf niet werd vastgelegd en die door geheim agenten werden gemarteld en vermoord. De Iraakse bewakers over wie Frederick de leiding had, hielpen de gedetineerden met vluchten, en smokkelden drugs en wapens naar binnen. De gevangen vielen de bewakers aan: door hen met stront te bekogelen, en soms zelfs te beschieten. 'Ik kan me geen extremer kader voorstellen om deïndividuatie op te wekken', schrijft Zimbardo. Toch was Frederick, ondanks die extreme omstandigheden, verantwoordelijk voor de vernederingen en mishandelingen in Abu Ghraib, mailt Zimbardo. 'Maar ik slaagde er wel in zijn gevangenisstraf terug te brengen van 15 naar 8 jaar, door de rechtbank erop te wijzen dat hij onder invloed stond van veel machtige situationele krachten.' Zimbardo stelt situationele invloeden en systemische macht voorop. Sluit hij daarmee zijn ogen voor het feit dat sommige mensen, zoals psychopaten, door hun genetische opmaak eerder geneigd zijn tot slecht gedrag dan anderen? 'Ook zij zijn verantwoordelijk voor de gevolgen van hun gedrag, want ze kunnen kwaad van goed onderscheiden,' mailt hij. 'Maar dit betreft maar een klein percentage van de mensen die kwaad doen. Mijn onderzoek en allerlei sociale experimenten waarover ik schrijf, laten zien dat in veel omstandigheden meer dan de helft van de gewone mensen gemakkelijk verleid kunnen worden om misdaden tegen hun geweten te plegen. Dat verontrust mensen pas echt.' … 'Iedereen wil geloven dat hij speciaal is, en koestert de illusie van onkwetsbaarheid. Maar dat is egocentrische zelfoverschatting. Twee van de drie mensen geven een dodelijke elektrische schok als hun dat wordt gevraagd. En die twee hadden dat van tevoren ook nooit gedacht.' Philip Zimbardo, bedenker van het Stanford Prison Experiment uit 1971. 1971: het Stanford Prison Experiment: Het SPE werd uitgevoerd met negen 'bewakers' en negen 'gevangenen' - Amerikaanse studenten van begin twintig die in de zomer van 1971 best twee weken lang 15 dollar per dag wilden verdienen door gevangenisje te spelen. Mentaal en fysiek gezonde jongens, voor wie kop of munt bepaalde wat ze zouden worden: bewaker of gevangene. De eerste dag is het nog een lacherige toestand, maar de sfeer in de kelder van Stanford University - voor de gelegenheid verbouwd tot nepgevangenis - wordt al snel grimmiger. De bewakers, uitgedost met uniformen, zonnebrillen en gummiknuppels, beginnen al vrij snel vloekend en schreeuwend de gevangenen te pesten en te intimideren. De gevangenen dragen schorten in plaats van normale kleding en ondergoed, hebben een pantykous over hun haar en een ketting aan een van hun voeten. Hun namen zijn vervangen door nummers. In enkele dagen tijd gaan de bewakers met name in de nachtelijke uren, als zij zich door de onderzoekers onbespied wanen, de gevangenen steeds onaangenamer behandelen. Dat varieert van de eis aan de gevangenen zich bij 'verkeerd' gedrag eindeloos op te drukken en uitentreuren hun eigen nummer voor te zingen, tot langdurige eenzame opsluiting, een beperkte toiletgang (waarbij de gevangenen zakken over hun hoofd dragen), het onthouden van voedsel en dekens, en seksuele vernederingen. Op de website www.prisonexp.org, die behalve een verslag ook foto's en videobeelden bevat van het experiment, is de analogie met Abu Ghraib even opvallend als schokkend. Zimbardo beëindigde het experiment de ochtend na het bezoek van zijn destijds kersverse geliefde (en huidige vrouw) Christina Maslach, die enorm schrok van wat ze zag en hem bij zinnen bracht. Er waren pas zes dagen verstreken. Bron: http://www.volkskrant.nl/archief/echt-martelen-kan-iedereen~a1031791/

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 12

Bijeenkomst 3: Verslaving. Toetsdoelen:  De student kan de stoornissen door gebruik van alcohol en andere psychoactieve stoffen onderscheiden (bron: artikel De Haan, De Jong en Roeters);  De student kan de twee theorieën over het ontstaan van verslavingsgedrag beschrijven (bron: artikel Netten);  De student kan uitleggen wat het begrip dubbele diagnose inhoudt (bron: artikel Netten);  De student kan de vier categorieen die een verklaring geven voor het ontstaan van dubbele diagnose beschrijven (bron: artikel Netten);  De student kan de vier typen verslaafden opsommen (bron: artikel Netten);  De student kan de vier typen verslaafden per type beschrijven (bron: artikel Netten);  De student is in staat - op basis van een casus - een eenvoudige risicoanalyse te maken;  De student is naar aanleiding van een casus in staat lichamelijke, sociale en psychische verslavingssymptomen te beschrijven. Overige doelen:  De student vormt zich, naar aanleiding van het aangereikte filmmateriaal, een beeld aangaande stoornissen door gebruik van alcohol en andere psychoactieve stoffen enerzijds en de relatie tussen stoornis en delict anderzijds;  De student vormt zich, naar aanleiding van een casus, een beeld aangaande het werken met verslaafden in de vorm van overdracht en tegenoverdracht;  De student voormt zich beeld van de wisselende perspectieven in de casus ‘Culpa in causa bij amfetamine-psychose (bron: artikel De Ruiter). Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 3: Verslaving. 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 5: Misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve stoffen (door Hein de Haan, Cor de Jong en Corine Roeters). Pagina 69 tot en met 89. Artikel (ELO): Verslaving en psychopathologie – een algemene inleiding (door F.G. Netten). 2008 (bijlage 3). Artikel (ELO): Culpa in causa bij amfetamine-psychose: wisselende perspectieven (door Prof. Dr. C. De Ruiter). In GZ-Psychologie, nummer 2, maart 2011. Pagina 24 tot en met 29 (bijlage 4). Maken: Oefenopdracht: Casus Hassan (zie deel 2); Oefenopdracht: Verslaving (zie deel 2). Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 13

     

Presentatie werkgroep 1; Bespreking: verslaving (verslaving en psychopathologie – een algemene inleiding); Bespreking: misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve stoffen; Bespreking: verslaving (culpa in causa bij amfetamine-psychose); Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Hassan (zie deel 2); Bespreking (opzet) oefenopdracht: verslaving (zie deel 2).

Film: Films met betrekking tot verslaving:              

Drugstore Cowboy (Gus Van Sant, USA 1989); Leaving Las Vegas (Mike Figgis, USA 1995); Sweet Nothing (Gary Winick,USA 1995); Trainspotting (Danny Boyle, UK 1996); Fear And Loathing In Las Vegas (Terry Gilliam, USA 1998); Jesus’ Son (Alison Maclean, USA 2000); Requiem For A Dream (Darren Aronofsky, USA 2000); Aberdeen (Hans Petter Moland, Noorwegen 2001); Pure (Gillies MacKinnon,UK 2002); Quitting (originele titel: Zuotian) (Zhang Yang ,China 2002); Thirteen (Catherine Hardwicke, USA 2002); Owning Mahowny (Richard Kwietniowski, USA 2003); Candy (Neil Armfield, Australië 2006); Submarino (Thomas Vinterberg, Denemarken 2010).

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 14

Bijeenkomst 4: Psychotische stoornissen. Toetsdoelen:  De student kan uitleggen wat het begrip psychose inhoudt (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan de positieve en negatieve kenmerken van een psychose beschrijven (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan uitleggen wat het begrip waan inhoudt (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan uitleggen wat het begrip hallucinatie inhoudt (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan uitleggen wat het begrip schizofrenie inhoudt (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan de belangrijkste criteria voor schizofrenie (A,B en C) beschrijven (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan de psychotische stoornissen opsommen (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student kan een onderscheid maken tussen schizofrenie en de overige psychotische stoornissen (bron: reader, artikel Blansjaar);  De student is in staat binnen een casus schizofrenie te herkennen;  De student is naar aanleiding van een casus in staat lichamelijke, sociale en psychische symptomen bij schizofrene / psychotische patiënten te beschrijven. Overige doelen:  De student vormt zich, naar aanleiding van het aangereikte filmmateriaal, een beeld aangaande psychotische enerzijds en de relatie tussen stoornis en delict anderzijds;  De student vormt zich, naar aanleiding van een casus, een beeld aangaande het werken met schizofrene / psychotische patiënten in de vorm van overdracht en tegenoverdracht. Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 4: Psychotische stoornissen. 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 3: Schizofrenie en andere psychotische stoornissen (door Ben Blansjaar). Pagina 43 tot en met 55. Maken: Oefenopdracht: Casus Mario (zie deel 2). Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:  Presentatie werkgroep 2;  Bespreking: basiskennis: psychotische stoornissen;  Bespreking: schizofrenie en andere psychotische stoornissen;  Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Mario (zie deel 2).

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 15

Film: Films met betrekking tot psychotische stoornissen:               

David And Lisa (Frank Perry, USA 1962); Repulsion (Roman Polanski, UK 1965); On My Own (Antonio Tibaldi, Australië 1992); Clean, Shaven (Lodge Kerrigan, USA 1993); Angel Baby (Michael Rymer, Australië 1995); Shine (Scott Hicks, Australië 1996); Some Voices (Simon Cellan-Jones, UK 2000); A Beautiful Mind (Ron Howard, USA 2001); Donnie Darko (Richard Kelly, USA 2001) ; Spider (David Cronenberg, USA 2002); The Machinist (Brad Anderson, USA 2004); Angels Of The Universe (originele title: Englar Alheimsins) (FrifrikThor Fridriksson, IJsland 2005); Murder Inside Of Me (ook wel: MIOM) (David Sauers, USA 2008); The Soloist (Joe Wright ,USA 2009); Verloren jaren (Bas Labruyère, NL 2010), (www.haagsekunstenaars.nl/cv/75249/Bas++Labruyère).

Basiskennis: psychotische stoornissen (Ypsilon) Psychose: Een psychose is een psychiatrische aandoening waarbij iemand het normale contact met de werkelijkheid kwijt is. Iemand kan erg in de war en angstig zijn, last hebben van hallucinaties en/of waandenkbeelden hebben. Zo kan iemand stemmen horen, denken dat hij Jezus is of bijvoorbeeld het idee hebben dat hij achtervolgd wordt. Regelmatig worden schizofrenie en psychose op één hoop gegooid. Dat is niet terecht. Een psychose kan ook eenmalig voorkomen, of optreden bij andere ziektebeelden zoals een manisch-depressieve stoornis of ernstige depressies. Psychoses komen ongeveer acht keer zo vaak voor als schizofrenie. Psychosen zijn niet echt zeldzaam. Ongeveer twee procent van de bevolking maakt er ooit in zijn leven eentje mee. Vaak blijft het niet bij één psychose. Mensen die eenmaal een psychose hebben meegemaakt hebben een grote kans om dit vaker te krijgen. Vooral als zij geen antipsychotische medicijnen gebruiken. Signalen die horen bij een psychose zijn niet altijd reden tot ongerustheid. Zo is van zeezeilers die lange tijd op zee verblijven bekend dat ze vaak stemmen gaan horen. En heel veel mensen herkennen het gevoel dat de mobiele telefoon in hun broek afgaat zonder dat dit echt het geval is. Er is pas reden tot ongerustheid als iemand zich door dit soort zaken laat leiden of eronder gebukt gaat. Voortekenen van een psychose: Veel aandoeningen beginnen met een aanloopfase. De vroege voortekenen of prodromen betekenen niet dat iemand altijd de aandoening zal krijgen, maar wijzen wel op een risico. Mensen die al eerder een psychose hebben doorgemaakt, kunnen deze signalen herkennen en vaak op tijd maatregelen nemen. Uit onderzoek blijkt dat hoe sneller de behandeling begint, hoe beter de prognose is. Vroege signalen: Concentratieproblemen, gebrek aan energie en motivatie, lusteloosheid, sombere stemming, slaapproblemen, ongerustheid, argwaan, geïrriteerde reacties op de omgeving, problemen in de sociale contacten, gebrek aan affectieve relaties, minder reageren op omgevingsfactoren, minder oogcontact, slechter functionerend bewegingsapparaat, onlogische gedachtegangen, Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 16

veranderingen in gedrag, slechte persoonlijke verzorging en hygiëne Vroege detectie: Vooral bij jonge mensen is het belangrijk dat psychotische verschijnselen tijdig worden onderkend. Hoe sneller hulp wordt geboden, hoe kleiner de schadelijke gevolgen. Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek onderstrepen het belang van vroegtijdige herkenning en behandeling van psychoses. Symptomen: Hallucinaties: Iemand die psychotisch is kan iets waarnemen (horen, zien, ruiken, voelen, proeven) dat er in werkelijkheid niet is. Deze ervaringen zijn voor de betrokkene zeer 'echt'. Het horen van stemmen is de meest voorkomende hallucinatie. Soms geven stemmen commentaar op het gedrag of geven ze opdrachten. Hallucinaties kunnen zeer hinderlijk zijn voor degene die er last van heeft. Als de patiënt op de stemmen reageert, dan kan dit leiden tot vreemd of storend gedrag. Wanen: Dit zijn strikt persoonlijke overtuigingen die niet overeenstemmen met algemeen geaccepteerde opvattingen. Iemand heeft bijvoorbeeld de overtuiging dat hij buitengewone kwaliteiten bezit, rechtstreeks in verbinding staat met een hogere macht of weet zeker dat er een complot tegen hem wordt gesmeed. Of ogenschijnlijk gewone gebeurtenissen krijgen een speciale betekenis. Het is moeilijk iemand met wanen op andere gedachten te brengen: hij houdt sterk aan zijn ideeën vast en is hier vaak niet vanaf te brengen, ondanks bewijzen van het tegendeel. Verward denken: Het denkproces kan te snel, te langzaam of chaotisch zijn. Vaak lukt het niet om helder te denken. Soms gaat het verband tussen gedachten verloren. Hierdoor is het nogal eens moeilijk om te begrijpen wat iemand die psychotisch is precies bedoelt. Op zijn beurt kan hij weer moeite hebben om anderen te begrijpen. Dit komt doordat hij zich niet goed kan concentreren en problemen heeft met onthouden. Het kan hem vaak moeite kosten het gedrag van anderen te plaatsen. Ontbrekend ziektebesef: Een beetje vergeten, maar belangrijk symptoom in het contact met patiënten, is 'anosognosia' (ontbrekend ziektebesef). Anosognosia is de belangrijkste reden waarom veel patiënten problemen hebben met het slikken van medicijnen: ze zijn in hun beleving niet ziek. Oorzaken: De oorzaak van een psychose is lang niet altijd bekend. In principe kan iedereen psychotisch worden. Tegenwoordig gaat men ervan uit dat het ontstaan van een psychose samenhangt met kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. Kwetsbaarheid: Bij mensen met een kwetsbaarheid voor psychosen kunnen omgevingsfactoren de symptomen uitlokken of verergeren. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat erfelijke factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van die kwetsbaarheid. Omgevingsfactoren: Naast kwetsbaarheid spelen omgevingsfactoren, zoals bijvoorbeeld stress of drugsgebruik, een rol. Van cannabis (hasj en wiet) bijvoorbeeld is aangetoond dat het de kans op het

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 17

ontstaan van een psychose vergroot bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Soms is er een duidelijke lichamelijke oorzaak zoals bij een ziekte met koorts, vergiftiging, medicijngebruik of een schildklierafwijking. Ook zijn er aanwijzingen dat een virusinfectie of ondervoeding voor de geboorte of problemen bij de geboorte samenhangen met een grotere kans op psychose op latere leeftijd (adolescentie of volwassenheid). Ook door andere ernstige lichamelijke ontregelingen (zoals hoge koorts bij kleine kinderen of na een zware operatie bij ouderen) kan een psychose optreden. Andere omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn, is het opgroeien in een stedelijke omgeving, migratie en sociale uitsluiting. Over de exacte wisselwerking tussen aanleg en omgevingsfactoren is nog veel onduidelijkheid: daarop concentreert zich nu het wetenschappelijk onderzoek. Problemen tijdens zwangerschap of geboorte: Ondervoeding van de moeder tijdens de eerste maanden van de zwangerschap vergroot het risico op een psychose. Ook baby’s die met een moeilijke bevalling ter wereld kwamen en bijvoorbeeld last hadden van zuurstofgebrek, krijgen vaker een psychotische aandoening. Dat geldt tevens voor baby’s van wie de moeder besmet was met toxoplasmose, een aandoening die het gevolg kan zijn van een kattenkrab. Risicogroepen: De kans op een psychose is niet voor iedereen gelijk. Sommige groepen lopen een verhoogd risico: mensen met psychose in de familie, druggebruikers (bij iemand die daar door genetische aanleg gevoelig voor is kan het gebruik van drugs - LSD, cannabis, cocaïne, XTC, amfetamine - een psychose uitlokken. Ook kunnen drugs leiden tot een terugval in een psychose), migranten (Marokkanen in Nederland van de tweede generatie krijgen zes tot zeven keer zo vaak een psychotische stoornis als mensen van Nederlandse komaf. Ook Surinamers, Antillianen en sommige andere immigranten lopen een verhoogd risico. Opvallend genoeg geldt dat vooral voor mensen van de tweede generatie, die dus in Nederland geboren en getogen zijn. Een verklaring kan zijn dat mensen met een verhoogd risico het best functioneren in een goed gestructureerde omgeving. Juist tweede generatie immigranten voelen zich vaak nog geen volwaardig Nederlander, maar zijn ook geen oorspronkelijke bewoner meer van hun land van herkomst). Er zijn daarnaast sterke aanwijzingen dat het risico op een psychose toeneemt naarmate je meer een eenling/een minderheid bent. Ook het wonen in een achterstandswijk kan meespelen. Verschillende psychotische stoornissen: Het handboek van de psychiatrie, de DSM 5, maakt de volgende onderverdeling in psychotische stoornissen: Schizofrenie: Schizofrenie is een ernstige psychiatrische aandoening die zich kenmerkt door het optreden van psychoses. Schizofrenie wordt hieronder nader uitgewerkt. Kortdurende psychotische stoornis: De psychotische verschijnselen duren niet langer dan één maand. Ook als de verschijnselen maar gedurende één dag (het minimum) aanwezig zijn geweest, kan al gesproken worden van een kortdurende psychotische stoornis. Soms is de psychose een reactie op een stressvolle gebeurtenis. Het wordt in dat geval ook wel een reactieve psychose genoemd. Een reactieve psychose wordt alleen zo genoemd wanneer er een duidelijke, voor iedereen overweldigende stressfactor aanwijsbaar is. Ongeacht de veroorzaker van de psychose, vindt bij de kortdurende psychotische stoornis altijd een volledige terugkeer naar het niveau van functioneren van voor het begin van de verschijnselen plaats. De patiënt houdt geen blijvende gevolgen over aan de psychotische symptomen.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 18

Schizofreniforme stoornis: De schizofreniforme stoornis heeft nagenoeg dezelfde kenmerken als schizofrenie. Echter, terwijl bij schizofrenie de symptomen gedurende zes maanden ononderbroken aanwezig moeten zijn, duurt een episode bij de schizofreniforme stoornis nooit langer dan zes maanden. Er wordt dus niet voldaan aan de minimale duur van een half jaar, zoals bij schizofrenie het geval is. Ten slotte hoeft een schizofreniforme stoornis niet te leiden tot ernstige problemen in het sociaal en/of beroepsmatig functioneren; schizofrenie daarentegen per definitie wel. Manische psychose: Bij de manisch-depressieve stoornis (bipolaire stoornis) kan er ook sprake zijn van een psychose: de manische psychose. Psychotische stoornis als gevolg van middelengebruik: De psychotische verschijnselen komen rechtstreeks voort uit het gebruik van alcohol, drugs of geneesmiddelen. Wanneer de oorzaak in het gebruik van drugs ligt, wordt ook wel van een drugspsychose gesproken. De hallucinaties of wanen bij deze stoornis zijn ernstiger dan verwacht mogen worden op basis van de ingenomen middelen. Hallucinaties, waarvan de patiënt inziet dat ze veroorzaakt worden door de ingenomen middelen (zoals bij de hallucinerende werking van sommige drugs), maken geen onderdeel uit van dit ziektebeeld. Kraambedpsychose: Een kraambedpsychose, ook wel postpartum psychose genoemd, is een psychose die zich binnen zes maanden na de bevalling voordoet. De kraambedpsychose geneest met adequate behandeling meestal na enkele weken. Schizoaffectieve stoornis: Van een schizoaffectieve stoornis is sprake wanneer naast een aantal kenmerkende schizofrene symptomen ook kenmerken van een stemmingsstoornis op de voorgrond staan. Met andere woorden, iemand heeft dan naast de psychotische en negatieve symptomen een zeer sombere, manische of juist sterk wisselende stemming. Waanstoornis: Bij een waanstoornis staat een waandenkbeeld op de voorgrond. Het moet hierbij echter wel om een niet-bizarre waan te gaan. Met andere woorden, een waan die betrekking heeft op situaties, die in het echte, dagelijkse leven kunnen voorkomen. Voorbeelden zijn dat iemand de sterke overtuiging heeft achtervolgd of vergiftigd te worden of in de (onjuiste) veronderstelling verkeert aan een ernstige ziekte te lijden. Naast de waan kunnen gevoelsen/of reukhallucinaties optreden, maar deze vertonen in dat geval een duidelijke samenhang met het waandenkbeeld. Afgezien van de aanwezige waan vertoont iemand met een waanstoornis geen duidelijk afwijkend gedrag. Gedeelde psychotische stoornis: Er wordt gesproken van een gedeelde psychotische stoornis wanneer iemand een waan van een dierbare naaste overneemt en zelf overtuigd is van de waarheid ervan. Deze stoornis wordt ook wel folie à deux genoemd. De waan komt immers voort uit het waansysteem van een (belangrijke) ander en bevat dezelfde inhoud als de persoon waarmee een nauwe/intieme relatie wordt onderhouden. Wanneer de relatie met de ander wordt beëindigd, verdwijnen meestal ook de waandenkbeelden. Aan dit ziektebeeld houdt de patiënt over het algemeen geen blijvende gevolgen over. Psychotische stoornis door een lichamelijke aandoening: Men spreekt van een psychotische stoornis door een lichamelijke aandoening als iemand lijdt aan hallucinaties of wanen en de oorzaak een direct gevolg is van een lichamelijke

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 19

ziekte of een ander lichamelijk medisch probleem. De verschijnselen mogen niet voortkomen uit een andere psychische stoornis, zoals dementie. Psychotische stoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO): Er bestaat bij de psychotische stoornis NAO onduidelijkheid over de specifieke diagnose (restcategorie). Hieraan kunnen drietal redenen ten grondslag liggen: er zijn te weinig gegevens om een specifieke diagnose te stellen; er is sprake van tegenstrijdige informatie, waardoor geen specifieke diagnose kan worden gesteld; er is niet voldaan aan alle criteria van een andere (specifieke) psychotische stoornis. Schizofrenie: Schizofrenie is een ernstige psychiatrische ziekte die ongeveer één op de honderd mensen overkomt. De aandoening komt voor in de hele wereld en alle lagen van de bevolking en treft iets meer mannen dan vrouwen. Meestal openbaart schizofrenie zich voor het eerst in de leeftijd van zestien tot vijfendertig jaar. Schizofrenie kenmerkt zich in bijna alle gevallen door het optreden van psychoses. Dit zijn perioden waarin het contact met de realiteit ernstig is verstoord. Niet iedereen die een psychose doormaakt, heeft schizofrenie. Daarvan spreken we pas als de psychose lang duurt of vaker optreedt en iemand in de tussenliggende tijd niet goed functioneert. Niet iedereen heeft ook dezelfde symptomen of ervaart dezelfde problemen. Het handboek van de psychiatrie, de DSM, onderscheidde tot 2013 vijf subtypen van schizofrenie: het paranoïde, gedesorganiseerde, katatone, en chronische type ongedifferentieerde type. In de nieuwste versie, DSM-5 (2013), zijn die vervallen. Schizofrenie is de belangrijkste aandoening in de hoofdgroep schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen. Symptomen: Bij schizofrenie spreekt men over positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bij mensen zonder schizofrenie niet voorkomen. Het gaat daarbij om psychotische verschijnselen als hallucinaties, wanen en verward denken. Negatieve symptomen heten zo, omdat er iets ontbreekt wat er eerst wel was. Het gaat bijvoorbeeld om vervlakking van gevoelens, het ontbreken van energie, weinig initiatief nemen, terugtrekken uit sociale contacten en minder concentratievermogen. Terwijl positieve symptomen meestal goed reageren op behandeling, is dat voor negatieve symptomen niet het geval. Schizofrenie gaat vaak gepaard met een achteruitgang in het functioneren, zowel op professioneel als op sociaal gebied. Gelukkig gaat het met ongeveer een derde van de patiënten met schizofrenie na de eerste psychose tamelijk goed. Zij herstellen vlot, ontwikkelen geen of weinig negatieve symptomen en blijven lange tijd psychosevrij. Toch heeft slechts een minderheid van de patiënten met schizofrenie een betaalde baan. Bij het vaststellen of iemand daadwerkelijk aan schizofrenie lijdt, zijn psychiaters en psychologen aan strikte DSM-criteria gebonden. De meest algemene symptomen, die overigens niet allemaal en niet constant aanwezig hoeven zijn:  Wanen;  Hallucinaties;  Onsamenhangende spraak (bijvoorbeeld frequent de draad kwijtraken of incoherentie);  Ernstig chaotisch of katatoon gedrag;  Negatieve symptomen, dat willen zeggen vlakke emoties, gedachten- of spraakarmoede of apathie;  Het functioneren ligt op terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis (of dat verwacht kon worden);  Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken aanwezig. Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 20

Oorzaken: Wetenschappers zijn er nog niet uit wat precies de oorzaak is van schizofrenie. Zowel erfelijke aanleg als omgevingsfactoren spelen een rol. Men gaat ervan uit dat de kwetsbaarheid voor schizofrenie grotendeels genetisch is bepaald en dus al bij de geboorte aanwezig is. Het is bekend dat een stoornis in bepaalde chemische stoffen in de hersenen medeverantwoordelijk is voor de verstoorde verwerking van informatie. Onderzoeken hebben ook veranderingen aangetoond in de hersenen van mensen met schizofrenie. Maar of iemand met een aanleg de ziekte ook daadwerkelijk ontwikkelt, hangt af van de vraag hoe de rest van zijn leven verloopt. Samengevat: hoe meer blootstelling aan stress, drugs en andere zogeheten omgevingsfactoren, des te groter de kans dat de genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie zich daadwerkelijk zal uiten. Vroeger werd wel gedacht dat schizofrenie werd veroorzaakt door een verkeerde opvoeding, maar inmiddels weet men dat de oorzaak daar niet ligt. Gevolgen: Voor elke patiënt zijn de gevolgen verschillend, maar vrijwel altijd zijn ze ingrijpend. Studie, relatie, hobby’s, dagelijkse bezigheden - alles blijkt plotseling minder vanzelfsprekend dan voorheen. Toekomstverwachtingen moeten worden bijgesteld, maar hoeven niet te worden opgegeven. Waar anderen geleidelijk aanlopen tegen de grenzen van wat haalbaar is, worden mensen met schizofrenie in één klap met hun beperkingen geconfronteerd; idealen moeten plaatsmaken voor een reëler perspectief. Dat kost tijd, vraagt om aanpassingsvermogen en om een omgeving die begrip toont voor de problemen die daar onlosmakelijk mee zijn verbonden. En ook als het goed lukt om de ziekteverschijnselen te behandelen, dan blijft er altijd nog een kwetsbaarheid voor nieuwe psychoses bestaan. En met die kwetsbaarheid moet de patiënt leren omgaan. Behandeling: De behandeling van een psychose/schizofrenie bestaat enerzijds uit het tegengaan van de ziekteverschijnselen, anderzijds uit het leren omgaan met de aandoening. Behandelplan: De behandeling is gebaseerd op de diagnose van en gedragsdeskundige. Op grond van de diagnose wordt een behandelplan opgesteld. De psychiater is verantwoordelijk voor de behandeling. Andere partijen, zoals een arts-assistent, SPV (sociaal psychiatrisch verpleegkundige), ambulant team, of in sommige gevallen de huisarts, kan de behandeling onder verantwoordelijkheid van de psychiater - uitvoeren. Medicijnen: Medicijnen zijn een belangrijk, onmisbaar onderdeel van de behandeling. Antipsychotica verminderen de psychotische verschijnselen. Ze worden vaak al voorgeschreven voor er een diagnose gesteld is, om de psychose zo snel mogelijk te laten verdwijnen. Daarna is het belangrijk zo zorgvuldig mogelijk uit te zoeken welke medicatie, in welke toedieningsvorm voor deze patiënt het beste werkt. Kwetsbaarheid: Als het lukt om de ziekteverschijnselen te behandelen dan blijft er altijd nog een zekere gevoeligheid bestaan. Met die kwetsbaarheid moet de patiënt leren omgaan, maar ook de mensen in zijn omgeving. Bij iedere patiënt moet goed in kaart gebracht worden welke verschijnselen zich voordoen en op welke gebieden het functioneren verminderd is. Zonder informatie van familieleden en betrokkenen is dit bijna onmogelijk. Het tegengaan van de ziekteverschijnselen, waarbij medicijnen een belangrijke rol spelen, vereist van patiënt, familie en hulpverlener een grote mate van samenwerking. Cognitieve gedragstherapie: Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 21

Samen met de behandelaar wordt gekeken naar de manier van denken en het gedrag. Patiënten leren inzicht te krijgen in hun manier van denken en invloed te krijgen op hun gedrag. Deze behandeling zorgt ervoor dat iemand niet stopt met de behandeling (therapietrouw); deze behandeling helpt te herstellen na een acute periode en helpt om terugval te voorkomen. Trainingen: Daarnaast zijn er nog trainingen om het geheugen, de aandacht, en de sociale vaardigheden te verbeteren. Ambulante behandeling: De patiënt woont zelfstandig, bij zijn ouders, of in een woonvorm met bescherming of begeleiding. Hij moet voor de behandeling op afspraak naar de behandelaar toe of (iemand uit) een ambulant team komt hem opzoeken. Doel van dit contact is te bespreken en te observeren of de behandeling aanslaat, de medicatie werkt, of de patiënt zijn leven kan organiseren, enz. Opname: De behandeling kan worden uitgevoerd als de patiënt opgenomen is in een psychiatrische instelling, of op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Een opname in een psychiatrisch ziekenhuis is nodig als de patiënt geobserveerd moet worden, in zijn eigen omgeving niet meer tot rust kan komen, te angstig is of een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving. Triade: Voor een optimale behandeling moeten patiënt, familie en hulpverlener samenwerken. Ze vullen elkaar aan. Familie: Voor een volwaardige en efficiënte behandeling is de samenwerking met familie en mensen uit de omgeving van de patiënt heel belangrijk. Zonder die samenwerking is het voor een psychiater of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) onmogelijk om het effect van de behandeling te beoordelen. Familieleden maken de patiënt mee, signaleren veranderingen en kunnen het effect van medicijnen van dag tot dag kunnen bijhouden. Denk aan het zoeken naar steunpunten voor de patiënt; aan hardnekkige negatieve symptomen; aan de verwerking van het verdriet dat een ernstige ziekte met zich meebrengt; aan het voorkómen van terugval in psychose. Ziekte-inzicht of ziektebesef: Inzicht in de eigen situatie, herkennen van signalen en symptomen en leren zien wat goed voor je is en wat niet, helpt bij het herstel. Een groot deel van de mensen met een psychotische aandoening heeft echter een geheel of gedeeltelijk ontbrekend ziektebesef. Bij deze mensen heeft het geen enkele zin ze te overtuigen. Beter kan energie gestoken worden in het zoeken van contact. Acceptatie: Begeleiding bij de verwerking en acceptatie van een ernstige aandoening als psychose hoort bij de behandeling. Psycho-educatie: Voor mensen die lijden aan schizofrenie of een andere psychotische aandoening is voorlichting (psycho-educatie) een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het doel hiervan is hen leren omgaan met de symptomen van de ziekte en ervoor zorgen dat ze meer controle krijgen over hun aandoening. Ook is er een cursus psycho-educatie ontwikkeld voor familieleden, partners en andere direct betrokkenen. Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 22

Bronvermelding Psychotische stoornissen: file:///E:/Van%20DSM%20IV%20naar%205%20schizofrenie.pdf www.ypsilon.org Websites: Ypsilon, de landelijke vereniging van familieleden van mensen met schizofrenie en psychose: www.ypsilon.org Trimbos instituut: www.trimbos.nl

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 23

Bijeenkomst 5: Persoonlijkheidsstoornissen. Toetsdoelen:  De student kan de drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen opsommen (bron: reader, artikel Pen, Van Kordelaar en De Groot);  De student kan de drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen beschrijven (bron: reader, artikel Pen, Van Kordelaar en De Groot);  De student kan de persoonlijkheidsstoornissen binnen het cluster B opsommen (bron: reader, artikel Pen, Van Kordelaar en De Groot);  De student kan de persoonlijkheidsstoornissen binnen het cluster B beschrijven (bron: reader, artikel Pen, Van Kordelaar en De Groot);  De student is in staat binnen een casus persoonlijksstoornissen te herkennen;  De student is naar aanleiding van een casus in staat lichamelijke, sociale en psychische symptomen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te beschrijven. Overige doelen:  De student vormt zich, naar aanleiding van het aangereikte filmmateriaal, een beeld aangaande persoonlijkheidsstoornissen enerzijds en de relatie tussen stoornis en delict anderzijds;  De student vormt zich, naar aanleiding van een casus, een beeld aangaande het werken met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de vorm van overdracht en tegenoverdracht. Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 5: Persoonlijkheidsstoornissen. 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 13: Persoonlijkheidsstoornissen (door André Pen, Wim van Kordelaar en Arjan de Groot). Pagina 211 tot en met 249. Maken: Oefenopdracht: Casus Alex (zie deel 2). Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:  Presentatie werkgroep 3;  Bespreking: basiskennis: persoonlijkheidsstoornissen;  Bespreking: persoonlijkheidsstoornissen;  Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Alex (zie deel 2). Film: Films met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen: Lenny (Bob Fosse, USA 1974); Girl, Interrupted (James Mangold, USA 1999); Ik Ook Van Jou (Ruud van Hemert, Nederland 2001); Stevie (Steve James), USA 2003); Jonestown: The Lifes And Death Of Peoples Temple (Stanley Nelson, USA 2006); Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 24

Letters To Father Jacob (Postia Pappi Jaakobille, Finland 2009). Basiskennis: Persoonlijkheidsstoornissen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP): Ongeveer 70% van de patiënten in de tbs-kliniek voldoet aan de criteria van één of meer persoonlijkheidsstoornissen. Hierdoor nemen persoonlijkheidsstoornissen een belangrijke plaats in binnen de forensische psychiatrie en zullen deze nu verder besproken worden. Algemene kenmerken: Over het algemeen vertonen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis onaangepast en weinig flexibel gedrag, waardoor ze ernstig belemmerd worden in het sociale en beroepsmatige functioneren. Het gaat bij een persoonlijkheidsstoornis veelal om pathologische persoonlijkheidstrekken die relatief stabiel zijn. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben vaak de volgende karakteristieken gemeen. Ten eerste reageren zij inflexibel en disfunctioneel op veranderende omstandigheden en stress. Daarnaast is er veel herhalingsgedrag; het lijkt alsof ze niet in staat zijn om van hun ervaringen te leren. Een tweede karakteristiek is het gegeven dat dergelijke patiënten ongepast en zeer heftig reageren bij interpersoonlijke conflicten, wat er vaak toe leidt dat men niet in staat is om werk en relaties in stand te houden. Als laatste kan gesteld worden dat dergelijke patiënten als geen ander in staat zijn om een enorme invloed uit te oefenen op hun omgeving. Drie clusters persoonlijkheidsstoornissen: De specifieke persoonlijkheidsstoornissen zijn ondergebracht in drie clusters. • Cluster A omvat de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Mensen in dit cluster worden vooral gekenmerkt door vreemd en/ of excentriek gedrag. • Cluster B bestaat uit de antisociale, borderline, histrionische (voorheen theatrale) en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Mensen in dit cluster zijn meestal nogal dramatisch, emotioneel en onvoorspelbaar. • Cluster C omvat de vermijdende, afhankelijke en dwangmatige (voorheen obsessiefcompulsieve) persoonlijkheidsstoornis. Het meest in het oog springende kenmerk van deze mensen is de angst in verschillende situaties. Kenmerken Cluster A persoonlijkheidsstoornissen: Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: De patiënt verdenkt anderen van slechte bedoelingen, bijvoorbeeld dat ze hem misbruiken of bedriegen. De patiënt zoekt ook achter vriendelijk bedoelde opmerkingen iets kwaadaardigs, is niet vergevingsgezind en kan zijn partner er zonder reden van verdenken hem ontrouw te zijn. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: De patiënt heeft vanaf het begin van de volwassenheid weinig behoefte aan omgang met anderen. Ook heeft hij moeite met het uiten van gevoelens. Zijn voorkeur gaat uit naar bezigheden die hij in zijn eentje kan uitvoeren. Hij beleeft weinig plezier, lof en kritiek laten hem onverschillig en hij onderscheidt zich door gevoelsarmoede en kilheid. Schizotypische persoonlijkheidsstoornisDe stoornis manifesteert zich in tekorten in het sociale gedrag en in intieme relaties (buiten gezinsleden), in eigenaardigheden in de waarneming en het denken en in excentriek gedrag. Ook buitensporige sociale angst, die niet afneemt wanneer de vertrouwdheid zou moeten toenemen. Kenmerken Cluster B persoonlijkheidsstoornissen: Antisociale persoonlijkheidsstoornis: De patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, niet te verwarren met de ‘psychopaat’ van vroeger, wordt gekenmerkt door veelvuldig en ernstig grensoverschrijdend gedrag waarbij weinig rekening wordt gehouden met anderen. De stoornis wordt Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 25

voornamelijk gediagnosticeerd bij mannen, al dan niet in combinatie met middelenmisbruik. De stoornis manifesteert zich vaak al op jonge leeftijd. Veel patiënten zijn al voor hun vijftiende levensjaar met hulpverlening of justitie in aanraking gekomen. De patiënt met deze aandoening heeft geen respect voor de rechten van anderen; toont lichtgeraaktheid en agressie, is impulsief, bedriegt, veronachtzaamt de eigen veiligheid en die van anderen en heeft geen last van gewetenswroeging. Borderline persoonlijkheidsstoornis: De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige persoonlijkheidsstoornis, met een vaak chronisch verloop. De problematiek wordt gekenmerkt door terugkerende crises, opnames, automutilatie, suïcidepogingen, verslavingen en depressieve, angstige en agressieve episodes. Bij veel patiënten is sprake van seksueel en/of emotioneel misbruik in de kindertijd. De kwaliteit van het leven van deze patiënten kan vaak ernstig worden belemmerd door verslavingen, het onvermogen om stabiele persoonlijke relaties op te bouwen en het onvermogen om zich in opleiding en werk te handhaven. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Tot voor kort gold BPS als een zeer moeilijk te behandelen stoornis. Inmiddels zijn er effectieve therapieën voorhanden (o.m. Linehan). Histrionische persoonlijkheidsstoornis: De patiënt met een histrionische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door overdreven emotionaliteit en aandacht vragen. De patiënt voelt zich ongemakkelijk wanneer zij/hij niet in het centrum van de belangstelling staat (middelpunt van het drama), toont snel wisselende en oppervlakkige gevoelens, gebruikt fysieke verschijning om aandacht op zich te vestigen, is suggestibel en beleeft de verhoudingen met anderen als meer intiem dan deze in werkelijkheid zijn. Narcistische persoonlijkheidsstoornis: De patiënt met deze stoornis is steeds bezig met zijn eigen grootheid (in fantasie of gedrag) en wordt gedreven door de behoefte aan bewondering; in empathisch opzicht schiet hij ernstig tekort. De patiënt vindt zichzelf fantastisch, enorm belangrijk, gebruikt de medemens om zijn eigen doelen te bereiken, meent speciale voorrechten te bezitten en heeft een hooghartige houding. Kenmerken Cluster C persoonlijkheidsstoornissen: Vermijdende persoonlijkheidsstoornis: De patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door geremdheid in sociale contacten en door een overgevoeligheid voor negatieve beoordeling. De patiënt met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis zou zich graag willen manifesteren; de angst daarbij fouten te maken of belachelijk gevonden te worden neemt echter de proporties aan van een sociale fobie. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: Het centrale kenmerk van de afhankelijke persoonlijkheidstoornis – de behoefte om verzorgd te worden, die tot ondergeschikt en aanklampend gedrag leidt – kan heel goed het gevolg zijn van een andere stoornis, bijvoorbeeld de paniekstoornis, waarbij de patiënt zich aan partner of ouders vastklampt in de hoop dat de gevreesde catastrofe aan hem voorbij zal gaan. Dwangmatige stoornis: De dwangmatige stoornis werd lange tijd onderschat, omdat patiënten hun stoornis voor de buitenwereld verborgen. Kenmerkend zijn gedachten of impulsen die zich steeds weer aan de patiënt opdringen, vaak in combinatie met dwanghandelingen. NAO: Tot slot kan er sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven (NAO). Deze categorie omvat stoornissen in het persoonlijk functioneren die niet voldoen aan de criteria van één specifieke persoonlijkheidsstoornis, zoals hierboven beschreven. Men kan bijvoorbeeld kenmerken hebben van de borderline, paranoïde en theatrale persoonlijkheidsstoornis, maar niet voldoen aan het juiste aantal criteria voor één van deze persoonlijkheidsstoornissen terwijl er toch sprake is van een significante mate van lijden of Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 26

beperkingen in één of meer belangrijke gebieden van functioneren (bijvoorbeeld sociaal, beroepsmatig). Bronvermelding Persoonlijkheidsstoornissen: http://mens-en-samenleving.infonu.nl/psychologie/135147-persoonlijkheidsstoornissen-dsm5-kenmerken-en-clusters.html http://www.efp.nl/ Websites: Trimbos instituut: www.trimbos.nl Door onafhankelijke psychiaters en psychologen samengebrachte informatie over persoonlijkheidstoornissen: www.psychiatrienet.nl www.moeilijkemensen.nl

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 27

Bijeenkomst 6: Seksuele stoornissen. Toetsdoelen:  De student kan de drie categorieën binnen de seksuele stoornissen opsommen (bron: reader, artikel Labrijn);  De student kan de drie categorieën binnen de seksuele stoornissen beschrijven (bron: reader, artikel Labrijn);  De student kan uitleggen wat het begrip parafilia inhoudt (bron: reader, artikel Labrijn);  De student kan een vijftal parafilieën opsommen (bron: artikel Labrijn);  De student kan een vijftal parafilieën beschrijven (bron: artikel Labrijn);  De student kan uitleggen wat het begrip cognitieve vervorming inhoudt (bron: artikel Labrijn);  De student kan een vijftal cognitieve vervormingen opsommen (bron: artikel Labrijn);  De student kan een vijftal cognitieve vervormingen beschrijven (bron: artikel Labrijn);  De student kan de vijf types verkrachters opsommen (bron: artikel Declercq);  De student kan de vijf types verkrachters beschrijven (bron: artikel Declercq);  De student is in staat binnen een casus parafilieën te herkennen;  De student is naar aanleiding van een casus in staat een lijst met risicofactoren op te maken;  De student is naar aanleiding van een casus in staat respectievelijk de recidivekans in te schatten, een conclusie op te maken, een plan van aanpak op te maken en een strafadvies te formuleren. Overige doelen:  De student vormt zich, naar aanleiding van het aangereikte filmmateriaal, een beeld aangaande seksuele stoornissen enerzijds en de relatie tussen stoornis en delict anderzijds;  De student vormt zich, naar aanleiding van een casus, een beeld aangaande het werken met patiënten met een seksuele stoornis in de vorm van overdracht en tegenoverdracht. Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 6: Seksuele stoornissen. Artikel: Seksueel geweld ten aanzien van vrouwen (door Frédéric Declercq). In Seksuele, geweld- en levensdelicten. Psychopathologie en daders. Frédéric Declercq (red.), Uitgeverij Acco, Leuven 2008. Pagina 47 tot en met 65 (bijlage 5). 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 11: Parafilie en seksueel delict (door Sybille Labrijn). Pagina 173 tot en met 195. Maken: Oefenopdracht: Casus Griffel (bijlage 6). Opzet bijeenkomst: De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 28

    

Presentatie werkgroep 4; Bespreking: basiskennis: seksuele stoornissen; Bespreking: seksueel geweld ten aanzien van vrouwen; Bespreking: parafilie en seksueel delict; Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Griffel (bijlage 10).

Film: Films met betrekking tot seksuele stoornissen /seksuele delicten:       

The Celebration (originele titel: Festen) (Thomas Vinterberg, Denemarken 1998); The War Zone (Tim Roth, UK 2000); Capturing The Friedmans (Andrew Jarecki, USA 2003); Accused (originele titel: Anklaget) (Jacob Thuesen, Denemarken 2005); Mysterious Skin (Gregg Araki, USA 2005); The Art Of Crying (Peter Schønau Fok, Denemarken 2006); Jagten (Thomas Vinterberg, Denemarken 2012).

Basiskennis: Seksuele stoornissen (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP): Van de seksuele stoornissen zijn binnen de DSM-IV drie categorieën te onderscheiden: • seksuele dysfuncties; • parafilieën; • genderiteitsstoornissen. Seksuele dysfuncties zijn stoornissen in de seksuele responscyclus, dit betekent dat de fysiologische en psychologische reacties op seksuele prikkels verstoord verloopt. Genderiteit gaat over de subjectieve beleving van iemand als man of als vrouw. Is de genderiteit geheel of gedeeltelijk het tegenovergestelde van het biologische geslacht (objectief waarneembaar geslacht) dan spreekt men van een genderiteitsstoornis. In tbs-klinieken neemt de tweede categorie, parafilieën, de grootste en belangrijkste plaats in omdat een aantal van deze parafilieën strafbaar zijn. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat deviante seksuele interesses en hyperseksualiteit risicofactoren zijn voor seksueel delinquent gedrag en recidive (voor meer informatie hierover zie het landelijk zorgprogramma “Seksueel grensoverschrijdend gedrag”, zie bij bronvermelding ‘overige informatie’ onderaan dit stuk) Deze groep seksuele stoornissen, parafilieën, wordt daarom nu verder toegelicht. Parafilieën: Het begrip parafilia is afgeleid van de Griekse termen ‘para’ en ‘filia’, wat betekent ‘naast’ en ‘liefde’. Er wordt mee uitgedrukt dat er een afwijking (para) is in datgene waartoe de persoon zich aangetrokken (filia) voelt; een atypische seksuele oriëntatie of seksuele liefde voor ongewone objecten. Voorbeelden van parafilieën zijn exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, voyeurisme, seksueel masochisme en sadisme. Het Nederlandse Wetboek van Strafrecht stelt de volgende seksuele gedragingen strafbaar: verkrachting, aanranding, ontucht met kinderen jonger dan een bepaalde leeftijd of in een afhankelijkheidsrelatie, het schenden van de eerbaarheid en het aanbieden, vervaardigen of verspreiden van pornografie met kinderen onder een bepaalde leeftijd. Mensen die strafbaar seksueel gedrag vertonen, zijn niet per definitie psychisch gestoord; aanranding en verkrachting is meestal ernstig anti-sociaal gedrag. Er is echter een kleine categorie mensen die een seksuele stoornis hebben die parafilie wordt genoemd. De DSMIV definieert een parafilie als een steeds terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele impulen of gedragen, die ten minste zes maanden bestaan en gericht zijn op niet-menselijke objecten (zoals voorwerpen, dieren), het lijden of vernederen van van zichzelf of een partner, en kinderen of niet-instemmende volwassenen. Zoals voor alle psychische stoornissen in de DMS-IV, is het algemeen geldend criterium dat Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 29

er sprake moet zijn van een significante mate van lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijkste terreinen wil je de diagnose kunnen stellen. Hieruit zou je kunnen concluderen dat als er geen subjectief lijdenof sociale of functionele beperkingen voortkomen uit een parafilie, de parafiele handelingen niet als psychische stoornis gediagnosticeerd mag worden. Iemand die bijvoorbeeld probleemloos fetisjisme als normaal kan waarderen en hier niet onder lijdt, heeft geen seksuele stoornis. Lijdt iemand echter wel onder fetisjisme dan spreekt men van een seksuele stoornis en is behandeling aangewezen. Deze ambivalentie geldt ook bij travestie, voyeurisme, frotteurisme en consensuele SM. Echter, voor pedofilie, voyeurisme, exhibitionisme, frotteurisme en seksueel-sadisme met een niet-instemmende partner, geldt dat de diagnose ook kan worden gesteld als iemand naar deze drang heeft gehandeld ongedacht of hij er zelf onder lijdt of dat er andere sociale of functionele beperkingen zijn. Dit zijn de zogenoemde strafbare parafilieën. Bij de strafbare parafilieën gaat de DSM- IV dus wel uit van een “psychische stoornis”, omdat sociale en beroepsmatige conflicten en beperkingen altijd wel verbonden zijn aan het delinquente gedrag, ook al is er geen subjectieve lijdensdruk. Juridisch is dan de grens overschreden van dwang, manipulatie, exploitatie, vernedering en inperking van de zelfbepaling van de ander, zoals bijvoorbeeld bij pedofilie, exhibitionisme en obscene telefoongesprekken. Bronvermelding Seksuele stoornissen: Molen, van der, H.T., Perreijn, S., Hout, van den, M.A. (2007). Klinische Psychologie: theorieën en psychopathologie. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press. Websites: www.tijdschriftvoorseksuologie.nl http://www.psyonline.nl/stoornis/parafilie.htm

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 30

Bijeenkomst 7: Autismespectrumstoornissen (ASS) Toetsdoelen:  De student kan de kenmerken van de autismespectrumstoornissen beschrijven (bron: reader);  De student kan de vijf autismespectrumstoornissen opsommen (bron: reader);  De student kan de symptomen van de autistische stoornis benoemen (bron: reader, artikel Bartels);  De student kan de symptomen van de stoornis van Rett benoemen (bron: reader, artikel Bartels);  De student kan de symptomen van de desintegratiestoornis benoemen (bron: reader, artikel Bartels);  De student kan de symptomen van de stoornis van Asperger benoemen (bron: reader, artikel Bartels);  De student kan de symptomen van PDD-NOS benoemen (bron: reader, artikel Bartels);  De student kan de verschillen tussen de DSM-IV en de DSM 5 benoemen (autismespectrumstoornissen);  De student is in staat binnen een casus autismespectrumstoornissen te herkennen;  De student is naar aanleiding van een casus in staat lichamelijke, sociale en psychische symptomen bij patiënten met een autismespectrumstoornis te beschrijven;  De student is naar aanleiding van een casus in staat een lijst met risicofactoren op te maken;  De student is naar aanleiding van een casus in staat respectievelijk de recidivekans in te schatten, een conclusie op te maken, een plan van aanpak op te maken en een strafadvies te formuleren. Overige doelen:  De student vormt zich, naar aanleiding van het aangereikte filmmateriaal, een beeld aangaande autismespectrumstoornissen enerzijds en de relatie tussen stoornis en delict anderzijds;  De student vormt zich, naar aanleiding van een casus, een beeld aangaande het werken met patiënten met een autismespectrumstoornis in de vorm van overdracht en tegenoverdracht. Voorbereiding:  Reader: Forensische Psychopathologie (Werken In Gedwongen Kader). Lezen / leren: Bijeenkomst 7: Autisme. 

Blansjaar, dr. B.A., mr. M.M. Beukers, dr. W.F. van Kordelaar (red.) – Stoornis en delict. Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken. De Tijdstroom Uitgeverij, Utrecht 2008.

Boek: Hoofdstuk 6: Autistische stoornissen (door Arnold Bartels). Pagina 91 tot en met 106. Maken: Oefenopdracht: Casus Badri (2) (zie deel 2); Opzet bijeenkomst:

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 31

De bijeenkomst kan flexibel worden ingevuld, afhankelijk van de behoefte van de studenten. Belangrijke elementen van de bijeenkomst zijn in ieder geval:  Presentatie werkgroep 5;  Bespreking: basiskennis: autistische stoornissen;  Bespreking (opzet) oefenopdracht: casus Badri (2) (zie deel 2);  Voorbereiding tentamen;  Afsluiting / evaluatie. Film: Being There (Hal Asby, VS 1979); Rainman (Barry Levinson, VS 1988); House Of Cards (Michael Lessac, VS 1993); Silent Fall (Bruce Beresford, VS 1994); Under The Piano (Stefan Scaini, Canada 1995); Mercury Rising (Harold Becker, VS 1998); Molly (John Duigan, VS 1999); Punch-Drunk Love (Paul Thomas Anderson, VS 2002); American Splendor (Shari Springer Berman / Robert Pulcini, VS 2003); Mozart & The Whale (Petter Naess, VS 2005); Magnificent 7 (Kenneth Glenaan, UK 2005); Breaking And Entering (Anthony Minghella, UK / VS 2006); De Gek Op De Heuvel (Cristian Vervaet, Belgie 2006); Snow Cake (Marc Evans, Canada / UK 2006); Elle S´Apelle Sabine (Sandrine Bonnaire, Frankrijk 2007); Ben X (Nic Balthazar, Belgie 2007); The Black Balloon (Elissa Down, Australie 2008); Van PI-man Naar Student (Pieter van de Langenberg en Saskia Sliepenbeek, Nederland 2009); Mary And Max (Adam Elliot, Australie 2009); Adam (Max Mayer, VS 2009); My Name Is Khan (Karan Johar, India 2010); Temple Gradin (Mick Jackson, VS 2010). Basiskennis: Autismespectrumstoornissen (Trimbos Instituut): Autismespectrumstoornissen zijn een groep ontwikkelingsstoornissen. De personen die hier aan lijden hebben verschillende (sociale) problemen. Autismespectrumstoornissen worden gekenmerkt door:    

een verminderd vermogen tot sociaal contact een verminderd vermogen tot communiceren een verminderd gebruik van de fantasie een star patroon van steeds terugkerende stereotiepe bezigheden

Autismespectrumstoornissen zijn verwant aan de autistische stoornis (autisme). Het zijn pervasieve (=zeer ingrijpende) ontwikkelingsstoornissen. Ze hebben ingrijpende gevolgen voor de ontwikkeling van jonge kinderen. De term 'autismespectrum' verwijst naar een zeer diverse groep personen bij wie de sociale en andere problemen verschillen in type en ernst, met alle mogelijke soorten en combinaties van beperkingen. Sommige combinaties hebben een diagnose, andere hebben (nog) geen naam gekregen of zijn ondergebracht in een restcategorie (PDD-NOS).

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 32

Symptomen autismespectrumstoornissen: Binnen de DSM IV worden vijf autismespectrumstoornissen onderscheiden.     

Autistische stoornis Stoornis van Rett Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd Stoornis van Asperger PDD-NOS (Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (inclusief atypisch autisme).

Autistische stoornis: De symptomen van de autistische stoornis bestaan uit drie soorten beperkingen: 1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, zoals blijkt uit tenminste twee van de volgende vier symptomen:    

Duidelijke stoornissen in het gebruik van normaal nonverbaal gedrag zoals Oogcontact. Er niet in slagen met leeftijdgenoten relaties op te bouwen die passen bij de leeftijd. Tekort in het spontaan met anderen delen van plezier, bezigheden of prestaties. Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid.

2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie, zoals blijkt uit tenminste één van de volgende vier symptomen:    

Achterstand in de ontwikkeling van de gesproken taal, of afwezigheid van taal. Bij kinderen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden. Stereotiep en herhaald taalgebruik, of eigenaardig woordgebruik. Afwezigheid van spontaan fantasiespel (’doen-alsof’ spelletjes) of sociaal imiterend spel (’nadoen’ spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau.

3. Beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende vier symptomen: 



 

Sterke preoccupatie met één of meer stereotype en beperkte patronen van belangstelling die niet normaal is wat betreft intensiteit of richting. Bijvoorbeeld een intense belangstelling voor bepaalde voorwerpen (batterijen, magneten, klokken) of onderwerpen (onweer, zeemeerminnen, molens). Duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen. Bijvoorbeeld een vaste volgorde bij het aankleden, of een vaste route door de supermarkt). Stereotype en zich herhalende lichaamsbewegingen, bijvoorbeeld fladderen of draaien van hand of vinger of complexe bewegingen met het hele lichaam. Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

De autistische stoornis leidt vóór het derde levensjaar tot een achterstand op een of meer van de volgende gebieden:   

Sociale contacten Taal zoals te gebruiken in sociale context Symbolisch of fantasiespel (mensen met autisme hebben een sterke neiging tot concreet denken)

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 33

Stoornis van Rett: De zeldzame stoornis van Rett komt alleen bij meisjes voor. Er treden symptomen op na een normale ontwikkeling van ten minste vijf maanden. In de eerste vijf maanden na de geboorte kennen zij een normale ontwikkeling, daarna treden de volgende symptomen op:     

Afname van de schedelgroei tussen vijf maanden en vier jaar (terwijl de schedelomvang bij de geboorte nog normaal was). Verlies van eerder verworven doelgerichte handvaardigheden tussen vijf maanden en tweeëneenhalf jaar. Hierop volgt de ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen. Verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop Optreden van een slechte coördinatie van het lopen of de bewegingen van de romp. Ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de expressieve en receptieve taal met ernstige psychomotorische achterstand.

Desintegratiestoornis: Bij mensen met de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd treden de autistische symptomen pas op na een normale ontwikkeling van ten minste twee jaar. Na deze periode treden de volgende symptomen op: 



Aanzienlijk verlies van voorheen verworven vaardigheden (voor het tiende jaar) op ten minste twee van de volgende vijf terreinen: o Expressieve en receptieve taal o Sociale vaardigheden en aanpassingsgedrag o Zindelijkheid (zowel urine als ontlasting) o Spel o Motorische vaardigheden Afwijking in het functioneren op ten minste twee van de volgende drie terreinen: Kwalitatieve beperkingen in sociale interacties (bij voorbeeld nonverbaal gedrag; relaties met leeftijdgenoten; gebrek aan sociale en emotionele wederkerigheid) o Kwalitatieve beperkingen van de communicatie o Beperkte, zich herhalende en stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten

Stoornis van Asperger: Bij mensen met de stoornis van Asperger is geen sprake van een achterstand in de taalontwikkeling, cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van vaardigheden om zichzelf te helpen. Wel is er sprake van andere beperkingen: 



Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende vier symptomen: o Stoornis in nonverbaal gedrag zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking en lichaamshouding in sociale contacten o Er niet in slagen met leeftijdsgenoten een relatie op te bouwen die past bij het ontwikkelingsniveau o Te weinig spontaan proberen om plezier, bezigheden en prestaties te delen o Afwezigheid van emotionele wederkerigheid Beperkte, zich herhalende en stereotype gedragspatronen, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende vier symptomen: o Sterke preoccupatie met één of meer stereotype patronen van belangstelling die abnormaal is in intensiteit of aandachtspunt o Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen o Stereotype en zich herhalende lichaamsbewegingen o Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 34

De stoornis van Asperger leidt daarnaast tot ernstige beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. PDD-NOS: Voor mensen die net niet voldoen aan de criteria van een van de bovenstaande stoornissen bestaat een aparte diagnose: pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (inclusief atypisch autisme), ook wel PDD-NOS genoemd. Bij deze mensen is sprake van: 

Ernstige en ingrijpende beperking in de ontwikkeling van de sociale interactie, samen met tekortkomingen in (non)verbale communicatieve vaardigheden of de aanwezigheid van stereotiep gedrag, interesses en activiteiten.

Autismespectrumstoornissen in de DSM-5: De komst van de DSM-5 brengt grote veranderingen met zich mee, onder andere voor de autismespectrumstoornissen (ASS). In dit artikel bespreekt dr. Annelies Spek de belangrijkste verschillen en de praktische gevolgen hiervan. Subtypen: De DSM-IV omschrijft verschillende subtypen binnen het autismespectrum. De belangrijkste zijn de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis, niet anderszins omschreven (PDD-NOS). Omdat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor het onderscheid tussen deze subtypes, is in de DSM-5 gekozen voor één overkoepelende classificatie, namelijk de autismespectrumstoornis. Het is daarnaast wel mogelijk om specificaties toe te voegen, zoals de samenhang met een genetische aandoening (bijvoorbeeld het syndroom van klinefelter). Criteria: De DSM-IV gaat bij ASS uit van drie hoofddomeinen met twaalf onderliggende criteria. De DSM-5 onderscheidt twee hoofddomeinen: de sociale communicatie en de aanwezigheid van beperkt, repetitief gedrag. Hieronder vallen zeven criteria. In de DSM-5 zijn de criteria van de vertraging in de taalontwikkeling en het fantasiespel nagenoeg tot geheel verdwenen. Andere criteria zijn samengevoegd of anders beschreven. Daarnaast is er een nieuw criterium toegevoegd: de aanwezigheid van sensorische over-, of ondergevoeligheid. Om een diagnose ASS te krijgen dient de cliënt te voldoen aan alle drie criteria van de sociale communicatie en aan twee van de vier criteria bij het beperkte, repetitieve gedrag. "De DSM-5 maakt het mogelijk om op latere leeftijd een diagnose ASS te stellen, ook wanneer er weinig problemen waren in de kindertijd." Mate van ernst: Waar men in de DSM-IV de GAF-score hanteert, wordt de ernst van de beperkingen in de DSM-5 ondergebracht in drie categorieën: ‘Vereist ondersteuning’, ‘Vereist substantiële ondersteuning’ en ‘Vereist zeer substantiële ondersteuning’. Hierbij is de mate waarin het functioneren wordt belemmerd op de verschillende levensgebieden leidend. Overigens vermeldt de DSM-5 nadrukkelijk dat deze indeling niet gebruikt mag worden als maat voor zorgtoewijzing. Leeftijd van aanvang: De DSM-IV gaat ervan uit dat ASS zich al op jonge leeftijd uit in probleemgedrag. De DSM-5 nuanceert dit, door te stellen dat de symptomen in de kindertijd wel aanwezig moeten zijn, maar de problemen zich soms pas later uiten. Dit sluit goed aan bij diagnostisch onderzoek Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 35

naar ASS bij volwassenen of ouderen. Veelal is de intelligentie of de gestructureerde omgeving in de kindertijd een beschermende factor geweest, waardoor er relatief weinig problemen waren. De DSM-5 stelt dat een deel van de mensen met ASS pas problemen ervaart wanneer de sociale eisen van de omgeving de beperkte sociale vaardigheden van de betreffende persoon ontstijgen. Dit maakt het mogelijk om op latere leeftijd een diagnose te stellen, ook wanneer er weinig problemen waren in de kindertijd. Vroeger of nu: Vanuit de DSM-5 kan een clinicus een classificatie ASS vaststellen wanneer een cliënt vroeger of nu aan de criteria voldoet. Dit sluit eveneens goed aan bij de (on)mogelijkheden van diagnostiek bij volwassenen en ouderen. De praktijk leert immers dat een vroege ontwikkelingsanamnese regelmatig niet meer mogelijk is, waardoor je een eventuele classificerende diagnose alleen kan baseren op informatie omtrent het functioneren als volwassene. Gevolgen van de diagnose: In de DSM-5 voldoet men minder gemakkelijk aan een ASS-diagnose dan bij de DSM-IV. Met name de criteria van PDD-NOS blijken in de DSM-IV erg ‘ruim’ gesteld, wat mogelijk heeft geleid tot overdiagnostiek in gevallen waarin het beeld onvoldoende duidelijk was. In de DSM-5 worden de criteria duidelijk strenger gehanteerd, wat overigens heeft geleid tot het nodige protest van zowel wetenschappers als clinici en mensen met ASS zelf. Een van de gevolgen van de DSM-5 is dat een deel van de mensen met een DSM-IV ASSclassificatie toch buiten het spectrum zal vallen. Zo laat een recente review zien dat naar schatting 31 % van de mensen met een DSM-IV ASS diagnose niet meer voldoet aan de DSM-5 criteria van ASS (Kulage e.a., 2014). Vooral mensen met een eerder gestelde classificatie PDD-NOS blijken niet meer te voldoen aan de DSM-5 criteria van ASS. Een kanttekening hierbij is dat in de DSM-IV niet wordt gekeken naar sensorische over- en ondergevoeligheid en dat de overige ASS-criteria in de DSM-5 anders worden geformuleerd. Het is dus de vraag of informatie vanuit de DSM-IV gemakkelijk generaliseerbaar is naar de DSM-5. In klinische zin is het dan ook verstandig als clinici alvast anticiperen op de DSM-5-criteria van ASS en ook informatie vergaren die wel in de DSM-5, maar niet specifiek in de DSM-IV wordt benoemd. Sociale communicatiestoornis: Bij de mensen met een PDD-NOS-diagnose die niet voldoen aan de criteria van het domein beperkt, repetitief gedrag volgens de DSM-5, moeten clinici straks de classificatie ‘sociale communicatiestoornis’ overwegen. Deze nieuwe classificatie is omstreden omdat de wetenschappelijke onderbouwing onvoldoende zou zijn. Het zou mogelijk eerder gaan om comorbide problematiek dan om een op zichzelf staande stoornis. Daarnaast is er nog geen onderzoek gedaan naar mogelijkheden voor behandeling van de sociale communicatiestoornis en er is nog geen klinische ervaring. Het is dus de vraag welke perspectieven deze nieuwe classificatie op de kortere termijn biedt voor de cliënt. Belangrijkste veranderingen (van DSM-IV naar DSM 5):  De voormalige diagnostische classificaties, ‘autistische stoornis’, ‘stoornis van Asperger’, en ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven’ worden vervangen door één overkoepelende classificatie namelijk: autismespectrumstoornis;  De stoornis van Rett en de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd verdwijnen als aparte classificatie uit de categorie autismespectrumstoornis;  Er worden niveaus van ernst aangegeven;

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 36

 

Er komt een nieuwe classificatie die niet onder de autismespectrumstoornis gaat vallen: de sociale communicatiestoornis. Deze wordt ingedeeld bij de hoofdgroep neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornissen; ADHD mag als nevendiagnose worden geclassificeerd.

Gevolgen veranderingen in classificatie:  Niet iedereen die nu een diagnose heeft die valt onder de DSM IV pervasieve ontwikkelingsstoornissen zal een classificatie autismespectrumstoornis in de DSM-5 krijgen (getallen variëren van 9 % tot 73%);  Onduidelijk is of dit gevolgen heeft voor financiering van de hulpverlening;  Het vergelijken van resultaten van wetenschappelijk onderzoek wordt bemoeilijkt;  Algoritmes van diagnostische instrumenten moeten worden aangepast;  Het stellen van een diagnose bij volwassenen wordt makkelijker;  Onzekerheid bij cliënten hulpverleners. Bronvermelding Autistmespectrumstoornissen: Molen, van der, H.T., Perreijn, S., Hout, van den, M.A. (2007). Klinische Psychologie: theorieën en psychopathologie. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press. http://www.autismenetwerkzhz.nl/media/19703/20140402-autisme-in-de-dsm-52_advdsijde_paul-reijnen.pdf https://www.boompsychologie.nl/nieuws/artikelen/magazine_artikel/12/Autismespectrumstoor nissen-in-de-DSM-5 Websites: www.tijdschriftvoorseksuologie.nl http://www.psyonline.nl/stoornis/parafilie.htm

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 37

Deel 2: oefenopdrachten: Oefenopdracht bijeenkomst 1: Casus Badri (1): De heer Badri is 26 jaar oud. Hij is onlangs aangehouden door de politie, daar hij zijn bovenbuurman met een mes in zijn buik heeft gestoken (gelukkig zijn er geen vitale organen geraakt). De heer Badri heeft bij de politie een eerste verklaring afgelegd. Betrokkene stelt dat het slachtoffer al jaren overlast veroorzaakt. De bovenbuurman draait veelal ’s nachts luide house- en rockmuziek. De heer Badri heeft de bovenbuurman hier op aangesproken. De buurman reageerde steevast geagiteerd en ontwijkend. Betrokkene omschrijft de bovenbuurman als een racist. “Hij draagt een legerjack met allerlei rune tekens. Hij heeft twee pitbulls en een kale kop. Hij moet niets van mij hebben omdat ik zwart en Hindoestaans ben”, aldus de heer Badri. De heer Badri stelt dat de overlast al ruim een jaar aanhoudt. Aanspreken helpt niet, de buurman reageert immers vijandig. Uiteindelijk schaft betrokkene zich een mes aan. Met dit mes kan hij zich verdedigen. “Als hij (de bovenbuurman) zijn honden op mij loslaat, kan ik de honden met het mes van mij afhouden”, aldus de heer Badri. Op 29 oktober 2015 loopt de vete uit de hand. Betrokkene ontmoet de bovenbuurman in het trappenhuis van de flat. Er ontstaat een woordenwisseling. De heer Badri vermoedt dat de bovenbuurman zijn honden los wil laten. Betrokkene trekt zijn mes en steekt de bovenbuurman in zijn buik. Het slachtoffer, buiten levensgevaar, is inmiddels gehoord door de politie. Hij ontkent het bestaan van een vete. Hij ontkent zich schuldig gemaakt te hebben aan geluidsoverlast. In het systeem van de politie zijn het laatste jaar drie meldingen van de heer Badri binnengekomen aangaande geluidsoverlast. Een tweede gesprek met de heer Badri levert algemene gegevens op. Betrokkene komt uit een gegoede Hindoestaanse familie. Hij studeert economie aan de Universiteit van Amsterdam. Zijn studieresultaten vallen het laatste jaar matig te noemen. Betrokkene wijt dit aan de aanhoudende problemen met de buurman. De heer Badri is niet eerder in aanraking gekomen met politie en justitie. Betrokkene woont in een koopflat (de flat is eigendom van zijn moeder). Zijn moeder heeft een eigen flat. Zij heeft tot twee jaar geleden samen met haar zoon gewoond. Moeder is echter ziek geworden en woont aldus zelfstandig. Opdracht: U gaat, als hulpverlener (in dit geval reclasseringswerker), in gesprek met de heer Badri. Doel is een beeld te geven van de achtergrond van betrokkene. Op basis van deze gegevens kunt u de rechtbank voorlichten. A. Welke vragen zou je de heer Badri stellen? B. Wie zou u als mogelijke referent kunnen spreken? C. Zou u, in deze prille fase, de rechtbank kunnen adviseren aangaande een mogelijk strafadvies? Zo ja, welk advies? Oefenopdracht bijeenkomst 1: Risicotaxatie A. Leg in eigen woorden uit: wat is het belang van risicotaxatie? B. Maak een bondig overzicht van de inschattingsmodellen die voorhanden zijn? C. Wat zijn de (ethische) gevaren van deze modellen in het bijzonder en risicotaxatie in het algemeen? Oefenopdracht bijeenkomst 3: Casus Hassan: Hassan is 26 jaar oud. Hij verblijft sinds twee jaar in een TBS-kliniek op de afdeling voor persoonlijkheidsstoornissen. Hassan heeft zijn delict gepleegd onder invloed van het gebruik van heroïne (hij beroofde een sigarenwinkel om aan geld te komen voor zijn heroïnegebruik).

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 38

Hassan is vanaf zijn zeventiende jaar begonnen met het roken van hasj, maar al snel kwam hij door omgang met verkeerde vrienden in de harddrugsscene terecht. Hij is een zogenaamde polydruggebruiker; hij gebruikt heroïne, cocaïne en XTC. Daarnaast rookte hij dagelijks gemiddeld vijf joints. Sinds een maand heeft Hassan onbegeleid verlof. Tot op heden zijn de verloven prima verlopen. De urinecontroles die elke week bij hem worden afgenomen zijn tot op de laatste negatief, met andere woorden, hij gebruikt geen drugs. Vandaag is Hassan op verlof geweest naar zijn ouders in Amsterdam. Als hij terugkomt, vallen er een aantal dingen op. Hij heeft rode ogen en hij vertoont motorische onrust. Hij gaat meteen naar de keuken en pakt één en ander aan eten. Ondertussen kijkt hij wat nerveus om zich heen en maakt hij smakkende geluiden met zijn mond. De aanwezige sociotherapeuten besluiten om bij hem een urinecontrole af te nemen. Op het moment dat Hassan gevraagd wordt om de urine in te leveren, volgt een hevig protest. “Ik ben net naar de wc geweest. En waarom moet ik plassen, ik heb gisteren nog geplast. Jullie vertrouwen me zeker niet hè, omdat ik naar Amsterdam ben geweest”, aldus Hassan. Hij krijgt vier uur de tijd om urine in te leveren. Doet hij dit niet dan wordt er vanuit gegaan dat hij (hard)drugs heeft gebruikt en zal hij als sanctie 24 uur op zijn kamer moeten doorbrengen (gangbare activiteiten vervallen). Daarnaast zal het onbegeleid verlof van Hassan ter discussie komen te staan. Opdracht A. Benoem de lichamelijke en psychische symptomen, zoals deze in de casus zijn benoemd, die maken dat de sociotherapeut besluit een urinecontrole af te nemen. B. Welke sociale verschijnselen van verslavingsgedrag vertoont Hassan? C. Welke interventies kunt u bedenken bij elk van de gedragingen die patiënten met een verslavingsproblematiek vertonen? D. Hoe zou u Hassan kunnen motiveren om urine in te leveren? E. Wat roept Hassan bij u op (als hulpverlener)? Laat in uw uitwerking de begrippen overdracht – tegenoverdracht terugkomen. F. Wat maakt werken met Hassan zo moeilijk? Oefenopdracht bijeenkomst 3: Verslaving: A. Waarin onderscheidt de tbs-kliniek zich van de reguliere verslavingskliniek? B. Hoe verhoudt een verslaving zich tot mogelijke delictrecidive? Motiveer uw antwoord. Oefenopdracht bijeenkomst 4: Casus Mario: Mario is 28 jaar oud en verblijft op de psychose-afdeling van de Meijerskliniek. Hij heeft TBS opgelegd gekregen vanwege het in brand steken van zijn kamer. Hij was er ten tijde van zijn delict van overtuigd dat er demonen in zijn huis verbleven die slechts maar middels vuur vernietigd konden worden. Mario is voor zijn delict al diverse malen opgenomen in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis alwaar de diagnose schizofrenie is gesteld. Mario weigert medicatie, dikt omdat hij in het verleden negatieve ervaringen heeft gehad met dipiperon (een antipsychoticum). Hij had ontzettend last van bijwerkingen en wil daarom geen enkel antipsychoticum meer innemen. Hij geeft aan liever een joint te roken omdat hij daar, naar zijn zeggen, veel rustiger van wordt. Mario is altijd in het zwart gekleed. Als de sociotherapeuten zich er niet mee zou bemoeien, zou hij dag in dag uit dezelfde zwarte kleding dragen. Mario wast zijn kleding zelden. Hij draagt steeds zwarte kleding, zo heeft hij eens in een ‘helder’ moment aangegeven, zodat hij niet zichtbaar is voor demonen. Mario zit veelal apart van de overige patiënten. Hij mompelt vaak in zichzelf. Wat hij zegt is overwegend niet duidelijk. Als een sociotherapeut hem in één op één contact een vraag stelt, is Mario meestal wel in staat om verstaanbaar te antwoorden. In beginsel doet hij een poging de vraag te beantwoorden. Hij eindigt echter veelal bij een weinig relevant onderwerp (hetgeen totaal niets met de oorspronkelijke vraag van doen heeft). Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 39

Af en toe recht Mario zijn rug, dan kijkt hij strak naar een bepaalde plaats in de huiskamer, blijft even in deze houding zitten en gaat vervolgens weer terug naar zijn ‘mompelende’ houding. Soms zit hij een half uur lang bewegingsloos in dezelfde houding. Een houding die een ander slechts met veel moeite zo lang vol zou kunnen houden. De laatste week is Mario onrustig. Op zijn kamer plakt hij de stopcontacten af en hangt hij lange slingers van aluminiumfolie op. Hij heeft zijn aanstekers moeten inleveren, daar hij zichzelf kleine brandwonden toebracht op zijn armen en benen. Deze wonden worden ’s ochtends en ’s avonds verzorgd. De sociotherapeuten proberen met hem in contact te treden, echter zonder resultaat. Tijdens de vroege dienst komt Mario zijn kamer uitgerend en op hetzelfde moment gaat het brandalarm. Hij beweegt zijn armen alsof hij weg wil vliegen. Als een sociotherapeut zijn kamer binnenloopt, ziet hij dat het bed van Mario in brand staat. Mario zelf rent over de afdeling. Zijn ogen staan verwilderd, hij is verward, hij zweet enorm en gilt: “De demonen zijn er weer, ze moeten dood”. Opdracht A. Rangschik de symptomen die Mario vertoont. B. Welke interventies kunt u bedenken bij elk van de gedragingen die bij Mario waarneembaar zijn? C. Hoe zou u op deze situatie reageren en waarom? Wat zijn de mogelijke gevolgen van uw interventies? D. Wat roept Mario bij u op (als hulpverlener)? Laat in uw uitwerking de begrippen overdracht – tegenoverdracht terugkomen. E. Wat maakt werken met Mario zo moeilijk? Oefenopdracht bijeenkomst 5: Casus Alex: Alex is 34 jaar oud. Hij is in het verleden gediagnosticeerd als man met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Al van jongs af aan begeeft Alex zich in het criminele circuit. Op zijn twaalfde jaar komt hij voor de eerste keer met justitie in aanraking vanwege een winkeldiefstal. Alex heeft zijn vader nooit gekend. Zijn moeder heeft Alex altijd duidelijk laten merken dat zij hem niet wilde. Op zijn dertigste jaar heeft Alex TBS gekregen vanwege een gewapende roofoverval. Alex zelf vindt zijn TBS onterecht en hij weigert mee te werken aan zijn behandeling. “Met mij is niets aan de hand”, aldus Alex. De maatschappij heeft hem zo gemaakt, dus de maatschappij is schuldig. Het systeem deugt niet. Omdat hij, naar eigen zeggen, niet ziek is, gebruikt hij ook geen medicatie. Omdat Alex niet meewerkt aan zijn behandeling en er regelmatig incidenten plaatsvinden rondom Alex (agressieve uitbarstingen, manipulatie en intimidatie van medepatiënten en personeel) wordt de rechter gevraagd de opgelegde TBS met twee jaar te verlengen. De rechter verlengt de TBS, op voorspraak van de behandelaars, inderdaad met twee jaar. Op het moment dat Alex dit ter ore komt, wordt zijn gedrag nog negatiever. Hij speelt personeelsleden tegenover elkaar uit en er ontstaan regelmatig conflicten tussen Alex en het personeel. Als er geen conflicten zijn dan zit hij op zijn kamer. Het vermoeden is ook dat Alex is gaan blowen. Dit wordt bevestigd op het moment dat er een urinecontrole wordt afgenomen; de urinecontrole blijkt positief te zijn. Op het gebruik van drugs staat een sanctie van 24 uur insluiting op zijn kamer. Tevens moet er een gesprek komen over hoe hij aan de drugs komt en waarom hij heeft gebruikt. Als hem dit door het afdelingshoofd en de sociotherapeut wordt medegedeeld, loopt hij rood aan, trilt hij over zijn gehele lijf, maar reageert hij verder niet. Vijf minuten nadat zijn deur is gesloten, komt er een ongelooflijke herrie uit zijn kamer. Er worden spullen tegen zijn deur aangegooid en er klinkt een hoop geschreeuw. Als er door het raam van de deur gekeken wordt, blijkt dat Alex zijn gehele interieur aan het vernielen is. Middels de alarmknop wordt er alarm gemaakt en arriveren diverse collegae sociotherapeuten en drie bewaarders. De

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 40

knoop wordt doorgehakt, Alex moet uit zijn kamer gehaald worden en op de ‘separeer’ (volledige afzondering in een aparte ruimte buiten de afdeling) geplaatst worden. Opdracht: A. Welke gedragingen kunnen patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vertonen? B. Welke gedragingen zijn bij Alex waarneembaar? C. Welke interventies kunt u bedenken bij de gedragingen van een borderline persoonlijkheidsstoornis? (en beargumenteer waarom u voor deze interventies kiest). D. Hoe zou u op deze situatie reageren en waarom? Vindt u overigens dat Alex de schade zelf moet betalen? E. Wat roept Alex bij u op (als hulpverlener)? Laat in uw uitwerking de begrippen overdracht – tegenoverdracht terugkomen. F. Wat maakt werken met Alex zo moeilijk? Oefenopdracht bijeenkomst 6: Casus Griffel: Casus Griffel is toegevoegd aan blackboard (bijlage 6). Oefenopdracht bijeenkomst 7: Casus Badri (2): Lees nogmaals casus Badri (1). Combineer deze gegevens met de informatie verstrekt door de docent. Opdracht A. Maak naar aanleiding van de casus en de informatie van de docent een lijst van mogelijke risicofactoren. B. Maak een inschatting van de kans op recidive. C. Geef een algemeen beeld van de heer Badri. Benoem binnen dit beeld de risicofactoren. D. Geef aan hoe de begeleiding van de heer Badri er in de praktijk uit moet gaan zien. E. Geef een strafadvies (maak hierbij zonodig gebruik van literatuur en internet). In het strafadvies spelen de genoemde risicofactoren mogelijk een rol. F. In hoeverre speelt bij beantwoording van bovenstaande vragen de culturele achtergrond van de heer Badri een rol? Motiveer uw antwoord. G. Geef twee voorbeelden van delicten waarbij de culturele achtergrond van de dader een doorslaggevende rol speelt? Motiveer uw antwoord. H. In hoeverre speelt bij beantwoording van bovenstaande vragen de sekse van de dader een rol? Motiveer uw antwoord.

Forensische Psychopathologie versie (4) 2016-2017

Pagina 41