Verzoek om ontheffing gevelreiniging Dit formulier moet u volledig

Verzoek om ontheffing gevelreiniging Dit formulier moet u volledig invullen en voorzien van de gevraagde bijlagen. Niet complete aanvragen nemen wij niet in behandeling. De complete aanvraag stuurt u naar de Gemeente Sluis, Afdeling Externe Dienstverlening, cluster Vergunningen, Postbus 27, 4500 AA Oostburg. Telefonische informatie kunt u verkrijgen via 0117-457233. De hieronder vermelde (rechts)persoon verzoekt hiermee een ontheffing van het bepaalde in artikel 10.30 op basis van artikel 10.63 Wet milieubeheer 1. (Rechts)persoon Naam, adres, postcode en woonplaats van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van het gevelreinigingswerk 2. Adres reiniging Adres waar de gevel(s) gereinigd zal (zullen) worden 3. Contactpersoon Naam en telefoonnummer 4. Hoofdaannemer en/of opdrachtgever Hoofdaannemer: Naam, adres en telefoonnummer vermelden

Opdrachtgever:

5. Tijdsduur werkzaamheden Startdatum: Werk gereed: Werktijden:

1

6. Is (zijn) de gevel(s) voorzien van verf, kalkpleister of een soortgelijke laag?

nee/ja, namelijk:

Zo ja, is het de bedoeling dat deze laag wordt verwijderd?

nee/ja

7. Wordt de gevel/worden de gevels op enige wijze voorbehandelt alvorens met natte gevelreiniging wordt begonnen?

nee/ja

Zo ja, hoe en met welk middel? (productnaam vermelden en veiligheidsinformatieblad of informatieblad voor chemische stoffen en preparaten volgens NEN 2010 bijvoegen) 8. Water Hoeveelheid te gebruiken water per dag ............. liter/dag 9. Chemische middelen Met welk middel wordt de gevel/worden de gevels gereinigd? (productnaam vermelden en veiligheidsinformatieblad of informatieblad voor chemische stoffen en preparaten volgens NEN 2010 bijvoegen) 10. Methoden Welke methode wordt toegepast om de gevel(s) te reinigen? (bijvoorbeeld gritstralen, reinigen onder hoge druk) 11. Met welke druk en temperatuur wordt gereinigd? 12. Voorzorgsmaatregelen riool en bodem Welke voorzorgsmaatregelen worden getroffen om te voorkomen dat er hinder en overlast (bijvoorbeeld stof en nevel) ontstaat? 2

13. Voorzorgsmaatregelen omgeving Welke voorzorgsmaatregelen worden getroffen om te voorkomen dat er hinder en overlast (bijvoorbeeld stof en nevel) ontstaat? 14. Opleveren van het werk Worden ten behoeve van de oplevering van het werk na de feitelijke reiniging nog chemische middelen gebruikt?

nee/ja, namelijk:

(bijvoorbeeld zoutzuur voor het verwijderen van kalkaanslag) 15. Wordt de gevel/worden de gevels na de nee/ja feitelijke reiniging ten behoeve van de oplevering van het werk na nagespoeld met uitsluitend schoon leidingwater? 16. Op welke wijze en op welke locatie wordt het opgevangen afvalwater, in afwachting van zuivering dan wel afvoer als chemische afval, bewaard? 17. Hoe wordt het opgevangen afvalwater met eventuele vaste verontreinigingen gezuiverd? (zuiveringstechniek(en) nauwkeurig omschrijven; bij plaatsgebrek een bijlage bijvoegen)) Wat zijn na zuivering de maximale gehaltes van de diverse parameters in het afvalwater? (opmerking: uitgegaan dient te worden van bewezen technieken; de hier te vermelden gehaltes dienen gegarandeerd te worden behaald)

18. Afvoer afval Naar welk bedrijf wordt vrijkomend afval afgevoerd?

3

19. Afvoer chemisch afval n.v.t./naar: Naar welk bedrijf wordt vrijkomend chemisch afval afgevoerd?

Ondergetekende verklaart het bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld: Plaats en datum:

...................................................................

Naam in blokletters: ................................................................... Handtekening:

...................................................................

4