VI-1 : APPORT DE L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE CHEZ

Œil et Physiologie de la Vision – VI-1

VI-1 : APPORT DE L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE L’ADULTE : EXEMPLES

CHEZ

Florence Rigaudière Jean-François Le Gargasson

Pour citer ce document Florence Rigaudière et Jean-François Le Gargasson, «VI-1 : APPORT DE L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE CHEZ L’ADULTE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En ligne], VI-Exemples cliniques chez l'adulte, mis à jour le 18/06/2013, URL : http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=223, doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.223 Texte intégral Collaboration : Anne Jacob & David Le Brun Remerciements à tous nos confrères ophtalmologistes qui nous ont témoigné leur confiance en nous adressant leurs patients pour un bilan électrophysiologique. Au Docteur Isabelle Meunier, Institut des Neurosciences, Cartographie Génétique, Montpellier, pour ses précisions sur les bestrophinopathies et au Docteur Eliane Delouvrier ophtalmo-pédiatre, Paris, pour ses fructueux commentaires.

Introduction Le but de ce chapitre n’est pas d’établir un catalogue de pathologies visuelles qui peuvent bénéficier de l’apport d’un bilan électrophysiologique. Il est davantage de présenter quelques cas issus de notre pratique et de montrer comment la démarche systématisée d’analyse et de synthèse des résultats aboutit à un bilan fonctionnel, aide au diagnostic voire au pronostic, chez un adulte. Les circonstances de demande d’un bilan électrophysiologique chez l’adulte sont différentes de celles décrites chez l’enfant qui sont détaillées au chapitre VII-2 1ère et 2ième partie avec exemples à l’appui. En dehors d’un bilan dans le cadre d’une enquête familiale à la recherche de dysfonctionnements visuels parentaux infracliniques, il s’agit souvent d’une baisse d’acuité visuelle. Elle peut être récente, sans antécédent notable, avec un fond d’œil typique mais jusque-là méconnu ou, au contraire, d’aspect peu significatif. La baisse d’acuité peut survenir dans un contexte d’atteinte hérédodégénérative de l’enfance ou dans un cadre évocateur d’un problème vasculaire rétinien, de complications tumorales de proximité, d’antécédents traumatiques, de prises médicamenteuses potentiellement toxiques. Il est alors demandé pour apprécier objectivement la fonction visuelle et/ou en suivre son évolution. L’acuité visuelle peut aussi être normale, redevenue normale ou devenir anormale comme au cours de pathologies systémiques associées à une atteinte visuelle. Le bilan électrophysiologique précise alors l’état fonctionnel du système visuel.

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 Avant d’exposer des cas cliniques adressés par l’ophtalmologiste au praticien de l’exploration fonctionnelle visuelle, nous rappelons quelques grands principes de l’électrophysiologie : les informations apportées par le bilan électrophysiologique et les variations logiques des signaux en fonction des structures initialement atteintes.

Rappels de quelques principes Déclencheurs des signaux On rappelle que le fonctionnement des photorécepteurs est au cœur du déclenchement de tout signal électrophysiologique ; la propagation du ou des signaux issus de chaque type de photorécepteurs se fait conjointement vers les couches internes de la neurorétine (1) et vers l'épithélium pigmentaire (2) (figure VI-1). Les deux systèmes de photorécepteurs ont une organisation en trois étages fonctionnels (figure VI-2) : celui des photorécepteurs ou 1er étage, celui des cellules bipolaires ou 2ième étage et celui des cellules ganglionnaires ou 3ième étage. L’épithélium pigmentaire est dit préréceptoral. La voie des bâtonnets ou système des bâtonnets (dit scotopique) se connecte à la voie des cônes ou systèmes des cônes (dit photopique) à la couche plexiforme interne par l’intermédiaire des cellules amacrines AII. Les bâtonnets ont un rôle trophique majeur pour la survie des cônes par la sécrétion du RdCVF : rod-derived cone viability factor [Mohand-Said et al., 2001], [Sahel, 2005], [Lorentz et al., 2006], [Chalmel et al., 2007], [Yang et al., 2009], [Leveillard, Sahel, 2010]. Cette dépendance pour la survie des cônes vis-à-vis des bâtonnets explique, en partie, pourquoi une atteinte initiale globale ou localisée des bâtonnets altère très souvent le fonctionnement des cônes qui les jouxtent et qui en dépendent.

Informations apportées par le bilan électrophysiologique Les tests utilisés permettent d’approcher le fonctionnement global des deux systèmes rétiniens et d’isoler le fonctionnement de chacun (ERG flash). Le fonctionnement du système photopique peut être précisé sur tout le pôle postérieur (ERG mf) ainsi qu’en zone maculaire (P-ERG). Ces éléments étant connus, il est possible d’approcher le fonctionnement des voies maculaires de conduction (PEV). Seul un reflet du fonctionnement global de l’épithélium pigmentaire est possible (EOG) (figure VI-3).

Test du fonctionnement des deux systèmes L’ERG flash (renvoi au chap IV-3) (figure VI-4) séq-2, teste le fonctionnement conjoint des deux systèmes neurorétiniens -photopique et scotopique- avec une prédominance de la réponse du système des bâtonnets. Selon les modes de stimulation et les séquences de recueil des réponses, il est également possible de séparer le fonctionnement de chacun des systèmes : celui uniquement du système des bâtonnets d’une part (séq-1 : rod-response) et celui du système des cônes d’autre part (séq-3 à 5 : Phot-OPs, Coneresponse et Flicker-response). Remarque importante : les séquences 1 et 2 de l’ERG flash sont souvent dénommées ERG flash scotopique ou ERG flash scot. Elles sont effectivement et essentiellement le reflet du fonctionnement du système scotopique. On rappelle sur la figure VI-5 l’origine des ondes de l’ERG flash. Les réponses sont issues de toute la surface des neurorétines et de leurs 2 premiers étages.

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Test du fonctionnement de l'épithélium pigmentaire L’EOG (figure VI-4) teste le fonctionnement de l'épithélium pigmentaire après que les bâtonnets aient été mis en activité par un éclairement de longue durée (figure VI-6). Pour que le Light Peak de l’EOG reflète l’état fonctionnel de la partie intra-épithéliale de l'épithélium pigmentaire ou celui de sa membrane basale, il faut avoir vérifié que le fonctionnement des bâtonnets est normal. C’est le cas lorsque l’onde-a de la mixedresponse de l’ERG flash (séq-2) est d’amplitude normale. Rappel. Toute altération du fonctionnement des bâtonnets (attention il s’agit bien du photorécepteur, donc du fonctionnement du 1er étage de la neurorétine) modifie l’amplitude du Light Peak de l’EOG. Cette diminution d’amplitude du Light Peak n’est donc pas nécessairement le reflet d’un dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire, mais peut être celui du dysfonctionnement des bâtonnets si l'épithélium pigmentaire est normal… ou représenter une déficience combinée des bâtonnets et de l'épithélium pigmentaire. La part entre le dysfonctionnement des bâtonnets et celui éventuellement coexistant ou préexistant de l'épithélium pigmentaire est parfois délicate à faire.

L’interprétation de l’EOG doit donc toujours être associée à celle de l’ERG flash ; elle demande une bonne connaissance de la clinique, de la physiologie et de la réflexion pour aboutir à une conclusion étayée.

Tests du fonctionnement du système des cônes Cinq tests à disposition Si les cônes sont beaucoup moins nombreux que les bâtonnets, leur rôle est fondamental pour la qualité de la vision. Cinq tests électrophysiologiques permettent d’approcher le fonctionnement du système photopique (ERG flash (séq-3 à 5), ERG ON-OFF, ERG multifocal, P-ERG, PEV) alors que seul l’ERG flash (séq-1 et 2) permet le contrôle du fonctionnement global du système scotopique.

Quatre localisations concentriques Le fonctionnement des cônes et du système des cônes -d’une part les cônes L et M avec leurs deux voies ON et OFF et d’autre part les cônes S avec leur voie ON spécifiquepeuvent être testés de façon concentrique, englobant toute la surface de la neurorétine jusqu’au cœur de l’aire maculaire (figure VI-3).

Toute la surface rétinienne : ERG flash phot L’ERG flash au cours de ses 3 séquences photopiques (séq-3 à 5) dit aussi ERG flash phot, teste la réponse du système des cônes issue de toute la surface rétinienne sur les 2 premiers étages rétiniens (figure VI-3). Rappel : particularités des potentiels oscillatoires enregistrés en ambiance photopique. On enregistre normalement trois potentiels oscillatoires dit Phot-OP2, Phot-OP3 et Phot-OP4. Les deux premiers sont sous la dépendance de la voie ON des cônes, le dernier sous celle de la voie OFF des cônes. De plus, ils sont issus de secteurs rétiniens : Phot-OP2 de la zone fovéolaire, Phot-OP3 de la zone périfovéolaire et Phot-OP4 plutôt de la zone extra-maculaire ou proche périphérie.

Toute la surface rétinienne et ses deux voies ON et OFF : ERG ON-OFF Le système des cônes L et M possèdent deux voies, l’une ON et l’autre OFF : le système des cônes S possède une voie ON distincte de celle du système des cônes L et M (revoir chapitre III-1). Le fonctionnement d’une part de la voie ON et d’autre part de la voie OFF peut être différencié sur toute la surface rétinienne par le recueil de l’ERG ON-OFF (figure VI-7) ou bien lors de l’émergence des potentiels oscillatoires : Phot-OP2 et Phot-OP3, sous la dépendance de la voie ON et Phot-OP4, sous celle de la voie OFF. L’une ou l’autre de ces voies peut être atteinte de façon spécifique comme au cours de l’héméralopie congénitale essentielle ou de rétinopathies n’ayant pas encore fait l’objet de classification clinique spécifique (voir un exemple à la deuxième partie).

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Quarante degrés centraux : le pôle postérieur : ERG mf L’ERG multifocal ou ERG mf, privilégie la réponse de petites zones de neurorétines contiguës mais distinctes, disposées sur tout le pôle postérieur, vu sous un angle de 40 degrés environ ; chaque réponse n’est issue que des 2 premiers étages rétiniens (figure VI-8).

Quinze degrés centraux : l’aire maculaire : P-ERG L’ERG pattern ou P-ERG est la réponse du système photopique situé sur les 15 degrés centraux, sensiblement la zone maculaire ; une grande partie des corps des cellules ganglionnaires (naines et diffuses) y est concentrée. L’onde P50 reflète le fonctionnement des 2 premiers étages de cette zone maculaire et l’onde N95, celui des corps des cellules ganglionnaires situés au 3ième étage de la neurorétine. Le signal généré par les corps des cellules ganglionnaires est propagé le long de leurs axones qui sont à l’origine des voies visuelles de conduction (figure VI-9).

Dix degrés centraux et conduction le long des voies visuelles Le fonctionnement du système des cônes et de leurs voies, contenus dans la zone maculaire (10° centraux) est approché par les PEV (figure VI-10) avec une information possible des différents secteurs maculaires par l’utilisation de stimulations structurées dont les détails vont décroissants (figure V-5-2). Les PEV correspondent aux réponses initialement issues du système des cônes contenus dans les 10° centraux, conduites et amplifiées le long des voies visuelles de conduction jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils combinent donc la réponse maculaire et les modalités de conduction de ce signal maculaire, le long des voies de conduction. Toute altération de la zone maculaire modifie les réponses évoquées visuelles (PEV). De même, une macula normale peut être à l’origine de PEV anormaux si les voies de conduction présentent un dysfonctionnement. Avant d’interpréter les PEV, il est donc indispensable de connaître le fonctionnement maculaire ; ceci est possible grâce au P-ERG. Comme il a déjà été dit, les PEV ne s’interprètent jamais sans leur couplage à un PERG et à un ERG flash…

Quelques degrés centraux : la fovéola Le fonctionnement de la zone fovéolaire est reflété, d’une part, par l’amplitude du premier potentiel oscillatoire Phot-OP2, par le pic fovéolaire de l’ERG multifocal et, d’autre part, par les PEV damier évoqués par de petites cases dont la luminance alterne, mais aussi par la vision des couleurs qui doit être systématiquement testée en complément des bilans électrophysiologiques (tests 15 HUE désaturé et saturé). Le lecteur intéressé peut se reporter avec fruit à l’excellent opuscule publié par les Laboratoires BIOPHARMA [Leid, 2008].

Résultats normaux de l’adulte selon les protocoles standards Ils sont obtenus chez un adulte normal, selon les protocoles internationaux [Marmor et al., 2009], [Marmor et al., 2010], [Hood et al., 2011], [Holder et al., 2007], [Odom et al., 2009] et sont rappelés sur les différentes figures de VI-4 à VI-10. Figure VI-4 : ERG flash et EOG ; figure VI-5 : Origine des ondes de l’ERG flash ; figure VI-6 : origine du Light Peak de l’EOG ; figure VI-7 : ERG ON-OFF et origine de ses ondes ; figure VI-8 : ERG multifocal ou ERG mf et origine des réponses ; figure VI-9 : ERG pattern ou P-ERG, origine des ondes P50 et N95 ; figure VI-10 : PEV flash et damier : origine des réponses.

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Variations logiques des signaux en fonction des structures initialement atteintes Toute exploration de la fonction visuelle est mise en œuvre après que les résultats du bilan clinique soient connus ; les photos des fonds d’yeux en couleur et en autofluorescence, les résultats de l’OCT (figure VI-11) et des champs visuels Goldmann ou automatisés centraux sont une aide précieuse pour orienter les procédures. Une question doit toujours être posée : que souhaite préciser l’ophtalmologiste à l’aide du bilan électrophysiologique ; quelle(s) pathologie(s) est (sont) suspectée(s) ou que doit-on rechercher ? Plusieurs structures peuvent être initialement atteintes. Quelques variations de réponses sont présentées ci-dessous et synthétisées dans les figures VI-12 à 17. Elles ne constituent pas un type de « système expert », mais sont seulement une orientation logique des résultats en fonction de dysfonctionnements initiaux possibles ou probables.

Atteinte de l’épithélium pigmentaire On associe l’EOG et l’ERG flash. L’EOG représente le fonctionnement global de l'épithélium pigmentaire à condition d’avoir vérifié que le fonctionnement des bâtonnets est normal (normalité de l’onde-a de la mixed-response) c'est-à-dire que le déclencheur de l’EOG est normal, comme il a déjà été dit ci-dessus. L’amplitude du Light Peak est l’aboutissement schématique de trois étapes fonctionnelles : fonctionnement de la membrane apicale, des cellules intra-épithéliales, de la membrane basale. L’altération de chacune d’elles aboutit à une diminution d’amplitude du Light Peak voire à une absence de genèse du Light Peak (noté EOG = 0). Au début de l’atteinte de l’épithélium pigmentaire, la neurorétine fonctionne normalement, l’ERG flash est normal (figure VI-12), mais à plus ou moins long terme, il y aura dysfonctionnement de la neurorétine donc diminution d’amplitude des réponses de l’ERG flash. Quelques pathologies sont citées ci-dessous.

Anomalie de la choroïde Choroïdérémie (mais l’atteinte secondaire de la neurorétine est précoce). C’est une pathologie rare dont le diagnostic est le plus souvent clinique. Le Light Peak de l’EOG est très diminué ou = 0 et l’ERG flash normal au début, présente une diminution secondaire précoce.

Anomalie du fonctionnement de la membrane basale Maladie de Best (dystrophie vitelliforme juvénile de Best) et Pseudo-Best (dystrophie vitelliforme de l’adulte). Elles correspondent à des anomalies différentes de la membrane basale de l'épithélium pigmentaire. Pour la première l’EOG = 0 et pour la seconde, le Light Peak de l’EOG est d’amplitude normale ou diminuée ; dans les deux cas, l’ERG flash est normal au moins au début ou durablement ; une diminution secondaire peut être tardive (figure VI-42 à 48).

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Anomalie du fonctionnement des cellules intra-épithéliales Epithéliopathie, cytopathie mitochondriale, intoxication à l’hydroxycholoroquine ou chloroquine, Maladie de Stargardt (figure VI-18 à 20) (par anomalie du transport des métabolites entre photorécepteurs et épithélium pigmentaire). Le Light Peak de l’EOG est d’amplitude normale au début, puis diminuée avec diminution secondaire des amplitudes de l’ERG flash (voir un exemple à la deuxième partie).

Pourquoi diminution d’amplitude de l’ERG flash si anomalie de l’EOG ? Dans le cas d’une atteinte primaire de l’épithélium pigmentaire, l’amplitude du Light Peak est initialement diminuée ou = 0, l’ERG flash des deux systèmes scotopique et photopique peut être normal. L’épithélium pigmentaire ayant un rôle important pour le fonctionnement des bâtonnets et également, mais dans une moindre mesure, pour celui des cônes [Wang, Kefalov, 2011], un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire évolue à plus ou moins long terme ou rapidement vers un dysfonctionnement secondaire des bâtonnets puis des cônes d’où une diminution des amplitudes des réponses des deux systèmes à l’ERG flash.

Atteinte de la couche des photorécepteurs La couche des photorécepteurs comporte des cônes et des bâtonnets répartis sur toute la neurorétine sauf au niveau des quelques degrés centraux – la fovéola- où les bâtonnets sont absents. L’atteinte peut toucher l’un et/ou l’autre des types de photorécepteurs (figure VI-13).

Bâtonnets Leurs dysfonctionnements Dans le cas d’une atteinte prépondérante des bâtonnets (donc du système scotopique), il y aura toujours une atteinte secondaire du système des cônes (rôle trophique des bâtonnets sur les cônes : revoir figure VI-2). L’amplitude du Light Peak est nécessairement = 0 puisque son déclencheur est très anormal voire absent. Il est donc difficile dans ce cas d’apprécier le fonctionnement de l’épithélium pigmentaire par l’EOG. Il peut s’agir de rétinopathies de type rod-dystrophy et rod-cone dystrophy (figure VI-25 à 33) et leurs variantes. L’ERG flash scot est anormal et selon la répercussion sur les cônes ou leur degré de déficience, l’ERG flash phot est normal ou non.

Leur absence anatomique : Enhanced S-cone syndrome Très rarement, il peut s’agir d’une absence de bâtonnets par trouble de leur développement durant la vie fœtale et de leur remplacement par des cônes S (il n’y pas de cônes L et/ou M). La majorité des patients ont une héméralopie, un fond d’œil plus ou moins typique d’une rétinopathie pigmentaire souvent associée à un schisis maculaire : il s’agit d’un syndrome des cônes-S majorés [Audo et al., 2008a]. Dans ces cas, il y aura toujours une atteinte de l’ERG flash scotopique (rod-response non discernable) et en conséquence, de l’EOG (EOG = 0). Puisqu’il n’y a ni cônes L, ni cônes M, l’ERG flash phot correspond à la réponse spécifique des cônes uniquement de type S. Bien que cette pathologie rare soit congénitale et autosomique récessive, elle ne se manifeste souvent qu’à la fin de la 2ième voire de la 3ième décennie par une diminution de l’acuité visuelle dont l’évolution est variable. On retrouve toujours à l’interrogatoire et chez tous les patients, une héméralopie mais qui peut ne pas être spontanément décrite.

Cônes Pour les cônes, on peut être face à une absence de leur fonctionnement ou à leur dysfonctionnement, ce qui est totalement différent. La première situation correspond à une pathologie stable, l’achromatopsie par exemple, la seconde étant évolutive.

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Absence de fonctionnement des trois types de cônes : achromatopsie En effet, dans le cas d’une absence de fonctionnement, les trois types de cônes L, M et S sont présents, sains ; ils présentent des anomalies de la transduction qui empêchent le fonctionnement de leurs canaux membranaires : c’est l’achromatopsie (figures VII-2-25 à 30). L’ERG flash phot est très anormal voire non discernable, l’ERG flash scot est normal et l’EOG sensiblement normal.

Absence de fonctionnement de deux types de cônes L et M : Monochromatisme à cônes S Cette situation est aussi rare que la précédente. Elle correspond à une absence de cônes L et M et présence des seuls cônes S. Le diagnostic de ces deux affections rares et leur exploration sont précoces (figures VII2-31 à 36). L’ERG flash phot est anormal correspondant uniquement à la réponse des cônes S, l’ERG flash scot et l’EOG sont normaux.

Dysfonctionnement de tous les cônes Il peut s’agir d’une dystrophie des cônes qui correspond à un dysfonctionnement de tous les cônes, l’atteinte est donc globale ; elle survient le plus souvent à la fin de la première décennie. L’ERG flash phot est anormal, les réponses peuvent même ne pas être discernables ; l’ERG flash scot et l’EOG sont sensiblement normaux. On peut aussi avoir des cone-dystrophies plus ou moins typiques (figures VI-34 à 41)

Dysfonctionnement des cônes périphériques Il s’agit d’une atteinte rare dite dystrophie des cônes périphériques (voir ci-dessous) qui préserve durant longtemps le fonctionnement de la zone maculaire, donc l’acuité visuelle (voir ci-dessous l’exemple et les figures VI-53 à 58) [Kondo et al., 2004], [Miyake, 2006], [Okuno et al., 2008]. L’ERG flash phot et les autres tests du système photopique sont anormaux en dehors de ceux qui testent les quelques degrés centraux (pic fovéolaire à l’ERG mf et PEV damier 15’). L’EOG est normal.

Dysfonctionnement des cônes centraux C’est un dysfonctionnement des cônes, limité à la zone maculaire (figures VI-49 à VI52) ; il correspond à une maculopathie dont l’origine est à préciser.

Atteintes mixtes Elles combinent l’atteinte globale des deux systèmes ; elles sont dites rod-cone dystrophies (figures VI-25 à 29) ou cone-rod dystrophies (figures VI-30 à 33) selon l’atteinte prépondérante porte respectivement sur le système scotopique ou photopique. Ce sont souvent des rétinopathies avec pigments aux fonds d’yeux. L’ERG flash scotopique et photopique sont atteints selon les degrés respectifs de dysfonctionnement de chacun des systèmes.

Remarque importante pour le Light Peak de l’EOG Selon le degré de dysfonctionnement des photorécepteurs, il peut y avoir secondairement une atteinte de l'épithélium pigmentaire. Par contre, tout dysfonctionnement des bâtonnets est à l’origine d’une anomalie du déclencheur de l’EOG et donc d’une amplitude anormale du Light Peak comme il a déjà été dit. Dans ce cas, il n’est pas possible ou délicat, de faire la part entre une diminution d’amplitude du Light Peak, liée à un dysfonctionnement des bâtonnets et à celle reflétant un dysfonctionnement possiblement associé de l'épithélium pigmentaire…

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Atteintes des couches internes de la neurorétine Transmission vers les couches internes Leurs mécanismes sont multiples. Il peut s’agir de troubles liés au déficit de la transmission des signaux issus des photorécepteurs et/ou d’une altération spécifique de fonctionnement de l’une et/ou l’autre des voies des cellules bipolaires, comme au cours de l’héméralopie congénitale essentielle ou CSNB (Congenital Stationnary Night Blindness) ; mais là encore, c’est une pathologie de diagnostic précoce.

Déficit de l’adhésion de la neurorétine Comme au cours du rétinoschisis, c’est là aussi, souvent un diagnostic précoce de l’enfance.

Atteinte de la vascularisation rétinienne Les occlusions rétiniennes (artère, veine ou branches) sont diagnostiquées cliniquement. Le bilan électrophysiologique peut être demandé pour suivre l’évolution de la récupération du fonctionnement des neurorétines, plus précis que le seul suivi de l’acuité visuelle qui ne reflète que le fonctionnement des quelques degrés centraux de la neurorétine.

Réponses ERG flash : de type électronégatif Dans le cas de dysfonctionnement des couches internes de la neurorétine, le fonctionnement de la couche des photorécepteurs est le plus souvent normal. Les réponses de l’ERG flash sont typiques : on observe que les ondes-a des deux systèmes sont normales (séq-2 et séq-4) par contre associées à une diminution significative de l’amplitude des ondes-b (séq-1, séq-2 et séq-4) qui sont essentiellement issues du fonctionnement des couches internes (figure VI-5, figure VI-17) ; elles sont dites de type « électronégatif ». Remarque. Une excellente synthèse de pathologies des couches internes de la rétine avec ERG de type électronégatif a été publié par le Dr I. Audo [Audo et al., 2008b].

Fonctionnement de l'épithélium pigmentaire Dans la majorité des cas d’atteintes des couches internes de la rétine, il y a préservation du fonctionnement des photorécepteurs et de l'épithélium pigmentaire, l’EOG est donc normal.

Après ces rappels… …systématisés et donc nécessairement limités, nous présentons quelques exemples tels qu’ils nous ont été adressés. Les patients ont le plus souvent consulté leur ophtalmologiste –certains pour la première fois- pour une baisse de leur acuité visuelle.

Baisse d’acuité visuelle sans contexte évocateur La baisse d’acuité visuelle est survenue récemment, sans antécédent ophtalmologique particulier. Certains patients ont des signes visibles ou discrets aux fonds d’yeux mais non connus jusque là, d’autres présentent des signes localisés à la zone maculaire.

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Avec signes visibles au fond d’œil Fundus flavimaculatus M. 27 ans consulte pour la première fois pour une gêne visuelle persistante à droite, apparue il y a 1 mois. Il n’a aucun antécédent particulier. Son acuité visuelle est à droite : 7/10ième P2 et à gauche : 10/10ième P2. Les tensions oculaires sont normales à 15 mm Hg. Les milieux antérieurs sont normaux. Les fonds d’yeux (figure VI-18) présentent un aspect flavimaculé typique d’une maladie de Stargardt ignorée jusqu’ici. Elle correspond à un dysfonctionnement mixte de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs par déficit de transporteurs entre les photorécepteurs et l'épithélium pigmentaire qui aboutit à la mort progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire et à la dégénérescence secondaire des deux types de photorécepteurs [Molday, 2007]. Pour plus de détail sur la physiopathologie voir chapitre VII-2-1ère partie - § Dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs : Maladie de Stargardt.

Le bilan électrophysiologique est demandé pour quantifier le fonctionnement rétinien (neurorétine et épithélium pigmentaire) et plus spécialement celui des zones maculaires. On enregistre donc l’ERG flash, l’EOG, l’ERG mf, le P-ERG. On complète aussi le bilan par un relevé des champs visuels Goldmann, centraux 24-2, de la vision des couleurs et de l’OCT, ces quatre résultats n’étant pas montrés ici.

Analyse des résultats Figure VI-19. L’ERG flash montre une diminution modérée de l’amplitude de toutes les réponses sauf l’onde-a de la mixed-response qui est sensiblement normale. Cet ERG flash reflète donc un dysfonctionnement modéré du système photopique et un dysfonctionnement discret du système scotopique. On note que les amplitudes des potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 sont inférieures à celle de Phot-OP4, orientant vers un dysfonctionnement des zones maculaires. L’amplitude du Light Peak à l’EOG est diminuée. Puisque l’onde-a de la mixed-response est normale (elle atteste que le fonctionnement des bâtonnets est normal), cette diminution d’amplitude du Light Peak traduit un dysfonctionnement modéré de l'épithélium pigmentaire. Remarque. Comme il a été rappelé plus haut, il est en effet important de vérifier que le déclencheur de l’EOG est normal avant d’attribuer à une diminution d’amplitude du Light Peak, un reflet du dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire.

Figure VI-20. ERG mf : toutes les réponses des différentes zones des pôles postérieurs sont d’amplitudes diminuées, avec cependant un pic fovéolaire (environ les 5 degrés centraux) légèrement plus ample à gauche qu’à droite, mais d’amplitude inférieure à la normale. Le P-ERG confirme l’atteinte des zones maculaires sur les 2 premiers étages rétiniens par l’absence de l’onde P50.

Synthèse Il existe un dysfonctionnement modéré des deux rétines (neurorétine : ERG flash et épithélium pigmentaire : EOG) associé à un dysfonctionnement des deux zones maculaires, un peu plus important à droite qu’à gauche qui peut expliquer la sensation de baisse de l’acuité visuelle.

Commentaire Ces résultats montrent que l’atteinte rétinienne est encore modérée et conforme à la physiopathologie de la maladie de Stargardt [Molday, Zhang, 2010] dont le fundus flavimaculatus n’est qu’une forme clinique [Burke, Tsang, 2011]. Une baisse de l’acuité

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 visuelle à venir est probable aussi bien à droite qu’à gauche d’autant que l’OCT confirme une diminution de la ligne des photorécepteurs dans la zone testée (6mm centraux) [Voigt et al., 2010].

Choroïdose myopique G. 73 ans consulte pour une baisse récente de l’acuité visuelle de loin et de près, avec sensation récente d’héméralopie. Son acuité visuelle est à droite et à gauche de 7/10ième P2, sans modification à la grille d’Amsler. La patiente est pseudophake depuis l’âge de 56 ans. Sa myopie d’environ 7 dt est bien corrigée. Les milieux antérieurs sont transparents, la tension oculaire est normale. Les fonds d’yeux présentent un aspect de choroïdose myopique sans particularité au niveau des zones maculaires (figure VI-21). Le bilan électrophysiologique doit préciser le fonctionnement global des neurorétines à la recherche d’une cause de l’héméralopie (ERG flash), ainsi que celui des zones maculaires (ERG mf, P-ERG +/- PEV).

Analyse des résultats Figure VI-22. ERG flash : les réponses du système scotopique sont normales. Celles du système photopique montrent seulement une diminution d’amplitude des potentiels oscillatoires Phot-OP2 et dans une moindre mesure de Phot-OP3, suggérant l’existence d’un dysfonctionnement en zone maculaire. Figure VI-23. ERG ON-OFF est normal confirmant la normalité du système photopique. L’ERG multifocal montre des réponses d’amplitudes diminuées en zone fovéolaire et périfovéolaire sur environ les 10 degrés centraux (pic fovéolaire en rouge et 1 er anneau, en vert) ; les réponses sont d’amplitudes normales sur le reste du pôle postérieur. Figure VI-24. P-ERG : il y a absence de l’onde P50 avec conservation de l’onde N95 (donc dysfonctionnement des deux premiers étage de la zone maculaire) ; les PEV damier 60’ et 30’ (résultats non montrés) sont difficilement discernables, les PEV damier 15’ sont discernables, mais avec une augmentation significative du temps de culmination de l’onde P100 ; ce résultat reflète un dysfonctionnement périfovéolaire et un dysfonctionnement discret de la zone fovéolaire (onde P100 discernable mais augmentation de son temps de culmination).

Synthèse Le fonctionnement global des deux neurorétines est normal, associé à un dysfonctionnement maculaire bilatéral ; le dysfonctionnement fovéolaire est cependant encore discret.

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Commentaire Ces résultats excluent un dysfonctionnement du système scotopique qui aurait pu expliquer la sensation d’héméralopie. Par contre, ils montrent l’existence d’un dysfonctionnement maculaire modéré avec fonctionnement normal du reste de la rétine. Ces résultats sont compatibles avec la myopie [Mondon H, Metge P, 1994]. Des investigations sont à poursuivre pour explorer le dysfonctionnement maculaire (néovascularisation ?) [Ikuno et al., 2010] [Ouhadj et al., 2010].

Altération diffuse de l'épithélium pigmentaire J. 34 ans est sans antécédent. A l’occasion d’un examen systématique dans le cadre de la médecine du travail, il décrit une gêne visuelle bilatérale assez récente. Son acuité visuelle est chiffrée à 9/10ième P2 à droite et 9/10ième faible P2 à gauche. Il n’a pas d’héméralopie, pas de photophobie, pas de métamorphopsie. Le segment antérieur est calme des deux côtés. On note une hyalite discrète prédominant du côté gauche. A fond d’œil, on trouve des artérioles grêles et des troubles assez diffus de la pigmentation de l'épithélium pigmentaire. Les clichés en autofluorescence confirment le caractère diffus des altérations de l'épithélium pigmentaire et la présence de taches hypofluorescentes maculaires (figure VI-25). L’OCT met en évidence une logette cystoïde centrale à droite, alors qu’il est normal à gauche (figure VI-26). Le champ visuel Goldmann montre à droite, un scotome annulaire relatif au III-2 et à gauche, une amputation nasale (figure VI-27). Cet aspect clinique atypique peut-il entrer dans le cadre d’une rétinopathie pigmentaire ou d’une choriorétinopathie de Birdshot, atypique ? Un bilan électrophysiologique est demandé comme aide au diagnostic. Rappel. La choriorétinopathie de type Birdshot est une uvéite postérieure rare, bilatérale, survenant chez l’adulte d’âge moyen. Elle est très souvent associée à un typage HLA-A29 et donc probablement auto-immune. Elle se manifeste par une diminution de l’acuité visuelle, une vitrite, la présence sur la rétine de petites taches bilatérales de dépigmentation de couleur crème de répartition assez régulière autour de la papille et vers la périphérie, avec vascularite et œdème maculaire cystoïde [Holder et al., 2005].

Analyse des résultats Figure VI-28. ERG flash : les réponses ne sont discernables ni pour le système scotopique, ni pour le système photopique : l’ERG flash est dit « plat ». Il n’y a donc pas de déclencheur pour générer un Light Peak à l’EOG, ce qui est bien trouvé : il y a absence de genèse du Light Peak à l’EOG (EOG = 0). Figure VI-29. ERG ON-OFF (réponse du système photopique) montre à droite, une ondea et b-ON d’amplitude très faible avec une réponse d1 et d2 juste discernable et, à gauche, pas de réponse discernable. ERG multifocal (réponse du système photopique) montre des deux côtés, des réponses d’amplitudes diminuées sur tout le pôle postérieur avec, à droite, un pic fovéolaire légèrement plus ample qu’à gauche. P-ERG : les ondes P50 et N95 sont discernables à droite, mais d’amplitudes très faibles et non discernables à gauche.

Synthèse Ces résultats mettent en évidence un dysfonctionnement majeur des deux systèmes neurorétiniens sur toute la surface rétinienne. Il n’est pas possible de qualifier ni de quantifier l’atteinte de l'épithélium pigmentaire qui est probable puisque des altérations sont visibles cliniquement et sur les clichés en autofluorescence. Le système photopique présente un dysfonctionnement global ; il est moins important à droite qu’à gauche (ERG ON-OFF très diminué à droite mais non discernable à gauche).

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 On a une conservation minime du fonctionnement maculaire à droite (ondes du P-ERG à droite peu amples mais discernables et pic fovéolaire à l’ERG mf moins diminué à droite qu’à gauche). Ces résultats électrophysiologiques sont compatibles avec une rétinopathie de type rodcone dystrophy entrant dans le cadre des rétinopathies pigmentaires.

Commentaire Cependant, l’aspect clinique avec présence d’un trouble diffus de la pigmentation rétinienne et œdème maculaire cystoïde unilatéral (à droite) n’étant pas atypique des rod-cone dystrophies, ces signes ont fait évoquer une choroïdite chronique de type Birdshot. Les résultats électrophysiologiques enregistrés sur une large cohorte de choriorétinopathie de Birdshot [Holder, et al., 2005] mettent en évidence des réponses discernables pour les deux systèmes avec des amplitudes diminuées voire de type électronégatif pour le système scotopique et un P-ERG d’amplitude diminuée. Ces résultats suggèrent que dans le Birshot, le dysfonctionnement neurorétinien est global, qu’il porte sur les deux systèmes [Monnet, Brezin, 2006], que l’atteinte centrale est modérée et se situe plutôt au niveau des couches internes de la rétine (ERG électronégatif) [Holder, et al., 2005], or les réponses ERG flash enregistrées dans notre cas ne sont pas discernables. Pour ce patient, le bilan a été complété par la recherche d’arguments en faveur d’une uvéite ; ils se sont révélés négatifs : scanner thoracique normal, biologie normale, typage HLA sans particularité, alors qu’il est de type HLA-A29 dans pratiquement 96 % des choriorétinopathies de Birdshot [Shah et al., 2005].

Conclusion L’ensemble des résultats suggère qu’on est en présence d’une rod-cone dystrophy d’aspect clinique atypique et écarte l’existence d’une choriorétinopathie de type Birdshot même atypique. L’acuité visuelle clinique du sujet est encore bonne, mais associée à un dysfonctionnement global et maculaire important ; elle va probablement évoluer défavorablement.

Avec signes discrets au fond d’œil Cone-rod dystrophy J. 58 ans est de plus en plus gênée dans son métier de haut licier (confection de tapisseries) par une dyschromatopsie évolutive, à l’origine de confusions dans les nuances des couleurs des fils de laine qu’elle utilise. Elle a une myopie de 6 dt et une cataracte modérée. Son acuité visuelle est à droite 4/10 ième avec sa correction, P2 sans correction et à gauche, 3/10ième avec sa correction, P2 faible sans correction (figure VI30). La vision des couleurs relevée œil par œil avec le test 15 Hue saturé montre des inversions selon un axe de type III, beaucoup plus nombreuses que si la cataracte était seule en cause pour modifier la vision des couleurs (figure VI-31). Ce résultat suggère l’existence d’une maculopathie sous-jacente. L’OCT montre « une épaisseur fovéolaire diminuée à droite et à gauche et une atrophie rétinienne diffuse, compatible avec une dégénérescence des photorécepteurs ».

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 Un bilan électrophysiologique est demandé pour qualifier et quantifier la fonction visuelle.

Analyse des résultats Figure VI-32. ERG flash : les réponses du système scotopique et photopique sont discernables, d’amplitudes diminuées, davantage pour le système photopique que scotopique. On note une diminution importante de l’amplitude des potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 suggérant une déficience des zones maculaires. La diminution d’amplitude du Light Peak à l’EOG est en rapport avec le dysfonctionnement de l’ensemble des bâtonnets et ne permet pas de juger du fonctionnement de l'épithélium pigmentaire. Figure VI-33. ERG ON-OFF : montre une diminution des réponses des voies ON et OFF. ERG multifocal : les amplitudes des réponses situées sur tout le pôle postérieur sont diminuées et, en particulier, l’amplitude du pic fovéolaire à droite est très diminuée. PERG : à droite : il n’y a pas de réponse discernable et à gauche : l’onde P50 n’est pas discernable et l’onde N95 est d’amplitude diminuée.

Synthèse Ces résultats montrent l’existence d’un dysfonctionnement global des deux systèmes qui porte davantage sur le système photopique que scotopique (ERG flash). Il est possible de préciser que le dysfonctionnement du système photopique porte sur les deux voies ON et OFF (diminution de la réponse au flicker et de celles de l’ERG ON-OFF), qu’il est marqué sur tout le pôle postérieur (ERG mf) avec une atteinte maculaire bilatérale (axe de type III à la vision des couleurs test 15 HUE saturé, diminution d’amplitude de Phot-OP2 et Phot-OP3) ; cette atteinte maculaire bilatérale est cependant plus importante à droite qu’à gauche (à droite : P-ERG : ondes non discernables et pic fovéolaire de l’ERG mf d’amplitude très diminuée). Ces résultats sont compatibles avec une rétinopathie de type cone-rod dystrophy.

Commentaire Malgré l’atrophie rétinienne diffuse bilatérale décrite à l’OCT, le fonctionnement global des deux neurorétines (ERG flash) est correct. Ce résultat souligne l’importance de coupler ces deux examens : l’OCT donne des informations anatomiques et le bilan électrophysiologique, des informations fonctionnelles. La patiente ne s’est pas plainte de son acuité visuelle limitée de loin, peut être ancienne du fait de sa myopie. Par contre, elle a ressenti précocement l’évolution de sa dyschromatopsie -du fait de sa profession- qui est à l’origine de l’ensemble des investigations. Le bilan a révélé un dysfonctionnement progressif non seulement du système des cônes, mais aussi du système des bâtonnets.

Cone-dystrophy atypique S. 45 ans consulte pour une « tache sombre » s’élargissant dans son champ visuel gauche. Elle décrit comme antécédents °un flou visuel survenu à droite 13 ans auparavant, sans aucune douleur, régressif, étiqueté « névrite optique rétrobulbaire », mais alors peu amélioré par la corticothérapie ; °un épisode de « tache » devant l’œil gauche, survenu il y a 4 ans, également sans douleur, persistant depuis, voire s’accentuant, également étiqueté « névrite optique »… Elle a, de plus, un traitement de fond pour une maladie migraineuse typique avec une à deux crises par mois. L’acuité visuelle est à droite : 10/10ième P2 et à gauche : 6/10ième P4. La tension oculaire est normale. Le fond d’œil est décrit comme présentant un aspect d’atrophie globale avec de petits déficits de l'épithélium pigmentaire, des papilles d’aspect normal et une perte du reflet maculaire gauche.

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 Le bilan neurologique est non évocateur d’une sclérose en plaque. Le scanner, l’IRM cérébrale et médullaire, ainsi que les anticorps anti-NMO sont normaux ; les sérologies de borréliose, syphilis, hépatite B et C, HIV sont négatives. S’agit-il d’une neuropathie optique atypique ou d’une maculopathie bilatérale ?

Clichés, OCT, angiographie Les photos de fonds d’yeux et les clichés en autofluorescence sont sensiblement normaux (figure VI-34). L’OCT montre un profil maculaire normal à droite et un amincissement maculaire avec des anomalies de la ligne externe des photorécepteurs à gauche (figure VI-35, figure VI36). L’examen de l’angiographie montre en zone centrale gauche, des micro-anévrismes qui seront à explorer (figure VI-37).

Champ visuel Figure VI-38. Le champ visuel Goldmann montre la présence d’un scotome relatif à gauche. Figure VI-39. Le champ visuel central 24-2 met en évidence un déficit fasciculaire nasal et inférieur à droite et un déficit diffus incluant le centre, avec effondrement du seuil fovéal à gauche.

Bilan électrophysiologique : Analyse Figure VI-40. ERG flash et EOG : les réponses du système scotopique sont normales. Le déclencheur de l’EOG est donc normal. L’amplitude du Light Peak est normal reflet d’un fonctionnement global normal de l'épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont asymétriques. A droite, on note l’absence des deux premiers potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3, avec une amplitude normale du potentiel oscillatoire Phot-OP4. La cone- et la flicker-response sont d’amplitudes discrètement diminuées. A gauche, les potentiels oscillatoires et la cone-response ne sont pas discernables et la flicker-response est d’amplitude diminuée. Figure VI-41. ERG ON-OFF : montre une atteinte bilatérale des voies ON et OFF du système photopique. L’ERG multifocal présente °à droite des réponses diminuées sur tout le pôle postérieur avec un certain degré de conservation de l’amplitude du pic fovéolaire et °à gauche, une diminution importante de toutes les réponses. Le P-ERG montre à droite, une absence d’onde P50 avec une onde N95 d’amplitude diminuée et à gauche, une absence de réponse.

Synthèse Ces résultats mettent en évidence un fonctionnement global normal du système scotopique et de l'épithélium pigmentaire aussi bien à droite qu’à gauche.

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 Par contre, ils montrent un dysfonctionnement global et asymétrique du système photopique. A droite, le dysfonctionnement périphérique est modéré (Phot-OP4 normale à l’ERG flash, réponses à l’ERG mf plus amples en périphérie qu’en zone maculaire) et associé à la conservation toute relative du fonctionnement des quelques degrés centraux (pic fovéolaire d’amplitude modérément diminuée). A gauche, le dysfonctionnement concerne toute la surface de la neurorétine (ERG flash, ERG mf et P-ERG : réponses diminuées ou non discernables).

Conclusion Les épisodes cliniques et leur évolution ont fait initialement évoquer chez cette patiente, l’existence d’une neuropathie optique atypique et poser aussi la question d’une possible maculopathie bilatérale. Les résultats du bilan électrophysiologique montrent qu’on est en présence d’une atteinte complexe. A droite, le dysfonctionnement du système photopique touche essentiellement le pôle postérieur avec une relative conservation du fonctionnement de la zone fovéolaire et, à gauche, le dysfonctionnement est global. Le diagnostic fonctionnel est pour cette patiente, celui d’une cone-dystrophy ou dystrophie des cônes atypique car elle est 1- asymétrique et 2- associée à une épargne du fonctionnement de la zone fovéolaire droite. Seuls quelques rares cas de rétinopathies pigmentaires ou d’atteintes de type cone-rod dystrophy présentent des atteintes asymétriques [Farrell, 2009], mais à notre connaissance, aucune dystrophie des cônes (avec fonctionnement normal du système des bâtonnets) n’a été décrite avec une atteinte globale asymétrique associée à une épargne du fonctionnement fovéolaire également asymétrique.

Commentaires L’épargne fovéolaire droite (toute relative) est également relevée sur le champ visuel ; elle est à l’origine de la normalité de l’acuité visuelle droite mesurée cliniquement. Si on reprend la question initialement posée » S’agit-il d’une neuropathie optique atypique ou d’une maculopathie bilatérale ? », les résultats électrophysiologiques plaident en faveur d’un dysfonctionnement global du système des cônes, atypiques car asymétriques avec épargne fovéolaire relative à droite ; l’atteinte déborde donc les zones maculaires, excluant une « simple maculopathie bilatérale ». Ils ne peuvent cependant pas exclure formellement une neuropathie optique associée sous-jacente. En effet, si une neuropathie optique est associée, elle ne peut pas être mise en évidence par les résultats des PEV. En effet, chez cette patiente, les signaux qui partent des cônes situés dans les 15 degrés centraux sont anormaux. Dans ces conditions, que les voies visuelles de conduction soient normales ou anormales, les PEV seront toujours anormaux. Leurs résultats ne peuvent donc pas apporter de renseignement sur l’état fonctionnel des voies de conduction.

Cet exemple, complexe, montre comment l’ensemble des examens complémentaires permet de moduler le diagnostic initialement posé de « névrite optique », pour aboutir à celui de dysfonctionnement asymétrique du système des cônes, sans cependant pouvoir exclure formellement une possible neuropathie optique sous-jacente associée.

Avec signes localisés à la macula Bestrophinopathies : maladie de Best – Pseudo-Best Classification Les dystrophies vitelliformes se caractérisent par des dépôts vitellins jaunâtres le plus souvent localisés à la macula. Les bestrophinopathies font partie des dystrophies viltelliformes.

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 La maladie de Best est une dystrophie vitelliforme juvénile. C’est la bestrophinopathie la plus fréquente. Elle est de transmission autosomique dominante avec un début précoce, avant l’âge de 30 ans ; elle est liée à des mutations de la bestrophine (gène BEST1) [Boon et al., 2009]. Les formes récessives sont rares mais plus sévères avec des dépôts multiples, maculaires et extramaculaires [Gerth et al., 2009], [Kinnick et al., 2011]. Elle est le plus souvent associée à un ERG flash normal et un EOG « plat » (absence de genèse du Light Peak). Le Pseudo-Best est une dystrophie vitelliforme de l’adulte ; c’est une bestrophinopathie de début tardif, le plus souvent après l’âge de 40 ans. Sa transmission peut être dominante [Cohen et al., 1993], mais correspond le plus souvent à des cas sporadiques. Dans 20 à 25 % des cas, on trouve des mutations dans le gène BEST1 [Boon, et al., 2009] mais dans 8 à 15 % des cas, dans le gène RDS/PRPH2 [Boon et al., 2008]. Il s’accompagne souvent d’un ERG flash sensiblement normal et d’un EOG avec un Light Peak d’amplitude normale ou modérément diminuée.

Physiopathologie Le gène BEST1 s’exprime principalement dans l’épithélium pigmentaire mais aussi dans d’autres tissus. La bestrophine codée par le gène BEST1, est localisée à la membrane basale de l’épithélium pigmentaire. Soit elle compose les canaux chlore/calciumdépendant dont les modulations de conductance sont à l’origine du Light Peak de l’EOG, soit elle module la variation de conductance d’autres canaux chlore de la membrane basale [Marmorstein et al., 2006], [Marmorstein et al., 2009], [Xiao et al., 2010]. Certaines mutations du gène BEST1 aboutissent à une anomalie de la bestrophine ; elles ont pour conséquence une absence de genèse du Light Peak (EOG « plat »), c’est ce qu’on observe dans la maladie de Best ; d’autres, ont un retentissement différent et permettent une genèse normale ou sensiblement normale d’un Light Peak (EOG normal) [Testa et al., 2008] : l’atteinte est alors cliniquement classée comme un Pseudo-Best. Les progrès dans la connaissance des différents canaux de l'épithélium pigmentaire nous permettront de mieux comprendre le retentissement des anomalies de la bestrophine sur les canaux chlore [Duran et al., 2010] et leur rôle dans l’amplitude du Light Peak de l’EOG [Yu et al., 2007], [Reichhart et al., 2010],

Maladie de Best : dystrophie vitelliforme juvénile E. 30 ans consulte pour des difficultés à voir la nuit, associée à une acuité visuelle limitée, connue, mais par ailleurs sans antécédents familiaux ou personnels. Son acuité visuelle est 2/10ième P5 à droite et à gauche, non améliorable. La pression intra-oculaire est normale à 12, des deux côtés. Le fond d’œil montre à droite et à gauche, une maculopathie en œil de bœuf sans silence choroïdien (figure VI-42). La question de l’ophtalmologiste est de savoir s’il s’agit d’une dystrophie des cônes ou d’une maladie de Best au stade atrophique ?

Analyse des résultats Figure VI-43. ERG flash : les réponses des systèmes scotopique et photopique sont normales, à l’exception des potentiels oscillatoires. On note que les potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 ne sont pas discernables, par contre Phot-OP4 est normal : ils reflètent un dysfonctionnement maculaire. EOG : il y a absence de genèse du Light Peak. P-ERG : les réponses ne sont pas discernables (reflet d’un dysfonctionnement maculaire).

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1

Synthèse L’ensemble de ces résultats objective un trouble important du fonctionnement de l'épithélium pigmentaire associé à un dysfonctionnement maculaire, les neurorétines ayant un fonctionnement normal en dehors des maculas. Ils excluent donc une pathologie de type dystrophie des cônes.

Examens complémentaires Un OCT montre une atrophie maculaire bilatérale. Un adapto-électrorétinogramme a été enregistré. Cette procédure est rarement pratiquée chez l’homme ; elle permet de tester les capacités conjointes d’adaptation à l’obscurité du système scotopique et le fonctionnement des cellules intra-épithéliales. L’adapto-ERG est normal. Ceci confirme que le système des bâtonnets et la partie intracellulaire des cellules de l’épithélium pigmentaire sont normaux.

Conclusion L’acuité visuelle limitée et connue depuis longtemps, suggère qu’il s’agit d’une maladie de Best juvénile non étiquetée jusqu’ici. Les résultats électrophysiologiques sont compatibles avec le diagnostic de maladie de Best juvénile à un stade atrophique.

Pseudo-Best : dystrophie vitelliforme de l’adulte N. 38 ans consulte pour difficulté d’adaptation à l’obscurité depuis quelques années. Sa mère aurait une « maladie rétinienne héréditaire ». Son acuité visuelle est à droite comme à gauche de 5/10ième P2. L’examen du fond d’œil montre une lésion maculaire bilatérale avec dépôt de matériel (figure VI-44).

Examens complémentaires L’angiographie conclut à une maladie de Best au stade vitellin. L’OCT montre un amincissement de la neurorétine en regard du dépôt de matériel, sans complication : pas de décollement séreux rétinien, ni signe de néovascularisation (figure VI-45).

Analyse Figure VI-46. ERG flash : les réponses sont sensiblement normales en dehors d’une diminution significative d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 avec amplitude normale de Phot-OP4. EOG : l’amplitude du Light Peak est diminuée ; comme l’onde-a de la mixed-response est d’amplitude normale, l’EOG reflète bien un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire de sa partie intracellulaire et/ou de sa membrane basale. Figure VI-47. ERG ON-OFF : les réponses sont normales confirmant le fonctionnement global normal des voies ON et OFF du système photopique. ERG multifocal montre quelques petites surfaces d’amplitude moindre, situées en zone maculaire inférieure. PERG : les deux ondes sont discernables, mais on observe aussi bien à droite qu’à gauche, une diminution d’amplitude de l’onde P50 ce qui suggère l’existence d’un dysfonctionnement maculaire modéré. Figure VI-48. La superposition des fonds d’yeux et des ERG multifocaux montre les zones du pôle postérieur où l’amplitude des réponses est diminuée, situées plutôt en zone maculaire inférieure.

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Synthèse Les résultats montrent que 





°le fonctionnement global du système scotopique est normal ; ceci exclut donc un dysfonctionnement des bâtonnets ou du système des bâtonnets pouvant expliquer la difficulté de la patiente à voir dans l’obscurité, °que le fonctionnement global du système photopique est normal (ERG flash phot, ERG ON-OFF), mais associé à un dysfonctionnement *de la zone maculaire (diminution de Phot-OP2 & Phot-OP3 et diminution de P50 au P-ERG) et *de petites surfaces du pôle postérieur situées essentiellement en zone maculaire inférieure (diminution de leur amplitude à l’ERG mf). °l'épithélium pigmentaire a un dysfonctionnement modéré (EOG).

Conclusion L’aspect du fond d’œil suggère qu’on est en présence d’une bestrophinopathie. Le trouble modéré du fonctionnement de l’épithélium pigmentaire aide à conclure qu’il s’agit probablement d’un Pseudo-Best de transmission qui pourrait être dominante. En effet, la mère de la patiente est dite souffrir d’une maladie rétinienne héréditaire, mais de nature non précisée.

Dystrophie des cônes centraux à l’origine d’une maculopathie M. 53 ans se plaint d’une dégradation récente de son acuité visuelle qui, par ailleurs, baisse depuis plus de 8 ans ; elle est actuellement chiffrée à 3/10ième P6 à droite et 1/20ième P20 à gauche. Au fond d’œil, il existe un remaniement maculaire, à droite et une petite zone d’atrophie, à gauche (figure VI-49). Le diagnostic de dystrophie des cônes a été porté 8 ans auparavant, alors que les méthodes d’exploration étaient moins complètes (pas d’ERG multifocal, pas de P-ERG). Les OCT ne sont pas contributifs. L’ophtalmologiste trouve que la dissociation entre les signes cliniques et ce qui est observé aux fonds d’yeux est importante ; il demande un nouveau bilan électrophysiologique.

Analyse Figure VI-50. ERG flash : les réponses des deux systèmes sont normales ; on note une diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 comme ce qui est classiquement observé lors de dysfonctionnement maculaire. EOG : la dynamique de genèse du Light Peak et son amplitude sont également normales. Le fonctionnement global de la rétine (neurorétine et épithélium pigmentaire) est donc normal. Figure VI-51. ERG ON-OFF : les réponses sont normales, confirmant la normalité des deux voies ON et OFF du système photopique. ERG multifocal : il met en évidence une diminution importante des réponses des surfaces localisées aux 20 degrés centraux (diminution du pic fovéolaire, diminution de l’amplitude des réponses du 1 er et 2ième anneau). P-ERG : les réponses ne sont pas discernables confirmant le dysfonctionnement des 15 degrés centraux déjà constaté à l’ERG mf.

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Synthèse Le fonctionnement global des deux rétines (neurorétine et épithélium pigmentaire) est normal. Il existe un dysfonctionnement du système photopique localisé aux 20 degrés centraux environ (figure VI-52).

Conclusion Ce n’est pas une dystrophie des cônes comme cela avait été suggéré lors des précédentes explorations. Il s’agit d’un dysfonctionnement limité aux zones maculaires donc d’une maculopathie liée à un déficit localisé du système des cônes. Son importance est compatible avec une acuité visuelle basse. En complément du cas clinique suivant, ce dysfonctionnement peut être appelé : dystrophie des cônes centraux.

Sans signe au fond d’œil Dystrophie des cônes périphériques C. 50 ans est sans antécédents personnels ou familiaux. Elle consulte pour troubles visuels évoluant depuis deux ans. Elle se plaint d’une baisse visuelle périphérique, perçue surtout en lumière du jour et qui l’empêche de conduire. Elle se sent moins gênée dans la pénombre et n’a pas d’héméralopie. Son acuité visuelle est normale à 10/10ième à droite avec sa correction (+2.5), P2 (add. 1.75) et à gauche avec 3.25 (0.75 à 120°) P2 (add. 1.75). Sa tension oculaire est normale à 16. Les fonds d’yeux sont normaux (figure VI53).

Examens complémentaires Son champ visuel au 24-2 est anormal et montre un déficit absolu en zone nasale aux deux yeux, avec un déficit concentrique bilatéral et une épargne des 15 degrés centraux (figure VI-54). L’analyse des fibres nerveuses par GDx (Zeiss) est normale aux deux yeux (figure VI-55). L’ophtalmologiste est perplexe devant la dissociation des résultats du GDx et ceux du champ visuel. La patiente nous est adressée pour un bilan électrophysiologique.

Analyse Figure VI-56. ERG flash : la rod-response du système scotopique est normale. L’amplitude de l’onde-b de la mixed-response est diminuée ce qui est expliqué par l’absence de réponse globale du système photopique. Il ne faut en effet pas oublier (figure VI-5) que l’onde-b de la mixed-response est la somme des dépolarisations des bipolaires ON de bâtonnets (normales ici) et des bipolaires ON de cônes (pas de fonctionnement des cônes, donc pas de dépolarisation de leurs bipolaires ON), d’où la diminution d’amplitude de l’onde-b de la mixed-response. La réponse du système photopique (ERG flash séq-3 à 5) n’est pas discernable. ERG ON-OFF : il confirme l’absence d’onde-a et d’onde-b-ON des cônes ainsi que l’absence de réponses OFF. Le système photopique présente donc un dysfonctionnement global majeur. Figure VI-57. ERG multifocal. Les réponses sont sensiblement symétriques. On observe une réponse en zone fovéolaire (5° centraux ou pic fovéolaire) un peu plus ample à gauche qu’à droite et des réponses de morphologie atypique et d’amplitude diminuée, au-delà. Il y a donc dysfonctionnement du système photopique sur tout le pôle postérieur avec épargne fovéolaire.

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1 Figure VI-58. P-ERG. Les ondes P50 et N95 sont discernables, mais d’amplitude diminuée, confirmant le dysfonctionnement du système photopique sur les 15° centraux. Les PEV damier sont enregistrés. Dans ce cas, ils sont le reflet du fonctionnement des différents secteurs maculaires selon la taille des cases utilisées (figure V-5-2). Les réponses sont sensiblement symétriques. Les potentiels visuels (PEV) évoqués aux cases 60’ (anneau compris entre 8° et 10°) sont de morphologie atypique et d’amplitude diminuée. Les potentiels visuels (PEV) évoqués aux cases 15’ (quelques degrés centraux) sont bien discernables, de morphologie, d’amplitude et de temps de culmination normaux, confirmant le fonctionnement normal des fovéolas, comme l’avait déjà montré le pic fovéolaire de l’ERG mf.

Synthèse Cette patiente à fonds d’yeux normaux, initialement suspecte de troubles liés à une déficience des fibres nerveuses (glaucome ?) souffre, à l’évidence, d’un dysfonctionnement global du système des cônes avec conservation du fonctionnement des cinq degrés centraux environ. Il s’agit donc d’une cone-dystrophy avec épargne maculaire… ce phénotype est rarement décrit, il n’est pas isolé et dénommé dystrophie des cônes périphériques [Kondo, et al., 2004], [Miyake, 2006], [Okuno, et al., 2008].

Commentaire Le bilan électrophysiologique prend dans ce cas tout sa valeur. Il a permis de montrer 1qu’un fond d’œil normal, même à 50 ans, n’exclut pas une pathologie de fonctionnement des neurorétines, 2- que le dysfonctionnement porte uniquement sur le système photopique et 3- avec épargne du fonctionnement la zone centrale (pic fovéolaire à l’ERG mf, PEV damier 15’ normaux) expliquant la bonne acuité visuelle de la patiente, mais également sa gêne visuelle liée à la perturbation de sa périmacula et au-delà… Chez un sujet atteint de dystrophie des cônes périphériques [Miyake, 2006], l’évolution a été suivie durant 4 ans ; elle a montré que son acuité visuelle est restée stable, mais qu’elle était associée à une diminution progressive des réponses du système des cônes en zone centrale, ce qui implique à long terme une diminution de l’acuité visuelle…

Baisse d’acuité visuelle dans un contexte connu… Voir Chapitre VI - deuxième partie

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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1

Figures

Figure VI-1. Le fonctionnement des photorécepteurs est à l’origine des signaux électrophysiologiques (coupe histologique de rétine avec cônes et bâtonnets : Dr Serge G. Rosolen).

Figure VI-2. Schéma du système des cônes ou photopique et du système des bâtonnets ou scotopique, organisés en trois étages (RdCVF : Rod-derived Cone Viability Factor).

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Figure VI-3. Résumé schématique de l’origine de systèmes et de surfaces des réponses électrophysiologiques dépendant °du système scotopique, en bleu (EOG, déclenché par la réponse des bâtonnets) et °du système photopique, en rouge.

Figure VI-4. ERG flash enregistré chez un adulte normal et ses 5 séquences. ERG flash scotopique (séq-1 et séq-2), ERG flash photopique (séq-3, séq-4, séq-5) et EOG.

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Figure VI-5. Résumé de l’origine des ondes de l’ERG flash (système scotopique et photopique).

Figure VI-6. Résumé de l’origine du Light Peak de l’EOG.

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Figure VI-7. Résumé de l’origine possible des ondes de l’ERG ON-OFF (système photopique).

Figure VI-8. Résumé de l’origine des réponses composant l’ERG multifocal (système photopique).

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Figure VI-9. Résumé de l’origine des deux ondes P50 et N95 de l’ERG pattern (coupe de rétine humaine : Dr J-Ph Onolfo).

Figure VI-10. PEV flash et damier avec leurs ondes dénommées selon les conventions internationales. Origine des réponses.

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Figure VI-11. Imageries du fond d’œil indispensable de l’exploration fonctionnelle.

pour

l’aspect

anatomique,

complément

Figure VI-12. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte initiale de l’épithélium pigmentaire.

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Figure VI-13. Résumé des conséquences d’une atteinte initiale des photorécepteurs.

Figure VI-14. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte spécifique des bâtonnets.

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Figure VI-15. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte spécifique des cônes.

Figure VI-16. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte mixte des cônes et bâtonnets.

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Figure VI-17. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte des couches internes de la neurorétine.

Figure VI-18. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. Photos couleur et en autofluorescence mettant en évidence les dépôts de lipofuscine situés dans l’épithélium pigmentaire.

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Figure VI-19. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. ERG flash et EOG selon les protocoles standards.

Figure VI-20. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. ERG multifocal OD et OG et superposition sur le fond d’œil droit du patient. P-ERG.

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Figure VI-21. Patiente G. 73 ans. Fonds d’yeux avec un aspect de choroïdose myopique.

Figure VI-22. Patiente G. 73 ans. ERG flash.

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Figure VI-23. Patiente G. 73 ans. ERG ON-OFF et ERG multifocal.

Figure VI-24. Patiente G. 73 ans. P-ERG et PEV damier case de 15’.

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Figure VI-25. Patient J. 34 ans. Fonds d’yeux photo couleur et autofluorescence : altérations diffuses de l'épithélium pigmentaire, remaniements pigmentés diffus, artères grèles.

Figure VI-26. Patient J. 34 ans. Stratus OCT : logette cystoïde centrale à droite.

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Figure VI-27. Patient J. 34 ans. Champ visuel Goldmann avec scotome annulaire relatif à droit et amputation nasale à gauche.

Figure VI-28. Patient J. 34 ans. ERG flash et EOG : les réponses ne sont pas discernables.

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Figure VI-29. Patient J. 34 ans. ERG ON-OFF, ERG multifocal et P-ERG. Discrète asymétrie des réponses entre l’oeil droit et l’oeil gauche.

Figure VI-30. Patiente J. 58 ans. Fond d’œil de myope avec cataracte modérée.

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Figure VI-31. Patiente J. 58 ans. Nombreuses inversions au test 15 HUE saturé selon un axe de type III suggérant la présence d’un dysfonctionnement des cônes en zone maculaire.

Figure VI-32. Patiente J. 58 ans. ERG flash : réponses du système photopique d’amplitudes davantage diminuées que celles du système scotopique. Light Peak de l’EOG d’amplitude diminuée.

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Figure VI-33. Patiente J. 58 ans. ERG ON-OFF : diminution des ondes-a et b-ON, pas de réponse OFF. ERG multifocal : à droite et à gauche, diminution d’amplitude des réponses sur toutes les zones du pôle postérieur. P-ERG : pas de réponse à droite, pas d’onde P50 à gauche, diminution de l’onde N95 à gauche.

Figure VI-34. Patiente S. 45 ans. Les papilles sont d’aspect sensiblement normal, contrairement à ce qui apparaît sur la photo, avec perte du reflet fovéolaire à gauche.

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Figure VI-35. Patiente S. 45 ans. L’OCT met en évidence un amincissement maculaire à gauche.

Figure VI-36. Patiente S. 45 ans. L’OCT montre une anomalie de la ligne des photorécepteurs à gauche.

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Figure VI-37. Patiente S. 45 ans. Angiographie. Micro-anévrismes en zone centrale gauche.

Figure VI-38. Patiente S. 45 ans. Champ visuel Goldmann avec scotome central relatif à gauche.

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Figure VI-39. Patiente S. 45 ans. Champ visuel automatisé 24-2.

Figure VI-40. Patiente S. 45 ans. ERG flash scotopique et EOG : normaux. ERG flash photopique : les amplitudes des réponses sont diminuées à gauche.

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Figure VI-41. Patiente S. 45 ans. ERG ON-OFF, ERG multifocal et P-ERG précisent que le dysfonctionnement du système photopique est majeur à gauche.

Figure VI-42. Patient E. 30 ans. Photos couleur et clichés en vert des fonds d’yeux.

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Figure IV-43. Patient E. 30 ans. ERG flash, EOG et P-ERG.

Figure VI-44. Patiente N. 38 ans. Photos couleur des fonds d’yeux.

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Figure VI-45. Patiente N. 38 ans. L’OCT montre un amincissement de la neurorétine en regard du dépôt de matériel, sans complication.

Figure VI-46. Patiente N. 38 ans. ERG flash : les réponses sont sensiblement normales en dehors d’une diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires. L’amplitude du Light Peak de l’EOG est un peu diminuée.

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Figure VI-47. Patiente N. 38 ans. ERG ON-OFF, les réponses sont normales. ERG multifocal : quelques zones d’amplitudes moindres sont situées en rétine inférieure. PERG : diminution de l’amplitude de l’onde P50.

Figure VI-48. Patiente N. 38 ans. Superposition des fonds d’yeux et des ERG multifocaux : localisation en rétine inférieure des petites surfaces qui dysfonctionnent en dehors du disque vitellin.

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Figure VI-49. Patient M. 53 ans. Photos couleur et en autofluorescence, mettant en évidence des remaniements maculaires bilatéraux.

Figure VI-50. Patient M. 53 ans. ERG flash et EOG. Les réponses sont normales en dehors de la diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires.

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Figure VI-51. Patient M. 53 ans. ERG ON-OFF : les réponses sont normales. ERG multifocal : les amplitudes des réponses des 20 degrés centraux sont diminuées. P-ERG : les réponses ne sont pas discernables.

Figure VI-52. Patient M. 53 ans. Superposition de l’ERG multifocal aux fonds d’yeux. Diminution de l’amplitude des réponses fovéolaire et à l’intérieur des deux premiers anneaux qui correspondent aux 20 degrés centraux environ (en pointillés).

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Figure VI-53. Patiente C. 50 ans. Photos couleur normales des fonds d’yeux.

Figure VI-54. Patiente C. 50 ans. Champ visuel 24-2 montre un déficit concentrique bilatéral avec épargne des 15 degrés centraux.

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Figure VI-55. Patiente C. 50 ans. Les fibres nerveuses analysées par GDx (Zeiss) sont normales.

Figure VI-56. Patiente C. 50 ans. ERG flash montre que le système scotopique est normal ; ERG flash photopique et ERG ON-OFF montrent un dysfonctionnement majeur du système photopique.

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Figure VI-57. Patiente C. 50 ans. ERG multifocal montre un dysfonctionnement du système photopique sur tout le pôle postérieur, avec épargne fovéolaire (pic fovéolaire en rouge).

Figure VI-58. Patiente C. 50 ans. P-ERG : P50 & N95 diminuées et PEV damier alternant avec des cases 60’ (test de la périfovéola) : atypiques et avec des cases 15’ (test de la fovéola) : normaux.

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